DELIRIO Y ALUCINACIONES

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M Beln Arnalich Jimnez
M. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud San Jos, Linares- Jan- Espaa
Antonio Carrasco Serrano
M. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud San Jos, Linares- Jan- Espaa
Jos Ignacio Aznarte Lpez
Psiquiatra. Coordinador del equipo de Salud Mental del Hospital San Agustn de Linares. Hospital
San Agustn de Linares (Jan)
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ndice
Qu entendemos por delirio y alucinacin?
Cmo diagnosticarlo?
Delirium o sndrome confusional agudo
Diagnostico diferencial de idea delirante
Algoritmo diagnstico de delirio
Diagnostico diferencial de alucinacin
Algoritmo diagnstico de alucinacin
Cmo se trata?
Bibliografa
Qu entendemos por delirio y alucinacin?
El DSM IV define el delirio como "una falsa creencia basada en una inferencia incorrecta relativa a
la realidad externa, que es firmemente sostenida, a pesar de que casi todo el mundo cree y a pesar de
cuanto constituye una prueba o evidencia incontrovertible y obvia de lo contrario". El delirio no es
una enfermedad sino un sntoma. Aunque es caracterstico de las psicosis, no pertenece ni es
patognomnico de ninguna en concreto, pudiendo aparecer tanto en enfermedades mdicas como
mentales, o por efecto fisiolgico de algn txico o sustancia. Segn el contenido del delirio ste
puede ser de diferentes tipos:
o Persecucin: Los enfermos se sienten observados, el blanco de la gente y de comentarios.
Tpicos de la esquizofrenia paranoide.
o Culpa: Estos paciente generalmente estn muy deprimidos y a menudo elaboran ideas d
suicidio.
o Ruina: El paciente se ve en un estado mxima pobreza. Tpico del trastorno depresivo.

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Control: Sensacin subjetiva de estar bajo el control de alguien. Se asocia frecuentemente a

delirio de persecucin.
Celos: El sujeto est totalmente convencido de que su pareja no le es fiel. Es caracterstica
de los pacientes alcohlicos crnicos.
Somticos: Conviccin de que los rganos han dejado de funcionar.
Hipocondraco: Conviccin de hallarse afecto de terribles males( cncer, tuberculosis,...)
que manifiestan subjetivamente con falsos sntomas.
Grandeza: Se caracteriza por un falso aumento de los valores subjetivos. Se observa como
sntoma tpico en el estado maniaco.
Religiosos o msticos: La temtica incide en Dios u otros personajes de la Historia Sagrada.
Nihilistas: Sensacin de que uno mismo o los dems no existe (Delirio de Cotard: creencia
de que uno mismo est muerto).

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Referencia: Cualquier accin de los dems o suceso habitual est referido al paciente.
Capgras: El sujeto est convencido de que un impostor est ocupando el lugar de su hijo,
cnyuge o persona familiar.
Erotomaniaco: Conviccin de ser amado por una persona de una categora superior.
Fantsticos: Delirios fsicamente imposibles (extraterrestres, etc.).
Parasitosis: Creencia de estar infectado por insectos u otros cuerpo extraos bajo la piel.

Dismorfbico: El paciente est convencido de que posee alguna deformidad.

ALUCINACIN: se puede definir como una percepcin en ausencia de un objeto o estmulo
externo. El individuo est totalmente convencido de la realidad de dicha percepcin. Al igual que
ocurre con el delirio, la alucinacin es un sntoma psictico caracterstico, aunque puede aparecer en
situaciones de estrs, de dficit sensorial o por causas externas en sujetos sin patologa mental.
Existen varios tipos de alucinaciones:
o Auditivas: son las ms frecuentes. Se presentas de forma caracterstica en los trastornos
esquizofrnicos.
o Visuales: Caracterstico de los trastornos orgnicos cerebrales y del consumo de txicos.

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Somticas: percepcin de sensacin corporal extraa como de electricidad, quemadura, etc.

Olfativas y gustativas: tpicas de las crisis uncinadas del lbulo temporal.
Hipnaggica: percepcin sensorial falsa al inicio del sueo. No se considera patolgica

Hipnopmpica: percepcin sensorial falsa al salir del sueo. Como la anterior no se

considera patolgica.
ALUCINOSIS: De causa orgnica, cursa sin delirio y el paciente adopta una actitud crtica frente a
lo alucinado (sabe que no es real).
ILUSIN: Es una alteracin de la percepcin en la que existe una interpretacin errnea de un
estmulo externo real. No tiene por qu ser patolgico y puede aparecer en situaciones de ansiedad o
de miedo, sobre todo en sujetos con algn dficit sensorial as como en el delirium.
Cmo diagnosticarlo?
El primer paso en nuestro plan de actuacin ser asegurarnos de que se trata verdaderamente de un
delirio, distinguindolo de idea deliroide e idea sobre valorada:
o Delirio o idea delirante: es un sntoma psictico en donde hay una ruptura con la realidad y
en el que el sujeto tiene plena conviccin de lo que esta viviendo es cierto.
o Idea deliroide: toda idea que surge como consecuencia de fenmenos afectivos sin que
exista ninguna transformacin previa de la personalidad. Son fcilmente influenciables,
comprensibles ,de duracin breve y transitoria. No exige una patologa mental.
o Idea sobrevalorada: son ideas con un marcado tono afectivo para el individuo y en torno a la
que gira la conducta del paciente. Pueden ser comprensibles en el contexto de algunas
situaciones, culturas o costumbres y pueden ser corregibles. El sujeto es capaz de aceptar la
posibilidad de que su creencia puede no ser cierta.
Los trastornos que cursan con delirio y alucinaciones son:
Delirium

Demencia
Esquizofrenia
Trastorno esquizofreniforme
Trastorno esquizoafectivo (bipolar y depresivo)
Trastornos afectivos con sntomas psicticos
Trastorno delirante
Trastorno psictico breve

Trastorno psictico compartido

Trastorno psictico debido a enfermedad mdica

Trastorno psictico inducido por sustancias

A diferencia del delirio esquizofrnico en donde predominan las caractersticas de
incomprensibilidad y absurdo, el delirio en el Trastorno Delirante implica situaciones que pueden
ocurrir en la vida real como ser engaado por un amante, ser envenenado o ser perseguido por
alguien (delirio bien sistematizado). La creencia es posible y lgicamente argumentable a diferencia
del delirio esquizofrnico En el Trastorno Delirante pueden existir alucinaciones tctiles u olfatorias
si est en relacin con el tema delirante. En temas en los que no tengan nada que ver, la idea
delirante, el pensamiento y la actividad del individuo es completamente normal.
Delirium o sndrome confusional agudo
El delirium o sndrome confusional agudo no es slo un sntoma, implica una alteracin de la
conciencia y por tanto una disminucin de la capacidad de identificar y reconocer el entorno,
ocasionado siempre por causa orgnica (entendiendo por causa orgnica una enfermedad mdica o
efectos de alguna sustancia o txico). Secundariamente a la alteracin de la conciencia puede existir
afectacin de otras funciones cognoscitivas, como una alteracin del pensamiento (delirio),
alteracin de la percepcin, de la memoria, de la afectividad, etc.
Los ancianos tienen mayor riesgo de presentar un delirium por distintos factores (polimedicados,
envejecimiento cerebral, dficit sensoriales, aislamiento, cambios de entorno habitual). Todos estos
factores se combinan entre s y cualquier desencadenante puede actuar sobre ellos y producir un
cuadro de delirium. Algunos estudios revelan que entre el 20-40% de los pacientes ancianos
ingresados, presentan en algn momento de su estancia hospitalaria un cuadro confusional
transitorio.
Las causas desencadenantes de delirium son:
o Desequilibrio metablico: hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia, enfermedad renal,
enfermedad heptica, alteraciones equilibrio cido-base, electrolticas, etc.
o Endocrinopatas: hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperfuncin suprarrenal

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Estados febriles
Dficit vitamnicos: vitamina B12, folatos y Tiamina
Estado postoperatorio
Procesos cardiovasculares: hipotensin, crisis HTA, insuficiencia cardiaca.
Lesiones del SNC: ACVA, aneurismas, convulsiones , TCE etc.
Infecciones
Deprivacin sensorial o sobre estimulacin: sordera, defectos de refraccin.
Frmacos: anticolinrgicos, anticonvulsivos, antihipertensivos antiparkinsonianos,
antipsicticos, glucsidoscardacos, Cimetidina, clonidina, Disulfiram, insulina, opiceos,
fenciclidina, Fenitona, ranitidina, salicilatos, sedantes e hipnticos, esteroides.
Txicos y drogas: alcohol, monxido de carbono, etc.
Un error importante y nada raro en la clnica diaria es la confusin del delirium con el
empeoramiento o la exacerbacin de una demencia.
Modificado de
Vzquez
Delirium
Barquero J.
L.,1996

Demencia

Psicosis

Comienzo

Sbito

Gradual

Sbito

Curso

Fluctuante con
exacerbaciones

Progresivo

Estable

nocturnas
Conciencia

Disminuida

Normal

Normal

Atencin

Afectada
globalmente

Normal, salvo en
Normal
crisis severas

Cognicin

Alterado
globalmente

Alterado
globalmente

Generalmente
normal

Percepcin

Alucinaciones
frecuentes, sobre
todo visuales

Alucinaciones
raras

Alucinaciones
frecuentes, sobre
todo auditivas

Delirios

Poco
sistematizadas y
fluctuantes

Generalmente
ausentes

Sistematizadas

Orientacin

Disminuida

Disminucin
gradual

Buena

Actividad
psicomotriz

Retardada, agitada Generalmente

o mixta
normal

Generalmente
normal

Diagnstico diferencial de idea delirante o delirio

Tres cuestiones fundamentales que nos orientarn al diagnstico Y que nos plantearemos al realizar
la historia clnica en un paciente con una idea delirante sern:
1.- Confirmar que existe en realidad una idea delirante y que no es una creencia que no es habitual.
Por tanto, habr que hacer un diagnstico diferencial entre idea delirante e idea sobrevalorada. En un
paciente con una idea delirante no hay ms explicacin que la suya, por tanto dejaremos que el
paciente hable y plantearemos hiptesis alternativas para observar el grado de conviccin de la
creencia.
2.- Buscar causa mdica o efecto de alguna sustancia. Haremos una historia bien detallada y un
screening de drogas, sobre todo en gente joven para descartar consumo. En ancianos hay que
descartar una enfermedad subyacente o el efecto de cualquier frmaco.
3.- Cambios de estado de nimo?:
Si las ideas delirantes aparecen exclusivamente durante episodios de depresin mayor, mixtos o
maniaco Trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos.
Si las ideas delirantes con o sin otros sntomas psicticos aparecen antes o despus de los sntomas
afectivos nos orientar hacia:
o Trastorno esquizoafectivo: episodios afectivos constituyen una parte significativa del cuadro
psictico.
o Esquizofrenia, trastorno de ideas delirantes: sntomas afectivos constituyen slo una parte
del cuadro psictico total.
4.- Duracin de la idea delirante
o Duracin >1 da y <1 mes: Trastorno psictico leve.

o
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o
o

Duracin 1 mes o mas:

Con otros sntomas psicticos positivos (alucinaciones, lenguaje desorganizado)
negativos, o bien contenido de idea delirante extraa, sin existir episodios afectivos y
duracin al menos de 6 meses, esquizofrenia.
Igual que lo anterior pero con una duracin <6 meses, trastorno esquizofreniforme

Si slo aparecen ideas delirantes sin otros sntomas psicticos nos inclinaremos ms hacia el
diagnstico de trastorno delirante, trastorno en el cual no existe el deterioro de la
esquizofrenia. El contenido absurdo de una idea delirante descarta un trastorno delirante
Algoritmo diagnstico de delirio

Diagnstico diferencial de una alucinacin

Lo primero que habr que hacer ante un paciente con una alucinacin ser descartar patologa
mdica o consumo de txicos a travs de la historia clnica. Una vez descartado esto, antes de
diagnosticar un trastorno psictico, deberemos tener en cuenta 4 situaciones que no forman parte de
ste :

o
o
o

Trastorno de conversin (seudo alucinacin).

o
o

Un mes o ms:

Experiencias alucinatorias que forman parte de un ritual religioso

Alucinaciones inducidas por sustancias pero sin existir ruptura con la realidad. Por ejemplo
la alucinacin de un joven al tomar algn txico sabiendo que dicha alucinacin es debida a
la toma de esa sustancia. a la toma de esa sustancia.
o Alucinaciones hipnaggicas: al inicio o al final del sueo.
Por tanto, haremos igual que para el diagnostico diferencial de idea delirante:
1.- Confirmar que existe en realidad una alucinacin y que no se trata de alguna situacin anterior.
2.- Buscar causa mdica o efecto de alguna sustancia:
o Si se asocia a una alteracin de la conciencia y otros dficit cognitivos y se caracteriza por
un curso fluctuante alternando periodos de lucidez, Delirium por sustancia o enfermedad
mdica.
o Si no existe tal alteracin de la conciencia sino que hay un deterioro de la memoria
predominantemente y otros dficit cognoscitivos tratndose de un curso ms progresivo,
Demencia.
3. Cambios de estado de nimo?:
o Si las alucinaciones aparecen exclusivamente durante episodios de depresin mayor, mixtos
o maniaco, Trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos.
o Si las alucinaciones aparecen sin otros sntomas afectivos o cuando estos han remitido,
Esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo (al menos 2 semanas sin sntomas afectivos).
4. Duracin de la alucinacin:
o Ms de 1 da pero < de 1 mes: Trastorno psictico breve

Con otros sntomas psicticos positivos (ideas delirantes, lenguaje desorganizado)

sntomas negativos, sin existir episodios afectivos y con una duracin al menos de 6 meses
Esquizofrenia.
Igual que lo anterior pero con una duracin <6 meses, Trastorno esquizofreniforme

Algoritmo diagnstico de alucinacin

Cmo tratarlo?
Debemos distinguir entre la atencin del episodio agudo en urgencias por un lado y la atencin del
paciente en la consulta de Atencin Primaria. En la consulta de Atencin Primaria debemos actuar
sobre:
La causa orgnica o enfermedad mdica: en el caso de episodio de Delirium o Sndrome confusional
agudo hemos de buscar posibles causas que puedan desencadenarlo, ya sea por una sustancia, txico
enfermedad mdica
La enfermedad psiquitrica mediante:
o Apoyo y consejo a la familia. La familia va a cumplir un papel primordial, sobre todo y
entre otras cosas amortiguando sucesos estresantes que pudieran precipitar una recada.
Hemos de informar de la enfermedad y de las caractersticas de un brote psictico,
favoreciendo en todo momento la comunicacin. En el Delirium, son muy importantes las
medidas de intervencin y apoyo, tales como el abastecimiento de un nivel ptimo del
estmulo ambiental, la reduccin de dficit sensoriales, la fabricacin de ambientes ms
familiares o el proporcionar seales ambientales que faciliten la orientacin. Dichas
medidas se recomiendan para todos los pacientes con delirium, en base a una cierta
evidencia formal pero principalmente debido al valor observado con la experiencia clnica y
por la ausencia de efectos nocivos.
A veces, los sntomas negativos de la psicosis, son interpretados como manifestaciones
egostas del enfermo. Nosotros hemos de explicar cmo estas conductas forman parte de la
enfermedad, resaltando las actitudes positivas del paciente.
o Medidas de rehabilitacin psicosocial y ocupacionales que favorezcan la independencia del
enfermo.
o Estrategias psicoeducativas

Antipsicticos: Las medicaciones antipsicticas son a menudo el tratamiento farmacolgico

de eleccin en el delirium [A]. Se elegir segn el perfil de efectos secundarios. Los
antipsicticos clsicos (Haloperidol, Clorpromazina, perfenacina, trifluoperazina) son
eficaces ante los sntomas positivos. Los antipsicticos atpicos (Clozapina, Olanzapina,
Risperidona) son eficaces tambin ante los sntomas negativos y tienen menos efectos
secundarios. A nivel prctico se prefiere pautar en primer lugar aquel antipsictico al que el
paciente ha respondido con anterioridad.
Litio: La introduccin del Litio debe reservarse para psiquiatras o mdicos que estn
familiarizados con su uso. Es eficaz en la profilaxis del trastorno bipolar, como tratamiento
del episodio maniaco, y en menor medido como antidepresivo. La dosis media suele ser de
800- 1200 mg./ da pero esto est sujeto a diferencias individuales, por lo que se debe
controlar su nivel plasmtico.
Conocimiento y manejo de los efectos secundarios de los antipsicticos. Entre los ms
frecuentes:
Sntomas extrapiramidales: las distonas agudas mejoran con 1-2 mg de Biperideno
im u oral. De forma preventiva pueden instaurarse esta pauta como dosis diarias.
En la hipertona podemos indicar relajantes musculares como el Diazepam.
Sntomas anticolinrgicos: los ms caractersticos son la sequedad de boca y
estreimiento. Realizaremos tratamiento sintomtico. Si es muy molesto podemos
cambiar el antipsictico. Risperidona y sertindol carecen de estos efectos
secundarios.
Hipotensin ortosttica: evitar cambios bruscos a bipedestacin e incrementar el
uso de sal en las comidas.
Otros: agranulocitosis (Clozapina),elevaciones transitorias poco importantes de
transaminasas, hepatitis colosttica ( Clorpromazina), disminucin de la libido.

Actuacin en urgencias. Tratamiento sintomtico:

Desde hace mucho tiempo y segn la bibliografa se ha considerado el Haloperidol el frmaco de
eleccin en la crisis psictica aguda. Es un frmaco relativamente seguro a corto plazo, con su menor
efecto anticolinrgico y menor poder sedativo e hipotensor que otros antipsicticos tpicos,
especialmente til por eso en ancianos y personas con enfermedades subyacentes. Adems parece
que no existen diferencias significativas en los beneficios con los antipsicticos nuevos en cuanto al
tratamiento de los sntomas psicticos positivos (s en cuanto a la tolerancia, efectos secundarios
-menores con Haloperidol- y sntomas negativos, en los que los antipsicticos nuevos han
demostrado mayor eficacia. En personas sin sintomatologa orgnica comenzamos con 2.5-5 mg IM
(niveles en plasma entre 2-3 veces superior que en la va oral) hasta un mximo de 1 vial de 5mg
cada 6 horas sin sobrepasar los 2 3 das con esta pauta. Existen comprimidos de 10 mg y
presentacin en gotas (10 gotas= 1mg). Para los pacientes que requieren las dosis mltiples del bolo
de medicaciones antipsicticas, las infusiones intravenosas continuas de la medicacin antipsictica
pueden ser tiles (ej., el bolo del Haloperidol, 10 magnesio i.v., seguido por la infusin intravenosa
continua de 5-10 mg/hora; dosis ms bajas se pueden requerir para los pacientes mayores). Para los
pacientes que requieren un inicio ms rpido de la accin, droperidol, solamente o seguido por el
Haloperidol, puede ser considerado.
El Haloperidol y el droperidol se consideran los antipsicticos ms seguros y ms eficaces para el
delirium. El Haloperidol se asocia a pocos efectos secundarios anticolinrgicos, a efectos secundarios
cardiovasculares mnimos y a ningn metabolito activo. Droperidol se asocia a mayor sedacin y
efectos hipotensos que el Haloperidol, tiene mayor rapidez de accin y un perodo ms corto de
actividad que Haloperidol.
A los pacientes que reciben medicaciones antipsicticas para el delirium debe hacrseles un ECG de
control [A]. Un intervalo de QTc mayor de 450 milisegundos o lnea de fondo excesiva (ms del
25%) puede indicar una consulta a cardiologa y una reduccin o una discontinuacin de la
medicacin antipsictica.
Como hemos dicho, el Haloperidol, puede ser considerado actualmente de eleccin en las crisis
psicticas agudas (por lo conocido y seguro de su uso).
Los antipsicticos atpicos como Risperidona y Olanzapina han demostrado efectos similares al
Haloperidol en cuanto a tratamiento de los sntomas positivos de la esquizofrenia, demostrando
adems su superioridad ante los sntomas negativos. Tienen menor tendencia a producir sndrome
extrapiramidal y no suelen inducir elevaciones en los valores de prolactina. Las dosis requieren ser
manejadas de forma emprica segn la intensidad de los sntomas, y teniendo tambin en cuenta la
tolerancia al frmaco y los efectos secundarios.
Criterios para la utilizacin de los antipsicticos atpicos:
a.- Presencia con carcter persistente de sntomas positivos o negativos
b.- Aparicin de sndrome extrapiramidal o de sntomas neuroendocrinos (p. ej. amenorrea) al
utilizar otros antipsicticos
c.- Tendencia a presentar recidivas.
Criterios para no sustituir el frmaco seran:
a.- Que el paciente haya respondido al tratamiento que se est utilizando (incluidos los antipsicticos
tradicionales)
b.- Que el paciente est bajo tratamiento con medicacin depot
c.- Que tenga un bajo nivel de apoyo social, ya que una de las desventajas de las medicaciones orales
frente a las depot es la dificultad para mantener el cumplimiento del tratamiento.
Otros frmacos: Clorpromazina (100-300 mg IM) y Levopromacina (25 mg cada 4horas, dosis
mxima diaria 300 mg). Son ms sedantes pero menos seguros por sus mayores efectos
anticolinrgicos e hipotensores.
En cuadros de agitacin leves: el uso de las Benzodiacepinas puede sernos til (mala absorcin va
IM). El tratamiento de Benzodiacepinas como monoterapia es generalmente reservado para el
delirium causado por la abstinencia de alcohol o de hipnticos sedantes [A]. Los pacientes con
delirium que pueden tolerar dosis ms bajas de medicaciones antipsicticas pueden beneficiarse de la
combinacin de una benzodiacepina y de una medicacin antipsictica [C]. De todas formas, las
Benzodiacepinas en ancianos pueden causar desorientacin.

En cuadros de agitacin prolongada (ms de 24 horas): Zuclopentixol depot 50-150 mg cada 48

horas segn la intensidad del cuadro es un frmaco eficaz.

Efectos secundarios ms frecuentes de los antipsicticos:

Sntomas extrapiramidales

Distonas: 1-2 mg de Biperideno im

v.oral
Hipertona: Diazepam.
Parkinsonismo: reducir dosis,
anticolinrgico
Acatisia: reducir dosis, Benzodiacepinas
Discinesia tardas: reducir dosis,
Benzodiacepinas, cambio neurolptico

Sntomas anticolinrgicos
(sequedad de boca,
estreimiento...)

Sintomtico. Risperidona y sertindol

carecen de estos efectos secundarios.

Hipotensin ortosttica

Evitar cambios bruscos a bipedestacin

 Incrementar el uso de sal en las comidas.

Otros: agranulocitosis
(Clozapina),elevaciones
transitorias poco importantes
de transaminasas, hepatitis
colosttica (Clorpromazina),
disminucin de la libido.

Cambiar antipsictico. Los antipsicticos

atpicos tienen menos efectos secundarios.

Aviso a pacientes o familiares:

Esta informacin est dirigida a profesionales de atencin primaria. Su contenido no debe usarse
para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de
salud, imprima este documento y consulte a su mdico de cabecera.