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Insuficiencia respiratoria
crnica. Tratamiento
M.C. Marcos, R.M. Gmez Punter, L. Diab Cceres y E. Vzquez Espinosa
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Hipoxemia
El trmino insuficiencia respiratoria define la incapacidad para realizar adecuadamente las funciones fundamentales de la respiracin: oxigenar la sangre y eliminar el anhdrido carbnico de la
misma. No existe un periodo de tiempo definido que marque la diferencia entre aguda y crnica. El
manejo de esta ltima incluye medidas generales como el abandono del hbito tabquico, el tratamiento de la enfermedad de base y la rehabilitacin respiratoria. Dentro del tratamiento farmacolgico es controvertido el uso de acetazolamida. La oxigenoterapia continua domiciliaria ha demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con insuficiencia respiratoria crnica (IRC) secundaria a EPOC y la ventilacin mecnica no invasiva ha mostrado una mejora de la supervivencia a
largo plazo incluso en pacientes con pronstico limitado.
- Tabaquismo
- Oxigenoterapia
- Rehabilitacin
Keywords:
Abstract
- Hypoxemia
- Smoking
- Oxigen therapy
- Rehabilitation
The term respiratory failure is defined by the inability to properly perform essential respiratory
functions, including oxygenating the blood and eliminating carbon dioxide from the blood. There is
no defined period of time separating acute from chronic respiratory failure. The management of
chronic respiratory failure includes general measures such as smoking cessation, treatment of the
underlying disease and respiratory rehabilitation. In terms of drug treatment, the use of
acetazolamide is controversial. Continuous home oxygen therapy has been shown to improve
survival for patients with CRF secondary to chronic obstructive pulmonary disease, and
noninvasive mechanical ventilation has been shown to improve long-term survival even for patients
with a limited prognosis.
Introduccin
El trmino insuficiencia respiratoria define la incapacidad
para realizar adecuadamente las funciones fundamentales de
la respiracin: oxigenar la sangre que llega al pulmn y eliminar el anhdrido carbnico de la misma1,2.
El fallo pulmonar en s mismo (insuficiencia respiratoria
tipo I) tiene como resultado una hipoxemia arterial con niveles
normales e incluso disminuidos de presin arterial de dixido
de carbono (pCO2). En contraste, el fallo de la bomba ventilatoria (tipo II o hipercpnica) es causado por alteraciones mec3742
nicas tales como la hiperinsuflacin en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), alteraciones del
sistema nervioso central o disfunciones neuromusculares, y lleva
a una elevacin de los niveles de pCO2 frecuentemente acompaados de hipoxemia por hipoventilacin alveolar.
La insuficiencia respiratoria puede instaurarse de forma
aguda o lentamente a lo largo de meses o aos, poniendo en
marcha mecanismos de adaptacin como la compensacin
renal y el incremento en los niveles de bicarbonato. Por este
motivo, en los trastornos crnicos los cambios en el pH son
generalmente muy poco significativos.
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La distincin entre insuficiencia respiratoria aguda e insuficiencia respiratoria crnica (IRC) no puede realizarse en
base solo a los resultados de una gasometra arterial, deben
tenerse en cuenta otros factores como puede ser la enfermedad de base. Marcadores clnicos tales como policitemia o cor
pulmonale sugieren un trastorno de largo tiempo de evolucin; sin embargo, no existe un periodo de tiempo definido
que marque la diferencia entre ambas.
La IRC puede asociarse a enfermedades neuromusculares, cardiolgicas y oncolgicas, entre otras, pero las enfermedades respiratorias siguen siendo la causa fundamental y,
entre ellas, la EPOC es la ms prevalente. El tratamiento de
la enfermedad de base y durante las exacerbaciones va a ser
fundamental en el manejo de la IRC.
Las manifestaciones clnicas ms importantes derivadas
de la hipoxemia incluyen disnea y cianosis. En relacin con
la hipercapnia suelen aparecer cefalea, flapping o asterixis y
somnolencia.
Para su diagnstico sern imprescindibles la anamnesis y
la exploracin fsica, siendo tambin necesarios una analtica,
radiografa de trax, un electrocardiograma (ECG) y pruebas
funcionales respiratorias. La bsqueda de una causa subyacente debe realizarse siempre de forma precoz.
intersticiales (granulomatosis de clulas de Langerhans, neumona intersticial descamativa y enfermedad pulmonar intersticial asociada a bronquiolitis respiratoria) y el sndrome
apnea-hipopnea del sueo. El cese de dicho hbito supone la
base fundamental en el manejo de estas enfermedades, se trata de la medida ms relevante de todas las de carcter general
que mencionaremos. El abandono del tabaco ha demostrado
mejorar la supervivencia en pacientes con IRC secundaria a
EPOC3,4. En trminos de beneficios en salud nunca es tarde
para el abandono del hbito tabquico. Los mdicos clnicos
en general y especialmente los que se ocupan de pacientes
con enfermedades relacionadas con el tabaco (neumlogos,
internistas, cardilogos, onclogos, mdicos de Urgencias y
de Atencin Primaria) deberan realizar ms esfuerzos para
estimular los intentos de abandono5. En pacientes motivados
para dejar de fumar pero con una moderada o alta dependencia a la nicotina, es adecuado y coste-efectivo realizar un tratamiento adecuado con tratamientos sustitutivos con nicotina, bupropin o vareniclina (tabla 1). La mejor opcin es
aquella que elija el paciente una vez informado, aunque puede estar condicionada por factores pragmticos como la comodidad de uso o el factor econmico del coste del tratamiento que muchas veces es determinante.
Recientemente ha tomado auge una nueva opcin de
para dejar de fumar, los cigarrillos electrnicos, sin que estn
libres de controversias. Los componentes ms frecuentes de
los lquidos de estos cigarrillos son propilenglicol, glicerina
y nicotina. Los que contienen nicotina suele ser en menor
cantidad que el cigarrillo convencional; los otros componentes por va oral son inocuos, pero por va inhalada se desconoce su efecto. Los compuestos del vapor generado son similares a los de los cigarros manufacturados, por lo que pueden
tener efectos para la salud similares. Se necesitan ms estudios al respecto y una mayor legislacin para su regulacin6.
Correccin de los desequilibrios nutricionales
La malnutricin est definida por un ndice de masa magra
(IMM) bajo sin tener relacin con el ndice de masa corporal
(IMC). Los umbrales de riesgo ms aceptados son 21 para el
IMC y para el IMM 17 para varones y 14 para mujeres. La
TABLA 1
Bupropin
Vareniclina
Dosis recomendada
1 mg 2 veces al da
Contraindicaciones
Efectos secundarios
Molestias gastrointestinales,
flatulencias, nuseas, insomnio o
sueos anormales, cefalea,
estreimiento y cambios en la
percepcin del sabor
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Tratamiento farmacolgico
Los frmacos que aumentan la ventilacin como los inhibidores de la anhidrasa carbnica, entre los que nos encontramos acetazolamida, si bien pueden producir un aumento
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TABLA 2
Contraindicaciones
Efectos secundarios
Hipersensibilidad a
acetazolamida o sulfamidas;
IH o IR grave; acidosis
hiperclormica; insuficiencia
suprarrenal; 1er trimestre de
embarazo; estados
avanzados de hiponatremia
o hipocalemia
Sensacin de hormigueo
en las extremidades,
poliuria
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TABLA 3
Usualmente se aplica de forma intermitente, con ventilacin nocturna alternando con intervalos de respiracin espontnea durante el da. Se dispone de distintos dispositivos
de aplicacin para su mejor adaptacin segn las caractersticas del paciente; disponemos de mscaras nasales, oronasales, orales o full-face. La eleccin depende de la tolerancia del
paciente, as como de la eficacia ventilatoria.
El manejo del dispositivo debe estar organizado alrededor de un centro especializado en cuidados respiratorios con
experiencia en la seleccin de los pacientes, as como en el
inicio y control del tratamiento.
Ha demostrado mejorar la calidad de vida relacionada
con la salud en pacientes con IRC, con mejora de la supervivencia a largo plazo incluso en pacientes con pronstico
limitado19.
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La terapia a largo plazo con corticoides inhalados asociada a los broncodilatadores de accin prolongada est recomendada para pacientes con riesgo elevado de exacerbaciones y con mayor gravedad. No se recomienda la monoterapia
con corticoides inhalados. Tambin estn en fase de desarrollo nuevos dispositivos con nuevas asociaciones de esteroides
y broncodilatadores de accin prolongada.
En cuanto a otras opciones teraputicas, el inhibidor de
la fosfodiesterasa 4 (roflumilast) ha demostrado ser til para
reducir las exacerbaciones en pacientes con un volumen espirado en el primer segundo (FEV1) inferior al 50 % del
predicho, bronquitis crnica y exacerbaciones frecuentes. El
uso rutinario de antibiticos no est indicado en pacientes
con EPOC estable21. Los macrlidos o las quinolonas utilizados en perodos de estabilidad se reservarn para casos
muy seleccionados de pacientes con nivel de gravedad IV y
agudizaciones frecuentes que, a pesar de un tratamiento correcto de su EPOC, el ao previo requirieron mltiples tratamientos antibiticos o ingresos hospitalarios. Los candidatos a dicho tratamiento crnico o cclico con antibiticos son
pacientes con alta probabilidad de ser portadores de bronquiectasias22.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
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11. r
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Rehabilitacin respiratoria
La rehabilitacin respiratoria est indicada en pacientes con
IRC en todos sus estadios de gravedad que presentan sntomas y limitacin para las actividades de la vida diaria.
Ha demostrado una reduccin de la disnea, aumento de la
capacidad para realizar ejercicio, mejora en la calidad de vida
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