CASOS CLNICOS

Insuficiencia respiratoria aguda en un adulto

joven
J.A. Snchez Giralt, J. Carrillo Acosta, A. Gutirrez Garca y D.A. Rodrguez Serrano
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Espaa.

Caso clnico

arn de 30 aos, sin alergias medicamentosas conocidas, fumador de un

paquete de cigarrillos al da desde hace 11 aos (ndice paquete-ao [IPA]
60) sin otros antecedentes mdicos de inters. Buena calidad de vida, hace
deporte a diario. Trabaja como informtico.
Acudi a su centro de salud por una clnica de 4 das de evolucin de disnea
de moderados esfuerzos y tos sin expectoracin. Adems, refera un dolor en
la zona lumbar baja desde haca 3 meses. Se realiz una exploracin fsica
completa en la que se evidenciaba: tensin arterial (TA) de 120/55 mm Hg,
frecuencia cardiaca (FC) de 110 lpm, saturacin (Sat) basal del 97 %, frecuencia respiratoria (FR) de 18 rpm y temperatura de 36,7 C. La auscultacin
pulmonar y cardiaca fueron normales. La exploracin abdominal y de miembros inferiores no mostr signos anormales. Se realiz un electrocardiograma
(ECG) que evidenci taquicardia sinusal. Se dio de alta a domicilio al paciente con tratamiento analgsico y cita para la realizacin de una radiografa de
trax (Rxtx).
Regres al centro de salud a las 48 horas por un aumento de la disnea hasta
hacerse de reposo, junto con molestias costales de caractersticas pleurticas. El
paciente se encontraba taquipneico (FR de 27 rpm), con una FC de 100 lpm, TA
de 120/60 mm Hg, la Sat era del 95 % y la temperatura de 37,9 C. En la auscultacin pulmonar presentaba crepitantes en base derecha. Ante la sospecha de
infeccin respiratoria de las vas respiratorias bajas, se deriv al paciente al hospital. Se realiz una Rxtx (fig. 1) y un ECG en el que se observaba una taquicardia sinusal, con ondas T aplanadas en la cara inferior y bloqueo incompleto de
rama derecha del haz de His (BIRDHH). En la analtica destacaban 20.000
leucocitos/mm3 con 85 % de neutrfilos, LDH 600 UI/l, estando el resto de
los parmetros dentro de los lmites de la normalidad. En la gasometra arterial
los resultados fueron: pH 7,4; pO2 58 mm Hg; pCO2 33 mm Hg; bicarbonato
23 mEq/l y lactato 1,9 mmol/l. Se calcul el gradiente alveolo-arterial que result estar elevado. Se obtuvieron hemocultivos (HC) y cultivo de esputo, se
inici un tratamiento con oxigenoterapia, antibioterapia con levofloxacino y
ceftriaxona intravenosa, e ingres en planta de neumologa con un diagnstico
de neumona adquirida en la comunidad. Al quinto da el paciente continuaba
taquipnico, febril, con necesidad de oxgeno suplementario con FIO2 del 40 %
saturando al 96 % y sufri un episodio de hemoptisis.

A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)

Fig. 2. Angio-tomografa axial computadorizada torcica. Ausencia de relleno de contraste en las ramas de la arteria pulmonar derecha.
Fig. 1. Radiografa de trax que muestra densidades alveolares de carcter
homogneo en trax derecho.

Cul sera el diagnstico inicial?

Nos encontramos ante un paciente joven, fumador, con buena clase funcional y sin patologas importantes de base que
acude por presentar una clnica de insuficiencia respiratoria
con disnea aguda (taquicardia y taquipnea), tos y fiebre. En
Urgencias se constat la presencia de insuficiencia respiratoria e hipocapnia en la gasometra arterial basal, que junto con
la presencia de leucocitosis, fiebre e infiltrado en la radiografa de trax plante, como primera posibilidad diagnstica,
una neumona adquirida en la comunidad1-4.

Dada la mala evolucin clnica,

cul sera el diagnstico
diferencial?
A pesar del tratamiento con oxigenoterapia y antibioterapia,
persisti con fiebre, leucocitosis y una PO2/FIO2 menor de
200 a pesar del oxgeno suplementario (lo que traduce una
insuficiencia respiratoria) y present un primer episodio de
hemoptisis. Todo ello nos hace replantearnos la etiologa del
cuadro, pensando en otras causas de insuficiencia respiratoria aguda como atelectasia, aspiracin, hemorragia alveolar
localizada e infarto pulmonar1.

Qu prueba diagnstica
solicitaras?
Ante la presencia de una posible atelectasia o hemorragia
pulmonar se podra solicitar una fibrobroncoscopia diagnstica y una tomografa computadorizada (TC). Los signos de
sobrecarga derecha en el ECG nos podran hacer sospechar
un tromboembolismo pulmonar (TEP) con infarto pulmonar. Ante esta situacin se solicit una angio-TC (fig. 2) que
mostraba ausencia de relleno de contraste en las ramas de la
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arteria pulmonar derecha, as como una imagen compatible

con infarto pulmonar1-5.
Se complet el estudio con un ecocardiograma transtorcico (ETT) en el que se observa una disfuncin leve del VD
con una presin sistlica de la arteria pulmonar (PSAP) de
45 mm Hg, sin otras alteraciones.
Se excluy un origen sptico de los mbolos al no presentar el paciente antecedentes de venopuncin, lesiones cutneas ni otros focos infecciosos en ese momento. Se descart una endocarditis infecciosa (EI) de cavidades derechas por
ecocardiograma y se realiz una ecografa doppler de los
miembros inferiores como posible causa de foco embolgeno.
En nuestro caso, tanto los HC como el cultivo de esputo
fueron negativos, por lo que se decidi suspender el tratamiento antibitico.
El abordaje diagnstico inicial del TEP es el resultado de
la suma de la sospecha clnica inicial (historia clnica, exploracin fsica) y las pruebas complementarias de rutina (ECG,
Rxtx, hemograma, bioqumica, coagulacin y gasometra arterial), y las escalas de probabilidad para TEP. Se recomienda
utilizar escalas suficientemente validadas como las de Wells
o Ginebra como primer escaln en la aproximacin diagnstica al paciente estable hemodinmicamente con sospecha de
TEP.
En base a lo anterior, nos podemos encontrar con un paciente hemodinmicamente estable o inestable, y con pacientes con baja, media o alta probabilidad para TEP.
En el caso de los pacientes hemodinmicamente estables
en el Servicio de Urgencias u hospitalizados, con alta sospecha clnica (como nuestro paciente) y/o alta probabilidad
para TEP est indicada la realizacin directa de un angioTC multidetector o gammagrafa V/Q sin necesidad de una
previa determinacin de dmero-D.
En el caso de tener una sospecha clnica y/o probabilidad
para la enfermedad baja o intermedia est indicada la obtencin previa de una determinacin de dmero-D de alta sensibilidad.
Respecto a las pruebas de imagen en el momento actual,
la angio-TC multidetector es la prueba de eleccin para el
diagnstico del TEP. Un resultado negativo descarta la enMedicine. 2012;11(32):0000e1-e3

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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA EN UN ADULTO JOVEN

fermedad, excepto en pacientes con probabilidad clnica alta

para padecerla, en los que se recomienda la realizacin de
pruebas adicionales5.

Conflicto de intereses

Una vez confirmada la causa de la

insuficiencia respiratoria Cul
sera nuestra actitud?

Bibliografa

El tratamiento anticoagulante es de eleccin en este tipo de

pacientes. Antes de iniciar dicho tratamiento tendremos que
plantearnos la relacin riesgo/beneficio de instaurar un tratamiento anticoagulante en nuestro paciente y la duracin
del mismo. El TEP es una patologa con alta mortalidad de
no ser tratado. En nuestro caso, se inici un tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular y dicumarnicos, con el cual el paciente fue dado de alta, mantenindolo durante 6 meses5.
Otra medida a tomar es el estudio de trombofilia que
incluye: determinacin de protenas C y S, determinacin de
antitrombina III, homocistena plasmtica y anticuerpos antifosfolpido, as como la deteccin de estados protrombticos como las neoplasias. Nuestro paciente fue diagnosticado
de cncer testicular, para lo que recibi tratamiento.
Los pacientes con cncer activo sern tratados con anticoagulantes durante el tiempo que el tratamiento del cncer
dure o durante al menos 3-6 meses.

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

r Importante rr Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

1. rr Carpio C, Romera D, Fernndez-Bujarrabal J. Insuficiencia res

piratoria aguda. Medicine. 2010;10(63):4332-8.
2. Bartter TC, Pratter MR, Irwin RS. Insuficiencia respiratoria I: enfoque

fisiolgico del tratamiento de la insuficiencia respiratoria. En: Irwin R,

Rippes J, coordinadores. Medicina Intensiva. 5a ed. Madrid: Marban;
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3.
Murat Kaynar A, Sharma S. Respiratory failure [monografa en
internet]. Medscape. 2012. [citado jun 2014]. Disponible en: http://
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5. Uresandi F, Monreal M, Gracia Bragado F, Domenech P, Lecumberri R,
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