Enfoques actuales para el tratamiento antiarrtmico en la insuficiencia

cardiaca
INTRODUCCIN
Tratamiento con frmacos antiarrtmicos se utiliza para 3 propsitos
principales en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva (HF):
mantenimiento del ritmo sinusal (RS) en los pacientes con fibrilacin
auricular (FA), el tratamiento agudo de la taquicardia ventricular (TV), y la
prevencin de desfibrilador cardioversor implantable (ICD) choques. Gestin
de arritmias en pacientes con IC requiere matices por parte del proveedor.
La eficacia de los frmacos antiarrtmicos debe equilibrarse con sus posibles
efectos secundarios y las terapias alternativas. Sin embargo, la terapia con
frmacos antiarrtmicos retiene un papel significativo en el tratamiento
crnico de pacientes con HF.
Arritmia supraventricularp
Taquicardia supraventricular (SVT) es una arritmia que se origina en las
aurculas. La ms comn de ellas es la FA. Otras TSV incluyen aleteo
auricular, taquicardia intranodal (TIN), taquicardia reentrante (TIN) y
taquicardia auricular. Aleteo auricular tpico (AFL), TIN, y AVRT son mejor
tratados con ablacin por catter debido a su alta tasa de xito y bajo riesgo
de complicaciones.1 Sin embargo, la FA, aleteo auricular atpico, y ciertas
formas de taquicardia auricular menudo son tratados primero con mdicos
terapia en forma de un agente antiarrtmico. Esta revisin se centra en la
FA, la arritmia auricular ms frecuente, que a menudo se trata con terapia
con medicamentos antiarrtmicos.
AF: EPIDEMIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
AFIS la arritmia ms frecuente y est en aumento en las estimaciones
actuales son que prevalence.2 AF afecta a 2,2 millones de personas en los
Estados Unidos y se prev que el nmero ser de aproximadamente 15
millones de dlares en 2050. La IC es una de las principales causas de
muerte en el mundo y su incidencia tambin est aumentando. Estas
epidemias de compaa han acelerado la necesidad de opciones de manejo
de la FA en esta poblacin.
Resultados IC crnica en la remodelacin estructural que crea un sustrato
ideal para la fibrilacin auricular. Hay una compleja interaccin entre los
cambios ultraestructurales, electrofisiolgicas y neurohormonales que
promuevan la coexistencia de la FA en HF:

Hipertensin auricular izquierda persistente de pobres del ventrculo

izquierdo (VI) el cumplimiento y la funcin de cmara promueve la
fibrosis intersticial y la disminucin de brecha superficie de unin
Cambios miocitos estructurales conducen a una reduccin de la
repolarizacin corrientes de potasio y el manejo del calcio intracelular
en consecuencia anormal

Una disminucin en el acoplamiento elctrico entre miocitos vecinos

ralentiza la conduccin dentro del miocardio
La activacin de lnea de base fisiopatolgica del sistema simptico
Medicamentos HF pueden perturbar electrolitos, lo que puede influir
en mayor susceptibilidad a un estado proarrtmico.

HF y AF comparten varios factores de riesgo, como la enfermedad de las

arterias coronarias, la diabetes mellitus, la hipertensin, la obesidad y la
apnea obstructiva del sueo. Estos factores contribuyen conducen a una
alta prevalencia de la FA en la IC, que afecta a 30% de todos los individuos
con IC, incluyendo aquellos con fraccin de eyeccin reducida y conservas.
Adems, existe una relacin directa entre la prevalencia de la AF y el
empeoramiento de clase HF. Por lo tanto, el tratamiento de la FA en
pacientes con IC puede ser un paso importante para prevenir el
empeoramiento de los sntomas de CHF que conducen a la hospitalizacin o
la mortalidad. Aunque muchos estudios han demostrado que la presencia de
la FA en pacientes con IC se asocia con un pronstico adverso, no queda
claro si la orientacin de AF con el fin de mantener SR mejora los resultados.
GESTIN AGUDA DE AF en pacientes con IC
Un tercio de los pacientes con IC con una exacerbacin aguda presente en
FA con respuesta ventricular rpida, lo que podra precipitar una
exacerbacin IC aguda. Es necesario considerar varios aspectos a la terapia
de la AF aguda:

Auriculoventricular (AV) bloqueo ganglionar ha convertido en el pilar

de la terapia para el control de la velocidad, ya que limita la rapidez
con olas fibrilatorios rpidos alcanzan el ventrculo
Bloqueadores de los receptores beta-adrenrgicos (bloqueadores
beta), bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridnicos
(BCC), y los glucsidos digitlicos prolongan la refractariedad del
nodo AV y se pueden utilizar para reducir la frecuencia ventricular
Anlisis del estudio AFFIRM demostraron que los beta-bloqueadores
fueron ms efectivos que los BCC en la fase aguda de control de la
velocidad (70% vs 54%, respectivamente)
Adems, los BCC tienen efecto inotrpico negativo, y deben evitarse
en aquellos con disfuncin del VI significativa
Digitalis tiene un inicio de accin ms lento y es relativamente
ineficaz en estados adrenrgicos superiores; se debe evitar para el
control de velocidad de aguda
Cardioversin con corriente directa (DCCV) es el mtodo ms eficaz
para la conversin a SR, pero los mdicos deben considerar el riesgo
de sedacin (es decir, paciente estable con HF puede ser susceptible
a gotas en la presin sangunea)
Ecocardiografa transesofgica (ETE) es necesario descartar cogulos
aurcula izquierda antes DCCV si el episodio AF ha durado ms de 48
horas sin tratamiento anticoagulante concomitante

Una cardioversin guiada por ETE es equivalente a un enfoque

estndar de la terapia de anticoagulacin 3 semanas antes y 4
semanas despus de DCCV

GESTIN DE LARGO PLAZO DE AF en pacientes con IC

Una decisin importante en el tratamiento de pacientes con IC con AF, es si
se debe seguir una estrategia de control del ritmo sobre control de la tasa
de gestin a largo plazo. Han llevado a cabo seis ensayos importantes para
aclarar el tratamiento ptimo para AF (Tabla 1). Hasta ahora, no hay
evidencia convincente de que el mantenimiento farmacolgico de SR
conduce a un mejor resultado en comparacin con el control de la
frecuencia.
Sin embargo, es de destacar que un buen nmero de limitaciones deben ser
considerados con estos estudios iniciales. Un nmero significativo de
escalas cruzadas entre opciones de estrategia, los efectos adversos de los
frmacos antiarrtmicos y la ineficacia general de los frmacos utilizados
para el control del ritmo puede haber contribuido a la falta de beneficio
observado con una estrategia de control del ritmo. Adems, la terapia para
la profilaxis derrame cerebral difiri entre los enfoques de tratamiento y
puede haber contribuido a las diferencias en los resultados, en beneficio de
empuje hacia la opcin de control de la frecuencia.
Publicar subgrupo hoc analiza a partir de estos grandes estudios sugieren
una mayor probabilidad de supervivencia en los pacientes que se
mantuvieron en SR.32-34 Sin embargo, la extrapolacin de estos datos a la
poblacin HF es difcil debido al bajo nmero de pacientes con HF en la
muestra de estudio. Por ejemplo, en la fibrilacin auricular Seguimiento de
Investigacin de Gestin (AFFIRM) Ritmo juicio, slo el 23% de la poblacin
estudiada tena HF.26 Un estudio ms contemporneo de la fibrilacin
auricular y Investigadores Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ensayo AFCHF), centrado exclusivamente en una poblacin con IC (n 5 1376) .31 Sin
embargo, este estudio tambin fallaron en demostrar superioridad de
control del ritmo sobre control de la velocidad con respecto a la mortalidad
cardiovascular.
Mejora de la fraccin de eyeccin ventricular izquierda (FEVI), n-terminal de
la protena natriurtico pro-cerebro, y la calidad de vida tambin se ha
reportado en estudios ms pequeos con strategies.33 control del ritmo Sin
embargo, estos resultados an tienen que ser replicados en ensayos ms
grandes. A pesar de la falta de beneficio en la mortalidad de la estrategia de
control del ritmo con el tratamiento farmacolgico antiarrtmico en AF-CHF,
no hubo un aumento de costos asociados a la estrategia
ES RITMO DE CONTROL SIEMPRE LA RESPUESTA CORRECTA?
Con frecuencia los pacientes con IC tienen sntomas sustanciales mientras
que en AF en comparacin con cuando estn en SR. Beneficio significativo

se puede lograr con el regreso de la contribucin de la aurcula izquierda al

volumen sistlico en ciertos pacientes con IC. Por lo tanto, la restauracin
del ritmo es generalmente considerado aceptable cuando los pacientes con
IC presentan ms sntomas mnimos. Por el contrario, el control de la tasa es
la columna vertebral de la terapia de la sintomatologa no difiere
significativamente entre SR y AF. Cabe sealar, sin embargo, que una
poblacin de pacientes con IC sistlica y la fibrilacin auricular
(particularmente fibrilacin auricular rpida) puede haber desarrollado HF
directamente como resultado de la fibrilacin auricular. Cuando se asla
ninguna otra etiologa, taquicardia cardiomiopata inducida puede ser
diagnosticado. En esta situacin, el control del ritmo de la fibrilacin
auricular es la opcin preferida con el objetivo de control del ritmo sostenido
y resolucin de la miocardiopata.
TERAPIA MDICA CON CONTROL DE VELOCIDAD: bloqueadores beta,
antagonistas del calcio y digoxina
Los betabloqueantes, que tambin sirven como tratamiento basado en la
evidencia en la IC sistlica, son generalmente de primera lnea para control
de velocidad a travs de su efecto sobre el nodo AV. Como era de esperar,
un anlisis retrospectivo de la Sala de Primera Insuficiencia Cardaca
estadounidense Carvedilol estableci mejora de los resultados en los
pacientes con IC con FA concomitante que estaba en el grupo de
tratamiento. Similar en su efecto sobre el nodo AV, los CCBs no
dihidropiridnicos (incluyendo verapamil y diltiazem) tambin son agentes
eficaces de control de velocidad. Como se mencion anteriormente, en dosis
ptimas para el control de la frecuencia ventricular, BCC generalmente no
tolerados en los pacientes bajo la FEVI.
La digoxina no slo aumenta el perodo refractario, pero tambin
desencadena la activacin vagal para retardar la conduccin de impulsos
elctricos a travs del nodo AV. Como se mencion anteriormente, es menos
eficaz en estados de aumento del tono simptico, como el ejercicio o
empeoramiento de la IC. Sin embargo, la digoxina tiene un efecto sinrgico
con los betabloqueantes como lo demuestra la mejora en la supervivencia
de los pacientes 'concomitantemente el carvedilol y digoxina en un anlisis
retrospectivo de los ensayos de fallo estadounidense Carvedilol corazn.
Dada la ventana teraputica muy estrecha de digoxina, se recomienda que
los niveles sricos mantenerse a menos de 1,0 ng / mL. En los pacientes con
HF con AF, digoxina puede ser considerada como una terapia adyuvante.
CMO BAJA PARA IR?
El indulgente frente Rate Control estricto en pacientes con estudio de la
fibrilacin auricular (RACE II) compararon control de la frecuencia estricta
(frecuencia cardiaca en reposo <80 latidos por minuto) versus control de la
frecuencia indulgente (frecuencia cardiaca en reposo <110 latidos por
minuto). En una cohorte de ms de 600 pacientes con fibrilacin auricular
permanente, la asignacin al azar a una estrategia indulgentes no era

inferior a una estrategia estricta en trminos de mortalidad cardiovascular,

arritmias malignas, y la tasa de hospitalizaciones durante una de 3 aos de
seguimiento. El estudio RACE II tiene limitaciones notables cuando se aplica
a la poblacin HF que debe ser apreciado. La poblacin estudiada fue
relativamente saludable, con slo aproximadamente el 10% de los pacientes
que tienen un historial de hospitalizacin por IC y slo el 15% con una FEVI
conocida de 40% o menos. Sin embargo, incluso con datos limitados, control
corazn indulgente es un enfoque inicial prctico. Si los sntomas continan
a pesar de un control ms agresivo de la tasa, a continuacin, puede ser
necesaria una estrategia de control del ritmo.
CONTROL DEL RITMO
En el ajuste crnica, las opciones farmacolgicas para el mantenimiento de
la SR en pacientes con IC son limitadas. Clase I antiarrtmicos, bloqueadores
de los canales de sodio, estn contraindicados en HF, dada su propensin a
promover el reingreso en el corazn estructuralmente anormal que conduce
a VT. Las opciones para la terapia en pacientes con IC y FA incluyen
dofetilida, amiodarona, y, en menor grado, sotalol y dronedarona (Tabla 2).
Dofetilida es un antiarrtmico de clase III que induce bloqueo de los canales
de potasio (IKr). Se renal se borra y requiere dosificacin basado en la
depuracin de creatinina. La Eficacia de Dofetilida en el tratamiento de la
fibrilacin auricular, flutter en pacientes con disminucin de la funcin
ventricular izquierda (DIAMANTE) subestudio aleatorizado 506 pacientes con
FA o aleteo auricular a cualquier tratamiento con dofetilida o placebo. Es de
destacar que esto inclua una poblacin relativamente de alto riesgo, con
ms de 50% que tiene Nueva York Heart Association (NYHA) clase III o IV
sntomas. Entre 234 pacientes que alcanzaron la restauracin de la SR, los
pacientes tenan ms probabilidades de permanecer en SR a 1 ao en
dofetilida sobre el placebo (79% vs 42%). Es importante destacar que la
seguridad de dofetilida fue probada en esta cohorte, con una mortalidad
similar entre el grupo de tratamiento y el placebo. Curiosamente, la
mortalidad fue menor en los pacientes que tenan SR restaurado y
mantenido, que era independiente de la terapia. En general, la dofetilida se
considera ms eficaz en el mantenimiento de SR de lo que es para la
cardioversin.
A pesar de su eficacia, el uso de dofetilida como agente antiarrtmico de la
FA en la prctica clnica ha sido limitado. Esto es en gran parte debido al
requisito obligatorio la Food and Drug Administracin (FDA) que el inicio de
este agente requiere un perodo mnimo de vigilancia de 72 horas en el
hospital. Como consecuencia de sus efectos bloqueantes del canal de
potasio, que conlleva un riesgo significativo de torsades de pointes. Este
efecto se encuentra generalmente dentro de los primeros 3 das de la
iniciacin y por lo tanto una vigilancia estrecha del intervalo QT es
necesaria. La amiodarona es un nico canal de efectos antiarrtmico con
mltiples. Inhibe la estimulacin adrenrgica (con alfa-bloqueante y
propiedades beta-bloqueantes) y bloques de sodio, potasio, y los canales de

calcio. A pesar de no ser aprobado por la FDA para la AF, la amiodarona es

el frmaco ms comnmente prescrito para el AF. La amiodarona ha sido
considerado por los cardilogos para ser el antiarrtmico ms eficaz para la
supresin de la FA. Cabe sealar que no hay pruebas de cabeza a cabeza
que comparan la amiodarona con dofetilida. El Camino del canadiense de la
fibrilacin auricular (CTAF) y la amiodarona frente Sotalol para la fibrilacin
auricular (SAFE-T) juicio tanto demostraron superioridad de amiodarona en
el mantenimiento de la SR durante el seguimiento en comparacin con
sotalol. El uso de amiodarona se ha documentado en pacientes con IC con
FEVI del 40% o menos para conferir una mayor probabilidad de
conversiones Rover placebo. Adems, los pacientes que revirtieron a SR con
amiodarona tuvieron una mortalidad total ms bajos que los que no lo
hicieron.
El efecto secundario cardiovascular primaria de amiodarona en pacientes
con IC es la bradicardia sinusal sintomtica, con un mayor predominio de
mujeres que requieren la insercin de marcapasos permanente. Mientras
prolongacin del intervalo QT puede ocurrir debido a sus propiedades de
bloqueo de los canales de potasio, amiodarona muy raramente induce
torsades de pointes a menos de 0,5%.
Por desgracia, la amiodarona est plagada de muchas toxicidades no
cardacas que requieren una cuidadosa vigilancia. La hepatotoxicidad que
van desde la elevacin de transaminasas de bajo nivel a la insuficiencia
heptica completa cabo fulminante puede ocurrir. La toxicidad pulmonar
inducida por amiodarona puede manifestarse de muchas maneras.
Sndromes de distrs respiratorio del adulto, reacciones de hipersensibilidad
aguda con infiltrados irregulares, pulmonar solitario ndulos, y una fibrosis
intersticial crnica estn reportados en la literature.54 Ambos hipo o
hipertiroidismo tambin puede ocurrir con el uso. El hipotiroidismo, por lo
general inducida por unos destructivos fenmenos tiroiditis, es ms comn.
Bloques sotalol la misma corriente de potasio como dofetilida y tambin se
borran por va renal. El d racmica, formulacin l-sotalol, que es la nica
formulacin disponible en los Estados Unidos, tambin es un bloqueador
beta no selectivo. La Supervivencia Con d-sotalol (ESPADA) investigadores
Oral encontr que en los sobrevivientes de infartos de miocardio con
fraccin de eyeccin deprimida, el uso de d-sotalol se asoci con mayor
mortalidad por arritmias ventriculares. Opinin de los expertos sugieren el
uso de sotalol slo para aquellos pacientes con IC sistlica con
desfibriladores cardacos en su lugar. Como se discuti previamente, sotalol
es inferior a la amiodarona para el mantenimiento de la SR en comparacin
cabeza a cabeza.
La dronedarona es un nuevo medicamento que fue diseado para imitar los
efectos antiarrtmicos de amiodaronebut con un perfil de efectos
secundarios ms leves. Fue inicialmente

prometedores en la poblacin general AF, ya que ha demostrado ser ms

eficaz sobre el placebo en el mantenimiento de SR, pero sin los efectos
pulmonares y de tiroides observados con amiodarona. Sin embargo, el
ensayo ANDROMEDA 2007, que examin el uso de dronedarona en
pacientes sintomticos con IC (NYHA clase III / IV) con severa disfuncin
ventricular izquierda (FEVI <35%) entusiasmo templado para su uso en
pacientes con IC. El ensayo se detuvo prematuramente debido a un
aumento significativo de la mortalidad en el grupo dronedarona en una
mediana de seguimiento de 2 meses. En consecuencia, son que la
dronedarona evitarse en pacientes con IC con la reciente descompensacin
o en aquellos con enfermedad avanzada (NYHA clase III / IV o disfuncin
sistlica severa del ventrculo izquierdo) las recomendaciones actuales de la
FDA.
ENFOQUES no farmacolgicas para controlar el ritmo
AV ablacin del nodo con la implantacin de marcapasos biventricular se ha
demostrado en ensayos pequeos para ser eficaz en pacientes con IC con
FA y la respuesta ventricular rpida que es refractaria al tratamiento
mdico. Manolis y sus colegas demostraron una mejora significativa de la
FEVI en un anlisis de subgrupos de 30 pacientes con IC y taquiarritmias
auriculares que se someti a una estrategia de "la ablacin y el ritmo". A 2
aos de seguimiento, la FEVI mejor de 32% + - 9% a 48% + - 8% y la clase
funcional de la NYHA tambin mejor. Una revisin sistemtica reciente,
ms grande de este enfoque se mir en pacientes con IC con FA
concomitante y la terapia de resincronizacin cardiaca. Ganesan y
colleagues61 agruparon los datos de mortalidad de 450 pacientes en 3
ensayos aleatorizados y mostraron que la ablacin del nodo AV en pacientes
con IC con FA se asoci con una reduccin de todas las causas y la
mortalidad cardiovascular. Se necesitan ensayos prospectivos, aleatorizados
controlados para confirmar estos resultados. Ablacin del nodo AV con
estimulacin biventricular se compar con el aislamiento de las venas
pulmonares (PVI) para el beneficio de la condicin de la IC en 81 pacientes
con AF drugrefractory y FEVI del 40% o menos. Se encontr que el PVI fue
superior a la ablacin del nodo AV con la estimulacin biventricular en la
mejora de la FEVI y la calidad de vida evaluada por la Vida de Minnesota con
el cuestionario de la insuficiencia cardaca. A los 6 meses, la FEVI haba
mejorado en el grupo PVI del 28% hasta el 35% (p <0,001).
La ablacin con catter de la fibrilacin auricular se est convirtiendo en
una nueva intervencin teraputica prometedora en pacientes sintomticos
con IC, cuando la tasa de control y frmacos antiarrtmicos han fracasado.
La ablacin por radiofrecuencia se realiza en sentido superior a la terapia
con frmacos antiarrtmicos en el mantenimiento de la SR. Tondo y
colleagues64 reportaron una tasa de xito del 88% para el mantenimiento
de SR a 1 ao en pacientes sometidos a PVI con funcin ventricular
izquierda reducida. Estrategias de ablacin con catter tambin parecen
mejorar la FEVI y la calidad de vida al tiempo que aumenta la tolerancia de

esfuerzo en los ensayos no aleatorios. El juicio ARC-HF examin 52

pacientes sintomticos con IC con FEVI del 35% o menos, y les asign
aleatoriamente a una estrategia de control de la frecuencia frente PVI. A los
12 meses, el consumo mximo de oxgeno y las puntuaciones de calidad de
vida fueron improved.65 apreciablemente Hsu y sus colegas encontraron 66
mejora en LV tamao de la cmara y la media de la FEVI del 35% al 56% en
58 pacientes con IC que se someti PVI. Los datos para el tratamiento no
farmacolgico de la FA en la IC sigue creciendo. La eficacia y seguridad de
los procedimientos basados en catter tambin est constantemente
mejorando. Sin embargo, el beneficio de la ablacin con catter debe ser
equilibrada con el riesgo de procedimiento en pacientes con IC. Datos
suficientes actualidad se carece de hacer recomendaciones firmes con
respecto a en qu lugar del enfoque teraputico de ablacin con catter de
la FA debe caer en pacientes con IC. El 2013 del Colegio Americano de
Cardiologa directrices Asociacin Fundacin / American Heart HF dar una
recomendacin IIB para la ablacin en pacientes con IC con FA persistente y
la presencia de sntomas incapacitantes cuando el tratamiento antiarrtmico
ha fallado.
Arritmias ventriculares EN HF
Muerte sbita cardaca (SCD) es una muerte sbita, inesperada causada por
la prdida de la funcin del corazn. La mitad de todas las muertes por
enfermedades del corazn, o ms de 350.000 muertes al ao, en los
Estados Unidos se deben a la SCD. Arritmias ventriculares potencialmente
mortales, incluyendo VT y fibrilacin ventricular (FV) son responsables de la
mayora de las muertes sbitas. Las arritmias ventriculares se producen con
una prevalencia mucho mayor en los pacientes con IC con fraccin de
eyeccin reducida (ICFER). De hecho, el principal modo de muerte en
pacientes con NYHA I, II, o III HF es la muerte sbita por arritmias
ventriculares.
MECANISMOS PARA arritmia ventricular Y antiarrtmicos DROGAS EN
TERAPIA HF

Mltiples factores potenciales contribuyen al desarrollo de arritmias

ventriculares en pacientes con IC (Fig. 2):
Fibrosis miocrdica conduce a la prdida de acoplamiento clulaclula, resultando en la conduccin elctrica lento y proporcionar un
sustrato para la reentrada
Actividad desencadenada anormal proporciona un mecanismo de
coordinacin para la arritmia
Repolarizacin de las clulas del miocardio es alterado debido a la
interrupcin de la corriente de salida de potasio
Dilatacin ventricular contribuye a las alteraciones en el potencial de
accin refractariedad y conduccin
Activacin simptica promueve automatismo anormal y precipita
actividad desencadenada

La activacin del sistema de angiotensina conduce a trastornos

electrolticos, promoviendo la arritmia
Isquemia subendocrdica se manifiesta como una mayor
automaticidad y la alteracin regional en la velocidad de conduccin
y la refractariedad, que son proarrtmico
Medicamentos de uso comn en el tratamiento de la IC, incluyendo
inotropos, inhibidores de la fosfodiesterasa, y digoxina pueden ser
proarrtmico

Los frmacos antiarrtmicos tienen efectos mecnicos, que contrarrestan los

que contribuyen a la gnesis de arritmias ventriculares (ver Tabla 2). Los
frmacos utilizados para el tratamiento de las arritmias ventriculares son los
siguientes:

Antiarrtmicos clase Ia (por ejemplo, procainamida) velocidad de

conduccin lenta y aumentar la refractariedad
Clase Ib antiarrtmicos (por ejemplo, lidocana, mexiletina) velocidad
de conduccin lenta y acortar la refractariedad, en particular en el
miocardio isqumico
Antiarrtmicos clase II (betabloqueantes) bloquean la actividad
simptica y reducir la velocidad de conduccin muchacha III
antiarrtmicos (sotalol, dofetilida, azimilida) aumentan la
refractariedad
La amiodarona o dronedarona son medicamentos con efectos
combinados que la velocidad de conduccin lenta, bloqueo de la
actividad simptica, y aumentar la refractariedad

El uso de DAI ha revolucionado el cuidado del paciente con IC. Sin embargo,
los CDI slo proporcionan una terapia de rescate para la arritmia ventricular
y no previenen la aparicin de arritmia. Ha sido bien establecido que los
pacientes con IC con un DAI para la prevencin primaria tienen un mayor
riesgo de mortalidad si reciben un shock. Adems, la ansiedad y la angustia
que algunos pacientes experimentan de golpes repetidos pueden ser
debilitantes. El hecho de que los choques ICE auguran un pobre
el pronstico en pacientes con IC, y tienen profundas consecuencias
psicolgicas, hace hincapi en la necesidad de prevenir y tratar las arritmias
ventriculares. En este papel, el tratamiento farmacolgico antiarrtmico
juega un papel fundamental.
Tratamiento con frmacos antiarrtmicos PARA PRIMARIA DE PROFILAXIS
arritmia ventricular en pacientes con IC
Las arritmias ventriculares demandan un nmero significativo de vida de los
pacientes con ICFEP. Esto, muchos de los frmacos antiarrtmicos (AAD) se
han estudiado para la profilaxis primaria de las arritmias ventriculares,
incluyendo las siguientes:
Bloqueadores beta

Metoprolol (MERIT-HF) andBisoprolol (CIBIS-II), betabloqueantes

selectivos tanto lipoflicas y altamente b1, han demostrado reducir el
riesgo de muerte sbita cardaca en un 41% y 44%, respectivamente.
Carvedilol es un b1 no selectivo, b2, y un bloqueador. Los EE.UU.
Carvedilol Corazn group77 estudio Fracaso mostr el beneficio del
carvedilol en la reduccin del riesgo de VT / VF en pacientes con IC.

Sotalol

Sotalol se estudi en el juicio ESPADA. El d-sotalol se compar con

placebo en 3.121 pacientes con FEVI del 40% o menos y reciente (642 das) infarto de miocardio (IM) o insuficiencia cardiaca congestiva
sintomtica (CHF) en el establecimiento de un mando a distancia (?
42 das) MI. El ensayo se termin antes de tiempo debido a la
mortalidad por todas las causas (5,0% vs 3,1%) y la muerte arrtmica
(3,6% vs 2,0%) fueron significativamente mayores con sotalol en
comparacin con el placebo.

La amiodarona

En el ensayo EMIAT, amiodarona en comparacin con el placebo

result en una reduccin del 35% en la muerte arrtmica (p 5 0,05) en
los supervivientes de un infarto de miocardio con un objetivo EF 40%
o menos; Sin embargo, no hubo diferencia significativa en todas las
causas o la mortalidad cardiaca.
El estudio Grupo de Estudio de la sobrevida en la Insuficiencia
Cardiaca en Argentina (GESICA) mostr una reduccin no significativa
del riesgo (27%, p 5 0,16) de muerte sbita con amiodarona en
comparacin con el placebo en la IC severa.
La amiodarona no redujo la mortalidad en comparacin con el
placebo en la sbita cardaca Muerte en la insuficiencia cardiaca Trial
(SCD-HeFT), que mir a los pacientes con una FEVI 35% o menos y
NYHA II o III HF.
Un meta-anlisis de 15 ensayos controlados aleatorios que examinan
el uso de amiodarona versus placebo / control para la prevencin de
la SCD en 8.522 pacientes mostr que hubo una reduccin del riesgo
absoluto del 1,5% en mortalidad por cualquier causa que no fue
estadsticamente significativa (P5.093 ).

La dronedarona

El juicio antiarrtmico con dronedarona en moderada a severa

Cardaca Congestiva Fracaso Evaluacin disminuir la morbilidad
(ANDROMEDA) 59 pacientes evaluados con NYHA clase III o IV
sntomas y EF del 35% o menos. El ensayo se termin antes de
tiempo debido a una tasa de mortalidad significativamente mayor con
el tratamiento dronedarona (8,1%) en comparacin con placebo
(3,8%).

Dofetilida

El juicio DIAMOND-MI inscrito 1.510 pacientes dentro de 2-7 das de

un infarto de miocardio agudo con un EF del 35% o menos. Los
pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir dofetilida (n 5
749) o placebo (n 5 761) 0,83 No hubo diferencia en la muerte
arrtmica o la mortalidad.
El juicio DIAMOND-CHF consisti en pacientes con FEVI del 35% o
menos que fueron hospitalizados para nuevos o empeoramiento de la
ICC dentro de 7 days.47 uso Dofetilida no dio lugar a una diferencia
significativa en la SCD o mortalidad.

Azimilida

Azimilida es una clase III AAD ms reciente que est disponible

actualmente slo en Europa. Azimilida Post-Infarto Supervivencia
Evaluacin (VIVO) ensayo 84 mir a 3.717 pacientes despus de un
infarto de miocardio con FE entre el 15% y el 35% que fueron
asignados al azar a azimilida o placebo. No se encontraron diferencias
significativas en las muertes arrtmicos o mortalidad.

Varios estudios han demostrado que los betabloqueantes siguen estando

entre los pocos frmacos antiarrtmicos que reducen la incidencia de MSC y
prolongan la supervivencia. Una vez que los pacientes son tratados con
terapias basadas en la evidencia para HF, la evidencia sugiere que no hay
un papel para la otra terapia con frmacos antiarrtmicos en la prevencin
primaria de las arritmias ventriculares.
GESTIN AGUDA DE arritmia ventricular INESTABLE EN PACIENTES CON HF
Gestin de arritmia ventricular aguda en pacientes con IC es un reto y
requiere un enfoque adaptado a la causa subyacente. Gestin aguda del
paciente inestable hemodinmicamente est de acuerdo con el algoritmo
descrito por Soporte Vital Cardiovascular Avanzado (ACLS) directrices,
incluyendo la resucitacin cardiopulmonar, desfibrilacin, un agente
vasoactivo (epinefrina o vasopresina), y / o amiodarona. Tras la reanimacin
aguda, la direccin debera cambiar a determinar y corregir el instigador
subyacente. Esto puede variar de sobrecarga de volumen / agudo sobre la
descompensacin crnica, isquemia, desequilibrios electrolticos, u otros
factores causales.
GESTIN DE arritmia ventricular ESTABLE EN PACIENTES CON HF
En el paciente hemodinmicamente estable con VT, manejo agudo puede
incluir la sedacin con cardioversin o infusin de procainamida, lidocana o
amiodarona sincronizada. Antes del tratamiento, cuidado se debe prestar
atencin a distinguir el ritmo que se presenta como VT contra TSV con
conduccin aberrante o mucho ms raramente una taquicardia preexcitada.
Esto debe hacerse mediante un examen cuidadoso del electrocardiograma
de 12 derivaciones durante la taquicardia en combinacin con el contexto

clnico. En los pacientes con IC, porque VT es ms frecuente, este debe ser
el diagnstico presume salvo prueba en contrario. Una vez realizado el
diagnstico de VT, se deben hacer esfuerzos para poner fin a la VT. La
sedacin con cardioversin puede considerarse una opcin primaria. Sin
embargo, a menudo se utilizan agentes antiarrtmicos. La procainamida es
un agente antiarrtmico Ia clase que bloquea los canales de sodio rpida,
adems de ser un bloqueador de los canales de potasio potente. El
compuesto de origen principalmente bloquea los canales de sodio, mientras
que su metabolito, N-acetilprocainamida, bloquea los canales de potasio. El
efecto de bloqueo del canal de potasio de N-acetilprocainamida es probable
que el modo primario por su alta tasa de VT termination.85,86 Debido a su
canal de potasio efecto de bloqueo, procainamida puede ser proarrtmico
(torsade de pointes), sobre todo en aquellos con insuficiencia renal.
Procainamida tpicamente se administra como una carga lenta de 10 a 15
mg / kg o hasta que termina VT, seguido por una infusin de 1 a 4 mg por
minuto. Debido a su alfa-bloqueante propiedades, procainamida puede
causar hipotensin. Procainamida debe utilizarse con precaucin en los
pacientes con IC. La lidocana es un agente antiarrtmico de clase Ib, que
preferentemente bloques inactivan los canales de sodio. Condiciones que
aumentan la utilidad de la lidocana son ms frecuentes con VT isqumica.
En otras situaciones, la lidocana puede no ser tan eficaz como se da
procainamide.86 lidocana como una carga de 1,0 a 1,5 mg / kg que se
puede repetir en una dosis de 0,5 a 0,75 mg / kg seguido de una infusin
continua de 1 a 4 mg / min. Los principales efectos secundarios a tener en
cuenta son neurolgicos (alteraciones visuales, confusin, somnolencia,
convulsiones). Aunque la amiodarona se utiliza frecuentemente en el
tratamiento agudo de VT estable, no es ideal para la cardioversin aguda.
Amiodarona bloques de canales de sodio rpidos en una manera similar a la
lidocana, adems de tener beta-bloqueadores de canales de calcio y
propiedades bloqueantes. Sin embargo, su efecto sobre la refractariedad
ventricular puede tomar semanas para develop.88,89 Por lo tanto, la
amiodarona es ms eficaz como agente a largo plazo para prevenir la
arritmia recurrente. Afortunadamente, la amiodarona tiene efectos
inotrpicos negativos mnimos y rara vez es proarrtmico.
Arritmia ventricular recurrente, incluyendo tormenta elctrica, definida
como 3 o ms eventos en 24 horas, puede requerir tratamiento adicional
incluyendo mltiples agentes antiarrtmicos, el tratamiento no
farmacolgico, como la estimulacin rpida, radiofrecuencia ablacin,
sedacin profunda, y en circunstancias extremas, apoyo circulatorio
mecnico temporal o trasplante de corazn. Tratamiento con
betabloqueantes es un importante tratamiento complementario a cualquier
antiarrtmico-membrana activa tanto en el tratamiento agudo y crnico de
la arritmia ventricular. Es evidente que, como se indic anteriormente,
existen efectos beneficiosos de la terapia con betabloqueantes en la
prevencin de la arritmia ventricular recurrente. Por otra parte, el
tratamiento con betabloqueantes es un componente fundamental de la
terapia mdica en pacientes con IC. Sin embargo, el tratamiento con

betabloqueantes tambin es beneficioso en el tratamiento agudo de la

arritmia ventricular. El bloqueo de la actividad simptica con un bloqueador
beta o estrelladas bloqueo del ganglio no slo disminuye la propensin a la
arritmia ventricular, pero tambin aumenta el umbral de FV.
Frmacos antiarrtmicos para la prevencin secundaria de los choques CIE

El uso de DAI en pacientes con IC ha revolucionado su cuidado y

ampliado con xito la longitud de alta calidad, la vida de alto
funcionamiento para nuestros pacientes con IC. Sin embargo, a pesar
de los DCI prevenir la muerte sbita, muchos pacientes van a sufrir
choques ICD, algunas de ellas con una frecuencia relativamente alta.
Por lo tanto, hemos pasado de una era de implantacin de la CIE a
una era de reduccin de shock. Las estrategias de reduccin de
choque abarcan varios enfoques, incluyendo las siguientes:
El uso agresivo de estimulacin antitaquicardia (ATP)
La programacin de dispositivos para retener choques innecesarios
de SVT o arritmias ventricular no sostenida
Basado en frmacos o terapia basada en catter para prevenir la
aparicin de arritmias ventriculares

En este papel, el tratamiento farmacolgico antiarrtmico tiene un papel

fundamental en la prevencin secundaria de los choques ICD en pacientes
con IC. Como se ha descrito anteriormente, los betabloqueantes deben ser
la piedra angular de la gestin de los pacientes con IC. Tambin son eficaces
en la reduccin de la CIE choques. En un subestudio del Multicentro
implantacin de desfibrilador automtico Trial (MADIT II) evaluar el beneficio
del DAI en prevencin primaria de la SCD, los pacientes que recibieron
bloqueadores beta tenan una reduccin del 52% en ventricular arrtmico
que requiere una descarga ICD.
Sotalol se estudi para la prevencin del shock ICD en un ensayo
multicntrico, doble ciego, prospectivo de Pacifico y colleagues.92 En este
estudio, 302 pacientes fueron aleatorizados para recibir d racmica, l-sotalol
o placebo y fueron seguidos durante 12 meses. Sotalol se asoci con una
reduccin del 48% en el riesgo de mortalidad o primer choque. Esto incluy
una reduccin tanto de choque apropiado y adecuado. Los de sotalol eran
ms propensos a ser bradicardia y tienen prolongacin del intervalo QT,
pero slo haba 1 caso de torsade de punto. Azimilida es un frmaco
antiarrtmico nueva clase III, actualmente disponible slo en Europa.
Azimilida bloquea tanto el rpido y lento retraso corrientes rectificador de
potasio, a diferencia de otros antiarrtmicos de clase III (que bloquean slo la
corriente de potasio rectificador rpido). Azimilida ha demostrado ser eficaz
en la reduccin de CIE choques en mltiples estudios. Un estudio piloto de
172 pacientes por Singer y colegas demostr una reduccin del 69% en el
riesgo relativo de CIE choques apropiados o estimulacin antitaquicardia en
1 ao. Cuanto mayor choque Inhibicin de Evaluacin con el estudio
azimilida (SHIELD) asign al azar a 633 pacientes de DAI con el placebo,
azimilida 75 mg o 125 mg azimilida. A 1-ao de seguimiento, el punto final

primario de todas las causas CIE choque o ATP se redujo en un 57% para la
dosis de 75 mg y 47% para la dosis de 125 mg. El punto final secundario de
descarga ICD apropiado o ATP se redujo en un 48% para la dosis de 75 mg y
62% para la dosis de 125 mg. Los eventos adversos con azimilida fueron
bajas, incluyendo prolongacin del intervalo QT con torsade de punto en 5
pacientes y neutropenia reversible en 1 paciente. Investigaciones
posteriores con azimilida es esperado. La amiodarona sigue siendo el ms
eficaz y seguro de los frmacos antiarrtmicos para la prevencin de shock
ICD. La terapia farmacolgica ptima en Cardioverter Desfibrilador Los
pacientes del estudio (PTICA) compar la eficacia del beta-bloqueante
solo, sotalol, o beta-bloqueante con amiodarona para la prevencin de la CIE
shocks.94 En este ensayo controlado aleatorio de 412 pacientes, en 1 ao
seguimiento, amiodarona con bloqueador beta reduce el riesgo de descarga
ICD apropiada o inapropiada en un 73% en comparacin con solo
betabloqueante y un 57% en comparacin con sotalol. Sin embargo, los
eventos adversos pulmonar, tiroides y bradicardia fueron ms frecuentes
con amiodarona en comparacin con otras terapias.
OTROS EFECTOS DE DROGAS antiarrtmicos terapia en pacientes ICD
Es importante destacar que el uso de la terapia con frmacos antiarrtmicos
puede tener un efecto sobre la desfibrilacin y los umbrales de
estimulacin. En general, los agentes de clase I (procainamida, lidocana,
mexiletina) y amiodarona puede aumentar la desfibrilacin y el umbral de
estimulacin. Por otro lado, los agentes de clase III (sotalol, dofetilida)
pueden disminuir umbrales. En un subestudio del ensayo PTICA,
amiodarona llev a un pequeo aumento de 1,29-J en el umbral de
desfibrilacin, mientras sotalol se asoci con una reduccin de 0,89-J en el
umbral de desfibrilacin y beta-bloqueador se asoci con una reduccin de
1,67-J en el umbral. En los pacientes con un alto umbral de desfibrilacin y
un margen de seguridad de baja con salida de ICD, las pruebas de umbral
de desfibrilacin puede ser necesaria en determinadas circunstancias.
Tambin debe tenerse en cuenta que los frmacos antiarrtmicos pueden
prolongar la longitud del ciclo de arritmias ventriculares. Esto puede ser
problemtico, ya que puede ser necesario ajustar los algoritmos de
deteccin de modo que TV lenta se detecta adecuadamente despus de la
carga de frmaco antiarrtmico. Adems, los ritmos ventriculares lentas
pueden ser ms resistentes a la terapia, como la brecha excitable del
circuito de arritmia se ensancha.
RESUMEN
Remodelacin estructural, la activacin neurohormonal subyacente y las
terapias con medicamentos concomitantes en pacientes con IC, crean un
sustrato ideal tanto para arritmias auriculares y ventriculares. A pesar de
que comnmente coexisten, la presencia de AF o VT en el paciente con IC
afecta negativamente a la mortalidad. Los bloqueadores beta siguen siendo
el tratamiento ideal para el control de velocidad en el paciente con FA y
para la prevencin y represin de VT. Aunque antiarrtmicos pueden ser

proarrtmico y tienen toxicidades significativas, cuando se usa con

precaucin, pueden tener un papel importante en el tratamiento del
paciente con insuficiencia cardiaca crnica. En pacientes con IC que
permanecen sintomticos a pesar de la persistencia de control adecuado de
la frecuencia, ciertos antiarrtmicos pueden ser tiles para la restauracin de
la SR. Adems, su utilidad en la terminacin aguda de arritmias
ventriculares y en la prevencin secundaria de los choques ICD ha sido bien
establecida.