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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de tratamiento del ictus isqumico


agudo
B. Fuentes, P. Martnez-Snchez y E. Dez Tejedor
Servicio de Neurologa y Centro de Ictus. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Espaa. Instituto de investigacin IdiPAZ. Madrid. Espaa. Universidad Autnoma de
Madrid. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Infarto cerebral agudo

- Edema cerebral

Los componentes fundamentales del tratamiento del ictus isqumico van a ser la adecuada organizacin asistencial (cadena asistencial del ictus, cdigo ictus, sistemas de teleictus y unidades de
ictus) que nos permita atender al paciente lo antes posible y en las mejores condiciones, los cuidados generales (adecuado manejo de la va area, funcin cardiaca, control de la presin arterial,
glucemia, temperatura corporal, as como del balance hidroelectroltico y estado nutricional), los
tratamientos especficos (antitrombticos, trombolisis intravenosa y tratamiento endovascular) as
como la prevencin y tratamiento de las complicaciones, y todo ello debe estar convenientemente
protocolizado.

Keywords:

Abstract

- Acute cerebral infarction

Treatment protocol for acute ischemic stroke

- Cadena asistencial del ictus


- Cdigo ictus
- Tratamiento antitrombtico
- Trombolisis
- Trombectoma

- Healthcare chain for stroke


- Stroke code
- Antithrombotic treatment
- Thrombolysis
- Thrombectomy
- Brain edema

The essential components of treatment for ischemic stroke are an adequate healthcare
organization (healthcare chain for stroke, stroke code, telestroke systems and stroke units), which
enables us to care for patients as soon as possible and under the best conditions; general care
(proper management of the airways, cardiac function, blood pressure, glycemia, body temperature,
electrolyte balance and nutrition); specific treatments (antithrombotic agents, intravenous
thrombolysis and endovascular treatment); and the prevention and treatment of complications. All
of these components should be appropriately protocolized.

Introduccin
El ictus isqumico agudo (IIA) es un ejemplo de enfermedad
en la que el tiempo corre en contra del paciente y los profesionales sanitarios debemos actuar contrarreloj. Por ello, es
fundamental la implantacin de medidas organizativas que
permitan acortar los tiempos de actuacin en el ictus, mxime considerando que disponemos de tratamientos eficaces.
Se ha demostrado que la aplicacin de medidas generales de
tratamiento prehospitalario y hospitalario reduce de forma
considerable su mortalidad y sus secuelas. A esto hay que
aadir los beneficios de las medidas especficas, como la
atencin precoz por neurlogos expertos en unidades de ictus (UI), o la utilizacin de frmacos trombolticos en las
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primeras horas, dentro de la llamada ventana teraputica,


cuando el rea de penumbra isqumica es un tejido cerebral
potencialmente salvable. Ms recientemente se ha incorporado la posibilidad de tratamiento endovascular (TE) con el
objetivo de obtener la recanalizacin arterial en pacientes
con tiempo de evolucin superior a 4,5 horas, contraindicacin a la trombolisis intravenosa (TIV) o fracaso de esta.
Por tanto, los componentes fundamentales del tratamiento del IIA van a ser la adecuada organizacin asistencial
que nos permita atender al paciente lo antes posible y en las
mejores condiciones, los cuidados generales, los tratamientos
especficos de recanalizacin arterial, as como la prevencin
y tratamiento de las complicaciones, todo ello convenientemente protocolizado1,2.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DEL ICTUS ISQUMICO AGUDO

Organizacin asistencial
Basada en la cadena asistencial del ictus, el cdigo ictus (tabla1) y las UI3-5 (tabla2) cuya organizacin y funcionamiento han sido descritos en la primera actualizacin de esta monografa.

Cuidados generales del ictus agudo


El manejo del ictus debe comenzar ya a nivel prehospitalario
con el mantenimiento de las funciones vitales, continuando a
la llegada del paciente al hospital, y comprende el cuidado de
las funciones cardiacas y respiratoria, mantenimiento del balance hidroelectroltico y nutricional, con especial atencin a
la presin arterial y los niveles sricos de glucemia6, tratamiento precoz de la hipertermia, as como la prevencin y el
tratamiento de las posibles complicaciones. Todas estas medidas deben estar recogidas en protocolos de prctica clnica
o, mejor an, en vas clnicas que permiten planificar los cuidados estandarizados basados en la evidencia cientfica en
una matriz temporal que recoge la secuencia de actividades,
plasmando de forma esquematizada todos los procesos diagnsticos y teraputicos, con el fin de evitar variabilidad y
garantizar una atencin completa a todos los pacientes7. A
continuacin se sealan las medidas ms importantes.

Va area
Hay que comprobar su permeabilidad. Se recomienda la elevacin de la cabecera de la cama unos 30-45. Si la saturacin
es menor del 95%, se administrar oxigenoterapia. En los
pacientes que presenten obstruccin de va area puede ser
necesario proceder a la intubacin endotraqueal, para lo que
se avisar a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Funcin cardiaca
Es muy importante la deteccin precoz de complicaciones
cardiolgicas como arritmias o isquemia miocrdica, por lo
que se recomienda, en la fase aguda, la monitorizacin no
invasiva de la presin arterial, frecuencia cardiaca y tira de
electrocardiograma (ECG).

TABLA 1

Criterios de activacin de cdigo ictus extrahospitalario


Tiempo transcurrido desde el inicio de los sntomas a la puerta del hospital < 9 horas
Situacin basal del paciente: escala de Rankin modificada 2
Dficit neurolgico presente en el momento del diagnstico sugestivo de ictus
Entumecimiento, debilidad o parlisis repentina de la cara, el brazo o la pierna de
un hemicuerpo
Confusin repentina
Dificultad para hablar o entender
Prdida de visin brusca de uno o ambos ojos
Cefalea intensa, repentina y sin causa aparente asociada a nuseas y vmitos (no
achacable a otras causas)
Dificultad repentina para caminar, prdida de equilibrio o coordinacin
Criterios de exclusin
No cumple criterios diagnsticos de ictus
Ms de 9 horas de evolucin de los sntomas
Paciente con gran dependencia
Enfermedad terminal y/o demencia

inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina


(IECA), antagonistas del receptor de la angiotensina II
(ARA-II) o labetalol, estando contraindicado el empleo de
antagonistas del calcio.

Control de la glucemia
Los niveles de glucemia mayores de 155 mg/dl en las primeras 48 horas se asocian a un mal pronstico independiente de
la edad, gravedad y subtipo de ictus8, por lo que se recomienda una estrecha monitorizacin de la glucemia, evitando la
administracin de sueros glucosados, iniciando un tratamiento con insulina intravenosa si la glucemia es mayor de
155 mg/dl, con el objetivo de obtener una reduccin moderada de los niveles de glucemia.

Mantenimiento de un adecuado balance


hidroelectroltico y estado nutricional
Evitar la deshidratacin asegurando un aporte mnimo de
2.000 ml cada 24 horas con suero salino (nunca glucosado
como se ha sealado en el apartado anterior). El paciente
permanecer en ayunas durante las primeras 24 horas. A partir de entonces evaluar la deglucin diariamente en los pacientes con buen nivel de conciencia, para prevenir el riesgo
de aspiracin. Si no existe disfagia, se podr iniciar la alimen-

Control de la presin arterial


La hipertensin arterial (HTA) es muy frecuente en la fase
aguda de un ictus, y puede producirse a consecuencia del
estrs del propio proceso, del desarrollo de hipertensin intracraneal, dolor, HTA previa o ser una respuesta fisiolgica
tendente a mantener la presin de perfusin en el rea isqumica. De hecho, en muchos casos se produce un descenso
espontneo de la presin arterial en los primeros das. Solo
se recomienda el tratamiento de la HTA en la fase aguda del
infarto cerebral (IC) en aquellos casos en los que la presin
arterial sea superior a 185/110 mm Hg, preferiblemente con

TABLA 2

Criterios de ingreso en la unidad de ictus


Ictus de menos de 48 horas de evolucin
Dficit neurolgico leve o moderado
Ataque isqumico transitorio
No lmite de edad
No dao cerebral irreversible
No demencia o dependencia previa
No enfermedades concurrentes graves o mortales
No trauma craneal agudo

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

tacin oral pasadas 24-48 horas. En caso de disfagia se recomienda la colocacin de una sonda nasogstrica (SNG) a las
48-72 horas e inicio de nutricin enteral. En pacientes con
bajo nivel de conciencia y previsible mal pronstico vital, se
puede demorar la colocacin de SNG al menos hasta pasadas
72 horas, manteniendo sueroterapia.

TABLA 3

Protocolo de trombolisis intravenosa en el infarto cerebral


Indicacin
Ictus isqumico agudo de menos de 4,5 h de evolucin
Contraindicaciones
Hemorragia cerebral en las pruebas de neuroimagen
Evolucin de los sntomas superior a 4,5 h o desconocimiento de la hora de inicio
Ictus grave segn criterios clnicos (NIHSS > 25) o de neuroimagen

Hipertermia

Sntomas sugestivos de HSA aunque la TC sea normal


Ictus en los 3 meses previos

Evaluar la temperatura corporal cada 4-6 horas y si supera los


37,5 C iniciar un tratamiento con antitrmicos, preferiblemente paracetamol va oral o intravenosa, adems de investigar rpidamente la posible existencia de una infeccin, siendo
las de origen respiratorio o urinario las ms frecuentes.

Recuento de plaquetas < 100.000


Niveles de glucemia < 50 mg/dl o > 400 mg/dl y que no se corrijan con el tratamiento
adecuado
Presin arterial sistlica > 185 mm Hg o presin arterial diastlica >110 mm Hg o
necesidad de medidas agresivas para bajar la presin arterial a estos lmites
Ditesis hemorrgica conocida
Tratamiento con anticoagulantes
Heparina intravenosa en las 48 h previas y TTPa elevado

Cuidado de la va urinaria
Una de las complicaciones ms frecuentes de los pacientes
con ictus es la infeccin del tracto urinario. Es posible prevenirla evitando el empleo de sonda urinaria, utilizando paales o colectores externos y solo en los casos con retencin
urinaria utilizar sondajes intermitentes.

HBPM en dosis anticoagulantes en las 12 horas previas antivitamina K si INR >1,7


(si 1,7, podra considerarse el tratamiento)
Nuevos anticoagulantes (inhibidores directos de la trombina o del factor X
activado) en las 12 horas previas
Sangrado grave reciente o manifiesto
Antecedente de hemorragia intracraneal
Antecedente de HSA por rotura aneurismtica
Historia de lesin del sistema nervioso central/aneurismas, neoplasias, ciruga
intracraneal o espinal)
Retinopata hemorrgica

Evitar la sedacin

Antecedentes de masaje cardiaco, parto o puncin en vaso sanguneo no accesible a


la comprensin en los 10 das previos
Endocarditis bacteriana, pericarditis

En estos pacientes es imprescindible poder evaluar frecuentemente el nivel de conciencia con el fin de detectar precozmente complicaciones neurolgicas como edema cerebral,
transformacin hemorrgica, recurrencias precoces, etc. Por
ello nunca se les debe sedar, excepto en casos con un gran
estado de agitacin psicomotriz que impida, por ejemplo, la
realizacin de la TC craneal. Para ello se utilizarn dosis mnimas de neurolpticos, preferiblemente atpicos, evitando el
empleo de benzodiacepinas.

Pancreatitis aguda
Enfermedad ulcerativa gastrointestinal documentada en los 3 meses previos; varices
esofgicas, malformaciones vasculares intestinales conocidas
Neoplasia con aumento del riesgo de sangrado
Enfermedad heptica grave (insuficiencia heptica, cirrosis, hipertensin portal,
hepatitis activa)
Ciruga mayor o traumatismo significativo en los 3 meses previos
Contraindicaciones relativas*
Edad > 80 aos
Dficit neurolgico leve o sntomas de rpida mejora antes de la infusin
Convulsiones al inicio del ictus
Historia previa de ictus y diabetes concomitante

Fisioterapia
La movilizacin precoz reduce la incidencia de complicaciones como el hombro doloroso, lceras de decbito, contracturas, etc. Por ello se recomienda instaurar precozmente la
fisioterapia pasiva. La rehabilitacin activa debe demorarse
hasta que el paciente est estable.

Tratamiento especfico de la
isquemia cerebral en la fase aguda

Pauta de administracin
Clculo de dosis: 0,9 mg/kg de peso. Dosis mxima: 90 mg
Administracin: 10% de la dosis en bolo durante 1 minuto. El resto en infusin
continua durante una hora
Recomendaciones de manejo (monitorizacin, cuidados generales y tratamientos
concomitantes) en pacientes tratados con trombolisis intravenosa
El paciente debe ser monitorizado, preferiblemente en una unidad de ictus
Monitorizacin de la presin arterial cada 15 minutos durante la infusin,
posteriormente cada 30 minutos durante la primeras 6 horas y despus cada hora
hasta completar las 24 horas. Aumentar la frecuencia de los controles de PA si
>185/110
Se realizar exploracin neurolgica cada 15 minutos mientras dure la infusin, a las
dos horas, a las 24 horas y en cualquier momento en que haya deterioro
Interrumpir la infusin si sospecha clnica de sangrado y realizar TC cerebral si
cefalea brusca e intensa, vmitos, deterioro del nivel de conciencia
Evitar en lo posible la colocacin de sondas urinarias o nasogstricas, as como las
punciones arteriales

Antiagregacin plaquetaria
Iniciar tratamiento con cido acetilsaliclico (AAS) 300 mg
en las primeras 48 horas, salvo contraindicacin o en los casos tratados con TIV, en los que se demora el inicio de la
administracin de AAS 24 horas.
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No administrar antiagregantes plaquetarios ni anticoagulantes (heparinas o


anticoagulantes orales) en las primeras 24 h
*Contraindicaciones recogidas en la ficha tcnica de actylise aprobada por la Agencia
Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Sin embargo, las actuales guas de
prctica clnica de diversas sociedades cientficas no las consideran contraindicaciones, al
haberse observado en registros multicntricos como el SITS-MOST que el tratamiento con
trombolisis intravenosa se asocia a una evolucin favorable en estos pacientes. La decisin
debe ser individualizada en funcin de otras caractersticas clnicas del paciente.
HBPM: heparina de bajo peso molecular; HSA: hemorragia subaracnoidea; IC: infarto
cerebral; INR: ndice normalizado internacional; NIHSS: National institute of Health Stroke
Scale; TC: tomografa computadorizada; TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activado.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DEL ICTUS ISQUMICO AGUDO

Ictus isqumico agudo

< 4,5 h

4,5-8 h

Criterios de trombolisis
intravenosa

Criterios de tratamiento
endovascular?

Criterios de
tratamiento
endovascular?

No

Criterios de
tratamiento
endovascular?

rtPA 0,9 mg/kg iv


Monitorizacin
clnica y
neurosonolgica

No

AAS 300 mg

Tratamiento
endovascular

Circulacin
anterior

Criterios de
tratamiento
endovascular?

AAS 300 mg

S
Mejora clnica
Recanalizacin
arterial

Circulacin
posterior

AAS 300 mg
No

>8h

No mejora
clnica/
persistencia
de oclusin
arterial

Tratamiento
endovascular

No

Tratamiento
endovascular

AAS 300 mg

Considerar tratamiento
endovascular

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Algoritmo de tratamiento antitrombtico y de recanalizacin arterial en el ictus isqumico


agudo.
Fig. 1.

AAS: cido acetilsaliclico.

Anticoagulacin oral
No est indicada la anticoagulacin precoz en los pacientes
con IC, excepto en el caso de trombosis de senos durales o
muy alto riesgo de embolia.

Trombolisis intravenosa
El tratamiento con activador tisular del plasmingeno recombinante (rtPA) en dosis de 0,9 mg/kg de peso por va
intravenosa en pacientes con IC agudo de menos de 4,5 horas de evolucin mejora el pronstico a los 3 meses. Los criterios de tratamiento, contraindicaciones y recomendaciones
de manejo se detallan en la tabla 3. Es fundamental que se
administre lo antes posible, siendo el tiempo puerta-aguja
recomendado inferior a 60 minutos (fig. 1).

Tratamiento endovascular: trombolisis


farmacolgica intraarterial y trombectoma
mecnica
El TE en el IC agudo ha mostrado unas elevadas tasas de
recanalizacin arterial en los casos con oclusin de arteria de
gran calibre. Sin embargo, la mayora de los ensayos clnicos
realizados hasta el momento no han mostrado la superioridad de este tratamiento frente a la TIV. No obstante, s podra tener utilidad en los pacientes con contraindicacin a la
TIV que no hayan recanalizado tras dicho tratamiento, o en
los que tienen ms de 4,5 horas de evolucin del IC (fig. 1).
En estos supuestos, se podra plantear este tratamiento, pero
solo en centros que dispongan de UI y experiencia en neurointervencionismo, as como de protocolos que permitan
seleccionar adecuadamente los casos que pueden beneficiarse del TE y de registros de casos para monitorizar los resulMedicine. 2015;11(71):4282-7

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)


TABLA 4

Protocolo de tratamiento endovascular en el infarto cerebral


Indicaciones
Ictus isqumico agudo por oclusin demostrada de una o varias arterias cerebrales de gran calibre (arteria cartida interna, arteria cerebral media segmentos M1 y M2, arteria basilar)
Dficit neurolgico moderado-grave
Una o varias de las siguientes condiciones
Evolucin superior a 4,5 h y menor de
Ocho horas en ictus de circulacin anterior
Doce horas en oclusin de arteria basilar en los casos de dficit mximo establecido desde el inicio
Veinticuatro horas en oclusin de arteria basilar en los casos de instauracin fluctuante o progresiva de los sntomas
Contraindicacin para trombolisis intravenosa por alguna de las siguientes circunstancias
Anticoagulacin con heparina y TTPa >1,5
Anticoagulacin con HBPM o con anticoagulantes directos (inhibidores de la trombina o del factor Xa) en las 12 horas previas
Tratamiento con antagonistas de la vitamina K e INR >1,7
Recuento de plaquetas < 100.000
Ciruga mayor previa reciente (14 das)
Puncin arterial en lugar no compresible o procedimiento invasivo reciente (7 das)
Enfermedad sistmica con riesgo de sangrado
Ictus en los 3 meses previos
Puerperio
Historia previa de hemorragia del sistema nervioso central
Fracaso del tratamiento tromboltico intravenoso con persistencia de oclusin arterial y dficit neurolgico (dentro de la ventana teraputica para procedimiento endovascular)
Contraindicaciones
Ictus hemorrgico
Situacin de dependencia debida a lesin cerebral previa
Demencia previa
Enfermedad concomitante grave o con mal pronstico vital a corto plazo
Evolucin o demora hasta el inicio del tratamiento superior a las ventanas teraputicas mencionadas
Ausencia de oclusin arterial en gran vaso
Datos clnicos o de pruebas complementarias que indiquen escasa o nula posibilidad de recuperacin
Dficit neurolgico grave establecido (NIHSS>25 excepto en los ictus de circulacin posterior), coma prolongado o abolicin completa y persistente de reflejos de troncoencfalo
Evidencia de ausencia de tejido cerebral recuperable en neuroimagen como hipodensidad franca en la TC superior a un tercio de la arteria cerebral media o evidencia de lesin extensa en
troncoencfalo.
En los pacientes con tiempo de evolucin desconocido o lmite: existencia de discrepancia < 20% entre los parmetros de flujo y dao tisular en TC de perfusin o en RM difusin/perfusin
Ictus isqumico extenso en el mismo territorio vascular en las 6 semanas previas
Hipertensin arterial mayor de 180/105 mm Hg al inicio del procedimiento y que se mantiene a pesar del tratamiento adecuado
Hiperglucemia > 250 mg/dl o hipoglucemia < 50 mg/dl mantenidas a pesar del tratamiento adecuado
Inestabilidad hemodinmica
Endocarditis bacteriana
Imposibilidad para el acceso vascular
Contraindicaciones para la trombolisis intraarterial farmacolgica que no excluyen trombectoma mecnica
Historia previa de hemorragia intracraneal
Ciruga reciente del SNC o traumatismo craneoenceflico grave en los 3 meses previos
Lesin conocida del SNC con riesgo de sangrado (aneurisma, malformacin vascular)
Vasculitis
Recuentro de plaquetas < 100.000
Tratamiento con anticoagulantes
Anticoagulacin con heparina y TTPa > b1,5
Anticoagulacin con HBPM o con anticoagulantes directos (inhibidores de la trombina o del factor Xa) en las 12 horas previas
Tratamiento con antagonistas de la vitamina K e INR > 2
Contraindicaciones especficas para la trombectoma mecnica
Recuento de plaquetas < 60.000
Tratamiento con heparina y TTPa > 2
Tratamiento con anticoagulantes orales e INR > 3
Precauciones
Embarazo
Alergia al contraste
Insuficiencia renal
HBPM: heparina de bajo peso molecular; INR: ndice normalizado internacional; SNC: sistema nervioso central; TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activado.

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PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DEL ICTUS ISQUMICO AGUDO

tados9,10. En la tabla 4 se detallan los criterios de tratamiento


y contraindicaciones.

Bibliografa

Tratamiento de las principales


complicaciones del infarto cerebral

r Importante rr Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa

Edema cerebral
Es una de las principales causas de deterioro neurolgico
precoz y muerte de estos pacientes11. Su mxima expresin
tiene lugar entre el tercer y quinto da tras el ictus. Las opciones teraputicas disponibles son las que enumeramos a
continuacin.
Agentes osmticos
Como manitol al 20% (dosis inicial 250 cc seguido de 125cc
cada 6-8 horas durante un mximo de 5 das) que produce un
efecto transitorio y no ha demostrado eficacia en la reduccin de mortalidad o secuelas.
Craniectoma descompresiva
Es eficaz para disminuir la mortalidad y las secuelas, siempre
que se realice precozmente y en casos cuidadosamente seleccionados11.

1. r Alonso de Leciana M, Egido JA, Casado I, Rib M, Dvalos A,

Masjuan J, et al, por el Comit ad hoc del Grupo de Estudio de


2. r

3.

4.

5. r

6.

7.

8.

9.

Crisis convulsivas
No est indicada la profilaxis de crisis epilpticas, ya que no
se ha demostrado su eficacia y puede comprometer la recuperacin del paciente. Una crisis convulsiva nica en el contexto del IC agudo no requiere tratamiento antiepilptico.
Este solo se iniciar ante una recurrencia y preferiblemente
usando antiepilpticos en monoterapia.

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10.

11.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Medicine. 2015;11(71):4282-7

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