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DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
TESORERA GENERAL
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
TC.4005
Registro de presentacin
Registro de entrada
DOMICILIO
ADVERTENCIA:
En las Comunidades Autnomas con lengua cooficial, existe a su disposicin este impreso redactado en lengua verncula.
PRIMER APELLIDO
TARJETA DE EXTRANJERO:
NOMBRE
PASAPORTE:
BLOQUE
NOMBRE DE LA VA PBLICA
NM.
TELFONO
PROVINCIA
BASE MNIMA
BASE MXIMA
Las bases mnima y mxima sern las establecidas por la normativa vigente en el momento
de surtir efectos el cambio de bases de cotizacin segn las circunstancias del solicitante.
2.2. CONVENIO ESPECIAL
2.2.1. BASE DE COTIZACIN ORDEN TAS/2865/2003
MNIMA
PROMEDIO
DEL LTIMO AO COTIZADO
INTERMEDIA:
(Indique la cuanta de la base de cotizacin elegida)
MXIMA
TC. 4005
(04-2014)
D.N.I.:
C.I.F.:
TARJETA
EXTRANJERO:
N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
PASPRT.:
DILIGENCIA DE NOTIFICACIN DE LA
SUBSANACIN Y MEJORA DE LA SOLICITUD
DILIGENCIA DE NOTIFICACIN DE LA
RESOLUCIN
Fecha:
D.N.I.:
Fecha:
D.N.I.:
FIRMA:
FIRMA:
NOTA INFORMATIVA
PROTECCIN DE DATOS.- A los efectos previstos en el artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre (B.O.E. del 14-12-1999), de Proteccin de
Datos de Carcter Personal, se le informa que los datos consignados en el presente modelo sern incorporados al Fichero General de Afiliacin, regulado por la
Orden de 27-07-1994. Respecto de los citados datos podr ejercitar los derechos de acceso, rectificacin y cancelacin, en los trminos previstos en la indicada
Ley Orgnica 15/1999.
Los trabajadores del Rgimen Especial de Trabajadores por cuenta propia o Autnomos que a la fecha de surtir efectos las nuevas bases
de cotizacin establecidas anualmente, hubieran optado por las bases mximas permitidas hasta ese momento, podr elegir, hasta el
ltimo da del mes siguiente al de la publicacin de la Orden por la que se desarrollan anualmente las normas de cotizacin a la Seguridad
Social, Desempleo, Fondo de Garanta Salarial y Formacin Profesional, cualquier base de cotizacin de las comprendidas entre aqulla
por la que vinieran cotizando y el lmite mximo que les sea de aplicacin. La nueva base de cotizacin surtir efectos desde el da 1 de
enero del ao de la solicitud.
CONVENIOS ESPECIALES
Trabajadores acogidos a la Orden de 18-7-1991: La eleccin de la nueva base de cotizacin habr de solicitarse por el interesado/a, dentro
del plazo que finalizar el ltimo da del mes natural siguiente a aquel en que entre en vigor la correspondiente disposicin modificadora de las
bases mnimas de cotizacin, y surtir efectos desde la fecha de vigencia de la citada modificacin.
Trabajadores acogidos a la Orden TAS/2865/2003: Las solicitudes de cambio de base de cotizacin deben presentarse antes del da primero
de octubre de cada ao. La base de cotizacin elegida tendr efectos desde el da 1 de enero del ao siguiente a la fecha de la solicitud.
INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL MODELO
GENERALES
- El documento deber cumplimentarse a mquina o con letras maysculas, sin enmiendas ni tachaduras.
- Los espacios sobre fondo gris deben cumplimentarse por la Administracin de la Seguridad Social.
ESPECFICAS
1. DATOS DEL SOLICITANTE
1.1. Tipo de Documento Identificativo.- Marque con una X: Documento Nacional de Identidad-DNI-, Tarjeta de Extranjero o Pasaporte.
1.2. Nmero del Documento Identificativo.- Se reflejar el nmero del documento identificativo, si se trata de Tarjeta de Extranjero se
anotar el Nmero de Identificacin de Extranjero (N.I.E.).
3. INCREMENTO AUTOMTICO DE LA BASE DE COTIZACIN
3.1. Trabajadores que tengan cualquiera de las bases mximas del Rgimen Especial.- Los trabajadores que estn cotizando por
cualquiera de las bases mximas de este Rgimen Especial podrn solicitar que, mientras mantengan su situacin de alta, su base de
cotizacin se incremente en el mismo porcentaje en que se aumenten dichas bases mximas.
Trabajador que no tenga cualquiera de las bases mximas del Rgimen Especial.- Los trabajadores que no estn cotizando por
cualquiera de las bases mximas podrn solicitar que, mientras mantengan su situacin de alta, su base de cotizacin se incremente
automticamente en el mismo porcentaje en que se aumenten las bases mximas de cotizacin en el Rgimen Especial. En ningn caso
la base de cotizacin elegida podr ser superior al tope mximo de cotizacin que pudiera afectar al trabajador.
Cualquiera de estas opciones que se ejercite antes del da primero de noviembre de cada ao, tendr efectos desde el da 1 de enero del ao
siguiente a la fecha de la solicitud. La renuncia a esta opcin se podr realizar en el mismo plazo y tendr efecto desde el 31 de diciembre del
ao en el que se presente la solicitud.
3.2. Slo para incremento de convenios especiales a los que sea de aplicacin la Orden TAS/2865/2003.- nicamente se podr optar
por este incremento en aquellos convenios en los que la base promedio sea superior a la mnima del Rgimen Especial de Trabajadores
por Cuenta Propia o Autnomos.
El ejercicio de esta opcin antes del da primero de octubre de cada ao, tendr efectos desde el da 1 de enero del ao siguiente a la fecha de
la solicitud. La renuncia a esta opcin se podr realizar en el mismo plazo y tendr efecto desde el 31 de diciembre del ao en el que se
presente la solicitud.
5. DATOS PARA LA DOMICILIACIN DEL PAGO DE CUOTAS
Mediante la domiciliacin del pago de cuotas la Tesorera General de la Seguridad Social efectuar una orden de adeudo a su Banco o Caja
para el pago de sus cotizaciones en perodo voluntario. Esta domiciliacin slo es vlida para el pago de las cotizaciones en perodo voluntario
y regularizaciones por variacin de los tipos o bases reglamentarios, nunca para el pago de atrasos.
Su Banco o Caja le adeudar el importe en la cuenta por Vd. indicada, siendo el ltimo da del mes la fecha en la cual precisa tener la provisin
necesaria de fondos.
La Tesorera General de la Seguridad Social le informar del primer mes que le ser adeudado en cuenta, estando Vd. obligado al pago de las
cuotas mensuales anteriores a tal mes mediante el boletn de cotizacin correspondiente que le ser suministrado por la Tesorera General de
la Seguridad Social.
MINISTERIO
DE EMPLEO
Y SEGURIDAD SOCIAL
TESORERA GENERAL
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APELLIDOS Y NOMBRE
TC.4005 (Resguardo)
(12-2012)
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APELLIDOS Y NOMBRE
TC.4005 (Subsanacin)
(12-2012)
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