PARACENTESIS

Concepto
La paracentesis es una tcnica invasiva que, mediante una puncin percutnea
abdominal, nos permite evacuar lquido de la cavidad peritoneal.
Consideramos dos fines principales para la paracentesis:
1.Paracentesis diagnstica para el anlisis de lquido asctico (LA).
2.Paracentesis evacuadora o teraputica, complemento de otros tratamientos
mdicos, con el fin de aliviar la tensin peritoneal provocada por el exceso de
lquido libre en la cavidad abdominal.
Indicaciones y contraindicaciones
En la tabla 1 se muestran las principales indicaciones y contraindicaciones de
las paracentesis.

Guantes, mascarilla, bata, paos estriles.

Solucin antisptica de povidona yodada.
Anestsico tpico (lidocana al 1% con adrenalina), jeringas y aguja
subcutnea o fro local (cloruro de etilo).
Jeringa de 20 ml o mayor.
Angiocatter de calibre 16 o 14.
Conexin y bolsa para drenaje.
Tubos para recoleccin de muestra.
Albmina o expansores de volumen sintticos.

Tcnica paso a paso

1. Indicar al paciente que vace la vejiga.
2. Colocar al paciente en posicin supina semiinclinado y ladeado hacia el
lado izquierdo, con la cabecera ligeramente elevada con una almohada
debajo del costado derecho, para que el LA baje hacia al cuadrante
inferolateral izquierdo(figura 2).
3. Identificar el punto de puncin, normalmente en la lnea imaginaria que
une ombligo y espina ilaca anterosuperior izquierda, a nivel de la zona
de unin del tercio externo con los dos tercios internos. Siempre
evitando zonas de cicatrices previas por el mayor riesgo de perforar un
asa adherida a la pared (figura 3).Si existe cicatriz, pinchar al menos a 2
cm de distancia.
4. Esterilizar la zona de puncin con povidona yodada y colocar un pao
estril. Aplicar la povidona en espiral, es decir, desde la zona del punto
de puncin hacia fuera (figura 4).
5. Crear un habn con anestsico tpico en el punto de puncin o aplicar
fro con cloruro de etilo (figura 5).
6. Previo a la puncin, realizar una ligera traccin de la piel. Para la
puncin en las paracentesis diagnsticas podemos utilizar una aguja IM
de calibre 12-14, pero para las paracentesis evacuadoras es
aconsejable utilizar un angiocatter para drenar el LA:
a. Paracentesis
diagnsticas:
puncionar
con
aguja
IM
perpendicularmente al plano de la pared abdominal realizando a

la vez una aspiracin suave e intermitente hasta llegar a la

cavidad peritoneal. Una vez all, extraer el lquido.
b. Paracentesis evacuadoras: conectar el angiocatter a la jeringa y
dirigirlo de manera perpendicular hacia el plano de la pared
abdominal sobre el punto de puncin (figura 6).Segn se avance,
aspirar el mbolo de la jeringa hasta que se consiga lquido
peritoneal.
7. En la paracentesis diagnstica, extraer 20-50 ml en funcin de las
muestras que requiramos, retirar la aguja y colocar un apsito
compresivo. Si precisamos valoracin urgente, un solo tubo es suficiente
para recuento celular con frmula, glucosa y protenas. Para un estudio
normal, se suele necesitar un tubo para cultivo (un frasco para bacterias
aerobias y otro para anaerobias), otro tubo para bioqumica y otro para
citologa. Si queremos hacer un estudio de posible tuberculosis, habr
que sacar otro tubo solo para esto.
8. En la paracentesis teraputica, retirar la aguja y dejar colocado el
catter, fijar con gasas y esparadrapo y colocar el conector unido a una
bolsa de drenaje. Retirar tras drenar entre 4 y 5 litros, luego retirar el
catter y cubrir con un apsito (figura 7).
9. En los pacientes con cirrosis con paracentesis teraputica, es necesario
realizar una expansin de volumen para minimizar la alteracin
hemodinmica si se realizan extracciones mayores de 5 litros. La
expansin se lleva a cabo con la administracin de albmina 8 g/l (1 vial
de 50 ml al 20% por cada 1,25 l de LA). En caso de extracciones
menores de 5 litros se pueden emplear expansores sintticos (dextrano
70:8 por litro de ascitis extrada).

Estudio del lquido asctico

1. Aspecto macroscpico: nos puede dirigir en una primera orientacin
diagnstica.
Transparente: normal.
Opalescente: confunde entre pus y LA con triglicridos (si > 200 mg/dl
es lechoso, ascitis quilosa).
Lquido color rosa o hemtico: cirrosis, puncin de vaso colateral
(paracentesis
previa)
o
patologa
tumoral
(principalmente
hepatocarcinoma). Cuando el sangrado es por una paracentesis
traumtica, a menudo la sangre coagula tiendo el LA de forma
heterognea, mientras que en sangrados no traumticos o por
paracentesis traumticas antiguas el lquido se tie de modo homogneo
y no coagula. En los lquidos hemticos hay que corregir el nmero de
leucocitos y neutrfilos con la siguiente frmula: restar 1 polimorfonuclear

(PMN) por cada 250 hemates o 1 leucocito por cada 750 hemates. Si el
sangrado es antiguo, la muerte de los PMN hace que el resultado sea
negativo.

2. Determinaciones de laboratorio (tablas 2 y 3): las ms tiles son el

recuento de hemates, de leucocitos y la frmula leucocitaria y la determinacin
de albmina y protenas totales. En la tabla 2 se muestran las caractersticas
del lquido en las patologas ms habituales.

Estudio en caso de sospecha de infeccin: recuento leucocitario

precoz en la primera hora. Existen tiras diagnsticas que detectan los
leucocitos en menos de 2 minutos. Valorar tratamiento antibitico en LA
con 250 PMN/mm3(sospecha de peritonitis bacteriana espontnea). Si
la poblacin dominante es mononuclear, sospechar otras causas, como
carcinomatosis o tuberculosis.
En un paciente cirrtico, solo se puede justificar la presencia de > 500
leucocitos/mm3 por incremento de la diuresis si se cumple que:
Se ha cuantificado la diuresis previamente al episodio.
Predominan linfocitos normales.
Ausencia de datos que indiquen otras posibles causas.
Diferenciar entre peritonitis bacteriana espontnea y perforacin
gastrointestinal cuando el recuento de PMN en lquido asctico es 250
clulas/mm3, tras valoracin clnica y radiolgica urgente, y cumplir dos o
ms criterios de los siguientes:
Protenas totales > 1 g/dl.
Glucosa < 50 mg/dl.
LDH mayor del lmite superior en suero.
Estudio en caso de sospecha de hipertensin portal (HTP): se realiza
mediante el gradiente albmina srica-asctica (GASA). Si es > 1,1, tiene
gran precisin (hasta del 97%) para decir que el paciente tiene HTP,
incluso en el contexto de infeccin, diuresis intensa, tratamiento con
albmina intravenosa, etc. La toma de muestra de albminas srica y

asctica debera realizarse en la misma hora para evitar fluctuaciones que

proporcionen un GASA falsamente alterado. Situaciones especiales que
modifican el GASA:
GASA falsamente disminuido:
o Insuficiencia cardaca bajo tratamiento con diurticos (a diferencia
de la cirrosis).
o Cirrticos con albmina srica 1,1 mg/dl (,1%de casos).
o Situaciones de hipotensin arterial por disminucin de la presin
portal.
o Situaciones de hipergammaglobulinemia (globulina srica > 5 g/dl o
50 g/l), por lo que debe corregirse: GASA no corregido 0,16
(globulina srica [g/dl] + 2,5).
GASA falsamente elevado: puede estar falsamente elevado en la
ascitis quilosa.

Complicaciones

Infeccin.
Hemorragia.
Hematoma.
Peritonitis bacteriana.
Perforacin del intestino o la vejiga.
Lesin vascular o neural.
Cuerpo extrao peritoneal.
Prdida de lquido asctico.

Instrucciones posteriores para el paciente

1. Se le realizar vendaje compresivo o colocacin de apsito estril en la
zona de puncin que se mantendr al menos durante 24 horas y se
retirar previa revisin de la zona de puncin.
2. Se recomienda al paciente reposo durante al menos 1 hora en decbito
supino o lateral derecho.

Bibliografa

Aguilar Rodrguez F. Manual de diagnstico y teraputica Mdica.

Hospital Universitario 12 de Octubre. 7.a edicin.

Evans RW. Medicina de urgencias. Judith E. Tintinalli, 6. a edicin. Tomo I.

Ed. Mc Graw Hill.
Herreros de Tejada A, Calleja Panero JL. Normas de actuacin en
urgencias, Moya Mir. 4.a ed. Madrid: Editorial Panamericana.
Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ. Medicina de urgencias y
Emergencias. Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4. a ed. Barcelona:
Elsevier; 2010.
Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ. Medicina de urgencias. Gua
diagnstica y protocolos de actuacin. 2.a ed. Editorial Harcourt.
Roig Garca JJ. Fundamentos bsicos de anestesia y reanimacin en
medicina de urgencias, emergencias y catstrofes Volumen 3. Ed. Aran; 2006.