EVALUACIN, DIAGNSTICO Y PROPUESTA DE INTERVENCIN

NEUROPSICOLGICA EN UN CASO DE TRASTORNO POR DFICIT

DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH).

TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD

(TDAH)

A partir del surgimiento de las clasificaciones en psiquiatra, el DSM-I no

inclua este trastorno, en el DSM-II y CIE 9 este fue considerado como
Sndrome hiperkintico de la infancia. Ya en el DSM-III se incluy como
trastorno de la atencin con o sin hiperactividad. Pero es a partir de la
publicacin del DSM-III-R y DSM-IV que es llamado trastorno por dficit
de atencin y del comportamiento perturbador con los subtipos de
predominio
desatencin,
hiperactividad-impulsividad
y
el
no
especificado. La CIE 10 lo incluye como trastorno de la atencin y de la
actividad con los subtipos similares que el DSM-IV.
Benito, R. (2009) sostiene que el TDAH es un trastorno psquico ms
frecuentemente en los nios de entre los 5 y los 10 aos; tambin se
encuentra dentro de los ms conocidos y estudiados actualmente.
Clnicamente se caracteriza por un aumento de la actividad motora que
no es justificada atendiendo a la edad del nio, junto con esto se unen
dficits en la atencin y concentracin que dificultan el rendimiento
acadmico.
Se piensa que este trastorno se produce por el deterioro de un conjunto
de actividades cerebrales denominado Funciones Ejecutivas, un grupo
de habilidades esenciales para la organizacin y autorregulacin del
resto de las actividades cognitivas y de la conducta por consecuencia.
En relacin con ello, Brown, TE. (2006). Sostiene lo siguiente:
Las funciones ejecutivas comprenden lo siguiente: 1. Capacidad para
iniciar la actividad., 2.
Mantenimiento de la atencin y modificacin
del foco en funcin de las necesidades de la tarea., 3. Mantenimiento
del esfuerzo., 4. Control de la frustracin y modulacin de las
emociones., 5. Uso de la memoria de trabajo y acceso a los
recuerdos., 6. Monitorizacin de la actividad y autorregulacin.
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El TDAH comienza en la infancia y resulta bastante lgico pensar que, al

menos en algunos casos contine causando problemas durante la vida
adulta, como ocurre con la mayor parte de los trastornos que aparecen
en etapas tempranas de la vida, como el retraso mental, los trastornos
generalizados del desarrollo, o el trastorno disocial.
En un estudio de Weiss y Cols (1985). Remitindose a los resultados, del
50 al 70% de los nios que sufren este problema van a continuar
presentando sntomas durante la vida adulta. En los adultos que
padecen TDAH el trastorno va modificando sus caractersticas con el
paso de los aos; en segundo lugar los individuos encuentran formas de
compensar sus dficits y por ltimo la importante y severa comorbilidad
que se asocia a este trastorno.
Los problemas de atencin y concentracin propios del TDAH tampoco
son debidos simplemente a dificultades de aprendizaje, o a desinters
por las tareas escolares. Son nios que se esfuerzan, pero que a estos
les resulta difcil poder concentrarse de la misma manera en actividades
durante mucho tiempo. Esto no solo ocurre en la escuela, sino en la
mayor parte de los mbitos en los que se desenvuelven. En referencia a
la prdida o falta de motivacin para las tareas acadmicas suele ser
ms bien una consecuencia del escaso rendimiento acadmico que
obtienen por su esfuerzo, la distractibilidad y las dificultades de
concentracin se extienden tambin a reas no acadmicas de su
actividad, interfiriendo en sus relaciones interpersonales (sociales), sus
rutinas del diario y su control del tiempo.
La caracterstica principal del TDAH es la presencia de un patrn
constante de desatencin y/o hiperactividad/impulsividad, que es mucho
ms frecuente y grave que el observado habitualmente en sujetos de un
nivel de desarrollo similar. Por lo menos algunos de los sntomas deben
haber estado presentes antes de los 7 aos de edad, deben haberse
prolongado durante al menos 6 meses, y que hayan causado un
deterioro significativo del funcionamiento en al menos 2 reas de la
vida, como la educativa o social. Cabe sealar que la validez de los
criterios diagnsticos para el TDAH est entre las ms altas de todos los
trastornos psiquitricos. Benito, R. (2009).
En cuanto a los sntomas predominantes en el TDAH, en el DSM-IV TR se
distinguen tres tipos principales:

-Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad con predominio del

dficit de atencin.
-Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad con predominio
hiperactivo-impulsivo.
-Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad tipo combinado; en el
que se asocian sntomas de hiperactividad/impulsividad, y sntomas de
inatencin.
En el modelo de dficit de atencin de Mirsky A. (1996). Se ponen de
relieve los problemas de atencin, a la que se concibe como suma de
cuatro procesos: Enfoque atencional, mantenimiento de la atencin,
procesamiento de datos con la memoria de trabajo, y capacidad para
cambiar el foco de atencin de modo flexible y adaptativo. Los pacientes
con TDAH tendran que presentar dificultades en uno o varios de estos
procesos.
Barkley y Cols. (2002) en su estudio hablan sobre una falta de inhibicin
en la persona y la importancia sobre la hiperactividad y la impulsividad.
Esta falta de inhibicin no afectara solo a la conducta motora, sino
tambin a la conducta mental o procesos mentales que gobiernan el
comportamiento. Segn su teora las personas que presentan TDAH
tendrn dificultades para frenar una respuesta mental y por lo tanto
tambin motora, a determinados estmulos, esto dara como
consecuencia que entraran en juego las funciones ejecutivas que
regulan el funcionamiento mental y la conducta.
Brown, TE. (2006). En su modelo de alteracin de las funciones
ejecutivas, considera que en los pacientes con TDAH existe un problema
para la inhibicin conductual, la cual dificulta el despliegue de las
funciones ejecutivas, as como tambin, que estas, entre las que
destacan la atencin y la concentracin, tienen un funcionamiento
deficiente no relacionado con las dificultades para la autorregulacin de
los procesos psquicos.
Bsicamente para su diagnostico se requieren niveles anormales en
inatencin, hiperactividad, e inquietud, que tengan una presencia a lo
largo del tiempo y que estn presentes en distintas situaciones,
tomando en consideracin las pautas para el adecuado diagnostico
diferencial.

COMORBILIDAD

En la mayora de los casos de TDAH en nios, adolescentes y adultos, se

ven afectados por otros trastornos de carcter psiquitrico. El tipo de
comorbilidad vara e incluye problemas de aprendizaje, trastornos por
ansiedad, trastornos del estado de nimo, trastornos de personalidad
antisocial, y trastornos por uso de sustancias.
La comorbilidad est relacionada con padecimientos externalizados
como lo son Trastorno de conducta y Trastorno oposicionista desafiante,
los cuales se sabe estn relacionados con la agresividad y la violencia.
Tambin existe el grupo de comorbilidad que mantiene relacin con
problemas internalizados, como la ansiedad y depresin, como tambin
oposicionismo y agresin, problemas de aprendizaje, abuso de
sustancias, trastorno de la Tourette, Trastornos del desarrollo de la
coordinacin, etc. como tambin estudios muestran un grupo de nios
con TDAH comrbido con el Trastorno bipolar, en el cual se demuestra
una participacin de tipo gentico. (Higuera, F. y col.2004).
Segn Biederman (1992) y otros autores, la razn de que la
comorbilidad sea tan alta, se debe a que al TDAH se le debe tomar ms
como un sndrome que como un trastorno. Varias lneas etiopatognicas
conduciran a alteraciones neurofisiolgicas que afectaran al grupo de
las funciones ejecutivas de un modo heterogneo, conduciendo a
diferentes expresiones sintomticas y cursos clnicos diversos en
funciones de otros factores. Los trastornos comrbidos pueden ser la
consecuencia de una alteracin bsica de las funciones de
autorregulacin cerebral. (Benito, R. 2008).

La comorbilidad con el trastorno antisocial de la personalidad.

El trastorno antisocial de la personalidad es uno de los ms asociados
con el TDAH, el cual se presenta en aproximadamente la mitad de los
nios con TDAH. Angold, A y Cols. (1999).las investigaciones actuales
apoyan la idea de que tanto el Trastorno antisocial de la personalidad y
el TDAH son trastornos totalmente diferentes, los cuales con mucha
frecuencia son asociados. Existen estudios donde prevalece el Trastorno

antisocial en los adultos que cuentan con antecedentes de TDAH en la

infancia, habiendo datos estadsticos de un 23 a un 27% frente al 2 o 3
% que representaba el grupo control. (Gittelman, R. y Cols. 1985).

La comorbilidad con los trastornos afectivos.

Depresin mayor.
De la investigacin infantil, se han obtenido datos que sustentan esta
relacin de comorbilidad. Se han encontrado coincidencias de ambos
trastornos en un 15 a 75% de los pacientes. De las explicaciones que se
han dado sobre esta relacin, destaca la que se atribuye a que la
depresin vendra a consecuencia de los problemas ocasionados por el
TDAH. Estudios realizados por Biederman, J., Mick E. y Faraone, SV.
(1998). han demostrado que son formulaciones fenotpicas diferentes en
correspondencia al mismo sustrato etiopatognico.

Trastorno bipolar.
Se presenta con cierta frecuencia la relacin entre el TDAH y el Trastorno
Bipolar (TB), aunque los datos llegan a variar de estudio a estudio, (de
un 4 un 38%) la mayora de los autores no pueden negar el hecho de
que existe un grupo de nios que presentan cierta labilidad afectiva que
resulta complicada en el diagnostico y tratamiento, lo cual pone la
posibilidad de ocultar un posible TDAH. (Jaideep, T. y Cols. 2006). En un
estudio realizado por Winokur, G. et al. (1993), se encontr un
porcentaje de TDAH comrbido de 20% entre los pacientes con Trastorno
bipolar.

Las similitudes entre sntomas entre ambos trastornos acarrea

complicaciones al momento de llevarse a cabo el diagnostico diferencial,
esto debido a que se han encontrado, por ejemplo, sntomas como la
irritabilidad, hiperactividad, discurso acelerado, y distractibilidad, los
cuales son comunes en ambos trastornos, sin embargo, sntomas como
la grandiosidad, la fuga de ideas, la euforia, la disminucin de sueo, y
la hipersexualidad, sirven para distinguir entre ambos trastornos, pero

que no eran tiles en el diagnostico diferencial. (Geller, B., Zimerman,

B., William, M., et al. (2002).

Comorbilidad con los trastornos de ansiedad

En la poblacin clnica y poblacin general, se ha encontrado que un
25% de los nios con TDAH asocian tambin algn trastorno de
ansiedad. (Kay, G. y Kardiasmenos, K. 2006) (Benito, M. 2008).
En adultos con TDAH la prevalencia de trastornos por ansiedad oscila
entre un 30 y un 50%, de los cuales el trastorno por ansiedad
generalizada ocupa hasta el 50%, seguido por la fobia social con un
30%, ataques de pnico en un 15% (prevalente en mujeres) y 7%
padeceran agorafobia. (Fones, CSL. Y Cols. 2000) (Benito, M. 2008).

La comorbilidad con el Trastorno por abuso de sustancias.

El TDAH es un trmino que se ha dicho define una disfuncin
genticamente determinada de los sistemas de neurotransmisores
dopaminrgico y noradrenrgico (Erns y col., 1998; Faraone y col., 1998;
Doughterty y cols., 1999; Dresel y col., 1999; Krauze y col., 2003).
(Ohlmeier, M. et al. 2009). Lo que representa un factor de riesgo para la
exacerbacin de enfermedades adictivas.
En estudios de Caroll y rounsaville (1993) se encontr que los pacientes
con TDAH y adiccin a las drogas mostraron tendencia a iniciarse
precozmente y a experimentar ms libremente el consumo de drogas
que aquellos pacientes adictos sin el trastorno. Se ha encontrado que la
media de edad de los pacientes con TDAH al iniciarse en el consumo de
drogas es de 19 aos, mientras que los resultados obtenidos del grupo
de control de pacientes sin el trastorno, las enfermedades adictivas no
comenzaron, de promedio, hasta los 22 aos de edad (Wilens y col.,
1997).%. (Ohlmeier, M. et al. 2009).

Goodwing y Cols. (1975) y Tarter y Cols. (1977), encontraron datos de

comorbilidad entre el TDAH y alcoholismo y el consumo de drogas entre
un 35% y un 79%. (Ohlmeier, M. et al. 2009).

En el trabajo recopilatorio realizado por Benito, M. (2008) nos informa

que los nios con TDAH tienen ms probabilidades de desarrollar algn
trastorno por abuso de sustancias durante su adolescencia. La
frecuencia de estos trastornos en quien padeci durante la infancia un
TDAH estara de 2 a 4 veces ms frecuente que en los grupos control.
(McGough J., et al. 1993) (Benito, M. 2008).

Haciendo un anlisis de los resultados por tipo de sustancia, obtuvieron

los siguientes datos: encuentran que entre los adultos que padecen
TDAH hay dos veces ms fumadores que en el grupo control. Adems los
adolescentes que sufren un TDAH comienzan a fumar con regularidad en
mayor nmero que quienes no lo padecen. El TDAH tambin est
asociado por un inicio ms precoz en el consumo de tabaco y cannabis.
Hasta un 20% de los pacientes con abuso de cocana tienen
antecedentes de TDAH en la infancia. Un 19% de pacientes
consumidores de opiceos que entran en un programa de metadona
mantienen antecedentes de TDAH infantil. Y estudios recientes
confirman tambin la alta frecuencia de TDAH en pacientes con
alcoholismo. (King, V. et al. 1999; Word, D., Wender, P. y Reimher, R.
1983; Milin, R., Loh, E., Chow, J. y Wilson, A. 1997) (Benito, M. 2008).

Biederman y col., (1999) han descrito el doble de riesgo a lo largo de la

vida de enfermedades adictivas para pacientes con TDAH y concluyeron
que dicho trastorno en combinacin con un trastorno comrbido, como
puede ser depresin, trastorno de ansiedad, etc. incrementaba
adicionalmente el riesgo de desarrollar una adiccin. As tambin en el
mismo trabajo se describe una incidencia significativamente ms alta de
consumo abusivo de alcohol o de dependencia entre 239 adultos con
TDAH, un 44%, en comparacin con una poblacin control de 268
personas, un 24% de los cuales estaba afectado. Tambin se ha
encontrado relacin con la dependencia de la cocana, se encontr que
existe una prevalencia del 35% en TDAH en combinacin con
enfermedades adictivas y que el consumo de cocana es mucho ms
acusado y comienza ms tempranamente en este grupo de pacientes
que en los adictos a la cocana sin el trastorno (Caroll y Rounsaville,
1993). Otro dato importante aportado por Volkow y cols., (2003) en el

cual el consumo de cocana reduca los sntomas significativamente tras

el consumo. (Ohlmeier, M. et al. 2009).
Se han encontrado coincidencias de la dependencia de nicotina en
pacientes adultos con TDAH de entre 40 al 75%, tambin se encontraron
porcentajes ms elevados de dependencia severa a la nicotina en
pacientes con dependencia del alcohol con TDAH comrbido que en los
pacientes sin TDAH (Ohlmeier, M., y Cols., 2009).
En un estudio de Ohlmeier, M., y Cols. (2009), se hall que los pacientes
con TDAH, presentaban mayor consumo de cocana y considerablemente
ms cannabis. El consumo de herona fue significativamente mayor en el
grupo TDAH que en el grupo de control, sin embargo en cuanto al
consumo de anfetaminas fue menor en el grupo TDAH.

Diversas investigaciones han demostrado que el tratamiento de los

nios que padecen TDAH con Metilfenidato (MPH) reduce el riesgo de un
posterior consumo de drogas (Biederman y col., 1999; Huss, 1999). En
un estudio a largo plazo de 5 aos, se observo un consumo
considerablemente menor de sustancias adictivas en los pacientes con
TDAH que haban recibido tratamiento con Metilfenidato que en aquellos
que no haban sido tratados del TDAH (Loney, 1988). En los pacientes
adolescentes con TDAH que fueron tratados con estimulantes parecen
tener un menor riesgo de desarrollar una adiccin a sustancias como
alcohol, cocana entre otras y engancharse en menos al consumo de
estas drogas (Biederman y col., 1999). Por otra parte, varios estudios
han demostrado que el tratamiento con estimulantes de los pacientes
con TDAH que padecen enfermedades adictivas, reduce su consumo de
drogas y su sndrome de abstinencia (Levin y col., 1998; 1998; Riggs y
col., 1998). (Ohlmeier, M., y Cols., 2009). Los pacientes del tipo
desatencin, parecen tener ms probabilidad de consumir drogas
principalmente para estimularse.
Los hallazgos clnicos muestran que los pacientes afectados reportaron
una supuesta mejora de los sntomas especficos de TDAH cuando se
auto-medicaban en forma de consumo de cannabis o cocana, la
hiptesis del auto-tratamiento solo la apoyan estudios realizados por
Volkow y col. (2003) (Ohlmeier, M., y Cols., 2009).
Los cuales
reportaron una marcada reduccin de los sntomas de TDAH tras el
consumo de cocana. Puede asumirse que el consumo de cocana

conduce postsinapticamente a un aumento de la concentracin de

dopamina, lo que ocasiona un alivio de los sntomas de TDAH.
Fisiopatolgicamente, la alta prevalencia de enfermedades adictivas en
TDAH puede explicarse por el hecho de que estas sustancias estimulan
la liberacin de neurotransmisores (especialmente de dopamina)
reduciendo de esta forma los sntomas principales del TDAH. Los
estudios en relacin con el consumo de nicotina por los pacientes con
TDAH apoyan esta hiptesis. Parece que la nicotina tiene un efecto sobre
el ncleo accumbens similar al de los derivados anfetaminicos (Pontieri y
col., 1996). En otro estudio pudo demostrarse un efecto comparable de
la nicotina sobre los transportadores de la dopamina, tal como se conoce
para el Metilfenidato (Krause y col., 2002b) (Ohlmeier, M., y Cols., 2009).

ETIOLOGA DEL TDAH

Conforme acrecienta la importancia del estudio del TDAH se ha ido
acumulando una gran cantidad de evidencias que prueban la importante
carga gentica del trastorno en comparacin a la de otros trastornos
psiquitricos como la esquizofrenia. De los hallazgos neuroqumicos, de
neuroimagen, y genticos, se desprende que el TDAH es un trastorno
con una importante carga gentica, que depende de la afectacin del
sistema monoaminrgico y del circuito frontoestriatal. (Benito, R. 2008)

Este trastorno, nos dice Pascual-Castroviejo (2008), es un cuadro

orgnico con origen en deficiencias anatmico-biolgicas que afectan
preferentemente a ciertas estructuras cerebrales y que no es patrimonio
exclusivo de los humanos. En seres el reino animal superior (caballos,
toros, perros, gatos, monos, etc.) pueden observarse comportamientos
similares. La etiologa puede ser tanto gentica como adquirida, pero en
ambas circunstancias con la misma base bioqumica como origen del
trastorno. La mayora de los casos son hereditarios por va autosmica
dominante por parte de ambos progenitores de manera similar. Adems
de los casos hereditarios, estn los de origen adquirido.

En estos ltimos aos se est observando un importante aumento de

este grupo debido fundamentalmente al gran nmero de nios
prematuros y de peso muy bajo, a veces provenientes de partos
mltiples, que salen adelante gracias a los sofisticados cuidados
intensivos neonatales, predominando en sus secuelas la inquietud, la
falta de atencin y la impulsividad. En los nios adoptados la etiologa
puede ser combinada, constitucional o gentica y adquirid, y adems,
contar con la probabilidad de heredar mucha patologa comrbida como
violencia, conflictividad personal, tendencia al consumo de alcohol y
drogas, etc. Existe mucha probabilidad de ello en los nios provenientes
de cualquier parte, exceptuando las nias provenientes de China,
rechazadas por sus padres por el solo hecho de ser nias. Hay patologas
de otra naturaleza en las que hay un porcentaje alto de personas que,
adems de la sintomatologa propia de ellas, tambin presentan TDAH.
(Pascual-Castroviejo, 2008).
Estudios realizados con gemelos han determinado que los sntomas del
TDAH son altamente heredables, sin embargo falta por descubrir las
influencias del desarrollo y gnero. Los estudios con familias reportan
fuerte asociacin del TDAH en familiares directos y los estudios de
adopcin no encuentran relacin significativa.
La presencia de complicaciones durante el embarazo y el parto como lo
son la toxemia materna, el sufrimiento fetal y la prematuridad, han sido
relacionadas con la aparicin del trastorno, sobre todo aquellas causas
relacionadas a hipoxia fetal. Entre los factores prenatales, una de las
relaciones mejor establecidas es la que ha sido encontrada entre la
aparicin del TDAH y el consumo de tabaco y alcohol durante las etapas
del embarazo. (Denardin, D. y Cols. 2006) (Benito, M. 2008).
Los factores psicosociales como el nivel socioeconmico, el trastorno
mental o las conductas delictivas de los padres han sido estudiados con
anterioridad as como tambin los factores relacionados con el
funcionamiento familiar como lo son el conflicto familiar crnico y el bajo
apoyo familiar. Estos como predisponentes inespecficos que influirn en
la patologa infantil, en la gravedad de la expresin clnica, en el
pronstico, y tambin favoreciendo la aparicin de trastornos
comrbidos.

Los factores de riesgo prenatal y perinatal ms consistentemente

asociados al TDAH son los siguientes:

La exposicin al cigarro.
Consumo de Alcohol y drogas durante el embarazo.
Bajo peso al nacer.
Prematurez.
Adversidad psicosocial.
Coeficiente intelectual bajo parental.
TDAH y trastorno de conducta en los padres.

Pascual-Castroviejo (2008) seala la influencia de factores familiares y

ambientales que influyen en la aparicin del TDAH o que originan un
cuadro similar. Los factores que identifica son los siguientes:

Muerte de un familiar o amigo muy querido.

Madre con trastorno mental.
Familiar numerosa.
Padre alcohlico, drogadicto, delincuente o en paro.
Peleas entre los padres.
Clases social baja con ambiente poco afectuoso.
Vivir en un barrio conflictivo.
Vivir fuera del hogar y sin afecto.
Cambio brusco de mejor a peor nivel econmico y social.

Los mltiples factores ambientales no pueden ser suficientes para que

se desarrolle en el nio un TDAH, sin embargo, influyen en la gravedad
del mismo, en su pronstico y en la aparicin de los diversos trastornos
comrbidos de los que ya hemos hablado.

El TDAH tiene causas multifactoriales, de las cuales, a las de origen

biolgico se le est dando ms prioridad actualmente. La etiologa
neurobiolgica ha sugerido la existencia de anormalidad en las
conexiones Fronto-estriatales. El metabolismo de la actividad
noradrenrgica se encuentra disminuida en la corteza frontal
(Noradrenrgica) y sobre el estriado (Dopaminrgicas). Los mecanismos

fisiopatolgicos conocidos han derivado

farmacolgicos. Castellanos, F., y Cols. 1994).

de

mltiples

estudios

ESTUDIOS NEUROQUIMICOS.
Los estudios en el campo de la neuroqumica se han dirigido
especficamente a los sistemas monoaminrgicos, y especialmente a los
circuitos noradrenrgicos y dopaminrgicos. Como ya se sabe el sistema
dopaminrgico est relacionado con los procesos de recompensa y de
motivacin. Las neuronas dopaminrgicas son esenciales para el inicio
de la actividad, y para el mantenimiento de la misma en funcin de los
refuerzos positivos o negativos, presentan problemas para inhibir las
que se han efectuado conductas en respuesta a los refuerzos negativos,
y en ocasiones se pueden quedar atrapados en determinadas
actividades de las que les resulta muy difcil desengancharse.
Las hiptesis sobre los mecanismos por medio de los cuales los
frmacos estimulantes funcionan en los nios son las siguientes:
Primero, la de la baja excitacin con una estimulacin compensatoria
produce la hiperkinesia como rasgo de este sndrome y segundo la
adrenrgica, es posible que el metabolismo de la actividad adrenrgica
en la formacin reticular de los pednculos cerebrales y los ganglios
basales se encuentren disminuidos (Higuera, F. y Manuel, V. (2004).

Del sistema noradrenrgico dependen el mantenimiento del nivel de

alerta, y la posibilidad de cambiar el foco de atencin de manera flexible
y adaptativa en funcin de las necesidades. Como sucede en los
pacientes que presentan TDAH los cuales no pueden sostener el foco de
atencin, cambindolo de forma indiscriminada y sin tener relacin con
el propsito de la tarea que estaba realizando.

Las pruebas de neuroimagen estructurales y funcionales nos confirman

la afectacin de las zonas del cerebro implicadas en la atencin y la
regulacin de la actividad, y relacionadas con los sistemas
neuroqumicos. Dichas reas son los lbulos frontales y los ncleos
caudado y estriado.

Las anormalidades en la resonancia magntica nuclear encontradas con

ms consistencia son: Asimetra del ncleo caudado disminucin del
tamao del cuerpo calloso y lbulo frontal, tamao pequeo de los
ganglios basales y cerebelo. Las anormalidades en la tomografa por
emisin de positrones ms frecuentemente encontradas son cambios en
el funcionamiento de la glucosa en la corteza prefrontal y el estriado. .
(Matochik, J. y Cols., 1994; Semrud-Clikeman, M. y Cols., 1994) (Higuera,
F. y Manuel, V. (2004).
Los estudios estructurales confirman una disminucin del volumen del
polo anterior del lbulo frontal y del ncleo estriado derecho. En algunos
estudios tambin se ha descubierto una prdida de la asimetra de los
ncleos caudados. (Castellanos, F. y Cols. 1996).
Tambin dato interesante sobre los volmenes cerebrales, donde los
pacientes con TDAH medicados y no medicados, presentaban un
volumen cerebral menor que el de pacientes sin el trastorno, as mismo,
en el grupo con TDAH medicado el volumen era mayor que el grupo con
TDAH que no haba recibido medicacin.
Estudios funcionales, demuestran una reduccin del metabolismo en el
crtex premotor y prefrontal, realizado en adultos con TDAH. (Zametkin,
A. y Cols, 1990) (Benito, M. 2008). Se ha encontrado una disminucin del
consumo de glucosa en crtex prefrontal bilateral, tlamo y el estriado.
En un estudio realizado por Dougherty, D. y Cols (1999) (Benito, M.
2008), se encontr que el estriado en los adultos con TDAH presentaba
un aumento en la densidad del transportador de dopamina, lo que deja
ver una disminucin del funcionamiento del sistema dopaminrgico.
En un estudio sobre el funcionamiento cerebral en una tarea que
supona un conflicto, mediante la utilizacin de la Resonancia Magntica
Funcional, se encontr que los pacientes con TDAH activaban reas
cerebrales diferentes a las que activaban los sujetos sin TDAH, por
ejemplo, el grupo TDAH activaron la nsula, mientras que en el grupo
control, se activaba el crtex cingulado. En otro trabajo donde se
enfocaron en la toma de decisiones, se encontr que ambos grupos
activaban la nsula, y las zonas ventral y dorsolateral del crtex frontal;
variando solo en que los controles tambin activaban zonas cerebrales
que tambin participan del proceso de toma de decisiones. (Ernst, M., y
Cols (2003).

Estos resultados nos demuestran la capacidad en toma de decisiones

que tienen los pacientes con TDAH, las cuales deben variar dependiendo
el contexto y la situacin. En cuanto a la realizacin de tareas complejas,
presentan dificultades, demostrado ampliamente por la poca tolerancia
a la frustracin que poseen estos pacientes.

Mltiples estudios genticos moleculares han descubierto genes

especficos para el TDAH, una mutacin del receptor beta del
cromosoma 3, mutacin en el gen transportador de dopamina (DTA1) en
el cromosoma 5 y mutacin del gen receptor de dopamina (DRD4) en el
cromosoma 11. (Swanson J. et al. 1998).
En referencia a los mecanismos de transmisin, en el TDAH aparece una
predominancia de un gen; en la actualidad se tienen sospechas de 7
genes como candidatos que codifican receptores y transportadores de
dopamina y serotonina. De los cuales el que ms atencin ha recibido es
el que codifica el receptor de Dopamina D4, un alelo de este gen parece
ms frecuentemente en personas con TDAH que en sujetos sanos. La
expresin de este alelo dicen, disminuye la respuesta celular a la
dopamina; este gen tambin parece implicado en el rasgo de bsqueda
de novedades en adultos, lo que lo vinculara a los trastornos del
espectro impulsivo, que tienen presencia en el TDAH. Faraone, S. y Cols;
Asghari V. (1995); La Hoste, GJ. y Cols. (1996); Benjamn, J. y Cols.
(1996); Swanson, J. y Cols (1998); en Benito, R. (2008)
Las investigaciones en gentica clnica y gentica molecular de la ltima
dcada han identificado una fuerte influencia de los genes en el
desarrollo del TDAH. Estos trabajos sobre la identificacin de los genes
implicados, tendrn beneficios a largo plazo sobre la prediccin de la
vulnerabilidad para el TDAH, la identificacin temprana y las estrategias
de intervencin.

EPIDEMIOLOGA
En la poblacin clnica infantil hay un predominio de varones con una
proporcin de 6 a 1 (Taylor, E. y Cols. 1991). Se sabe de la existencia de
ciertas diferencias segn el gnero en la expresin de los sntomas, en
las nias es ms frecuente el tipo desatencin, mientras que en los

nios hay una prevalencia del tipo hiperactivo/impulsivo. Esto puede

tener relacin con la comorbilidad que guarda con el Trastorno disocial y
el Trastorno oposicionista, los cuales tienen mayor presencia en los
varones.

El TDAH es una de las afecciones ms frecuentes padecidas por los nios

y, segn estudios epidemiolgicos, puede ser persistente y afectar entre
un 35% y un 80% de adultos con al menos uno o ms sntomas de TDAH
(Barkley, 1997). Wender (1995), describe una prevalencia de TDAH en la
edad adulta de entre un 2 y un 6%. En un estudio epidemiolgico del
ao 2006, Kessler y col. encontraron una prevalencia del 4,4% entre los
adultos, esto en EEUU. Prevaleciendo desde la infancia sntomas como el
dficit de atencin, hiperactividad, desorganizacin, aumento de la
impulsividad e inestabilidad emocional.

EVALUACIN Y DIAGSTICO
La conducta de carcter hiperactivo puede presentarse en mltiples
trastornos, lo cual implica hacer una valoracin minuciosa y una
evaluacin periciosa del paciente apoyndose tanto en las bateras de
pruebas ya existentes, que han demostrado ser de gran eficacia en al
diagnostico de este trastorno; as como tambin se considera de
fundamental importancia el apoyo y utilizacin de las tcnicas de
neuroimagen actuales, que ofrecen un panorama de conocimiento e
investigacin ms amplio para el experto en cuanto al conocimiento del
funcionamiento y comprensin del rgano cerebral.
En el TDAH los sntomas principales que orillan a sospechas sobre la
existencia del trastorno son la inatencin, la impulsividad y la inquietud.
Para realizar el diagnostico en nios con edad inferior a los 5 aos
resulta complicado determinar la existencia o no del trastorno, debido a
que el comportamiento que presentan en este rango de edad es muy
caracterstico al desarrollo normal y mucho mas variable, que en los
nios de edad ms avanzada.

Entre las herramientas de las que el especialista hace uso para el

diagnostico se encuentra la historia clnica completa del paciente, en la
cual se exploran los antecedentes heredofamiliares y el desarrollo
prenatal, postnatal y patolgico del paciente. La utilizacin de una
batera de cuestionarios y escalas especficas para la evaluacin del
TDAH, tanto para el evaluado y los padres, como para los profesores del
mismo, resultando importante la obtencin de informacin procedente
del ambiente familiar y del escolar. Se considera complementario hacer
una evaluacin de los niveles de audicin y visin en el nio, para
descartar cualquier anomala.

Los resultados obtenidos de evaluaciones a nivel funcional y estructural

del cerebro con las diversas tcnicas de neuroimagen con que se cuenta
actualmente, como el Electroencefalograma, la Tomografa axial
computarizada, la Resonancia magntica transcraneal o la Tomografa
por emisin de positrones, en los pacientes con TDAH, han arrojado
resultados palpables sobre las diferencias y particularidades del cerebro
con TDAH, por lo cual resulta importante la implementacin de alguno
de estos estudios, con el fin de ayudar al profesional tanto en la
valoracin y diagnostico, como en la obtencin de informacin que
pueda ser de utilidad para el enriquecimiento del conocimiento actual
que se tiene sobre el tema.

En el nio en edad preescolar con TDAH pueden presentarse los

berrinches y la conducta negativista frente a los padres y otros
integrantes de la familia en un grado mayor que lo esperado en el grupo
de nios de su edad. Las caractersticas principales son: inatencin,
hiperactividad, impulsividad con el predominio de uno de los sntomas o
la combinacin de dos o ms. Otras caractersticas importantes son:
dificultad para actuar de acuerdo a las reglas, variacin de la conducta
de acuerdo a la situacin, variacin e inconsistencia en su desempeo
en los juegos o con los juguetes, demanda atencin y dificultad para
persistir sobre alguna actividad.

El dficit de atencin en los nios en edad escolar y adolescentes

tambin se manifiesta en la dificultad para estudiar solos, ya que no

logran concentrarse por un periodo relativamente largo. Las tareas para

hacer en el hogar se hacen a la mitad o si se empiezan no se terminan.
Con frecuencia no prestan atencin suficiente a las instrucciones
relacionadas con lo que se tiene que hacer, se olvidan de llevar a cabo
las tareas, o se distraen en el proceso o no las terminan. Los nios
considerados llenos de energa y berrinchudos, resultan ser mas tarde
los problemticos de la escuela.
Las dificultades asociadas son: bajo aprovechamiento acadmico,
incapacidades especficas del aprendizaje, torpeza motora, problemas
para dormir, dificultad para las relaciones sociales, problemas
emocionales, baja autoestima y problemas de conducta.
La inatencin caracterizada por olvidos y distraccin se continan
presentando. En esta etapa pueden agregarse los cambios psicolgicos
propios de la adolescencia y hacer ms difciles los retos que implican
esta etapa del desarrollo.
La presencia clnica del TDAH en este grupo de edad ser la cronicidad
de los sntomas de inatencin, hiperactividad e impulsividad con
deterioro significativo en las diversas reas de funcionamiento. Los
sntomas de hiperactividad tienden a disminuir en severidad y
frecuencia conforme avanza la edad. Es frecuente que en la
adolescencia exista la tendencia a identificar nicamente los sntomas
conductuales aunque la inatencin puede persistir.

Los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR para el TDAH incluyen sntomas

que deben haber estado presentes por lo menos durante 6 meses con
una intensidad considerada desadaptativa e incoherente con el nivel de
desarrollo del sujeto.

DESATENCIN
a) A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en
errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en
otras actividades.
b) A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o
en actividades ldicas.
c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares,
encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a
comportamiento negativista o a incapacidad para comprender
instrucciones.
e) A menudo tiene dificultad para organizar tareas y actividades.
f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a
tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos
escolares o domsticos).
g) A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades.
h) A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes.
i) A menudo es descuidado en las actividades diarias.
HIPERACTIVIDAD
a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su
asiento.
b) A menudo abandona sus asiento en clase o en otras situaciones
en que se espera permanezca sentado.
c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es
inapropiado hacerlo.
d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse
tranquilamente a actividades de ocio.
e) A menudo <<est en marcha>> o suele actuar como si tuviera
un motor.
f) A menudo habla en exceso.
IMPULSIVIDAD
g) A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas
las preguntas.
h) A menudo tiene dificultades para guardar turno.
i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros.
Los sntomas tanto de desatencin como de hiperactividad-impulsividad
deben haber estado presentes antes de los 7 aos de edad, con

afectacin en dos o ms ambientes (escolar y hogar) y la existencia de

un deterioro en la actividad social, acadmica o laboral.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Confirmar el diagnostico en la primera infancia es difcil debido a las
caractersticas normales de los nios, los rasgos propios del
temperamento y que en esta etapa son sobre activos. Los nios con
deficiencia intelectual pueden manifestar sntomas del TDAH, lo mismo
ocurre con los nios con inteligencia elevada en ambientes poco
estimulados. En edades tempranas los nios con trastorno generalizado
del desarrollo expresan dificultad para la interaccin social, y
difcilmente pueden sostener la atencin para la ejecucin de algunas
tareas.

Una organizacin inadecuada en la familia o un medio ambiente violento

puede generar sntomas afectivos que pueden llegar a simular TDAH,
por ejemplo, la ansiedad puede cursar con hiperactividad y
distractibilidad. En el caso de depresin, esta puede cursar con:
inquietud, irritabilidad, baja autoestima, y baja concentracin. Los
trastornos del aprendizaje y de la conducta tambin pueden llegar a
simular sntomas del TDAH.

Para la realizacin del presente trabajo se tom en cuenta los

procedimientos descritos en el DSM-IV-TR (Manual de Diagnostico
Diferencial), procedimiento que requiere la consideracin de seis pasos
importantes.

Descartar Simulacin/Trastorno facticio

Descartar una sustancia como etiologa
Descartar una etiologa medica
Determinar el o los trastornos primarios especficos

Diferenciar un trastorno adaptativo de un trastorno

especificado
Establecer la frontera con la ausencia de trastorno mental.

no

Como parte del proceso de diagnostico diferencial siguiendo los pasos el

manual, en primer lugar se evalan los trastornos del comportamiento
en el cual, para que se encamine al TDAH el problema del
comportamiento tiene que estar asociado a sntomas de inatencin y/o
hiperactividad. A continuacin se evala la impulsividad, la cual cuando
forma parte de un patrn de comportamiento antisocial se refiere al
diagnostico para el Trastorno disocial o Trastorno antisocial de la
personalidad; debe asociarse la impulsividad a sntomas de dficit de
atencin para tomar el camino del diagnostico para TDAH, as mismo la
evaluacin de la impulsividad debe cursar con la inatencin.

En el diagnostico diferencial el Trastorno por dficit de atencin con

hiperactividad debe diferenciarse de:

1. Comportamientos adecuados para la edad en nios activos.

Ambientes poco estimulantes
2. Desatencin en el Trastorno negativista desafiante
3. Impulsividad en el Trastorno disocial
4. Desatencin o hiperactividad asociada a trastornos generalizados
del desarrollo
5. Desatencin e hiperactividad causada por frmacos o drogas de
abuso (broncodilatadores)
6. Sntomas de inatencin debidos a otros trastornos mentales
(trastornos del estado de nimo o de ansiedad).

METODOLOGA

OBJETIVO GENERAL

Realizar una propuesta de intervencin desde la Neuropsicologa en un

sujeto que presenta TDAH.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Hacer una evaluacin Neuropsicolgica en un sujeto con TDAH.

Obtener un diagnostico de TDAH como resultado de una
evaluacin.
Indagar las opciones de intervencin que ofrece la
Neuropsicologa.
Crear una propuesta de intervencin basndose en el caso
estudiado.

TIPO DE ESTUDIO
Estudio de caso nico de corte cuantitativo-cualitativo de tipo clnico, el
cual ser trabajado desde el paradigma de la neuropsicologa.

CASO CLNICO

I. Datos generales
Iniciales: C.E.G.A.
Sexo: Hombre
Edad: 6 aos
Escolaridad: Preescolar

II. Motivo de consulta

Los familiares del nio refieren que a partir de los 3 aos de edad
notaron que era demasiado inquieto, muy grosero, se comporta ms

activo que sus primos del mismo rango de edad y no acata las rdenes
que se le dan.

III. Historia del problema actual

La mam y la ta del nio refieren que este no se est quieto en ningn

momento, que es muy peleonero, come mucho y de forma compulsiva,
cuando se le dan ordenes, se le indica quedarse quieto o realizar alguna
actividad, hace lo contrario, no se puede quedar sentado ms de 5
minutos, a menos que est jugando o mirando televisin, comentan que
hasta su corta edad, siempre ha sido as. Su comportamiento lo
atribuyen a que su madre sufre de epilepsia y el padre es alcohlico.

IV. Antecedentes personales no patolgicos.

Es el primer hijo de una pareja joven, madre (25 aos) con un

antecedente de epilepsia y padre (27 aos) con antecedentes de
Alcoholismo y abuso de sustancias (marihuana). Naci el 15 de agosto
de 2008. Recientemente acaba de cumplir los 5 aos, naci por medio
de cesrea (no programada) debido a que hasta el momento de
presentarse el trabajo de parto se supo de la condicin de la madre
(epilepsia) en la clnica donde se llev a cabo. Naci con
aproximadamente 3,700kg al nacer (dentro de la norma), no present
alguna complicacin, se le aplic la prueba del Tamiz Neonatal, de la
cual no se conocieron los resultados. Present sostn ceflico a los 3
meses de edad, indican que no gate y camin a los 18 meses, que
habl a edad normal y present control de esfnteres a los 3 aos. Su
alimentacin es descontrolada, puede comer durante todo el da,
siempre y cuando haya que comer (asociado ms a la ejecucin de una
conducta que a la regulacin de hambre), puede jugar solo con otros
nios (sus primos) sin embargo, (ms temprano que tarde) comienzan
las peleas, durante la observacin de su conducta, al presentarse dichas
rias la madre (ta del paciente) reprende a sus hijos, acto que no
sucede con el paciente; la mam manifiesta que tanto el padre del nio,
como la abuela, estn en desacuerdo con que se le regae o reprenda,
sin embargo ella, lo hace cuando lo considera necesario. El nio muestra

muy poco o nada de respeto hacia su madre, ya que le da manotazos y

se dirige a ella con groseras imbcil expresa ella. La abuela del nio
explica que al pequeo no le gusta compartir lo que trae consigo con
otros nios o con sus primos, que es muy inteligente y que piensa como
alguien mayor porque siempre est pendiente de las platicas de los
adultos y gusta mucho de meterse en la conversacin, dice que es muy
volado con las muchachas, de nio nunca dorma siestas, le gusta
mucho bailar y que en condicin de beb lloraba mucho. En el
preescolar no se aguanta, ha expresado su maestra. Dice la abuela que
tanto l como la madre parecen no sentir dolor, ya que cuando han
estado expuestos a heridas y golpes, no muestran gestos de dolor y
comentan no sentirlo. No atiende a ciertas rdenes y hace lo contrario,
le gusta tumbar objetos, dice muchas groseras, sin motivo alguno
puede llegar y golpear, gusta mucho de pellizcar y podra estar
comiendo durante todo el da si fuera posible, comparte la abuela. An
estando enfermo no para de correr, hablar mucho, gritar, que no se
queda en cama. Tambin comentan que parece ser muy listo y aprende
muy bien, ya que en un principio cuando se le reprenda gritaba y
maldeca, y ahora no, ahora se le ha visto hacindolo pero en silencio
para evitar que lo castiguen nuevamente.

V. Antecedentes personales patolgicos.

A los tres aos de edad, tuvo un accidente donde se cay de cabeza de

una altura de 1.80 mts donde se golpe en la parte posterior del crneo,
a la altura del lbulo parietal derecho, ante lo cual tuvo un desmayo (se
qued dormido, dicen los familiares) que dur alrededor de 3 horas, ya
que no recuerdan con exactitud la hora del accidente, se present
vmito en tres ocasiones (durante el desmayo) por lo cual recibi
atencin mdica (pasados los vmitos) no se dictaminaron problemas
graves de la parte mdica, a excepcin de una pequea herida en dicha
zona del impacto; tanto la ta como la madre expresan que la conducta
del paciente antes y despus del accidente ha sido la misma.

VI. Historia familiar

MADRE
Adulto joven de 25 aos de edad, con diagnostico de Epilepsia el cual le
fue dado a los doce aos de edad. Hasta ese momento haba sido una
joven sana, con el mejor promedio escolar de su escuela, a partir de
presentado el primer ataque epilptico, se le realizaron estudios de
tomografa, le vieron 2 psiclogos, los cuales diagnosticaron lagunas
mentales. Se le recet Diazepam, Epamin y Carbamazepina; el
medicamento lo toma desde su diagnstico, tambin durante el
embarazo, pero en bajas dosis, expresa su mam (abuela del paciente)
ya que dice, compran los medicamentos en similares. Presenta
cambios en el estado de nimo, las crisis epilpticas se presentan
actualmente cuando se enoja o se asusta.

PADRE
Adulto joven de 28 aos, con escolaridad hasta primer grado de
secundaria, trabaja como albail, alcohlico en rehabilitacin,
consume cerveza desde los 12 aos y tabaco (poco frecuente)
aparentemente sano fsicamente, presenta consumo de marihuana,
expresa la familia poltica (el no habl de ello) se le ha sorprendido
hablando solo e inclusive mientras estn reunidos lo ha hecho.
GENOGRAMA

1950 2000
50

1952 61

1972 19711969 -

1974 -

41

39

1973 -

1975 38

44

23

1985 -

1992 1990 1990

28

22

1988 25

2008 5

MATERIALES E INSTRUMENTOS
WISC
Figura de Rey-Osterrieth
Token Test

PROCEDIMIENTO

14