Patologa de SNC

Enfermedad cerebro vascular

Hay dos tipos
-Isqumica o infarto cerebral:
Puede haber ateroesclerosis de la aorta que se extiende a las cartidas primitivas y hacia la
cartida interna luego cerebral media, cerebrales posteriores, cualquier arteria grande del SNC se
puede originar un ateroma inestable que se ulcera, que esta inflamado se trombosa luego ocluye
la luz y hay isquemia, muerte celular por isquemia
Patologa cardiaca de base que origina mbolos como una endocarditis, arritmias cardiacas
pueden formarse mbolos que viajan hasta el cerebro y se puede dar la oclusin en un vaso y se
da el infarto cerebral
Tambin se puede ver en pequeos vasos, la arterioloesclerosis, que se puede ver en pacientes
hipertensos que generan ateroesclerosis y arterioloesclerosis y eso tambin puede originar
infartos, son los que se ven en una resonancia de un paciente que sea diabtico, hipertenso,
anciano, demencia vascular, Alzheimer si ven unas imgenes hiperintensas a travs de la sustancia
blanca, esos son cambios generados por la enfermedad de pequeos vasos puede presentar ese
tipo de alteraciones. Puede generar infartos lacunares, son relacionado con la hipertensin arterial
y puede generar infartos a nivel de los ganglios basales o del tallo cerebral esos clnicamente no
son tan elocuentes depende del tiempo, el sitio y si se han producido varios
En algunos casos hay infartos de causas desconocidas no se pueden atribuir a ninguna de estas
enfermedades, pero hay infartos de causa desconocida que se dice que tienen un problema de
coagulacin primaria se puede ver en adultos jvenes
Enfermedades vasculares genticas, enfermedad en las arteriolas o capilares que sus inciales son
CADASIL (Cerebral Autosomal-Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and
Leukoencephalopathy)
Puede haber pacientes con lupus eritematoso sistmico que hacen vasculitis de pequeos vasos y
puede generar trombos y estos trombos generan infartos, vasculitis de grandes vasos igual se da
trombosis y el infarto
-Hemorrgica:
Intracerebral, que es el mismo hematoma, que son asociados generalmente a hipertensin
arterial y tenemos a la hemorragia subaracnoidea que generalmente est asociado a
malformaciones vasculares como el aneurisma de alguna arteria cerebral, eso se rompe y la sangre
sal al espacio subaracnoideo
Aveces tenemos hemorragias intracerebrales que irrumpen al sistema ventricular o hacia el
espacio subaracnoideo y entonces tenemos una mezcla de hemorragia intracerebral con
hemorragia subaracnoidea pero hay que buscar siempre la causa primaria entonces aqu la
etiologa es diferente a la de la hemorragia subaracnoidea aislada
Los infartos asociados a la ateroesclerosis (grandes vasos), son los llamados infartos blancos, los de
pequeos vasos estn asociados a ateroesclerosis, que son los infartos lacunares, como si fuese un
espacio qustico muy pequeo, siempre tiene que ser menor a 1,5mm
Los cardioembolicos producen infartos rojos, porque hay una repercusin
Imagen: arterias con placas ateromatosas, se ven necrticas e inflamacin, mientras ms necrosis
y mas inflamacin son mas inestables y con mas probabilidades que se ulcere y se trombose. Por

esos los internistas o cardilogos recetan estatinas, estas estabilizan las placas, se controla la
inflamacin y se cicatriza por fibrosis y eso esta estable, el problema aqu es el flujo, la luz del vaso
esta disminuida y es por eso que suceden las anginas estables. Mas o menos pasa lo mismo en el
cerebro
Que pasa en el cerebro, como saben tiene una circulacin colateral, tiene una posterior y anterior
entonces si se ocluye una de las arterias de algn sistema, el otro sistema trata de compensar
entonces por eso en el SNC, a pesar del infarto, las arterias penetrantes de la otra circulacin
llegan y tratan de compensarlo pero por supuesto no es suficiente entonces esa zona esta
hipoxica, lleva a cambios isqumicos. Se observa una lesin central con necrosis licuefactiva y una
zona perifrica llamada zona de penumbra y hay hipoxia entonces genera lesin sin muerte, al
haber lesin hay cambios vasculares, inflamacin y edema. Por eso vemos una lesin en una
tomografa o una resonancia central y alrededor mucho edema es por eso ese edema es la zona de
penumbra
El cerebro es simtrico, lo que est de un lado est del otro, cuando hay una lesin el lado
afectado se ver asimtrico, el borramiento de la lnea que divide a la sustancia blanca con la gris
son cambios agudos
Y eso pasa en las neuronas, son clulas grandes que tienen un ncleo grande, vesiculoso y un
nuclolo prominente normalmente, citoplasma amplio eosinofilico, retculo endosplamatico
prominente. En los cambios isqumicos el ncleo puede desaparecer y el citoplasma esta
intensamente eosinofilico, todava no tenemos ah inflamacin porque est muy reciente. En la
neurona ya con el infarto se ve el ncleo hipercromatico, el ncleo no esta vesiculoso esta
homogneo totalmente oscuro y el citoplasma esta eosinofilico. Si se observa alrededor un
espacio pticamente vacio eso es edema (en la pieza, por la parafina).
Los PMN son las primeras clulas que van a llegar en un proceso necrtico, infarto agudo tiene la
particularidad de dibujar la corteza tipo digitiforme cuando se vea eso, es edema. Si pasa algn
tiempo, se ve macerado, desaparecen las estructuras anatmicas. Las neuronas que estn
isqumicas al principio desaparecen mueren por necrosis, empieza la fagocitosis y llegan los
histiocitos, se ve un infiltrado inflamatorio mononucleares en este caso (histiocitos o macrfagos)
y tienen citoplasma levemente granular, vacuolado porque en el cerebro hay mucho tejido con
muchos lpidos, se ven histiocitos cargados de lpidos como se conocen histiocitos espumosos.
Luego se empieza a observar tejido de granulacin y posteriormente la fibrosis, queda una porcin
cavitaria o de reparacin, cuando es un tejido que es estable y la celula muere, olvdense esa
celula no va a regresar, va a cicatrizar por fibrosis y ese espacio amplio que se afecto va a quedar
como una cavidad, infarto cavitario con perdida marcada del parnquima. Estos pacientes tendrn
una secuela bastante marcada, dependiendo del rea, ser lo que clnicamente se observara. No
hay corteza, ni nucleos neuronales, vemos un tejido fibroso y en el SNC se llama gliosis
Vemos astrocitos en la zona, llamados astrocitos gemistociticos reactivos
La zona mas oscura del infarto se llama discoloracion, borramiento de la interfase entre la
sustancia blanca y la corteza estos es en la fase aguda pero no hay mucha asimetra.
Posteriormente en el infarto subagudo vemos los cambios mejor, el tejido macerado, si el paciente
sobrevive se ve este tipo de lesiones
Yo les hable de la arterioloesclerosis, paciente diabtico e hipertenso bsicamente, si tienen la
suerte no harn esos infartos grandes sino que hacen infartos pequeos, tienen infartos lacunares.

Pequeos vasos con ateroesclerosis, esclerosis = se pierden las fibras musculares, no ve el ncleo
es sustituido por colgeno, entonces ese vaso es duro y por eso se llama esclerosis y mantiene la
vasoconstriccin y la vasodilatacin, pero eventualmente pueden tener micro hemorragias o
trombosis y es por eso que a veces vemos histiocitos cargados de hemosiderina y entonces se
supone que en esa zona hubo microhemorragia asociadas a zonas con infartos lacunares
Infarto cardioembolico, fjense la diferencia, paciente con endocarditis o arritmias cardiacas o
cualquier otro tipo de afectacin cardiaca que genere mbolos, este infarto es marrn, Marrn
oscuro y el infarto dibuja la corteza cerebral, en cambio en el infarto de grandes vasos hay un
borramiento no se ve la definicin de las sustancias
Entonces cuando tengan a un paciente con enfermedad cerebro vascular por favor auscltenlo, se
puede conseguir un tercer ruido o arritmia, puede ser que tenga endocarditis y asi ya saben cual
es el origen y hacen el tto mas especifico
Tipo hemorrgico, bsicamente es por hipertensin arterial, pero tambin como le dije que la
vasculitis produca infarto tambin puede producir hemorragia porque puede haber una vasculitis
con necrosis transmural del vaso sanguneo y hay salida del liq hemtico que es hemorragia
Otro aspecto es las coagulopatias ya sean primarias o secundarias a sepsis (CID) o los pacientes
que tienen leucemia, o que tengan alteraciones vasculares (malformaciones vasculares, arterio
venosas, angiomacavernosos) o alteraciones mixtas que tienes de esas dos u otras
Algunos hablan de las neoplasias, que alrededor hay sangre y se cree que es un hematoma y al
examinar el tejido es una lesin neoplsica
Angiopatia amiloide cerebral que afecta los vasos pero el vaso es hacia la parte lobar, la parte
profunda, para diferenciarlo de los casos por hipertensin arterial, cuando vemos afectado la
parte lobar hay que pensar en vasculitis, en coagulopatias y no debemos descartar angiopatia
amiloide
Imagen: Hematoma intracerebral que afecta a los ganglio basales y se extiende hacia los lbulos
esto genera asimetra, hay desplazamiento de las estructuras entonces es una lesin ocupante de
espacio, tiene el paciente hipertensin endocraneana
Imagen: Vemos otro hematoma grande en estructuras profundas y hubo irrupcin hacia el sistema
ventricular y se puede extender hasta el espacio subaracnoideo son mortales, se pueden presentar
en pacientes con hipertensin arterial
Necrosis fibrinoide (fibrina en forma de coagulo), tejido eosinofilico y no tiene pared, sale la
sangre y forma el hematoma
El hematoma puede detenerse o progresar, es decir puede seguir sangrando por eso se estabiliza y
vuelve a crecer, entonces pasa que ven al paciente estable y de repente se deteriora rpidamente
y puede que este pasando eso. Si sobrevive igualmente tendremos un espacio cavitario el sitio
donde estaba el hematoma, si el hematoma fue fagocitado se ver marrn, por histiocitos
cargados de hemosiderina
La hemorragia subaracnoidea, generalmente es provocada por aneurismas saculares, son cuadros
agudos y en muchos casos mortales, el espacio subaracnoideo es muy estricto en la capacidad que
tiene para el lquido entonces si se acumula 100cc o un poco ms esa cantidad es mortal, los
aneurismas pequeos tienen mas probabilidad de romperse por que manejan ms presiones en

cambio los grandes la presin es menor y regularmente en ese espacio sacular puede haber
trombos y ese mismo trombo protege contra la ruptura.
Mientras mas pequeo sea, menor a 1cm, mientras ms pequeo ms probabilidad de romperse,
las malformaciones arteriovenosas, angioma cavernosos tambin se encuentran aqu y las
coagulopatias igualmente primarias o secundarias y puede haber aunque es muy raro una
hemorragia intraventricular primaria regularmente es por hipertensin arterial pero puede haber
otros procesos como los plexos coroides puede haber una alteracin que genere ah una
hemorragia
Los aneurismas regularmente estn ubicados en las arterias del polgono de Willis, la capa elstica
de las arterias se dilata y forma el aneurisma
Es una malformacin vascular, de tipo arterio venosa que se afecta el parnquima, y est cerca del
espacio subaracnoideo, puede causar una hematoma intracerebral o una hemorragia
subaracnoidea.
Encefalopatia hipoxica isqumica, se ve en pacientes con sufrimiento fetal agudo, los pacientes
que tienen disminucin severa del flujo sanguneo cerebral se puede generar encefalopata
hipoxica isqumica, en pacientes que tienen hipotensin por hemorragia, shock cardiogenico,
fibrilacin ventricular, despus de esto se puede recuperar (etiologa) pero hay que cuidar el flujo
sanguneo cerebral y eso depende de la duracin de la hipoxia y la vulnerabilidad neuronal, hay
neuronas sensibles a la isquemia y otras que son resistentes, las sensibles son las que van a sufrir
del proceso esto se expresa clnicamente como un estado de coma de duracin variable, puede
estar en estado vegetativo, muerte cerebral o puede convulsionar, y si el paciente sobrevive
puede dejar secuela neurolgicas, como dficit motor y cognitivo y de que parte este afectada. el
asta de ammon en el hipocampo, las neuronas que se encuentran ah son selectivas y sensibles
para la isquemia, entonces si uno sospecha encefalopata hipoxica isqumica, patolgicamente
hay que incluir cortes de esa zona, se vern los cambios isqumicos que vimos en neuronas.
Los ganglios basales tambin son sensibles, la capa de la corteza la zona 3, 5 y 6, sobretodo las
neuronas piramidales, son zonas de riesgo la parte donde se anastomosan la circulacin que viene
de zona profunda con la parte superficial, en la zona de la corteza en la sustancia blanca es ah
donde se anastomosan, zona sensible para la isquemia, y por supuesto en la corteza cerebelosa
tenemos a las clulas de Purkinje, y si el paciente sobrevive quedara con ataxia y ya saben por que,
porque el cerebelo sufri. Se ven los mismos cambios que en el infarto agudo. Macroscpicamente
necrosis difusa, necrosis laminar (una banda de necrosis en la corteza) o una leucoencefalopatia
que hay infarto pero en la sustancia blanca, porque la sustancia blanca tiene incluso menos flujo
sanguneo que la corteza y cuando hay disminucin del flujo sanguneo entonces esta zona sufre
un poco ms por el proceso isqumico. Perdida de la regulacin sangunea.
Hipertensin endocraneana
La cavidad craneana tiene encfalo, sangre y liq cefalorraqudeo si alguno de esos tres
componentes aumenta mas all de los limites fisiolgicos con respecto a los otros entonces hay un
aumento de la presin endocraneana, llamada hipertensin endocraneana, hematoma es mas
sangre, tumor es ms tejido parenquimatoso y asi.. entonces aumenta la presin y el paciente
empieza a tener clnica, el conducto de Silvio obstruido por compresin entonces puede haber
hidrocefalia secundaria

Se pueden ver las herniaciones, el tejido enceflico pasa de un compartimiento cerebral a otro,
autodestruyndose, tenemos tres tipos bsicos (los sealo en la imagen), el agujero magno es un
de los sitios mas frecuentes para las herniaciones
-Herniacin del cngulo o subfalcial (lbulo frontal), no hay complicaciones
-Herniacin transtentorial (uncus), hay complicacin por que empieza haber compresin de
estructuras del tallo cerebral
-Herniacin amigdalina, a travs del orificio magno, presiona el bulbo y finalmente llevara a la
muerte
Sucede dos cosas hendidura de kernohan (cuando uno se apoya un rato en un borde le queda una
hendidura bueno eso es lo que pasa, se ve macroscpicamente) y las hemorragias de duret es un
tipo de hemorragia cerebral que tiene lugar en el tronco cerebral y es consecuencia de una hernia
cerebral por presin de las estructuras vasculares, se produce sobre todo en casos de herniacin
del uncus hipocampo, Esta lleva a la muerte del paciente
Procesos infecciosos
El ms importante es el VIH y cmo afecta ese VIH/SIDA al SNC incluso desde punto de vista clnico
puede presentarse debutando clnica del SNC por que hasta el 60% de los pacientes tiene
sintomtica o asintomticamente una alteracin por el virus o por infecciones oportunistas o por
linfoma.
Entonces ellos pueden presentar el virus, puede generar meningitis, se llama meningitis asptica
para diferenciarla de la bacteriana, se hace una puncin lumbar y no hay secrecin purulenta ni
liquido turbio si no que es un lquido claro, puede haber afectacin tanto de las meninges como
del encfalo llamado meningoencefalitis y es un proceso crnico, hay alteraciones en la conducta y
al principio en los aos 80 y 90 se llamaba como si fuera un trastorno de tipo demencial o puede
haber miopatas, afectacin de los msculos, y neuropatas pero lo ms que vamos a ver es
infecciones oportunistas
El encfalo puede ser normal, lo que hace subjetivo o el diagnstico es la presencia de ndulos
microgliales y la presencia de clulas gigantes multinucleadas esas dos cosas hacen pensar que sea
VIH, lo dems como el infiltrado perivascular lo podemos ver en cualquier infeccin viral del
encfalo, encefalitis, y las infecciones oportunistas se pueden ver en un paciente desnutrido. Por
supuesto si el paciente est bien controlado entonces esto no se desarrolla generalmente, las
enfermedades oportunistas tampoco, ya que el SIDA ya es una infeccin crnica y el paciente
puede sobrevivir varios aos.
Si esta inmunosuprimido la infeccin oportunista puede aparecer o generarse un proceso tipo
linfoma todo depende del estado general del paciente y de que si cumple o no el tratamiento
Imagen: vemos una atrofia difusa en un paciente con VIH, ndulos microgliales (acmulos de
microbios), en el SNC hay astrocitos, oligodendrocitos, neuronas y microglia este ltimo se activa
al haber un proceso infeccioso o neurolgico, entonces ella se acumula en forma redondeada en
ndulos, infiltrado perivascular con clulas gigantes multinucleadas
Infartos lacunares que son originados por cryptococcus, tiene una infeccin micotica oportunista,
criptococosis. Puede haber infecciones parasitarias, bacterianas o virales
Desde el punto de vista de las bacterias tenemos a la meningitis bacteriana, todos los das en
pediatra se ven casos de este tipo

-Meningitis aguda: varias bacterias, desde el punto de vista patolgico, se observa exudado fibrino
purulento y todo este exudado est ocupando el espacio subaracnoideo (mallas de fibrina y PMN),
puede haber trombosis (si el paciente sobrevive entonces puede tener un infarto), edema cerebral
como complicaciones y si tienes edema cerebral puede actuar como una lesin ocupante de
espacio y lleva a una hipertensin endocraneal y todo lo que hemos hablado. A veces hay infartos
arterio-venosos, vemos un vaso sanguneo con un trombo si el paciente sobrevive entonces puede
tener un infarto, se puede tener hidrocefalia obstructiva, y se coloca una derivacin ventrculo
peritoneal, el neurocirujano hace eso para drenar ese lquido y para ver si ese mismo catter se
infecta y genera una ventriculitis (dilatados, enrojecidos, vasos sanguneos prominentes, secrecin
purulenta)
-Meningitis crnica: generalmente producida por micosis ella puede originar una meningitis, una
vasculitis o invasin del parnquima o las tres cosas, la criptococosis es la ms importante desde el
punto de vista de la frecuencia, incluso se dice que el 50% de los pacientes con SIDA/HIV la
infeccin oportunista es criptococosis.
Entonces tiene tres formas de infeccin, como una meningitis, pacientes que tienen quistes
parenquimatosos como el que les mostre con el SIDA o producir abscesos que se llaman
criptococoma o puede haber una mezcla de estas dos, el 50% es mixta
Las meninges son unas finas capas traslucidas, y en la meningitis hay opacidad de la membrana y
engrosamiento porque hay fibrosis entonces no podemos ver el fondo o el parnquima cerebral
En este corte podemos ver un proceso inflamatorio que puede ser tipo granulomatoso, hay clulas
gigantes multinucleadas, recuerden que los hongos generan una inflamacin crnica
granulomatosa, clulas gigantes tipo langhans, histiocitos modificados (clulas epitelioides), con o
sin granuloma, al ver las clulas gigantes multinucleadas y clulas epitelioides so es
granulomatoso.
Hay formas parenquimatosas qusticas en los ganglios basales, histolgicamente vemos el
criptococo que ellos tienen la particularidad que se acumulan y por eso hacen ese espacio tipo
quiste y como tienen una capsula de mucopolisacaridos, ese material interno es gelatinoso, a
veces se acumula y forma una lesin fngica, entonces parece un absceso cerebral, las cosas que
producen en el cerebro lesin anulares son tumores abscesos, metstasis, infarto cerebrales
Infecciones parasitarias
El cisticerco, la cisticercosis es endmica en muchos pases incluido Vzla, en merida hay una
consulta solo para neurocisticercosis, puede ser un hallazgo incidental en las autopsias,
enfermedad crnica que puede ser progresiva y puede ser lenta la clnica depende de su ubicacin
Hay dos tipos:
-Celulosa: tiene esclex
-Racemoso: no tiene esclex
Desde el punto de vista patolgico eso no importa pero para saber la etiologa
Es una enfermedad tropical
Ella puede generar una repuesta inflamatoria cuando el parasito muere sino no hay inflamacin,
puede generar un efecto obstructivo o un proceso inflamatorio intraventricular, regularmente son
de 1 a 2cm de dimetro, puede haber uno o muchos, ellos afectan la sustancia gris, las meninges y
el sistema ventricular, NO estn en sustancia blanca, se pueden ver en forma qustica, siempre se
observa en corteza
Si hay necrosis, genera la inflamacin por que muere y se observa ndulo fibrocalcificado

Parasito vivo = sin reaccin tisular =solo hay efecto de masa u obstruccin, genera convulsiones
Parasito muerto = reaccin tisular, clulas gigantes reaccin tipo cuerpo extrao o
granulomatoso, tejido fibrotico y calcificacin
Enfermedades neurovegetativas
Cada vez ms da en personas de mayor edad. Los pacientes empiezan a sufrir de demencia,
trastornos cognitivos, motores, trastornos del sueo
Clnica y patolgicamente es crnico y se manifiesta por la forma progresiva, y por eso ustedes ven
que el paciente cada vez tienen menos capacidad, prdida progresiva de las neuronas y por
supuesto se empieza a atrofiar el cerebro, hay gliosis y afectacin de los sistemas funcionales (ej:
la sra hacia arepas y se le olvido como hacer las arepas, las neuronas que tenan la memoria de
hacer arepas se murieron) se dic que hay muchos tipos de demencia, muchas etiologas pero
bsicamente la mas importante es demencia vascular, pacientes hipertensos, pacientes diabticos
que tienen arterioloesclerosis y ateroesclerosis, la otra que dicen es la enfermedad de Alzheimer,
pero para muchos esta enfermedad tiene base vascular entonces sera una demencia tipo vascular
aunque incluso hay un porcentaje de la enfermedad de Alzheimer que es por causa gentica
(verdadera enfermedad de Alzheimer las dems son vasculares)
La demencia vascular se previene controlando la tensin, colesterol y la diabetes, hacer ejercicio,
comer bien
Eso es otra cosa que para hacer el diagnstico de la enfermedad de Alzheimer hay que sacar el
cerebro, en vida es con pruebas psicolgicas que pueden sugerir que sea la enfermedad
La demencia vascular es una alteracin de la funcin cognitiva causado por una lesin cerebral y
las diferentes enfermedades vasculares, las que hemos visto cualquiera de ellas,
Factores de riesgo: homocisteina alta, HTA, diabetes, hipercolesterolemia, ateroesclerosis.. y todo
se ve en demencia vascular y en la enfermedad de Alzheimer . se ve atrofia de las circunvoluciones
estn adelgazadas y el espacio entre ellas es muy amplio, infartos lacunares, infartos en la
sustancia blanca (encefalopata), problemas de infarto en el asta de ammon o del lbulo temporal
y eso genera demencia.