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PERFIL CLINICO DE LAS ENFERMEDADES

AFECTIVAS EN LA EPILEPSIA

FERNANDO IVANOVIC-ZUVIC*

RESUMEN.
Las alteraciones del nimo en pacientes epilpticos constituyen un campo de diagnstico diferencial con otras
entidades tales como depresiones mayores, situacionales, depresin bipolar, etc. El paciente epilptico puede
experimentar cuadros afectivos de diversa ndole, tales como sntomas depresivos que forman parte de las crisis
epilpticas mismas, depresiones en estrecha relacin temporal con las crisis y cuadros de mayor duracin, entre
los que destacan las distimias prolongadas. Estas ltimas poseen semejanza con las depresiones mayores, aunque
son diferenciables. Sntomas depresivos son frecuentes formando parte de cuadro psicticos en epilpticos que
cursan tanto con claridad como con compromiso de conciencia. Los cuadros manacos son poco frecuentes en
pacientes epilpticos y mantienen diferencias con las manas clsicas. Etiolgicamente, cabe sealar diversos
modelos propuestos para explicar la alternativa entre las crisis epilpticas y el cuadro depresivo en las distimias
prolongadas. El modelo kindling es una hiptesis a evaluar en la evolucin tanto de la epilepsia como de los cuadros
bipolares.
Palabras clave: Depresin, epilepsia, distimia, diagnstico diferencial.

SUMMARY
Mood disorders in epileptic patients present
difficulties in differential diagnosis with other
entities such as major depressive disorder,
adjustment disorders and bipolar depression.
Epileptic patients could experience depressive
disorders as a form of a focal epileptic fit or in
close temporal relationship with epileptic seizures.
Depressive symptoms are present in epilepsy
with prolonged dystimyc disorder which should
be differentiated from mayor depression.
Depressive mood is also found in epileptic
psychoses with or without delirium or clouded
consciousness. Manic states are less frequent,
and can be differentiated from classic mania of
*Profesor Asociado y Director de la Unidad de Trastornos Bipolares,
Clnica Psiquitrica Universitaria, Facultad de Medicina, Universidad
de Chile. Direccin Postal: Callao 2979 of. 604. Las Condes, Santiago,
Chile. E-mail: Ferlore@netline.cl

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bipolar disorder. Etiological models are proposed


to explain the relationship between epileptic
seizures and depression in prolongued dystimyc
disorder. The kindling model explains some
similarities between bipolar and epileptic
disorders.
INTRODUCCION
Las alteraciones del nimo en epilpticos han
sido reconocidas desde los comienzos de la
prctica mdica. La civilizacin occidental,
heredera del mundo griego, tuvo en Hipcrates
(460-377 a.C.) a uno de los primeros en describir
la melancola. Hipcrates consideraba varias
entidades clnicas como las fundamentales en
los trastornos psiquitricos: melancola, mana,
paranoia, histeria y epilepsia. Para l la epilepsia
y la melancola estaban estrechamente

FERNANDO IVANOVIC-ZUVIC

relacionadas, llegando a afirmar que: los


melanclicos frecuentemente llegan a ser
epilpticos y los epilpticos se transforman en
melanclicos. Estos dos estados determinarn
la direccin preferente que tomar la enfermedad.
Si el trastorno se manifiesta a travs del cuerpo,
se hablar de epilepsia, si se manifiesta en la
inteligencia adquirir la forma de una melancola
(1). Estos conceptos anteceden las descripciones
que se adoptaran siglos despus para algunas
formas clnicas de las psicosis epilpticas, al
distinguir en las de tipo lcido dos momentos en
la evolucin que se combinan entre s, las
denominadas psicosis epilpticas lcidas
alternantes.
A su vez, el concepto hipocrtico de melancola
fue perfeccionado posteriormente por los
psiquiatras que establecieron las categoras
diagnsticas que se conocen en la actualidad,
especialmente como resultado de las
observaciones de Kraepelin. Este autor unific
los criterios de sus predecesores, como Bonet
quien en 1686 estudi la enfermedad mental que
denomin mana-melanclica y Jules Falret,
quien introdujo en 1854 el concepto de locura
circular. Kraepelin denomin a estos cuadros
psicosis manaco-depresiva distinguindola de
la demencia precoz, la actual esquizofrenia. La
psicosis manaco-depresiva corresponde, en
lneas generales, al desorden afectivo bipolar.
Por otro lado, la melancola tambin se asocia a
la depresin endgena o desorden afectivo
monopolar depresivo, a cuyas caractersticas se
refieren autores como Abraham desde el
psicoanlisis y Tellenbach desde la fenomenologa
(2).
CARACTERISTICAS DE LAS DEPRESIONES EN
PACIENTES EPILEPTICOS
La asociacin entre depresin y epilepsia ha sido
corroborada por diversos autores. Kraepelin,
Samt y Gruhle mencionaban que los pacientes
epilpticos posean tendencias a la labilidad
emocional, disforias, euforias y perodos
estuporosos depresivos. Tambin sealaron que
existe una relacin inversa entre los cambios

afectivos interictales y la frecuencia de las crisis


epilpticas.
Histricamente, se han descrito diversas formas
mediante las cuales los cuadros depresivos y la
epilepsia se relacionan entre si:
1.- La depresin guarda una relacin con la
dinmica de las crisis epilpticas.
2.- La depresin aparece como consecuencia o
en forma reactiva a la enfermedad epilptica. Por
ejemplo, el impacto psicolgico que provoca la
experiencia de crisis epilpticas.
3.- Un tercer factor es causante tanto de la
epilepsia como del sndrome depresivo.
4.- El tratamiento antiepilptico es causa de
depresin.
5.- La depresin no guarda relacin con la
epilepsia.
Desde una perspectiva temporal, la depresin
puede:
1.- Seguir a las crisis epilpticas.
2.- Ser concomitante con ellas.
3.- Preceder a las crisis.
4.- No tener ninguna relacin temporal con las
crisis.
Todas estas posturas han estado presentes en
el debate sobre las depresiones en pacientes
epilpticos. Kraepelin describe estos cambios
emocionales como bruscos, inesperados sin que
medien factores desencadenantes, de inicio
rpido y sin alteracin de la conciencia. Son el
preludio de una crisis epilptica o aparecen luego
de stas, pero son ms frecuentes sin estar en
relacin con las crisis. El paciente, dice Kraepelin,
se torna irritable, molesto con los otros, se le
observa triste, arisco, intranquilo, desesperado
o aterrorizado y con ideacin e intentos suicidas.
La conciencia est clara y aparecen sntomas
autonmicos como transpiracin, dilatacin
pupilar, temblor, taquicardia. Poseen una duracin
de uno a dos das y terminan bruscamente. Luego
de estos episodios el paciente se siente relajado,
aliviado, avergonzado o con remordimientos si
ha obrado en forma equivocada. Si hacen uso
de alcohol, aparecen conductas violentas durante
estos episodios de dipsomana que se asocian

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a delirios y alucinaciones. Kraepelin design a


estos estados como disforias epilpticas, una
forma de alteracin dentro del crculo de la
epilepsia psquica.

presencia de enfermedades psiquitricas en


familiares, incluyendo depresin, aunque la
mayora de los autores no encuentran
antecedentes familiares (6).

Estas descripciones de Kraepelin siguen vlidas


hasta hoy y comprenden desde formas leves
hasta intensos sentimientos disfricos con
importantes repercusiones ambientales, que van
desde las actualmente denominadas distimias
epilpticas hasta episodios de mayor duracin,
representados por cuadros psicticos. Otro autor,
Samt, plante que la epilepsia psquica era una
equivalente de la crisis epilptica, una forma
atenuada de la misma.

No se ha encontrado una relacin entre la edad


de comienzo de la epilepsia y la depresin (11,12)
o duracin de la epilepsia (13,14). Diversos
estudios sealan una vinculacin con crisis
parciales (6,15), o con crisis del lbulo temporal
(16,17), otros no establecen una relacin con el
tipo de crisis (12). Con respecto a la lateralizacin,
Flor-Henry plantea una asociacin entre cuadros
afectivos y focos del hemisferio cerebral no
dominante (18). Sin embargo, otros autores no
concuerdan con esta observacin (19).
Por otro lado, De Angelis (20) utilizando el test
de Zung no encontr tasas altas de cuadros
depresivos tanto en epilpticos con crisis
generalizadas como en aqullos con crisis del
lbulo temporal, al ser comparados con grupos
conformados por enfermedades crnicas no
neurolgicas. Estos resultados explicaran la
depresividad en el epilptico como resultado de
una afeccin crnica, independientemente de su
causa. Brues tambin seala que las depresiones
asociadas a la epilepsia son poco frecuentes
(21,22).

Diversos investigadores encuentran que la escala


de depresin en el M.M.P.I. (Minessota Multiphasic
Personality Inventory), test utilizado con frecuencia
en estos estudios, est aumentada en la poblacin
epilptica en relacin a la poblacin general.
Rodin (3,4) afirma que este test muestra an
mayores porcentajes de depresividad en
epilpticos con crisis del lbulo temporal,
comparados con otras zonas de localizacin de
las crisis. Para Robertson (5) las depresiones son
frecuentes en epilpticos y se asocian
preferentemente a crisis parciales complejas,
basadas en los lbulos temporales (6).
Los porcentajes de sntomas depresivos en la
poblacin epilptica varan desde 19% segn
Currie hasta 75% segn Standage y Fenton.
Pond en Inglaterra da cifras de 29% en sus
muestras, Edeh y Toone 22%, Betts 31%. La
mayora de ellas corresponden a las de tipo
neurtico o reacciones de ajuste con nimo
depresivo segn el D.S.M. IV (7,8).
En trminos generales, los cuadros depresivos
son ms frecuentes en epilpticos que en otros
pacientes con enfermedades neurolgicas o
condiciones mdicas crnicas, sugiriendo que
el desorden afectivo se vincula con la epilepsia
mas que como el resultado de una reaccin a
una enfermedad crnica (9,10)
Existen diversos informes sobre los factores
genticos comprometidos. Robertson seala la

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Estas diferencias de apreciacin sugieren una


serie de interrogantes acerca de los criterios
diagnsticos y clasificaciones empleadas por
diversos autores. En cuanto al diagnstico de
epilepsia, ste ha sufrido restricciones importantes
a partir de las descripciones formuladas por los
autores clsicos, debido al desarrollo de las
tcnicas electroencefalogrficas. Autores como
Morel en el siglo XIX incluan en su concepto de
epilepsia larvada fenmenos que actualmente
no se consideran como tales.
De su lado, el trmino depresin posee tambin
diversas connotaciones, desde la de una
depresin reactiva o neurtica hasta las de
depresiones endgenas o mayores. Una
adecuada definicin de estos trminos es
indispensable para aclarar la relacin entre
depresin y epilepsia. A modo de ejemplo, se

FERNANDO IVANOVIC-ZUVIC

han descrito depresiones ictales epilpticas


formando parte del aura epilptica, o bien cuadros
depresivos durante status de ausencias o de
crisis parciales complejas. Tambin se encuentran
cuadros depresivos de mayor duracin
semejantes a las depresiones endgenas. Todos
estos casos corresponden a sntomas que son
interpretados como depresivos, pero que
muestran diferencias sustanciales entre unos y
otros. Lo mismo se puede decir con respecto a
las distimias, cortas en el tiempo, de evolucin
paroxstica, que deberan ser diferenciadas de
las autnticas depresiones endgenas cuyas
manifestaciones caractersticas incluyen
alteraciones de los ritmos vitales, sueo irregular,
somatizaciones, personalidad premrbida, etc.
Dorr plantea que los cuadros depresivos en
epilpticos, desde un punto de vista
exclusivamente sintomatolgico, no son
diferenciables de la melancola, pero s lo son
cuando analizados desde una perspectiva
fenomenolgica. Este autor seala que la
corporalidad del melanclico se caracteriza por
su aspecto cadavrico, con apagamiento de los
instintos y perturbaciones en la temporalidad y
la espacialidad. En los epilpticos, el cuerpo no
est mayormente afectado, sino slo interrumpido
por la aparicin de los sntomas depresivos.
Seala Dorr que el depresivo epilptico gira en
torno al no poder pero querer, mientras que en
el depresivo melanclico ambas cualidades (tanto
el poder como el querer hacer) estn reducidas.
El cuadro depresivo epilptico tiene mayor
egodistona en los sntomas, un perfil diferente
del insomnio, presencia habitual de sntomas
paranoides, un curso caprichoso no claramente
fsico, con escasa respuesta a los medicamentos
trciclicos, que lo diferencia de las verdaderas
depresiones endgenas. Este autor seala que
el E.E.G. muestra normalizacin cuando el
paciente se encuentra deprimido (23).
CLASIFICACION CLNICA
Un intento para sistematizar los cuadros
depresivos que experimenta un epilptico se
describe en la Tabla N1. Esta clasificacin incluye
una amplia variedad de cuadros depresivos e
intenta relacionarlos con las crisis epilpticas,

elemento crucial de esta enfermedad, adems


de distinguir episodios depresivos en relacin a
las vivencias y dificultades que enfrenta el paciente
en su interaccin con el medio social.
TABLA N 1
DEPRESIONES EN LA EPILEPSIA
1. DEPRESION ICTAL
- Aura
- Crisis parcial
2. DEPRESION PERIICTAL
- Preictal
- Postictal
3. DEPRESION INTERICTAL
- Reactivas
- Distimias Breves
- Distimias prolongadas
4. DEPRESIONES FORMANDO PARTE DE UNA
PSICOSIS
- Psicosis con alteracin de la conciencia
- Psicosis con lucidez de la conciencia
1. DEPRESIONES ICTALES. Sntomas
depresivos forman parte de autnticas crisis
epilpticas, ya sea en la forma de auras o
constituyendo crisis parciales complejas. Junto
a los cambios del estado anmico, aparecen otras
emociones tales como terror y ansiedad. Los
estados depresivos ictales, incluyendo auras
previas a la generalizacin de la crisis, son
intensamente displacenteros para el paciente,
quien vivencia un cambio brusco en su estado
anmico, de corta duracin (segundos a minutos)
y recuperacin rpida, que puede estar asociado
o no a alteracin de conciencia. Aparecen ideas
de culpa, sensacin de abandono, desesperanza,
inutilidad personal e ideas suicidas. Durante el
episodio, el paciente solicita ayuda para ser
liberado de estas penosas y desagradables
experiencias; una vez que ellas ceden, reconoce
la anormalidad de su estado. Las depresiones
que forman parte de una crisis epilptica no son
frecuentes. Las cifras publicadas varan del 1%
al 10% (24,25). Los episodios de exaltacin del
nimo son aun menos frecuentes.
2. DEPRESIN PERIICTAL. Algunos epilpticos

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presentan sintomatologa depresiva previa a las


crisis. Estos estados deben ser distinguidos de
las auras que ocurren inmediatamente antes del
inicio de la crisis. Desde la antigedad se ha
observado que los pacientes epilpticos
mostraban inquietud, irritabilidad, volubilidad
emocional y diversos sntomas depresivos previos
a las crisis. Estos estados duran horas o das, la
mayora entre un da o dos, terminando en forma
abrupta con la aparicin de las crisis. Algunos
autores mencionaban un nuevo despertar luego
de ellas, ya que el paciente experimenta alivio e
incluso un estado de bienestar psquico y fsico.
Una vez cedida la alteracin de conciencia que
acompaa a la crisis generalizada surgen cuadros
depresivos de corta duracin. El sujeto
experimenta ideas autodepreciatorias o de
autocastigo que desaparecen espontneamente
luego de algunas horas o en perodos algo ms
prolongados. Estos sntomas depresivos se
asocian a algias diversas, irritabilidad y cambios
bruscos del humor.

aceptar que un miembro de ella es portador de


esta enfermedad, con los consecuentes cambios
en la dinmica de las interacciones entre sus
componentes. Los estudios, trabajo y vida en
sociedad experimentarn un cambio sustancial
al aparecer una enfermedad a menudo
estigmatizada y, en oportunidades, crnica.
La primera reaccin es de rechazo o negacin
de la enfermedad, con la consecuente falta de
adherencia al tratamiento farmacolgico e
inasistencia a los controles mdicos. El apoyo
del mdico y de personas cercanas es necesario
a fin de que el paciente se adece al cambio
vital que significa la presencia de esta enfermedad.
Informaciones acerca de su naturaleza son tiles
cuando se proporcionan en forma adecuada.
Los problemas sociales y familiares que rodean
al epilptico son los motivos ms frecuentes de
aparicin de cuadros depresivos debidos a
mltiples dificultades de pareja, familiares,
laborales, estigmatizacin social, discriminacin,
temor a la aparicin de las crisis, etc.

3. DEPRESIONES INTERICTALES.

b.- Distimias breves. En estas distimias se


observan las caractersticas ya descritas por
Kraepelin: sin mediar estmulos externos, el sujeto
experimenta un profundo estado de desasosiego,
con vivencias nihilistas, ideas de culpa,
autocastigo, tristeza y angustia que son motivo
de intentos de suicidio. El cuadro es brusco,
como tambin lo es su trmino, dejando al
paciente aliviado, pero preocupado por la nueva
aparicin de estos sntomas. Existe plena
conciencia de este estado y trata de evitarlo. No
se han detectado evidencias de descargas en el
E.E.G., pues ste permanece normal durante el
cuadro.

a.- Cuadros reactivos o ambientales. Depresiones reactivas aparecen como consecuencia


de factores ambientales que inciden en la vida
del paciente epilptico, siendo su respuesta ante
ellos semejante a la de la poblacin general. El
epilptico tambin experimenta cuadros
psicgenos como neurosis del carcter, reacciones disociativas, etc.
Una experiencia importante como desencadenante de depresiones ocurre durante el diagnstico
inicial de la enfermedad, ante la aparicin de las
primeras crisis. A menudo la familia y el paciente
ignoran la naturaleza de la afeccin y se ven
enfrentados a asumir un diagnstico del que
poseen concepciones previas a menudo
distorsionadas. Se debe tomar conciencia de la
enfermedad e iniciar un tratamiento farmacolgico
que se mantendr durante varios aos y, en
ocasiones, toda la vida. Se est expuesto a
experimentar una crisis en cualquier ocasin
frente a terceros y a menudo sin una clara nocin
sobre la naturaleza de sta. La familia debe

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c.- Distimias prolongadas. La mayora de ellas


muestran una relacin inversamente proporcional
con las crisis epilpticas, con disminucin o
alternancia entre ambas. Se observan depresiones
mientras el paciente est libre de crisis epilpticas
y la aparicin de las crisis favorecer la mejora
de los sntomas depresivos. Estos estados duran
das a semanas, incluso meses. A menudo
requieren hospitalizaciones, debido a su complejo
tratamiento o el riesgo de conductas suicidas. El

FERNANDO IVANOVIC-ZUVIC

E.E.G. guarda una relacin isomorfa con los


cambios clnicos, ya que en el episodio depresivo
tiende a la normalizacin, alterndose nuevamente
al reinicio de las crisis epilpticas.
4. DEPRESIONES FORMANDO PARTE DE UNA
PSICOSIS. Las psicosis epilpticas confusas,
incluyendo estados delirantes y crepusculares,
pueden adquirir una tonalidad depresiva con
ideas de culpa, desamparo, pesimismo,
desesperanza y tristeza, las que se asocian al
sndrome de alteracin de la conciencia que
acompaa a estos estados. Las emociones en
los cuadros crepusculares estn dirigidas por los
sentimientos depresivos que comandan el actuar
y vivenciar del paciente. En los estados delirantes
la sintomatologa depresiva est en relacin con
delirios de contenidos nihilistas, con alucinaciones
en consonancia con estos estados, con
importante repercusin afectiva y conductas
coherentes con lo vivenciado durante el episodio
psictico. Estos estados de alteracin de la
conciencia se constituyen en factores de riesgo
para la aparicin de conductas impulsivas,
marcada irritabilidad, intentos de suicidio,
automutilaciones, con consecuente peligro para
la vida del paciente. Su duracin es mayor que
en las crisis epilpticas con sintomatologa
depresiva, estando presentes por das o semanas
y mostrando fluctuaciones de conciencia durante
el episodio.
Segn nuestra experiencia, los cuadros afectivos
(sntomas depresivos), formando parte de un
episodio psictico lcido son menos frecuentes
que los episodios paranoides o aqullos con
temtica religiosa. Asimismo, se encuentran
sntomas depresivos como parte de una psicosis
epilptica crnica, aunque sus manifestaciones
son habitualmente esquizomorfas o paranoides.
Estos sntomas estn en relacin a factores
ambientales. Las condiciones familiares o de las
instituciones donde estn internados en
oportunidades proporcionan escaso apoyo
emocional, lo que favorece la desesperanza, la
anhedonia y la tristeza.
DISTIMIAS PROLONGADAS EN LA EPILEPSIA

En la prctica clnica, es infrecuente encontrar


episodios de autnticas depresiones endgenas
en epilpticos. Tambin es escasa la presencia
de cuadros bipolares, siendo ms comunes los
episodios reactivos. Este grupo de cuadros
depresivos posee caractersticas semiolgicas
diferentes a las depresiones endgenas y la
mayora de ellas guardan una relacin directa
con las crisis epilpticas. En este sentido, se
observan depresiones que cursan en relacin a
las crisis epilpticas clnicas, en las cuales el
E.E.G. se normaliza slo para variar nuevamente,
una vez que se reinstauran las crisis epilpticas
clnicas. Esto concuerda con las observaciones
efectuadas por los autores clsicos quienes
sealan una alternativa entre depresin y epilepsia.
Se mencionan a continuacin una serie de
aspectos semiolgicos diferenciales entre las
depresiones asociadas a la epilepsia y las
depresiones endgenas. Estas depresiones han
sido catalogadas por algunos autores como
atpicas, ya que no cumplen con las propuestas
por el DSM IV (26) (Tabla N2). Las depresiones
asociadas a la epilepsia raramente poseen
antecedentes familiares de depresin y no siguen
un patrn estacional. Algunas depresiones
endgenas, por el contrario, aparecen en
determinadas pocas del ao, con disminucin
del nimo en meses que son caractersticos,
pudiendo remitir en forma espontnea en fechas
similares y tienden a presentarse en forma
consecutiva en aos seguidos. Las depresiones
endgenas pueden acompaar a un estilo de
personalidad caracterstico descrito por autores
como Tellenbach (2): tendencia excesiva al orden,
sobriedad, pobreza vital, normatividad,
dependencia, apego a cdigos morales estrictos.
En las depresiones de epilpticos se encuentran
las clsicas caractersticas de personalidad
descritas para estos pacientes, tales como
viscosidad, mansedumbre, detallismo, etc. Otra
diferencia se refiere a la ritmicidad diaria: el
depresivo endgeno presenta los sntomas en
forma ms intensa durante las maanas y va
mejorando a lo largo del da, lo que no se observa
en el epilptico cuyos sntomas son fluctuantes
durante el da y, si existe deterioro orgnico, los

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PERFIL CLINICO DE LAS ENFERMEDADES AFECTIVAS EN LA EPILEPSIA

sntomas ansiosos y depresivos aumentarn en


las tardes.
TABLA N 2
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE
DEPRESION EN LA EPILEPSIA Y DEPRESION
ENDOGENA
DEPRESION ENDOGENA
- Presencia de patrn estacional
- Antecedentes hereditarios
- Ritmo diario, mejora vespertina
- Sntomas permanentes, estables
- Menor egodistona de los sntomas
- Tristeza vital
- Ideas de culpa, ruina
- Mayor inhibicin, permanente
- Ansiedad presente
- Somatizaciones
- Menor importancia de factores ambientales
- Alteraciones del sueo constantes
- Menor irritabilidad, impulsividad
- Personalidad caracterstica (Tipus melancholicus)
- No hay compromiso de conciencia
- Ausencia de crisis epilpticas
DEPRESION EN LA EPILEPSIA
- Ausencia de patrn estacional
- Ausencia de herencia
- Fluctuaciones de los sntomas
- Sntomas intermitentes, variables
- Mayor egodistona de los sntomas
- Pena, llanto, desinters, apata
- Menos frecuentes
- Menor inhibicin, fluctuante
- Mayor ansiedad
- Molestias somticas variables
- Mayor reactividad al ambiente
- Alteraciones del sueo variables
- Mayor irritabilidad, impulsividad
- Personalidad epileptoide
- Puede haberlo con crisis epilpticas
- Alternancia o disminucin de las crisis
Las depresiones en epilpticos poseen severidad
moderada, son menos intensas, aunque esto no

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implica que el riesgo suicida no est presente.


Esta mediana o menor intensidad de los sntomas
hace que, en ocasiones, estas depresiones no
sean diagnosticadas y permanezcan presentando
sntomas en forma intermitente y por perodos
largos. La frecuente somatizacin y molestias
fsicas simulan depresiones enmascaradas, lo
que promueve acercamientos somticos en la
bsqueda de probables factores etiolgicos
corporales. La inhibicin es menor o bien se
presenta por poco tiempo, predominando la
apata por sobre las descripciones clsicas de
tristeza vital, inhibicin, ambivalencia y
profundidad de las vivencias depresivas propias
de las depresiones endgenas. En las depresiones
epilpticas se observan mayor ansiedad, mayor
importancia de los factores ambientales y sociales
que modifican los sntomas depresivos, con
cambios bruscos y con fluctuaciones a lo largo
del tiempo. Priman la egodistona, la irritabilidad,
sntomas de despersonalizacin, la variabilidad
de los sntomas y la aparicin de posibles
episodios de alteracin de conciencia por la
ocurrencia de crisis epilpticas. Los sntomas
son egodistnicos, a diferencia de lo que ocurre
en el depresivo endgeno que los vivencia en
plena unidad con su yo, ya que son la totalidad
del cuerpo y la mente los que se ven afectados
por el proceso patolgico, lo que se exterioriza
a travs de la tristeza vital que lo envuelve y que
afecta a todo su ser. El epilptico logra mantener
una distancia con el sntoma, se defiende de l,
le es displacentero, por lo que sus quejas sern
objetivas con respecto a su situacin vital,
intentando liberarse de ellos. La irregularidad y
fluctuacin de sus sntomas y la angustia marcada
recuerdan los cuadros depresivos que se
observan en ciertas enfermedades sistmicas,
las denominadas depresiones sintomticas. Si
embargo, los rasgos de personalidad, los cambios
bruscos en los sntomas, la relacin con las crisis
epilpticas o la aparicin espordica de ellas
durante la evolucin de la depresin, configuran
el cuadro caracterstico del epilptico. Fenmenos
como sentirse encerrados, sin poder liberarse
de la angustia o del intenso temor hasta llegar al
pnico, la ansiedad generalizada, la bsqueda
de alivio, configuran en conjunto una atmsfera

FERNANDO IVANOVIC-ZUVIC

en la cual la depresin del epilptico queda


caracterizada como un cuadro con caractersticas
diferentes al de otras depresiones que se observan
en la praxis mdica (27). Se observa una
disminucin de las crisis durante el estado
depresivo, con alternancia y tendencia a la
normalizacin del electrocefalograma (28).
MANIA Y EPILEPSIA
En nuestra experiencia, es infrecuente encontrar
cuadros manacos en epilpticos. Autores que
mencionan este hallazgo incluyen Dongier (29),
Currier (30), Fenton (31), Toone (32), Robertson
(7). Dongier encontr 25 casos en un grupo de
536 sujetos con epilepsia (4,7%). Toone identific
a 3 en una muestra de 69 pacientes.
Es frecuente observar episodios de agitacin
psicomotora y exaltacin afectiva durante psicosis
esquizomorfas o en otros cuadros psicticos.
Ms comunes son las exaltaciones afectivas
durante episodios de psicosis postictales,
formando parte de un sndrome de alteracin de
la conciencia (Tabla N 3).
Un ejemplo de mana ictal puede ser la crisis
parcial de risa o crisis gelstica, en la cual el
paciente re bruscamente y en forma inapropiada.
Esta crisis parcial con componente anmico est
relacionada con focos y predominio en el
hemisferio izquierdo, aunque tambin se han
descrito en el derecho. Se han descrito dos tipos
de crisis gelsticas: las que provienen del cortex
cerebral, especialmente del lbulo temporal que
poseen una carga emocional y aquellas
provenientes de los circuitos hipotalmicos que
afectan a regiones cerebrales inferiores, en cuyo
caso la crisis slo representa el componente
motor de la risa (33).
Un caso especial es el de cuadros maniacos
relacionados a alteraciones electroencefalogrficas sugestivas de epilepsia pero sin
antecedentes de autnticas crisis. En estos casos
las alteraciones en el E.E.G. no modifican al
cuadro afectivo, el cual posee un curso bipolar.
Queda abierta la posibilidad de que alteraciones
elctricas enceflicas que no dan origen a crisis
epilpticas provoquen cambios del estado de

nimo u otras patologas como agresividad o


estados confusionales.
Himmelhoch seala que la baja frecuencia de
cuadros afectivos mayores en epilpticos indica
la posibilidad de que la enfermedad bipolar sea
una forma de epilepsia en sujetos que nunca han
tenido crisis epilpticas. De este modo, la
actividad elctrica subictal presente en regiones
dienceflicas dara origen a los cambios afectivos
en las distimias y en los sujetos bipolares. Esto
estara favorecido por el kindling, en que
descargas subumbrales dan lugar a cambios
afectivos, y no a crisis epilpticas en sujetos
bipolares, aspectos que se corroboraran por el
efecto antikindling que tiene la carbamazepina,
de accin normotimizante en los cuadros afectivos
mayores (34).
Se han observado tambin cuadros maniacos
vinculados al incremento de actividad epilptica
(35). Episodios hipomanacos ocurren slo horas
despus de crisis parciales complejas. Estos
podran clasificarse como episodios postictales
por su cercana relacin con las crisis, o si se
considera el estado de conciencia, deberan
incluirse en la categora de episodios psicticos
breves con lucidez de la conciencia (36,37).
Tambin se han encontrado episodios manacos
asociados a crisis de ausencias (38); estos
episodios estn acompaados de ideas delirantes
con frecuentes contenidos religiosos y alucinantes
pero sin mayor hiperactividad y agresividad, con
una duracin de una a dos semanas (35). Llama
la atencin que estos casos se asocien a un
incremento de las crisis, lo inverso que acontece
con las depresiones. Estos cuadros manacos se
han relacionado con focos en regiones temporales
derechas (33), lo que coincide con los hallazgos
de Flor-Henry (18).
Se ha mencionado que el uso de
anticonvulsivantes (que poseen propiedades
estabilizadoras del nimo), podra ser la causa
de esta baja frecuencia, pero estas observaciones
tambin estaban registradas en la era previa a
estos frmacos. De otro lado, es posible encontrar
cuadros maniacos en relacin de alternancia con

27

PERFIL CLINICO DE LAS ENFERMEDADES AFECTIVAS EN LA EPILEPSIA

las crisis. En los casos observados por nosotros,


de cuadros manacos con presentacin interictal,
la exaltacin afectiva y motora es variable a lo
largo del tiempo, sin compromiso de los ritmos
vitales o estacionales como sucede en las manas
endgenas.
TABLA N 3
MANIA Y EPILEPSIA
- Exaltacin afectiva y motora variable, fluctuante.
- Comienzo tardo del trastorno afectivo.
- No hay compromiso de los ritmos vitales.
- No hay compromiso de los ritmos estacionales.
- No existen antecedentes familiares de cuadros
afectivos.
- Frecuentes ideas religiosas, msticas y paranoides.
- Importante reactividad al ambiente.
- Variaciones bruscas del nimo.
- Alteraciones del sueo variables.
- Irritabilidad e impulsividad importantes.
- Presencia de vivencias oniroides.
- Personalidad epileptoide.
- Alternancia con crisis epilpticas.
- E.E.G. con tendencia a la normalizacin.

ETIOLOGIA DE LOS DESORDENES


DEPRESIVOS EN EPILEPTICOS
Se han planteado diversos modelos para
comprender la gnesis de los cuadros depresivos
que puede presentar un paciente epilptico. Se
postula, por ejemplo, que mecanismos inhibitorios
o supresores explicaran la disminucin de los
sntomas depresivos en las distimias prolongadas,
en las que se observa alternancia entre las crisis
y los sntomas depresivos. Estos mecanismos
inhibitorios aparecen en el curso prolongado de
la enfermedad y desaparecen luego que ocurren
nuevas crisis epilpticas. Tambin esta inhibicin
puede estar presente en los prdromos y estados
postictales, dando lugar a cambios afectivos.
Cuando las crisis disminuyen o son suprimidas
(concepto estrechamente relacionado con la
normalizacin forzada de Landolt), ocurre una

28

exacerbacin de los sntomas afectivos, e incluso


pueden aparecer cuadros psicticos. El uso de
anticonvulsivantes o incluso de ciruga para la
suspensin de las crisis tambin puede
acompaarse de mecanismos inhibitorios que
posibilitan el surgimiento de alteraciones
psicopatolgicas. Estudios con PET y SPECT
muestran hipometabolismo en las zonas
epileptognicas, evento que cursara en forma
paralela a los mecanismos inhibitorios cerebrales
(35). Por el contrario, al aparecer una crisis
epilptica este hipometabolismo cambia a
hipermetabolismo, lo cual lleva a plantear que
las crisis epilpticas se comportan como factores
protectores de enfermedades afectivas en
pacientes epilpticos. Este efecto protector sera
mayor para las manas (lo que explicara su muy
baja frecuencia) y menor en caso de distimias
prolongadas. Las crisis epilpticas mantienen la
actividad elctrica sobre el encfalo en forma
semejante a la terapia electroconvulsiva; cuando
ausentes, ello facilitara el desencadenamiento
de cuadros afectivos.
Otro modelo seala que los opioides endgenos
se liberan durante las crisis epilpticas elevando
el nimo en forma natural. La dependencia a
estas substancias, producto de la actividad
convulsivante en sujetos epilpticos, puede dar
lugar a respuestas de privacin a estos opioides,
reduciendo sus niveles cuando las crisis
epilpticas no estn presentes, o durante los
episodios de alternancia, dando as lugar al
surgimiento de cuadros afectivos (35).
La repercusin que las crisis epilpticas poseen
sobre el individuo deben ser consideradas en la
gnesis de los cuadros depresivos, especialmente
en los reactivos. Estas consecuencias son
mltiples, van desde el impacto de las crisis sobre
la autoimagen y autoestima, las dificultades para
conseguir trabajo, la estigmatizacin social,
factores que ciertamente influyen en la gnesis
de un cuadro depresivo situacional.
Con respecto a las relaciones entre epilepsia y
enfermedades del nimo, se ha planteado que
el curso progresivo de la enfermedad bipolar

FERNANDO IVANOVIC-ZUVIC

posee analogas con la epilepsia a travs del


modelo kindling, en el cual la estimulacin
elctrica de bajo voltaje disminuye el umbral
convulsivo provocando la aparicin de crisis
epilpticas autnomas. En cuadros bipolares, se
ha observado que a lo largo del tiempo ciclan sin
relacin con eventos ambientales, a diferencia
de lo que acontece en los primeros episodios,
donde influyen mayores factores ambientales
desencadenantes: esto sugiere un compromiso
biolgico en la perpetuacin y agravamiento de
la psicopatologa. La epilepsia compartira estas
caractersticas pues, aunque algunas crisis son
desencadenadas por factores psicgenos.
El kindling ha sido postulado para explicar las
alteraciones psicopatolgicas que se observan
en la normalizacin forzada planteada por Landolt.
Esta, a su vez, se relaciona con las psicosis
alternantes, trmino acuado por Tellenbach.
Wolf menciona que en estas psicosis la actividad
epileptognica no se expresa mediante las crisis,
sino que permanece en regiones subcorticales,
mientras estn activos procesos inhibitorios,
configurando un sustrato fisiopatolgico que
favorecer la irrupcin de un cuadro psictico
(39). Se puede obtener kindling tanto por
estmulos elctricos que comprometen
principalmente a la amgdala y al sistema lmbico,
como tambin por frmacos como la cocana y
la lidocana que activan regiones lmbicas
produciendo cambios conductuales o
emocionales. La actividad elctrica se extiende
de un foco a diversas reas cerebrales, lo que
puede alterar las propiedades intrnsecas de las
membranas celulares; esto lleva a cambios en el
volumen y accin de los neurotrasmisores, los
que a su vez se relacionan con la aparicin de
psicosis y enfermedades afectivas que se
observan en forma paralela a la reduccin de las
crisis epilpticas. Esto ser coherente con la
observacin clnica de que los agonistas
dopaminrgicos reducen la actividad epileptiforme
y exacerban los desrdenes conductuales, en
tanto que los antagonistas dopaminrgicos
aumentan la actividad epileptiforme y reducen
los cambios conductuales.

En resumen, diversos factores se han vinculado


con la gnesis de la depresiones, desde los
estrictamente biolgicos hasta las dificultades
que encuentra el paciente epilptico en su
adaptacin social, al propio medio familiar, trabajo,
estudios y relaciones con otros. El distinguir las
diversas formas de presentacin clnica de los
cuadros afectivos que experimenta un paciente
epilptico ayudar pues a la comprensin de
los factores etiolgicos comprometidos,
posibilitando con ello un mejor manejo teraputico.
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