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Morfologa de la ua
La ua, es una lmina plana y convexa que recubre y da proteccin a la pulpa de los dedos.
Esta lmina formada por varias capas de queratina, reposa sobre el lecho epidrmico y tiene 4
bordes:
2 bordes laterales que se insertan en los surcos laterales donde se encuentran los
repliegues epidrmicos.
El borde distal que acaba en el borde libre de la ua y la lnea amarilla formada por
la sustancia cornea plantar que marca el principio del borde libre.
A. Matriz proliferante
B. Surco ungueal
C. Cara dorsal
D. Cara ventral
E. Eponiquio
F. Cutcula
G. Lmina ungueal
H. Sustancia crnea plantar
I. Lecho ungueal
1.Borde de la ua
2.Lnea amarilla
3.Borde lateral
4.Lmina unguel
5.Lnula
6.Cutcula
7.Eponiquio
8.Repliegue dorso ungueal
La capa profunda finalmente, son solo dos capas de clulas que provienen del
lecho epidrmico.
Crecimiento
El crecimiento de la ua es longitudinal, es decir que las clulas nacen de la matriz
proliferativa y desaparecen cuando nos cortamos las uas.
Las uas de los dedos de la mano crecen aproximadamente a 0,1mm al da. Este crecimiento
correspondera a la edad adulta ya que en la infancia es algo mayor 0,15mm al da, y en la
tercera edad diminuye un poco 0,06mm al da.
Las uas de los dedos de los pies crecen entre un tercio y un cuarto mas lentamente. Con lo
que recuperar una ua de los dedos tarda entre cinco y seis meses y una de los pies entre 15
y 18 meses.
Durante la infancia las uas son flexibles, transparentes, de superficie lisa y convexa.
En los adultos, la ua es mas dura y resistente aprecindose siempre la presencia de lnula.
En la senectud, la ua pierde brillo, se vuelve opaca, griscea, frgil, y la lnula tiende a
desaparecer.
Una ua sana tiene una forma ovalada es lisa y con un color parcialmente rosado.
Este color rosado es debido a la gran vascularizacin que existe en el lecho epidrmico y a las
caractersticas transparentes de la ua.
La ua pues, tanto por su color como por sus distintas formas constituye un espejo de nuestro
estado de salud.
Introduccin
Las uas pueden sufrir alteraciones causadas por fuerzas tanto exgenas como endgenas,
entre las que se encuentran numerosos factores ambientales (por ejemplo, humedad,
sustancias irritantes, traumatismos, cosmticos ungueales) as como enfermedades
sistmicas. Tambin existen numerosas limitaciones anatmicas y fisiolgicas de la lmina
ungueal, que hacen que el diagnstico constituya un verdadero reto, incluso para el clnico
ms experimentado.
En la figura 1. se representa un esquema de los componentes bsicos de la ua.
La figura 2. muestra las uas normales y constituir un contrapunto til para las muchas uas
anormales que se presentan y comentan.
La exploracin ungueal debe realizarse con una iluminacin adecuada, preferentemente con
luz natural, y debe incluir todas las uas. Han de retirarse todos los productos de cosmtica
ungueal y puede ser til limpiar la ua con un disolvente como el alcohol o la acetona.
Lamentablemente, son pocas las reglas fijas y rpidas que dictan los pasos a seguir en una
exploracin ungueal.
En algunos casos, los factores locales (por ejemplo, infeccin fngica, traumatismos, tumor
ungueales, problemas circulatorios) afectan tan slo a algunas uas. Adems ciertos
trastornos (por ejemplo, tumores ungueales, enfermedades sistmicas, productos de contacto)
son ms frecuentes en unas zonas concretas de la ua, como el lecho, la matriz o la lmina
ungueal, y no en otras. Otros trastornos, en cambio, pueden afectar a cualquier parte de la
unidad ungueal o a todas ellas (por ejemplo, psoriasis, liquen plano).
En ciertos casos, la exploracin fsica de la ua es la nica medida necesaria para establecer
el diagnstico. Sin embargo, es ms frecuente que sea necesaria una informacin adicional,
con una historia clnica completa y diversas pruebas de laboratorio.
Algunas de las pruebas de laboratorio ms ampliamente utilizadas para el diagnstico de las
alteraciones ungueales son la preparacin con hidrxido potsico (KOH), los cultivos para
hongos y bacterias, la biopsia ungueal con las tinciones adecuadas y la microscopia.
La onicomicosis
Historia de las micosis ungueales
Las infecciones de las uas debidas a Candida fueron descritas por Dubendofer en 1904.
Kingery y Thienes en 1925 describieron por primera vez lesiones de perioniquia en
envasadores de frutas, reproduciendo experimentalmente un cuadro similar en voluntarios
humanos, al inocularC. albicans en los pliegues ungueales, bajo oclusin. As pudieron
demostrar el papel etiolgico de Candida, por una parte, y el carcter laboral de sus
observaciones, por otra.
En 1910, Raymond Sabouraud hizo una descripcin clnica y micolgica de las enfermedades
producidas por dermatofitos. Fue el propio Sabouraud quien propuso el nombre de tinea
unguium.
unguium constituyen del 2'7 al 16% del conjunto de dermatofitosis estudiadas en diversas
series publicadas en Espaa.
Epidemiologa y contagio
La onicomicosis por dermatofitos es una enfermedad que afecta especialmente a adultos,
siendo infrecuente en los nios. Incide de igual forma en ambos sexos. Son ms frecuentes en
las uas de los pies (cerca de un 80% de los casos), siendo la ua del dedo gordo la ms
frecuentemente afectada. Por regla general no suele presentarse infeccin concomitante de
las uas de las manos y pies al mismo tiempo.
La forma de contagio ms frecuente es por andar descalzo por lugares hmedos, que
previamente puedan haber sido contaminados. Las playas, piscinas, gimnasios y clubes
deportivos, saunas y duchas son lugares donde comnmente se contraen este tipo de
micosis. Como puede verse, son todos ellos lugares hmedos, donde puede sobrevivir el
hongo con facilidad. Las alfombras y moquetas de las habitaciones de hotel tambin
constituyen un perfecto hbitat para los dermatofitos.
Por este motivo, las micosis ungueales inciden ms en aquellos colectivos de trabajadores
que precisan ducharse en el lugar de trabajo. Entre los mineros, por ejemplo se han detectado
tasas de un 64% de micosis, de las que un 11% lo constituan las onicomicosis.
Tambin es frecuente entre los deportistas, en donde la enfermedad puede contraerse en los
vestuarios. El ambiente clido y hmedo favorece considerablemente el desarrollo de los
dermatofitos, que encuentran adems muchas veces el terreno adecuado en un pie macerado
por el sudor de la prctica deportiva y por el uso de un calzado vulcanizado, poco transpirable.
En este sentido cabe destacar que el uso abusivo que en la actualidad se hace del calzado
deportivo, especial-mente entre los jvenes, constituye un riesgo suplementario para contraer
micosis. El calzado deportivo est diseado para ajustarse perfectamente al pie y resistir los
traumatismos a los que indefectiblemente se somete durante la prctica del deporte. Est
confeccionado con materiales que no permiten la evaporacin del sudor, por lo que mantienen
el pie en un microclima hmedo.
El calzado deportivo debe reservarse pues para el entrenamiento, no siendo aconsejable su
uso durante todo el da. El olvido de esta norma aumenta considerablemente el riesgo de
padecer micosis en los pies.
Los pacientes que presentan trastornos circulatorios perifricos tambin presentan una mayor
predisposicin a padecer onicomicosis por dermatofitos. En general, las onicomicosis suelen
afectar ms a las uas previamente enfermas o alteradas. Adems de las alteraciones
vasculares, las neuropatas perifricas, los trastornos repetidos y las alteraciones o
enfermedades endocrinas o metablicas son importantes factores predisponentes. Asimismo,
las personas de edad son ms fcilmente vulnerables. La onicomicosis por dermatofitos
coexiste muchas veces con la tinea pedis. Es lgico, si pensamos que los agentes causales
son los mismos, que ambas enfermedades se contraen de igual modo, y que los factores
predisponentes son equivalentes. La tinea pedis, es tan frecuente entre los deportistas que se
conoce popularmente por el grfico nombre de pie de atleta. Al parecer el primero que
propuso esta denominacin fue un mdico norteamericano, el Dr. Charles Pebst (1888-1971),
que trabajaba en el Greenpoint Hospital de Nueva York. El nombre de pie de atleta se
populariz pronto entre el gran pblico. En realidad, pocas enfermedades se han popularizado
tanto como esta, gracias casi exclusivamente a su nombre, que es en s mismo un ejemplo de
divulgacin sanitaria. Es ms fcil que los dermatofitos aniden primero en los hmedos
espacios interdigitales del pie que en la ua. Por esto, en muchas ocasiones, la dermatoficia
comienza en forma de tinea pedis. En la mayora de los casos, queda acantonada entre los
dedos del pie, especialmente entre los dedos 4 y 5 durante mucho tiempo. En general no
produce molestia alguna, por lo que muchas veces no se practica ningn tratamiento.
Posteriormente, a partir de este foco interdigital se produce la invasin posterior de la ua.
Etiologa
Las especies que habitualmente se aslan en las onicomicosis son
principalmente Trichophyton rubrum y Trichophyton mentagrophytes(variedad interdigitalis).
Se trata de dos hongos antropfilos, es decir, que habitualmente parasitan el hombre, no
procediendo por lo general de animales.
Es curioso notar que en la actualidad el T. Rubrum es mucho ms frecuente que el T.
mentagrophytes en la mayora de nuestras series, o al menos tiene una incidencia muy
elevada. Sin embargo, cuarenta aos atrs, eran muy raras las onicomicosis causadas por T.
rubrum. Pero tanto los casos de onicomicosis como de tinea pedis causadas por el T.
Rubrum han aumentado considerablemente en las ltimas dcadas, primero en Estados
Unidos y posterior-mente en Europa. Algunos autores creen que la introduccin masiva de T.
rubrum en Europa tuvo lugar con la presencia de tropas norteamericanas (especial-mente de
soldados de raza negra) tras el desembarco en Normanda durante la II Guerra Mundial. Lo
cierto es que el T. rubrum parece ms adaptado al parasitismo que otras especies pudiendo
afectar tanto las uas de los dedos como las de los pies. En cambio el T. mentagrophytes
interdigitale, prolifera mejor en las uas de los pies, donde encuentra mejores condiciones
para su desarrollo.
Menos frecuentes son las parasitaciones por Epidermophyton floccosum, que puede afectar
los pies y producir lesiones de intertrigo. Otras especies son todava ms raras.
El Trichophyton violaceum, parsito frecuente del cuero cabelludo puede llegar a parasitar las
uas en las zonas donde las tinea capitis de esta etiologa tienen una importante presencia,
como es el caso de los pases del Norte de frica. Asimismo, algunas observaciones
excepcionales han descubierto la posibilidad de parasitacin de la ua por hongos del
gnero Microsporum. Se han descrito tambin casos espordicos de otros posibles agentes
causales, como por ejemplo Trichophyton megninii. Los dermatofitos parasitan la queratina
normal de la ua. Por estudios efectuados in vitro se ha podido demostrar que habitualmente,
la invasin de la ua se comienza por la queratina de la zona hiponiquial, mucho ms
vulnerable. A partir de aqu, se produce la invasin de la parte superior de la lmina de la ua,
en una primera fase y posteriormente se progresa hacia la lmina ungueal inferior.
La colonizacin de la queratina ungueal, muy endurecida, no es tarea fcil. Adems del
desarrollo de filamentos micelianos, algunas especies como Trichophyton mentagrophytes,
Trichophyton interdigitale y Epidermophyton floccosum desarrollan rganos perforadores
especiales, que han podido demostrarse in vitro. Estos rganos perforadores son unos
filamentos especiales que penetran en la ua de forma perpendicular a su superficie,
destruyendo progresiva-mente la queratina del mismo modo que se construyen las galeras de
explotacin de una mina, facilitando la colonizacin de las capas inferiores de la ua.
Evolucin de la infeccin
Aunque la leuconiquia en las uas de los pies es rara da la misma sintomatologa que en esta
foto de las uas de las manos.
3. Onicomicosis subungueal proximal
La onicomicosis subungueal proximal es una forma muy infrecuente de onicomicosis, que es
producida por dermatofitos (principalmente T rubrum) en aproximadamente un 90% a 95% de
los casos.
Los dermatofitos penetran inicialmente en la regin del pliegue ungueal proximal, creando una
apariencia de que la infeccin tiene su origen debajo de la cutcula ungueal.
Este tipo de infeccin parece ms frecuente desde la aparicin del SIDA, y el aislamiento del
hongo exige llegar a la zona blanca de la lesin.
Para obtener una muestra, puede usarse una fresa ungueal o una hoja de bistur para obtener
cuidadosamente algunos restos. La identificacin del microorganismo se basa en los mismos
mtodos de laboratorio que se han descrito para el diagnostico de la onicomicosis subungueal
distal.
4. Onicodistrofia total
Es la ms observada en la candidiasis mucocutnea crnica, dentro de una enfermedad
congnita con deficiencia inmunolgica que afecta piel, mucosas y uas.
La onicodistrofia total puede iniciarse en forma de una onicomicosis subungueal distal, una
onicomicosis subungueal proximal o una onicomicosis blanca superficial, para pasar a afectar
luego a la totalidad de la ua. Una vez afectada toda la lmina ungueal, resulta difcil
determinar que forma de onicomicosis ha causado la infeccin inicial de la ua.
Las lesiones de las uas pueden ser patognomnicas; existe una infeccin de toda la lmina
ungueal que puede aparecer totalmente destruida, puesto que tambin se afectan los pliegues
proximal y lateral, el hiponiquio y el lecho ungueal. Puede considerarse una paroniquia. La
matriz y el lecho presentan una infiltracin inflamatoria y papilomatosa, impidiendo as el
desarrollo de una ua normal.
El agente etiolgico habitual es Candida albicans, que en las muestras puede presentarse con
morfologa atpica: dilataciones, grandes pseudohifas, etc.
Apreciamos la distrofia total en la ua del pie izquierdo y un inicio en la del pie derecho con
onicomicosis distal lateral y subungueal.
Onicomicosis por levaduras
Aunque en las uas de los pies es rara la infeccin por levaduras se puede dar y aparte de las
micosis ungueales producidas por dermatofitos o tinea unguium, las uas pueden enfermar
por la colonizacin por levaduras del gnero Candida y menos frecuentemente, por diversas
especies de mohos.
Onicomicosis por candida
Epidemiologa
Las candidas son hongos levaduriformes que viven frecuentemente de forma saprofita sobre
la piel y las mucosas humanas. El ms frecuente de ellos, Candida albicans, se ha podido
encontrar en la boca de un l0-53% de los individuos sanos, en el intestino de un l0-70% y en la
vagina de 2-20% de las mujeres no embarazadas. En las embarazadas, en las que se
acidifica el pH vaginal, hacindose ms propicio para el desarrollo de Candida, esta
proporcin aumenta al 15-36% de los casos.
En circunstancias favorables, estas levaduras saprofitas se pueden convertir en patgenas,
provocando diversas infecciones de piel, mucosas, uas o incluso afecciones viscerales o
generalizadas.
La onixis y perionixis candidisica, la contaminacin por Candida puede tener lugar a partir de
la boca o del intestino, y en menor medida, a partir del reservorio vaginal. En la mayora de
casos (ms de un 70%) C. albicans es el agente causal, aunque otras especies, como
C.parapsilosis, C. tropicalis, C. Krusei pueden causar una pequea proporcin de casos. Sin
embargo, esta incidencia puede presentar variaciones locales, habindose realizado algunos
estudios en los que predominaban otras especies, como Candida parapsilosis.
La onicomicosis producida por levaduras afecta generalmente a los adultos, siendo ms
comn en el sexo femenino en una proporcin de 2:1 3:1. En algunas de las series
consultadas por nosotros la candidiasis de las uas representa ms de la tercera parte del
total de candidiasis estudiadas.
La localizacin preferente es en las uas de las manos, donde asientan ms del 70% de los
casos. Se afecta ms frecuentemente en el tercer dedo, el que en el curso de las maniobras
de aseo ntima o de prurito ano-vulvar suele estar ms expuesto al contacto con el reservorio
ano-vaginal de Candida.
Clnica
Surco proximal
Surcos laterales
Surco distal
Si se produce la afectacin de los surcos laterales o proximal, se refleja clnicamente como
una perionixis, es decir la inflamacin de los tejidos que rodean a la ua. Si en cambio, la
infeccin tiene lugar en el surco distal, en la zona entre el hiponiquio y la lmina ungueal, se
producir una onixis, con onicolisis y separacin de la lmina del lecho ungueal.
La afectacin de la lmina ungueal propiamente dicha no suele tener lugar. Esta eventualidad
slo se presenta tras una perionixis o una onicolisis persisten-te; o bien en aquellos casos en
las que la inmunidad est muy deprimida (Sida, tratamiento con inmunosupresores...).
En muy raras ocasiones, en nios pequeos, se ha descrito que las Candidas pueden
colonizar la parte superior de la lmina ungueal, provocando una leuconiquia micsica
superficial.
Perionixis superficial
La perionixis candidisica suele verse especialmente en el 3.~1 dedo. Si la infeccin no se
trata y persiste en el tiempo, otros dedos pueden afectarse de una patologa similar. Las
personas que han presentado perionixis una vez tienden a recidivar. Su incidencia es mayor
en mujeres, entre los 30 y los 60 aos de edad.
La afeccin suele comenzar por un desprendimiento total o parcial de la cutcula. Muchas
veces, las maniobras de manicura o el uso de disolventes de la cutcula pueden producir
cortes, erosiones o pequeos traumatismos mecnicos o qumicos, que constituyen la puerta
de entrada de las Candidas.
Alrededor de la puerta de entrada, aparece una zona inflamatoria enrojecida y edematosa,
que se acompaa de dolor. Las molestias se exacerban considerablemente al sumergir la
mano en el agua.
En muchos casos, esta lesin puede sufrir una sobreinfeccin bacteriana
(estreptococos, estafilococos, enterococos, Proteus vulgaris, E. coli,
Pseudomonas aeruginosa. .). Se incrementa entonces el dolor, que puede llegar a ser
bastante intenso. La presencia de dolor es un hecho diferencial clave con la tinea unguium.
El pliegue ungueal afecto entonces se despega de la lmina como consecuencia de la
inflamacin. Por este borde de separacin puede fluir una gota de exudado seroso al
comprimir la zona inflamada. Si se examina la serosidad al microscopio, pueden observarse
microbios y levaduras.
Progresivamente puede aparecer una pequea rea amarillenta o parduzca al lado del borde
afecto. En los casos muy intensos, esta coloracin acostumbra a extenderse ala zona
contigua de la lmina ungueal.
Si no se trata en su fase inicial, la perionixis candidisica puede comportar alteraciones
ungueales. La lmina se abomba, mostrando una superficie irregular y abollonada, estriada en
ondulaciones transversales.
Estas lesiones secundarias de la perionixis no deben ser confundidas con una onixis
candidisica primitiva que no comienza por perionixis.
Desde el punto de vista etiolgico, el agente causal ms frecuente es C. albicans. Otras
levaduras suelen encontrarse con menor frecuencia:C. topicalis, C. krusei, C. guillermondi....
El diagnstico diferencial de la perionixis candidisica debe plantearse con la perionixis
bacteriana, que es con frecuencia ms dolorosa y con mayor acmulo de exudado purulento.
Otros cuadros que pueden plantear problemas de diferenciacin son las perionixis llamadas
secundarias que se presentan en algunos tipos de eccemas. En la psoriasis y en la
acrodermatitis continua de Hallopeau se observan lesiones de perionixis pustulosa con
alteraciones importantes de la ua que pueden llegar hasta su total destruccin.
Onicolisis candidisica
La onicolisis candidisica es frecuente en las uas de las manos. La puerta de entrada, en
este caso, es el surco distal en la zona de unin entre la lmina ungueal y el hiponiquio.
El signo inicial es una hiperqueratosis subungueal distal, formando una masa gris amarillenta
que levanta un poco la extremidad de la ua, siendo muy parecida a la onicomicosis
subungueal tricoftica. A medida que la infeccin avanza, la lmina se va separando poco a
poco del lecho ungueal, producindose la onicolisis, que se manifiesta por una especial
coloracin griscea o amarillenta mate de la ua, extendindose como una mancha de aceite
y acercndose progresivamente hacia la lnula.
Aunque la onixis y la perionixis candidisica se asocian frecuentemente, la onixis puede
aparecer en solitario, especialmente en pacientes con enfermedad vascular perifrica y
sndrome de Cushing.
En algunas ocasiones, la lesin se sobreinfecta por Pseudomonas sp. Aparece entonces una
tonalidad verdosa caracterstica. En estos casos siempre deberemos practicar un cultivo para
comprobar la presencia de la sobreinfeccin. Clnicamente, sin embargo podemos sospechar
con cierto fundamento esta complicacin al comprobar la solubilizacin del pigmento en agua
o en cloroformo.
Hay que sealar que Candida suele causar la onicolisis, pero que tambin una ua afecta de
onicolisis por otras razones puede ser sobreinfectada por Candida.
En estos casos, hay que tener presente que el despegamiento de la lmina ungueal puede
haber sido primitivamente causado por la accin de diversos productos qumicos: o de
dermatosis como eccemas, psoriasis o liquen; o incluso por una micosis dermatoftica.
En ms de una ocasin encontramos en las onicolisis infecciones mixtas por dermatofitos
y Candida.
No olvidemos que Candida es el germen oportunista por autonomasia.
No debemos olvidar que no slo las Candidas son capaces de producir onicolisis. Otras
afecciones, como liquen, psoriasis y eccema, pueden provocarla, as como algunas causas
exgenas, ciertos traumatismos, contactos con ciertas sustancias qumicas (lcalis,
detergentes...) e incluso ciertos medicamentos (fotoonicolisis por tetraciclinas).
Cibergrafa:
http://estheticnet.com/contes/report/rnl_morfol03.cfm
http://www.actualidaddermatol.com
http://www.actualidaddermatol.com/pagina_n4.htm
http://www.actualidaddermatol.com/art31296.pdf
http://www.actualidaddermatol.com/art3197.pdf