40.

Tratamiento de la
Esquizofrenia y Sntomas
Psicticos
1. Introduccin
A lo largo del pasado siglo, la aplicacin de los tratamientos psicolgicos a la esquizofrenia ha
seguido un curso irregular. Kraepelin, con una visin organicista de la psiquiatra, opin que una
de las consecuencias del deterioro cognitivo de la psicosis era la desintegracin de la
personalidad. El psicoanlisis consideraba la demencia precoz como una neurosis narcisista
donde la transferencia y el tratamiento analtico no eran posibles.
Tras varias dcadas de intentos fallidos, las tres ltimas han representado el momento lgido
del cambio en las actitudes y en el abordaje de los problemas de salud mental severos desde la
ptica de las terapias psicolgicas, durante el cual Slade y Haddock (1996) diferenciaron tres
etapas sucesivas.

Primera etapa (aos 60 y comienzos de los 70)

o Se disearon las primeras intervenciones en psicosis basndose en los
principios del condicionamiento operante
Lo que signific el desarrollo de ingeniera conductual dirigida al
control ambiental de la conducta
Segunda etapa (dcada de los 70 y principios de los 80)
o Se constat
La introduccin de los tratamientos familiares
Los procedimientos de entrenamiento en habilidades sociales e
instrumentales con los pacientes
Tercera etapa (dcada de los 90)
o Consolidacin de las dos modalidades de intervencin de la segunda etapa
o Introduccin y desarrollo de las terapias cognitivo-conductuales para el
tratamiento de sntomas psicticos residuales

Los mbitos de intervencin cognitivo-conductuales en las psicosis, catalogados por

Davidson, Lambert & McGlashan (1998) comprenden diversos dficit o anomalas, como:

La predisposicin a la desorganizacin aguda

Las distorsiones perceptivas
Deterioro de la atencin, memoria, razonamiento diferencial y juicio social
Trastornos emocionales y deterioro en la regulacin del afecto
Incapacidad social
Distorsin del sentido del yo y de los dems

Los principales avances en los tratamientos para la esquizofrenia se han desarrollado y

refinado basndose en el modelos de vulnerabilidad-estrs; un marco que muestra cmo
interactan los estresores ambientales con la vulnerabilidad biolgica para producir la

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psicopatologa y las incapacidades psicosociales secundarias propias de la esquizofrenia. Este

modelo ha suscitado el surgimiento de la gama de formatos teraputicos que actualmente
conocemos y que se orientan hacia un doble objetivo:

El desarrollo y fortalecimiento de aquellos factores que permiten una ptima proteccin

o Que incluyen
El tratamiento farmacolgico
Las habilidades personales de afrontamiento y de autoeficacia
Capacidad cognitiva de procesamiento
Apoyo familiar y social
Disminucin o eliminacin de los estresores ambientales y de la vulnerabilidad
biolgica subyacente.

De los tratamientos psicosociales nacidos al amparo de este modelo, el apoyo experimental

ms fuerte se ha observado en las siguientes modalidades de intervencin:

Modelo de tratamiento comunitario asertivo de manejo de casos

Procedimientos de empleo protegido para la rehabilitacin laboral
Intervenciones familiares
Entrenamiento en habilidades y en automanejo de la enfermedad
Terapia cognitivo-conductual para sntomas psicticos
Tratamiento integrado para pacientes de diagnstico dual
o Especialmente por consumo de drogas

A continuacin se van a describir los tratamientos psicolgicos que han demostrado ser
eficaces (de acuerdo con las directrices de Fernndez Hermida y Prez lvarez, 2001) para una
mejor recuperacin de la esquizofrenia junto a las estrategias farmacolgicas:

Intervenciones familiares psicoeducativas

Entrenamiento en habilidades sociales
Tratamientos cognitivo-conductuales
o Dirigidos tanto a los sntomas positivos de la enfermedad como a las
alteraciones de los procesos cognitivos bsicos subyacentes
Paquetes integrados multimodales.

Estos procedimientos han sido sugeridos en las directrices clnicas de tratamiento de las
principales asociaciones profesionales internacionales como los ms recomendables para el
tratamiento de la esquizofrenia.
En el siguiente cuadro sinptico con las recomendaciones e indicaciones teraputicas
psicolgicas de dichas asociaciones, para abordar las distintas necesidades que presenta cada
fase de la enfermedad, se puede observar que dichos tratamientos se dirigen a mejorar el
funcionamiento social e interpersonal del paciente, a promover la vida independiente y el
mantenimiento en la comunidad, a disminuir la gravedad de los sntomas y las comorbilidades
asociadas (depresin, suicidio y consumo de drogas), y a potenciar el mantenimiento de la
enfermedad.

Tratamientos Psicolgicos Eficaces para la Esquizofrenia

Tratamientos Psicolgicos Eficaces para la Esquizofrenia

2. Intervenciones familiares psicoeducativas

La desinstitucionalizacin de los pacientes durante las dos ltimas dcadas favoreci la
incorporacin de sus familiares como un importante recurso teraputico; sobre todo tras sus
investigacin que haban destacada la influencia de ciertas caractersticas del contexto familiar
en la evolucin de la esquizofrenia, como la emocin expresada.
4

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Consecuencia de ello fue tambin el impulso experimentado por asociaciones de auto-ayuda,

cuyos objetivos eran:
1. Reducir los sentimientos de culpabilidad
2. Aumentar el conocimiento de la enfermedad
3. Desarrollar procedimientos educativos para el manejo del paciente
Todo ello confluy en el desarrollo de diferentes modelos teraputicos de intervencin familiar:
a)
b)
c)
d)

Paquete de intervenciones socio-familiares de Leff

Modelo psicoeducativo de Anderson
Intervenciones cognitivo-conductuales de Tarrier
Terapia conductual familiar de Fallon

Los principales componentes de los procedimientos de intervencin familiar se sintetizan en

el siguiente cuadro:

En general, estos modelos psicoeducativos-conductuales no configuran un grupo homogneo

de intervencin y manifiestan una considerable variacin en la importancia concedida a los
ingredientes de tratamiento y al grado de estructuracin del proceso; sin embargo comparten
algunos elementos comunes:
a. Aproximacin positiva y relacin de trabajo genuina con las familias, evitando

culpabilizarlas, respetando sus propias necesidades y recursos de afrontamiento, reconociendo

la sobrecarga que les supone cuidar del familiar enfermo, y ensendoles las mejores maneras
de abordar todos los problemas.
b. Proporcionar estructura y estabilidad, fijando un plan teraputico con contactos regulares
que les proporcione a la familia una estructura asistencial que les ayude a superar la sensacin
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de descontrol e impredecibilidad generada por la esquizofrenia, y desarrollando climas

familiares igualmente predecibles, estructurados y estables.
c. Centrarse en el aqu ahora, trabajando con los problemas y con el estrs concretos que
encarar las familias, analizando las relaciones mutuas e identificando sus estilos individuales de
afrontamiento y sus puntos fuertes y dbiles.
d. Utilizacin de conceptos familiares, estableciendo lmites inter-personales e intergeneracionales claros y una visin de la familia como un todo, apoyando a la pareja paterna y
promoviendo la separacin e independencia del hijo enfermo cuando sea necesario.
e. Reestructuracin cognitiva, intentando proporcionar a las familias un modelo que d
sentido a las conductas y sentimientos del paciente y as disponer de mejores recursos de
afrontamiento
f. Aproximacin conductual, consiste en evaluar los recursos y necesidades de la familia,
establecer metas realistas, fijar prioridades, descomponer las metas en pequeos pasos
conductuales, establecer tareas entre sesiones para realizar en casa y revisarlas.
g. Mejorar la comunicacin, poniendo especial cuidado en entrenar a las familias en solicitar
los cambios a su familiar de un modo simple, claro y especfico, por medio de ensayos de
conducta previamente detallados, modelado, feedback, prctica repetida y generalizacin.
Diversos revisores del tema sealan que las intervenciones incluyen, en diferentes
combinaciones,

psicoeducacin,
solucin de problemas,
entrenamiento en manejo de la enfermedad,
apoyo familiar e intervencin en crisis,

radicando las diferencias en

forma de aplicacin
o en grupo o individualmente
lugar
o en el hogar o en un entorno clnico
presencia o no del paciente
duracin de la intervencin
fase de la enfermedad

2.1. Conclusiones de las intervenciones con familias

A partir de los datos experimentales acumulados, particularmente de los estudios realizados
durante la dcada de 1990, que han comparado la eficacia de los diferentes procedimientos
teraputicos, su mejor adaptacin a las fases de la enfermedad y a las caractersticas familiares
es posible extraer algunas conclusiones de inters prctico.
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a. Eficacia de las intervenciones familiares: Combinadas con medicacin antipsictica del

paciente, han probado ser eficaces en la reduccin de la carga y de la emocin expresada
familiares; la sintomatologa clnica, las recadas y rehospitalizaciones de los pacientes; as
como en su rentabilidad econmica para los servicios sanitarios. Adems, la eficacia se ha
demostrado en entornos clnicos asistenciales naturales y en distintas realidades culturales.
Por otra parte, existe acuerdo en que los elementos bsicos a tener en cuenta en las
intervenciones con familias deben ser: contemplar la esquizofrenia como una enfermedad;
requerir una direccin profesionalizada; no incluir modelos teraputicos tradicionales que
presumen que la conducta y la comunicacin familiar juegan un papel etiolgico clave en el
desarrollo de la esquizofrenia; y considerar, en consecuencia, a los familiares como agentes
teraputicos y no como pacientes.
b. Componentes de las intervenciones familiares: Las guas deben proporcionar una
combinacin de los siguientes ingredientes comunes:

Compromiso de la familia en el proceso de tratamiento

o Dentro de una atmsfera sin culpa
Educacin sobre la esquizofrenia
o En torno al modelo de vulnerabilidad al estrs
o Teoras etiolgicas
o Variaciones en el pronstico
o Motivos de los distintos tratamientos
o Recomendaciones para enfrentarse al trastorno
Entrenamiento en comunicacin
o Dirigido a mejorar la claridad de la comunicacin en general y los modos de dar
feedback positivo y negativo dentro de la familia, aunque, por s solo, podra no
tener influencia decisiva en la evolucin clnica del paciente
Entrenamiento en solucin de problemas
o Dirigido a:
Mejorar el manejo de las discusiones y problemas del da a da,
Manejo de los sucesos estresantes concretos de la vida,
Y la generalizacin de habilidades de solucin de problemas
Intervencin en crisis
o Entrenamiento en deteccin de seales tempranas de recada e intervencin en
los momentos de mximo estrs, implicando a los miembros de la familia
cuando son evidentes los signos de incipiente agudizacin

c. Duracin de las intervenciones: Han sido diseados formatos breves (entre 6 y 15

sesiones), formatos intermedios (entre 9 y 18 meses) y formatos prolongados (de 2 o 3 aos).
Los resultados confirman una escasa eficacia de las intervenciones breves; el mantenimiento
temporal de los efectos en las intervenciones de duracin intermedia; y la conveniencia de
intervenciones a largo plazo, con una duracin ptima en torno a 2 aos, con apoyo posterior
permanente a cierta distancia, de modo que la familia pueda sentir y tener siempre accesible el
recurso asistencial.
d. Modalidades de intervencin preferentes: Los resultados indican que, tanto el modelo
psicoeducativo de Anderson como el modelo de intervencin conductual sugerido por Falloon,
son formatos igualmente vlidos. Del mismo modo, el formato unifamiliar a domicilio o el
multifamiliar en grupo son modalidades igualmente eficaces; si bien los beneficios sobre la
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socializacin, la extensin de las redes de apoyo natural de las familias, as como su menor
costo y mayor facilidad de aplicacin en entornos clnicos asistenciales, aconsejan el formato
multifamiliar.
e. Fases de la enfermedad: La prctica totalidad de los estudios de evaluacin se han
realizado con intervenciones familiares de pacientes con varios aos de historia de enfermedad,
siendo escasas las intervenciones en primeros episodios. El momento clnico de aplicacin de la
intervencin es una cuestin todava en estudio, y de gran inters por el actual desarrollo de
modalidades de intervencin temprana en psicosis; no obstante, la fase inicial de la enfermedad
incluye una serie de rasgos que la distinguen de etapas posteriores y puede requerir un
tratamiento especfico, fijando objetivos clnicos distintos y una adaptacin de las terapias
existentes.
f. Barreras a la implantacin de las intervenciones familiares: A pesar de la evidencia
emprica de eficacia de estos programas de intervencin familiar, resulta llamativa la resistencia
a u utilizacin, como procedimientos de eleccin, en algunos dispositivos sanitarios. Las
explicaciones pueden derivarse de la escasa confianza que algunos responsables de los servicios
de salud mental tienen en las evidencias cientficas; del peso de otras teoras tradicionales en los
profesionales, poco compatibles con estos procedimientos; de la no-valoracin de las familias
como aliados teraputicos y como importantes recursos asistenciales; o tal vez del alto nivel
requerido de formacin y cualificacin en los equipos y del cambio exigido en las rutinas
clnicas de intervencin.

3. Entrenamiento en habilidades sociales

Las relaciones interpersonales son un elemento fundamental para lograr un adecuado
desempeo y conservacin de los diversos papeles sociales que una persona tiene que cubrir a lo
largo de su vida y son un factor determinante para su integracin social y su adaptacin a largo
plazo. Por ello necesitamos tener una serie de capacidades cognitivas, conductuales y
emocionales que permiten y facilitan la convivencia y el intercambio social. La esquizofrenia es
una enfermedad que incluye, como uno de sus rasgos distintivos, el dficit en el funcionamiento
social e interpersonal, siendo un elemento clave en la definicin del trastorno, adems de
constituir una fuente de estrs y contribuir a las recadas y exacerbaciones sintomticas. Este
dficit es relativamente estable a lo largo del tiempo y correlacin levemente con los sntomas
positivos, y altamente con el sndrome negativo.
Por ello, el entrenamiento en habilidades sociales ha sido una tcnica central para remediar el
pobre funcionamiento social de los esquizofrnicos y para potenciar su recursos individuales de
afrontamiento y la red de apoyo social; con el fin de atenuar o eliminar los estresores
ambientales y personales que pueden desestabilizar el frgil equilibrio o vulnerabilidad
subyacente.
Las habilidades sociales se contemplan como conductas o destrezas cognitivo-perceptivas
que posibilitan un adecuado funcionamiento interpersonal, como el proceso de afrontamiento
por el cual se logra la capacidad social; se concretan en capacidades de comunicacin verbal y
no verbal, identificacin de sentimientos internos, actitudes y percepcin del contexto
interpersonal; y posibilitan el legro de los objetivos individuales instrumentales o
interpersonales a travs de la interaccin social. Queda claro que la habilidad social no es
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Tratamientos Psicolgicos Eficaces para la Esquizofrenia

meramente una suma de caractersticas individuales en contextos ambientales cambiantes; lo

que conlleva un gran dinamismo y motilidad en aspectos como el esquema corporal, el entorno
fsico, el bagaje histrico y sociocultural del individuo y del contexto concreto de interaccin, el
medio social de pertenencia, o los objetivos en juego de los participantes en la interaccin.
De acuerdo con el desarrollo y naturaleza de las habilidades sociales, y con vista a su
evaluacin y tratamiento, Mueser y Sayers (1992) establecieron una serie de principios bsicos
que las caracterizan:
a) Las habilidades sociales pueden ser aprendidas y enseadas a personas con deterioros.
A travs de las influencias combinadas de la observacin de modelos, del
refuerzo social y del refuerzo material, se puede adquirir un repertorio de
habilidades para su uso social en personas con dficit; que puede provenir de la
falta de motivacin, del desuso, de los efectos de los sntomas positivos o de la
prdida de las relaciones contingenciales de refuerzo dispuestas en el ambiente.
b) Las habilidades sociales son especficas a cada situacin
De modo que los apropiado de la conducta social depende en parte del contexto
ambiental en el que ocurre.
Las reglas que regulan la conducta social estn influidas por diferentes factores,
como:
o El propsito de la interaccin
o El sexo de los participantes
o El grado de familiaridad y relacin entre los actores
o El nmero de personas presentes
o El escenario y el momento
Por estas razones, la evaluacin debe ser situacional
c) Las habilidades facilitan la competencia social, pero no la aseguran
En la medida en que sta es el resultado de una red que incluye las habilidades
de la persona y otros factores no relacionados con las destrezas, como la
ansiedad y el ambiente
d) Las habilidades sociales inciden sobre el funcionamiento social y sobre el curso de la
esquizofrenia
A travs de la mejora en la calidad de vida y la reduccin de las exacerbaciones
sintomticas, las habilidades sociales son un instrumento de proteccin
personal.
Una formulacin ms tcnica de los componentes esenciales de las habilidades sociales fue
aportada por Bedell y Lennox (1994), que incluyen:
i.
ii.
iii.

Percibir con exactitud la informacin derivada de un contexto interpersonal

Transformar esta informacin en un programa conductual viable
Ejecutar este programa a travs de conductas verbales y no verbales que maximicen la
probabilidad de lograr las metas y de mantener una buena relacin con los dems

Esta definicin presume que las habilidades sociales comprenden dos grupos de destrezas:
cognitivas y conductuales.

Las cognitivas engloban la percepcin social y el procesamiento de informacin que

definen, organizan y guan las habilidades sociales.
Las destrezas conductuales se refieren a las conductas verbales y no verbales usadas
para la puesta en prctica de la decisin surgida de los procesos cognitivos
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Tratamientos Psicolgicos Eficaces para la Esquizofrenia

Este modelo es especialmente aplicable en personas con esquizofrnica, ya que sus dficit
cognitivos probablemente contribuyen de un modo sustancial a la caracterstica ejecucin
defectuosa de este trastorno.
En esencia, las habilidades sociales comprenden un extenso conjunto de elementos verbales
y no verbales que se combinan en complejos repertorios cognitivo-conductuales, que pueden ser
enseados a los pacientes en los diversos programas de entrenamiento. Los elementos
tradicionalmente ms importantes son:

Conductas expresivas
o Contenido del habla
o Elementos paralingsticos
Volumen de voz
Ritmo
Tasa de emisin y entonacin
Conducta no verbal
Contacto ocular, postura, expresiones vacales, movimientos
corporales y distancia y postura interpersonal
Conductas receptivas
o Percepcin social
Atencin e interpretacin de pistas relevantes
Reconocimiento de emociones
Conductas interactivas
o Momento de respuesta
o Turnos de conversacin
o Uso de reforzadores sociales
Factores situacionales
o Inteligencia social o conocimiento de los factores culturales
o Demandas especficas del contexto

Estos componentes moleculares de las habilidades se estructuran en torno a una serie de

reas generales caractersticas de las interacciones interpersonales que sern evaluadas en cada
caso para, posteriormente, entrenar aquellas que se presenten deficitarias en cada paciente; entre
las que se incluyen:

Habilidades bsicas de conversacin

Habilidades intermedias de comunicacin
Declaraciones positivas
Declaraciones negativas
Solucin de conflictos
Manejo de medicacin
Relaciones de amistad y compromiso
Solucin de problemas
Habilidades laborales

Es evidente que no todos los pacientes presentan las mismas disfunciones y que, por lo tanto,
no deben recibir el mismo formato de entrenamiento. Liberman, Mueser, Wallace, Jacobs,
Exkman y Massel (1986) describen tres modelos de entrenamiento en habilidades sociales,
aunque todos comparten una tecnologa comn que incluye instrucciones, role-play, ensayo
conductual, modelado, feedback y reforzamiento; y un formato estructural altamente
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Tratamientos Psicolgicos Eficaces para la Esquizofrenia

sistematizado para la facilitacin del aprendizaje y la construccin o desarrollo de las

habilidades individuales que cada paciente necesita.
a. Modelo bsico de entrenamiento: El proceso se establece de un modo gradual para
moldear la conducta del paciente reforzando las aproximaciones sucesivas a la habilidad
apropiada que se est entrenando. Se aplica a travs del procedimiento de instrucciones,
modelamiento del uso apropiado de las habilidades, ensayo conductual, role-play y
retroalimentacin positiva, con tareas entre sesiones para promover la generalizacin.
b. Modelo orientado a la atencin: Este mtodo ayuda a centra la atencin del paciente sobre
aquellos materiales relevantes para el aprendizaje y, a la vez, trata de minimizar las demandas
sobre sus habilidades cognitivas. Para ello utiliza ensayos mltiples, discretos y de corta
duracin, a la vez que intenta minimizar la distraibilidad por medio de una cuidadosa
manipulacin de los componentes de enseanza. Una presentacin controlada y secuencial de
los componentes de aprendizaje son sus rasgos fundamentales. Este procedimiento se ha
utilizado principalmente con esquizofrnicos crnicos con importantes desorganizaciones del
pensamiento, institucionalizados y altamente distrables, y en habilidades de conversacin, rea
en la que ha probado su eficacia.
c. Modelo de solucin de problemas: La ejecucin inadecuada de habilidades en situaciones
sociales puede proceder del dficit en las capacidades de solucin de problemas. Desde esta
perspectiva, la comunicacin interpersonal se considera un proceso con tres estadios:
habilidades de recepcin, habilidades de procesamiento y habilidades de emisin.

Habilidades de recepcin consisten en

o Estar atento y percibir correctamente las claves y los elementos contextuales
que conforman las situaciones interpersonales.
Habilidades de procesamiento consisten en
o Generar de varias respuestas alternativas
o Sopesar las consecuencias de cada una de las respuestas alternativas
o Seleccionar la opcin ms indicada
Habilidades de emisin hacen referencia a
o Aplicacin de la opcin elegida para conseguir una respuesta social eficaz, que
integre los componentes verbales y no verbales

3.1. Conclusiones sobre el entrenamiento en habilidades sociales

El entrenamiento en habilidades sociales es quizs uno de los procesamientos ms ampliamente
utilizado y evaluado en el tratamiento de los trastornos psiquitricos crnicos. Corrigan (1991)
concluy que los pacientes que participan en este tipo de programas amplan su repertorio de
destrezas, las mantienen durante varios meses despus de acabar el tratamiento y presentan una
disminucin de la sintomatologa relacionada con las disfunciones sociales. A la vez, destac
que es un mtodo ms til para pacientes ambulatorios que para pacientes internos.
Benton y Schroeder (1990), concluyen que se produce un impacto positivo sobre medidas
conductuales de dichas habilidades, sobre la asertividad autoevaluada y sobre la tasa de altas
hospitalarias. El impacto sobre la recada, sin embargo, es ms moderado, y los efectos son ms
marginalmente significativos sobre evaluaciones ms amplias de sntomas y de funcionamiento
social. A la par, observaron que ni la homogeneidad del diagnstico, el nmero de tcnicas
empleadas o la cantidad de entrenamiento, parecen diferenciar significativamente los resultados.
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Tratamientos Psicolgicos Eficaces para la Esquizofrenia

Existe un amplio bagaje de experimentacin y conocimiento acumulado sobre el

entrenamiento en habilidades sociales en la esquizofrenia, recientemente revisado por Heinssen,
Liberman y Kopelowicz (2000). En la tabla se pueden observar los efectos del entrenamiento
sobre la sintomatologa, el ajuste social y las recadas
Estudios controlados de entrenamiento en habilidades sociales para pacientes con esquizofrenia:

Bellack et al. (1984)

o Condiciones de tratamiento (Grupos de comparacin)
Entrenamiento en habilidades sociales (N=29)
Grupo control (N=14)
o Frecuencia y duracin del tratamiento
3 horas por semana durante 3 meses
o Sntomas
Tras 6 meses, mejor el grupo de habilidades sociales que el grupo
control
o Recada
Tras 1 ao, igual ambos grupos
Liberman et al. (1986)
o Condiciones de tratamiento
Entrenamiento en habilidades sociales (N=14)
Tratamiento holstico (N=14)
o Frecuencia y duracin de tratamiento
10 horas a la semana, durante 9 semanas
o Sntomas
Tras 2 aos, mejor el grupo de habilidades sociales que el tratamiento
holstico
o Recada
Tras 2 aos, iguales ambos grupos
o Ajuste social
Tras 2 aos, mejor el grupo de habilidades sociales que el de
tratamiento holstico
Hogarty et al. (1986, 1991)
o Condiciones de tratamiento
Entrenamiento en habilidades sociales (N=23)
Psicoeducacin familiar (N=22)
Habilidades sociales + psicoeducacin (N=23)
Grupo control (N=35)
o Frecuencia y duracin de tratamiento
Habilidades sociales semanales, el primer ao, y quincenales, el
segundo
o Sntomas
A 2 aos, sin diferencias entre las cuatro las condiciones
o Recada
Tras 2 aos, la psicoeducacin igual al grupo combinado y mejor que
los de habilidades sociales y control. Iguales los grupos de habilidades
sociales y control
o Ajuste social

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Tratamientos Psicolgicos Eficaces para la Esquizofrenia

A 2 aos, el mejor ajuste se observ en el siguiente orden: grupo

combinado, grupo de psicoeducacin, grupo de habilidades sociales y
grupo control
Dobson et al. (1995)
o Condiciones de tratamiento
Entrenamiento en habilidades sociales (N=15)
Ambiente social (N=15)
o Frecuencia y duracin del tratamiento
4 sesiones semanales, durante 9 semanas
o Sntomas
Tras 9 semanas, sin diferencias, entre grupos, en sntomas positivos, y
mejor el grupo de habilidades sociales en los negativos
Tras 6 meses, ambos grupos iguales
o Recada
Tras 1 ao, iguales ambos tratamientos
Hayes et al. (1995)
o Condiciones de tratamiento
Entrenamiento en habilidades sociales
Grupo de discusin
63 pacientes en total
o Frecuencia y duracin del tratamiento
Sesiones de 75 minutos, durante 18 meses
o Sntomas
Tras 6 meses, ambos grupos iguales
o Recada
Tras 6 meses, el grupo de habilidades sociales mejor que el de
discusin
o Ajuste social
Ambos grupos iguales en el funcionamiento comunitario
Marder et al. (1996)
o Condiciones de tratamiento
Entrenamiento en habilidades sociales (N=43)
Terapia de apoyo (N=37)
o Frecuencia y duracin del tratamiento
2 aos:
3 horas por semana el primer ao
90 minutos por semana el segundo ao
o Sntomas
Tras 2 aos, ambos grupos iguales
o Recada
Tras 2 aos, ambos grupos iguales
o Ajuste social
Tras 2 aos, el grupo de habilidades sociales mejor que el de terapia de
apoyo
Smith et al. (1996)
o Condiciones de tratamiento
Entrenamiento en habilidades sociales
o Frecuencia y duracin del tratamiento
Tres semanas
o Sntomas

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Tratamientos Psicolgicos Eficaces para la Esquizofrenia

Reduccin de sntomas positivos y negativos

Ajuste social
Mejor cumplimiento cuidados posteriores al alta
Kopelowicz et al. (1997)
o Condicionamiento de tratamiento
Habilidades sociales (con sndrome deficitario) (N=3)
Habilidades sociales (sin sndrome deficitario) (N=3)
o Frecuencia y duracin del tratamiento
2 horas semana, durante 3 meses
o Sntomas
Los pacientes sin sndrome menos sntomas negativos y mejores
habilidades conductuales
Kopelowicz et al. (1998)
o Condicionamiento de tratamiento
Entrenamiento en habilidades sociales (N=28)
Terapia ocupacional (N=31)
o Frecuencia y duracin del tratamiento
8 sesiones, durante 1 semana
o Ajuste social
Grupo de habilidades sociales mejor ajuste comunitario posterior al alta
Liberman et al. (1998)
o Condicionamiento de tratamiento
Entrenamiento en habilidades sociales (N=42)
Terapia ocupacional (N=42)
o Frecuencia y duracin del tratamiento
2 aos
12 horas semana en 6 meses
18 meses de manejo de casos
o Sntomas
Tras 2 aos, el grupo de habilidades sociales menor angustia
Mantenimiento de los sntomas positivos
o Ajuste social
A 2 aos, el grupo de habilidades sociales mejor funcionamiento en
habilidades de vida diaria, incluso en reas no relacionadas con las
entrenadas
o

De las investigaciones expuestas anteriormente pueden derivarse las siguientes conclusiones:

a. Eficacia de las intervenciones: La mayora de los pacientes demuestran una gran capacidad
para adquirir, mantener y generalizar habilidades relacionadas con el funcionamiento
comunitario independiente. Adems se ha comprobado que la sintomatologa positiva influye
muy poco en la capacidad de los pacientes para adquirir las habilidades; sin embargo, el
beneficio del entrenamiento sobre los sntomas positivos es muy escaso o inexistente cuando se
compara esta tcnica con otros procedimientos, perdindose a largo plazo los posibles
beneficios conseguidos durante la fase activa de terapia. Por otro lado, los pacientes con
sndrome deficitario (sntomas negativos prominentes, primarios y permanentes) se muestran
refractarios al tratamiento; lo que requiere plantearse la aplicabilidad de estos tratamientos
cuando el sndrome pudiera deberse a deterioros neuro-cognitivos, neuro-anatmicos o neurobiolgicos, que limitan el potencial de aprendizaje del paciente. Algunos autores sostienen la

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Tratamientos Psicolgicos Eficaces para la Esquizofrenia

validez de intervenciones ambientales, por cuanto pueden paliar las limitaciones de esos dficits
cognitivos.
b. Componentes de las intervenciones: Los procedimientos modulares diseados para
compensar las incapacidades cognitivas y de aprendizaje, enfatizando un formato altamente
estructurado, repeticin frecuente del material nuevo, presentacin auditiva y verbal de la
informacin, son los que predominan; especialmente los mdulos de entrenamiento en
habilidades sociales y vida independiente desarrollados por Liberman y su grupo de
colaboradores. stos utilizan una combinacin de tcnicas que incluyen instrucciones
focalizadas, modelado en vdeo de instrucciones, ensayo conductual con feedback inmediato,
sobre-aprendizaje, reestructuracin cognitiva y planificacin de generalizacin, encaminadas a
la reduccin o eliminacin de la apata, la distraibilidad, las dificultades de memoria y la
deficiente capacidad de solucin de problemas.
c. Fases de la enfermedad: El procedimiento se ha aplicado en los distintos momentos de la
enfermedad: estado agudo, subagudo, y en aquellos con formas persistentes de esquizofrenia
obtenindose buenos resultados en todos ellos. Los trabajos experimentales confirman que le
entrenamiento en habilidades sociales puede adaptarse a las necesidades de distintos perfiles de
pacientes en diferentes escenarios clnicos. La mayora de pacientes parecen ser capaces de
aprender nuevas habilidades si el contenido, la froma y la duracin del entrenamiento se ajusta a
su nivel de tolerancia al estrs y a sus limitaciones de procesamiento de informacin; por lo que
los clnicos deberan ajustar estos procedimientos de entrenamiento al particular perfil de
sntomas del paciente, a sus dficit de habilidades, deterioros de aprendizaje y a sus
caractersticas motivacionales.
d. Duracin de las intervenciones: Se observa una gran variabilidad en la duracin de las
distintas intervenciones que se han venido evaluando. Se han diseado intervenciones para
preparar la salida de un dispositivo asistencial para fases agudas de enfermedad y la vuelta a la
comunidad, con duracin entre una y tres semanas, hasta intervenciones que se mantienen
durante dos aos, as como de duracin intermedia, en torno a los tres meses. En general parece
recomendable una duracin prolongada en el tiempo para rentabilizar al mximo los beneficios
de esta tcnica.
En resumen, los resultados sobre los efectos del entrenamiento en habilidades sociales en la
esquizofrenia fueron formulados por Liberman (1994) en los siguientes trminos:
1. Los pacientes con esquizofrenia pueden aprender una amplia variedad de habilidades
instrumentales y afiliativas en situaciones especficas de entrenamiento
2. Se pueden esperar moderadas generalizaciones de las habilidades adquiridas a
situaciones similares a las del entrenamiento, pero la generalizacin es menor con
habilidades de relaciones sociales ms complejas
3. Cuando se anima a los pacientes a utilizar las habilidades que han aprendido en las
sesiones de entrenamiento en ambientes naturales y cuando son reforzados por sus
compaeros, familiares y cuidadores por usar sus habilidades, se potencia la
generalizacin
4. Las habilidades son aprendidas con dificultad o incompletas por los pacientes que
tienen sintomatologa florida y con altamente distrables
5. Los pacientes informan consistentemente de disminucin en ansiedad social despus del
entrenamiento

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Tratamientos Psicolgicos Eficaces para la Esquizofrenia

6. La duracin de las habilidades adquiridas depende de la duracin del entrenamiento, y

la retencin es poco probable que ocurra si el entrenamiento es inferior a 2-3 meses con
dos sesiones por semana
7. El entrenamiento en habilidades sociales, cuando se realiza entre 3 meses y un ao y se
integra con otros servicios necesarios, reduce las recadas y mejora el funcionamiento
social.
A propsito de la generalizacin de los resultados del entrenamiento, a similares
conclusiones han llegado Heinssen, Liberman y Kopelovicz (2000) al sealar que la puesta en
prctica de las habilidades adquiridas en contextos naturales se ve favorecida cuando se cambia
de escenario o lugar de entrenamiento; el tratamiento se mantiene durante largos perodos de
tiempo; se crean oportunidades para utilizar las habilidades dentro del ambiente del paciente; y
la ejecucin de las habilidades es reforzada por agentes externos.

4. Tratamientos cognitivo-conductuales para los delirios y las

alucinaciones
La dcada de 1990 ha supuesto el reencuentro de las terapias conductuales con la psicosis, hasta
entonces la nia olvidada de la modificacin de conducta y otras terapias psicolgicas, debido
a la creencia de que este diagnstico es una etiqueta genrica y que el trastorno no existe; al
convencimiento de que la base biolgica de la enfermedad no la hace accesible a la terapia de
conducta; al supuesto de que la esquizofrenia est adecuadamente tratada con medicacin y la
terapia de conducta se hace superflua; o a la opinin de que se trata de un trastorno demasiado
severo, no accesible a las terapias psicolgicas. A partir de ese omento, los esfuerzos se
dirigieron hacia la rehabilitacin y se produjo un fuerte desarrollo del entrenamiento en
habilidades sociales y de las intervenciones familiares.
En la pasada dcada, surgi tambin el inters por explorar la posible eficacia de
aproximaciones cognitivo-conductuales a la psicosis, y que vino determinado por nuevos datos
como la evidencia del xito de las tcnicas cognitivo-conductuales en otras patologas como la
depresin y la ansiedad; la comprobacin de que los pacientes desarrollan sus propias
estrategias de afrontamiento para reducir la frecuencia, gravedad y/o exacerbacin de los
sntomas psicticos; el desarrollo de modelos de vulnerabilidad-estrs que subrayan la
influencia de los factores ambientales en el curso de la enfermedad: la constatacin de que entre
un 30 y 50% de las personas con psicosis tratadas con neurolpticos continan presentando
dificultades derivadas de los sntomas clnicos; y el consenso creciente en torno a la
complementariedad de las aproximaciones farmacolgicas y psicolgicas para el abordaje de los
trastornos mentales, incluyendo la esquizofrenia.
Las intervenciones psicosociales o rehabilitadoras al uso no resolvan la problemtica
relacionada con la sintomatologa positiva psictica y prestaban poca atencin a las experiencias
subjetivas de la psicosis, ignorando a menudo importantes problemas como la depresin,
ansiedad, desesperanza y riesgo de suicidio; mientras que la terapia cognitiva aporta tcnicas de
ayuda a los pacientes para manejar sus experiencias psicticas, ensendoles no slo a reetiquetar o cambiar las creencias sobre la naturaleza de estas experiencias sino a dar sentido
psicolgico a sus sntomas psicticos.

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Tratamientos Psicolgicos Eficaces para la Esquizofrenia

Respecto a las alucinaciones, cualquier explicacin terica o procedimiento de intervencin

exige integrar las diversas observaciones, como son su mayor frecuencia en perodos de
ansiedad y estrs y su fluctuacin con la activacin psicofisiolgica; la influencia sobre su
aparicin de ciertas circunstancias ambientales, como la deprivacin sensorial o la exposicin a
ruido blanco u otras formas de estimulacin ambigua o no estructurada; la relacin de las
alucinaciones auditivas con la actividad encubierta de la musculatura del habla o
subvocalizacin; y su bloqueo o inhibicin por otras tareas verbales concurrentes, como leer o
hablar.
En la actualidad, existe consenso respecto a que las alucinaciones tienen lugar cuando los
sucesos privados o mentales no son atribuidos al propio individuo sino a una fuente externa. Se
han sugerido, sin embargo, mecanismos explicativos diferentes formulados en forma de
modelos defectuales y modelos de sesgo. Entre los primeros figuran los puntos de vista de:

Hoffman, quien las atribuye a alteraciones de los procesos de planificacin del discurso
y produccin verbal, cuya consecuencia sera la experiencia del lenguaje subvocal como
no intencionado
David (1994) sugiere que dependen de fallos neuropsicolgicos en las vas responsables
de la produccin verbal
Frith (1987;1992) que explica por supuestos dficit en los mecanismos internos de
monitorizacin que regulan el lenguaje interno

Desde la perspectiva del sesgo, Bentall (1990) sugiere que las alucinaciones se derivan de un
error atribucional, no debido a un dficit primario sino a la influencia de las creencias y
expectativas respecto a los sucesos que pueden ocurrir; es decir, a procesos de arriba-abajo, as
como tambin a procesos de reforzamiento (especficamente de reduccin de ansiedad), que
pueden facilitar la clasificacin errnea de ciertos tipos de sucesos auto-generados, como son
los pensamientos negativos respecto a uno mismo. Morrison, Haddock y Tarrier (1995) y Baker
y Morrison (1998), en esta misma lnea, postulan que la atribucin externa de los pensamientos
intrusivos a los que van ligados a las alucinaciones se mantiene porque reduce la disonancia
cognoscitiva que se deriva de ser dichos pensamientos incompatibles con lo que el sujeto piensa
de sus creencias (las creencias meta-cognitivas, en especial creencias sobre la controlabilidad).
Considera, adems, que las respuestas cognitivas, conductuales, emocionales y fisiolgicas a la
voz o experiencia alucinatoria pueden influir tambin en su mantenimiento.
En el orden prctico, se han ensayado como tratamientos psicolgicos de las alucinaciones
tcnicas operantes, parada del pensamiento, procedimientos distractivos o de supresin verbal
como escuchar msica o contar mentalmente, auto-observacin, terapia aversiva, llevara
auriculares, etc. Los modos de accin de estas intervenciones pueden dividirse en tres grupos

Bibliografa:
Prez, M., Fernndez, J.R., Fernndez C. y Amigo, I. (2006). Gua de tratamientos psicolgicos
eficaces I. Madrid: Pirmide. (Captulos 1 y 2)
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Tratamientos Psicolgicos Eficaces para la Esquizofrenia

Vallejo, M.A. (2012). Manual de Terapia de Conducta vol.II. Madrid: Dykinson. (pp. 958-970;
985-988).

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