Fisioterapia Intervenciones para la rodilla

dolor secundario a artrosis

Una revisin sistemtica
Antecedentes: La osteoartritis es una de las principales causas de discapacidad.Tratamiento Nonsur-quirrgica es un
primer paso fundamental.
Finalidad: revisin sistemtica de la literatura de la terapia fsica (PT) en las intervenciones de los adultos residentes en la
comunidad con osteoartritis de rodilla.
Fuentes de datos: MEDLINE, la Cochrane Library, la FisioterapiaBase de Datos de Prueba, Scirus, Allied and
Complementary Medicine, y la base de datos bibliogrfica de salud y psicosociales Instruments.
Seleccin de estudios: 193, los ensayos controlados aleatorios (ECA) publicadosen Ingls 1970-29 febrero de 2012.
Extraccin de datos: Medios de resultados, las intervenciones del PT, y el riesgo desesgo se extrajeron para poner en
comn las diferencias de medias estandarizadas.Dis-acuerdos entre los colaboradores de resmenes y verificacin de
datos se resolvieron mediante discusin.
Sntesis de los datos: Los metanlisis de 84 ECA proporcionaron pruebas para13 intervenciones PT sobre el dolor (58
ECA), la funcin fsica (36 ECA), y la discapacidad (29 ECA).Siempre bajo la fuerza ev-idence que aerbico (11 ECA) y
acuticos (3 ECA) ejercicio im- metaanlisisdiscapacidad comprobada y que el ejercicio aerbico (19 ECA), fortaleciendo el
ejercicio (17 ECA), y la ecografa (6 ECA) reducen el dolor y mejorar la funcin.Varios ECA individuales demostraron
mejoras clnicamente importantes en el dolor y la discapacidad con el ejercicio aerbico.Otras intervenciones PT
demostraron ningn beneficio sostenido.Individ-ual ECA mostraron beneficios similares con aerbicos, acuticos, y el
fortalecimiento de ejercicio.Los eventos adversos fueron poco frecuentes y no disuaden a los participantes de continuar el
tratamiento.
Limitacin: La variabilidad en las intervenciones y los resultados de PT medidassntesis obstaculizado de pruebas.
Conclusin: Las pruebas de baja resistencia sugiere que slo unos pocos PTintervenciones fueron eficaces.Los estudios
futuros deben comparar intervenciones PT-com combinado (que es como PT se administra generalmente para el dolor
asociado con la osteoartritis de la rodilla).
Fuente de financiamiento principal: Agencia para la Investigacin Saludy Calidad.

_________________________
La osteoartritis (OA) es un trastornoprogresivo de las articulaciones(1, 2). OAde
rodillaafecta a28% de los adultos mayores de 45aosy el 37% de los adultos mayores de
65aos en los EstadosUnidos(2, 3). La osteoartritis esla principal causa dediscapacidad
entre los adultosno institucionalizados(2). Se espera quesu prevalenciay el impactode la
saludaumentando a medida quela poblacinlas edades(4).
Osteoartritistratamientostienen por objeto reduciro controlarel dolor, mejorarla funcin
fsica, prevenir la discapacidad, y mejorar lacalidad de vida (5). Gestin deOAno
quirrgicocombinatratamientosfarmacolgicosconterapia fsica(PT) intervenciones (6 -9).
Las directrices recomiendanel ejercicio comoel tratamientode la OAncleo(6, 7, 10). Los
efectosmarginales detipos especficosde ejercicio (aerbico, acutico, fuerza y
propiocepcin) no se hanrevisado sistemticamente.
Esta revisin evalala eficacia y laefectividad comparativa delas
intervencionesPTdisponiblespara pacientes adultoscon artrosisde rodilla(11).

MTODOS
Hemos desarrollado el protocolo para la revisin siguiente PRISMA (Reporting Preferred
Artculos para revisiones sistemticas y meta-anlisis) directrices (12, 13).
Fuentes y bsquedas de datos
Se realizaron bsquedas en MEDLINE, la Librera Cochrane, la Base de datos de
evidencia Fisioterapia, Scirus, Allied and Medicina Complementaria, y la base de datos
bibliogrfica de salud y psicosociales Instrumentos 1970-29 de febrero de 2012. Se
realizaron bsquedas manuales en las listas de referencias de las revisiones sistemticas
y estudios elegibles. Utilizamos relevante Medical Subject Headings (MeSH) trminos y
palabras de texto, incluyendo la osteoartritis de rodilla, las modalidades de terapia fsica,
medicin del dolor, las actividades de la vida diaria, y la calidad de vida (Suplemento 1,
disponible en www.annals.org). Se realizaron bsquedas en ClinicalTrials.gov ensayos
completos relacionados con las preguntas clave. No se estableci contacto investigadores
principales, pero lo hicimos solicitud de informacin adicional de los patrocinadores de
ensayos en curso.
Seleccin de los estudios
Por lo menos 2 investigadores determinaron la elegibilidad del estudio (14). Se incluyeron
publicaciones originales de ensayos controlados aleatorios (ECA) publicados en Ingls.
Los ensayos elegibles reclutaron adultos residentes en la comunidad con artrosis de
rodilla y reportaron el dolor como un criterio de inclusin o resultado.Los desacuerdos
acerca de la idoneidad de un artculo se resolvieron mediante discusin.
Intervenciones elegibles fueron aquellos dentro del alcance de la prctica PT
(independientemente de si los artculos describen claramente la intervencin de un
fisioterapeuta o un asistente de fisioterapia) (Apndice Tabla 1, disponible en
www.annals.org) (15). Comparadores elegibles incluyen estimulacin simulada, la
atencin habitual, y ningn tratamiento activo para el anlisis de la eficacia y las
intervenciones del PT para el anlisis de la efectividad comparativa. Elegibles resultados
centrados en el paciente incluyen dolor en la rodilla, discapacidad, calidad de vida, el
estado de salud percibido, y las evaluaciones globales de la efectividad del tratamiento.
Resultados intermedios elegibles incluyeron funcin de la marcha, la fuerza, las
transferencias, la funcin articular, o una medida compuesta de rendimiento funcional.
Se excluyeron los estudios que involucran a nios, adolescentes, pacientes hospitalizados
o pacientes en centros de atencin a largo plazo. Tambin se excluyeron los estudios de
tratamientos quirrgicos o farmacolgicos para la OA de la rodilla y los que examin PT
liberados en programas de rehabilitacin para adultos con artrosis de rodilla que tuvieron
artroplastia de rodilla dentro de los 6 meses antes del estudio. Debido a los efectos del PT
pueden diferir entre la cadera y artrosis de rodilla, se sintetiz los resultados de los
estudios que incluyeron pacientes con OA de rodilla o de cadera slo si se informaron los
resultados por separado.
Para evaluar los daos de los tratamientos, se incluyeron los resultados de los ensayos
aleatorios clnicos, series de casos y observacional de cohortes o estudios de casos y
controles. Eventos adversos posibles incluyen lesiones relacionadas con el ejercicio, la
espalda o dolor en el pie, cadas, ampollas relacionados con aparatos ortopdicos, o

quemaduras en la piel relacionadas con diatermia y la estimulacin elctrica. Hemos

definido los daos como una totalidad de todas las posibles consecuencias adversas de
suspender una intervencin o tratamiento debido a eventos adversos (16). Se incluyeron
todas las pruebas de eventos adversos con intervenciones elegibles, independientemente
de cmo los autores perciben la causalidad de los tratamientos (16).

Extraccin de datos y la evaluacin de la calidad

Dos investigadores utilizaron formularios estandarizados para extraer los datos (17). Un
revisor abstrae un artculo, y un segundo revisor verific los datos de precisin. Las
discrepancias fueron documentados, discutieron y resolvieron por consenso.
Para las variables categricas, se extrajo el nmero de participantes asignados al azar a
cada grupo de tratamiento y el seguimiento de duracin despus de la aleatorizacin.
Para las variables continuas, se resumieron las medias y y la duracin de seguimiento
despus de la aleatorizacin. Para los ensayos cruzados, que resumieron los niveles de
resultado despus de la aleatorizacin si reportado por los autores. Se resumieron edad
media; ndice de masa corporal significa; proporciones de las mujeres, las minoras y los
participantes con discapacidad; gravedad de la OA de la rodilla; condiciones comrbidas;
multiarticulares OA; lnea de base el nivel de actividad fsica; ocupacin; y frmaco
concomitante y las intervenciones del PT. Se resumieron los ajustes; supervisin de
tratamientos por terapeutas fsicos; y la dosis, la duracin y la intensidad de las
intervenciones cuando lo informado por los autores.

Tabla1.Resistencia delos gradosde evidencia, Definiciones y

operacionalizacin
Grado

Definicin
Alta confianza en que la evidencia
refleja el verdadero efecto. Es
Alto
poco probable que cambien
nuestra confianza en la estimacin
del efecto ms investigacin.
Confianza moderada que la
evidencia refleja el verdadero
efecto. La investigacin adicional
Moderado
puede cambiar nuestra confianza
en la estimacin del efecto y
puede cambiar la estimacin.
Baja confianza en que la evidencia
refleja el verdadero efecto. La
investigacin adicional es
Bajo
probable que cambie la confianza
en la estimacin del efecto y es
probable que cambien la
estimacin
Insuficient La evidencia no permite una
e
conclusin.

Operacionalizacin
Bajo riesgo de sesgo, consistente,
precisa y en su caso, de gran
tamao del efecto.
Si 1 criterio mencionado
anteriormente no se cumpli.

Si no se cumplan al menos 2
criterios mencionados
anteriormente, el riesgo de sesgo
fue alto, o evidencia se limita a un
estudio individual con bajo o
medio riesgo de sesgo.
La evidencia est limitada a un
estudio individual con alto riesgo

de sesgo.
Se evalu el riesgo de sesgo en los ECA utilizando criterios predefinidos del Riesgo
Cochrane de herramienta Bias que incluy la adecuacin de la asignacin al azar,
ocultamiento de la asignacin, y los principios de intencin de tratar (14). Asignamos los
estudios como de riesgo medio de sesgo si al menos 1 criterio no se cumpli y el alto
riesgo de sesgo si no se cumplan 2 o ms criterios. Se resumieron enmascarar
informacin, pero no incluirlo en la evaluacin del riesgo de sesgo. Se resumieron prdida
de seguimiento y utiliz el nmero de participantes asignados al azar en el clculo de las
diferencias de medias en la medicin del dolor, discapacidad y otros resultados.
Se evalu la solidez de las pruebas segn las directrices del Programa de Prcticas del
Centro basada en la evidencia de la Agencia para la Investigacin y Calidad (AHRQ)
(Tabla 1) (18). Nos centramos en la evidencia directa de los ECA Enfrentamientos.
Juzgamos la fuerza de la evidencia para cada resultado importante tras el GRADO
(clasificacin de las recomendaciones de la evaluacin, desarrollo y evaluacin) Criterios
de acuerdo con el riesgo de sesgo, consistencia, precisin, y cuando la fuerza apropiada
de asociacin (18). Hemos definido las estimaciones del efecto del tratamiento lo ms
preciso cuando las estimaciones combinadas tenan razonablemente limitada IC del 95%
y se agruparon tamao de la muestra fue mayor que 400 (19). Definimos fuerza de
asociacin mediante el uso de los criterios de Cohen de gran efecto correspondientes a
las diferencias de medias estandarizadas (DME) superior a 0,8 (20).
Datos Sntesis y Anlisis
Nos centramosen los resultadoscentrados en el paciente, incluyendo el dolor, la
discapacidad y la calidad de vida. Hemos clasificadolos resultados
intermedioscomomediciones de lafuncin de la marcha, la fuerza, las transferencias, o
funcincomn o unamedida compuesta derendimiento funcional.La duracin del
seguimiento fue clasificada como menos de 6 semanas, 6 a 13 semanas, 14 a 26
semanas o ms de 26 semanas.
Hemos clasificado intervenciones subvencionables de conformidad con las definiciones y
la jerarqua de las intervenciones que se encuentran en la Gua de Prctica Terapeuta
Fsico (15) (Apndice Tabla 1).
Intervenciones de entrenamiento en ECA elegibles se describen en el Apndice Tabla 2
(disponible en www.annals.org). Cuando nos enteramos de ms de 1 estudio de un
ensayo concreto, hemos utilizado los resultados de la ms reciente trabajo publicado.
La puesta en comn criterios requeridos que las definiciones de las intervenciones y los
resultados de PT a ser el mismo. Hemos clasificado los instrumentos de acuerdo con
dominios similares con respecto al dolor, discapacidad, calidad de vida, y la funcin
compuesta (Apndice Tabla 3, disponible en www.annals.org). Utilizamos las DME para
combinar las estimaciones del efecto obtenidos de los instrumentos de calidad de vida o
las escalas de dolor (14). Direccin negativa en los valores absolutos de dolor medido,
discapacidad y otros resultados correspondi a la mejora en los resultados.

Priorizamos agruparon los anlisis sobre los resultados nonpooled y ya frente ms corto
seguimiento. Se utilizaron los mtodos Hedges para calcular las DME para diferentes
medidas continuas del mismo resultado (21). Se evalu la consistencia de los resultados
mediante la comparacin de la direccin y la fuerza del efecto (18) junto con el grado de
heterogeneidad estadstica (Basado en el 2 estadsticas de chi-cuadrado y I) en los
efectos entre los estudios (22, 23). Se utilizaron modelos de efectos aleatorios para
agrupar los resultados para dar cuenta de la variacin inevitable en poblaciones de
pacientes, tratamientos concomitantes, y los componentes especficos de intervenciones
PT (24). Utilizamos meta-regresin y anlisis de subgrupos para evaluar los efectos de
una clnica prioridefined y estudiar las caractersticas sobre el dolor y la funcin fsica.
Cuando la heterogeneidad fue significativa, hemos explorado los efectos de la diversidad
clnica (edad, sexo, raza, las actividades iniciales de la vida diaria, actividades
instrumentales de la vida diaria, las condiciones comrbidas, la inclusin de los adultos
con una artroplastia de rodilla anterior, y la obesidad); Tipo de ejercicio, la dosis y la
duracin; criterios especficos de calidad de estudio; y supervisin fisioterapeuta. Se
investig la heterogeneidad de los criterios de calidad individuales y diseo cruzado en
lugar de las puntuaciones de calidad a nivel mundial (24 -26). No hicimos uso de pruebas
estadsticas para el sesgo de publicacin (14, 27-29).
Nos SMDs back-transformados en el sentido de las diferencias con varias medidas. Por
incapacidad, utilizamos EuroQol-5D (EQ5D) (14), un multiatributo, estado de salud
basada en las preferencias por instrumentos (30) de medicin. Por la calidad de vida, se
utiliz el 36-Tema Short Form Health Survey (SF-36) (31). Para el dolor, se utiliz la
escala visual analgica (EVA) (32). Para la funcin compuesta, se utiliz el Ontario y
McMaster Universidades (WOMAC) ndice osteoartritis puntuacin de la funcin
Occidental (33). Para la funcin de la marcha, hemos utilizado la velocidad (32)
caminando. Desviaciones estndar combinadas de estas medidas se derivan de grandes
estudios basados en la poblacin de adultos no institucionalizados (30-33).
Se utiliz Stata, versin 11 (StataCorp, College Station, Texas), para todos los anlisis
(35).
Papel de la Fuente de Financiamiento
El estudio fue financiado por la AHRQ. Las preguntas fueron desarrolladas con la
participacin de las partes interesadas como parte del Programa de Atencin Mdica
Efectiva de la AHRQ. La AHRQ proporcionado liberacin de derechos de autor de este
manuscrito, pero no tena papel en la bsqueda bibliogrfica, anlisis de datos, la
realizacin del estudio, la preparacin de la revisin, o la interpretacin de los resultados.
Se revis y aprob el manuscrito presentado sin revisiones.
RESULTADOS
Los 4266 informes recuperados produjeron 212 artculos elegibles (de 193 ECA) que
contribuyeron a la sntesis de la evidencia (Figura 1). Se excluyeron 2085 referencias en
la seleccin; 1605 debido a no elegibles poblacin objetivo, las intervenciones y los
resultados o porque eran directrices o revisiones; y 154 de los estudios observacionales
no teraputicas que examinaron la asociacin entre los resultados intermedios y
centrados en el paciente. No hay patrocinadores de ensayos en curso respondieron a

nuestras solicitudes de paquetes de informacin cientficas.

La mayora de los ECA demostraron adecuacin de la asignacin al azar (138 de 193
ECA). Adecuacin de la ocultacin de la asignacin fue incierto en la mayora de los
estudios (129 de 193 ECA) (Apndice Figura 1, disponible en www.annals.org). La razn
ms comn para un mayor riesgo de sesgo era ningn anlisis intentiontotreat previstas
(118 de 193 ECA). Un tercio de los ECA (68 de 193) inform de diseo abierto sin
enmascaramiento de la evaluacin de resultados. La tasa media de desercin fue 10,3%
(DE, 10,6%).
En general,los ECAtenanbuenaaplicabilidad anuestrapoblacin objetivo, ya que
reclutanprincipalmente a los adultosmayores conartrosis de rodilla. Ms del 70% de los
participantes eranmujeres.La mayora delos participantestenan sobrepeso; ndice de
masa corporalde los participantesun promedio deaproximadamente29kg/m2. En 100ECA
(52%), los participantes estaban tomandomedicamentosantiinflamatoriosoanalgsicos.
Unamediade losestudios no proporcionaroninformacinacerca de los
tratamientosfarmacolgicosexactas.Pocos estudios especificaron que excluyeron los
pacientes con ciruga de rodilla anterior. La mayora de los estudios no informaron la
ocupacin de los participantes, lesin en la rodilla, las condiciones comrbidas, o la
duracin de la condicin o la proporcin de participantes que tenan discapacidad lnea de
base o ciruga.
Eficacia de las Intervenciones PT
Slo 84 ECA cumplieron los criterios de puesta en comn y aportaron pruebas para 13
intervenciones PT sobre el dolor (58 ECA), la funcin fsica (36 ECA), y la discapacidad
(29 ECA). La evidencia sobre los efectos del PT a largo plazo estaba disponible para 7
pares intervencin-resultado. Encontramos pocas diferencias estadsticamente
significativas en los resultados entre los tratamientos activos y control (Suplemento 2,
disponible en www.annals.org). La baja solidez de las pruebas por el riesgo de sesgo y la
baja precisin de los efectos estimados de tratamiento. ECA individuales informaron la
misma direccin del efecto, pero las variaciones en la significacin estadstica y la fuerza
de los efectos contribuyeron a la heterogeneidad estadsticamente significativa en algunos
casos, que se explor de acuerdo con una caractersticas prioridefined de los
participantes y tratamientos.
Proporcionado pruebas metaanlisis de baja resistencia que el ejercicio aerbico (11
ECA) y el ejercicio acutico (3 ECA) mejoraron la discapacidad; el ejercicio aerbico (19
ECA), fortaleciendo el ejercicio (17 ECA), y la ecografa (6 ECA) reducen el dolor y la
funcin mejorada; y al corto pero no a largo plazo de ejercicio de seguimiento
propiocepcin redujo el dolor y el Tai Chi funcin mejorada. Resultados Nonpooled de los
ECA individuales no mostraron consistentes cambios estadsticamente significativos,
fuertes, o clnicamente importantes en los resultados. A pesar de las diferencias en las
intervenciones y las medidas de resultado, los resultados de los ECA demostraron
consistentemente no se beneficia de los programas especficos de educacin, diatermia,
aparatos ortopdicos, o la estimulacin magntica.

Programa de Educacin
Dos ECA(511participantes)estudiaron laeficacia de los programasde educacin(36 -38).
Las pruebas de bajaresistenciasugerido quelos programas de educacinno tuvieron un
efectoestadsticamentesignificativo enel alivio del dolor(36, 37).
Ejerciciopropiocepcin
Los efectos del ejerciciopropiocepcinse examinaron en4 ECA(247participantes)(39-42).
Ejerciciopropiocepcinmejorel dolor(DME,? 0,71[IC del 95%, 1,31a? 0.11], que
corresponde a una EAVdiferencia de puntosde back-transformada de? 15,6en una escala
de0 a 100[IC,? 28.8a? 2,4]) ,pero nola funcincompuesta ofuncin de la marcha. La
mejora fueclnicamenteimportante.Solidez de las pruebasfue bajadebido a un altoriesgode
sesgo en losensayos incluidos.
Ejercicio aerobico
Se analizaron losefectos del ejercicioaerbicoen 11ECA (1553 participantes)(36-38, 4352). El ejercicio aerbicocondujo amejorasestadsticamentesignificativas en el dolora largo
plazo(?26 semanas)(SMD,? 0,21[IC,? 0,35 a? 0.08], que corresponde a una
EAVdiferencia de puntosde back-transformada de? 4,6[IC,? 7,7 a?1,8]) (36, 37, 46-49), y
la discapacidad(SMD,? 0,21[IC,? 0,37 a? 0.04], que corresponde a unaEQ-5D diferencia
de puntosde back-transformada de? 0,08[IC,? 0.14de? 0,02]) (38, 46-48), pero no la
discapacidadpsicolgica(43- 45, 51) o la percepcinde la salud(38, 47, 48). Dentro de los
3meses, el ejercicio tambin mejora la funcincompuestaaerbico(WOMAC diferencia de
puntosfuncin,? 15.4[IC,? 24.8a? 5,92]) (45, 49, 53) y lafuncin de la marcha(diferencia
develocidad al caminar,? 0.11m/s[IC,? 0,15 a? 0.08m/s]) (43, 45, 51, 53-56). A los
12meses, los beneficios del ejercicioaerbicocontinuaron porfuncin de la
marcha(diferenciavelocidad al caminar,? 0.11m /s[IC,? 0,17 a? 0.05m/s]) (46, 52), pero no
para la funcincompuesta (37, 46,49).

Figura1. Resumen dela bsqueday seleccin depruebas.

Los resultados combinados mostraron que la mejora en la discapacidad (pero no en el

dolor) era clnicamente importante. Solidez de las pruebas fue baja debido al alto riesgo
de sesgo de los ensayos incluidos. Varios ECA individuales demostraron mejoras
clnicamente importantes en el dolor y la discapacidad con el ejercicio aerbico.
Estimaciones del efecto fueron estadsticamente homogneos. Un alivio del dolor anlisis
de meta-regresin explorar despus de aproximadamente 3 meses de ejercicio aerbico
en comparacin con el placebo encontr ningn factor que podra haber modificado
constantemente efectos PT. El alivio del dolor en aproximadamente 3 meses fue
consistente en los ECA que examinaban el ejercicio aerbico supervisado por un
fisioterapeuta. Sin embargo, la mejora en la funcin compuesta a los 3 meses con el
ejercicio aerbico fue mayor en los ECA que informaron sin supervisin de un
fisioterapeuta. Los anlisis de subgrupos con un subconjunto de los estudios que
utilizaron el instrumento VAS para medidas de dolor encontr que el tamao del efecto de

ejercicio aerbico a los 3 meses super la diferencia mnima clnicamente importante; Sin
embargo, el resultado no fue estadsticamente significativa.
Ejercicio Acutico
Tres ECA (348 participantes) estudiaron la efectividad del ejercicio acutico (57-59). El
ejercicio acutico reducida discapacidad (SMD,? 0,28 [IC,? 0,51 a? 0.05], que
corresponde a una EQ-5D diferencia de puntos de back-transformada de? 0,11 [IC,? 0,19
a? 0,02]), pero tuvo efectos estadsticamente significativos en el alivio del dolor o la
calidad de vida (57, 58).
Ejercicio Fortalecimiento
Los efectos del ejercicio de fortalecimiento fueron examinados en 9 ECA (1982
participantes) (39, 46, 58, 60-65). Fortalecer el ejercicio no tuvo un efecto
estadsticamente significativo sobre la discapacidad o la calidad de vida (46, 58, 60, 62).
Sin embargo, hemos visto una mejora persistente en el alivio del dolor (DME, 0,68 [IC,
1,23-0,14?], Que corresponde a una diferencia de EVA backtransformed de 15,0 [IC, 27,1
a 3,1?]??); funcin compuesta (SMD, 1,00 [IC, 1,95 a 0.05??], que corresponde a una
diferencia WOMAC puntuacin de la funcin back-transformado de 18,5 [IC, 36,1 a
0.93??]??); y funcin de la marcha (SMD,? 0,39 [IC,? 0,59 a? 0.20], que corresponde a
una diferencia de velocidad al caminar de regreso transformadas de? 0.08 m / s [IC,? 0,12
a? 0.04 m / s]) en 3 a 12 meses de seguimiento (39, 40, 46, 58, 60-64, 66-73). Las
mejoras en el dolor y la funcin compuesta fueron clnicamente importante. Solidez de las
pruebas fue baja debido al riesgo medio de sesgo y la heterogeneidad significativa.
Magnitud del efecto difiri entre los estudios, con la estadstica de I 2 superior a 0,64 y el
chi-cuadrado P valores de menos de 0.004. Se utiliz la metarregresin para explorar la
heterogeneidad en funcin de la marcha o la funcin compuesta a los 3 meses despus
de ejercicios de fortalecimiento en comparacin con placebo, y no se encontraron factor
que podra explicar la heterogeneidad. Sin embargo, la meta-regresin explorar la
heterogeneidad en el alivio del dolor aproximadamente 3 meses despus de ejercicio de
fortalecimiento indicado que los participantes ms jvenes tuvieron resultados
significativamente mejores (P? 0.020). En contraste con ejercicios aerbicos, la
intervencin de un fisioterapeuta para fortalecer el ejercicio no demostr asociacin
consistente con los resultados. Por ejemplo, en comparacin con los estudios sin la
participacin de PT, los estudios con la participacin de PT demostraron menor tamao
del efecto para funcin de la marcha de 3 meses despus de ejercicios de fortalecimiento,
sin embargo, los mismos estudios mostraron mayor tamao del efecto en el alivio del
dolor a largo plazo despus de ejercicios de fortalecimiento.
Los anlisis de subgrupos con un subconjunto de los estudios que utilizaron el
instrumento VAS para medidas de dolor encontr que el fortalecimiento de ejercicios dio
como resultado estadsticamente y reduccin clnicamente significativa del dolor a largo
plazo (diferencia de medias transformado,? 12.8 [IC,? 22.9 a? 2,7], que super el corte
para la mnima diferencia clnicamente importante).
Tai Chi

Se analizaron los efectos del Tai Chi en 3 ECA (167 participantes) (74 -76). Tai Chi
mejorado las medidas de funcin compuesta (SMD,? 0,44 [IC,? 0,88 a 0], que
corresponde a una WOMAC diferencia puntuacin de la funcin back-transformada de?
8,14 [IC,? 16,3 a 0]), en aproximadamente 3 meses, pero no tena efectos
estadsticamente significativos sobre el dolor o la discapacidad. La mejora en la funcin
compuesta no fue clnicamente importante. Solidez de las pruebas fue baja debido al
riesgo medio de sesgo e imprecisin.
Masaje
Tres ECA (162 participantes) estudiaron la efectividad del masaje (77-79). Masaje mejor
la funcin compuesta (SMD,? 0,55 [IC,? 0,93 a? 0.18], que corresponde a una diferencia
WOMAC puntuacin de la funcin back-transformada de? 10,2 [IC,? 17,3 a? 3,33]) (77,
78). La mejora fue clnicamente importante. Solidez de las pruebas fue baja debido al alto
riesgo de sesgo e imprecisin.
Ortesis
Los efectos de la ortesis se examinaron en 7 ECA (364 participantes) (80-86). Ortesis no
tuvo efecto en los resultados a corto plazo de la funcin compuesta o funcin de la
marcha. Tres estudios japoneses ofrecen bajo fuerza de la evidencia de que los flejes de
subastragalina elstica mejor la funcin compuesta en aproximadamente 3 meses
(SMD,? 0,27 [IC,? 0,53 a? 0.02], que corresponde a una funcin WOMAC diferencia de
puntos back-transformada de? 5,00 [IC, ? 9.81 a? 0,37]) (87- 89). La mejora no fue
clnicamente importante. Solidez de las pruebas fue baja debido al alto riesgo de sesgo e
imprecisin.
Taping
Dos ECA (105 participantes) estudiaron la eficacia de grabacin (90, 91). Las pruebas de
baja resistencia sugiere que taping no mejor el dolor, la discapacidad, la funcin
compuesta, o funcin de la marcha (90, 91).Diferentes formatos de
presentacinimpidieronanlisis combinados. Los estudios individualessugirieron
quetapingpuede proporcionar aliviodel dolor a cortoplazo (90 -92).

Estimulacin elctrica
Se analizaron los efectos de estimulacin elctrica en 7 ECA (390 participantes) (69, 9398). La estimulacin elctrica condujo a mejoras estadsticamente significativas a corto
plazo en el dolor (DME,? 0,71 [IC, 0,98 a? 0.43], que corresponden a una EAV diferencia
de puntos de back-transformada de? 15,6 [IC,? 21.6 a? 9,5]) ( 68, 96, 99-103). Sin
embargo, la estimulacin elctrica empeor el dolor a los 6 meses (DME, 0,57 [IC, 0.09 a
1.06], que corresponde a una diferencia de puntos VAS back-transformado de 12,5 [IC,
2,0 a 23.3]) (Apndice Figura 2, disponible en www.annals .org) (93, 97). Las pruebas de
baja resistencia mostr una mejora estadsticamente significativa de la estimulacin
elctrica a los 3 meses para la evaluacin global (95, 96) y la fuerza muscular (medida en
la extensin de 60 grados) (69, 94). Anlisis combinadosproporcionaron pruebasde
fuerzamoderada demejora enla discapacidad o lafuncin de las articulacionesy la
evidenciade bajafuerza deninguna mejora enlas medidas funcionalescompuestosola
marcha (69, 93-96, 102-105).
Los anlisis de subgrupos con un subconjunto de los estudios que utilizaron el
instrumento VAS para medidas de dolor encontr que la estimulacin elctrica result en
una reduccin clnicamente significativa del dolor a corto plazo (reduccin media,? 17.2
[IC,? 23.1 de? 11,4], que super el punto de corte para el mnimo diferencia clnicamente
importante). A los 3 meses de seguimiento, sin embargo, la estimulacin elctrica tiende a
empeorar el dolor medido con EVA (tamao del efecto, 0,1 [IC,? 6,2-6,3]).
Pulsada campos electromagnticos
Los efectos de los campos electromagnticos pulsados se examinaron en 4 ECA (267
participantes) (106-109). Encontramos evidencia moderada resistencia que lata campos
electromagnticos ni reduccin del dolor ni funcin compuesta mejorada.
La ecografa
Seis ECA (387 participantes) estudiaron la eficacia de la ecografa (94, 110-114). Las
pruebas de baja resistencia demostr que la ecografa llev a estadsticamente y
clnicamente importantes reducciones en el dolor (SMD,? 0,74 [IC,? 0,95 a? 0.53], que
corresponde a una VAS diferencia de puntos back-transformada de? 16,3 [IC,? 20,9 a?
11.7]). La ecografa tambin dio como resultado estadsticamente y clnicamente mejoras
significativas en la funcin compuesta (SMD,? 1,14 [IC,? 1,85 a? 0.42], que corresponde a
una WOMAC diferencia puntuacin de la funcin back-transformada de? 21,2 [IC,? 29,8
a? 12.8]) y funcin de la marcha (SMD, 1,48 [IC,? 2,08 a 0,89], correspondiente diferencia
de velocidad a pie de back-transformada de? 0.30 m / s [IC,? 0,42 a? 0.18 m / s]) (94, 110,
111). La ecografa no mejor la discapacidad (112, 113). Solidez de las pruebas fue baja
debido al riesgo medio de sesgo y una estimacin imprecisa del efecto del tratamiento.
Los anlisis de subgrupos con un subconjunto de los estudios utilizando el instrumento
VAS para medidas de dolor encontr que la ecografa result en estadsticamente y
reduccin clnicamente significativa del dolor a corto plazo (reduccin media
transformado,? 10,5 [IC,? 18,6 a? 2,4], que super el corte para la mnima diferencia
clnicamente importante). A los 3 meses de seguimiento, sin embargo, el tamao del

efecto de? 6,9 (IC,? 11,7 a? 2.0) ya no supera la diferencia mnima clnicamente
importante a pesar de ser estadsticamente significativa.
Diatermia
Se analizaron losefectosde diatermiaen5ECA(382participantes)(94, 115-118).
Diatermiacondujo ala reduccin del dolorestadsticamentesignificativo a1 mes(SMD,?
0,53[IC,?0.96a? 0.10], que corresponde a unadiferencia de puntosVASback-transformada
de? 11,7[IC,? 21,1a? 2,2]) (116 -119), pero el efecto fue estadsticamenteinsignificantea
los 3meses(94, 117, 118). Diatermiano tuvo efecto sobrela discapacidad, lafuncin
compuesta, la funcin articular, ofuncin de la marcha(94, 116-119). Solidez de las
pruebasfue bajadebido alriesgo mediode sesgoy una estimacinimprecisa delefecto del
tratamiento.Los anlisis de subgruposcon un subconjunto delosestudios que utilizaronel
instrumentoVASparamedidas de dolorencontr quela diatermiaresult en una
reduccinclnicamentesignificativaa corto plazodel dolor (reduccin media,? 18.4[IC,?
28.0a? 8,8], que super el punto de cortepara lamnimaclnicamentediferencia
importante). A los 3meses de seguimiento, sin embargo, eltamao del efecto de? 0,7(IC,?
8,2-6,8]) nosuperaron elmnimoclnicamenteimportante diferencia.

No podramos hacer un anlisis conjunto para sacar conclusiones significativas sobre los
efectos de la movilizacin conjunta (120- 122), calor (94, 123, 124), o crioterapia (103,
123), debido a diferencias en los resultados examinados, informes formatos, y tiempo de
seguimiento.
Eficacia comparativa de PT Intervenciones
En los ECA individuales, intervenciones PT demostraron efectos similares sobre los
resultados centrados en el paciente (Tabla 2). El ejercicio aerbico y acutica tena los
mismos beneficios para la discapacidad y el alivio del dolor (126, 128), un hallazgo
consistente con los tamaos del efecto similares demostradas por estas intervenciones en
los estudios de eficacia. Un estudio demostr que el Tai Chi fue mejor que el ejercicio de
estiramiento para la discapacidad fsica, discapacidad psicolgica, la evaluacin global, y
la funcin de transferencia (129).

Papel de Caractersticas de los pacientes en los resultados

Evidencia moderada resistencia sugiri que con el ejercicio (aerbico y fortalecimiento),
alta adherencia (que se define como el porcentaje de clases asisti) se asoci con
mejores resultados (Figura 2) (57, 130-133). Cuanto mayor subgrupo cumplimiento con
los ejercicios tenan el menor riesgo de discapacidad incidente en actividades de la vida
diaria (130), una puntuacin ms baja promedio depresin (131), un promedio mayor
Calidad de Bienestar-score Escala (57), y mayores mejoras en 6- minuto a pie y
discapacidad (131). Estos resultados destacan la importancia de la adherencia al
ejercicio.
La evidencia no es concluyente para el tratamiento efectos de la edad del paciente (46,
107, 134), el ndice de masa corporal (46, 135), raza (46), la mala alineacin de la rodilla
(72, 134), y las condiciones comrbidas (131, 136) la modificacin. La evidencia de 5 ECA
no mostr diferencias estadsticamente significativas en los efectos entre hombres y
mujeres (46, 81, 89, 137, 138). Gravedad inicial OA puede modificar los efectos de las
intervenciones de PT en los resultados clnicos, pero el efecto vara dependiendo de los
tratamientos, resultados, o definiciones de gravedad de la OA (84, 85, 134, 135, 137,
139).
Eventos adversos
Los eventos adversos fueron poco frecuentes y variadas a travs de intervenciones (Tabla
3). Irritacin de la piel se inform con aparatos ortopdicos, plantillas, grabacin, y la
estimulacin elctrica; hinchazn con aparatos ortopdicos, diatermia, y el ejercicio; dolor
muscular con estimulacin elctrica; palpitante sensacin con diatermia, la estimulacin
elctrica, y los campos electromagnticos pulsados; aumento del dolor con la diatermia,
ejercicio, plantillas, y los campos electromagnticos pulsados; cadas con plantillas; y la
necesidad de la ciruga con diatermia. Los eventos adversos no fueron lo suficientemente
graves como para disuadir a los participantes de continuar el tratamiento.
DISCUSIN
Nuestro anlisis exhaustivo de los resultados centrados en el paciente con intervenciones
PT tiene implicaciones para la prctica clnica. Nuestros resultados reflejan publicados
anteriormente directrices (7, 10) y las revisiones sistemticas (145-147) sobre las
intervenciones PT centrales. En concreto, las intervenciones que facultan a los pacientes
de forma activa la auto-gestin de OA de la rodilla (como aerbica, fuerza y ejercicios de
propiocepcin) mejora de los resultados centrado en el paciente. No hay una sola
intervencin, sin embargo, mejor todos los resultados. Anlisis combinados proporcion
evidencia poco fuerte de ningn beneficio de la diatermia, aparatos ortopdicos, y la
estimulacin magntica.
Debido a la variabilidad en las definiciones de los resultados, tuvimos que calcular las
DME. Las diferencias estadsticamente significativas en las DME no reflejan
necesariamente la importancia clnica de la mejora en los resultados. Se evalu la
importancia clnica de la mejora en los resultados sobre la base de back-transformacin
de las DME agrupados y si los resultados de los ECA individuales cumplieron con los
criterios para los cambios clnicamente importantes establecimos. Aerbica, fuerza y
propiocepcin ejercicio demostr efectos consistentes para el dolor y la discapacidad. Sin
embargo, hay que tener cuidado al inferir beneficios clnicamente importantes de las

intervenciones del PT en el mbito clnico.

Nuestros anlisis indican adems una posible asociacin entre el alto cumplimiento con
los ejercicios y la mejora en el dolor y la funcin de la rodilla. Por lo tanto, los programas
de ejercicios teraputicos deben centrarse en lograr una mayor adherencia en lugar de
aumentar la cantidad o la intensidad del ejercicio.
Nuestra revisin se complic por la discrepancia entre la prctica recomendada de PT y el
diseo de los estudios que examinaron las intervenciones. Guas de prctica actuales
recomiendan que el PT se entregar con una combinacin de intervenciones (15). En
particular, la prctica PT actual no administrara cinta o vendas solo, sino ms bien en
combinacin con ejercicio teraputico y posiblemente otras intervenciones.ECA
publicadosse han centrado enlos efectos dela combinacin de variasintervencionesPT; sin
embargo,los diversoscomponentes enestos estudiosse oponenmetaanlisis(94, 111, 121,
148).

Adems, la atencin clnica para adultos con artrosis de rodilla incluye intervenciones
farmacolgicas (6 -9, 147, 149, 150). Ensayos aleatorios se distribuyen por igual
tratamientos concomitantes entre los grupos de tratamiento y, por lo tanto, puede
proporcionar estimaciones vlidas de los efectos de las intervenciones PT examinados.
Ensayos examinados rara vez se informaron otros tratamientos que los pacientes pueden
haber recibido, que impedan anlisis de meta-regresin, ni analizan los resultados por
separado en los subgrupos de pacientes por los tratamientos concomitantes.
En la mayora de los casos, la fuerza de la evidencia fue baja debido a la imprecisin y el
riesgo de sesgo. Los tamaos de muestra fueron pequeos; total de participantes del
estudio alcanzaron 400 con slo unas pocas intervenciones (educacin y el ejercicio
aerbico y fortalecimiento). La mayora de los ensayos tenan un riesgo moderado de
sesgo, ya que con frecuencia los pacientes excluidos de los anlisis. Muchos ensayos no
describieron suficientemente la naturaleza y la intensidad de las intervenciones o la
participacin de los fisioterapeutas, que impedan an ms nuestra capacidad de realizar
metaanlisis (151, 152).
Definiciones inconsistentes y las mediciones de los resultados de la sntesis de la
evidencia obstaculizado. Mediciones validadas de alteraciones funcionales relacionadas
con la prctica del PT se enumeran en la Gua de Fisioterapeuta Prctica (15); Sin
embargo, la gua recomienda ni umbrales clnicamente importantes para estas medidas,
ni los efectos del tratamiento de monitoreo de acuerdo a los resultados centrados en el
paciente. La Sociedad de la osteoartritis de Investigacin Internacional ha recomendado
evaluar el xito del tratamiento de acuerdo a los resultados centrada en el paciente y
diferencias clnicamente importantes en la escala WOMAC (153, 154). Sin embargo, la
mayora de los ensayos informaron los resultados como puntuaciones promedio para
todos los pacientes en cada grupo de tratamiento sin evaluar cuntos pacientes tuvieron
una mejora clnicamente significativa en el dolor, la funcin, o la calidad de vida.
Nuestra revisin tiene limitaciones. Se incluyeron slo los estudios publicados en Ingls
en revistas o reportados en ClinicalTrials .gov. A pesar de una revisin exhaustiva, no
sabemos cuntos de capitalizacin, pero no registrada estudios que hayamos perdido.
Asumimos el sesgo de publicacin sin realizar pruebas estadsticas formales para el
sesgo de publicacin (29). No se estableci contacto con los investigadores principales de
los estudios registrados completado para los datos no publicados. Nos basamos en la
informacin publicada acerca de los mtodos y la adherencia al tratamiento y no en
contacto con los autores para obtener aclaraciones de informacin mal informado (155,
156). Nos hemos centrado en intervenciones aplicables a la prctica PT y no analizamos
los beneficios de la prdida de peso en adultos que eran obesos y tenan OA de la rodilla,
que se asocia con reducciones estadsticamente significativas en la percepcin subjetiva
de la discapacidad (157).
Nuestro informe tiene implicaciones para la investigacin futura. En primer lugar, se
necesita un consenso sobre los mtodos para juzgar los beneficios de las intervenciones
PT (158). Los beneficios deben ser definidas como las tasas de mejoras clnicamente
importantes en el dolor, la independencia en las actividades cotidianas y la calidad de
vida. A travs de los metaanlisis de los datos individuales de pacientes de-ECA
realizados con anterioridad, los investigadores podan categorizar a los pacientes de

acuerdo a la importancia clnica de los cambios que experimentaron. Tales metaanlisis

tambin pueden proporcionar buenas estimaciones de los efectos del tratamiento en
subpoblaciones de pacientes por edad, comorbilidad, gravedad de la artrosis de rodilla y
tratamientos concomitantes. Totalmente ensayos motorizados deben examinar
intervenciones integrales y multimodales que se asemejan ms a la prctica PT.
En conclusin, nuestro anlisis sugiere que slo unas pocas intervenciones PT fueron
efectivos, ejercer especficamente (aerbico, acutico, fortalecimiento y propiocepcin) y
la ecografa. Evidencia directa limitada de efectividad comparativa demostr beneficios
similares en las medidas de discapacidad con aerbicos, acuticos, y el fortalecimiento de
ejercicio. El alivio del dolor fue consistente con el ejercicio aerbico supervisado por
fisioterapeutas. Ninguna intervencin PT mejor todos los resultados, y algunas
intervenciones, diatermia especficamente, aparatos ortopdicos, y la estimulacin
magntica, demostr ningn beneficio. Los eventos adversos fueron poco frecuentes y no
disuaden a los participantes de continuar el tratamiento. La mayora de los estudios
evaluaron las intervenciones individuales; es escasa evidencia sobre la eficacia de las
intervenciones PT entregados en combinacin, como es tpico en la prctica.

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