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INTRODUCCIN
Las lesiones periapicales, resultado de la necrosis de
la pulpa dental, son las patologas que ms frecuentemente ocurren encontradas en el hueso alveolar.
La exposicin de la pulpa dental a las bacterias y sus
productos, actuando como antgenos, podra producir respuestas inflamatorias inespecficas as como
reacciones inmunolgicas especficas en los tejidos
perirradiculares y causar la lesin periapical.
AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA
Vol. 31 - Nm. 1 - 2015
TABLA 1
A) Quistes de desarrollo:
Quistes odontognicos:
Quiste gingival
Quiste de erupcin
Quiste dentgero folicular
Quiste gingival del adulto
Quiste lateral periodontal
Quiste glandular odontognico
Queratoquiste odontognico
Quistes no odontognicos:
Quiste conducto nasopalatino (quiste
canal incisal)
Quiste nasolabial (nasoalveolar)
B) Quistes inflamatorios
Quiste radicular
Quiste apical y lateral
Quiste residual
Quiste paradental
mtica a continuacin del tratamiento del canal radicular: persistencia de la infeccin intrarradicular, infeccin extrarradicular (principalmente actinomicosis),
extraa reaccin del cuerpo relacionada con el material de obturacin, la acumulacin de cristales de
colesterol endgenos que irritan el tejido periapical,
lesiones qusticas verdaderas y tejido de cicatrizacin.
La principal causa de la periodontitis apical es la persistencia de microorganismos en el sistema de canales radiculares. Los microorganismos encontrados en
estos casos fueron predominantemente gram positivos (cocos, bacilos y filamentos, tales como Actinomyces, Enterococcus y Propionibacterium). Ricucci
et al. (3), analizados cincuenta dientes extrados no
tratados con lesiones periapicales, encontraron bacterias colonizando el tejido necrtico del canal radicular, los tbulos dentinales o las ramificaciones
apicales en todos los dientes, sin embargo, las bacterias fueron encontradas en el cuerpo de la lesin
periapical en slo dieciocho abscesos o quistes.
Molander et al. (4) llevaron a cabo estudios microbiolgicos y de microscopa electrnica que demostraron la presencia de hongos en las races de los
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te por una vasodilatacin, dando lugar a una acumulacin de glbulos rojos en el centro del vaso, y a una
migracin de leucocitos a las reas perifricas, adhirindose a las paredes vasculares. Esto provoca la
formacin de pequeas fisuras en el endotelio del vaso,
induciendo una extravasacin de plasma hacia el tejido conectivo; se produce un edema, el cual aumenta la presin local y comprime las terminaciones nerviosas causando dolor. La consecuencia final del
proceso inflamatorio es un infiltrado que contiene linfocitos, macrfagos y clulas plasmticas. En la fase
aguda de la inflamacin, un exudado se produce como
respuesta a la agresin de la pulpa y el tejido periapical, con predominio de neutrfilos polimorfonucleares. Una vez que la inflamacin ha alcanzado la etapa
crnica, el husped responde con una proliferacin
de clulas nuevas, vasos y fibras, en un intento de
reparar la lesin, resultando en la formacin de un
tejido nuevo, conocido como tejido de granulacin.
El intento del husped para regenerar y reparar el
tejido daado est comprometido por la presencia
de contaminacin bacteriana, esto se convierte en
un proceso crnico a menos que un tratamiento clnico adecuado para eliminar los agentes infecciosos
se lleve a cabo.
PERIODONTITIS PERIAPICAL CRNICA
(GRANULOMA)
Los componentes estructurales de una lesin periapical dependen del balance entre los factores microbiolgicos y las defensas del husped. De este modo,
cuando la infeccin pulpar se extiende por el peripice, una respuesta inflamatoria sintomtica del tejido conectivo periapical se produce en forma de un
absceso o una lesin aguda. La lesin contiene una
acumulacin densa de leucocitos polimorfonucleares (PMN) rodeada por tejido de granulacin que
contiene linfocitos, macrfagos y clulas plasmticas. No todos los autores incluyen el absceso periapical en el diagnstico de lesiones periapicales; Vier
y Figueiredo (5) encontraron un setenta por ciento
de abscesos en ciento dos lesiones analizadas, y
Ricucci et al. (6), un veintiocho por ciento de cincuenta y siete lesiones. Despus de la fase aguda, la
lesin periapical podra reaparecer, dando lugar a
una de las tres formas crnicas: periodontitis peri34 /AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA
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Lalonde y Luebke (16) superior a los 20 mm. Rodrguez Rossel (17), de su estudio, dedujo que una
imagen radiolcida periapical de 5 mm de dimetro
es compatible con la existencia de un quiste inflamatorio periapical y que en el periodo de un ao adquiere un tamao ya consolidado.
Macroscpicamente, en un corte sagital del quiste,
el contenido de la cavidad puede tener un aspecto
brillante, nacarado, cuando predomina el componente de colesterol. Microscpicamente este fenmeno se observa como una especie de hendidura o
espacios vacos (grietas de colesterol), consecuencia de la disolucin de los lpidos en el transcurso del
proceso de deparafinacin. En otros casos predomina el contenido hemtico. Los quistes pueden infectarse secundariamente y su contenido se hace mucopurulento.
Histolgicamente, la mayora de los quistes radiculares estn constituidos por un tejido conectivo fibroso y un epitelio escamoso estratificado de grosor
y estructura muy variable. La morfologa de su epitelio depende del grado de inflamacin y, en l, se
pueden observar reas de papilomatosis, acantosis,
fenmenos de espongiosis e incluso zonas atrficas
fragmentadas y erosionadas. Son menos frecuentes
las reas de hiperqueratinizacin. A menudo los quistes contienen clulas caliciformes, ciliadas o mucosecretoras.
Otra estructura que se puede observar son los cuerpos hialinos, descritos por primera vez por Dewey en
1918. Posteriormente Rushton los analiz con ms
profusin, de ah que comnmente se les denomine
como cuerpos de Rushton. Este autor los observ
en un 4% de estos quistes y Cawson (18) y Shear
(12) en el 10%. La presencia de los mismos es ms
frecuente cuando la patocrinia es superior a los 5
aos. El tamao es aproximadamente de 0,1 mm, y
la morfologa es muy peculiar por su polimorfismo,
ya que pueden ser lineales o curvos, poligonales,
circulares o irregulares, en forma de horquillas, etc.
En la actualidad hay dos teoras respecto a su gnesis. Por un lado se considera un producto de secrecin del epitelio odontognico. La otra teora apunta
hacia su procedencia sangunea a partir de trombos
capilares y de estructuras hemticas. Las aportaciones recientes de Philipou (19) hablan de dos tipos de
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cuerpos hialinos, el tipo I y el tipo II, el primero estara formado por un material homogneo y los pertenecientes al segundo tipo estaran formados por elementos tales como silicatos, cinc, titanio, cobre o
arsnico. Aunque procedan del epitelio odontognico, su estructura interna no parece ser de estirpe
epitelial.
El otro gran componente estructural de estos quistes es el infiltrado inflamatorio. ste suele ser mixto
y estar constituido por linfocitos, clulas plasmticas, clulas espumosas y cuerpos de Russell. La intensidad inflamatoria es considerada entre moderada y severa en los procesos agudos, mientras que en
los crnicos es ms ligera. En los quistes jvenes
tanto el epitelio como el tejido conectivo son de
mayor consistencia. En los quistes ms viejos, en
los que ha habido fenmenos de exacerbacin inflamatoria aguda o subaguda, el epitelio se adelgaza.
La distribucin que adoptan las clulas inflamatorias
es tambin muy variable, unas veces se disponen en
sbana, otras formando anillos concntricos, otras
localizadas en zonas ms prximas o alejadas del
epitelio. Unas veces predominan las clulas plasmticas y otras veces los linfocitos que son de diferentes tamaos. No hay relacin cuantitativa entre la
presencia de los cuerpos de Russell y la abundancia
de clulas plasmticas, ni tampoco hay relacin entre stas y el grado de inflamacin.
Tambin pueden estar presentes macrfagos cargados de hemosiderina e histiocitos espumosos. El
componente vascular es variable en contenido y en
el tamao de los mismos, as como en la cantidad
de hemates. Tambin pueden estar presentes trabculas seas e incluso focos aislados de calcificacin.
Histolgicamente no hay diferencias entre los quistes relacionados con dientes deciduos y los dientes
permanentes, excepto que en estos raramente se ven
cristales de colesterol. Las clulas multinucleadas
gigantes aparecen en el 16,6% de los casos, probablemente sean similares a los odontoclastos presentes en la rizlisis de los dientes deciduos.
Las protenas contenidas en los fluidos qusticos derivan de la sangre y de su sntesis en la pared qustica. Hay presencia de glicosaminoglicanos, sobre
todo el cido hialurnico, que proceden fundamentalmente de las clulas globulosas, mucosas y ciliadas. Otros elementos capsulares que participan en
la secrecin de los componentes luminales, son los
mastocitos que liberan heparina. Se ha podido comprobar que la actividad enzimtica es mayor en relacin a la diferenciacin del proceso granulomatoso
hacia el quiste, y en el propio quiste es mayor en
relacin al grosor parietal.
El crecimiento parietal de los quistes radiculares inflamatorios oscila en 5 mm/ao. Shear (20) afirma
que a mayor tamao del quiste, menor velocidad del
crecimiento de los linfocitos y de formacin de interleucinas, que estimularan a los osteoclastos provocando la reabsorcin sea.
QUISTE RESIDUAL
Es un quiste radicular que permanece en los maxilares despus de la exodoncia del diente causal.
Una vez extrado el diente o resto radicular tributario
de un quiste apical, cuando este quiste no sale unido
al pice dentario, quedar en el seno seo y su crecimiento depender de la capacidad inmunolgica
del paciente en ese momento, de la virulencia y cantidad de grmenes que eventualmente pudieran infectar este tejido.
Los quistes residuales inciden ms en pacientes varones. Existen algunas diferencias clnicas con respecto a los quistes no residuales, as por ejemplo los
quistes residuales debutan en edades ms avanzadas, su localizacin ms frecuente es en la regin
molar mandibular y el tamao medio que adquieren
es mayor. Radiogrficamente se manifiestan con radiolucidez que puede ser independiente o estar relacionada con el alveolo del diente causal.
Microscpicamente, estos muestran caractersticas
similares a las de los quistes apicales y laterales, sin
embargo destaca un menor contenido de clulas
inflamatorias en el seno del tejido conectivo laxo o
en el espesor del revestimiento epitelial.
Las pruebas que van a ayudarnos a efectuar el diagnstico diferencial entre el quiste radicular y la perio-
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sas pulpares al estmulo aunque Del Santo (22) demostr que esto no ocurre, al menos, en las pruebas
elctricas.
Pruebas elctricas
En este grupo de pruebas, el estmulo (una corriente
elctrica) es objetivable con facilidad. Los primeros estudios se remontan a la dcada de los 60. Reynolds consigue diferenciar entre dientes vitales y no vitales, pero
no correlaciona la intensidad de la corriente a la que
estimula la pulpa con la patologa pulpar subyacente.
Esta exploracin, si bien tiene las ventajas citadas
anteriormente, tambin presenta inconvenientes:
Es fundamental eliminar el temor del paciente a
la prueba, de lo contrario, ste puede interferir
en los resultados de la exploracin.
No puede ser realizado en pacientes con marcapasos, por el peligro que tiene de interferir en ellos.
La calcificacin de los canales pulpares puede disminuir la reaccin pulpar al estmulo, por lo que
deberemos valorar este aspecto en la radiografa.
Tambin debemos evaluar situaciones especiales
como dientes en tratamiento ortodncico o con
restauraciones o traumatismos recientes.
Las restauraciones con amalgama de plata y las
coronas metlicas desvan la corriente a los dientes adyacentes o a la enca por lo que pueden dar
falsos positivos.
Tampoco son fiables (tanto para las pruebas trmicas como para las elctricas) los resultados en
dientes con pice abierto o traumatizados (puesto
que las fibras nerviosas estn madurando, en el
primer caso, o bien se encuentran traumatizadas).
Otro problema que se plantea con este tipo de pruebas es la posible acomodacin de las fibras nervio38 /AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGA
El uso de ambas tcnicas ya se demostr compatible en el estudio de Pantere (23), que no encontr
alteraciones en los resultados aunque la realizacin
de las pruebas trmicas se intercalara con las elctricas. Peters el al. (24) encuentran un menor nmero
de falsos positivos al fro (siendo todos ellos en dientes multirradiculares) que en las pruebas elctricas,
mientras que slo encuentra un falso negativo a
ambas pruebas en un estudio de 1.488 dientes.
Nuevas tcnicas vitalomtricas
En los ltimos aos, se comienza a aplicar la tecnologa Doppler al estudio de la vitalidad pulpar. Se
basa en la capacidad de medir el flujo sanguneo
pulpar. Si ste existe, descartaremos una necrosis
pulpar (aunque no una patologa pulpar irreversible).
Algunos estudios afirman su bondad para este objetivo aunque advierten que no hay datos sobre su
fiabilidad. Otros estudios sealan sus limitaciones,
como el de Ramsay (25), en el que demuestra que la
determinacin del flujo sanguneo da un resultado
variable en un mismo diente segn el lugar de ste
donde se realice la medicin. Finalmente, tambin
existen experimentos que rechazan como factible este
tipo de exploracin con determinados aparatos comerciales diseados para tal uso.
Radiologa convencional
Radiolgicamente no se puede establecer una diferenciacin absoluta y objetiva entre un quiste radicular y un granuloma apical. Algunos autores como
Grossman (26) o Wood (27) s se atreven a realizar
un diagnstico radiogrfico aproximado, indicando
que el quiste presenta unos lmites ms definidos e
incluso se delimita con una zona sea ms esclerosada y, por lo tanto, ms radiopaca. Otros elementos de
diferenciacin seran la separacin de los pices radiculares, causada por la presin del lquido qustico, o
incluso la posibilidad de observar o palpar esa fluctuacin. Tambin se indica que a mayor tamao, mayor
probabilidad de que la lesin haya evolucionado y,
por tanto, de ser primitivamente un granuloma, se
haya transformado en quiste, al producirse la proliferacin de los restos epiteliales de Malassez y la posterior lisis de parte de ellos.
Radiologa avanzada
A pesar de que es generalmente aceptada la imposibilidad de diferenciar radiogrficamente el quiste
radicular del granuloma apical, o precisamente por
ello, algunos autores han investigado la posibilidad
de diferenciar radiomtricamente estas dos patologas mediante el estudio de sus imgenes radiogrficas digitalizadas.
En un estudio realizado por Shrout (28) en la Universidad de Washington, llegaron a encontrar diferencias
estadsticamente significativas en el anlisis radiomtrico de estas lesiones periapicales. Concretamente,
el histograma de los granulomas apicales tena un
mayor rango de marrn y menor escala de grises
que el de los quistes. Esto sugiere la posibilidad de
diferenciar mediante anlisis digitales lesiones que
eran radiogrficamente indistinguibles de un modo
visual normal. Sin embargo, un estudio posterior de
White (29) con el propsito de confirmar o rebatir a
Shrout (28) concluy con resultados menos esperanzadores: no se encontr una correlacin significativa entre la densidad radiomtrica de las lesiones
y su posterior confirmacin anatomopatolgica.
Otras tcnicas diagnsticas
Algunos autores, conscientes ante la escasez de alternativas diagnsticas eficaces a la propia ciruga exploratoria y el estudio histopatolgico de la lesin (nica
prueba, por otra parte, que nos asegura el diagnstico), investigan otras formas alternativas de diagnstico tales como la inyeccin de contraste en la rarefaccin sea, o el anlisis electrofortico del lquido
contenido en el interior de la lesin. Este ltimo mtodo consiste en estudiar el lquido obtenido por aspi-
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de quinientos sesenta y cinco quistes fueron rediagnosticados como queratoquistes. Walton (32) estableci que desde la perspectiva quirrgica, las lesiones periapicales no requieren un anlisis histolgico,
dando la prevalencia ms alta a las inflamatorias
(quistes y granulomas) sobre las lesiones no inflamatorias, encontrando no relacin con el pronstico
entre los dos tipos de lesin.
Es muy importante llegar a un diagnstico entre
granuloma y quiste radicular con vistas al tratamiento, que puede ser conservador, con una teraputica
endodncica correcta del diente en el caso de un
granuloma, y quirrgico, practicando la extirpacin
de la cpsula y una apiceptoma cuando sea un quiste. La idea del endodoncista difiere en el sentido de
que las lesiones qusticas de tamao no muy grande
pueden tratarse endodncicamente, y resolverse finalmente siendo comprobadas por biopsia una vez
eliminada la irritacin bacteriana tras un meticuloso
tratamiento de conductos. El organismo podra llegar a disolver el tejido epitelial o convertirlo a un
estado de inactividad.
Una lesin que por la clnica y la radiografa, con las
limitaciones ya sealadas, sea sospechosa de quiste
con una autntica cpsula epitelial, debe someterse
a tratamiento quirrgico.
La eleccin de un mtodo quirrgico u otro depende
mucho del examen radiolgico, que delimita la extensin y las relaciones de la lesin qustica con los
rganos vecinos.
Si bien la tcnica correcta y universalmente aceptada es la extirpacin total, en casos excepcionales,
debido a la extensin del proceso y al peligro de
lesionar ciertos rganos, se puede optar por mtodos quirrgicos menos radicales.
En realidad, aunque se han descrito muchas tcnicas dependiendo de la localizacin del proceso y de
estas relaciones, todas ellas se basan en los dos principios propugnados por Partsch, en 1892 y 1910,
respectivamente. El primero consiste en la apertura
del quiste y su comunicacin con la cavidad bucal
para que el epitelio qustico se convierta en epitelio
oral, y el segundo se basa en la extirpacin total del
quiste (33, 34).
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puncionar el quiste, eliminar su contenido y disminuir su tamao, con lo que el dimetro de la ostectoma ser menor y se tendr un buen asiento para
reponer el colgajo mucoperistico.
El mtodo conservador se fundamente en la tcnica
de Partsch I o quistectoma de Axhausen, en la que
el quiste se abre quirrgicamente y se pone en comunicacin con la boca.
Consiste en resecar un hemiquiste, es decir, la parte
externa del quiste, dejando ste abierto en su mayor
dimetro y abandonando la hemicpsula correspondiente a una evolucin por s misma que convierta
este epitelio en mucosa bucal; con ello se logra la
detencin del crecimiento y el aplanamiento de la
cavidad qustica hasta su desaparicin.
Una variante de este mtodo es la introduccin del
colgajo mucoso sobre el fondo de la cpsula a modo
de una marsupializacin.
Es interesante planear desde el principio un colgajo
que pueda servir para una enucleacin total de tipo
Partsch II como, en caso de necesidad no previsible
por el estudio clnico previo, realizar una marsupializacin de tipo Partsch I. El colgajo de Partsch o el de
Neumann sirven muy bien para ambos fines.
Se utiliza muy rara vez este mtodo en los casos en
los que exista el peligro de lesiones del conducto
dentario en grandes quistes mandibulares, con las
hemorragias y alteraciones nerviosas consiguientes.
Ante la posibilidad de seccionar el paquete vasculonervioso parece ms recomendable no insistir en el
legrado de la cpsula qustica y, aun a riesgo de
abandonar restos epiteliales, se empaqueta la cavidad con gasa yodofrmica impregnada en antibitico; se hacen curas sucesivas cambiando la gasa a
los cuatro das y luego cada dos das, disminuyendo
progresivamente el tamao de la gasa.
Se describen tambin, como indicacin de este
mtodo conservador, cuando hay posibilidad de
desvitalizar dientes vecinos en grandes quistes mandibulares, peligro de fractura, enfermos que no pueden resistir la intervencin o cuando no se cuenta
con los medios ms elementales para llevarla a
cabo.
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