Propedutica Clinica

Historia clnica

NOMBRE: Noe Escalante Robles EDAD: 56 aos NACIONALIDAD: Mexicana

SEXO: Masculino
EDO. CIVIL: Divorciado OCUPACION: Comerciante
LUGAR DE ORIGEN: Poza Rica, Ver. LUGAR DE RESEDENCIA: Poza Rica, Ver.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre y padre finados, madre por diabetes mellitus tipo 2 y padre desconoce
causa, cuenta con dos hermanos los cuales desconoce su paradero, tiene dos
hijos los cuales ya no ha visto y desconoce enfermedades crnico
degenerativas. No refiere mas antecedentes de importancia para el
padecimiento actual.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Paciente masculino el cual se refiere catlico, vive en casa de un solo
apartamento que cuenta con bao letrina fuera de la casa piso firme, paredes
de madera y techo de lmina de zinc menciona que actualmente no vive en su
domicilio, vive con vecinos, los cuales son quienes lo traen a esta unidad
mdica, comenta que tiene dos pollos desconoce su estado actual de
vacunacin, no lleva un buen control metablico a pesar de sus
complicaciones, de joven fumaba e ingera alcohol, dieta mala en cantidad y
calidad, la persona acompaante es un vecino.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Paciente masculino con Dx de Diabetes mellitus de 22 aos de evolucin
aproximadamente el cual estuvo en mal control por falta de apego al
tratamiento con glibenclamida y metformina, menciona que ya ha tenido
transfunciones previas, estuvo en hospitalizacin en Tampico hace un ao
donde se le coloco catter para hemodilisis donde se le hizo tambin el
diagnostico de Hipertensin arterial desde entonces sigue en programa de
hemodilisis, no refiere alergia, cirugas o donaciones, afirma toxicomanas en
su juventud las cuales son alcoholismo y tabaquismo, menciona que solo ve
por su ojo derecho.

PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente refiere que empez hace 2 das con astenia y adinamia, agregando a
esto presento malestar general, hasta que ya no pudo salir de la cama
menciona que fue trado por vecinos que lo conocen pues haba presentado
vomito con sangre en 2 ocasiones motivo por el cual es ingresado a mdulo de

Nidia Aid Snchez Terrazas

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urgencia, no refiere parestesias u otras alteraciones propias de la insuficiencia
renal, niega fiebre y dificultad para respirar.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Generales: refiere cefalea, astenia y adinamia
DIGESTIVO: Sin alteraciones aparentes
CARDIOVASCULAR: Sin alteraciones aparentes
RESPIRATORIO: Sin alteraciones aparentes
GENITOURINARIO: Uresis al corriente, sin alteraciones
HEMATOLOGICO, ENDOCRINO Y NERVIOSO preguntados y negados.
OSTEOMUSCULAR: refiere dolor en los miembros inferiores.
DIAGNOSTICOS ANTERIORES:
Diabetes Mellitus tipo 2 e Hipertensin arterial
TERAPEUTICA EMPLEADA:
Glibenclamida una tableta cada 8 Hrs
Metformina una tableta cada 24 Hrs
EXPLORACIN FISICA
SIGNOS VITALES
FC: 90 x
FR: 21 x
TA: 150/80 mmhg
TEMP. 36.5C
SOMATOMETRIA:
Peso: 73 kg
Talla: 1.68 m
Paciente masculino orientado, activa y reactiva, cooperador, entiende palabras
y responde ordenes adecuadamente, no hay afectacin a pares craneales,
campimetra visual disminuida.
Cabeza
Crneo Normocfalo buena implantacin del cabello; Ojos simtricos con
perdida de la agudeza visual total en el ojo izquierdo con presencia de ptosis
palpebral, ojo derecho con disminucin en la agudeza visual con pupila
hiporeflexica al estimulo luminoso, esclertica normal, pabellones auriculares
bien implantados, conductos auditivos permeables, nariz permeable normal,
conjuntiva palida, cavidad oral semihidratada.
Cuello
Corto; cilndrico con presencia de pulso carotideo, sin injurgitacin yugular, No
se palpan ganglios. Glndula tiroides normal. No se auscultan soplos, con
buena coloracin de tegumentos, sin rastros de lesiones, sin linfadenopatias,
trquea central.
Nidia Aid Snchez Terrazas

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Trax
Simtrico. No se observan deformidades seas. Coloracin de piel normal,
movimientos respiratorios normales, no se auscultan estertores, ala percusin
se escucha claro pulmonar, buena transmisin de la voz en ambos hemitrax,
corazn con aumento del tono en foco mitral, no se auscultan soplos ni
agregados patolgicos.

Abdomen
Blando depresible, con presencia de panculo adiposo, sin cambios en la
coloracin, se palpa borde heptico crecido de tamao, perstasis disminuida.

Gnitales: Normales para la edad.

Osteoarticular
Sin deformidades, no dolores articulares.
EXTREMIDADES:
Superiores: con buena coloracin, sin edema, sin rastros de lesiones, se
observa rash uremico en ambos brazos.
INFERIORES: pulso pedio presente, se observa cambio de coloracin.
LABORATORIOS:
BHC: HB 6.3, HTO 21.6%, plaquetas 112 mil, Leucocitos 18250
QS: glucosa 160 mg/dl , BUN 188, UREA 403, CREATININA 20.31Acido urico:
12.9 mg/dl
Electrolitos sricos: Sodio srico 137 mmol/L, Potasio 6.6 mmol/L, Cloro serico:
99 mg/dL
DIAGNSTICO:
Se trata de paciente masculino el cual se encuentra en plan de hemodilisis
por padecer enfermedad renal crnica, sin embargo se presenta con un STDA
no activo amerita valoracin por medicina interna con USG, Rx de torax y ECG,
aparte presenta un sndrome urmico, DM en mal control e hipertensin
arterial sistmica.

Nidia Aid Snchez Terrazas