Dra.StephanieCruz,Psy.

CONSENTIMIENTOYACUERDODESERVICIOSPSICOLOGICOSPARAELCLIENTE

Porfavor,leaatentamentelasiguienteinformacin.Despusdehaberledoesteacuerdo,porfavorfirme
acontinuacinparaaceptarlostrminosdeesteacuerdo.
Bienvenido al Centro de Servicios de Psicologa. Este documento contiene informacin importante acerca
del Acto de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (Health Insurance Portability and
Accountability Act HIPAA), una ley federal que provee protecciones de privacidad y derechos de los
clientes en relacin con el uso y divulgacin de su informacin de salud protegida (Protected Health
Information PHI) utilizado para el propsito del tratamiento, pago, y operaciones del cuidado de la salud.
HIPPA requiere que el Centro de Servicios de Psicologa le proporcione una Notificacin de Prcticas de
Privacidad. La Notificacin explica HIPPA y su aplicacin a su informacin personal de salud con mayor
detalle.
A.CONSENTIMIENTOPARATRATAMIENTO
Como una persona con consentimiento legal, estoy de acuerdo en permitir a los profesionales, y personal
del Centro de Servicios de Psicologa proporcionar tratamiento a m mismo, o mi hijo, segn corresponda.
Entiendo que tengo el derecho de suspender el tratamiento en cualquier momento.
B.EMERGENCIAS
Si usted tiene una emergencia debe llamar al 911.
C.LIMITESDECONFIDENCIALIDAD
Tanto las leyes federales y estatales protegen la privacidad de todas las comunicaciones entre un cliente y
un psicoterapeuta o terapeuta. En muchas situaciones, el Centro de Servicios de Psicologa slo puede
divulgar informacin sobre su tratamiento a los dems si usted firma una autorizacin por escrito que
cumpla con ciertos requisitos legales impuestos por el estado y las regulaciones federales de privacidad.
Por favor vea el aviso de las prcticas de privacidad, que explica HIPPA, y su aplicacin a su informacin
personal de salud con mayor detalle. Hay otras situaciones que requieren por escrito, previo
consentimiento. Su firma en este acuerdo prev el consentimiento para las actividades de la siguiente
manera:
El Centro de servicios de Psicologa es un centro de formacin, la informacin que usted nos suministra
puede ser discutida en las sesiones de supervisin. Los proveedores de servicios de salud mental del centro
estn legalmente obligados a mantener la informacin confidencial.
Usted debe estar consciente que nosotros ejercemos con otros proveedores de salud mental y empleamos
un personal administrativo.
Hay algunas situaciones en las que estamos permitidos u obligados a divulgar informacin sin su
consentimiento o bien autorizacin, incluyendo pero no limitado a:
Si usted est involucrado en un procedimiento judicial y se realiza una solicitud de informacin con
respecto a su evaluacin, diagnstico o tratamiento, esta informacin est protegida por la ley de
privilegio del psicoterapeuta-cliente. No podemos dar ninguna informacin sin:
1) Su autorizacin por escrito o la de su representante personal;
2) El recibo de una citacin con la documentacin de garantas satisfactorias de la
notificacin al cliente y un certificado que indique que no se present ninguna objecin, o

todas las objeciones presentadas fueron resueltas por el tribunal, y las revelaciones son
consistentes con la resolucin, o
3) una orden judicial
Hay algunas situaciones en las que podemos estar legalmente obligados a tomar acciones, que creemos
sean necesarias para tratar de proteger a otros del dao y puede que tengamos que revelar alguna
informacin sobre el tratamiento de un cliente, incluyendo pero no limitado a:
Si tenemos motivos razonables para sospechar que un nio menor de 18 aos es abusado, abandonado o
descuidado, o si tenemos motivos razonables para creer que un adulto vulnerable es abusado, descuidado o
explotado, la ley exige que presente un informe con la agencia del gobierno apropiada.
Si creemos que un cliente presenta una probabilidad clara e inmediata de dao fsico a otro, podemos estar
obligados a tomar medidas protectoras. Estas acciones pueden incluir la notificacin a la vctima
potencial, ponerse en contacto con la polica, o buscar la hospitalizacin del cliente.
Si creemos que un cliente presenta una probabilidad clara e inmediata de dao fsico a s mismo, podemos
estar obligados a buscar la hospitalizacin de el cliente, o contactar a miembros de la familia u otras
personas que puedan ayudar a proporcionar proteccin.
Si surge una situacin as, vamos a tratar de limitar nuestra divulgacin de informacin a lo que es
necesario. Las cuestiones de confidencialidad pueden ser complicadas, as que si usted tiene alguna
pregunta acerca de ellas, por favor sintase libre de hacerlo ahora o en el futuro, segn sea necesario.

SU FIRMA INDICA QUE HA LEIDO ESTE CONSENTIMIENTO Y ESTA DE ACUERDO CON LOS
TRMINOS.
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Firma del cliente o representante personal

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Nombre del cliente

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Fecha