PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

La gasometra arterial en el enfermo agudo

y crnico respiratorio. Criterios de urgencia y
gravedad
E. Garca Castillo, S. Snchez-Cullar, C. Acosta Gutirrez y M. Hernndez Olivo
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Gasometra arterial

La gasometra arterial (GSA) es la prueba que ms rpida y eficazmente puede informar sobre el
intercambio pulmonar de gases y el equilibrio cido-base, siendo por ello una herramienta bsica
para el diagnstico en Urgencias. La indicacin principal de la GSA es el diagnstico, pronstico y
monitorizacin del tratamiento de la insuficiencia respiratoria (IR).

- Insuficiencia respiratoria
- Enfermedades pulmonares

Keywords:
- Arterial blood gases
- Respiratory failure
- Lung diseases

Abstract
Protocol for the arterial blood gas test in acute patients and patients with
chronic respiratory conditions. Emergency and severity criteria
The arterial blood gas (ABG) test is the fastest and most effective method for determining lung gas
exchange and acid-base equilibria and is therefore a basic diagnostic tool in emergency
departments. The main indication for ABG is the diagnosis, prognosis and monitoring of treatment
for respiratory failure (RF).

Introduccin
La gasometra arterial (GSA) representa la prueba que ms
rpida y eficazmente puede informar sobre el intercambio
pulmonar de gases y el equilibrio cido-base, siendo por ello
una herramienta bsica para el diagnstico en Urgencias1.
La indicacin principal de la GSA es el diagnstico, pronstico y monitorizacin del tratamiento de la insuficiencia
respiratoria (IR).

Valores de referencia
La medicin de gases sanguneos aporta fundamentalmente
tres valores:
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1. Presin parcial de oxgeno disuelto en plasma, PaO2

(a ms altitud y a mayor edad menor PaO2). Valores normales
de PaO2: 80-100 mm Hg.
2. Presin parcial de dixido de carbono disuelto en plasma, PaCO2 (no se modifica con la edad). Valores normales de
PaCO2: 35-45 mm Hg.
3. El grado de acidez o alcalinidad del plasma, pH. Valores normales de pH: 7,35-7,45.
A partir de estos 3 parmetros se obtienen automticamente los valores de bicarbonato (24-28 mEq/l), exceso de
bases (2) y saturacin arterial de oxgeno (96-98 %). Adems, con los datos de la gasometra se puede calcular el gradiente alveolo-arterial o P(A-a)O2 que es la diferencia entre
la presin parcial de oxgeno a nivel alveolar y la presin
parcial en sangre arterial, cuyos valores normales oscilan en-

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tre 5-10 mm Hg. Aumenta con la edad, por lo que en mayores de 65 aos puede ser normal hasta 35 mm Hg. Es un
excelente indicador de la eficacia del parnquima pulmonar
como intercambiador de oxgeno y anhdrido carbnico. Se
encuentra elevado en cualquier enfermedad intrapulmonar
que modifique el intercambio gaseoso, mientras que en la IR
extrapulmonar (enfermedad de la caja torcica, trastorno
neuromuscular, intoxicacin por hipnticos o hipoventilacin alveolar primaria) es normal2.

ponerse en marcha mecanismos de compensacin como la

poliglobulia, aumento de 2-3 DPG para contrarrestar la hipoxemia y retencin de bicarbonato para la normalizacin
del pH en caso de hipercapnia.
La GSA tambin nos permite clasificar la IR aguda (IRA),
que se instaura en un corto periodo de tiempo como no hipercpnica o parcial, cuando se debe a un fallo de oxigenacin, e hipercpnica o global cuando se debe a un fracaso
ventilatorio.

Aproximacin diagnstica

Parmetros gasomtricos principales

La GSA define las alteraciones del equilibrio cido-base segn los mecanismos compensadores del organismo (tabla 1).
Para analizar los trastornos cido-base en pacientes graves
respiratorios es conveniente seguir un enfoque sistemtico:
1. Determinar la condicin general del cido-base midiendo el pH.
2. Si se observa una alteracin, determinar si el proceso
primario es metablico (cambio en el bicarbonato) o respiratorio (cambio en la PaCO2). Considerar que podemos estar
ante un trastorno mixto cuando no existe una congruencia en
los mecanismos de compensacin3.
3. Si hay alteracin respiratoria, determinar si se trata de
un proceso agudo o crnico.
Esta aproximacin diagnstica queda reflejada en la figura 1.

Presin arterial de oxgeno

Refleja la capacidad del aparato respiratorio para oxigenar la
sangre, y por tanto la captacin de oxgeno en los pulmones.
La hiperoxia (PaO2 mayor de 100 mm Hg) es poco frecuente
y su importancia radica en la depresin respiratoria que puede provocar en pacientes con insuficiencia respiratoria crnica.
Las cifras de PaO2 guardan relacin directa con la cantidad de oxgeno inspirado, de tal manera que aumenta con la
oxigenoterapia y disminuye a grandes alturas. Por ello, siempre es imprescindible conocer la fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) que recibe el paciente cuando se extrae una GSA5.
Los mecanismos fisiopatolgicos que pueden producir
IR y por tanto disminucin de la PaO2 son tratados a continuacin (fig. 2).

Funcin respiratoria
La GSA es una tcnica bsica para estudiar el intercambio
gaseoso. Permite identificar una hipoxemia cuando la PaO2
respirando aire ambiente, en reposo y a nivel del mar es menor a 80 mm Hg. La definicin convencional de IR se refiere
a las situaciones en las que la PaO2 es inferior a 60 mm Hg.
Este lmite arbitrario viene dado por la curva de disociacin
de la hemoglobina para el oxgeno, que es relativamente plana
por encima de 60 mm Hg y muy pendiente por debajo de este
valor, por lo que pequeas cadas de PaO2 suponen importantes cadas en la SO2 en esta zona de la curva4.
La GSA permite orientar sobre la cronicidad de la IR,
ayudando a diferenciar entre procesos agudos y crnicos. El
carcter agudo o crnico de la IR viene dado por la rapidez
de instauracin e implica diferencias en cuanto a la etiologa,
pronstico y tratamiento. En los casos crnicos, han podido

TABLA 1

Relacin de PCO2 y bicarbonato en los trastornos del equilibrio

cido-base
Acidosis metablica ? PaCO2 1 mm Hg por cada ? bicarbonato de 1 mEq
Alcalosis metablica B PaCO2 0,8 mm Hg por cada B bicarbonato de 1 mEq
Acidosis respiratoria aguda B bicarbonato 1 mEq por cada B PaCO2 de 10 mm Hg

Disminucin del oxgeno inspirado. Grandes alturas, intoxicacin por monxido de carbono. Encontraremos PaO2
y PaCO2 baja con gradiente A-a normal y buena respuesta al
oxgeno.
Hipoventilacin alveolar. Las causas son externas al parnquima pulmonar (lesiones del sistema nervioso central, miopatas, alteraciones de la caja torcica). Encontraremos PaO2
baja y PaCO2 elevada con gradiente A-a normal y buena respuesta al oxgeno.
Desequilibrio del cociente ventilacin/perfusin. Es el
factor que con ms frecuencia produce IR. La neumona, la
crisis asmtica y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) se caracterizan por un cociente ventilacin/perfusin bajo y el tromboembolismo o el enfisema pulmonar
presentan un cociente ventilacin/perfusin alto. Encontraremos PaO2 baja y PaCO2 variable con gradiente A-a elevado
y buena respuesta al oxgeno.
Shunt o cortocircuito derecha-izquierda. Existe cuando la
sangre pasa del lado derecho al izquierdo del corazn sin ser
oxigenada, como en las malformaciones arteriovenosas pulmonares, neumona o el sndrome de distrs respiratorio.
Encontraremos PaO2 baja y PaCO2 baja con gradiente A-a
elevado siendo el nico que no responde al oxgeno.

Acidosis respiratoria crnica B bicarbonato 3 mEq por cada B PaCO2 de 10 mm Hg

Alcalosis respiratoria aguda ? bicarbonato 2,5 mEq por cada ? PaCO2 de 10 mm Hg
Alcalosis respiratoria crnica ? bicarbonato 4,5 mEq por cada ? PaCO2 de 10 mm Hg
PaCO2: presin arterial parcial de dixido de carbono.

Alteracin de la difusin. Ocurre cuando el paso del oxgeno del alveolo al capilar pulmonar est dificultado. Normalmente es consecuencia de inflamacin y fibrosis alveolar y/o
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)

pH

< 7,35

7,35-7,45

HCO3
PaCO2 (secundario)

PaCO2
HCO3 (secundario)

Acidosis
metablica

Acidosis
respiratoria

PaCO2 y/o HCO3

alterados

> 7,45

HCO3
PaCO2 (secundario)

PaCO2
HCO3 (secundario)

Alcalosis
metablica

Alcalosis
respiratoria

Trastorno
compensado o
mixto
Est el trastorno compensado?

No

Trastorno simple del equilibrio

Posible trastorno mixto combinado

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Interpretacin de los trastornos cido-base segn los parmetros de la gasometra arterial.

PaCO2: presin arterial parcial de CO2.

intersticial. Es caracterstica la aparicin o empeoramiento
de la hipoxia con el ejercicio. Encontraremos PaO2 baja y
PaCO2 baja con gradiente A-a elevado con buena respuesta
al oxgeno.
Presin parcial de dixido de carbono
Valora el estado de la ventilacin pulmonar y participa en la
regulacin del pH sanguneo.
Hipocapnia (PaCO2 menor de 35 mm Hg). Implica la
existencia de hiperventilacin alveolar (hiperoxigenacin durante una ciruga, hiperventilacin psicgena o grandes alturas, tromboembolismo pulmonar) causando alcalosis respiratoria, presentando una disminucin del calcio inico y en
algunos casos tetania. Para compensar el aumento del pH, se
aumenta la excrecin renal de HCO3, pero este proceso requiere 24-48 horas. De forma que si la hipocapnia se acompaa de pH alto y HCO3 normal se habla de hiperventilacin
aguda; si se acompaa de pH normal y HCO3 bajo de hiperventilacin crnica.
Hipercapnia (pCO2 mayor de 45 mm Hg). Puede indicar
hipoventilacin global o desequilibrio de la ventilacin/perfusin, diferencindose ambas por el gradiente alveolo-arterial (AaPO2), que se encuentra elevado en los casos de alteracin V/Q. La hipercapnia no discrimina entre IR aguda o
crnica, ya que puede presentarse en ambas situaciones.
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Normalmente las formas agudas se asocian a una disminucin del pH con HCO3 normal, mientras que la crnica (ms
de 48 horas) suele asociarse con pH normal, ya que su cronicidad ha permitido que el rin haya tenido tiempo para
retener bicarbonato y compensar la disminucin del pH.
Bicarbonato
Constituye una forma de expresin de la cantidad de bases
existentes en el plasma y, por tanto, del componente metablico del equilibrio cido-base. Se calcula utilizando los valores de pH y PaCO2. Un nivel alto de HCO3 podra ser debido a una alcalosis metablica o a una respuesta
compensatoria de la acidosis respiratoria. Por el contrario, se
observa una disminucin en los casos de acidosis metablica
y como mecanismo compensatorio de una alcalosis respiratoria, manifestndose clnicamente por una alteracin del
estado mental y arritmias. De esta forma, el HCO3 se interpretar siempre en relacin con la PaCO2 y el pH. Como
regla general podemos decir que si el HCO3 se mueve en el
mismo sentido que el pH, indica un origen metablico de la
alteracin6.

Criterios de urgencia y gravedad

A la hora de interpretar una gasometra, es fundamental conocer la clnica del paciente para poder determinar la grave-

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LA GASOMETRA ARTERIAL EN EL ENFERMO AGUDO Y CRNICO RESPIRATORIO. CRITERIOS DE URGENCIA Y GRAVEDAD

Insuficiencia respiratoria hipoxmica

PaCO2

Normal o

IR hipercpnica o global

IR no hipercpnica o parcial

Gradiente alveolo-arterial de O2

Gradiente alveolo-arterial de O2

Normal

Aumentado

Aumentado

Normal

Causa extrapulmonar
intoxicacin opiceos

Causa pulmonar
EPOC

PaO2 corrige con O2?

Disminucin FiO2 inspirada

No

Shunt, SDRA, atelectasia

Alteracin V/Q: neumona, asma

Alteracin de la difusin

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Diagnstico etiolgico de la insuficiencia respiratoria aguda en funcin de la gasometra

arterial.
Fig. 2.

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FiO2: fraccin inspirada de oxgeno. PaCO2: presin arterial parcial de CO2; SDRA: sndrome
de distrs respiratorio del adulto.

dad de esta. Los principales hallazgos que podemos encontrar en una GSA y que deben alertarnos de una patologa
grave son analizados a continuacin.

Hipoxemia
La hipoxemia se puede clasificar en ligera: 71-80 mm Hg; moderada: 61-70; grave 45-60 y muy grave: menor 45 mm Hg.
Hay que recordar que los valores normales de la PaO2 varan con la edad, por lo que no ser lo mismo una PaO2 de
60 mm Hg en un paciente de 70 aos que en un adolescente.
Cuando la PaO2 desciende rpidamente a 40-50 mm Hg
pueden observarse efectos nocivos a nivel sistmico (cefalea,
somnolencia, obnubilacin, taquicardia, hipertensin arterial
leve). Cuando la PaO2 es menor de 45 mm Hg, puede desarrollarse una acidosis metablica con lctico elevado por hipoxia tisular, especialmente cuando concurren situaciones
como anemia o bajo gasto cardaco.

Acidosis respiratoria
La acidosis respiratoria se debe a retencin de CO2. Cuando es
aguda cursa con pH bajo, PaCO2 elevada y bicarbonato normal.
Es una situacin grave que puede requerir ventilacin mecnica.
La insuficiencia respiratoria crnica agudizada se caracteriza por
acidosis respiratoria junto con hipoxemia, hipercapnia, aumento
del gradiente A-a O2 y aumento del bicarbonato.

Hipercapnia
A la hora de evaluar la hipercapnia, siempre hay que ser cauteloso y recordar que, en los pacientes con EPOC, gran parte del
impulso ventilatorio procede de la estimulacin hipxica de los
quimiorreceptores perifricos. Si un paciente de este tipo presenta una infeccin respiratoria intercurrente relativamente leve
que empeora la hipoxemia y se le trata con una concentracin
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)

elevada de oxgeno puede aparecer una situacin potencialmente peligrosa aumentando los valores de PaCO2.

Normocapnia
La normocapnia no discrimina entre enfermedad aguda o
crnica, de forma que pacientes con hipercapnia crnica
pueden hiperventilar ante una agudizacin, normalizando as
su PaCO2; incluso puede indicar gravedad en aquellas situaciones en las que el paciente presenta fatiga de la musculatura respiratoria por exceso de trabajo respiratorio producido
por la hiperventilacin. Ello se produce, por ejemplo, en la
agudizacin del asma, en la que se provoca una elevacin de
la PaCO2 y se normaliza cuando previamente era baja por la
hiperventilacin alveolar. Esto debe ser un signo de alerta, ya
que indica que el paciente se encuentra en fase inicial de
claudicacin ventilatoria.

Alcalosis respiratoria
La alcalosis respiratoria en un paciente con insuficiencia respiratoria, casi siempre indica que esta es aguda. La hipocapnia e hipoxemia en un paciente con factores de riesgo de
enfermedad tromboemblica debe hacernos pensar en un
tromboembolismo pulmonar.

Trastornos mixtos
Por ltimo, recordar un trastorno mixto observado con frecuencia en pacientes con EPOC en tratamiento con diurticos que es la acidosis respiratoria asociada a alcalosis metablica. Cursa con valores de HCO3- inadecuadamente
elevados para la elevacin de PaCO2. El reconocimiento de

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esta asociacin es infrecuente y puede tener consecuencias

importantes, dada la hipoventilacin asociada a la alcalosis
metablica7.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa
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