Rev 00.

05-2015

RM. 27. c

RS PKU MUHAMMADIYAH

No. RM

: ___________________

YOGYAKARTA UNIT II

Nama

: ___________________

Tgl lahir

: ___________________

Jl.Wates KM 5,5 Gamping Sleman 55924

FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI METODE ALTERNATIF

Ruangan
Jenis Operasi

: .
: .

Tanggal :.. Waktu :

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.
Nama Pasien/Keluarga

Dokter

(..)

(..)

Tanda tangan dan nama lengkap

Tanda tangan dan nama lengkap