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Materna, fetal y complicaciones neonatales de diabticos embarazo entrega
una atencin ptima a la espera para la curacin
Notables avances se han hecho en los ltimos aos en clarificar los procesos metablicos que se producen durante el embarazo y
sus efectos sobre el desarrollo fetal intrauterina. Como consecuencia,
los mdicos son cada vez ms conscientes de la necesidad imperiosa
para identificar y gestionar correctamente los estados asociados a metablica
disfunciones en el embarazo, el ms importante de los cuales es la diabetes
mellitus.
En los EE.UU. y Europa, la incidencia de la diabetes complica
embarazo vara desde 5% a 14%. Esto significa que de los 5 millones
las mujeres que dan a luz cada ao (por separado en Europa y Estados Unidos),
alrededor de 250 000 a 400 000 la diabetes experimentan durante el curso
del embarazo. En el mundo en desarrollo la incidencia de la diabetes
en el embarazo puede alcanzar hasta los 15 a 20%; en la India, con una anual
tasa de natalidad de alrededor de 30 millones de envos, la tasa de notificacin de
embarazos
embara- complicados por la diabetes puede llegar a 4 millones por ao. Obviormente, por carecer de los programas nacionales de registro esta velocidad
puede incluso
ser subestimada.
Adems, la obesidad y la diabetes tipo 2 se estn extendiendo en
proporciones epidmicas en todo el mundo, en particular en el desarrollo y
los pases de rpido crecimiento. Hay tanto epidemiolgica y experimental
datos mentales sugiriendo fuertemente que la diabetes en el embarazo, a su vez
induce consecuencias a largo plazo en los hijos que incluyen el aumento de
incidencia de la diabetes, la obesidad en la edad adulta y lo ms importante
el desarrollo del sndrome metablico. Curiosamente, la creciente
la evidencia sugiere un aumento de la tasa de sndrome metablico tanto
para las mujeres que tuvieron diabetes mellitus gestacional (DMG) y para
descendencia expuesta al medio diabtica en el tero. Sndrome metablico
es la principal causa de morbilidad y mortalidad entre los diabticos adultos
Las vctimas en los pases occidentales, lo que plantea una enorme carga
a las autoridades de salud, as como en toda la poblacin.
Diabetes en el embarazo se divide en dos tipos. Es muy importante distinguir entre ellos, ya que cada uno tiene un impacto diferente en
el curso del embarazo y el desarrollo del feto.
1. La diabetes gestacional mellitus
Esto generalmente se diagnostica en la segunda mitad del embarazo y
principalmente afecta el crecimiento fetal. Las complicaciones de la diabetes que
afectan
la madre y el feto son bien conocidos. Las complicaciones maternas
incluir trabajo de parto prematuro, preeclampsia, trauma del nacimiento, por
cesrea
seccin, y las complicaciones postoperatorias de la herida, entre otros.
Complicaciones fetales incluyen macrosoma, distocia de hombros, todavanacimiento, y metablicas complicaciones. La presencia de la obesidad entre los
pacientes diabticos compuestos estas complicaciones. Dilogo gestacional
betes tiempo se ha reconocido como un peligro para ciertos grupos de
las mujeres embarazadas, pero ahora una gama mucho ms amplia de
embarazada
pueden tener que preocuparse por alto contenido de azcar en la sangre las
mujeres.
El HAPO (hiperglucemia y resultados adversos del embarazo)
estudio, publicado recientemente en la revista New England Journal of Medicine
(Mayo de 2008), ha demostrado que cuanto mayor es un wom- embarazada
de un nivel de azcar en la sangre despus de 75 g carga de glucosa en 24-28
semanas
de la gestacin, mayor es el riesgo para su recin nacido. Es importante destacar
que
Este estudio incluy slo a mujeres con tolerancia oral a la glucosa normal,
prueba de ANCE y sin evidencia de diabetes gestacional. Esta
estudio midi los niveles de glucosa de siete aos y el embarazo
resultado en casi 25 000 mujeres embarazadas en 15 centros en
nueve pases en todo el mundo y dirigidos a aclarar preguntas sin respuesta
ciones sobre la asociacin de varios niveles de intolerancia a la glucosa
durante el tercer trimestre del embarazo y el riesgo de efectos adversos
resultados. Se encontr que a medida que el nivel de glucosa en la sangre de la
madre
durante el embarazo aument haba un mayor riesgo de tener
un beb grande, un parto por cesrea por primera vez, la baja de glucosa en
sangre
niveles en los recin nacidos que requieren tratamiento, y la insulina arterial alta
niveles en el beb que puede ser seal de problemas por delante. Estos hallazgos
puede conducir a ms mujeres de ser diagnosticado con diabetes durante el
embarazo y ms estricta consejo de la dieta o tratamiento farmacolgico
con el fin de reducir su glucosa en la sangre. Este estudio proporciona una
oportunidad de llegar a un consenso en todos los pases sobre la forma de
diagnosticar
diabetes nariz en el embarazo a pesar de que ms discusin se
necesario antes de cualquier cambio oficiales se hacen en general
pautas de deteccin y diagnstico.
1.1. Pre-diabetes mellitus gestacional (PGDM)
En comparacin con GDM, PGDM es mucho ms grave, ya que es
diabetes presente antes del embarazo [tipo 1 o tipo 2 o MODY
(Diabetes tipo MODY)], por lo que sus efectos comienzan
tan pronto como la fertilizacin y la implantacin, y continuar a lo largo
embarazo y a partir de entonces.
El embarazo en mujeres con diabetes tipo 1 y 2 mellitus es ciacin
ciado con un mayor riesgo de malformaciones congnitas, perinatal
la mortalidad, las complicaciones obsttricas, y la morbilidad neonatal grave.
Los resultados de una serie de estudios no aleatorios en el mediano
1980 sobre la importancia de un estricto control de la glucemia antes y
durante el embarazo temprano en la prevencin del aumento del riesgo de PNM
llevado a la reunin de San Vicente de representantes europeos y dilogo
expertos betes bajo los auspicios de la Organizacin Mundial de la Salud
y la Federacin Internacional de Diabetes en 1989. El resultado fue
la Declaracin de San Vicente, que fij una meta de cinco aos para 'lograr
el resultado del embarazo en el (pre-gestacional) mujer diabtica que
Listas contenidos ofrecidos en ScienceDirect
Seminarios en fetal y neonatal Medicina
revista pgina web: www.elsevier.com/locate/siny
1744-165X / $ - ver front matter 2008 Elsevier Ltd. Todos los derechos
reservados.
doi: 10.1016 / j.siny.2008.09.003
Seminarios en fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 63-65
Pgina 3
Editorial
Materna, fetal y complicaciones neonatales de diabticos embarazo entrega
una atencin ptima a la espera para la curacin
Notables avances se han hecho en los ltimos aos en clarificar los procesos metablicos que se producen durante el embarazo y
sus efectos sobre el desarrollo fetal intrauterina. Como consecuencia,
los mdicos son cada vez ms conscientes de la necesidad imperiosa
para identificar y gestionar correctamente los estados asociados a metablica
disfunciones en el embarazo, el ms importante de los cuales es la diabetes
mellitus.
En los EE.UU. y Europa, la incidencia de la diabetes complica
embarazo vara desde 5% a 14%. Esto significa que de los 5 millones
las mujeres que dan a luz cada ao (por separado en Europa y Estados Unidos),
alrededor de 250 000 a 400 000 la diabetes experimentan durante el curso
del embarazo. En el mundo en desarrollo la incidencia de la diabetes
en el embarazo puede alcanzar hasta los 15 a 20%; en la India, con una anual
tasa de natalidad de alrededor de 30 millones de envos, la tasa de notificacin de
embarazos
embara- complicados por la diabetes puede llegar a 4 millones por ao. Obviormente, por carecer de los programas nacionales de registro esta velocidad
puede incluso
ser subestimada.
Adems, la obesidad y la diabetes tipo 2 se estn extendiendo en
sin en las clulas de nueva formacin, que a su vez puede dar lugar a
permanentes,
efectos a corto y largo plazo en la descendencia. Sin embargo, fetal y
aberraciones neonatales ocurren durante el perodo gestacional cuando
el embrin-feto est expuesto a la mezcla de combustible aberrante.
La exposicin temprana en el primer trimestre puede provocar intra temprana
retraso del crecimiento uterino y malformacin de rganos, descrito por
Freinkel como 'teratognesis mediada combustible'. Durante el segundo
trimestre, cuando la formacin y desarrollo de las clulas cerebrales
llevar a cabo, de comportamiento alterado, intelectual o patrones psicolgicos
puede ocurrir. Durante el tercer trimestre, la proliferacin de feto
adipocitos, clulas musculares, de pncreas
b
-Cells y neuroendocrino
clulas forman la base para el desarrollo de la obesidad o no
la diabetes mellitus insulino-dependiente en el futuro. Alternativa metablico
ciones durante el parto son responsables de neonatal transitoria
complicaciones metablicas, tales como hipoglucemia, hipocalcemia
e hipomagnesemia. Hiperinsulinemia fetal conduce a una disminucin
nivel de oxgeno arterial y un aumento en plasma de la eritropoyetina
la concentracin. El estado hipoxemia crnica en el tero puede explicar
algunos casos de muerte fetal intrauterina, as como policitemia fetal,
hiperbilirrubinemia, y trombosis de la vena renal.
1.3. Los efectos a largo plazo
La exposicin al medio intrauterino diabtica durante la gestacin
ha sido reconocido desde hace tiempo tener consecuencias importantes para la
feto y el recin nacido. Sin embargo, es slo recientemente que a largo
efectos a largo plazo de dicha exposicin en el nio, adolescente y joven
hijos adultos de la madre diabtica han sido reconocidos. Ello
es cada vez ms evidente que los efectos de la intra diabtica
ambiente uterino se extiende ms all de las evidentes al nacer. los
los cambios a largo plazo que pueden derivarse del desarrollo de un diabtico
ambiente intrauterino se puede dividir en tres categoras:
1. antropomtrica. Las tasas de crecimiento tanto para el peso y la altura se
excesiva durante las ltimas fases de gestacin y tambin durante
la niez y la adultez temprana, lo que resulta en el desarrollo de
macrosoma, el sobrepeso y la obesidad.
2. metablico y vascular. Homeostasis de la glucosa est desregulado y
tolerancia a la glucosa es ms probable que sea anormal que eso
observado en los hijos de mujeres no diabticas, lo que resulta en desarrollo de intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus;
egyptian_pediatric /
Grupo yahoo Egyptian_Pediatric
http://health.groups.yahoo.com/group/
egyptian_pediatric /
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Editorial
Materna, fetal y complicaciones neonatales de diabticos embarazo entrega
una atencin ptima a la espera para la curacin
Notables avances se han hecho en los ltimos aos en clarificar los procesos metablicos que se producen durante el embarazo y
sus efectos sobre el desarrollo fetal intrauterina. Como consecuencia,
los mdicos son cada vez ms conscientes de la necesidad imperiosa
para identificar y gestionar correctamente los estados asociados a metablica
disfunciones en el embarazo, el ms importante de los cuales es la diabetes
mellitus.
En los EE.UU. y Europa, la incidencia de la diabetes complica
embarazo vara desde 5% a 14%. Esto significa que de los 5 millones
las mujeres que dan a luz cada ao (por separado en Europa y Estados Unidos),
alrededor de 250 000 a 400 000 la diabetes experimentan durante el curso
del embarazo. En el mundo en desarrollo la incidencia de la diabetes
en el embarazo puede alcanzar hasta los 15 a 20%; en la India, con una anual
tasa de natalidad de alrededor de 30 millones de envos, la tasa de notificacin de
embarazos
embara- complicados por la diabetes puede llegar a 4 millones por ao. Obviormente, por carecer de los programas nacionales de registro esta velocidad
puede incluso
ser subestimada.
Adems, la obesidad y la diabetes tipo 2 se estn extendiendo en
proporciones epidmicas en todo el mundo, en particular en el desarrollo y
los pases de rpido crecimiento. Hay tanto epidemiolgica y experimental
datos mentales sugiriendo fuertemente que la diabetes en el embarazo, a su vez
induce consecuencias a largo plazo en los hijos que incluyen el aumento de
incidencia de la diabetes, la obesidad en la edad adulta y lo ms importante
el desarrollo del sndrome metablico. Curiosamente, la creciente
la evidencia sugiere un aumento de la tasa de sndrome metablico tanto
para las mujeres que tuvieron diabetes mellitus gestacional (DMG) y para
descendencia expuesta al medio diabtica en el tero. Sndrome metablico
es la principal causa de morbilidad y mortalidad entre los diabticos adultos
Las vctimas en los pases occidentales, lo que plantea una enorme carga
a las autoridades de salud, as como en toda la poblacin.
Diabetes en el embarazo se divide en dos tipos. Es muy impor-
tante distinguir entre ellos, ya que cada uno tiene un impacto diferente en
el curso del embarazo y el desarrollo del feto.
1. La diabetes gestacional mellitus
Esto generalmente se diagnostica en la segunda mitad del embarazo y
principalmente afecta el crecimiento fetal. Las complicaciones de la diabetes que
afectan
la madre y el feto son bien conocidos. Las complicaciones maternas
incluir trabajo de parto prematuro, preeclampsia, trauma del nacimiento, por
cesrea
seccin, y las complicaciones postoperatorias de la herida, entre otros.
Complicaciones fetales incluyen macrosoma, distocia de hombros, todavanacimiento, y metablicas complicaciones. La presencia de la obesidad entre los
pacientes diabticos compuestos estas complicaciones. Dilogo gestacional
betes tiempo se ha reconocido como un peligro para ciertos grupos de
las mujeres embarazadas, pero ahora una gama mucho ms amplia de
embarazada
pueden tener que preocuparse por alto contenido de azcar en la sangre las
mujeres.
El HAPO (hiperglucemia y resultados adversos del embarazo)
estudio, publicado recientemente en la revista New England Journal of Medicine
(Mayo de 2008), ha demostrado que cuanto mayor es un wom- embarazada
de un nivel de azcar en la sangre despus de 75 g carga de glucosa en 24-28
semanas
de la gestacin, mayor es el riesgo para su recin nacido. Es importante destacar
que
Este estudio incluy slo a mujeres con tolerancia oral a la glucosa normal,
prueba de ANCE y sin evidencia de diabetes gestacional. Esta
estudio midi los niveles de glucosa de siete aos y el embarazo
resultado en casi 25 000 mujeres embarazadas en 15 centros en
nueve pases en todo el mundo y dirigidos a aclarar preguntas sin respuesta
ciones sobre la asociacin de varios niveles de intolerancia a la glucosa
durante el tercer trimestre del embarazo y el riesgo de efectos adversos
resultados. Se encontr que a medida que el nivel de glucosa en la sangre de la
madre
durante el embarazo aument haba un mayor riesgo de tener
un beb grande, un parto por cesrea por primera vez, la baja de glucosa en
sangre
niveles en los recin nacidos que requieren tratamiento, y la insulina arterial alta
niveles en el beb que puede ser seal de problemas por delante. Estos hallazgos
puede conducir a ms mujeres de ser diagnosticado con diabetes durante el
embarazo y ms estricta consejo de la dieta o tratamiento farmacolgico
entre los pacientes diabticos. Sin embargo, una vez que el principal problema se
aborda
- A saber, que se cree que el diagnstico de la GDM estar asociado con
un alto riesgo de desarrollar diabetes en la edad adulta - esfuerzos deben ser
hecho para prevenir o mejorar la aparicin de esta complicacin.
Hasta el descubrimiento de la insulina por Banting y Best en 1921, muy
pocas mujeres con diabetes quedaron embarazadas de forma espontnea, y
menos an lograr un resultado embarazo exitoso. A eso
tiempo, aproximadamente el 50% de las mujeres muri durante el embarazo de
diabetescomplicaciones relacionadas (principalmente cetoacidosis) y alrededor de 50%
de
fetos no lograron desarrollarse en el tero. Estudios posteriores documentaron
una tasa mucho ms alta de lo esperado, tanto materna y fetal
complicaciones en el embarazo diabticos en comparacin con embarazos
normales
nancy. Las complicaciones maternas ms prevalentes fueron hipertensin
y eventos hipo-glucemia, toxemia, polihidramnios, recurrente
infecciones genitales y del tracto urinario, y nacimiento traumtico; fetos
mostraron altas tasas de aborto espontneo, congnita grave
anomalas, macrosoma y la maduracin pulmonar retardada. Acumulativo
datos ahora indican que los patrones de comportamiento y desarrollo mental,
cin tambin estn sujetos a los efectos metablicos intrauterinos y la
mejorar el control glucmico de la madre durante el embarazo, el
mejor el desarrollo intelectual de sus hijos en la infancia
y la adolescencia. Algunos investigadores sugieren que la obesidad, deterioro
tolerancia a la glucosa y diabetes mellitus adultos son ms frecuentes
en los nios de madres diabticas. Manifestaciones maternas son tambin
ms grave, especialmente en la presencia de complicaciones vasculares tales
como la retinopata o nefropata.
Las mujeres con embarazo diabtico hoy estn disfrutando de los beneficios
del extraordinario progreso realizado en todas las reas de la medicina en
general y en obstetricia, en particular. Las nuevas tecnologas tienen
ha desarrollado para el diagnstico, el tratamiento y el seguimiento de ambos
madre y el feto, tales como monitores de frecuencia cardaca fetal, ultrasonogRaphy, auto-monitoreo de glucosa, monitores de glucosa continua y
infusiones subcutneas de insulina, as como nuevos anlogos de insulina ()
que el objetivo de imitar eventos fisiolgicos durante el embarazo.
Los mdicos hoy en da reconocen que la consulta pre-concepcional en
PGDM, los programas de deteccin satisfactorios, el diagnstico precoz,
adecuado
embarazo normal.
9,10
La hipertrigliceridemia se debe principalmente
al aumento de la entrada de la lipoprotena rica en triglicridos en el
circulacin,
11
con una reduccin de la lipasa heptica y baja densidad
lipoprotena y el aclaramiento reducido de la lipoprotenas de muy baja densidad
protenas.
12
Promocin de la lipognesis y la supresin de la liplisis en
esta fase de almacenamiento anablicos estn mediadas por la progresiva
aumento de la insulina y aumentada por la progesterona y cortisol.
8
El colesterol plasmtico total cae un poco en el embarazo temprano, y luego
se eleva de manera constante al igual que todas las otras fracciones lipdicas. Por
36 semanas de ayuno
triglicridos plasmticos son de dos a cuatro veces el nivel de antes del
embarazo.
Estos cambios no son aterognicas y las apoprotenas son en gran parte
no afectado. Despus de la entrega de los cidos grasos libres en plasma caen
niveles no embarazadas dentro de los tres das, y los triglicridos, por dos
Fig. 4. Cambios en las concentraciones plasmticas de glucosa (a), alanina (B),
cidos grasos libres (c) y
b
hidroxibutirato (d) en no embarazadas (tringulos, n = 14) y embarazadas
(cuadrados, n = 14)
mujeres entre 12 h de ayuno y 18 h de ayuno durante el tercer trimestre. * Indica
un cambio significativo a partir de 12 h. (Adaptado de Metzger et al.
6
).
DR Hadden, C. McLaughlin / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009)
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68
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14
Los niveles de cidos grasos libres elevadas pueden ser el mecanismo subyacente a la disminucin concomitante de insulina la glucosa sensible
tividad,
15
y han sido asociados con el exceso de adiposidad fetal.
El peso al nacer se correlaciona positivamente con el tanto de triglicridos en
plasma
y las concentraciones de cidos grasos libres, los cuales atraviesan fcilmente la
placenta.
16
Puede ser que el aumento de inters en el metabolismo lipdico en
el embarazo va a mejorar la comprensin de la relacin subyacente
nave para el crecimiento excesivo del feto y la obesidad infantil, y el campo ms
amplio
de la nutricin infantil.
17
6. Amino cido y metabolismo de las protenas en el embarazo
Aunque los aminocidos son requeridos por la madre y el feto de
energa y para el crecimiento, en la mayora de los casos, el plasma materno
concentraciones caen durante el embarazo.
18
El contenido total de protenas de
suero cae en el primer trimestre y alcanza una meseta a mediados
embarazo (alrededor de 1 g / dl por debajo de los niveles no embarazadas). Esto
est relacionado
al aumento de la captacin de la placenta, el aumento de los niveles de insulina,
heptica
desvo de aminocidos para la gluconeognesis, y la transferencia de amino
cidos para el feto para su uso en la formacin de la glucosa.
8
Hay mayor
la retencin de nitrgeno (calculada como 0,9 kg de acrecin de protenas
materna
por 27 semanas, y 0,5 kg en la unidad fetoplacentaria).
19
Despus de una comida
los niveles de aminocidos aumentan, pero no tanto como en el no embarazada
mujer, y por un tiempo ms corto.
20
Estos cambios en los aminocidos tambin
de Salameh et al.
13
).
DR Hadden, C. McLaughlin / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009)
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27
Uno de los objetivos de la gestin mdica de
hiperglucemia durante el embarazo en las sociedades desarrolladas debera ser
volver hacia ese estado, ya sea por el control de los alimentos y cicio
CISE, o por la intervencin farmacolgica.
9. Cambios en el posparto
Despus del parto, metabolismo de los carbohidratos es algo lbiles.
La glucosa plasmtica en ayunas aparece a caer en los primeros das de la
puerperio. Harris estudi
26
12 mujeres sanas y encontrado
la media de glucosa en plasma en ayunas sea 3,9 mmol / L (70,7 mg / dL)
en el segundo da despus del parto en comparacin con 4,2 mmol / L (75,4 mg /
dl) al final del embarazo y 4,1 mmol / L (74,5 mg / dl) en el quinto da
posparto.
28
Un estudio transversal ms grande de McDonald et al.
29
encontr que el nivel de glucosa en ayunas media se redujo de 3,4 mmol / L
(60,3 mg / dL) antes de la entrega, a 3,3 mmol / L (58,8 mg / dL) en la
segundo da, 3.2 mmol / L (58,3 mg / dl) en el tercer da, y
restante 3.2 mmol / L (58,4 mg / dl) en el cuarto da antes
recuperar el nivel final del embarazo de 3,3 mmol / L (60,0 mg / dL) en
da 5. Varios estudios han llegado a un acuerdo de que el difunto
nivel de ayuno embarazo se alcanza por el quinto da despus del parto, pero
no es del todo claro cuando el nivel de no-embarazo normal
devoluciones. El ayuno de insulina en plasma tambin aparece a caer
rpidamente en el
puerperio, volviendo a la media no embarazadas dentro de unos pocos
das despus del parto.
28,30
Colesterol en plasma es alta al final del embarazo (por lo menos 50% por encima
de
concentraciones no embarazada) y parece ser afectada por la dieta.
El retorno a los niveles no embarazadas es lento con cada de no ms de
15-20% en la segunda semana despus del parto. Triglicridos plasmticos caen
progresivamente despus del parto y se han vuelto a no embarazada
los valores de la segunda semana despus del parto
* Autor correspondiente. Tel .: 805 682 7638 Th1; fax: 805 682 3332 Th1.
E-mail: ljovanovic@sansum.org (L. Jovanovic).
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revista pgina web: www.elsevier.com/locate/siny
1744-165X / $ - ver front matter 2008 Publicado por Elsevier Ltd.
doi: 10.1016 / j.siny.2008.09.001
Seminarios en fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 72-76
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7. monitoreo de glucosa usando GCSM en no diabticos
el embarazo: el perfil glucmico normal de entendimiento
embarazo
El objetivo de la gestin en el embarazo complicado con diabetes es mantener la glucosa en sangre lo ms cerca posible de lo normal.
Sin embargo, existe una escasez de datos en relacin con la glucemia normales
el perfil de los embarazos no diabticos.
34-36
Por otra parte, estos estudios
pequeos tamaos de las muestras incluidas en el mbito hospitalario, bajo
estricta
limitaciones de la dieta; algunos de los pacientes eran diabticos
34
; datos
incluido un solo da de la evaluacin durante el tercer trimestre.
Por otra parte no se realiz la estratificacin para la obesidad. Mediante el uso
CGM, el anlisis de 3 d de monitorizacin continua de glucosa en la nopacientes grvidas diabticos se realiz.
37
Aproximadamente 750
determinaciones de glucosa fueron obtenidos para cada sujeto durante este
perodo de tiempo. Por lo tanto, el perfil glucmico ambulatoria durante el
segundo
mitad del embarazo se caracteriz nos permite definir la normalidad
glucemia. No se encontraron diferencias en los valores preprandiales
durante todo el da y significativamente ms bajos de glucosa en sangre significa
niveles durante el tiempo de la noche (23: 00-06: 00), en comparacin con el dahora. Estos resultados son ms bajos que algunos tienen previamente reported
34,35
pero de acuerdo con otros.
36
Estos datos pueden proporcionar la
caracterizacin del perfil glucmico en la segunda mitad del embarazo
que informar el nivel de glucemia a ser objetivo con el fin de
espejo normoglucemia en mujeres diabticas embarazadas.
8. postprandial perfil glucmico: una sugerencia para mejorar la
gestin?
Una evaluacin del perfil glucmico postprandial en diabticos
embarazos se ha realizado mediante la glucosa continua monitor
hacer sonar.
38
El intervalo de tiempo de la harina de la glucosa postprandial a pico
niveles era min w90, un hallazgo que fue similar en todos los pacientes de GDM
sin relacin con el modo de tratamiento y no se vio afectada por el nivel de
el control glucmico. Esto fue algo ms tarde que los 70 min picos
se observ en los controles no diabticos.
37
No se obtuvo ninguna diferencia
en el perfil glucmico postprandial entre el desayuno, el almuerzo o la cena.
La pregunta sigue siendo si la glucosa postprandial pico o de la
tiempo para volver a valor preprandial ser un mejor reflejo de
calidad del control. Sin embargo, debido a que todos los umbrales que son
recomendada actualmente (140 mg / dL en 1 h y 120 mg / dl a las 2 h)
no estn relacionados con los valores preprandial, es razonable especular
que el valor de glucosa en el intervalo de 90 min debe ser el reflejo
cin de la consecucin de nivel de control. Esta idea es apoyada por el
encontrar en nuestro estudio que, en pacientes con diabetes bien controlada
mellitus, el valor de pico de glucosa fue 103 26 mg / dL, y en
pacientes cuya diabetes mellitus mal controlada fue el pico
valor fue de 164 53 mg / dL.
Por lo tanto, sera lgico combinar ambos estudios
37,38
y para
sugieren que las determinaciones de glucosa en sangre deben tomarse al
90 minutos despus de la comida con un valor de glucosa deseado de W110 mg /
dL.
Sin embargo, reconocemos que los estudios futuros calificados por el
Se necesitan frecuencia y el calendario de las pruebas de evaluacin de la
asociacin entre el resultado del embarazo y estos objetivos glucmicos
antes de abogar por el uso de estos criterios para la gestin de rutina
directrices.
9. Uso de CGM para la evaluacin del tratamiento
La amplia gama de valores de glucosa obtenidos con el uso del
CGM ofrece la oportunidad de identificar tanto no reconocido
hiperglucemia y eventos hipoglucmicos en comparacin a la libre
monitoreo de glucosa en la sangre.
Mediante el uso de CGMS se demostr que significa el tiempo total de no
detectada
hiperglucemia promedi 90 y 130 min / da de dieta-y la insulina
tratada GDM respectivamente.
39
A la inversa, eventos hipoglucmicos
(definida como la glucosa en sangre <50 mg / d) fueron evaluados utilizando
monitorizacin continua de glucosa.
40
Episodios de hipoglucemia fueron
identificado (la mayora de ellos asintomticos) en w60% de los tratados con
insulina
GDM pacientes y en el 28% de los pacientes tratados con gliburida. No hipo
Se identificaron los eventos glucmico en pacientes con GDM tratado por
dieta sola o en sujetos no diabticos. Los datos sugieren que asintomtica
eventos hipoglucmicos asinto- son comunes durante farmacolgica
tratamiento en los embarazos diabticos gestacionales. Especulamos que
Este hallazgo puede explicarse por la modalidad de tratamiento ms bien que por
la fisiopatologa de la enfermedad en s. Implicaciones clnicas de estos
conclusiones sobre el resultado del embarazo siguen siendo una cuestin de
mayor estudio.
10. CGM se utilizar para el ajuste del tratamiento?
En un estudio piloto, ocho mujeres con diabetes en el embarazo, de
los cuales seis eran de tipo 1 y 2 GDM, fueron estudiados.
41
Los datos derivados
Del CGM durante 72 h fueron evaluados y el tratamiento se ajust
sobre la base de los hallazgos. De dos a cuatro semanas ms tarde, los pacientes
fueron reevaluados con CGM. En el segundo perodo de tiempo, una significativa
la reduccin de la glucosa no puede arterial media, eventos hipoglucmicos y
L. Chitayat et al. / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 72-76
74
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el resultado del embarazo; el estudio debe incluir por lo menos dos grupos,
uno usando el autocontrol de la glucosa en la sangre y la segunda CGM y
pruebas de glucosa debe realizarse durante todo el embarazo desde
una prueba de 3 d no puede predecir el nivel de glucemia.
11. continuons subcutneos infusin de insulina (ISCI) - insulina
bomba
11.1. Consideraciones Generales
Las bombas de insulina se introdujeron a finales de 1970. Haba
entusiasmo inicial sobre esta nueva tecnologa, pero dentro de unos pocos
ao de su popularidad destetados porque su tamao, seguridad y
eficacia se convirti en cuestiones problemticas. Las nuevas y modernas
bombas
son ms pequeos, ms eficaz, ms fcil de usar y seguro. La insulina
bomba contiene un cartucho de insulina de llenado o una jeringa conectada
a un catter que se inserta en el tejido subcutneo. los
bomba suministra continuamente tasas basales predeterminados de insulina
para cumplir con los requisitos no prandial de insulina. La bomba permite
programacin de las diferentes tasas de infusin basal y tambin infunde
un bolo de control de paciente para cubrir la hora de comer o insulina Snacktime
requisito.
11.2. Eventos de control y adversos glucmico en no gravidez
En los sujetos que no estn embarazadas, un meta-anlisis realizado en 12
ensayos controlados aleatorios de CSII versus regmenes MDI, donde
los datos fueron fiable extrable,
43
mostr una media ponderada
diferencia en la concentracin de glucosa en sangre de 0,9 mmol / L (95%
intervalo de confianza: 0,5 a 1,2) y una hemoglobina glicosilada
diferencia de 0,5% (0,2-0,7) entre CSII y la inyeccin optimizado
terapia, favoreciendo CSII. La ligera pero significativamente mejor control
en CSII se logr con una reduccin media del 14% en el diario
dosis de insulina.
11.3. El uso de ISCI en el embarazo complicado por la diabetes
La mayora de los embarazos complicados por la diabetes son
gestacional (DMG) en los que el diagnstico se establece por lo general durante
el tercer trimestre. Este hecho hace que el tratamiento con ISCI para GDM de
modesta relevancia, en todo caso.
Se reconoce que tanto CSII y MDI ofrecen la ventaja de
ajuste de dosis frecuentes, que debera conducir a la sangre ptima
alcanzar el nivel de azcar. No est tan claro, debido a la falta de
meta-anlisis sistemtico o estudios aleatorios de la evidencia
Lins para las mujeres con diabetes tipo 1, tipo 2 y diabetes gestacional cuya
embarazos se complican por la diabetes con el diario
uso de SBGM
- Agentes antidiabticos orales no se recomiendan para su uso
durante el embarazo como su completa seguridad y eficacia
durante el embarazo an no es concluyente.
- Dispositivos CGM son un complemento til a la convencional
la terapia y puede ser utilizado detectar tendencias de glucosa
- CSII es una alternativa vlida a mltiples inyecciones diarias
(MDI) de la insulina
Direcciones de investigacin
- Agentes antidiabticos orales que (1) no cruzan la
placenta y (2) actuar con la suficiente rapidez para tratar la postprandial
pico
- Sensores Confirmar CGM para su uso en la fabricacin de clnica
decisiones y modificaciones teraputicas
- Adems, la mejora de la CGM y la insulina
algoritmos con el fin de desarrollar un sistema "de circuito cerrado" para
pacientes con diabetes
adultos eran obesos. Este organismo internacional tambin se proyecta que para
el
2015, w2.3 mil millones de adultos tendrn sobrepeso y ms de 700
millones sern obesos. Los resultados de la ltima 2003-2004 Unidas
Estados Nacional de Salud y Nutricin de Encuesta
(NHANES) indican que el 66,3% de los adultos tienen sobrepeso (IMC! 25),
y el 32,2% son obesos (IMC! 30). La prevalencia de sobrepeso y
obesidad entre los adultos de 20-74 aos en los EE.UU. se ha incrementado
del 47,0% (en la encuesta 1976-1980) a 66,3% (en 2003-2004
encuesta). Durante el mismo perodo, la prevalencia de la obesidad tiene
duplicado entre las mujeres del 16,5% al 33,2%.
4,5
Las complicaciones de la diabetes que afectan a la madre y el feto
son bien conocidos. Las complicaciones maternas incluyen parto prematuro,
preeclampsia, nefropata, trauma del nacimiento, la cesrea, y
postoperatorio
herida
complicaciones,
entre
otros.
Fetal
complicaciones incluyen prdidas fetales de la prdida del embarazo temprano o
anomalas congnitas, macrosoma, distocia de hombros, muerte fetal,
la restriccin del crecimiento, y la hipoglucemia, entre otros. La presin
cia de la obesidad entre los pacientes diabticos compuestos stos
complicaciones. La naturaleza y el tipo de embarazos relacionada con la diabetes
complicaciones nancy eran tales que el mdico internacional
comunidad (OMS y la Federacin Internacional de Diabetes) establecer
establece la declaracin del San Vicente de 1989, con uno de sus objetivos a
lograr los resultados del embarazo similares en diabticos y no diabticos
mujer.
6
Esta crtica se ocupa de cuestiones relativas a la obesidad pre-grvido y
el aumento de peso durante el embarazo y sus implicaciones en la gestacin
la diabetes y el resultado del embarazo.
* Autor correspondiente. Tel .: 972 3 9.377.400; fax: 972 3 9.376.897.
E-mail: yarivyogev@hotmail.com (Y. Yogev).
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Seminarios en fetal y neonatal Medicina
revista pgina web: www.elsevier.com/locate/siny
1744-165X / $ - ver front matter 2008 Elsevier Ltd. Todos los derechos
reservados.
doi: 10.1016 / j.siny.2008.09.002
Seminarios en fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 77-84
Pgina 17
tancia.
11-15
Aunque an existe cierta controversia en cuanto a la
efecto de la obesidad en los pacientes que se someten a fertilizacin in vitro
(FIV),
tres estudios retrospectivos basados gran poblacin- han demostrado
las tasas de embarazo ms bajos en los pacientes obesos. Linsten et al.
16
reportado
los resultados de 8457 pacientes de FIV que muestran el nacimiento
significativamente menor
tasa en mujeres con IMC 27 [OR: 0,67;! Intervalo de confianza del 95%
(IC): 0,48-0,94]. Fedorcsak et al.
17
revisados 5019 ciclos de fecundacin in vitro y
encontrado una tasa de natalidad ms baja acumulada en vivo en el grupo de
obesos 41,4%
frente al 50,3% en las mujeres de peso normal (IC del 95%: 32,1-50,7; no
significativo). Wang et al.
18
inform los resultados de 3586 pacientes y
establecido una reduccin lineal significativa en la fecundidad de la
moderadamente obesos al grupo muy obesas (P <0,001). Cuerpo gordo
distribucin en mujeres en edad reproductiva parece tener ms
impacto en la fertilidad de la edad o la obesidad en s; un aumento de 0,1 en la
unidad
la relacin cintura / cadera condujo a una disminucin del 30% en la probabilidad
de la concepcin
por ciclo (hazard ratio (HR): 0,7; IC del 95%: 0,5-0,8).
13
4. Aborto Involuntario
Aunque la relacin entre la obesidad y primer trimestre
aborto involuntario se ha investigado extensivamente, los resultados estn lejos
de ser concluyentes y requieren una mayor investigacin. Mientras que varios
Los estudios sugieren que la obesidad puede aumentar el riesgo de aborto
involuntario
19-23
debido a las influencias adversas sobre el embrin, el endometrio o
ambas cosas,
20
otros encontraron ninguna asociacin entre el aborto involuntario y
obesidad.
24-27
Estos estudios carecen de coherencia, sin embargo, sobre todo
debido a la utilizacin de diferentes sistemas de clasificacin de la obesidad, que
caso omiso de las definiciones de la OMS.
5. Las complicaciones tromboemblicas
Embarazo en s es un estado protrombtico con aumentos en la
concentracin plasmtica de los factores de coagulacin I, VII, VllI y X,
una disminucin de la protena S y la inhibicin de la fibrinlisis, resultando en
un aumento del riesgo 5 veces mayor de trombosis venosa.
28,29
Otros factores
probable que sea importante en la etiologa de la vena asociada al embarazo
thromboembolisem (TEV) se hacen avanzar la edad materna, la paridad elevada,
parto quirrgico, la preeclampsia y la obesidad. Abdollahi et al.
30
evaluado en un estudio de casos y controles, el riesgo de trombosis debido a la
sobrepeso y obesidad despus de un primer episodio de manera objetiva tico
trombosis nariz. La obesidad (IMC! 30) aument el riesgo de
trombosis 2 veces. Las personas obesas tenan niveles ms altos de factor VIII
y IX, pero no de fibringeno. Adems, el efecto combinado de
la obesidad y los anticonceptivos orales pldoras entre las mujeres de 15-45 aos
de edad
aos revel que los usuarios de la pldora tenan un riesgo 10 veces para
trombosis en el IMC> 25.
6. trastornos Hipertensin
La presin arterial, hemoconcentracin y funcin cardiaca
cin son todos alterada por los cambios hemodinmicos provocados por
obesidad. Autores han sugerido una tasa de 10 veces ms alto de crnica
hipertensin en pacientes obesos en comparacin con peso normal
mujer.
31 a 35
El riesgo de la hipertensin inducida por el embarazo o preeclampsia son significativamente mayor si la madre tiene sobrepeso como
evaluada por IMC en el embarazo temprano.
36,37
Los estudios sugieren un 3.2 veces
mayor riesgo de preeclampsia en el IMC> 30. Sattar et al.
38
reportado
los resultados del riesgo de complicaciones hipertensivas del embarazo en
, 28-36: 2,1 (1,0-4,4); semana 37-39: 3.5 (1.9-6.4); semana 40: 4.6
(1,6-13,4). Las mujeres con sobrepeso tambin experimentaron una mayor HR
despus
28 semanas, y especialmente despus de las 40 semanas de gestacin [2.9 (1.17.7)].
45
En un gran estudio basado en registros britnica, el sobrepeso y la
la obesidad fueron slo ligeramente relacionado con la muerte intrauterina [OR:
1,1
(IC: 0,9-1,2) y 1,4 (1,1 a 1,7), respectivamente] despus de ajustar por
enfermedades relacionadas con la obesidad en el embarazo.
35
En un gran emergente sueco
cohorte de base ulacin de 167 750 mujeres, las RUP para muerte fetal tarda
se incrementaron entre las mujeres nulparas con sobrepeso y
la obesidad [3.2 (1.6 a 6.2) y 4,3 (2,0-9,3), respectivamente]. En medio de
mujeres que tuvieron hijos, slo las mujeres obesas tenan un aumento
significativo en el
riesgo de muerte fetal tarda [2.0 (1.2 a 3.3)].
46
Por otra parte, Salihu et al.
47
que se encuentra en una gran cohorte de 134 527 mujeres obesas que en general
son obesos
madres eran alrededor de un 40% ms de probabilidades de experimentar muerte
fetal de
las mujeres no obesas [HR ajustada: 1.4 (1.3 a 1.5)]. El HR (IC) para
muerte fetal aumentado de una manera dependiente de la dosis con el aumento de
IMC: clase I (IMC 30-34,9): 1,3 (1,2 a 1,4); clase II (IMC 35-39,9): 1.4
(1.3 a 1.6); y la obesidad extrema (IMC 40!): 1,9 (1,6 a 2,1) (P para la tendencia
<0,01).
Entrega 8. prematuro
La mayora de los investigadores informan tanto de bajo peso antes del embarazo
y
poco aumento de peso en las mujeres bajas de IMC como factores de riesgo de
parto prematuro
nacimiento.
48-50
En cuanto a las mujeres obesas, los informes no son concluyentes.
La evidencia actual sugiere que la obesidad puede estar asociada con
parto prematuro inducido, pero el parto prematuro no espontnea.
Smith et al.
51
inform que entre las mujeres nulparas, el riesgo de
trabajo de parto prematuro espontneo disminuy con el aumento de ndice de
masa corporal,
mientras que el riesgo de requerir un parto prematuro electivo
aumentado. Mujeres nulparas mrbidamente obesos tenan ms
riesgo de parto prematuro por todas las causas. En contraste, la obesidad y
electiva
parto prematuro fueron slo dbilmente asociada entre multparas
mujer. Bhattacharya et al.
52
tambin inform de que la frecuencia de
parto inducido incrementa con el aumento de ndice de masa corporal, el
quirfano siendo ms bajo
en mujeres con bajo peso (IMC
19.9) [0,8 (desde 0,8 hasta 0,9)] y la ms alta en
los obesos mrbidos (IMC> 35) [1,8 (1,3-2,5)]. En un gran retroestudio de cohorte prospectivo incluyendo 62 167 mujeres dentro de la danesa
Cohorte Nacional de Nacimientos, los riesgos de crudo de la ruptura prematura
de parto prematuro
de las membranas y de los partos prematuros inducidos fueron mayores en
las mujeres obesas que en las mujeres de peso normal, especialmente antes de 34
semanas completas de gestacin [HR: (IC del 95%: 1,2 a 1,9) 1,5 y 1,2
(1,0-1,6), respectivamente].
53
9. cesrea
Los estudios reportan un casi 2 veces mayor riesgo de parto por cesrea
en las mujeres que son obesos, incluso despus de controlar otros factores.
Por qu la obesidad aumenta el riesgo de cesrea con una an
mayor riesgo entre las mujeres con obesidad mrbida necesita ms estudio.
El mayor riesgo de parto por cesrea en las mujeres obesas no deben
tomar a la ligera. Aparte del riesgo operatorio inmediato, el
aumento de la tasa de cesrea en mujeres con sobrepeso y obesidad es tambin
asociado con un aumento de las complicaciones postoperatorias, tales como
infeccin de la herida / avera, prdida excesiva de sangre, venosa profunda
trombosis y endometritis postparto. En una gran retrospectiva
estudio que incluy 26 682 mujeres nulparas con plazo singleton
entregas, la incidencia de parto por cesrea aument con
aumento de pre-embarazo IMC de 14,3% para las mujeres delgadas
(IMC <19,8) a 42,6% para las mujeres con obesidad mrbida (IMC! 35).
riesgo de defectos del tubo neural (OR: 1,4; IC del 95%: 1,0 a 1,8); despus de la
harina
fortificacin el riesgo en realidad aument (2,8; 1,2 a 6,6).
11. La macrosoma
Muchas variables se han asociado con el crecimiento excesivo o fetal
macrosoma. Cada vez ms, el peso pre-grvido materno
disminucin de la sensibilidad a la insulina pre-grvido han demostrado
correlacionan fuertemente con el crecimiento del feto, especialmente la masa
grasa en el nacimiento.
66
Aumento de la resistencia a la insulina materna puede estar asociada con
la funcin placentaria alterada adems aument fetoplacentaria
disponibilidad de nutrientes en el final de la gestacin. Estos nutrientes incluyen
glucosa, sino tambin libre de cidos grasos y aminocidos. Como resultado,
mujeres con DMG tienen un mayor riesgo de tener un macrosmico
infantil; aquellos que son obesos con tolerancia normal a la glucosa son
casi el doble de probabilidades de tener un beb macrosmico.
67
Morboso
obesidad (IMC> 35) aumenta el riesgo de peso al nacer> 4.000 g (OR:
2,1; IC del 95%: 1,3 a 3,2).
52
Ehrenberg et al.
68
revisado los resultados de 12
950 embarazos y encontr que la obesidad y el dilogo pre-gestacional
Betes tanto se asocian de forma independiente con un mayor riesgo de
macrosoma. Despus de ajustar por factores de riesgo de confusin, stos
autores encontraron que, en comparacin con IMC normal sujetos obesos
las mujeres estaban en riesgo elevado para la edad-grandes para la edad
gestacional
recin nacidos (LGA) entrega (16,8% vs 10,5%; P <0,0001), al igual que
mujeres (12,3% frente a 10,5%; P 0,01). Baeten et al.
69
encontr que se aument el riesgo de tener un beb macrosmico
(aunque no de una manera relacionada con la dosis) con cada nivel de aumento
Yogev et al.
93
en un estudio de 6857 mujeres, encontr una asociacin directa
cin entre las categoras de deteccin de glucosa, obesidad y tasa de GDM.
Para los pacientes con 50 g de la prueba de provocacin de glucosa (GCT) los
resultados del cribado
de 130 a 189 mg / dl, la tasa de obesidad fue w24-30%. A continuacin, en
GCT resultado> 190 mg la tasa de obesidad aument de 2 veces. En contraste,
para las mujeres no obesas, la tasa de GDM aumenta casi linealmente para
cada incremento de 10 mg en el valor de deteccin de glucosa. Estos datos
demuestran que la tasa de obesidad y tolerancia a la glucosa son ambos
asociado con el desarrollo de GDM. Adems, en otro
estudio, Yogev et al.
94
han demostrado que el tamao fetal y cesrea
tasa estn asociados con el grado de intolerancia a los carbohidratos como
representado mediante el cribado de resultados. Adems, la obesidad era
un contribuyente significativo e independiente que afecta el tamao fetal.
Las mujeres embarazadas no diabticos han sido las poblaciones de la
mayora de los estudios en los que la relacin entre materna
peso antes del embarazo y el resultado perinatal se han abordado.
Sin embargo, hay pocos datos sobre la obesidad y el sobrepeso en GDM.
Los pocos estudios que informaron la obesidad en la falta diabetes gestacional
informacin sobre el efecto de lograr niveles especficos de la glucemia
las modalidades de control y tratamiento sobre el resultado del embarazo.
95-97
Leiken et al.
95
demostrado un riesgo independiente para la macrosoma
entre las mujeres obesas GDM. Encontraron que DMG tena una frecuencia
de macrosoma no es diferente a la de los sujetos no diabticos: no
mujeres obesas GDM con hiperglucemia en ayunas tratados con dieta
y la terapia de insulina tenan una frecuencia de macrosoma no es diferente
que la de las mujeres no diabticas. Sin embargo, la dieta y la insulina no lo
hicieron
evitar el exceso de macrosoma en mujeres que eran obesas. Estas
estudios tenan pequeos tamaos de muestra, no proporcion informacin sobre
control de la glucemia y las variables de resultado nico solamente evaluados.
Materno edad, paridad, y la obesidad estn sobrerrepresentados entre
Mujeres GDM. Estas variables deben ser controladas con el fin de
sacar conclusiones precisas, que tambin controlan los efectos de confusin.
flico
cido,
49,50
y especies reactivas de oxgeno,
51-54
as como alteraciones en
la activacin de la protena quinasa C (PKC) isoformas.
55-58
El Embry
formacin onic de protenas glicosilada,
59-61
y de la madre y del feto
genotipos
62-66
Tambin se sugieren para influir en el teratolgica
acontecimientos en el embarazo diabtico.
El creciente conocimiento teratolgica an no ha generado ningn
importantes alteraciones o aadido nuevos agentes teraputicos para el
manejo clnico del embarazo diabtica. La importancia de manque contiene la normoglucemia y evitar cetonemia son comunes
conocimiento; sin embargo, ningn intento sistemtico para evaluar la
potencial del tratamiento antioxidante,
51
o para estudiar la posible
efectos beneficiosos de la administracin de cido flico
49
a diabtica embarazada
las mujeres, se han reportado como todava.
3.1. Enhanced actividad de la va poliol
La va de los polioles implica la conversin de la glucosa en
sorbitol. Este proceso es catalizada por la enzima aldosa reductasa,
presentar en la mayora de los tejidos del cuerpo, que no suele metabolizar
la glucosa debido a la alta K
M
de esta sustancia. En nodiabetes compensadas, en particular en tejidos que son libremente
permeable a la glucosa, sorbitol se produce a una tasa mayor y
se asocia con ocular, neural y lesiones renales. La acumulacin
cin de sorbitol o, ms generalmente, el aumento de la actividad de la
va de los polioles, se ha demostrado de forma convincente que ser
macromolculas.
La suplementacin
de
inositol
a
alta glucosa-cultivadas
embriones
40-42
o adicin a la dieta diabtica roedores embarazadas
69-72
disminuye tanto la deficiencia de inositol y la tasa de embrionario
trastornos del desarrollo. Por otra parte, la adicin del inhibidor de la absorcin
de inositol
scylo -inositol al medio de cultivo de embriones de roedores causas
cambios similares a los embriones, es decir, tanto la deficiencia de inositol y
trastornos del desarrollo embrionario.
68,73
Adems, de manera similar a la
dao inducido por glucosa, tanto la deficiencia de inositol y la
trastornos del desarrollo del embrin causada por scylo -inositol puede haber
dismiISHED mediante la adicin de inositol al medio de cultivo.
68,73
Estas
hallazgos identifican la deficiencia de inositol como un componente probable de
dilogo
teratognesis diabtica.
74
Sin embargo, la adicin de antioxidantes disminuye
tanto inducida por glucosa y escilo -inositol inducida por disfuncin embrionaria
morfognesis in vitro,
55,75
Por lo tanto, la deficiencia de inositol
parece inducir estrs oxidativo embrionario, que a su vez provoca
trastornos del desarrollo embrionario.
Los bajos niveles de tejido de myo-inositol aparentemente resultan en
consigue fosfolpido deficiente
73
con una reduccin de PKC
actividad
55
d
est implicado en la estabilizacin de p53
protenas
78
y asociados con especies reactivas de oxgeno produccin
cin,
79
ambos de los cuales sera en ltima instancia conducir a la muerte celular por
apoptosis.
En el embarazo diabtica experimental, alterado activacin de la PKC
isoformas se asoci con un ambiente hiperglucmico.
57
PKCd
la actividad fue mayor en embriones cultivados en medio con alto
glucosa durante 24 h en comparacin con los embriones cultivados en baja
concentracin de glucosa. La suplementacin de
la
ciano-4-hidroxi
cido cinmico y N-acetilcistena (NAC) a medio-alto de glucosaPKC-normalizada
d
actividad, y la adicin de PKCd
especfico de inhibidor
a medio-alto de glucosa tambin PKC normalizado
d
la actividad; en todo
condiciones del dysmorphogenesis embrionaria inducida por glucosa era
disminuido.
58
3.4. Deficiencia de cido araquidnico
Varios investigadores sugirieron que el desarrollo normal de
una variedad de estructuras, incluyendo el paladar, la mandbula, el tubo neural,
los genitales y el corazn, requiere rotacin fosfatidilinositol acoplada
a la cascada del cido araquidnico, lo que conduce a la prostaglandina sntesis.
La interrupcin de esta va bioqumica por la hiperglucemia puede
producir anomalas congnitas.
Metabolismo alterado de cido araquidnico y prostaglandinas
se ha encontrado en estudios previos de embarazos diabtica experimental
nancy. La adicin de cido araquidnico en el medio de cultivo era
2
, Un agonista del proliferador de peroxisomas
delta receptor activado (PPARd
) Complejo tambin se ha demostrado que
ser disminuido en los mismos embriones.
89
Estudios anteriores han demostrado, sin embargo, que la absorcin de
cido araquidnico por saco vitelino de embriones se incrementa en un hiper
ambiente glucmico.
48
Este hallazgo podra impedir una absorcin
La deficiencia de cido araquidnico en el embrin de los diabticos
embarazo, un resultado apoyado por la demostracin de sin cambios
concentracin de cido araquidnico en las membranas de alta glucosa
embriones cultivados in vitro.
90
Recientemente, sin embargo, medidas en
day-12 embriones indican una concentracin de cido araquidnico disminuido
cin en las cras de ratas diabticas.
72
En un estudio in vitro, Wentzel y compaeros de trabajo encontraron una abajo
regulacin de la expresin del gen de la ciclooxigenasa (COX) -2, la
forma inducible de la enzima COX, as como una glutatin
potenciacin, dependiente de la conversin del PGH precursor
2
a PGE
2
.
87
El PGE
2
concentracin de da-10 embriones y
membranas se redujo despus de la exposicin a la alta glucosa in vitro
o diabetes in vivo. In-vitro adicin de NAC para alta glucosa
culturas restauraron los PGE
2
la concentracin.
87
La hiperglucemia o diabetes inducida downregulation de embriones COX-2 expresin gnica
de bajada PGE
2
niveles y dysmorphogenesis, presumiblemente
porque esta va desempea un papel importante en el tubo neural
el desarrollo. Tratamiento antioxidante no impide la disminucin
en los niveles de la COX-2 mRNA pero restaura PGE
2
concentraciones, lo que sugiere
que el estrs oxidativo agrava la diabetes inducida por la prdida de la COX-2
actividad. A partir de estos datos, se puede concluir que la disminucin
disponibilidad de cido araquidnico y la disminucin resultante en varios
prostaglandinas, en particular PGE
2
, Es probable que participen en el
teratogenicidad del embarazo diabtico.
84,92
Otros estudios han demostrado que un entorno parecida a la diabetes
aumenta los niveles de isoprostanos
87
y disminuye PGE embrionario
2
concentracin
86,87,93
en tejidos embrionarios. Isoprostanos, por ejemplo, 8-epi
PGF
2
la
, Son compuestos de prostaglandina como formados in situ a partir
peroxidacin del cido araquidnico por no enzimtica, radicalizacin gratuita
reacciones catalizadas, y por lo tanto sirven como indicadores de lpidos
peroxidacin
94-96
con actividad teratognica independiente.
97
3.5. El exceso de especies reactivas de oxgeno
Estudios experimentales previos han sugerido que la teratoimpacto lgica de un entorno diabtico depende en parte de ms de
ROS en el embrin
51
como consecuencia de cualquiera de aumento de oxgeno libre
la formacin de radicales
52,98,99
o disminucin de la capacidad de eliminacin de ROSenzimas,
53,100-103
o ambos. El trabajo previo ha demostrado que
la suplementacin de agentes antioxidantes tales como cobre y zinc
SOD,
51,52
NAC,
75
vitaminas E y C
102
y cido flico
49
in vitro, as como
hidroxitolueno butilado,
54
vitamina E,
104-110
vitamina C,
109.111
NAC
112
y cido flico
49
in vivo atenuar tasa de malformacin y disminuir
marcadores de estrs oxidativo, por ejemplo mediante la normalizacin de los
niveles tisulares de tiosustancia reactiva de cido barbitrico,
106
isoprostano 8-iso-PGF
2
la
87,97
y carbonilado protenas.
113
Adicin de enzimas de lavado, por ejemplo, SOD, catalasa o glutatin
peroxidasa, a la cultura medio protege embriones de rata de
UJ Eriksson / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 85-93
87
Pgina 27
exposicin a largo plazo a la alta glucosa crea exceso de ROS embrionaria ya sea
aumento de la produccin de ROS,
98
o desde antioxidante disminuida
capacidad de defensa.
100 117 118
ROS exceso puede ser relativamente pequeo,
restringido a las poblaciones de clulas particulares,
119120
y tienden a variar
con el tiempo gestacional y el estado nutricional, por lo que ROS directa
determinaciones
difcil. A pesar de eso,
una cclica
voltametra
medicin de potencial de oxidacin en roedor de preimplantacin
embriones cultivados en suero diabtica indicaron la presencia de ROS
exceso tambin en esta etapa.
121
Hinchamiento mitocondrial de alta amplitud se demostr en
neuroectodermo embrionario de embriones expuestos a un ambiente diabtica
Ambiente,
116
una inflamacin disminuida por el tratamiento antioxidante de
La madre,
107
que implican un desequilibrio ROS embrionario, con
consecuencias concebibles para la tasa de apoptosis en susceptible
linajes de clulas en el embrin.
122
Adems, los fetos y embriones de
roedores diabticos muestran mayores tasas de dao en el ADN,
123124
otro indicio de una mayor actividad ROS en el embrin
tejidos.
La fuerza impulsora detrs del celular oxidativo inducido por la diabetes
estrs es probable que est asociado con la glucosa mejorada lismo
metabo125-127
en las clulas embrionarias y fetales expuestos a la
134
Por lo tanto, parece que los embriones expuestos a un ambiente diabtica
mostrar dysmorphogenesis pronunciada, que puede ser inducido por
aumento de la produccin de ROS intra-embrionario. El bloqueo de exceso de
ROS
la actividad puede constituir una alternativa teraputica importante en el
futuro.
3.6. El cido flico agotamiento
El riesgo de malformaciones congnitas,
14,17
incluyendo el tubo neural
defectos (DTN)
20
en el embarazo diabtico es de dos a cinco veces ms alta
que en un embarazo normal, no diabtica. En los EE.UU., la fortificacin de
la dieta con cido flico a finales de 1990 coincidi con un menor
incidencia de defectos del tubo neural 37,8-30,5 por 100 000 nacidos vivos, una
reduccin w20%.
140
Embriones de roedores fueron expuestos recientemente a un ambiente diabtica
Ment in vivo e in vitro (glucosa alta embrin de cultivo), y, a la
mismo tiempo sometido a la administracin de suplementos de cido flico.
49,50
La flico
tratamiento con cido increment la concentracin de cido flico en los
embriones,
y suprimi casi por completo la diabetes o la inducida por glucosa
dysmorphogenesis, es decir, tanto el retraso del crecimiento y somtica
trastornos del desarrollo en las cras.
49,50
En este contexto, los informes
lo que sugiere que el cido flico puede actuar como un antioxidante puede
ofrecer una
explicacin de las conclusiones de un efecto antiteratogenic marcada por
cido flico en los embriones expuestos a un entorno diabtico.
3.7. Predisposicin gentica
A pesar de la exposicin teratolgica similar, el efecto de cualquier
teratgeno, incluyendo la diabetes materna o hiperglucemia, vara
entre los individuos. Adems de las condiciones estocsticos, gentica
predisposicin determina el efecto de cada teratgeno en un partiindividuo ular.
141142
Predisponentes condiciones genticas de la diabetes estn claramente presentes
en
hijos de padres diabticos
143144
debido a que la descendencia de un diabtico
UJ Eriksson / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 85-93
88
Pgina 28
(Pax-3).
159
En estudios anteriores, encontramos el Cs-1
la
isoforma de
catalasa a estar presente en la cepa de rata, denotado U, que muestra
malformaciones esquelticas diabetes inducida, mientras que el C-1
b
enzima se encuentra en ratas de una cepa muy relacionada, denotado H,
sin malformaciones esquelticas.
66
Adems, encontramos menor
actividad de la catalasa,
62
y una mutacin (A a G) en la regin 3'UTR de U
rata gen catalasa
63
en comparacin con las ratas H. Otro gen de
inters teratolgica, el factor de transcripcin Pax-3, ha sido
identificado en el embarazo ratn diabtico.
159-164
Inducida por diabetes
regulacin a la baja de embrionario Pax-3 est asociada con el tubo neural
defectos en la descendencia de los ratones diabticos,
159
con la sobreexpresin de
CDC46,
161
y con el aumento de la expresin de p53 y p53 inducida
tasa de apoptosis en los embriones.
163
Adems, suplementacin diettica
cin de
la
tocoferol bloquea el downregulation de Pax-3 y
normaliza el desarrollo del tubo neural en los hijos de diabticos
ratones,
164
nuevamente implicando cantidad excesiva de ROS en el genticamente
definido proceso teratognico, al menos en roedores.
165.166
Pgina 29
13
La hiperglucemia es responsable de un mayor riesgo de
un amplio espectro de malformaciones fetales, de los cuales ninguno son
especficos
a PGDM.
4.3. Malformacin cardaca
El riesgo relativo (RR) para importante malformacin cardiovascular es
(IC del 95%: 4,8 a 34,6) 12,9 en las madres que requieren insulina durante
embarazo, con un riesgo absoluto del 6,1% de los nacidos vivos.
5
El ms
malformaciones frecuentes son la atresia pulmonar, dextrocardia,
transposicin de los grandes vasos, defectos septales ventriculares, y
conducto arterioso persistente en recin nacidos! 2500 g, con RR en la DM tipo 1
las mujeres de 61,1 (4,7 a 791,3), 56,9 (4,1 a 794,1), 27,2 (3,5 a 208,5), 20.2
(3,8 a 108,1), y 9,8 (1,3-72,5), respectivamente.
5
En el Estudio Infantil de Baltimore-Washington, el ciacin fuerte
ciaciones con diabetes materna y malformaciones cardiovasculares abierta
maciones se encontraron con doble salida de ventrculo derecho [odds ratio
(OR): 21.33; IC 99,5%: 3,34 a 136,26], y el tronco arterioso (12,81;
1,43 a 114,64).
14
4.3.1. La funcin cardaca
A pesar de un buen control de la glucemia, los fetos de madres diabticas
siendo en mayor riesgo de infarto de crecimiento acelerado como resultado
de la hiperglucemia fetal e hiperinsulinismo.
15-19
Algunos autores
han descrito la evaluacin morfolgica y funcional cardaco
similar a la de las mujeres no diabticas en los casos de leve gestacional
intolerancia a la glucosa.
20
No est claro si la hipertrofia cardiaca afecta cardiaca
funcin o cumplimiento. Los resultados de varios estudios son discordancia
dante. Weiner et al. Cumplimiento cardaco normal reportado cuando
HbA1C fue <6,5% en las mujeres con PGDM.
21
Rizzo et al. Se describe
cambios en el cumplimiento cardiaco pero utilizan un lmite superior para el
normal
HbA1C.
18
Jaeggi et al. informaron que a pesar de la ampliacin de la
espesor septum interventricular en fetos de bien controlada
Madres DM funcin cardiaca sistlica (tipo 1), diastlica y eran
preservado.
22
Hipertrofia miocrdica fetal se encuentra la mayor parte de la
tiempo en los recin nacidos asintomticos y retrocede de manera espontnea
completamente en los primeros 6-12 meses de vida.
23,24
A partir de estos datos,
es cuestionable si la deteccin de hipertrofia miocrdica
es til y Jaeggi al et. la conclusin de que la gestacin tarda rutina
ecocardiografa fetal no se justifica por sencillo y
bien controlado embarazos diabticos. Otros autores consideran
ultrasonido cardiaco para ser til en la exploracin 37-38 semanas como una
herramienta para
evaluar el bienestar y las consecuencias de hiperinsulinismo fetal
antes de la entrega.
25
En general, no es todava claro si los fetos de las mujeres
con los niveles de glucosa en la sangre bien controlados tienen infarto
hipertrofia, o si dicha hipertrofia afecta la funcin miocrdica,
pero la recuperacin es sin incidentes en el primer ao de vida de la
neonatos.
Estudios Doppler umbilical sugieren que la circulacin placentaria
permanece esencialmente normal a lo largo diabtica sin complicaciones
embarazos.
22,26-30
4.4. Sistema nervioso central
Las madres que requieren insulina durante el embarazo tienen un RR de
importante malformacin del sistema nervioso central de CI 7,4 (95%: 2.521,8), con un riesgo absoluto del 2,5% de los nacidos vivos.
5
Al analizar
embarazos a mediados de trimestre, incluyendo los embarazos con PGDM
que dar lugar a la interrupcin del embarazo o el parto muerto, odds ratio
de defecto del tubo neural es de 2,5 (0,9-6,8).
31
El malformaciones ms frecuentemente asociado del centro
en los recin nacidos aparentemente sanos durante las primeras horas despus del
nacimiento
sin signos clnicos y sntomas de la hipoglucemia.
Una definicin de hipoglucemia sintomtica que puede ser til es
la trada de Whipple: (1) La aparicin de los sntomas clnicos
junto con (2) una muestra de sangre / plasma de baja de glucosa determinada con
tcnica fiable y (3) la pronta desaparicin de clnica
manifestaciones siguientes normalizacin del nivel de glucosa en la sangre
(por lo general por la terapia intravenosa de glucosa). La gran mayora de
recin nacidos con hipoglucemia sintomtica tuvieron glucosa
valores por debajo de 1.2 a 1.7 mmol / L.
3
La falta de pruebas concluyentes en la literatura de un absoluto
valor umbral de glucosa que podra utilizado para definir hipo neonatal
glucemia impuls la propuesta de los umbrales de funcionamiento, es decir,
un nivel de glucosa en la que la intervencin clnica debe ser
considerado.
3,4
Este nivel se define como una concentracin de glucosa en plasma de
1,7 a 2,0 mmol / L o menos para los recin nacidos a trmino sanos durante la
primera
24 h despus del nacimiento. Ms all de 24 h de edad el umbral se define como
una concentracin de glucosa en plasma de 2.2 a 2.8 mmol / L o menos. Como
Cornbalth et al.
3
cuenta que la definicin de "hipoglucemia significativa '
sigue cambiando, y los valores de glucosa en sangre ms altos han sido
propuesta sin justificacin cientfica rigurosa. A fin de que
evitar que el resultado neonatal adverso que podra estar asociado con
hipoglucemia neonatal, es importante identificar materno
factores de riesgo para la hipoglucemia neonatal, como la preeclampsia
la hipertensin, la diabetes, el parto prematuro, hipoxia perinatal / isquemia,
la restriccin del crecimiento fetal (pequeo para la edad gestacional, SGA) o
macro
somia (macrosoma, LGA). Las siguientes medidas
Tambin se debe considerar: mantener la glucosa en la sangre materna lo ms
cerca posible
normal como sea posible durante el embarazo, y sobre todo mantener
un nivel de glucosa en torno a 4,5-5,5 mmol / L durante el parto.
Reducir el gasto de energa del nio mediante la prevencin innece-
12
3.2. Los recin nacidos de madres diabticas
La concentracin de glucosa en el nacimiento se determina por la
nivel maternal. La velocidad de cada de la glucosa en sangre inmediatamente
despus de
nacimiento es ms rpida en los bebs de madres diabticas (IDM) lactantes,
intermedio en lactantes GDM y ms lento en nios normales.
13
los
valores ms bajos en todos los grupos de nios se registraron alrededor de 1 y
2 h. Grabamos un nadir en la concentracin de glucosa en plasma en
60 min despus del nacimiento en IDM (1,2 mmol / l) y nios controles
(2.8 mmol / L).
A
120 min
glucosa
valores
tenido
aumentado
significativamente (1,6 vs 3,3 mmol / L).
14
Bebs IDM desarrollar hipo
glucemia (glucosa srica <1.7 mmol / L en las primeras 6 horas despus del
nacimiento)
tenido espinal significativamente elevados niveles de pptido C.
15
El ms alto
niveles cable de pptido C se encontraron en los bebs macrosmicos con
hipoglucemia. Los niveles de glucosa de la cuerda eran muy altas (alrededor de
12 mmol / L) en los grupos de diabticos y de control. los
materna / hiperglucemia fetal que estaba presente alrededor de nacimiento ms
probablemente contribuy a la incidencia notablemente alta (50%) de
hipoglucemia (<1,67 mmol / L en primera 6 h) en el grupo IDM. Otros
apoyo a la hiptesis Pedersen proviene de la observacin
GDM que los bebs con niveles de glucosa cordn similares a los de
controles al nacer desarrollaron hipoglucemia asintomtica (1,59 vs
2,29 mmol / L en los controles) y significativamente ms alto de insulina en
plasma
concentraciones en 2 h despus del nacimiento.
16
2 h de plasma Los bebs GDM '
17,19-22
Algunas de las diferencias
en las tasas de produccin de glucosa podra ser el resultado de diferencias en
grado de control de la glucemia materna durante el embarazo.
La cada fisiolgica exagerada de glucosa en la sangre a muy
niveles bajos sin sntomas se ven con frecuencia en el primero
horas despus del nacimiento en algunos bebs IDM y GDM. Este patrn de
adaptacin a la vida extrauterina generalmente se atribuye a un estado de
hiperinsulinismo transitorio. Del mismo modo las concentraciones bajas de
glucosa
a una edad ms tarde (24-72 h) ms a menudo se acompaan de clnica
manifestaciones.
3.3. Macrosoma (LGA) bebs
Grande para la edad gestacional (peso corporal> percentil 90
o> 2 SD para la edad gestacional y el sexo) de las madres no diabticas son
generalmente se considera en riesgo de desarrollar hipoglucemia neonatal.
En un estudio retrospectivo de la incidencia de hipoglucemia en LGA
los lactantes se analizaron en relacin con los posibles factores de riesgo
incluidos
resultado de un 75 g OGTT al final del embarazo.
23
Bebs LGA de madres
con DMG fueron excluidos del anlisis. La ocurrencia de
hipoglucemia (<1.7 mmol / L) se bas en las mediciones de
de glucosa en sangre capilar a intervalos predeterminados durante la primera
B. Persson / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 106-110
108
Pgina 48
muestras de sangre. Los valores de plasma son W15% ms alta que la sangre
venosa
muestras.
La tasa de la gluclisis en las clulas rojas de la sangre de los recin nacidos es
significativamente mayor que en los adultos. La gluclisis puede ser pronunciada
en
muestras con alta hematocrito como se encuentran con frecuencia en los hijos de
madres diabticas. Las muestras deben recogerse en tubos que contienen
fluoruro de sodio (16 mg / ml) y se mantienen en agua helada hasta nuevo
procesamiento con el fin de evitar concentraciones falsamente bajos de glucosa.
2.1.2. Anlisis de glucosa
Las tiras reactivas y los medidores de reflectancia han causado mucha confusin.
Los resultados obtenidos con estas tcnicas no son fiables y no puede
ser utilizado para fines de diagnstico. El sistema B-glucosa HemoCue
ha sido desarrollado especficamente para medir la glucosa en sangre neonatal
en la cabecera. Una evaluacin comparativa de Hemo-Cue (glucosa
deshidrogenasa) con otros analizadores de glucosa [YSI (glucosa
oxidasa), Ectachem (glucosa oxidasa), Cobas Bio (hexoquinasa)]
mostr que el sistema HemoCue 'puede ofrecer una razonable
compromiso entre de noche y de laboratorio de glucosa en sangre estimacin
maciones en los recin nacidos ".
1
Con el fin de evitar la influencia adversa de
hematocrito elevado en resultado de la prueba, la glucosa debe ser
preferiblemente
se analizaron en muestras de plasma o suero.
2.2. Definicin de hipoglucemia
Hipoglucemia bioqumica - designado con frecuencia asintomtica
hipoglucemia neonatal tomatic -est estadsticamente define en funcin
datos epidemiolgicos.
2,3
Los valores de glucosa por debajo de 2 SD o en la quinta
percentil de la media para los bebs saludables a menudo se consideran
hipoglucemia significativa.
2.2.1. Hipoglucemia sintomtica
Los signos y sntomas atribuidos a la hipoglucemia incluyen
episodios de cianosis, apnea, inestabilidad de la temperatura, hipotona,
letargo, temblores, flacidez, irritabilidad, falta de succin y alimentacin,
agudo grito, taquipnea, apnea, convulsiones y coma.
Estos signos y sntomas son inespecficos y pueden muy bien ser
secundaria a otros trastornos tales como hipoxia neonatal, isquemia,
16
2 h de plasma Los bebs GDM '
la glucosa se relacion significativamente con los ndices de glucosa materna
el metabolismo, es decir, resultado de la prueba de tolerancia oral a la glucosa
(SOG) y
perfiles de glucosa diurnas duding el ltimo trimestre del embarazo.
Uno esperara que la liplisis se suprime en IDM
y los bebs GDM durante las primeras horas despus del parto debido a
hiperinsulinemia. Sin embargo, la mayora de estos nios exhiben
un marcado aumento en glicerol de plasma que no es diferente de
controles,
14
lo que sugiere una mayor liplisis como tambin ha sido
confirmado mediante tcnicas de istopos estables.
17
Al comparar
el individuo valores de glicerol y cidos grasos libres emparejado a las 2 h
despus del nacimiento
en lactantes IDM, se reconocieron tres patrones: (1) alta de glicerol
y FFA similares los de controles infantes; (2) alta glicerol y
bajo FFA; (3) baja glicerol y baja FFA. El promedio correspondiente
las concentraciones de glucosa en plasma disminuyeron de una normal de
2,8 mmol / L en el grupo 1 a 1.8 y 1.1 mmol / L en los subgrupos 2 y 3
respectivamente. Los valores correspondientes para la glucosa desaparicin
tasa (kt) de la glucosa por va intravenosa inyectada determina en 2 h despus
nacimiento fue normal (0,89) en el grupo 1 y significativamente elevados en
grupos 2 (1,53) y 3 (1.60). En total, estos hallazgos metablicos
podra interpretarse para reflejar el aumento de grado de hipertensin
insulinsim.
14
Una explicacin contribuye a aumentar la liplisis y
reducida FFA movilizacin (subgrupo 2) podra ser la tasa de aumento
re-esterificacin de cidos grasos libres liberados para
la
-glicerofosfato derivados
a partir del glucgeno almacenado en el tejido adiposo.
Las medidas de consumo de oxgeno y el cociente respiratorio (RQ)
sugieren que IDM y bebs GDM ya en 2-7 h despus del nacimiento y
antes de la primera alimentacin cubrir sus necesidades de energa por oxidacin
cin de una mezcla de sustratos.
18
30
), Pero los problemas causados por el cuerpo de un beb
es relativamente ms grande que la cabeza estn relacionados principalmente con
desproporcionada
porcin entre la pelvis materna y los hombros fetales. en el
Estudio CEMACH, 21% de los bebs nicos de madres con diabetes
mellitus tuvo un peso al nacer de! 4000 g, en comparacin con el 11%
a nivel nacional.
1,31
No hubo diferencias en el peso al nacer para los bebs de
las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 diabetes mellitus - ambos fueron
igualmente
pesado. La distribucin de pesos al nacer se muestra en la Fig. 3.
En 1988, Schfer-Graf et al.
32
sugiri que haba
un continuo de riesgo de morbilidad fetal y neonatal asociada
con el aumento de la intolerancia a la glucosa materna en el
embarazo. Embarazos
mujeres Nant se probaron para la diabetes gestacional y tratados con
dieta o insulina, segn sea apropiado. No slo era la macrosoma y
aumento del grosor del pliegue de piel ms frecuente en mujeres con leve
tolerancia a la glucosa anormal, pero grave inmadurez de las vellosidades de la
placenta
dad se produjo dos veces ms frecuente en mujeres con leve
tolerancia a la glucosa anormal en comparacin con los controles (24% vs 9%,
P <0,05) y con mayor frecuencia en las personas con diabetes gestacional
mellitus (33%; P <0,001 vs controles).
5. obsttrica parlisis braquial
Distocia de hombro ha sido llamado con razn "el obstetra de
y la pesadilla de la partera ".
33
El problema tcnico es entregar
Fig. 1. morbilidades neonatales de madres con diabetes mellitus (76 lactantes
<34 semanas
gestacin,
y
454
bebs
> 33
semanas'
gestacin.
Color blanco
Clasificacin:
13
A1 diabetes gestacional, la insulina no es obligatorio; A2 diabetes gestacional
, la insulina
requerido; B diabetes preexistente, edad> 20 aos; C diabetes preexistente,
edad
10-19 aos; DR vasculopata, nefropata, retinopata, insuficiencia orgnica
mltiple.
(De Cordero et al.
12
).
Fig. 2. La comparacin de las proporciones de embarazos diabticos de control
bien y el mal
con fosfatidilglicerol inmaduros (negativo PG) por edad gestacional. Mal
embarazos diabticos controlados fueron significativamente ms propensos a ser
PG negativo que
bien controlado embarazos diabticos. (A partir de Piper.
25
)
AM Weindling / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 111-118
112
Pgina 52
; gestacional
se excluy diabetes. Inclua tres mdulos: (1) una encuesta
de los servicios de maternidad para las mujeres con diabetes tipo 1 y tipo 2
la diabetes (2) un estudio descriptivo de 3808 embarazos en mujeres
con diabetes, con seguimiento de los resultados del embarazo en 28
das despus de la entrega
14
; (3) una investigacin confidencial para investigar
demogrfica, social y factores de estilo de vida y la atencin clnica en 442
embarazos de mujeres con diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2, y su
asociacin con los resultados del embarazo.
14
Haba una separada
informar sobre el cuidado del beb.
7
En el estudio CEMACH, ms de la mitad de todos los bebs de las mujeres con
diabetes mellitus fueron ingresados en una unidad neonatal.
1,7,14
Este es
una tasa muy alta de la admisin en comparacin con la normal
tasa de admisin neonatal que es w6% de todos los nacimientos. La altura
tasa de ingreso se explica en parte por la alta tasa de prematuridad
entre los recin nacidos de madres con diabetes. Cabe destacar que un tercio de
todos
bebs plazo tambin fueron ingresados en una unidad neonatal de cuidados
especiales
y por lo tanto separados de sus madres. Esto fue tres veces
la media nacional. La duracin media de la admisin a
una unidad neonatal fue de dos das (rango intercuartil: 1-4 das). Los bebs
de las madres con diabetes tipo 1 tenan ms probabilidades de ser admitidos
que los de madres con diabetes tipo 2 (razn de tasas: 1,18; IC del 95%:
1,05-1,31), aunque los motivos de ingreso fueron similares
( Mesa1 ).
Los investigadores CEMACH estimado que cerca de un tercio de
la admisin a una unidad neonatal (por hipoglucemia, respiratorio
sntomas, episodios cianticos, sospechosos o confirmados de sepsis,
dificultades en la alimentacin, otras condiciones mdicas definitivas, materna
enfermedad o adopcin) eran propensos a haber sido inevitable, pero que
dos tercios de los ingresos eran potencialmente evitables. Un cuarto
de las admisiones fueron a causa de la poltica del hospital de rutina, es decir,
simplemente porque stos eran los bebs de madres diabticas. Las razones
para la admisin de 41% de los bebs a una unidad neonatal se define por
los investigadores CEMACH como "menor" sino que inclua 'aislado hipo
glucemia, el fro o la ictericia. CEMACH observ que "estos bebs
potencialmente pueden haber sido manejado con estrategias alternativas a
la admisin de rutina ". Aunque esto es discutible, es sin embargo
claro que en 2002-3 en el Reino Unido, muchos de los bebs de madres que
haban diabetes fueron separados innecesariamente de sus madres.
Madres britnicas que tienen diabetes expresaron su intencin de
amamantar con menos frecuencia que la poblacin general (53% vs 69%).
1,43
El estudio CEMACH llam la atencin sobre la observacin de que, debido a
hay una cada en la concentracin fisiolgica de glucosa en sangre despus de
nacimiento, prueba de hipoglucemia antes de tiempo (es decir, dentro de 60
minutos de
nacimiento) puede dar lugar a la identificacin de esta cada fisiolgica en la
sangre
la concentracin de glucosa y la intervencin, por lo tanto innecesario.
44
La leche materna parece promover la cetognesis
45
y ha sido recomienda como el alimento de eleccin para los bebs de madres con diabetes que estn en riesgo de hipoglucemia hypoketonaemic.
46
los
estndar acordado para el programa de diabetes CEMACH declar que
los bebs de madres con diabetes deben hacerse una prueba de glucosa en la
sangre
concentracin de 4.6 h de edad, antes de que una alimentacin (normas accesible
en
www.cemach.org.uk ).
1
El estudio CEMACH hizo una serie de recomendaciones
7
y
stas se resumen en elrecuadro1.
La frmula infantil se registr la mayor frecuencia de alimentacin en la primera
Consulta CEMACH, est dando a 63% (67/106) de los bebs; esto era
Fig. 4. La correlacin entre el grosor septal durante la distole y la edad
gestacional. (De
Veille et al.
38
)
Mesa 1
Admisin neonatal en cualquier momento despus de la entrega de la gestacin
(los porcentajes son
proporcin de bebs en cada categora de gestacin).
1,7,14
Tipo de atencin neonatal
Gestacin (semanas), no. (%)
<32 semanas
(N 148)
32-36 semanas
(N 1.087)
! 37 semanas
(N 2,216)
Total de semana
(N 3,451)
Cuidado especial
1 (13%)
474 (44%)
723 (33%)
1,216 (35%)
Alta dependencia
cuidado
53 (37%)
220 (20%)
171 (8%)
444 (13%)
Cuidados intensivos
68 (48%)
111 (10%)
54 (2%)
233 (7%)
Otros atencin especializada
3 (2%)
12 (1%)
37 (2%)
52 (2%)
Cuidado normal con
madre
0
258 (24%)
1,217 (55%)
1,475 (43%)
Desconocido
0
9 (1%)
14 (1%)
23 (1%)
AM Weindling / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 111-118
114
Pgina 54
pruebas de glucosa era a menudo inexacta: una tira reactiva era documentado que se han utilizado en la mitad de los casos. Documentacin de
la gestin de la glucosa en sangre era pobre en ms de dos tercios de los bebs,
y esto fue ms comn en la sala postnatal.
Despus del nacimiento, la concentracin de glucosa en sangre neonatal cae
rpidamente,
alcanzando un nadir en 1 h, seguida de un aumento y la estabilizacin de 3 h,
incluso por
sin sustrato nutricional,
47,48
y una medicin de glucosa en sangre
Ment durante la primera 2-3 horas despus del nacimiento slo podr registrar
esta inicial
cada fisiolgica. La norma, por tanto, que se prob fue que
los bebs de una madre con diabetes deben hacerse una prueba de glucosa en la
sangre
concentracin antes de un alimento por 4-6 h de edad.
49
El panel CEMACH
encontrado que la primera prueba de glucosa en la sangre se realiz de manera
significativa
a principios de los bebs ingresados en una unidad neonatal (mediana: 1,2 h) que
en
bebs restantes con sus madres (mediana: 2,1 h; P 0,01)
(Tabla 2).
7
El panel recomienda que los bebs nacidos a trmino de madres diabticas
que son por lo dems bien, sin signos clnicos de hipoglucemia
no debera tener pruebas de glucosa en sangre en la primera 2 h despus del
nacimiento.
10. El efecto de la atencin pre-concepcional
Un hallazgo importante del estudio CEMACH relacionada con precuidado concepcional, que era pobre: slo el 39% de las mujeres tuvo flico
cido antes de la concepcin, slo el 35% se ha documentado que han tenido
asesoramiento antes del embarazo y slo el 37% de las mujeres con prediabetes mellitus existente tena una medicin de glucosa en sangre antes
embarazo.
14
Por lo tanto, la mayora de las mujeres diabticas en Inglaterra,
Gales e Irlanda del Norte en 2002 hasta 3 comenz el embarazo
con un control subptimo de la glucemia: slo el 38% de estos dia-
Valor de p
Tiempo de primera glucosa en la sangre
medicin (h)
(mediana (rango))
2,1 (0,1-9,6)
1,2 (0-7,6)
0.01
Valor de glucosa en sangre por primera vez
(mmol / L) (mediana (rango))
2,8 (0,8-9,0)
2,5 (0,8-5,7)
0.1
Valores de glucosa en sangre durante
primeros 3 das (mmol / L)
(mediana (rango))
3.2 (1.5 a 4.7)
3,3 (1,9 a 4,2)
0.3
Valor ms bajo de glucosa en sangre
(mmol / L) (mediana (rango))
2,3 (0,8-3,9)
1,9 (0,2-4,1)
0,002
AM Weindling / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 111-118
115
Pgina 55
52
).
Complicacin
Prevalencia cuando estricta
glucmico pre-concepcional
control (%)
52
La prevalencia en otros estudios
de los recin nacidos de madres con
diabetes pre-gestacional
La macrosoma
13,7%
21%
1,54
Hipoglucemia
26,3%
27-47%
12,55,56
La hipocalcemia
7,5%
4-50%
5,12,57,58
Policitemia
7,5%
29.5%
12,59,60
Hiperbilirrubinemia
19,4%
20-25%
12,52
Dificultad respiratoria
sndrome
3,7%
17-92%
25
Septal ventricular
hipertrofia
7,5% en general (8,3% en
bebs macrosmicos, 1,8% en
normalmente crecido bebs)
75%
38
Tabla 4
Los resultados secundarios de un ensayo para evaluar la gestin activa de la
diabetes gestacional
(ACHOIS
54
).
Resultado
Intervencin
grupo (N 506)
La atencin de rutina
grupo (N 524)
Tratamiento ajustado
efecto (95% IC)
P
El peso al nacer (g)
3335 551
3482 660
A145 (A219 a A70) <0.001
Grande para
edad de gestacin
68 (13%)
115 (22%)
0,62 (0,47 a 0,81)
<0,001
La macrosoma
(> 4 kg)
49 (10%)
110 (21%)
0,47 (0,34 a 0,64)
<0,001
AM Weindling / Seminars in fetal y neonatal Medicina 14 (2009) 111-118
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Referencias
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