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F M
ANTECEDENTES PERSONALES
Tipo de parto_____________ prematuro A trmino
complicaciones______________________________________
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Leche materna? Hasta qu edad?
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Esquema de inmunizacin completo?
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Enfermedades de la infancia: varicela rubeola sarampin polio meningitis
infecciones_______________________ traumas_____________________________ otra? Cul?
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Descripcin y
tratamientos____________________________________________________________________________
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Enfermedades en la
adolescencia______________________________________________________________________ vida sexual
activa?
descripcin y tratamientos______________________________________________________
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Hospitalizaciones________________________________________________________________________________
____
Intervenciones
quirrgicas____________________________________________________________________________
Transfusiones sanguneas
donacin de sangre
tipo de sangre______
ANTECEDENTES ODONTOLGICOS
Erupcin dentaria normal? (secuencia y
tiempo):_________________________________________________________
Denticin completa? (cordales):
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Restauraciones y tipo de stas y ubicacin:
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HBITOS Y VICIOS
Cepillado: cuantas veces al da____ tiempo______ enjuague bucal__________________________ seda
dental______
Alcoholismo_____ cigarrillo_____ drogas__________________________ onicofagia (comerse las uas)
_____ queilofagia (comerse los labios) _____ bruxismo_______________
Descripcin de padecimientos:
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ODOS:
Otalgia (dolor de odo): ______ Otoliquia (salida de liquido cfalo raqudeo): _______ Otorrea
(flujo mucoso o purulento): _______ Tinnitus (escuchar ruidos): ______ Otorragia (salida de
sangre): ______ Otitis (inflamacin): _____
Descripcin de padecimientos:
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NARIZ:
Rinorrea (exudado seroso o purulento): ______ Anosmia (incapacidad para oler): _______
Hiposmia (disminucin del sentido del olfato): _______ Cacosmia (percepcin de malos olores):
______ Epistaxis (salida de sangre): ______ Parosmia (falsa percepcin de sensaciones
olorosas): _____
Descripcin de padecimientos:
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BOCA:
Halitosis (mal aliento): ______ Hiposialia (disminucin de secrecin salivar): _______ Asialia
(ausencia de saliva):____ Xerostoma (sensacin de sequedad en la boca): ______ Sialorrea
(salida saliva por la boca): ______
Disgeusia: (distorsin del sentido del
gusto): _____ Ageusia (ausencia del sentido del gusto): ______
Descripcin de padecimientos:
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SISTEMA CARDIO-VASCULAR:
Taquicardia (aumento de frecuencia cardiaca): ______ Bradicardia (disminucin de la
frecuencia cardiaca): _______ Hipertensin: ____ Hipotensin ______ Alteraciones
hematolgicas _____ otra: ______________________________
Descripcin de padecimientos:
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SISTEMA RESPIRATORIO:
Disnea (insuficiencia respiratoria): ______ Apnea del sueo (interrupcin de respiracin
mientras duerme): _______ Taquipnea (aumento de frecuencia respiratoria): ______ Bronquitis:
____ Hemoptisis (toser sangre): ______
TBC: _____ Asma: _____ Neumona:
_______
Descripcin de padecimientos:
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SISTEMA ENDOCRINO:
Diabetes: ______ Pancreatitis: _______ Hipotiroidismo: ______ Hipertiroidismo: _____
Acromegalia: ______
Descripcin de padecimientos:
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SISTEMA GASTROINTESTINAL:
Diarrea: ______ Colon irritable: _______ Estreimiento: ______ Gastritis: _____ Nauseas:
______ Vmitos: ________
Descripcin de padecimientos:
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SISTEMA GENITO-URINARIO:
Ao de menarquia (primer ciclo menstrual): _______________ Perodo, regular o no?
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ETS: Sfilis: _____ VIH: _____ Gonorrea: ______ Herpes: ______ estuvo embarazada?______
Abort?____________
Hematuria (sangre en la orina): ______ Poliuria (gasto urinario excesivo): ______ Oliguria
(disminucin en produccin de orina): ______ Insuficiencia renal: ________
Descripcin de padecimientos:
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SISTEMA MUSCULO ESQUELTICO:
Crepitaciones (ruido crujiente): ______ Fracturas: _______ Luxaciones: ______ Mialgias: ____ _
Cirugas seas: _____ Descripcin de padecimientos:
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SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
Depresin: ______ Ansiedad: _______ Convulsiones: ______ Meningitis: _____ Insomnio: _____
Inconsciencia: _____ Amnesia: ______ Ataxia (disminucin de la capacidad de coordinar los
movimientos): ______ Parlisis: ______
Descripcin de padecimientos:
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PIEL Y ANEXOS:
Acn: ______ Dermatitis: ______ Alopecia: ______
Descripcin de padecimientos:
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poca estatura, gruesos y corpulentos, cuello corto, trax ancho, musculatura bien desarrollada y
extremidades relativamente pequeas
grupo intermedio con una conformacin corporal armnica
altos, delgados, de cuello y trax alargados, musculatura pobre y extremidades largas
Estado nutricional:
Peso:_______ Estatura:_________
SIGNOS VITALES
Presin: ______________ Pulso: _______________ Temperatura: _________ Frecuencia respiratoria:
_____________
EXAMEN FSICO REGIONAL
CABEZA: Braquioceflico (corta y ancha)
Mesoceflico (intermedio)
Ectoparsitos
Prurito
ODOS
Pabellones auriculares normales y simtricos
Perforaciones
tamao:
_______________
la palpacin
CUELLO
Simtrico
extensin
lateralidad
Tumefacciones
ATM
Buena apertura
Crepitaciones
Responde a flexin
Fistulas
CADENAS GANGLIONARES
Mastoidea______ Occipital______ Genianos______ Yugulocarotdeos______ Yuxtacervicales______
Mandibulares____ Descripcin:
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EXAMEN ESTOMATOLGICO
LABIOS: piel perioral
sana?:___________________________________________________________________________
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Borde bermelln continuo?:
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Linea de Klein continua?:
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Semimucosa labial (color, descamaciones, surcos)
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Presenta selle labial normal?______
MUCOSA LABIAL:
INFERIOR: Vascularizacin buena
brillante
Indentaciones
deficiente
color: ______________ hmeda
Ndulos a la palpacin
Frenillo labial
inferior(vascularizacin, color e insercin): ____________________________________________________
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Lesiones elementales:
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INFERIOR: Vascularizacin buena
brillante
Indentaciones
deficiente
color: ______________ hmeda
Ndulos a la palpacin
Frenillo labial
superior(vascularizacin, color e insercin): ___________________________________________________
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Lesiones elementales:
_______________________________________________________________________________
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MUCOSA YUGAL (dividir en tercios anterior medio y posterior): Lnea alba marcada
Induraciones a la palpacin
papila de Stensen? A qu nivel?
________________________________________ Indentaciones
en qu tercios?
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Lesiones elementales:
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Brillante
Mvil
Buena vascularizacin
OROFARINGE:
Uvula: nica?
Color rosado?
mvi?
Tamao aproximado: __________
Ubicada centralmente?
forma cnica?
bien vascularizada?
Pilares amigdalinos anteriores de color rosa?
Amigdalas: rosa?
ovalada?
Mamelonada?
Pilares amigdalinos
posteriores de color rosa?
Pared posterior de la
orofaringe hmeda?
bien vascularizada?
LENGUA
CARA DORSAL: tercio anterior: papilas filiformes alteradas?
papilas fungiformes
alteradas?
Indentaciones?
Tercio medio: papilas filiformes alteradas?
papilas fungiformes alteradas
Tercio posterior: papilas caliciformes normales?
Cara lateral: papilas foleadas en buen estado? Indentaciones?
Induraciones a la
palpacin?
Sintomatologa dolorosa?
CARA VENTRAL: mucosa: hmeda?
brillante?
bien vascularizada?
Venas raninas clinicamente normales?
Se observan los pliegues fimbriados (nuhn y
blandin)?
Frenillo lingual, insercin (tercio de cara ventral de lengua y piso de boca):
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PISO DE BOCA: mucosa: hmeda?
Carnculas clnicamente sanas?
brillante?
bien vascularizada?
plicas linguales clnicamente sanas?
28.
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38.
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37.
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36.
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35.
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34.
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33.
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32.
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31.
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41.
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42.
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43.
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44.
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45.
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46.
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47.
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48.
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Consistencia fluida?
Secresion
OVERBITE:
OVERJET:
APERTURA MXIMA: