Nombre y Apellido: Alexander Vargas Edad: 21 aos Sexo: Masculino

Lugar y fecha de nacimiento: Barinas, Barinas; 12 05 89

Estado Civil: Soltero
Ocupacin: Estudiante
Profesin: Universitario
Raza: Blanco
Religin: Catlico
Procedencia: Santa Ana de Coro, Falcn.
Direccin Actual: Av. Los Mdanos, Calle Jos David Curiel Casa numero 200
Motivo de consulta: Tos, Dificultad para respirar
Enfermedad Actual: Se trata de paciente masculino de 21 aos de edad, natural de
barinas y procedente de esta localidad. Quien refiere inicio de enfermedad actual hace
20 das por presentar, tos productiva, persistente, que se intensifica con el ejercicio
fsico, no cianotizante ni emetizante. Concomitantemente disnea de predominio
nocturno que calma durante el reposo. Niega negativos pertinentes: fiebre, vomito,
diarrea, escalofros y otros. Motivo por el cual asiste a este centro de salud donde se
valora y decide su ingreso.
Antecedentes Personales: Refiere ser asmtico desde la infancia, ultima crisis en la
niez tratada con broncodilatadores (no especificado), refiere aumento de cifras
tensinales en varias oportunidades sin complicaciones, refiere ser alrgico a la
Dipirona desde hace un ao. Niega varicela, problemas visuales, parotiditis, artritis,
rubeola, chagas, chancro, otitis, tuberculosis, diabetes e intervenciones quirrgicas.
Antecedentes Quirrgicos: Niega intervenciones quirrgicas.
Antecedentes Alrgicos: Refiere ser alrgico a la Dipirona
Antecedentes socioeconmicos: Estudiante, sin cargas familiares, dependiente de s
mismo, tendencia de vivienda (propia)

Antecedentes Familiares: Padre vivo, 50 aos de edad aparentemente Sano. Madre

viva, 45 aos de edad aparente Sano. Hermano vivo, 26 aos de edad quien refiere
asma, tratada sin complicaciones ni crisis recientes. Hermana viva, 18 aos de edad
aparentemente sana. Hermano vivo, 12 aos de edad aparentemente Sano.
Hbitos psicobiolgicos: Refiere hbitos cafeicos, una taza diaria refiere vida sexual
activa con frecuencia diaria, heterosexual, no promiscuo, refiere nutricin con buen
apetito, refiere hbitos tabquicos nicotnicos desde los 16 aos de edad, 7 cigarrillos
diarios, niega hbitos etlicos.
Examen funcional:
General: Refiere nutricin con buen apetito, malestar general desde inicio de
enfermedad actual. Niega aumento o disminucin de peso, sudores nocturnos,
insomnios, anorexia, bulimia, temblores y fatiga.
Piel: Refiere leuconiquia, onicofagia y caspa desde la adolescencia. Niega prurito,
cianosis, ictericia, descamacin, alopecia, onixis, alocromatriquia, calvicie, anhidrosis,
tricosis, atriquia, anoniquia, onicorrexis, seborrea, paquioniquia, escleroniquia.
Cabeza: Niega dolor de cabeza, vrtigos, mareos, lipotimia, sincope.
Ojos: Niega anteojos, miopa, ambioplia, amaurosis, diplopa, xerostalmia, fosfeno,
escotoma, micropsia, macropsia, displomatopsia, astigmatismo, diplopa, nictalopa.
Nariz: Refiere secreciones nasales frecuentes matutinas, transparentes sin sangre.
Niega anosmia, cacosmia, hiperosmia, catarro, epistaxia, rinorrea, sinusitis, obstruccin
y dolor.
Boca: Niega caries dentrales, agusia, hiperagusia, paragusia, halitosis, ptialismo,
sialorrea, edentula, odontalgia, odinofagia, disfagia, disfona.
Odos: Niega acusia hipoacusia, otalgia, otitis, otorragia, otorraqia, otorrea, acusfeno y
tinitus.
Cuello: niega dolor, limitaciones de movimientos y tumoraciones.
Respiratorio: refiere tos, disnea, expectoracin blanquecina. Niega, hemoptisis, esputo,
vmica y dolor torcico.
Cardiovascular: refiere disnea, niega dolor precordial, palpitaciones, claudicacin
intermitente, parestesia, varices ortopneas.
Abdomen: niega dolor abdominal, vmitos, regurgitaciones, hipo, nauseas, pirosis,
hematemesis, melena, enterorragia, rectorragia, constipacin, distensin abdominal,
meteorismo, flatulencia, eructos, plenitud post-pradial, pujo, tenesmo rectal, acolia.

Genitourinario: niega dolor lumbar, diuresis, anuria, poliuria, oliguria, polaquiuria,

disuria, piuria, eneuresis, pujo y tenesmo vesical, alteraciones de la fuerza y calibre del
chorro, nicturia, coluria, hematuria, estranguria, secreciones, ulceras, incontinencia y
eyaculacin precoz
steoarticular: niega mialgia, artralgia, mioartralgia, impotencia funcional,
deformidades, parlisis, anquilosis, atrofia, aumento de volumen.
Neurolgico: niega convulsiones, tic, temblores, mioclonias, afasia, anartria, disartria,
amnesia, anafasia, analgesia, acriestesia, anestesia, paresia, parestesia, parlisis, ataxia,
apraxia, hemiplejia, monoplejia, cuadriplejia, paraplejia, bradilalia, palilalia, ecolalia,
parafasia, jergafasia, idioglosia.
Examen Fsico:
Peso: 89 Kg.
T.A: 130/80 mmHg.
F.C: 80 L.p.m.
F.R: 25 R.p.m.
Temperatura: 37C.
Talla: 1, 93 cm.
P.A: 80 P.p.m.
IMC: 23, 92
Condiciones Generales: paciente con hbito corporal tipo atltico, con buenas
condiciones generales, hidratado, sonrosado, peso adecuado, marcha normal y recta,
coordinada, expresa cansancio.
Piel: color blanca, hidratada hmeda, lubricada, vascularizada, panculo adiposo
regular, normotrmica, sensible, lisa, elstica, turgente, mvil, consistencia conservada
sin presencia de lesiones. Uas rosadas, lisas convexas, limpias con buen llenado
capilar menor de 2 segundos y sin presencia de lesiones.
Cabeza: posicin centrada, normoceflica, simtrica, no dolorosa a la palpacin,
normotrmica, sin presencia de masas ni depresiones, consistencia conservada, cuero
cabelludo blanco nacarado sin descamaciones, mvil, no doloroso a la palpacin, sin
presencia de lesiones.

.Ojos: ojos alineados, cejas simtricas, negras, arqueadas, con extensin normal sin
descamacin, parpados simtricos isocromicos, no dolorosos a la palpacin, sin
presencia de lesiones, pestaas simtricas, negras, distribuidas uniformemente en una
hilera, sin presencia de lesiones, esclerticas blancas nacaradas, hmedas , lisas
vascularizadas sin presencia de lesiones, aparato lagrimal sonrosado, brillante, sin
presencia de lesiones, corneas transparentes, brillantes, lisas, convexas, sin presencia de
lesiones, iris marrn, simtricos, son presencia de lesiones, pupilas simtricas,
isocoricas, sin presencia de lesiones.
Odos: pabellones auriculares izquierdo y derecho en forma de C, normoimplanados,
simtricos, no doloroso a palpacin y sin presencia de lesiones, conductos auditivos
permeables, cerumen escaso, vello abundante, sin presencia de cuerpos extraos ni
lesiones, membranas timpnicas nacaradas, lisas, brillantes, cncavas, redondeadas,
cono luminoso presente entre hora 5 y 7 sin lesiones, mastoides simtricas, no dolorosas
a la palpacin y sin presencia de lesiones.
Nariz: isocromica con respecto a la cara, pirmide nasal mesorrina, aletas nasales
simtricas, permeables, mucosa nasal sonrosada, hmedas, finas, sin secreciones ni
hemorragias, sin presencia de plipos, meatos, cornetes sonrosados, hmedos, sin
alteraciones, senos frontales y maxilares simtricos, no dolorosos a la palpacin,
transiluminacion positiva.
Boca: labios acorazonados, finos, simtricos, hmedos, delgados, consistencia blanda,
no dolorosos a la palpacin sin presencia de lesiones, mucosa yugal sonrosada, fina, isa,
hmeda, vascularizada, sin presencia de lesiones, encas sonrosadas, hmedas sin
presencia de lesiones, dientes blancos, higinicos, con piezas dentales completas,
lengua roja subida, hmeda, simtrica, superficie poliforme, movimientos pasivos,
activos y de contra resistencia conservados, sin presencia de lesiones ni tumoraciones,
piso de la lengua sonrosado, hmedo, vascularizado, frenillo presente, sin lesiones,
paladar duro sonrosado, hmedo, paladar blando rosado, hmedo, mvil, simtrico, sin
lesiones, orofaringe, amgdalas palatinas sonrosadas, simtricas, sin lesiones, pilares
rosados simtricos, sin lesiones, vula simtrica, rosada, hmeda, centrada y mvil.
Cuello: isocromico con respecto al cuerpo, de 20cm de longitud, cilndrico, centrado,
simtrico, con movimientos activos, pasivos y de contra resistencia conservados, sin
lesiones, pulso arterial visible y palpable, pulso venoso visible, no palpable, huso
hioides centrado, inmvil, trquea mvil y centrada si presencia de lesiones, cartlagos
cricoides centrados, cartlago tiroides mvil y centrado, glndulas tiroideas no visibles
ni palpables, ganglios linfticos: Retroauriculares, Preauriculares, submentornianos,
submandibulares, cadenas cervicales superiores y profundas, subclaviculares y
occipitales n visibles ni palpables.
Trax Respiratorio: Simtrico, isocromico con respecto al cuerpo, cilndrico en
pirmide troncada, con predominio de 25 respiraciones por minuto, expansin de las
bases disminuidas, elasticidad normal, vibraciones vocales disminuidas, sonoridad
normal, la auscultacin murmullo vesicular disminuidos, refiere sibilancia y roncus en
ambos hemitorax.

Trax Cardiaco: piel isocrmico no se evidencian deformaciones no depresiones, pex

no visible ni palpable en el 5to espacio intercostal izquierdo en lnea medio clavicular
izquierda, movilidad de 2cm en posicin de pachn, frecuencia de 80 lpm en forma
ondulante intenso, sincrnico con el pulso arterial, ruidos cardiacos normofonticos, no
se auscultan ruidos accesorios ni soplos cardiacos, refiere disnea de predomino
nocturno (paroxstica).
Vasos Sanguneos:
Pulsos Arteriales: Pulso Temporal, Carotideo, Braquial, Radial, Femoral, Poplteo,
tibial anterior y Pedio dorsal presentes y conservados, pulsos en ondas, rtmicos, con
amplitud moderada, pulso braquial y radial simtricos, con frecuencia de 80 p.p.m con
paredes vasculares normales, depresibles, suaves y elsticos.
Abdomen: plano, simtrico, con buen desarrollo de la musculatura, movimientos
respiratorios abdominales presentes y conservados, pulsaciones aorticas en epigstrico
presentes, contorno de abdomen liso, simtrico, con buen retorno venoso, sin presencia
de hernia, no se evidencia peristaltismo, ruidos hidroareos presentes en nmeros de 28
por minuto, audibles en todos los cuadrantes, sonido timpnico excepto en hipocondrio
derecho que es mate, a la palpacin abdomen no doloroso a la palpacin superficial ni
profunda, punto doloroso negativo, hgado hipocondrio derecho no palpable.
Hepatometria: lnea para esternal derecha 6cm, lnea medio clavicular derecha 10cm,
lnea axilar anterior derecha 9cm, bazo no palpable, riones, no se observa
abombamientos en ambos flancos, rin derecho e izquierdo no palpable, signo de
peloteo renal negativo, mtodo de Israel negativo, tcnica de Montenegro negativa.
steo Articular:
Articulaciones
Temporo mandibular: simtrica, con la boca abierta y cerrada, movimientos de
ascenso o apertura de 5cm descenso y lateralizacin de 2cm, protrusin y retraccin de
la mandbula 4mm presentes y conservados, no se evidencia aumento de la temperatura
ni presencia de dolor,
Articulacin del Hombro: simtricos, estructuras anatmicas normo trficas y normo
trmicas, no se evidencia crujidos ni chasquidos articulares, puntos dolorosos negativos,
movimientos de aduccin, abduccin, rotacin interna, rotacin externa, flexin,
ascenso, descenso y circunduccin presentes y conservados, signo de Bretman negativo,
signo de Dawborn negativo, maniobra de Yegerson negativa, prueba de cada negativa,
Articulacin del Codo: simtrica en todas las caras, estructuras seas simtricas,
musculatura normo trficas y normo trmica, prueba de tenis negativa, prueba de golf
negativa, movimientos de flexin, extensin, aduccin, abduccin, hiperextensin
presentes y conservados,

Articulacin de la Mueca: piel isocrmica, articulaciones simtricas sin signos de

inflamacin, normo trmica sin crepitaciones ni dolor en la realizacin de movimientos
activos, puntos dolorosos negativos, movimientos de flexin, extensin, aduccin,
abduccin y circunduccin presentes y conservados, pronacin y supinacin presentes,
signo de tnel carpiano negativo,
Manos y dedos: piel isocromica, articulaciones simtricas y sin tumoraciones, dedos en
nmeros completo, integro, presencia de movimientos activos, puntos dolorosos
negativos,
Columna Vertebral: simtrica, sin curvaturas anormales, estructuras anatmicas
simtricas normo trficas, normo trmica, no dolorosa a la palpacin presencia de ruido
mate a la percusin, puntos dolorosos negativos,
Columna Cervical: movimientos de flexion, extension, flexion lateral y rotacion
presente yconservados, maniobra de Adson negativa con presin cervical negativa,
Columna Torcica: signo de plomada negativa, prueba de los 3 puntos negativas,
maniobra de Forieste negativa,
Columna lumbar: movimientos de flexin, hiperextensin, flexin lateral y rotacin,
presente y conservados, maniobras de Schober negativa, maniobra de Lasaje negativa,
maniobra de Nery negativa,
Columna Sacro iliaca: maniobra de Erichser negativa, maniobra Wolkman negativa,
maniobra de Faben negativa, maniobra de Gillis negativa,
Cadera: simtrica, sin deformidades, estructuras seas integras sin deformidades, punto
doloroso negativo, movimiento de flexin, extensin, aduccin, abduccin, rotacin
interna y externa presentes y conservados, prueba de Thomas negativa prueba de Fabere
negativa, prueba de Trendelemburg negativa.
Rodilla: simtricas, sin alteraciones estructurales, piel isocrmica, normo trmica,
normo trfica, sin presencia de chasquidos, punto doloroso negativo, movimiento de
flexin, extensin, hiperextensin y rotacin presentes y conservados, maniobra de
ordeo negativo, prueba de Memurray negativa, prueba de Apley negativa,
Tobillo: piel isocrmicas, articulaciones simtricas sin deformidades, no se aprecian
chasquidos ni movimientos pun tos dolorosos negativos, movimiento de flexin plantar
y dorsal, extensin presentes y conservados, signo de bostezo negativo, signo de gaveta
negativo, signo de tnel tarsiano negativo,
Pie: piel isocrmicas, simtricos, normo trmicos, sin deformidades ni dolor, puntos
dolorosos negativo, movimientos deflexin, extensin, aduccin, abduccin presente y
conservada, maniobra de Choport negativo, maniobra de Lisfranc negativo.

Neurolgico: paciente consiente, vigil, alerta, atento, orientado, en tiempo, espacio y

persona, con capacidad intelectual y de clculo conservador, memoria inmediata,
reciente y remota adecuada, paciente con buen juicio, capacidad de lenguaje fluido y
bien articulado, reconoce rganos a travs de los sentidos, masas musculares normo
trficas, normo trmica, movilidad voluntaria presente y conservada, no se evidencian
movimientos involuntarios, maniobra de Barre negativa, maniobra de Mingazzini
negativa, prueba de rebote negativa, prueba de nariz-ndice-dedo positivo, prueba talnrodilla positivo, Romberg esttico negativo, Romberg sensibilizado negativo, marcha
adecuada simtrica, coordinada sin alteraciones, reflejos bicipital presente y conservado
tricipital, radial, cutneo abdominal, plantar presentes y conservados,
Sensibilidad superficial: tacto fino, temperatura y dolor presentes y conservados,
Sensibilidad profunda: estereognosia, grafestesia, topognosia, barognosia, presentes y
conservados.
Pares craneales:
I par craneal: olfatorio. Paciente percibe olores (caf, vainilla y chocolate) por ambas
fosas nasales.
II par craneal: ptico. Agudeza Visual: ojo derecho e izquierdo 20/20 sin anteojos.
Visin Cromtica: paciente identifica colores rojo, verde y amarillo. Campo Visual:
campimetra normal. Fondo de ojo: reflejo rojo presente bilateralmente, disco ptico
redondeado con borde definido, pupilas color naranja, arterias claras y brillantes, venas
oscuras.
III par craneal: Motor ocular comn. Movimientos oculares hacia arriba, abajo y
adentro conservados. Reflejo fotomotor: pupilas isocrmicas normo reactivas a la luz.
Reflejo consensual: miosis en ambos ojos. Reflejo de acomodacin: globos oculares
convergentes al ngulo interno.
IV par craneal: pattico. Movimientos del ojo hacia afuera y abajo presentes.
V par craneal: Trigmino. Sensibilidad al tacto, temperatura conservada. Rama
Motora: paciente presenta msculos conservados simtricos, finos sin presencia de
alteraciones.
VI par craneal: motor ocular externo. Paciente presenta movilidad lateral en ambos
ojos.
VII par craneal: Facial. Componente motor: msculos de la expresin facial presentes
y conservados. Componente sensitivo: paciente percibe sabores, dulce, amargo y salado
en los tercios anteriores de la lengua.

VIII par craneal: Rama coclear. Condicin auditiva, paciente capaz de or 10 palabras
susurradas a una distancia de10cm. Rama vestibular: Romberg negativo, paciente tiene
equilibrio dinmico sin alteraciones, marcha suave, rtmica, simtrica en cuanto a
longitud de los pies.
IX par craneal: Glosofarngeo. Percepcin de sabores en los tercios posteriores de la
lengua.
X par craneal: Vago, Neumogstrico. Reflejo nauseoso presente, paladar mvil,
simtrico, vula centrada y mvil al decir aprolongadamente.
XI par craneal: Espinal. Musculatura de la cintura escapular, movimientos activos,
pasivos presentes como elevar los hombros, levantar los brazos adelante, afuera,
adentro, arriba.
XII par craneal: Hipogloso. Movimientos de la lengua activos y de contra resistencia
conservada.