Sndrome Nefrtico

DEFINICIN
Se denomina sndrome nefrtico agudo (SNA) a la
presentacin sbita de edema asociado con proteinuria,
hematuria, hipertensin arterial y moderada reduccin
de la funcin renal con oliguria, que se observa en
glomerulopatas

con

mecanismo

inflamatorio

predominante. Los signos caractersticos del sndrome

nefrtico agudo son:

Oliguria.
Proteinuria.
Hematuria.
Edema.
Hipertensin Arterial.

El SNA puede presentarse completo, con todos los componentes nombrados, o bien
sin algunos de ellos. En ocasiones se asocia con un sndrome de insuficiencia renal
aguda (desarrollada en das) o de rpida progresin (desarrollada en semanas), que
en conjunto se llama glomerulonefritis rpidamente progresiva. Del mismo modo
que el sndrome nefrtico, el SNA puede deberse a glomerulopatas primarias o
sistemticas.

ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes de este sndrome pueden agruparse en:
Glomerulonefritis posinfecciosa (postestreptoccica u otras bacterias y
virus).
Glomerulopata por IgA (sndrome de Berger purpura de HenochSchnlein).
Glomerulonefritis membranoproliferativa.
Glomerulonefritis extracapilar/con semilunas (de rpida progresin).
Lupus eritematoso sistmico (LES)
El paradigma del SNA completo es la glomerulonefritis posestrepccica. Se trata de
una infeccin farngea aguda, en ocasiones respiratoria alta o de la piel, causada por un
estreptococo hemoltico del grupo A, que desencadena un mecanismo de
inmunocomplejos circulantes con compromiso glomerular y que tiene un periodo de
latencia de entre 1 y 3 semanas hasta la aparicin del sndrome.

FISIOPATOLOGA
Distintos mecanismo de inflamacin glomerular responsables de la hematuria llevan
a una disminucin del volumen de filtrado glomerular, pero con conservacin de la
reabsorcin tubular distal de agua y sal que genera oliguria. Esta retencin de agua
y sal y otros mecanismos no totalmente aclarados producen expansin del volumen
del LEC y el consecuente edema.
Por otro lado, la disminucin del filtrado glomerular y la retencin del agua y sal
producen hipervolemia, que se expresa a travs de hipertensin arterial.
La hipertensin arterial dependiente de volumen produce aumento del trabajo
cardiaco, lo que puede llevar a su claudicacin. As mismo, la HTA con el aumento
de la resistencia perifrica asociado pueden producir encefalopata hipertensiva.

MANIFESTACIONES CLNICAS
En el SNA de cualquier causa que evoluciona con
oliguria, se produce un balance positivo de agua y
sal que termina edema, rimero palpebral y escrotal
y luego suele extenderse. Tambin se asocia con
hipertensin arterial del tipo volumen dependiente
(actividad

reducida

del

sistema

renina-

angiotensina).
La hipervolemia producida genera ingurgitacin yugular y congestin pulmonar, que
en ocasiones llega al edema agudo del pulmn. Cuando el sndrome se debe a
enfermedad sistmica, se agregan los signos y/o sntomas propios de la enfermad
como fiebre, purpura, hemoptisis, artralgias, artritis, etc.

COMPLICACIONES
Las complicaciones del SNA resultan de la expansin intravascular, la magnitud de
la insuficiencia renal aguda y la gravedad de la hipertensin arterial. Las de mayor
frecuencia son:
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Hiperpotasemia.
Encefalopata hipertensiva.

HALLAZGOS DE LABORATORIO
Se observa una moderada disminucin de la hemoglobina, el hematocrito y la
proteinemia por efecto de la hemodilucin secundaria a la ganancia del lquido.
La proteinuria es moderada, aunque en
ocasiones puede llegar al rango nefrtico. En
la mayora de los pacientes se observa un
leve incremento en los niveles de urea y
creatinina sricas.
El sedimento urinario muestra hematuria
dismrfica, en especial con acantocitos y
cilindros hemticos.

DIAGNSTICO ETIOLGICO.
No hay determinacin del laboratorio para el diagnstico etiolgico especfico del
SNA, pero en el de origen posinfeccioso suele encontrarse hipocomplementemia y
elevacin de la antiestreptolisina.
En las enfermedades sistmicas se hallan las alteraciones serolgicas que las
caracterizan, como anticuerpos antiDNA, FAN, crioglobulinas, ANCA y anticuerpos
antiMBG.

BIOPSIA RENAL
En el SNA con un antecedente claro de infeccin no se justifica una biopsia, salvo
que este acompaado por insuficiencia renal aguda o de rpida progresin, para
evaluar en este caso la magnitud de la lesin glomerular y establecer un pronstico.
Por el contrario, el estudio histopatolgico del rin debe implementarse cuando no
hay evidencia de proceso infeccioso concomitante, si la hipocomplementemia y/o la
hipertensin arterial persisten ms de 4 semanas y si existe sospecha de
enfermedad sistmica, en especial con deterioro acentuado de la funcin renal.

Infeccin Urinaria
DEFINICIN
Se denomina infeccin urinaria (IU) a la condicin en la cual las bacterias se
establecen y multiplican en cualquier sector del tracto urinario, y puede asentar
desde la fascia perirrenal hasta el meato uretral.
El diagnostico requiere la demostracin de bacteriuria; sin embargo, la presencia
de bacterias saprofitas en la uretra anterior puede conducir a error diagnstico.
En mujeres con sntomas urinarios bajos (disuria, polaquiuria, tenesmo vesical) el
desarrollo de 102 UFC por mL de orina con leucocituria es suficiente para el
diagnstico de IU. Tambin en presencia de estafilococo saproftico, un recuento
de colonias bajo (entre 102 y 104 UFC/mL) tiene valor clnico de infeccin.
En el hombre, en quien la posibilidad de contaminacin es poco probable, un
desarrollo de 103 UFC/mL de orina indica infeccin urinaria.
En el periodo neonatal, la IU es ms frecuente en los varones que en las mujeres,
mientras que en la infancia o en los adultos, el sexo femenino es el predominante.
Se considera que entre el 20 y 50% de las mujeres tendr al menos un episodio de
IU en su vida.

ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGA
Una IU se desarrolla cuando prevalecen el nmero y virulencia de las bacterias
infectantes sobre los mecanismos de defensa del husped. Los principales factores
determinantes son:
Virulencia del microorganismo.
Magnitud del inoculo.
Alteraciones de las defensas del husped.

La IU se puede facilitar si existen 2 situaciones especiales: reflujo vesicoureteral

u obstruccin urinaria en cualquier nivel. En las mujeres jvenes sin alteraciones
anatmicas los factores patognicos son:

Susceptibilidad anatmica (uretra corta).

Susceptibilidad por las relaciones sexuales.
Uso de espermicidas y diafragma.
Vaciado incompleto de la vejiga.
Deficiencia de estrgenos.

Vas De Infeccin
Las principales rutas de infeccin son la ascendente y la hematgena. La mayora
de las infecciones ocurre por va ascendente. Las bacterias, despus de colonizar
el ano, la uretra distal y la vagina, pueden invadir la uretra proximal y la vejiga. La
infeccin del parnquima renal (pielonefritis) se produce debido a la multiplicacin
final en el parnquima de los riones.
La va de infeccin hematgena es ms rara y suele observarse en la bacteriemia
por Staphyloccocus aureus o en la fungemia por Candida.

Microorganismos Causales
El

70-95%

de

las

IU

tanto

altas

no

complicadas como bajas, se debe a Escherichia

coli, y entre el 5 y el 20% a Staphylococcus
saprofiticus. En la IU complicada pueden
aparecer tambin otros agentes etiolgicos
como

Proteus

Citrobacter,
aeruginosa.

mirabilis,

Enterococo

Klebsiella,
Pseudomonas

CLASIFICACIN Y FORMAS CLNICAS DE PRESENTACIN

CLASIFICACIN DE LAS INFECCIONES

URINARIAS

Segn el agente etiolgico

Bacterianas
Microbacterianas
Micticas
Segn su localizacin
IU alta

Pielonefritis aguda Pielonefritis crnica.

IU baja

Bacteriuria asintomtica
IU no complicada

Cistitis.
Prostatitis.
Epididimitis.
Uretritis.
Segn su complejidad
Relativamente comn y benigna.
Baja.
Alta.
Sexo masculino.

Pacientes >65 aos.

Persistencia de los sntomas >7 das.
Presencia de catter urinario.

IU complicada

Recada
Reinfeccin

Instrumentacin reciente de la va urinaria.

Nios.
Trasplante renal.
Alteraciones anatmicas del tracto urinario.
Alteraciones funcionales del tracto urinario.
Uso reciente de antibiticos.
Infeccin nosocomial.
Embarazo.
Diabetes.
Inmunosupresin.

Por su recurrencia
Misma infeccin que aparece hasta 3 semanas
despus de completado el tratamiento.
Aparicin de una nueva infeccin por otro germen.

Segn su localizacin
Infeccin Urinaria Baja
Sus sntomas y signos caractersticos incluyen disuria, polaquiuria, tenesmo vesical,
molestia o dolor suprapbico, urgencia miccional y hematuria.

Infeccin Urinaria Alta

Sus sntomas y signos caractersticos son fiebre, habitualmente con escalofros,
dolor en el flanco o en la regin lumbar. En los ancianos las manifestaciones clnicas
mencionadas pueden estar ausentes y ser reemplazadas por nauseas, vmitos y, a
veces alteraciones del estado mental.

Segn Su Complejidad
Bacteriuria Asintomtica
Es una condicin relativamente comn y benigna, sin expresin clnica, que aparece
acompaada por la leucocituria.
Hay una poblacin de enfermos que tienen alto riesgo de complicaciones graves
derivadas de la bacteriuria asintomtica, como embarazadas, receptores de
trasplante renal y los que han sido sometidos a ciruga urolgica u protsica.

Infeccin Urinaria No Complicada

Es la infeccin alta o baja que ocurre en una mujer adulta no embarazada, sin
alteracin anatmica ni funcional del aparato urinario. Esta es la forma ms
frecuente de IU y habitualmente responde con rapidez a un tratamiento adecuado
con antibiticos. Sus variedades clnicas son:
Cistitis aguda no complicada en mujeres jvenes: se presenta con sntomas
agudos de disuria, polaquiuria y dolor suprapbico.
Cistitis aguda recurrente no complicada en mujeres: la mayora de los
episodios de cistitis recurrente en las mujeres sanas son reinfecciosas.
Pielonefritis aguda no complicada en mujeres: esta variedad de IU es
sugerida por la presencia de fiebre, escalofros, dolor en el flanco, nuseas,
vmitos y dolor en el ngulo costovertebral. Adems, suele asociar los
sntomas de la cistitis.

Infeccin Urinaria Complicada

Adems de los sntomas y signos clsicos de cistitis y de pielonefritis, la IU

complicada puede tener sntomas inespecficos como debilidad, irritabilidad,
nuseas, cefalea, dolor lumbar o abdominal, sobre todo en pacientes con edades
extremas o con enfermedad neurolgica.
La incidencia de IU complicada aumenta con la edad, tanto en hombres como en
mujeres, se debe a la aparicin de enfermedades prostticasl.
Las mujeres posmenopusicas tienen bajos los niveles de estrgenos, lo que
conduce a una menos colonizacin de la vagina por el lactobacilo, con el consiguiente
aumento del pH vaginal y de la adherencia de los patgenos al uroepitelio,
fenmenos que facilitan la infeccin.

Segn Su Recurrencia
Una IU aislada y no complicada, por lo general no tiene morbilidad significativa. Por
el contrario, la infeccin recurrente es problemtica para el mdico y el paciente.
Existen 2 tipos de infeccin recurrente:
Recada: Es la bacteriuria recurrente con el microorganismo que aparece hasta 3
semanas despus de completado el tratamiento, y significa falla para erradicar la
infeccin. Se asocia con patologa renal cicatrizal, litiasis, quistes, prostatitis,
nefritis intersticial crnica e inmunocompromiso.
Reinfeccin: Representa el 80%de las infecciones recurrentes. Se caracteriza por
la aparicin de una nueva infeccin por otro germen, despus de 7 o 10 das de
haber sido erradica la IU.

DIAGNSTICO
El diagnstico presuntivo se hace con
el interrogatorio y la presencia en el
anlisis de orina de un sedimento
inflamatorio

definido

por

la

presencia de leucocituria, piocituria y

bacteriuria. En el caso de una IU
alta,

tambin

pueden

observarse

cilindros leucocitarios.
El urocultivo permite confirmar el diagnostico. Se recomienda utilizar la primera
orina de la maana porque optimiza un mejor recuento bacteriano, y recolectar la
de la mitad de la miccin para evitar la contaminacin de la uretra.

PREVENCIN
La profilaxis de la IU debe considerarse en algunas situaciones clnicas. En
mujeres en las cuales la infeccin es recurrente, debe estimularse la miccin
inmediata poscoito, la ingestin abundante de lquidos y evitar el uso de diafragma
y espermicidas.