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OBJETIVO GENERAL
Al finalizar el curso los estudiantes de enfermera estarn en capacidad de:Proporcionar
cuidado y atencin multidisciplinaria con calidez humana a la persona con trastorno del
sistema integumentario causado por quemaduras de 1 y 2 grado en su proceso de
tratamiento, rehabilitacin, readaptacin y paliacin a travs del proceso de enfermera
OBJETIVO ESPECIFICO:
Conocer la fisiopatologa de las quemaduras
Describir y analizar el sistema de clasificacin de las lesiones por quemaduras y
los efectos locales y sistmicos de las mismas
DEFINICION
clsicamente se deca que las quemaduras son aquellas lesiones producidas por la
accin del calor. Actualmente, esta definicin se hace ms amplia y se entiende por
quemadura las lesiones producidas por alteraciones de origen trmico, calor o fro, sea
cual sea el agente etiopatognico y la presentacin de dichas lesiones
ETIOLOGIA
Los agentes causales de quemaduras son muy variados sin embargo pueden clasificarse
en :
FISIOPATOLOGIA
La agresin trmica sobre los tejidos desencadena una serie de fenmenos
fisiopatolgicos en el organismo, interesando profundamente a los sistemas circulatorio,
nervioso, endocrino, renal y otros (
En relacin directa con la superficie quemada, el agente causal de la quemadura y el
tiempo
de exposicin, los ms importantes son:
Aumento de la permeabilidad capilar: tras producirse la quemadura, se origina el paso de
plasma, electrolitos y agua del espacio intravascular al espacio intersticial, lo que provoca
un desequilibrio electroltico y por lo tanto condiciona el edema. El edema interesa a las
zonas afectadas y adyacentes y puede afectar a todo el organismo si ste presenta un
elevado tanto por ciento de SCQ.
Destruccin tisular: se produce prdida de la barrera cutnea, lo que provoca aumento de
las prdidas de agua por evaporacin. Esta prdida de agua puede ser de 200 g/m 2 y
por SCQ/h, que junto con el edema desencadenan el shock hipovolmico caracterstico
de los pacientes con quemaduras. Ello conduce a hipoxia celular y acumulacin de cido
lctico.
Hemoconcentracin al inicio y, posteriormente anemia, debido a la destruccin de
hemates.
Disminucin y lentificacin del volumen circulante, con disminucin del volumen minuto y
por tanto disminucin del gasto cardiaco.
Infeccin, ya que la prdida de piel constituye una va de entrada de grmenes en el
organismo.
Alteraciones en la funcin pulmonar en pacientes quemados que hayan podido inhalar
humos, con
cambios importantes de CO2, O2 y del pH arterial.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico positivo de las quemaduras no intencionales (accidentales) generalmente
no representa ninguna dificultad, ni siquiera para el mdico recin graduado, porque se
basa principalmente en los dos mtodos semiolgicos ms simples del examen clnico: el
interrogatorio y la inspeccin. La correlacin de ambos mtodos permite hacer los
diagnsticos provisionales de extensin, profundidad y localizacin de las quemaduras.
inmersin o salpicado, forma del agente de lesin por contacto, tiempo de exposicin en
las lesiones por contacto.
En las quemaduras por derramamiento o salpicado de lquidos calientes, los bordes son
irregulares y la profundidad no es uniforme.
4. Relaciones: mecanismos de produccin / coexistencia de otras lesiones
Cuando las quemaduras ocurren como resultado de explosiones de gases, lquidos o
slidos inflamables, de incendio de viviendas o de colisin de vehculos de motor, con
incendio, hay altas posibilidades de la coexistencia de otras lesiones: fracturas de huesos
planos o largos, lesin cerebral traumtica, ruptura de vsceras torcicas o abdominales,
lesiones vasculares o nerviosas.
5. Relaciones: lugar de ocurrencia / coexistencia de otras lesiones
En las quemaduras resultantes de incendios en lugares cerrados, existen muchas
probabilidades de la coexistencia de lesiones graves de vas respiratorias por inhalacin
de humo. La combustin incompleta de materiales combustibles gaseosos, lquidos o
slidos como la madera, el cartn, el papel, el plstico, las telas, etc. genera la produccin
de monxido de carbono, cuya inhalacin puede conducir a la muerte de las personas
expuestas, en el mismo lugar del accidente.
6. Relaciones: tiempo de ocurrencia / momento de atencin mdica
Para el diagnstico de las condiciones generales del paciente quemado, mientras mayor
sea el tiempo transcurrido entre el momento de ocurrencia de las lesiones y el tiempo de
inicio de la reanimacin hidroelectroltica, mayores sern las probabilidades de que el
shock hipovolmico inicial reversible, se haga irreversible.
7. Relaciones: primeros auxilios prestados / extensin, profundidad y localizacin.
Si los primeros auxilios prestados fueron oportunos y adecuados (hacer que la vctima con
la ropa en llamas se tire al suelo y d vueltas para apagar las llamas; enfriamiento de la
piel quemada con agua natural; dilucin de los agentes qumicos; retiro inmediato de las
vctimas de ambientes con humo, etc.) la profundidad de las quemaduras puede ser
menor, la extensin corporal afectada tambin menor, la localizacin en la cara evitada y
las lesiones de vas areas minimizadas.
En sntesis, en el diagnstico positivo de las quemaduras no intencionales (accidentales)
el interrogatorio y la inspeccin son fundamentales, pues adems aportan elementos para
formular los pronsticos de gravedad correlacionando elementos propios de la vctima
(edad, estado previo de salud, enfermedades preexistentes) aportados por el
interrogatorio, y elementos propios de las quemaduras (extensin, profundidad,
localizacin, agente causal) obtenidos a travs de la anamnesis y de otros mtodos
semiolgicos.
CLASIFICACIN
segn la profundidad
Epidrmicas o de 1er. grado En esta quemadura, solamente est lesionada la capa
ms superficial de la piel; la epidermis. No hay prdida de continuidad de la piel, por lo
tanto no se ha roto la capacidad protectora antimicrobiana de sta. Las lesiones se
presentan como un rea eritematosa y dolorosa. El dolor se debe a la presencia de
prostaglandinas en la zona de hiperemia que irrita terminaciones sensitivas cutneas.
Evolucionan hacia la curacin espontnea en tres a cinco das y no producen secuelas.
Este tipo de quemaduras se produce de forma caracterstica por exposicin prolongada al
sol; Rayos Ultravioletas A (UVA) o tipo B (UVB) o por exposicin brevsima de una llama;
Flash. Puede estar acompaada de algn tipo de deshidratacin sistmica o de Choque
trmico.
No secuelas
Escaroroma no necesaria
Hipertrofias cicatriciales
Quemaduras de 3 Grado o de espesor total Estas quemaduras son fciles de
reconocer. Comnmente son producidas por exposicin prolongada a lquidos muy
calientes, llama, electricidad y a casi todos los agentes qumicos fuertes. Su
aspecto es blanco o cetrino, carbonizado, con textura correosa o apergaminada.
No hay dolor, debido a la necrosis de todas las terminaciones sensitivas del rea.
Las trombosis de las venas superficiales son un signo influyente en el diagnstico
Si se valoran tempranamente (en las primeras horas) se puede percibir olor a
carne quemada. La piel pierde su elasticidad por lo que si son circulares o se
presentan en zonas crticas, ameritarn escarotomas. Las quemaduras de tercer
grado ocupan todo el espesor de la piel y hasta mas profundamente, llegando a
quemarse la grasa y la fascia subcutneas, msculos, tendones periostio y/o
hueso Este tipo de quemadura no regenera y se comporta como un tejido
necrtico desvitalizado en su totalidad cuya remocin completa es obligatoria
mediante debridamiento quirrgico. Las mayores secuelas pos-quemaduras de
tercer grado incluyen: cosmticas funcionales, amputaciones y prdidas de
rganos
Quemaduras de 3 Grado
Indolora, blanquecina o marrn oscura
Apergaminada, correosa e inelstica
Requiere de escarotomas
NOTA
Las quemaduras de 4 Grado de refieren a situaciones donde el dao se extiende a
estructuras profundas como msculos, tendones y hueso, etc. El tratamiento puede
requerir debridamiento profundo o quizs amputaciones
Extensin
Las lesiones trmicas son cuantificables y los trastornos fisiopatolgicos se
relacionan a la extensin de la injuria. La palma cerrada de la mano del paciente,
tanto adulto como nio, corresponde al 1% de su superficie corporal y puede ser
instrumento rpido de estimacin del porcentaje de superficie corporal quemada
en la escena del accidente o en quemaduras pequeas. Para quemaduras
extensas, tradicionalmente se utiliza el cmputo de la superficie quemada que
deriva de la Regla de los Nueves. La superficie corporal quemada se calcula en
reas de 9% cada una, la cual incluye: la cabeza y el cuello, el trax, abdomen,
espalda superior, espalda inferior, glteos, cada muslo, cada pierna y cada
extremidad superior. El perin completa el 1% restante de la superficie corporal
total.
EXAMENES DE LABORATORIO
Al ingreso de todo Paciente se deben solicitar los siguientes exmenes:
hemoleucograma, ionograma, pruebas de funcin renal, hemoclasificacin,
citoqumico de orina y radiografa de trax; en casos especiales se requieren gases
arteriales, electrocardiograma, carboxihemoglobina, entre otros, de acuerdo con
cada situacin. El seguimiento se hace dependiendo de la evolucin del paciente
RESPUESTAS LOCALES Y SISTEMICAS A LAS QUEMADURAS
Las quemaduras que no exceden el 25% del BSA total producen una respuesta local
primaria, en tanto que las que exceden al 25% del BSA pueden producir tanto una
respuesta local como una sistmica, lo que se considera una lesin importante por
quemadura.
Los cambios fisiopatologicos derivados de quemaduras graves durante el periodo
inicial de quemadura-choque incluyen hipoperfusion histica e hipofuncionamiento
orgnico secundario a la reduccin del gasto cardiaco seguidos por una fase
hiperdinamica e hipermetabolica. La frecuencia, magnitud y duracin de los
cambios fisiopatologicos en las quemaduras con proporcionales a la extensin de
la lesin; la reaccin mxima se observa en quemaduras que cubren el 60% o ms
del rea de superficie corporal.
El suceso sistmico inicial despus de una lesin grave por quemadura es
inestabilidad hemodinmica derivada de la perdida de integridad capilar y del
intercambio subsiguiente del liquido, sodio y protena entre el espacio intravascular
y los espacios intersticiales.
RESPUESTA CARDIOVASCULAR
El gasto cardiaco se reduce antes de que sea evidente algn cambio en el volumen
sanguneo. Segn el avance de la prdida de liquido y la reduccin del volumen vascular,
el gasto cardiaco sigue bajando, al igual que la presin arterial, lo cual constituye el inicio
del choque por quemadura. El sistema nervioso simptico reacciona y libera
catecolaminas las cuales producen
un incremento en la resistencia perifrica
(vasoconstruccion) y en el pulso. La vasoconstruccion vascular perifrica reduce aun ms
el gasto cardiaco.
La reanimacin de urgencia con lquidos permite que la presin arterial se mantenga en
un rango normal bajo y que el gasto cardiaco mejore. En general la maor perdida de
lquidos ocurre en las primeras 24 a 36h posteriores a la quemadura, con un mximo a
las 6 a 8h despus de la lesin. A medida que los capilares recuperan su integridad, el
liquido regreso al compartimiento vascular. Al resorberse el lquido del tejido intersticial al
compartimiento vascular se eleva el volumen de la sangre. Si el funcionamiento renal y
cardiaco son adecuados, el gasto urinario aumenta. la diuresis continua de varios das a
dos semanas.
EFECTOS DEL VOLUMEN DE LIQUIDOS, ELECTROLITOS Y SANGRE
El volumen de sangre circulante se reduce de manera significativa durante el choque por
quemadura. Por otra parte, la perdida de liquido por evaporacin a partir de la quemadura
suele ser de 3 a 5 L o ms en un periodo de 24 h hasta que no se cubra las superficies
quemadas.
Durante el choque por quemadura, los niveles de sodio srico varan en respuesta a la
reanimacin de urgencia con lquidos. Con frecuencia se presenta hiponatremia
(disminucin del sodio) que tambin es comn durante la primera semana de la etapa
aguda, cuando el agua para del espacio intersticial al vascular.
Al momento de la lesin por quemadura se destruyen algunos eritrocitos y otros se daan;
por lo que se presenta anemia, aunque los valores de hematocrito del paciente suelen
estar elevados por la prdida de plasma. Suelen precisarse transfusiones peridicas de
sangre para mantener el valor de la hemoglobina. Las quemaduras se acompaan de
anormalidades de la coagulacin, incluida el nmero de plaquetas (trompocitopenia) y
prolongacin de los tiempos de coagulacin y protrombina.
RESPUESTA PULMONAR
la lesin por inhalacin es la principal causa de muerte en las victimas de un incendio.
Una tercera parte de los individuos con quemaduras presenta problemas pulmonares
relacionados con la quemadura. Incluso sin lesin pulmonar puede haber hipoxia. Al inico
del periodo posterior al incidente, la liberacin de catecolaminas en respuesta a la tensin
de la quemadura altera el flujo de sangre perifrica, lo que reduce el suministro de
oxigeno a la periferia. Mas adelante, el hipermetabolismo y la liberacin continua de
catecolaminas conduce a un mayor consumo de oxigeno histico, lo que provoca hipoxia.
Para asegurar que los tejidos reciben oxigeno suficiente se proporciona oxigeno
complementario.
OTRAS RESPUESTAS SISTEMICAS
Como resultado de la reduccin del volumen sanguneo, la funcin renal suele alterarse.
La destruccin de los eritrocitos en el sitio de la lesin resulta en la hemoglobina libre en
la orina. En el sitio de la lesin resulta en hemoglobina libre en orina. , si se daa el
musculo ( por quemaduras elctricas por ejemplo), las clulas musculares liberan
meioglobina, que es excretada por el rin. La situacin adecuada del volumen de liquido
restaura el flujo sanguneo porque incrementa la velocidad de filtracin glomerular y el
volumen de orina. Si el flujo sanguneo que pasa por el rin es inadecuado, la
hemoblobina y la mioglobina obstruyen los tbulos renales, de manera que se produce
necrosis tubular aguda e insuficiencia renal.
Las defensas inmunolgicas se alteran de manera importante con las lesiones por
quemadura. La perdida de la integridad cutnea se agrava por la liberacin de los actores
inflamatorios normales, niveles alterados de inmunoglobulinas y complementos de suero
y reduccin de linfocitos (linfocitopenia). La inmunosupresin del paciente quemado lo
pone en riesgo de sepsis.
VALORACION Y TRATAMIENTO
La atencin de las quemaduras debe planearse de acuerdo con la profundidad de estas y
la respuesta local, la extensin de la lesin y la presencia o ausencia de una respuesta
sistmica. La atencin de la quemadura avanza por tres fases: fase de urgencia o
reanimacin, fase intermedia o aguda, rehabilitacin.