Desarrollo de caso

clnico
Preeclampsia
Clnica obsttrica II
Alto Riesgo Obsttrico HSLB
Matrona docente: Olga Rossel
Sanhueza
Francesca Pontillo
Carolina Sanhueza
31 de octubre, 2015

Presentacin
Nombre:
Edad:
Ocupacin:
Previsin:
Estudios:
Estado civil:
Progenitor:
Edad Progenitor:
Ocupacin Progenitor:
Peso Actual:
Talla:
IMC:
Estado nutricional:
FUR:
FUR OPERACIONAL:
FPP:
Controles prenatales:
Nmero total de controles:
Consultorio:
Medicamentos Habituales:
ACO:
Antecedentes Familiares:
Antecedentes Personales:
Hospitalizacin:
Grupo Sanguneo:
Edad Gestacional:
Exmenes:
VDRL
VIH
HTO
HG
Hemograma
Examen de orina
Proteinuria
Clearence de creatinina
Uricemia
Electrocardiograma
Motivo de consulta:

TMRM
17 aos
Estudiante
FONASA B
2 medio (sin terminar)
Soltera
JS
16 aos
Estudiante
89Kg.
1.56 cms
36.57
Obesa
31/03/2015 (concordante con ECO)
31/03/2015
05/01/2016
6
Paine
2 consejera
Ninguno
Ninguno
Preeclampsia (madre)
Sin patologas
No
O IV, RH (+)
28 semanas

Paciente consulta por fuertes dolores de cabeza, tinnitus y edema en las

extremidades inferiores y superiores
Al ingreso:

PA: 152/86 mmHg 148/82 mm Hg

102 lpm
T 36.7
o Examen obsttrico
Presentacin: ceflica
Altura uterina: 25 cms
Contracciones: (-)
LCF: 140x
Tono: normal
TV: VAVA, cuello semi central, grueso sin borramiento ni
dilatacin, membranas integras

Hiptesis Diagnostica:
G1P0A0
Gestacin de 30 semanas por FUR
Preeclampsia
Obesidad

Sndrome hipertensivo del

embarazo (SHE)

El sndrome hipertensivo del embarazo est dentro de las patologas ms comunes

durante el embarazo, y afectando exclusivamente durante este perodo, adems
de ser una de las principales causas de muerte materna a nivel nacional.
El SHE puede ser controlado favorablemente siempre y cuando ste se pesquise a
tiempo y se realice el plan adecuado a la situacin de la paciente.
Se clasifica en cuatro categoras:

Hipertensin inducida por el embarazo

Preeclampsia
Eclampsia

Hipertensin arterial crnica (HTA Cr)

Primaria o esencial
Secundaria

Hipertensin esencial + PE
sobreagregada.
Hipertensin crnica de causa
conocida + PE sobreagregada.

Hipertensin crnica + Preeclampsia (PE)

sobreagregada

Hipertensin transitoria o Hipertensin

gestacional sin proteinuria.

Desarrolla una PE
Desaparece en el puerperio (HTA
transitoria)
Persiste en el puerperio (HTA
crnica)

Preeclampsia

La preeclampsia (PE) corresponde un defecto multisistmico dentro del sndrome

hipertensivo del embarazo producido posterior a las 20 semanas de gestacin, sin
antecedentes previos de presin arterial alterada previamente y se asocia a la
proteinuria <300 mg/24 hrs. Se caracteriza por revertir su condicin en el post
parto.

Clasificacin de la Preeclampsia
La PE se puede clasificar bajo dos categoras: Cronolgica y segn gravedad.
Clasificacin cronolgica
PE Temprana

Antes de las 34 semanas

PE Pretrnino

Entre las 34 y 37 semanas

Tarda

Despus de las 37 semanas

Clasificacin segn gravedad

Moderada

Severa

Presin sistlica (mm Hg)

<160

160

Presin
Hg)

<110

110

Proteinuria (g/24 hrs)

<3

Diuresis (ml/24 hrs)

500

<500

Moderado

Generalizado (Anasarca1,
edema pulmonar)

diastlica

(mm

Edema
Compromiso neurolgico

Ausente

Irritabilidad SNC Eclampsia (cefalea,

hiperreflexia, fotopsia,
tinitus)
Trombocitopenia, hemlisis

Ausente

Elevacin de las enzimas

Ausente
Compromiso coagulacin
Microangioptica
Compromiso heptico

1 Edema general del tejido celular subcutneo, acompaado de hidropesa en las

cavidades orgnicas. RAE.

hepticas
Gua Perinatal 2015

Etiologa
La etiologa de la preeclampsia, esta complicacin mdica se produce por varios
factores comunes en las usuarias, como la nuliparidad, embarazo mltiple, historia
familiar de Pre-eclampsia, fetos con anormalidades cromosmicas. No se conoce
especficamente cul es la causa exacta que produce esta complicacin pero uno
de los grandes motivos es cuando la placenta no llega a desarrollarse por completo
y se crea hipertensin arterial en los vasos sanguneos maternos. La enfermedad
en menos casos puede presentarse despus de la semana 20 de embarazo, pero la
mayora se reportan a partir de la semana 37.

Fisiologa
En el desarrollo de un embarazo normal, la invasin del trofoblasto elimina la capa
muscular de las arterias espirales y las convierte en conductos saculares de baja
resistencia y presin, y alto flujo, capaces de generar sus propios vasodilatadores.
Existe consenso en que la invasin del intersticio uterino por trofoblasto, dirigido a
remodelar las arterias espirales, es fundamental para conectar con alto flujo la
circulacin materna con el espacio intervelloso.

Fisiopatologa
La fisiopatologa de la PE est asociada a una invasin trofoblstica deficiente, esta
invasin defectuosa, adems de desarrollarse con menor dimetro, no logra
transformar las arterias espirales de tubos reactivos a espacios saculares, sin capa
muscular y disminuye la capacidad de sintetizar vasodilatadores como la
prostaciclina y el xido ntrico, a causa de una disminucin del dimetro y
vascularizacin uterina.
Todo esto, finalmente se asocia a isquemia placentaria, que libera sustancias
citotxica que a su vez causan dao endotelial materno, aumentando su

permeabilidad y siendo responsable del edema. Adems se favorece la agregacin

plaquetaria y la tumefaccin celular a nivel renal.
La proteinuria es causada por la lesin endoteliar a nivel glomerular, causando un
edema al mismo nivel.
La multiplicidad de mecanismos que puede generar una placenta isqumica
supone diversas vas por las que puede llegarse a establecer una preeclampsia, lo
que convierte este cuadro clnico en un sndrome y no en una patologa de causa
nica.

Cuadro clnico
Para diagnosticar preeclampsia se debe realizar una buena anamnesis enfocada en
las cefaleas, fotopsias, tinnitus y dolor epigstrico o en el hipocondrio derecho,
compromiso de conciencia y reflejos osteotendneos exaltados. Se debe considerar
los antecedentes familiares. El examen fsico debe enfocarse en el edema en la
cara, manos, regin lumbosacra y el peso corporal. El fondo de ojo en la paciente
con PE presenta vasoconstriccin arteriolar y aumento del brillo retiniano.
Frente a estos sntomas y sospecha de un cuadro hipertensivo, es necesario
corroborar la informacin a travs de exmenes de laboratorio.

Diagnstico
Es posible diagnosticar la PE de distintas formas, donde principalmente se destaca
una anamnesis completa y una buena realizacin del examen fsico, donde se
compruebe una HTA y se recopilen antecedentes familiares y de embarazos
anteriores, adems de una HTA previa al estado grvido, adems de los signos y
sntomas correspondientes a PE. Es importante destacar que si existiese un cuadro
hipertensivo previo a las 20 semanas de gestacin, se clasificar dentro de una
HTA crnica.
Para confirmar la hipertensin es necesario evaluar la presin en dos ocasiones
separadas por un perodo de 6 horas, las cuales deben corresponder a valores
140 sistlica o 90 diastlicas.
Los exmenes necesarios para un buen diagnstico son

Hemograma: Un hematocrito elevado confirma la PE segn su

hemoconcentracin. Si hay alteraciones en la cantidad de plaquetas y
alteraciones morfolgicas de los eritrocitos refieren dao endotelial.

Examen de orina: Evala el compromiso renal agudo o previo y eventuales

infecciones en el tracto urinario.

Proteinuria: Cualitativa o cuantitativa (sobre 300 mg en orina de 24 horas o

sobre 1 gr/Lt en una muestra aislada) indica nefropata o PE.

Clearence de creatinina: Se considera el mejor parmetro para evaluar la

funcin renal y cuantifica con precisin la proteinuria.

Uricemia: un valor sobre 5 mg/dl es propio de PE

Electrocardiograma: la presencia
hipertensin previa al embarazo.

Enzimas hepticas: esta determinacin se agrega en una PE severa o si

existen indicadores de consumo plaquetario o de glbulos rojos que indiquen
dao endotelial importante, una elevacin de enzimas hepticas asociada a
esas alteraciones hace el diagnostico de sndrome de HELLP.

de

hipertrofia

ventricular

indica

Factores de riesgo de la PE
Nuliparidad: 75% de casos de PA corresponde a primigestas. Esto se atribuye a
un menos desarrollo de la vascularizacin uterina, ya que se ha confirmado que el
calibre de las arterias uterinas es menos que el de las multparas
Historia familiar de PE: un antecedente familiar de preclampsia aumenta
significativamente la incidencia. Factores genticos probablemente relacionados
con los sistemas reguladores de presin arterial.
Grupos etarios: Aumentos en grupos extremos, menos de 20 aos y mayores de
35 aos.
Embarazo mltiple: Segn observacin de la poblacin en general el embarazo
mltiple tiene un riesgo 5 veces mayor que un embarazo nico debido a la
demanda placentaria.
Obesidad previa al embarazo: Asociada a un mayor riesgo, proporcional a la
magnitud del sobrepeso.
Hipertensin crnica o dao renal preexistente: Se asocia a una incidencia 5
veces mayor que las pacientes con presin normal.
PE previa: Duplican o triplican el riesgo

Se ha asociado tambin mayor incidencia en pacientes con diabetes mellitas, mola

hidatidiforme, exposicin limitada a antgenos paternos, alteraciones en la
coagulacin que predisponen trombosis.

Riesgos de morbilidad
Riesgos maternos

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (asociado en

alrededor del 25% de los casos a preeclampsia)
Insuficiencia cardaca y edema pulmonar agudo
Insuficiencia renal
Dao hepatocelular
Coagulacin intravascular diseminada
Accidente vascular enceflico
Eclampsia
Muerte

Riesgos fetales
Prematurez
Retraso de crecimiento intrauterino
Muerte fetal in tero
Muerte en perodo neonatal

Tratamiento y manejo
Como esta complicacin radica en la placenta isqumica daada, no existe un
tratamiento que erradique la preeclampsia ms que la interrupcin del embarazo,
cosa que resulta inconveniente en la prctica clnica, donde se prioriza la madurez
fetal asegurando su viabilidad y mejorando su pronstico en el desarrollo de la
vida extra uterina, por ende, el tratamiento en s se vera enfocado en mantener
controlado el compromiso materno, prevenir que la enfermedad se siga

desarrollando y cause una eclampsia, mejorar o detener el deterioro endotelial y,

como ya ha sido mencionado, prolongar al mximo la estada fetal in tero.
Bajo estas condiciones, se pueden desarrollar dos tipos de manejo, segn la
gravedad de la enfermedad:
Manejo clnico de la PE moderada:
Hospitalizacin con reposo relativo decbito dorsal izquierdo
Rgimen comn, normosdico
CSV con nfasis en PA, y evaluacin de reflejos osteotendneos,
LCF cada 4 horas
Peso y diuresis diarios
Sedacin con Diazepam oral segn ansiedad materna (10-20 mg
diarios)
Uso de antihipertensivos si la PAD es mayor o igual a 100 mmHg
Exmenes de laboratorio semanal o bisemanal
Interrupcin del embarazo segn los criterios correspondientes
Mantencin del tratamiento con antihipertensivos post parto,
segn evolucin
o Interrupcin del embarazo: Se realizar en caso que el dao materno
aumente, como en casos de elevacin de la proteinuria o deterioro del
clearence de creatinina, o el dao fetal lo haga. Se har segn las
condiciones obsttricas de la madre, por induccin o cesrea.
Si el embarazo es menor a 34 semanas, se realizar la maduracin
pulmonar farmacolgica con corticoides. Betametasona 12 mg c/24 hrs
por dos veces.

Manejo clnico de la PE severa:

Hospitalizacin en sala aislada de ruidos y luz
Reposo absoluto en decbito dorsal izquierdo
Rgimen 0 o rgimen liviano normosdico, segn tolerancia
Control de ingesta hdrica
CSV con ROT y LCF cada 3-4 horas
Peso y diuresis diaria
Sonda vesical a permanencia en frente a cuadros graves y
oliguria
Control de diuresis horaria
Sulfato de magnesio: 4-5 gramos EV en dosis de carga y 2 gr/hr
en dosis de mantencin si hay ROT alterados o sntomas
premonitores de convulsiones. Como antdoto de ste se usa 1 gr
de Gluconato de calcio EV.
Sedacin con Diazepam (desde 5 mg cada 8 horas oral a 10 mg
IM cada 6 horas).
Antihipertensivos orales si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg
o endovenosos en caso de crisis hipertensiva
exmenes de laboratorio bisemanales o ms frecuentes

Induccin de madurez pulmonar en embarazos menores de 34

semanas
Interrupcin del embarazo segn criterios adecuados
Mantencin de la sedacin y de antihipertensivos en el
puerperio, disminuyendo las dosis gradualmente

o Interrupcin del embarazo: En embarazos menores a 34 semanas, se

recomienda el manejo expectante antes que la interrupcin del
embarazo a nivel maternofetal. Esto no aplica en casos de eclampsia,
HELLP, compromiso sistmico materno, sufrimiento fetal, DPPNI o
patologa mdicas crnicas tales como enfermedades reumatolgicas y
nefropatas.

Antihipertensivos utilizados

Metil dopa (500 a 2000 mg/da) : Se considera como primera eleccin ya que
es la nica droga para la cual existe seguimiento que demuestra inocuidad
del medicamento, y porque es la que presenta mayores ventajas respecto a
los dems antihipertensivos
Apresolina (50 a 200 mg/da): Es altamente utilizado. No provoca aumento
de la frecuencia cardaca en por sobre el aumento fisiolgico de la gestacin,
por lo que no requiere de la adicin obligada de betabloqueadores como en
el hipertenso habitual.

El labetalol y la clonidina son preferibles en pacientes con frecuencias de pulso

sobre 100 lpm. En dosis de 100 a 400 y 0.15 a 0.60 mg, respectivamente. Tambin
se pueden usar antagonistas del calcio, pero nunca deben asociados al sulfato de
magnesio, pudiendo causar hipotensin y parlisis muscular.
Los inhibidores de enzima convertidora estn indicados por desencadenar efectos
teratgenos.

Factores de riesgo y factores protectores

Factores de riesgo de la usuaria:

Escolaridad incompleta a causa de embarazo

Madre con Preeclampsia
Nuliparidad
Grupo etario extremo (17 aos)
Obesidad

Factores protectores de la usuaria:

Apoyo emocional de su pareja y familia

No tiene antecedentes de patologas personales
Embarazo con 6 controles prenatales
Asisti a talleres de Chile crece contigo

Riesgos de morbilidad
Riesgos Maternos

DPPNI
Insuficiencia cardiaca y edema pulmonar agudo
Insuficiencia renal
Dao hepatocelular
Coagulacin intravascular diseminada
Accidente vascular enceflico
Eclampsia
Muerte

Riesgos Fetales

Prematurez
RCIU
Dao neurolgico
Muerte fetal in tero
Muerte en periodo neonatal

PLAN DE MATRONERIA
DIAGNOSTI
CO
Preeclampsi
a

OBJETIVOS
Mantener
VVP
Para
protocolos
farmacolgic
os y
profilaxis de
intervencion
es rpidas.
Bienestar
unidad feto
placentaria
Disminuir
ansiedad,
miedo,
nerviosismo
de la
paciente
ante los
procedimient
os
Control de

INTERVENCIO
N
Instalacin
de va
venosa
permeable
con tefln
#18

Auscultacin
de latidos
cardiofetales
Hacer
partcipe a la
paciente de
las
decisiones a
tomar
Informar
sobre todos
los
procedimient
os

HORARI
O
Al
ingreso
a ARO

RESPONSAB
LE
Matrona
TENS

RESULTADOS
ESPERADOS
Mantener una
va venosa
permeable

Matrona

LCF en rangos
de 120 a 160
por minuto.

Cada 30
minutos

Cada
vez que
se
realice
alguna
accin o
procedi
miento

Matrona
TENS

Matrona
TENS
Cada 4
horas
Matrona

Disminuir
miedos y
ansiedad

Mantener
signos vitales
dentro de los
rangos

EVALUACION
Probar va
venosa
dejando
pasar suero
ringer

Evaluacin
de LCF a
travs de
MCF o
Doppler.
Preguntar a
la paciente
cmo se
siente, para
evaluar
estado
anmico y si
tiene dudas
acerca de
algn
procedimient
o.

bienestar
materno

En caso de
una presin
alterada
(mayor a
139/90) bajar
a rango
normal (bajo
139/90)

Realizar
control de
signos
vitales y LCF

Usar drogas
hipotensoras
como alfa
metildopa

Doctor
Al
moment
o
indicad
o por el
mdico

normales
Baja de
presin a
rango normal
(bajo 139/90)

Evaluar cada
control de
signos vitales
Evaluar
presin
despus de
la
administraci
n del
medicament
o

Recibir a la usuaria en la unidad de ARO

Saludar, presentarme
Asignar cama
Auscultar LCF
CSV con nfasis en PA, revisar ROT y realizar anamnesis dirigida
Revisar ficha clnica, corroborando la informacin con la usuaria y completando los
datos faltantes
Realizar anamnesis para identificar factores de riesgo y verificar la edad gestacional
Realizar examen fsico general
Realizar examen fsico segmentario, examen obsttrico (maniobras de Leopold,
tono uterino, movimientos fetales, LCF, DU, AU, estimacin de LA, presentacin)
Tomar exmenes segn corresponda (grupo, Rh, orina completa y urocultivo,
proteinuria, hemograma, Orina 24 hrs, recuento de leucocitos materno, clearence
de creatinina, uricemia, electrocardiograma, enzimas hepticas). Completar
formulario de solicitud de exmenes y registrar en ficha
Educar sobre tratamiento y situacin actual
Entregar exmenes y solicitud si corresponde
Registrar en el libro de ingresos (hora de ingreso, nombres, apellidos, rut,
diagnostico, sala, cama, etc)
CSV cada 4 horas
Especuloscopa estril cuando corresponda
Registrar LCF cada 4 hrs.
Rgimen completo, normo sdico
Solicitar evaluacin mdica SOS en caso de ser requerida

Educacin
Se debe educar a paciente en:

Antes de cada procedimiento informar que le vamos hacer y para

qu es.
Sobre la posicin de preferencia (decbito lateral izquierdo)
Que su rgimen es, completo normosdico
que cumpla las indicaciones dadas en la hospitalizacin