UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN

DISCIPLINA DE TCNICA CIRRGICA E CIRURGIA EXPERIMENTAL I

ANA KAROLINA LUCHTENBERG VARGAS

BRBARA LUIZA CHARNESKI
BRUNA CAROLINE MOREIRA DE CASTILHO
SAMUEL ZANLORENZI BENZI

SUTURAS MECNICAS

Curitiba

2015
ANA KAROLINA LUCHTENBERG VARGAS
BRBARA LUIZA CHARNESKI
BRUNA CAROLINE MOREIRA DE CASTILHO
SAMUEL ZANLORENZI BENZI

SUTURAS MECNICAS

Trabalho apresentado como requisito parcial

concluso da disciplina de Tcnica
Cirrgica e Cirurgia Experimental I do curso
de graduao em Medicina da Universidade
Federal do Paran.
Prof. Dr. Joo Henrique Felcio de Lima

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Curitiba
2015

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SUMRIO

1 INTRODUO........................................................................................................1
2 HISTRICO............................................................................................................1
3 PRINCPIOS DA SUTURA MECNICA.................................................................2
3.1 GRAMPOS ......................................................................................................3
3.2 GRAMPEADORES .........................................................................................4
4 UTILIZAO DOS GRAMPEADORES MECNICOS...........................................7
5 ARTIGO DEISCNCIA ANASTOMTICA (AD) EM CIRURGIA DE CANCER
COLORRETAL: ANASTOMOSE MECNICA VERSUS ANASTOMOSE MANUAL8
5.1
5.2
5.3
5.4

INTRODUO................................................................................................8
MTODOS......................................................................................................8
RESULTADOS................................................................................................8
CONCLUSO.................................................................................................9

REFERNCIAS........................................................................................................10

1 INTRODUO
No sculo XIX, as suturas mecnicas surgem como uma segunda opo para
determinados procedimentos cirrgicos em que as suturas manuais no pareciam
ser o suficiente. Tamanha a sua aplicabilidade, diversas atualizaes em seu
material, na metodologia e em outros detalhes trouxeram as suturas mecnicas para
o panorama em que se encontram atualmente. Lanando mo da tecnologia, foi
possvel aperfeioar tanto os grampos quando os grampeadores, melhorando os
resultados e diminuindo as complicaes ps-cirrgicas.
O objetivo deste trabalho evidenciar a trajetria evolutiva desta tecnologia,
quais os tipos mais utilizados, quando so usadas e quais as melhores aplicaes.
2 HISTRICO
Em 1826, Denans e Henroz desenvolveram dispositivos para anastomoses
entre alas intestinais que consistiam em anis acoplveis. Murphy, em 1892,
desenvolveu um boto anastomtico, inicialmente destinado para utilizao em
colecistoduodenostomias,

sendo

mais

tarde

empregado

em

anastomoses

gastrointestinais, tendo recebido vrias modificaes nos anos subsequentes.

Humer Htl, cirurgio hngaro, em 1908, foi o primeiro a utilizar sutura
mecnica em gastrectomias distais. Htl elaborou os princpios que at hoje
fundamentam os dispositivos de grampeamento mecnico, que a utilizao de
grampos de fino dimetro, dispostos em fileira dupla e aps seu fechamento ficam e
forma de B. Apesar do grande sucesso na poca, o dispositivo foi abandonado por
suas desvantagens: peso excessivo e complexidade de uso.
Outro cirurgio hngaro, em 1924, Petz Aladar, desenvolveu um aparelho de
sutura mecnica que foi conhecido como pinas de Von Petz para realizao de
suturas no aparelho digestrio, para anastomoses de alas gastrointestinais, em que
os grampos eram mais largos e colocados individualmente em uma fileira dupla.
Apesar de ampla aceitao em sua poca, tambm caiu em desuso por ser de
manuseio complexo e tambm muito pesado, junto com a utilizao de grampos
largos.
H. Friedrich, na Alemanha, em 1934, usou o primeiro instrumento de sutura
do tipo grampeador que podia ser reutilizado por ser recarregvel. Aperfeioou o

aparelho de Von Petz permitindo mltiplos disparos em uma mesma operao, tendo
um mecanismo bsico parecido ao dos grampeadores lineares no-cortantes atuais.
Os equipamentos de grampeamento eram utilizados como reserva e eram
considerados procedimentos temporrios, pois promoviam a fixao dos tecidos at
a necrose e formao de cicatrizao por segunda inteno.
Na dcada de 40, cirurgies russos no Instituto Cientfico de Aparatos e
Instrumentos para Cirurgia Experimental de Moscou iniciaram pesquisas que
levaram ao desenvolvimento de grampeadores mais eficientes. O primeiro a ser
utilizado foi para cirurgia vascular.
Os pesquisadores Androsov e Gudov apresentaram novos grampeadores
capazes de realizar suturas lineares duplas, suturas lineares com seco e
anastomoses trmino-terminais. Os aparelhos eram individuais e desenvolvidos
especialmente para uso em cada tipo especifico de cirurgia.
Em 1958, Ravitch desenvolveu extensa pesquisa com os aparelhos russos,
dando incio difuso da utilizao de instrumentos lineares no cortantes, lineares
cortantes, intraluminais e grampeadores para a pele. Com base nos estudos de
Ravitch e Steichen em 1965, empresas nos EUA entraram no mercado oferecendo
grampeadores mais leves e de concepo mais moderna com maior segurana na
sutura, que foram baseados nos modelos russos. Logo em seguida, desenvolveram
sistemas de cartuchos descartveis com vrias aplicaes. Assim, os aparelhos em
si podiam ser usados mais de uma vez mudando-se apenas a unidade de recarga
que poderia conter grampos de tamanhos diferentes.
A partir da dcada de 1970, o uso se tornou bastante difundido, tendo se
consolidando na dcada de 1980 com a comercializao de grampeadores
descartveis, sendo que em 1972 foi usado o grampeador descartvel para a pele e
a partir da dcada de 1980 surgiram os grampeadores para uso intraluminal.
3 PRINCPIOS DA SUTURA MECNICA
A sutura mecnica tem como princpio de funcionamento a aproximao das
bordas da anastomose pelo uso de grampeadores cirrgicos e pequenos grampos.
Os grampos so posicionados de maneira a se conseguir uma sutura simtrica,
portanto os grampos so colocados com espaamentos iguais entre si. Essa
disposio dos grampos permite uma cicatrizao eficiente dos tecidos, h vrios

estudos que comprovam a eficcia deste tipo de sutura, sendo considerada to

resistente quanto as usuais feitas por fio.
Como vantagens, apresenta a rapidez e facilidade. J sobre a tcnica a ser
utilizada, temos a mesma utilizada na sutura por fios: manipulao suave do rgo,
hemostasia cuidadosa, boa viabilidade dos tecidos, aporte sanguneo adequado e
ausncia de tenso dos segmentos envolvidos.
3.1 GRAMPOS
Os grampos utilizados nas suturas mecnicas so compostos por material de
liga de titnio, que resistente e malevel ao mesmo tempo. considerado tambm
pouco reagente aos tecidos. Outros materiais usados para confeco de grampos
so: ao e poliglactina.
A disposio final do grampo aps o disparo do grampeador tende a ser igual
para todos os tipos de grampeadores. Aps o disparo, a funo do grampo conferir
mxima fixao com a menor isquemia possvel. A forma dos grampos retangular
quando abertos, e tornam-se arqueados nas extremidades aps o processo. Porm
no podem dobrar-se completamente para que o tecido apreendido no sofra
esmagamento. Assim, garante-se a microcirculao na rea grampeada, pois os
pequenos vasos podem se posicionar entre as dobras dos grampos e nos espaos
entre eles.
FIGURA 1 GRAMPOS.

(MARQUES, 2001)

Para as diferentes espessuras de tecidos, foram criados diversos tamanhos

de grampos, e todos so caracteristicamente finos com calibre variando entre 0,20 e

0,30 mm de dimetro. O menor lado do retngulo pode variar de 3 a 4 mm, j os

lados maiores tm de 2 a 5,5 mm. Cada tecido deve ser grampeado com um tipo
especfico de grampo de acordo com a sua espessura. Por isso, os cartuchos onde
esto contidos os grampos tm diferentes cores para a sua diferenciao: verde
usado para os tecidos mais espessos, azul nos tecidos de mdia espessura e
branco nos tecidos mais finos.
As fileiras dos grampos so dispostas para facilitar a fixao e para que haja
o mnimo de comprometimento da irrigao sangunea. Para tanto, nas fileiras
duplas os grampos so posicionados de modo alternado em relao fileira
adjacente.
3.2 GRAMPEADORES
Alguns so desenvolvidos para realizar disparos de fileiras duplas de
grampos de forma linear e alternada. So estes os grampeadores lineares:

FIGURA 3 GRAMPEADOR LINEAR NO CORTANTE

(MARQUES, 2001)

H os modelos chamados de grampeadores lineares cortantes, elaborados

para que uma fileira dupla de grampos fosse seguida de um espao e de outra fileira
dupla de grampos, para que o espao entre as fileiras possa ser cortado por uma
lmina acionada em conjunto com o mecanismo de grampeamento.

FIGURA 4 GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE

(MARQUES, 2001)

Os grampeadores intraluminais tm como principal caracterstica aplicar os

grampos numa disposio circular, com rea de corte tambm circular, mais interna:

FIGURA 5 GRAMPEADOR INTRALUMINAL

(MARQUES, 2001)

A partir destes grampeadores intraluminais, foi criada uma variao que

utilizada

especificamente

em

cirurgias

de

hemorroidas:

chamado

PPH

(procedimento para prolapso e hemorroidas). Seu objetivo ressecar uma faixa

mucosa retal e simultaneamente fazer a anastomose entre as bordas mucosas.

FIGURA 6 GRAMPEADOR INTRALUMINAL PARA MUCOSECTOMIA

(MARQUES, 2001)

Foram criados tambm dispositivos para serem utilizados em laparoscopias,

que podem ser introduzidos na cavidade abdominal ou torcica.

FIGURA 7 GRAMPEADOR LINEAR PARA VIDEOLAPAROSCOPIA

(MARQUES, 2001)

4 UTILIZAO DOS GRAMPEADORES MECNICOS

Para unir as bordas dos tecidos feita aposio de camadas semelhantes

das extremidades a serem grampeadas. Aps estar grampeada, essa unio pode ter
orientao em relao luz do rgo, como intraluminal ou invertida (serosa com
serosa) e extraluminal ou evertida (mucosa com mucosa). As realizadas com
grampeadores intraluminais so exemplos de anastomoses invertidas e as evertidas
so tpicas de grampeadores lineares no cortantes.
Grampeadores lineares cortantes realizam dois tipos de anastomose a se
considerar a tcnica utilizada. As anastomoses mecnicas invertidas e evertidas tm
o mesmo nvel de segurana, sendo que aps trs meses de sua realizao no so
distinguveis histologicamente.
A utilizao dos grampeadores cirrgicos lineares no cortantes pode ser
para promover o fechamento de alas intestinais ou partes de rgos ou em
anastomoses tipo trmino-terminal. Quando o objetivo consiste no fechamento de
segmentos de ala intestinal, seco e anastomose apresenta melhor aplicao com
o grampeador linear cortante, linear no cortante e intraluminal.
Ademais, possvel ainda utilizar o grampeador linear cortante para realizar
anastomoses tipo ltero-lateral isoperistltica ou anisoperistltica. interessante
tambm combinar os modelos lineares de intraluminais para execuo de diversos
outros tipos de anastomoses.

5 ARTIGO DEISCNCIA ANASTOMTICA (AD) EM CIRURGIA DE CANCER

COLORRETAL: ANASTOMOSE MECNICA VERSUS ANASTOMOSE MANUAL
5.1 INTRODUO
A deiscncia anastomtica (DA) a principal causa de morbidade e
mortalidade ps-operatria. Atualmente a incidncia de DA de 3 a 8% e a taxa de
mortalidade devido a essa complicao de 10%. O estudo analisou a incidncia de
DA aps a resseco colorretal, comparando os resultados entre a anastomose
manual e a mecnica. Foram includas no estudo cirurgias de emergncia e
seletivas.
5.2 MTODOS
Foram selecionados pacientes operados entre 1 de Janeiro de 2009 a 31 de
Dezembro de 2011, diagnosticados com cncer colorretal. Avaliou-se a incidncia de
fstulas digestivas de acordo com: o segmento do trato digestivo, o tempo de
admisso no hospital, a forma de realizao da anastomose (manual ou mecnica),
a complexidade cirrgica, a necessidade de transfuso sangunea, a presena de
doenas inflamatrias colorretais (retocolite ulcerativa e doena de Crohn), o tempo
mdio da permanncia hospitalar e o tempo de retomada ps-operatrio do trnsito
intestinal.
5.3 RESULTADOS
Foram includos no estudo 714 pacientes submetidos cirurgia entre 1 de
Janeiro de 2009 a 31 de Dezembro de 2011. 15,26% (109/714) dos casos foram
considerados emergncias cirrgicas, com o procedimento sendo realizado menos
de 24 horas aps a admisso. Dos 41 pacientes portadores de doenas colorretais
inflamatrias 5 (12,2%) apresentaram fstulas, enquanto apenas 6,83% (46/673) dos
pacientes sem histria dessas comorbidades apresentaram o mesmo quadro. Para
o grupo com doena inflamatria, a incidncia de DA foi de 13,8% (4/29) utilizando
sutura mecnica e 8,3% (1/12) utilizando sutura manual. Foram observados 7 casos
de reintervenes por DA ps anastomose mecnica e 5 aps anastomose manual.
No grupo analisado, houve 57 mortes registradas dos 714 pacientes analisados,
resultando em uma taxa de mortalidade de 7,98%.

5.4 CONCLUSO
A sutura mecnica no ideal para a realizao de suturas digestivas. Com
exceo de anastomoses colorretais baixas onde a sutura mecnica prefervel,
no possvel comprovar uma superioridade da sutura mecnica em relao
manual nos casos de neoplasia de colorretal.
A Deiscncia anastomtica mais comum aps operaes consideradas de
emergncia. A Anastomose mecnica apresenta maior chance de apresentar DA
comparada a manual, durante operaes de emergncia.

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REFERNCIAS
MARQUES, R. G. Cirurgia: Instrumental e Fundamentos Tcnicos. [S.l.]:
CULTURA MEDICA, 2001.
TOWNSEND, COURTNEY M. Atlas de tcnicas cirrgicas Rio de janeiro:
Elsevier, 2012.
DUARTE, T.-R. A. M.; SANTOS, T.-R. E. G. dos. SUTURAS MECNICAS. Revista
do Colgio Brasileiro de Cirurgies, Rio de Janeiro, v. 29, n. 5, p. 300 303,
Setembro/Outubro 2002.
OPRESCU, C. et al. Anastomotic dehiscence (AD) in colorectal cancer surgery:
mechanicalanastomosis versus manual anastomosis.Journal of Medicine and
Life, Dezembro, 2012.