CASO CLINICO

La paciente es una nia de 12 aos con un abdomen muy aumentado de tamao. Presentaba una
historia de episodios frecuentes de debilidad, sudoracin y palidez que terminaban cuando coma. S
u desarrollo haba sido algo lento; se poda sentar al cumplir un ao, caminaba sin ayuda a los 2
aos y le iba mal en el colegio.
En la exploracin fsica se le midi una presin arterial de 110/58mm Hg, una temperatura de de
38C, un peso de 22.4Kg (bajo) y una estatura de 128 cm (baja). L a paciente tenia pulmones claros y
un corazn normal. El abdomen prominente presentaba una ligera distencin venosa. E l hgado era
firme y liso y estaba aumentado de tamao llegando hasta la pelvis. No se palpaban baso y riones.
El resto de la exploracin fsica estaba dentro de la normalidad, (excepto la escasa musculatura).
Se da los resultados de los anlisis de una muestra de sangre obtenida en ayunas:
Paciente

valores normales

Glucosa (mmol/l)

2,8

3,9-5,6

Lactato (mmol/l)

6,6

0,56-2,0

Piruvato (mmol/l)

0,43

0,05-0,10

cidos grasos libres (mmol/l)

1,6

0,3-0,8

Triglicridos (mmol/l)

3,15

1,5

Cuerpos cetonicos totales

400

30

7,25

7,35-7,44

12

24-30

pH
CO2 total (mmol/l)

Se obtuvo una biopsia heptica atravez de una incisin abdominal. El hgado est muy aumentado
de tamao, de color amarillento, y duro pero no cirrtico. Histolgicamente los hepatocitos estaban
hinchados y dilatados. Las zonas portales estaban comprimidas y encogidas. No exista reaccin
inflamatoria. La tincin para detectar carbohidratos confirmo la presencia de grandes cantidades de
material positivo en las clulas parenquimatosas que desapareces tras la digestin de amilasa
salivar. El hgado tena un contenido de glucgeno de 11g/100g (normal hasta el 8%) y de lpidos de
20,2 g/100g (lo normal es por debajo 5g). E l glucgeno heptico tena una estructura normal.
A continuacin estn los resultados de las pruebas enzimticas efectuadas con el tejido de la biopsia
heptica ( la medicin es unidades por el g de hgado N ):

Enzimas

paciente

rango normal

22

210 +- 45

0,07

0,05 +- 0,13

Fosfoglucomutasa

27

25 +- 4

Fosforilasa

24

22 +- 3

Fructuosa 1,6-bisfosfatasa

8,4

10 +- 6

Glucosa6-fosfatasa
Glucosa 6-fosfato deshidrogenasa

Se diagnostica enfermedad de Von Gierke que se debe a una deficiencia de la glucosa 6-fosfatasa
que da lugar a una acumulacin de glucgeno en el hgado y rin.

Preguntas sobre el caso:

1.- Cul es la estructura normal del glucgeno heptico?
El glucgeno es un polmero de elevado peso molecular, un homopolimero de glucosacon
estructura ramificada. El principal enlace glucosidico es el -D-1,4. Los puntos de la ramificacin son
enlaces -D-1,6-glucosidicos.

2.- Qu cambios producira dicha estructura una deficiencia de la enzima ramificada?

La enzima ramificada coge una parte de la cadena -D-1,4 en crecimiento y la mueve entera
para formar el enlace ramificado de -D-1,6. Desplaza cada vez segmentos de unos 6 residuos y se
aaden de una en una unidad simple de glucosa mediante enlaces -D-1,4al extremo de esta
cadena ramificada. Si la enzima ramificada fuera deficiente, no podra formase la estructura
ramificada del glucgeno. Por tanto no tendra una estructura tan compacta. Adems no se
sintetizara rpidamente, ya que la sntesis se produce normalmente al final de cada ramificacin.
Sin la enzima ramificadora, solo existira una cadena continua. Tampoco sera fcil eliminar unidades
de glucosa del glucgeno, ya que la eliminacin suele producirse simultneamente en los
numerosos extremos de las ramificaciones. El problema con la paciente es en la deficiencia de la
glucosa 6-fosfatasa, presente fundamentalmente en hgado y que convierte la glucosa 6-fosfato en
glucosa libre.

3.- En qu otros tejidos se puede esperar que se acumulen cantidades excesivas de glucgeno?
Debido a la deficiencia enzimtica el hgado es el rgano principalmente en donde se
acumula el glucgeno solo unos pocas tejidos ms contienen glucosa 6-fosfatasa: el rin, y el

intestino; en la exploracin fsica se observa que la paciente tena poca musculatura, no obstante,
hay que sealar que el musculo no suele contener glucosa6-fosfatsa y por tanto esta manifestacin
debe basarse en otra alteracin y no en la deficiencia de la enzima.
4.- Explica los motivos delos episodios hipoglucemicos en ayunas?
En los individuos normales, la hipoglucemia en ayunas se previene liberando glucosa del
hgado; esto se hace de 2 formas: en primero se asciende el glucgeno almacenado y la glucosa6fosfato (producto final) se convierte en glucosa por la accin de la glucosa6-fosfatasa. En segundo
lugar se puede sintetizar glucosa 6-fosfato por gluconeognesis a partir de los atamos de carbono de
los aminocidos, que posteriormente se convierten en glucosa por medio de la glucosa6-fasfatasa.
Debido a la deficiencia de esta enzima, el hgado no puede convertir en glucosa la glucosa6-fosfato
producida, con lo que no puede liberar glucosa a la sangre y sobreviene la hipoglucemia.

5.- A qu podra atribuirse a)la elevacin de cidos grasos, b) la cetonemia, c)la acidosis
metablica?
La hipoglucemia desencadena una respuesta hormonal y las hormonas estimulan a los
adipocitos que liberen cidos grasos libre. Se consigue as un combustible metablico alternativo
para reponer la glucosa circulante. Adems los bajos niveles de glucosada circulante permiten
tambin que los adipocitos liberen cantidades crecientes de cidos grasos libres circulantes y los
convierte en cuerpos cetonicos. Esta respuesta es de tipo protector, ya que los cuerpos cetoniocos
pueden ser utilizados por el cerebro como sustrato alternativo en lugar de glucosa. La acidosis
metablica se debe a un exceso de liberacin de cuerpos cetonicos por parte del hgado.

6.- Cul cree usted que sera el resultado de una alimentacin parenteral continua? Explica la
respuesta
La alimentacin intravenosa continua con una solucin glucosada debera tener efectos
beneficiosos, ya que previene los episodios hipoglucemicos. Al aportar continuamente glucosa a la
circulacin, el hgado no tendra que liberar glucosa a la sangre, con lo que se paliaran algunos
problemas de la paciente y no apareceran los problemas hipoglucemicos, como la debilidad y la
sudoracin. La presencia de glucosa suficiente en la sangre detendra igualmente la liberacin
excesiva de cidos grasos, con lo que cesara la cetonemia. Una vez controlada la cetosis, se
corregira la acidosis metablica. Por otra parte, la infusin continua de glucosa dara lugar a un
alisamiento de glucgeno en los tejidos produciendo un dao tisular mayor. Adems, la acidosis
metablica de esta paciente se debe ala los niveles excesivos de lactato a causa de la glucolisis. En
breve la administracin de glucosa ayudara a resolver algunos problemas pero acentuara y otros
problemas asociados a la enfermedad.

7.- Cul es la naturaleza de la acidosis?

Es una acidosis metablica que no est bien compensada debida a 2 problemas, a) la
produccin excesiva de cuerpos cetonicos causada por los altos niveles de cidos grasos libres
circulantes y la baja concentracin de glucosa en la sangre; b) una cantidad excesiva de glucosa se
est convirtiendo en lactato. Toda la glucosas que se forma en hgado y llega a glucosa 6-fosfato no
puede ser liberada por el hgado como glucosa a causa de4 la deficiencia de a glucosa 6-fosfatasa.
Amabas son cidos fuertes y son taponados por bicarbonato, por ello disminuye la concentracin de
bicarbonato en sangre y da la acidosis metablica; en un intento de compensar disminuye el pCO 2 y
pues la tentativa aun no es suficiente.