ANAMNESIS

I.- DATOS IDENTIFICACIN

Alumno:
Nombre
.
Fecha de
Nacimiento:...........................................................................................................
................. Edad:......................................
Escolaridad.......................................................................................
Direccin:..............................................................................................................
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PADRE
Nombre.................................................................................................................
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Edad:......................................
Escolaridad...........................................................................................
Profesin
ocupacin..............................................................................................................
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MADRE
Nombre.................................................................................................................
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Edad:......................................
Escolaridad..........................................................................................
Profesin u
Ocupacin.............................................................................................................
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En el caso de ser padrastro, u otro tipo, debern consignarse los mismos
antecedentes, con la finalidad de obtener informacin respecto del grupo
familiar al cual pertenece el nio.
HERMANOS Y OTROS
Nombre
Edad
Escolaridad
1.- .........................................................................................................................
......................................
2.- .........................................................................................................................

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3.- .........................................................................................................................
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4.- .........................................................................................................................
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5.- .........................................................................................................................
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II.- MOTIVO DEL INGRESO (Incluir perspectivas de los padres)
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III.- DESCRIPCIN DEL NIO
(segn la visin de los padres: Cmo describira usted a su hijo?)
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Emocionales Sociables
Tranquilo.........
Desconfiado........
Obediente.......
Sociable........
Inquieto...........
Alegre.........
Desobediente.......

Agresivo........
Ansioso...........
Triste.........
Dependiente......
Cooperador........
Autoritario.......
Quejumbroso......
Independiente......
Peleador........
Emotivo..........
Llorn.........
Comunicativo.......
Introvertido........
Lbil...........
Miedoso.........
Retrado.......
Extrovertido........
Estable...........
Seguro.........
Presenta conductas Problemticas?
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Sintomatologa especfica que presenta
Trastornos del Sueo Trastornos de la Alimentacin
....... Insomnio
....... Anorexia
....... Hipersomnia

....... Bulimia
....... Pesadillas
....... Fobia a alimentos especficos
.......Temores Nocturnos
....... Vmitos
....... Sonambulismo

IV.- Desarrollo
Embarazo
Deseado:...............................................................................................................
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Enfermedades:......................................................................................................
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Ingesta de
medicamentos......................................................................................................
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Otros
(especificar):.........................................................................................................
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Parto:.....................................................................................................................
................................
Recin
Nacido...................................................................................................................
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Anoxia:..................................................................................................................
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Ictericia:................................................................................................................
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Otro
(especificar):.........................................................................................................
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Desarrollo Motor: Edad Present algn retraso evidenciado por usted?

Sentarse: ................... ...............................................................................
Pararse: ................... ...............................................................................
Caminar: ................... ...............................................................................
Desarrollo del Lenguaje: Edad Present algn retraso evidenciado por usted?
Primeras
Palabras: ................... ...............................................................................
Frases de dos
Palabras: ................... ...............................................................................
Oraciones
Completas: ................... ...............................................................................
Oraciones
Completas: ................... ...............................................................................
Comprensin del
No : ................... ...............................................................................
V.- Antecedentes de Salud
- Vacunas al da
:......................................................................................
- Enfermedades Infecciosas (Pestes, Otras)
:......................................................................................
- Problemas Sensoriales (Visuales auditivas)
:......................................................................................
- Enfermedades Broncopulmonares
:......................................................................................
- Enfermedades Cardacas
:......................................................................................
- Enfermedades Renales
:......................................................................................
- Enfermedades Alrgicas
:......................................................................................
- Antecedentes de tipo Neuropsiquitrico
Epilepsia: ..................
Disfuncin Cerebral Mnima: ..................
Convulsiones Febriles: ..................
Traumatismos encfalo craneano: ..................
VI.- HISTORIA ESCOLAR
Edad de Ingreso al Jardn: ..........................
Edad de Ingreso al colegio: ..........................

Escolaridad Actual: ..........................

Evaluacin de los Aos Escolares:
Positiva (Argumentar)
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Negativa (Argumentar)
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VII.- HISTORIA FAMILIAR
(Estilos de crianza, relacin establecida entre hermanos y otros familiares,
actividades culturales y recreativas. Antecedentes mrbidos del grupo familiar,
epilepsia, retardo mental, alcoholismo, psicosis, trastornos del lenguaje,
trastornos del aprendizaje, otros.)
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VIII Actualidad Logros evidenciados:
Comunicacin:
(Comunicacin y ejecucin de ciertas rdenes, manejo de conceptos bsicos,
vocabulario, capacidad de describir y verbalizar)
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Fecha:......................................

Profesora Especialista