FORM MONITORING PELAKSANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS LAMPIA

Periode : Januari- Juni 2015

NO

ELEMEN PENILAIAN

YA

Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien

Apakah pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau
lokasi pasien

Apakah pasien diidentifikasi sebelum pemberian pemberian obat, darah, atau produk darah

Apakah pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
Apakah pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur

Apakah kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan
lokasi
Sasaran II : Peningkatan Komunikasi yang efektif

Apakah perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap
oleh penerima perintah

Apakah perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali secara lengkap oleh
penerima perintah

Apakah perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang menyampaikan hasil
pemeriksaan

Apakah kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui
telepon secara konsisten
Sasaran III : Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai ( High-Alert)

1
2
3
4

10 Apakah kebijakan dan prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian

label obat dan penyimpanan elektrolit konsentrat

11 Apakah dilakukan implementasi dari kebijakan dan prosedur

12 Apakah Elektrolit konsentrat dan obat yang disimpan pada unit pelayanan pasien diberi label yang jelas dan

disimpan pada area yang dibatasi ketat

TIDAK

SKESMAS LAMPIA

SEBAGIAN YA

KET

FORM MONITORING PENINGKATAN MUTU KLINIS DI PUSKESMAS MAKALE

Periode : Agustus - Oktober 2015
NO

ELEMEN PENILAIAN
PELAYANAN GAWAT DARURAT

1
2

Apakah jumlah pasien true emergency yang mendapat pertolongan > 5 menit memenuhi
standar yaitu 3% ?
Apakah jumlah keterlambatan pelayanan rujukan yang menggunakan ambulans dalam satu
bulan memenuhi standar yaitu 10% ?

Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?

PELAYANAN RAWAT JALAN

Apakah jumlah pasien rawat jalan yang menunggu lebih dari 15 menit memenuhi standar yaitu
1%
Apakah jumlah rekam medis pasien yang berkunjung yang tidak lengkap dalam satu bulan
memenuhi standar yaitu 2% ?

5
6
7

Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?

PELAYANAN RAWAT INAP
Apakah jumlah kasus infeksi aliran darah perifer karena jarum infus per bulan memenuhi
standar yaitu 10% ?

Apakah jumlah pasien pulang paksa denga alasan yang berhubungan dengan ketidakpuasan
pasien terhadap pelayanan dalam satu bulan memenuhi standar yaitu 3% ?

Apakah jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar dalam 14 hari setelah
pasien pulang per bulan memenuhi standar yaitu 1% ?

10
11

Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?

PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
Apakah jumlah BBLR 2000 2500 gram tanpa komplikasi yang berhasil ditangani memenuhi
standar yaitu 100% ?

YA

TIDAK

SEBAGIAN YA

12
13
14
15
16
17
19
20

Apakah jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan per bulan memenuhi
standar yaitu 0 % ?
Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN LABORATORIUM
Apakah jumlah pasien yang menerima hasil yang salah memenuhi standar yaitu 0% ?
Apakah jumlah pasien yang menerima hasil yang salah memenuhi standar yaitu 0%?
Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN FARMASI
Apakah jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat memenuhi standar yaitu 3% ?
Apakah jumlah kesalahan penyerahan obat per bulan memenuhi standar yaitu 0% ?
Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?

MAKALE

KET

pada bulan Agustus sampai Oktober 2015

pada bulan Agustus 2015 ada 1 salah pemberian obat

FORM MONITORING PENINGKATAN MUTU KLINIS DI PUSKESMAS MAKALE

Periode : Agustus - Okt
NO
ELEMEN PENILAIAN
YA

TIDAK

SEBAGIA
N YA

KET

PELAYANAN GAWAT DARURAT

Apakah
jumlah
pasien true
emergency
yang
mendapat
pertolongan
> 5 menit
memenuhi
standar
yaitu
3% ?
Apakah
jumlah
keterlambat
an
pelayanan
rujukan
yang
menggunak
an
ambulans
dalam satu
bulan
memenuhi
standar
yaitu
10% ?

pada bulan Agustus sampai Oktober 2015

Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN RAWAT JALAN

Apakah
jumlah
pasien
rawat jalan
yang
menunggu
lebih dari
15 menit
memenuhi
standar
yaitu 1%
Apakah
jumlah
rekam
medis
pasien yang
berkunjung
yang tidak
lengkap
dalam satu
bulan
memenuhi
standar
yaitu

2% ?

Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?

PELAYANAN RAWAT INAP

Apakah
jumlah
kasus
infeksi
aliran darah
perifer
karena
jarum infus
per bulan
memenuhi
standar
yaitu

10% ?

Apakah
jumlah
pasien
pulang
paksa
denga
alasan yang
berhubunga
n dengan
ketidakpuas
an pasien
terhadap
pelayanan
dalam satu
bulan
memenuhi
standar
yaitu

3% ?

10

11

Apakah
jumlah
catatan
rekam
medis yang
belum
lengkap
dan benar
dalam 14
hari setelah
pasien
pulang per
bulan
memenuhi
standar
yaitu

1% ?

Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?

PELAYAN
AN
KESEHAT
AN
IBU
DAN
ANAK
Apakah
jumlah
BBLR
2000

2500 gram
tanpa
komplikasi
yang
berhasil
ditangani
memenuhi
standar
yaitu
100% ?

12

13

14

15

16

Apakah
jumlah ibu
melahirkan
yang
meninggal
karena
perdarahan
per bulan
memenuhi
standar
yaitu 0 % ?
Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN LABORATORIUM

Apakah
jumlah
pasien yang
menerima
hasil yang
salah
memenuhi
standar
yaitu 0% ?

Apakah
jumlah
pasien yang
menerima
hasil yang
salah
memenuhi
standar
yaitu 0%?
Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?
PELAYANAN FARMASI

17

19

20

Apakah
jumlah
pasien
rawat jalan
yang
menerima
obat
memenuhi
standar
yaitu
3% ?

Apakah
jumlah
kesalahan
penyerahan
pada bulan
obat per
Agustus
bulan
2015 ada 1
memenuhi
salah
standar
pemberian
yaitu 0% ?
obat
Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai SOP?

i Oktober 2015