PRCTICA 7: Metanlisis

TEMA DE SALUD: Radioterapia sola o radio + quimio en el tratamiento del

carcinoma de pulmn de clulas no pequeas

Revisin Cochrane: Quimiorradioterapia concomitante para el cncer de pulmn de

clulas no pequeas. Versin completa en ingls accesible en: http://www.updatesoftware.com//BCP/WileyPDF/EN/CD002140.pdf. Resumen en espaol accesible en:
http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=
%209042658&DocumentID=CD002140
En la tabla siguiente se muestran los datos de distintos Ensayos Clnicos Aleatorizados
que han analizado la mortalidad/supervivencia a los dos aos en pacientes tratados
solo con radioterapia y en pacientes tratados con quimioterapia aadida a la
radioterapia.
Medida de resultado: mortalidad a los 2 aos
RT + Quimioterapia
Solo Radioterapia
Estudio A
+QuimioMue +QuimioTot RadioMuer RadioTot
o
rto
al
to
al
Scoresi
198
18
45
29
50
8
Schaake 199
168
217
99
114
2
Trovo
199
73
84
72
85
2
Landgre 199
25
28
22
25
n
4
Blanke
199
85
104
97
111
5
Jeremic 199
75
108
46
61
5
Jeremic 199
37
65
49
66
_b
6
Bonner
199
24
32
24
33
8
Ball_a
199
32
54
39
53
9
Ball_b
199
39
51
31
46
9
Clamon 199
92
130
89
120
9
Groen
199
66
82
56
78
9
Huber
200
63
99
88
113
3
Manegol 200
29
43
38
46
d
3
Cakir
200
68
88
84
88
4
Atagi
200
15
23
17
23
1

Lu
Yadav
Gouda
Li

5
200
5
200
5
200
6
200
8

27

47

30

45

12

15

11

15

11

20

18

20

14

30

20

30

a. Copiar los datos en el programa OpenMeta o usar el archivo correspondiente

de STATA, y calcular el riesgo relativo conjunto.
Presentacin Meta-anlisis en eGela
Te dan los datos del riesgo relativo conjunto, siendo la lnea central el riesgo relativo
estimado. Cuando el rombo queda a un lado de la lnea, la diferencia es estadsticamente
significativa (la conclusin depende de qu lado cae el rombo). Los programas para
hacer revisiones sistemticas y meta-anlisis son:
Cochrane: cuanto menos varianza, el peso del estudio ser menor. Si hay algn
estudio muy diferente del resto, hay que prestarle especial atencin. El metaanlisis permite dar una mayor confianza a las conclusiones.
OpenMeta: Create a new Project. What type of data do you have? Generalmente
vamos a comparar 2 grupos, por lo que vamos a seleccionar: Data on two or
more groups per study + Proportions. Choose a metric Metric: RR: Risk
Ratio. What is the name of your outcome?: Mortalidad a 2 aos.
Las casillas en amarillo indican: RR (Risk Ratio o riesgo relativo) y lower + upper
(intervalo de confianza).

El intervalo de confianza que calcula por defecto es del 95%.

Si selecciono el icono de meta-anlisis: Method & Parameters. En la ventana que se
abre dejo todo como est, a menos que quiera modificar algo. Selecciono OK:

Metric: Relative Risk

El riesgo relativo es de 0.911, siendo el p-valor de 0.002 (menor que ). De modo que
es estadsticamente significativo. La quimioterapia reduce la mortalidad.
Heterogeneity: 37% (moderada); hay que investigar cada estudio por separado, ver
cules son las diferencias. En los estudios con resultados diferentes podemos observar
subgrupos de pacientes diferentes.

El riesgo de morir a los 2 aos es menor, pero el intervalo de confianza atraviesa el 1. El

criterio es que no se debe dar quimioterapia porque no est probado totalmente.
Respecto al resultado supervivencia, sta es mayor en las personas que se han tratado
con quimioterapia (Estimate = 0.911 = lnea roja discontinua). La lnea negra es el valor
4

1 (observar relacin con el intervalo de confianza; si el intervalo de confianza est

comprendido entre valores que delimiten el 1).
La heterogeneidad es del 37%, y no es estadsticamente significativa porque su valor p
= 0.051.
b. Analizar el grfico de efectos (forest plot) e interpretar el resultado conjunto al
incluir todos los estudios. Aadir quimioterapia disminuye la mortalidad a los
dos aos? la diferencia es estadsticamente significativa?
c. Antes de concluir nada, hay que mirar si hay heterogeneidad estadstica entre
los estudios?. Es alto el valor del estadstico I2? y el valor p del test de
heterogeneidad?
d. Realizar metanlisis acumulativo: A partir de qu ao han sido siempre
significativas estadsticamente las diferencias de efecto entre los tratamientos?
Si seleccionamos el icono Cumulative Meta-Analysis: estudiamos cada estudio por
separado, observando el valor p y el intervalo de confianza.

Cada estudio de forma individual (sumando los resultados de los estudios previos).
Los intervalos de confianza se van estrechando. Es un grfico til para ver la
evolucin histrica de los estudios sobre esa enfermedad.

e. Realizar metanlisis dejando un estudio fuera un estudio cada vez: cambia

mucho el riesgo relativo conjunto por quitar algn estudio concreto?
Si seleccionamos el icono leave-one-out meta analysis: observamos cmo cambia
nuestra decisin si alguno de los estudios no se hubiera realizado. En primer lugar
aparece el resultado normal de los 20 estudios. A continuacin aparece la situacin que
habra si se retirara uno de los 20 estudios. Tambin genera un grfico en el que vemos
que:
Ningn intervalo de confianza atraviesa el valor 1, lo que da ms seguridad para
5

decir que la quimioterapia da mejores resultados de tratamiento frente a la

radioterapia.

f. Calcular la diferencia de riesgos conjunta y calcular el inverso de ese nmero

para conseguir el Nmero Necesario Tratar para que una persona ms est viva
a los dos aos.
Se va a publicar un estudio nuevo que ha encontrado los siguientes resultados en
relacin a la supervivencia a los dos aos.
RT + Quimioterapia
Solo Radioterapia
Estudi Ao +QuimioMuer +QuimioTot RadioMuer RadioTot
o
to
al
to
al
Fictici 201
98
198
48
198
o
5
Para calcular la diferencia de riesgos: Analysis + metric + two-arm + Risk
Difference. Automticamente cambian las columnas amarillas:

A continuacin seleccionamos el icono de Meta-Analysis:

Metric: Risk Difference. El valor de la estimacin es 0.076. Si calculo NNT =
1/0.076 me da un valor de 13 aproximadamente. Esto quiere decir que tengo
que dar quimioterapia a 13 personas para que solamente un individuo pueda
vivir ms de 2 aos despus del tratamiento.
Si quiero saber el impacto de un estudio en concreto, copio y pego los datos
exclusivamente de ese estudio.

g. Incorporar en los clculos los resultados de ese estudio. cambiara nuestra

conclusin de que es mejor el tratamiento con quimioterapia aadida?

2. En el metanlisis acumulativo: d) Falsa, porque para analizar el sesgo de publicacin

se utiliza el grfico en embudo.