You are on page 1of 18

La ua

Morfologa de la ua
La ua, es una lmina plana y convexa que recubre y da proteccin a la pulpa de los dedos.
Esta lmina formada por varias capas de queratina, reposa sobre el lecho epidrmico y tiene 4
bordes:

2 bordes laterales que se insertan en los surcos laterales donde se encuentran los
repliegues epidrmicos.

El borde distal que acaba en el borde libre de la ua y la lnea amarilla formada por
la sustancia cornea plantar que marca el principio del borde libre.

El borde proximal, debajo del repliegue de la epidermis encontramos la matriz


proliferante zona de origen y produccin de la ua.
Esta zona es fcilmente diferenciable por su color rosa ms blanquecino debido a su mayor
grosor y lleva el nombre de lnula.
El repliegue cutneo denominado ungueal posee dos caras:
Una dorsal y otra ventral.
Las capas corneas de ambas caras forman una expansin llamada cutcula y tiene como
funcin proteger la ua.

A. Matriz proliferante
B. Surco ungueal
C. Cara dorsal
D. Cara ventral
E. Eponiquio
F. Cutcula
G. Lmina ungueal
H. Sustancia crnea plantar
I. Lecho ungueal

1.Borde de la ua
2.Lnea amarilla
3.Borde lateral
4.Lmina unguel

5.Lnula
6.Cutcula
7.Eponiquio
8.Repliegue dorso ungueal

La Ua una estructura de proteccin


En contra de lo que muchas personas suponen las uas posen muy poco calcio, su dureza
viene dada por su estructura histolgica y composicin qumica.
La constituyen 3 capas:

La capa superficial formada por la desvitalizacin de clulas que provienen de la


matriz proliferante. Estas clulas pierden su ncleo y acumulan material proteico
fibroso como queratinas que forman la trama fibrosa y otros materiales
interfibrosos amorfos.

La capa intermedia es la ms gruesa, y tiene el mismo origen que la capa


superficial pero con clulas vivas muy unidas entre ellas y una densidad menor de
fibras queratinizadas.

La capa profunda finalmente, son solo dos capas de clulas que provienen del
lecho epidrmico.
Crecimiento
El crecimiento de la ua es longitudinal, es decir que las clulas nacen de la matriz
proliferativa y desaparecen cuando nos cortamos las uas.
Las uas de los dedos de la mano crecen aproximadamente a 0,1mm al da. Este crecimiento
correspondera a la edad adulta ya que en la infancia es algo mayor 0,15mm al da, y en la
tercera edad diminuye un poco 0,06mm al da.
Las uas de los dedos de los pies crecen entre un tercio y un cuarto mas lentamente. Con lo
que recuperar una ua de los dedos tarda entre cinco y seis meses y una de los pies entre 15
y 18 meses.
Durante la infancia las uas son flexibles, transparentes, de superficie lisa y convexa.
En los adultos, la ua es mas dura y resistente aprecindose siempre la presencia de lnula.
En la senectud, la ua pierde brillo, se vuelve opaca, griscea, frgil, y la lnula tiende a
desaparecer.

Una ua sana tiene una forma ovalada es lisa y con un color parcialmente rosado.
Este color rosado es debido a la gran vascularizacin que existe en el lecho epidrmico y a las
caractersticas transparentes de la ua.
La ua pues, tanto por su color como por sus distintas formas constituye un espejo de nuestro
estado de salud.
Introduccin
Las uas pueden sufrir alteraciones causadas por fuerzas tanto exgenas como endgenas,
entre las que se encuentran numerosos factores ambientales (por ejemplo, humedad,
sustancias irritantes, traumatismos, cosmticos ungueales) as como enfermedades
sistmicas. Tambin existen numerosas limitaciones anatmicas y fisiolgicas de la lmina
ungueal, que hacen que el diagnstico constituya un verdadero reto, incluso para el clnico
ms experimentado.
En la figura 1. se representa un esquema de los componentes bsicos de la ua.

La figura 2. muestra las uas normales y constituir un contrapunto til para las muchas uas
anormales que se presentan y comentan.

La exploracin ungueal debe realizarse con una iluminacin adecuada, preferentemente con
luz natural, y debe incluir todas las uas. Han de retirarse todos los productos de cosmtica
ungueal y puede ser til limpiar la ua con un disolvente como el alcohol o la acetona.
Lamentablemente, son pocas las reglas fijas y rpidas que dictan los pasos a seguir en una
exploracin ungueal.
En algunos casos, los factores locales (por ejemplo, infeccin fngica, traumatismos, tumor
ungueales, problemas circulatorios) afectan tan slo a algunas uas. Adems ciertos
trastornos (por ejemplo, tumores ungueales, enfermedades sistmicas, productos de contacto)
son ms frecuentes en unas zonas concretas de la ua, como el lecho, la matriz o la lmina
ungueal, y no en otras. Otros trastornos, en cambio, pueden afectar a cualquier parte de la
unidad ungueal o a todas ellas (por ejemplo, psoriasis, liquen plano).
En ciertos casos, la exploracin fsica de la ua es la nica medida necesaria para establecer
el diagnstico. Sin embargo, es ms frecuente que sea necesaria una informacin adicional,
con una historia clnica completa y diversas pruebas de laboratorio.
Algunas de las pruebas de laboratorio ms ampliamente utilizadas para el diagnstico de las
alteraciones ungueales son la preparacin con hidrxido potsico (KOH), los cultivos para
hongos y bacterias, la biopsia ungueal con las tinciones adecuadas y la microscopia.
La onicomicosis
Historia de las micosis ungueales
Las infecciones de las uas debidas a Candida fueron descritas por Dubendofer en 1904.
Kingery y Thienes en 1925 describieron por primera vez lesiones de perioniquia en
envasadores de frutas, reproduciendo experimentalmente un cuadro similar en voluntarios
humanos, al inocularC. albicans en los pliegues ungueales, bajo oclusin. As pudieron
demostrar el papel etiolgico de Candida, por una parte, y el carcter laboral de sus
observaciones, por otra.
En 1910, Raymond Sabouraud hizo una descripcin clnica y micolgica de las enfermedades
producidas por dermatofitos. Fue el propio Sabouraud quien propuso el nombre de tinea
unguium.

Las onicomicosis producidas por mohos fueron descritas por Negroni en


1930 (Cephalosporium sp.), sucedindose despus otras descripciones, como la
de Scopuluriopsis brevicaulis (Brumpt, 1949). Mary P. English, en los aos sesenta acept
plenamente la posibilidad de que algunos hongos miceliales o mohos podan jugar un papel
etiolgico en algunas onicomicosis, sentando criterios que continan en plena vigencia en la
actualidad. Andr y Achten han insistido en la conveniencia del estudio histopatolgico en
estos casos.
En 1970, Gentles y Evans describieron un hongo saprofito del suelo, Hendersonulu
toruloidea (Natrass 1933), que era capaz de producir infecciones en la piel y en las uas.
Desde entonces se han publicado diversos casos de infecciones por este organismo.
El tratamiento de las micosis de las uas ha experimentado cambios importantsimos en las
dos ltimas dcadas. Los avances teraputicos son constantes permitiendo cada vez un mejor
y ms cmodo tratamiento de estas micosis.
Onicomicosis por dermatofitos
Epidemiologa
Para algunos autores, como Achten y Wanet-Rouard, las micosis de las uas constituyen el
1'5% de los casos que consultan un Servicio de Dermatologa. Segn nuestros datos, este
porcentaje es algo mayor: en nuestra consulta hemos diagnosticado 167 casos de un total de
7.538 enfermos en los ltimos 10 aos, lo que supone una incidencia de 2'22%. Se calcula
que la prevalencia de estas afecciones es del 27'3/1000, con una incidencia del 4'8/1000.
Las micosis ungueales suponen un 30% del total de las micosis superficiales. Las micosis son,
con mucho, las afecciones ungueales ms frecuentes, tendiendo a ocupar cada vez un mayor
porcentaje de esta patologa. Segn las estadsticas de algunos autores, antes de 1934, las
onicomicosis constituan slo un 2% del total de enfermedades de las uas, y
progresivamente esta cifra se elev al 15% en 1936; al 18% en 1960 al 30% en 1975 y al 40%
en 1978. La proporcin de onicomicosis es todava mayor en las series en las que solamente
se consideran las afecciones de las uas de los pies. Probablemente, este aumento de las
onicomicosis se debe a factores epidemiolgicos, ciertamente, aunque tambin al mayor
inters con el que los enfermos contemplan las afecciones de las uas, y tambin a un
diagnstico mdico ms cuidadoso, apoyado en mejores datos de laboratorio.
Naturalmente, la incidencia de los casos de onicomicosis es mayor en los pases tropicales
que en Europa, a causa de las propicias condiciones de temperatura y humedad ambientales,
y tambin a la menor higiene y a la mayor costumbre de andar con los pies descalzos.
Las infecciones micticas son ms frecuentes en las uas alteradas previamente por diversos
motivos.
As, en las uas con onicolisis debidas a hallux se encuentran hongos en un 23%; en la
hiperqueratosis ungueal en el 34%; en las uas de los ancianos atendidos en una consulta
podolgica, en el 37% y en las uas alteradas por otras causas en un 43%.
Los dermatofitos son hongos filamentosos que viven a expensas de la queratina de la piel y de
las faneras. Los dermatofitos que pueden parasitar las uas pertenecen habitualmente a los
gneros Trichophyton y Epidermophyton. Las onicomicosis por dermatofitos o tinea

unguium constituyen del 2'7 al 16% del conjunto de dermatofitosis estudiadas en diversas
series publicadas en Espaa.
Epidemiologa y contagio
La onicomicosis por dermatofitos es una enfermedad que afecta especialmente a adultos,
siendo infrecuente en los nios. Incide de igual forma en ambos sexos. Son ms frecuentes en
las uas de los pies (cerca de un 80% de los casos), siendo la ua del dedo gordo la ms
frecuentemente afectada. Por regla general no suele presentarse infeccin concomitante de
las uas de las manos y pies al mismo tiempo.
La forma de contagio ms frecuente es por andar descalzo por lugares hmedos, que
previamente puedan haber sido contaminados. Las playas, piscinas, gimnasios y clubes
deportivos, saunas y duchas son lugares donde comnmente se contraen este tipo de
micosis. Como puede verse, son todos ellos lugares hmedos, donde puede sobrevivir el
hongo con facilidad. Las alfombras y moquetas de las habitaciones de hotel tambin
constituyen un perfecto hbitat para los dermatofitos.
Por este motivo, las micosis ungueales inciden ms en aquellos colectivos de trabajadores
que precisan ducharse en el lugar de trabajo. Entre los mineros, por ejemplo se han detectado
tasas de un 64% de micosis, de las que un 11% lo constituan las onicomicosis.
Tambin es frecuente entre los deportistas, en donde la enfermedad puede contraerse en los
vestuarios. El ambiente clido y hmedo favorece considerablemente el desarrollo de los
dermatofitos, que encuentran adems muchas veces el terreno adecuado en un pie macerado
por el sudor de la prctica deportiva y por el uso de un calzado vulcanizado, poco transpirable.
En este sentido cabe destacar que el uso abusivo que en la actualidad se hace del calzado
deportivo, especial-mente entre los jvenes, constituye un riesgo suplementario para contraer
micosis. El calzado deportivo est diseado para ajustarse perfectamente al pie y resistir los
traumatismos a los que indefectiblemente se somete durante la prctica del deporte. Est
confeccionado con materiales que no permiten la evaporacin del sudor, por lo que mantienen
el pie en un microclima hmedo.
El calzado deportivo debe reservarse pues para el entrenamiento, no siendo aconsejable su
uso durante todo el da. El olvido de esta norma aumenta considerablemente el riesgo de
padecer micosis en los pies.
Los pacientes que presentan trastornos circulatorios perifricos tambin presentan una mayor
predisposicin a padecer onicomicosis por dermatofitos. En general, las onicomicosis suelen
afectar ms a las uas previamente enfermas o alteradas. Adems de las alteraciones
vasculares, las neuropatas perifricas, los trastornos repetidos y las alteraciones o
enfermedades endocrinas o metablicas son importantes factores predisponentes. Asimismo,
las personas de edad son ms fcilmente vulnerables. La onicomicosis por dermatofitos
coexiste muchas veces con la tinea pedis. Es lgico, si pensamos que los agentes causales
son los mismos, que ambas enfermedades se contraen de igual modo, y que los factores
predisponentes son equivalentes. La tinea pedis, es tan frecuente entre los deportistas que se
conoce popularmente por el grfico nombre de pie de atleta. Al parecer el primero que
propuso esta denominacin fue un mdico norteamericano, el Dr. Charles Pebst (1888-1971),
que trabajaba en el Greenpoint Hospital de Nueva York. El nombre de pie de atleta se
populariz pronto entre el gran pblico. En realidad, pocas enfermedades se han popularizado

tanto como esta, gracias casi exclusivamente a su nombre, que es en s mismo un ejemplo de
divulgacin sanitaria. Es ms fcil que los dermatofitos aniden primero en los hmedos
espacios interdigitales del pie que en la ua. Por esto, en muchas ocasiones, la dermatoficia
comienza en forma de tinea pedis. En la mayora de los casos, queda acantonada entre los
dedos del pie, especialmente entre los dedos 4 y 5 durante mucho tiempo. En general no
produce molestia alguna, por lo que muchas veces no se practica ningn tratamiento.
Posteriormente, a partir de este foco interdigital se produce la invasin posterior de la ua.
Etiologa
Las especies que habitualmente se aslan en las onicomicosis son
principalmente Trichophyton rubrum y Trichophyton mentagrophytes(variedad interdigitalis).
Se trata de dos hongos antropfilos, es decir, que habitualmente parasitan el hombre, no
procediendo por lo general de animales.
Es curioso notar que en la actualidad el T. Rubrum es mucho ms frecuente que el T.
mentagrophytes en la mayora de nuestras series, o al menos tiene una incidencia muy
elevada. Sin embargo, cuarenta aos atrs, eran muy raras las onicomicosis causadas por T.
rubrum. Pero tanto los casos de onicomicosis como de tinea pedis causadas por el T.
Rubrum han aumentado considerablemente en las ltimas dcadas, primero en Estados
Unidos y posterior-mente en Europa. Algunos autores creen que la introduccin masiva de T.
rubrum en Europa tuvo lugar con la presencia de tropas norteamericanas (especial-mente de
soldados de raza negra) tras el desembarco en Normanda durante la II Guerra Mundial. Lo
cierto es que el T. rubrum parece ms adaptado al parasitismo que otras especies pudiendo
afectar tanto las uas de los dedos como las de los pies. En cambio el T. mentagrophytes
interdigitale, prolifera mejor en las uas de los pies, donde encuentra mejores condiciones
para su desarrollo.
Menos frecuentes son las parasitaciones por Epidermophyton floccosum, que puede afectar
los pies y producir lesiones de intertrigo. Otras especies son todava ms raras.
El Trichophyton violaceum, parsito frecuente del cuero cabelludo puede llegar a parasitar las
uas en las zonas donde las tinea capitis de esta etiologa tienen una importante presencia,
como es el caso de los pases del Norte de frica. Asimismo, algunas observaciones
excepcionales han descubierto la posibilidad de parasitacin de la ua por hongos del
gnero Microsporum. Se han descrito tambin casos espordicos de otros posibles agentes
causales, como por ejemplo Trichophyton megninii. Los dermatofitos parasitan la queratina
normal de la ua. Por estudios efectuados in vitro se ha podido demostrar que habitualmente,
la invasin de la ua se comienza por la queratina de la zona hiponiquial, mucho ms
vulnerable. A partir de aqu, se produce la invasin de la parte superior de la lmina de la ua,
en una primera fase y posteriormente se progresa hacia la lmina ungueal inferior.
La colonizacin de la queratina ungueal, muy endurecida, no es tarea fcil. Adems del
desarrollo de filamentos micelianos, algunas especies como Trichophyton mentagrophytes,
Trichophyton interdigitale y Epidermophyton floccosum desarrollan rganos perforadores
especiales, que han podido demostrarse in vitro. Estos rganos perforadores son unos
filamentos especiales que penetran en la ua de forma perpendicular a su superficie,
destruyendo progresiva-mente la queratina del mismo modo que se construyen las galeras de
explotacin de una mina, facilitando la colonizacin de las capas inferiores de la ua.
Evolucin de la infeccin

Generalmente, la impermeabilidad del estrato crneo, la existencia de otras bacterias en el pie


que limitan el crecimiento de los hongos y la presencia de la queratina impiden que la
infeccin avance ms all del estrato crneo.
Sin embargo, el hongo puede provocar la respuesta de todos los tejidos afectados. Cuando
esta reaccin de defensa es intensa pueden aparecer signos de inflamacin con lesiones
papulares, vesiculares o ampollosas.
Si el hongo atena esta respuesta de los tejidos, los signos clnicos sern leves y no
apreciaremos inflamacin. Podrn aparecer pequeas mculas hipocromas en la epidermis,
acompaadas o no de descamacin y prurito. En este caso, se estar ante una reaccin
crnica, que progresa lentamente y que puede durar meses.
Muchas enfermedades ungueales que presentan un cuadro clnico similar al de los hongos
pueden no ser una micosis. Para prescribir un tratamiento, el especialista deber averiguar si
el responsable de las alteraciones de la ua es o no un hongo. Una vez confirmado el
diagnstico, se prescribir el tratamiento adecuado.
El tratamiento de la onicomicosis
El principal tratamiento sera el fresado de la ua enferma, para rebajarla y poder poner en
contacto el frmaco con el dermatofito, y aplicacin tpica de un antifngico.
Todos los tratamientos persiguen la eliminacin del agente causante, bien sea mediante una
sustancia fungicida que destruya por s misma el hongo, o mediante un antifngico que inhibe
su crecimiento, facilitando la labor del sistema inmunolgico. Esta segunda va es menos
eficaz ya que pueden quedar algunos hongos en estado latente y ser motivo de recadas al
finalizar el tratamiento.
Los antifngicos existentes hasta ahora para la onicomicosis tenan muchas limitaciones.
En la onicomicosis se ha recurrido repetidamente a los tratamientos por va tpica, que por lo
general son ineficaces.
Esta ineficacia determina que muchos especialistas prefieran no tratar este problema dadas
las pocas expectativas de xito.
Hasta ahora las nicas sustancias oficialmente aprobadas para el tratamiento de la
onicomicosis por va oral eran las griseofulvinas. El tratamiento con griseofulvina tiene sus
limitaciones ya que los porcentajes de curacin oscilan entre un 29% para las uas de los pies
y un 80 % para las de las manos. Estos resultados mejoran ligeramente realizando la avulsin
quirrgica. Adems las infecciones ungueales pueden tardar hasta 48 semanas en responder
al tratamiento y las posibilidades de recada son muy elevadas (70%).
Hay que tener en cuenta los efectos secundarios que en ocasiones son tan severos que
impiden completar el tratamiento. Por lo tanto no es sorprendente que muy pocos pacientes
completen el tratamiento con griseofulvina hasta el final.
Era necesario un tratamiento oral que fuera eficaz y bien tolerado tanto para las onicomicosis,
como para las infecciones dermatofticas crnicas, como la T. pedis, muy resistente a las
terapias tradicionales.

A partir del grupo de las alilaminas, la ms moderna farmacologa ha obtenido recientemente


un nuevo principio activo, la terbinafina, una sustancia antimictica superior a los agentes
habituales.
La accin fungicida de la terbinafina se deriva de su inhibicin altamente especfica de la
escualeno epoxidasa, un enzima implicado en una etapa inicial de la sntesis de ergosterol
fngico. Este dficit produce la inhibicin del crecimiento fngico: accin fungisttica. A su vez
la acumulacin de escualeno produce toxicidad celular y secundariamente, la muerte de la
clula. En definitiva, la terbinafina posee un efecto fungicida.
El perfil farmacocintico de la terbinafina permite que se alcancen concentraciones
teraputicas eficaces en el estrato crneo, tanto despus de la administracin tpica como
oral, y que se mantengan durante un periodo de tiempo considerable despus de la
suspensin del tratamiento.
La terbinafina ha sido oficialmente aprobada como tratamiento de onicomicosis por va oral,
aunque este no ser el tratamiento elegido como referencia.
La buena tolerancia de la terbinafina oral y su buena distribucin en la ua, ha sido motivo de
diferentes estudios que han mostrado excelentes resultados; obtenindose un 91% de
curacin, para las uas de las manos y un 720/o de curaciones en las de los pies.
Otro de los logros con esta sustancia es que consigue altos ndices de curacin con
tratamientos de corta duracin, que en el caso de la onicomicosis oscila entre 6-12 semanas
presentando adems bajos ndices de recidivas (18%).
Tipos de onicomicosis
1.- Onicomicosis subungueal distal y lateral
Es la forma ms comn en la que el hiponiquio y el lecho ungueal se ven afectados, pudiendo
alcanzar la matriz y destruirse la lmina crnea.
Inicialmente la lmina est infectada pero luego se desarrolla hiperqueratosis subungueal,
toma color amarillento o ms oscuro. La histopatologa muestra queratosis desde el hiponiquio
hacia el lecho, y en ella se encuentran los hongos; la ua se engruesa y puede observarse un
infiltrado linfohistiocitario. Se produce onicolisis y onicodistrofia.
La asociacin con tia pedis plantar y una predisposicin familiar no son infrecuentes.
La etiologa ms frecuente son los dermatofitos, T. rubrum, T.mentagrophytes, y como mohos
oportunistas: Epidermophyton floccosum yScytalidium.
a. Forma de presentacin clnica
Infeccin suele iniciarse como una tinca pedis, que es caracterstico que se transmita
(fsicamente) de los padres a los hijos, en vez de contraerse en un vestuario.
Cuando se pierde la separacin entre la lamina ungueal y el lecho ungueal por un traumatismo
o por otras causas, el microorganismo penetra en la porcin distal de la unidad ungueal,
alrededor de los pliegues ungueales laterales y en la parte distal del rea del hiponiquio. Las
fases iniciales de la infeccin pueden asociarse una coloracin amarillenta o blanquecina de la
ua.

A veces se acompaa de hemorragias en astilla, onicolisis e islotes blancos o amarillos en la


lamina ungueal.
Las manifestaciones se hacen mas intensas a medida que progresa la infeccin, dando lugar
a las alteraciones caractersticas de color amarillento o blanquecino acompaado de
onicolisis.
b. Diagnstico diferencial
Para el diagnostico de la onicomicosis subungueal distal, puede utilizarse una cureta, una
esptula dentada de 2 mm o un elevador ungueal de 2 mm, para obtener restos subungueales
desmenuzados de debajo del borde distal de la una. Este material debe enviarse al laboratorio
para que sea estudiado. El diagnostico se basa en una tincin de KOH y, a poder ser, en
cultivos fngicos utilizando agar dextrosa simple de Sabouraud que contenga un frmaco
antibacteriano (por ejemplo, cloranfenicol) y Mycosel, o bien agar de Sabouraud con un
contenido de un agente antibacteriano y cicloheximida.
Aunque algunos dermatofitos pueden identificarse por sus colonias caractersticas, a menudo
es necesario un examen microscpico del hongo aislado para confirmar el diagnstico. Sin
embargo, si no se puede obtener un cultivo fngico, una tincin de KOH positiva para la
presencia de hifas permitir confirmar suficientemente la presencia de un dermatofito en ms
del 95% de los casos. Deben efectuarse mltiples tinciones de KOH y cultivos fngicos antes
de descartar por completo la presencia de una onicomicosis.
El diagnostico histolgico de la onicomicosis se basa en los tipos clnicos de onicomicosis
subungueal distal y proximal y requiere la presencia de esporas e hilas en la capa superficial
del lecho ungueal y a veces en la porcin profunda de la lmina ungueal o el hiponiquio.
Deben prepararse muestras de biopsia con una tincin de PAS.
En la Tabla 9 se indican las alteraciones histopatolgicas asociadas a la onicomicosis
subungueal.
En ausencia de elementos fngicos debe considerarse un posible diagnstico de psoriasis.
TABLA 9

Caractersticas histopatolgicas de la onicomicosis subungueal


Hiperqueratosis intensa.
Presencia de hifas en la capa crnea compacta.
Formacin frecuente de escamas.
Hiperplasia epidrmica papilomatosa frecuente.
Eritrocitos extravasados generalmente en la capa crnea.

En la Figura 48 se muestran las hifas presentes en la capa crnea compacta.

2. Onicomicosis superficial blanca (tambin llamada leuconiquia mictica)


Ocurre exclusivamente en las uas de los pies, y ocasionalmente puede asociarse a una
forma subungueal distal. Se presenta con parches blancos, opacos y confluentes, existe un
adelgazamiento de la lmina y se observa un elevado nmero de hifas entre las capas de
queratina que muchas veces estn deformadas con dilataciones. No se aprecian signos
inflamatorios, no se afecta ni la matriz ni el lecho ungueal.
El agente etiolgico ms comn es Trichophyton mentagrophytes (90% de los casos), y ms
raramente Microsporum persicolor, Asperillus,Fusarium y otros mohos.
El diagnstico del microorganismo causal se basa en el mismo mtodo que se ha descrito
para la onicomicosis subungueal distal.

Aunque la leuconiquia en las uas de los pies es rara da la misma sintomatologa que en esta
foto de las uas de las manos.
3. Onicomicosis subungueal proximal
La onicomicosis subungueal proximal es una forma muy infrecuente de onicomicosis, que es
producida por dermatofitos (principalmente T rubrum) en aproximadamente un 90% a 95% de
los casos.
Los dermatofitos penetran inicialmente en la regin del pliegue ungueal proximal, creando una
apariencia de que la infeccin tiene su origen debajo de la cutcula ungueal.
Este tipo de infeccin parece ms frecuente desde la aparicin del SIDA, y el aislamiento del
hongo exige llegar a la zona blanca de la lesin.
Para obtener una muestra, puede usarse una fresa ungueal o una hoja de bistur para obtener
cuidadosamente algunos restos. La identificacin del microorganismo se basa en los mismos
mtodos de laboratorio que se han descrito para el diagnostico de la onicomicosis subungueal
distal.
4. Onicodistrofia total
Es la ms observada en la candidiasis mucocutnea crnica, dentro de una enfermedad
congnita con deficiencia inmunolgica que afecta piel, mucosas y uas.
La onicodistrofia total puede iniciarse en forma de una onicomicosis subungueal distal, una
onicomicosis subungueal proximal o una onicomicosis blanca superficial, para pasar a afectar
luego a la totalidad de la ua. Una vez afectada toda la lmina ungueal, resulta difcil
determinar que forma de onicomicosis ha causado la infeccin inicial de la ua.
Las lesiones de las uas pueden ser patognomnicas; existe una infeccin de toda la lmina
ungueal que puede aparecer totalmente destruida, puesto que tambin se afectan los pliegues
proximal y lateral, el hiponiquio y el lecho ungueal. Puede considerarse una paroniquia. La
matriz y el lecho presentan una infiltracin inflamatoria y papilomatosa, impidiendo as el
desarrollo de una ua normal.
El agente etiolgico habitual es Candida albicans, que en las muestras puede presentarse con
morfologa atpica: dilataciones, grandes pseudohifas, etc.

Apreciamos la distrofia total en la ua del pie izquierdo y un inicio en la del pie derecho con
onicomicosis distal lateral y subungueal.
Onicomicosis por levaduras
Aunque en las uas de los pies es rara la infeccin por levaduras se puede dar y aparte de las
micosis ungueales producidas por dermatofitos o tinea unguium, las uas pueden enfermar
por la colonizacin por levaduras del gnero Candida y menos frecuentemente, por diversas
especies de mohos.
Onicomicosis por candida
Epidemiologa
Las candidas son hongos levaduriformes que viven frecuentemente de forma saprofita sobre
la piel y las mucosas humanas. El ms frecuente de ellos, Candida albicans, se ha podido
encontrar en la boca de un l0-53% de los individuos sanos, en el intestino de un l0-70% y en la
vagina de 2-20% de las mujeres no embarazadas. En las embarazadas, en las que se
acidifica el pH vaginal, hacindose ms propicio para el desarrollo de Candida, esta
proporcin aumenta al 15-36% de los casos.
En circunstancias favorables, estas levaduras saprofitas se pueden convertir en patgenas,
provocando diversas infecciones de piel, mucosas, uas o incluso afecciones viscerales o
generalizadas.
La onixis y perionixis candidisica, la contaminacin por Candida puede tener lugar a partir de
la boca o del intestino, y en menor medida, a partir del reservorio vaginal. En la mayora de
casos (ms de un 70%) C. albicans es el agente causal, aunque otras especies, como
C.parapsilosis, C. tropicalis, C. Krusei pueden causar una pequea proporcin de casos. Sin
embargo, esta incidencia puede presentar variaciones locales, habindose realizado algunos
estudios en los que predominaban otras especies, como Candida parapsilosis.
La onicomicosis producida por levaduras afecta generalmente a los adultos, siendo ms
comn en el sexo femenino en una proporcin de 2:1 3:1. En algunas de las series
consultadas por nosotros la candidiasis de las uas representa ms de la tercera parte del
total de candidiasis estudiadas.
La localizacin preferente es en las uas de las manos, donde asientan ms del 70% de los
casos. Se afecta ms frecuentemente en el tercer dedo, el que en el curso de las maniobras
de aseo ntima o de prurito ano-vulvar suele estar ms expuesto al contacto con el reservorio
ano-vaginal de Candida.
Clnica

Las Candidas pueden invadir la ua por tres puntos:

Surco proximal

Surcos laterales

Surco distal
Si se produce la afectacin de los surcos laterales o proximal, se refleja clnicamente como
una perionixis, es decir la inflamacin de los tejidos que rodean a la ua. Si en cambio, la
infeccin tiene lugar en el surco distal, en la zona entre el hiponiquio y la lmina ungueal, se
producir una onixis, con onicolisis y separacin de la lmina del lecho ungueal.
La afectacin de la lmina ungueal propiamente dicha no suele tener lugar. Esta eventualidad
slo se presenta tras una perionixis o una onicolisis persisten-te; o bien en aquellos casos en
las que la inmunidad est muy deprimida (Sida, tratamiento con inmunosupresores...).
En muy raras ocasiones, en nios pequeos, se ha descrito que las Candidas pueden
colonizar la parte superior de la lmina ungueal, provocando una leuconiquia micsica
superficial.
Perionixis superficial
La perionixis candidisica suele verse especialmente en el 3.~1 dedo. Si la infeccin no se
trata y persiste en el tiempo, otros dedos pueden afectarse de una patologa similar. Las
personas que han presentado perionixis una vez tienden a recidivar. Su incidencia es mayor
en mujeres, entre los 30 y los 60 aos de edad.
La afeccin suele comenzar por un desprendimiento total o parcial de la cutcula. Muchas
veces, las maniobras de manicura o el uso de disolventes de la cutcula pueden producir
cortes, erosiones o pequeos traumatismos mecnicos o qumicos, que constituyen la puerta
de entrada de las Candidas.
Alrededor de la puerta de entrada, aparece una zona inflamatoria enrojecida y edematosa,
que se acompaa de dolor. Las molestias se exacerban considerablemente al sumergir la
mano en el agua.
En muchos casos, esta lesin puede sufrir una sobreinfeccin bacteriana
(estreptococos, estafilococos, enterococos, Proteus vulgaris, E. coli,
Pseudomonas aeruginosa. .). Se incrementa entonces el dolor, que puede llegar a ser
bastante intenso. La presencia de dolor es un hecho diferencial clave con la tinea unguium.
El pliegue ungueal afecto entonces se despega de la lmina como consecuencia de la
inflamacin. Por este borde de separacin puede fluir una gota de exudado seroso al
comprimir la zona inflamada. Si se examina la serosidad al microscopio, pueden observarse
microbios y levaduras.
Progresivamente puede aparecer una pequea rea amarillenta o parduzca al lado del borde
afecto. En los casos muy intensos, esta coloracin acostumbra a extenderse ala zona
contigua de la lmina ungueal.
Si no se trata en su fase inicial, la perionixis candidisica puede comportar alteraciones
ungueales. La lmina se abomba, mostrando una superficie irregular y abollonada, estriada en
ondulaciones transversales.

Estas lesiones secundarias de la perionixis no deben ser confundidas con una onixis
candidisica primitiva que no comienza por perionixis.
Desde el punto de vista etiolgico, el agente causal ms frecuente es C. albicans. Otras
levaduras suelen encontrarse con menor frecuencia:C. topicalis, C. krusei, C. guillermondi....
El diagnstico diferencial de la perionixis candidisica debe plantearse con la perionixis
bacteriana, que es con frecuencia ms dolorosa y con mayor acmulo de exudado purulento.
Otros cuadros que pueden plantear problemas de diferenciacin son las perionixis llamadas
secundarias que se presentan en algunos tipos de eccemas. En la psoriasis y en la
acrodermatitis continua de Hallopeau se observan lesiones de perionixis pustulosa con
alteraciones importantes de la ua que pueden llegar hasta su total destruccin.
Onicolisis candidisica
La onicolisis candidisica es frecuente en las uas de las manos. La puerta de entrada, en
este caso, es el surco distal en la zona de unin entre la lmina ungueal y el hiponiquio.
El signo inicial es una hiperqueratosis subungueal distal, formando una masa gris amarillenta
que levanta un poco la extremidad de la ua, siendo muy parecida a la onicomicosis
subungueal tricoftica. A medida que la infeccin avanza, la lmina se va separando poco a
poco del lecho ungueal, producindose la onicolisis, que se manifiesta por una especial
coloracin griscea o amarillenta mate de la ua, extendindose como una mancha de aceite
y acercndose progresivamente hacia la lnula.
Aunque la onixis y la perionixis candidisica se asocian frecuentemente, la onixis puede
aparecer en solitario, especialmente en pacientes con enfermedad vascular perifrica y
sndrome de Cushing.
En algunas ocasiones, la lesin se sobreinfecta por Pseudomonas sp. Aparece entonces una
tonalidad verdosa caracterstica. En estos casos siempre deberemos practicar un cultivo para
comprobar la presencia de la sobreinfeccin. Clnicamente, sin embargo podemos sospechar
con cierto fundamento esta complicacin al comprobar la solubilizacin del pigmento en agua
o en cloroformo.
Hay que sealar que Candida suele causar la onicolisis, pero que tambin una ua afecta de
onicolisis por otras razones puede ser sobreinfectada por Candida.
En estos casos, hay que tener presente que el despegamiento de la lmina ungueal puede
haber sido primitivamente causado por la accin de diversos productos qumicos: o de
dermatosis como eccemas, psoriasis o liquen; o incluso por una micosis dermatoftica.
En ms de una ocasin encontramos en las onicolisis infecciones mixtas por dermatofitos
y Candida.
No olvidemos que Candida es el germen oportunista por autonomasia.
No debemos olvidar que no slo las Candidas son capaces de producir onicolisis. Otras
afecciones, como liquen, psoriasis y eccema, pueden provocarla, as como algunas causas
exgenas, ciertos traumatismos, contactos con ciertas sustancias qumicas (lcalis,
detergentes...) e incluso ciertos medicamentos (fotoonicolisis por tetraciclinas).

La afectacin de la placa ungueal a causa de hongos del gnero Candida es especialmente


frecuente, en especial en las uas de las manos. Al igual que el eponiquio y que los surcos
laterales, el surco distal (zona de unin entre la lmina ungueal y el hiponiquio) es un punto
electivo para la candidiasis.
La lesin suele comenzar por una hiperqueratosis subungueal distal, formando una masa
grisceo-amarillenta que protruye ligeramente la placa ungueal. Progresivamente, la placa se
desprende del lecho ungueal, originando una imagen tpica de onicolisis, que puede
extenderse progresivamente a la lnula.
Onixis candidisica
La onixis candidisica puede ser primaria o bien secundaria a una perionixis o a una onicolisis.
La onixis candidisica primaria solo se observa cuando las relaciones husped-parsito estn
alteradas, como en el caso de la candidiasis mucocutnea crnica.
La lesin comienza por una hiperqueratosis del hiponiquio, que progresivamente evoluciona
hacia una paquioniquia. Posteriormente, las Candidas invaden la queratina de la lmina
ungueal, que se deshace progresivamente.
En esta fase, el aspecto clnico de la ua se parece considerablemente al de la tinea unguium
dermatoftica, por lo que solamente un cultivo en medios apropiados puede servir para su
diferenciacin.
En las onixis candidisicas secundarias a perionixis, la afectacin comienza por los tejidos
blandos que circundan la ua. Slo posteriormente aparece una opacidad de la lmina
ungueal, con alteraciones de su coloracin habitual. La aparicin de surcos o de deformidades
sobre la lmina ungueal es asimismo un signo inequvoco de afectacin candidisica de la
ua.
Granuloma candidisico
El granuloma candidisico es una forma rara de candidiasis mucocutnea crnica en el que
las lesiones cutneas son de aspecto granulomatoso y con una marcada hiperqueratosis. En
estos casos, muy poco frecuentes, pueden observarse, adems de las lesiones cutneas y
mucosas, afectacin ungueal con marcada paquioniquia y aparatosas lesiones periungueales.
Bibliografa:
PODOLOGA MDICA
Editorial Jims (Barcelona)
Irving Yale
Versin Espaola por el doctor Hermann Hederich
Informacin sobre Micosis y Onicomicosis
Folleto informativo
Atlas de diagnstico de Onicomicosis y otras alteraciones ungueales
Editorial Springer - Verlag Ibrica
C. Ralph Daniel III

Cibergrafa:
http://estheticnet.com/contes/report/rnl_morfol03.cfm
http://www.actualidaddermatol.com
http://www.actualidaddermatol.com/pagina_n4.htm
http://www.actualidaddermatol.com/art31296.pdf
http://www.actualidaddermatol.com/art3197.pdf

You might also like