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INDICE
Antiemticos y proquinticos del tubo
digestivo......................................................2
Laxantes.......................................................................................... ..........................
9
Constipantes................................................................................... .........................1
2
Anticidos, antisecretorios y protectores de la mucosa
gstrica.............................14
Farmacologia de la secrecin biliar, de las enzimas digestivas y de los intestinos
delgado y
grueso......................................................................................................27
Farmacologa de la Enfermedad Inflamatoria
Intestinal.........................................28

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ANTIEMETICOS y PROQUINETICOS DEL TUBO DIGESTIVO

INTRODUCCIN
Los trastornos relacionados con las alteraciones en la motilidad intestinal representados
por
diversos sntomas como ser distensin postprandial o saciedad temprana, constipacin,
nuseas,
vmitos y dolor representan una de los motivos de consulta ms frecuentes en la prctica
diaria. El conocimiento de los mecanismos fisiolgicos involucrados en la produccin
de los movimientos peristlticos del tubo digestivo, asimismo como de la fisiopatologa de la
Fisiologa del peristaltismo digestivo
Cuando se habla de peristalsis, se hace referencia a una serie de reflejos que se producen frente
a
la presencia de contenido en la luz intestinal (bolo) que conllevan a la progresin del mismo. El
mecanismo de produccin del movimiento peristltico se inicia mediante el estmulo que
produce el bolo sobre receptores en la mucosa digestiva representados por clulas
enterocromafines que liberan serotonina (fig. 1). La serotonina liberada excita la neurona
aferente primaria que se encuentra en los plexos mientricos, que luego se comunica con
interneuronas ascendentes y descendentes motoras que regulan la va refleja responsable
del movimiento peristltico, mediante la produccin de un estmulo contrctil del msculo
liso circular del intestino en el extremo proximal al bolo (por liberacin de acetilcolina) y
de un estmulo de relajacin del extremo distal al mismo.
El principal neurotransmisor excitatorio de la neurona motora del plexo mientrico es
la
acetilcolina, mientras que el principal neurotransmisor inhibitorio sera el xido ntrico. A
su vez, existen diversas interneuronas que producen reflejos inhibitorios o excitatorios
sobre la neurona motora mediante la accin de mltiples neurotransmisores, de los
cules mencionaremos fundamentalmente la dopamina y la serotonina por ser los dos
neurotransmisores con mayor estudio en el desarrollo de drogas proquinticas y antiemticas.
La inyeccin de dopamina a nivel del plexo mientrico produce una supresin en la liberacin
de
acetilcolina por la neuronas motoras actuando a travs del receptor
D2.
Asimismo, la serotonina tiene un efecto dual sobre la neurona motora en relacin al
receptor
LOS ESTMULOS DOPAMINERGICO MEDIANTE RECEPTORES D2 Y
SEROTONRGICO A TRAVES DE RECEPTORES 5-HT3 TIENEN EFECTO
INHIBITORIO SOBRE LA MOTILIDAD DIGESTIVA.
EL ESTMULO SEROTONRGICO SOBRE RECEPTORES 5-HT4 TIENE
IMPORTANTE EFECTO PROQUINTICO.
Estas observaciones llevaron al desarrollo de drogas con efecto proquintico que
actan
principalmente mediante el bloqueo de receptores D2 y 5-HT3 o por efecto agonista de
los

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Fisiopatologa de la produccin del vmito

El vmito es producido por una serie de cambios coordinados de la actividad gastrointestinal
y
de los movimientos respiratorios:
- Un aumento de la salivacin precede al vmito.
- Una inspiracin fuerte y brusca aumenta la presin intraabdominal, que se incrementa an
ms por la contraccin de los msculos de la prensa abdominal.
- Se cierra la epiglotis y se levanta el velo del paladar, con lo que se impide la aspiracin
del vmito hacia el aparato respiratorio.
- El ploro se contrae con fuerza y se relajan el fundus gstrico, el cardias y el esfago.
Todo este conjunto de eventos determina que el contenido gstrico se vuelque a la boca y
sea
Neurona Dopaminrgica
Domperidona
Metoclopramida

Metoclopramida
Cisapride

(-)

Metoclopramida

(x)
(x)
Cisapride

D 2R

(+)
5 HT 3 R

Bloq. M
Serotonina

NANC ( - )
5 ACh
HT 4 R

( + ) ACh

(x)

Serotonina
Figura 1: fisiologa de la peristalsis
del tubo digestivo y sitios de accin de los frmacos
proquinticos. 1 : Neurona motora del plexo mientrico, 2: interneuronas excitatorias e
inhibitorias. 3: musculatura lisa gastrointestinal. (x) efecto bloqueante sobre el receptor.
NANC: no adrenrgica no colinrgica.

Todos estos procesos sincronizados se postula que se encuentran coordinados por un centro
del
vmito (fig. 2), considerado actualmente como una entidad farmacolgica ms que como
una
entidad anatmica ya que no se ha podido determinar una ubicacin anatmica precisa aunque se
sabe se encuentra a nivel del bulbo y tronco enceflico. Este centro coordinador recibe
estmulos emticos directos por aferencias nerviosas transmitidas a travs del vago y el
simptico. Dichos estmulos pueden originarse en el tracto gastrointestinal, la faringe, el
sistema vestibular, el tracto urogenital, el corazn, el peritoneo, el tlamo, el hipotlamo y la
corteza cerebral.
Adems de los estmulos directos, existe otro mecanismo por el cul diversos mediadores
pueden
activar en forma indirecta el centro del vmito
a travs de la estimulacin de la Zona
Quimiorreceptora Gatillo (ZQG), ubicada en el rea postrema del bulbo raqudeo en el piso de
cuarto ventrculo. Una caracterstica relevante de la ZQG radica en que a pesar de estar a
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Diversas sustancias pueden generar emesis a partir del contacto con la ZQG, como
frmacos
(opiceos, digital, derivados del cornezuelo de centeno, agentes quimioterpicos, nicotina,
salicilato, jarabe de ipecacuana, agonistas dopaminrgicos), la uremia, la hipoxia, la cetoacidosis
diabtica, enterotoxinas, etc.
Los estmulos generados por estas sustancias en la ZQG liberan mltiples neurotransmisores
de
los
cuales,y al
que en elque
apartado
anterior,
mencionaremos
dos que adquieren
activador
sonigual
la dopamina,
actuara
por medio
del estmuloslo
de receptores
D2, y la
serotonina actuando a travs de receptores 5-HT3.

Agonistas de dopamina, quimioterapia

anticancerosa, apomorfina, digoxina,
CuSO 4 i.v.

Bulbo
raqudeo

Zona gatillo de
quimiorreceptores
(ZQG)
Centro del vmito

Receptores
para dopamina
HT 3)
(D 2) (5
y serotonina

Aferentes vagales

Mdula espinal
Aferentes simpticos
Otras reas gatillo
Faringe
Vasos coronarios
Peritoneo, conductos
billiares Corteza, tlamo,
hipotlamo Aparato
vestibular (cinetosis)

Receptores 5-HT3 en
terminales
aferentes

Tracto GI

Enterotoxina estafiloccica
CuSO 4 por va oral

Fig. 2: fisiopatologa de la produccin del

vmito.
LOS ESTMULOS DOPAMINERGICO MEDIANTE RECEPTORES D2 Y
SEROTONRGICO A TRAVES DE RECEPTORES 5-HT3 TIENEN EFECTO
EMTICO.
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Independientemente del tipo y localizacin de donde llegue el estmulo al centro del vmito,
una
vez activado parten del mismo seales por vas eferentes que involucran los nervios
vagos,
frnicos y espinales que finalizan con los cambios coordinados a nivel gastrointestinal
y respiratorio anteriormente descriptos.
El conocimiento de los mecanismos que conllevan a la aparicin del vmito, permite realizar
una teraputica farmacolgica racional mediante el uso de frmacos que acten a nivel de
las vas
que activan directamente en centro del vmito, utilizando analgsicos en caso de
estmulos generados a nivel de los repectores de dolor genitourinario, frmacos que inhiban
la descarga
como coadyuvante actuando directamente sobre los mediadores
activan la ZQG o las
que
mediante bloqueantes
terminales aferentes en las paredes del tracto
gastrointestinal, dopaminrgicos D2 o antagonistas 5-HT3 (fig. 3).

ESCOPOLAMIN
DIMENHIDRINATO

RECEPTORE
SA DE PRESION
INTRACRANEANA

LABERINTO

NV

ANALGESICO
S

CV
UROGENITA
L
RECEPTORES
DE
DOLOR DEL TRACTO
CORTEZA

ZQG

REFLEJOS

CENTRALES

EMETICOS
BLOQUEANTES D-2

AGONISTAS 5 -HT- 4

CEREBRAL

BLOQUEANTES 5 -

TRACTO

ANTIEMETICOS

HT- 3

Figura 3. Mecanismos de accin de drogas

antiemticas.
CV: centro del vmito; NV: ncleos vestibulares; ZQG: zona quimiorreceptora gatillo.
FRMACOS PROQUINTICOS Y ANTIEMTICOS
Los efectos de la dopamina y la serotonina sobre la motilidad digestiva y la ZQG llevaron
al
desarrollo de frmacos utilizados en el tratamiento de los trastornos de la motilidad
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intestinal

como del tratamiento de los cuadros de vmitos que acten en este nivel.
Actualmente podemos definir tres grupos principales de frmacos proquinticos y
antiemticos:
Antagonistas D2 y agonistas 5-HT4: Metoclopramida.
Antagonistas D2: Domperidona y Antipsicticos (Fenotiazinas p. Ej:
clorpromazina).
Antagonistas 5-HT3: Ondansetrn, Granisetrn.
Agonistas 5-HT4: Cisapride, Mosapride, Tegaserod.
BLOQUEANTES D2 Y AGONISTAS 5-HT4
La Metoclopramida es la droga patrn de las benzamidas (grupo al que tambin pertenece
el
cisapride) y uno de los frmacos ms utilizados en la prctica clnica. Tiene accin
bloqueante
D2, agonista 5-HT4 y dbil bloqueante 5-HT3 lo que le confiere efecto proquintico (gastro +
enteroquinticos) actuando a nivel perifrico, y antiemtico por efecto central (a nivel de
la ZQG) y perifrico (por el efecto proquintico).
Aumenta la motilidad esofgica, la velocidad de vaciamiento gstrico y mejora su coordinacin
con las ondas de contraccin del duodeno. Estas acciones favorecen el trnsito del contenido
slido y lquido del estmago a travs del ploro. Este efecto se hace ms manifiesto cuando
existen trastornos gastroparticos. Tambin, estimulan la motilidad del intestino delgado y la
Frmaco
Bloqueo D2
Agonismo 5-HT4
Bloqueo 5-HT3
Metoclopramida
+++
++
+/Domperidona
+++
+/Cisapride
+++
+
Onsansetrn
+++
Tabla 1. Efectos de metoclopramida, domperidona, cisapride y ondansetrn sobre los
receptores
D2 5-HT3 y 5-HT4.
Farmacocintica
La absorcin oral es buena. Pasa la barrera hematoenceflica (BHE) y se
distribuye
irregularmente en el
cerebro lo que explica sus efectos adversos centrales.
Alcanza
concentraciones relativamente altas en el rea postrema (en la que, prcticamente, no
existe
BHE). Pasa a la leche
materna.
Se elimina fundamentalmente (80 a 90 %) por biotransformacin heptica con vida media de 2
a
Efectos adversos
Los efectos adversos ms temidos estn relacionados al bloqueo D2 (metoclopramida) con
la
consiguiente produccin de las reacciones extrapiramidales caractersticas de este
bloqueo:
acatisia, distonas (frecuentes en nios) y parkinsonismo (sobre todo, en ancianos sometidos a
tratamientos prolongados); se ha descripto, tambin, la aparicin de disquinesias tardas.
Tambin, se pueden observar en tratamientos prolongados efectos vinculados al aumento de los
7 | P g6 i n a

ginecomastia).
EN NIOS, ANCIANOS, INSUFICIENTES RENALES O PACIENTES CON
TRATAMIENTOS PROLONGADOS PUEDEN OBSERVARSE EFECTOS
ADVERSOS RELACIONADOS AL BLOQUEO DE LOS RECEPTORES
DOPAMINERGICOS: EXTRAPIRAMIDALISMO E
HIPERPROLACTINEMIA.
Todas los proquinticos pueden producir, adems, efectos adversos debidos a un excesivo
efecto
sobre la motilidad digestiva: dolores abdominales, borborigmos, heces blandas y diarrea.
Estos
efectos son ms comunes con los agonistas 5-HT4 que con la
BLOQUEANTES D2
DOMPERIDONA
Tiene eficaz efecto antiemtico pero dbil proquintico, dado que acta principalmente sobre
el
repector D2. Posee una estructura qumica derivada de las butiroferonas (antipsicticos) pero
no atraviesa la barrera hematoenceflica, por lo que no posee efectos centrales.
Su biodisponibilidad oral es baja por efecto de primer paso heptico. La vida media
de eliminacin es de 7,5 horas.
Sus efectos adversos ms frecuentes son la cefalea y los relacionados con el aumento de
la concentracin de prolactina debido a su bloqueo D2 a nivel hipofisario (carente de
barrera
ANTIPSICOTICOS
Los antipsicticos tpicos en su gran mayora tienen accin antiemtica debido a su
accin
bloqueante D2, sin embargo por sus efectos adversos potenciales se ha restringido su uso
con
tratamientos de quimioterapia antineoplsica. En general, es preferible utilizar la
metoclopramida o la domperidona, que carecen de efectos psicofarmacolgicos a las
dosis
habituales. El uso de
antipsicticos cuando con la metoclopramida se ha fracasado, no ha
dado
resultados satisfactorios, lo que es lgico si se tiene en cuenta la similitud de mecanismos
de accin.
AGONISTAS 5-HT4
La observacin de que un derivado de las benzamidas, el cisapride (droga patrn de estos
agonistas), presentaba efecto agonista selectivo sobre el receptor 5-HT4 sin efecto sobre el
receptor dopaminrgico, y con el conocimiento de que la serotonina, actuando sobre este
receptor produce un importante efecto proquintico, llev al desarrollo de un grupo de
frmacos que ejercen su accin aumentando selectivamente la contraccin de la musculatura
gastrointestinal sin producir los efectos adversos relacionados al bloqueo D2.
Los efectos a nivel digestivo son similares a los observados con metoclopramida, pero con
mayor potencia fundamentalmente a nivel del colon, aumentan la motilidad esofgica, la
velocidad de vaciamiento gstrico y mejoran su coordinacin con las ondas de contraccin
del duodeno, favorecen el trnsito del contenido slido y lquido del estmago a travs del
ploro, estimulan la motilidad del intestino delgado y grueso.
8 | P g7 i n a

El frmaco de ms reciente descubrimiento es el tegaserod, que posee mayor potencia agonista

sobre el receptor 5HT-4 que el cisapride, y ha demostrado eficacia en pacientes con sndrome
de intestino irritable con predominio constipacin principalmente en mujeres.
Farmacocintica
El cisapride se absorbe en forma completa por va oral, presenta biotransformacin heptica
con
una vida media de 10 horas que se ve aumentada en presencia de insuficiencia renal por lo que
se contraindica su uso en estos pacientes dado el riesgo de toxicidad cardaca grave. Se excreta
en leche materna.
El mosapride tiene baja biodisponibilidad oral por efecto de primer paso heptico, su
farmacocintica no se conoce adecuadamente pero presenta biotransformacin heptica con
una vida media de 2 horas, no habiendo datos en insuficiencia renal, ni del pasaje a leche
materna.
El tegaserod presenta baja biodisponibilidad oral (11%) que se ve disminuida por la presencia
Efectos adversos
Luego de la aparicin del cisapride, los programas de farmacovigilancia detectaron la
aparicin
de cuadros de arritmias fatales y de torsin de punta asociados al uso del mismo, por lo que
la droga fue discontinuada en algunos pases. Se encuentra contraindicada en pacientes con
antecedentes cardiovasculares, en pacientes con trastornos hidroelectrolticos que pueden
favorecer la aparicin de arritmias, en forma concomitante con frmacos que pueden inhibir
el citocromo P450 o prolonguen el intervalo Q-T y se recomienda evitar su uso en pacientes
con alto riesgo cardiovascular o adultos mayores.
A partir de este hecho se desarrollaron otras molculas como el mosapride y el tegaserod con
similar mecanismo de accin pero sin los efectos a nivel cardiovascular. Aunque, a pesar de
que no tendran el mismo riesgo de arritmias, se recomienda usarlo con precaucin en
pacientes con antecedentes cardiovasculares hasta que se disponga de mayor informacin
sobre sus efectos adversos a largo plazo.
En cuanto a los efectos adversos ms frecuentes se encuentran los relacionados a su efecto
proquintico: dolores abdominales, borborigmos, heces blandas y diarrea, siendo este ltimo
un efecto adverso frecuente y que puede limitar el uso en relacin al tegaserod.
EL CISAPRIDE SE ASOCIA A LA APARICIN DE ARRITMIAS FATALES Y
CUADROS DE TORSIN DE PUNTA POR LO QUE SE CONTRAINDICA EN
PACIENTES QUE PRESENTAN PATOLOGA CARDIOVASCULAR O EN
SITUACIONES QUE PUEDAN PREDISPONER A LA APARICIN DE
ARRITMIAS.
Interacciones
A continuacin se describe un listado con drogas que interaccionan con el cisapride
potenciando
la aparicin de arritmias fatales por lo que se contraindica el uso concomitante de los mismos.
Antipsicticos: clorpromazina, prometazina (prolongan
el Q-T).
Antidepresivos tricclicos: Imipramina, amitriptilina (prolongan
el Q-T).
Otros antidepresivos: trazodone, nefazodone (prolongan
el Q-T).
9 | P g8 i n a

Calcium antagonistas: Diltiazem (Inhibe el citocromo

Antiarrtmicos Clase IA y III: quinidine, procainamida,

P450)

sotalol

(prolongan el Q-T)
Macrlidos: eritromicina, claritromicina (inhiben el
citocromo P450)
Inhibidores de Proteasa: indinavir y ritonavir (inhiben el
citocromo
P450)
Otros: jugo de pomelo (aumenta las concentraciones de
BLOQUEANTES 5-HT3
La droga patrn del grupo es el onsansetrn, cuyo mecanismo de accin antiemtico
est
mediado por su efecto fundamentalmente a nivel de las terminales aferentes perifricas
mediante el bloqueo de la accin de la serotonina liberada por de las clulas enterocromafines
en tubo digestivo, aunque la alta eficacia para prevenir la aparicin del vmito est potenciada
por sus efectos a nivel de la ZQG. Prcticamente, carecen de efectos sobre los receptores D2
y 5-HT4. La metoclopramida y los agonistas 5-HT4 son, tambin, bloqueantes 5-HT3 pero
mucho menos potentes (tabla 1).
Son frmacos altamente eficaces para los vmitos inducidos por quimioterpicos, por lo que esta
constituye su principal indicacin.
Farmacocintica
La biodisponibilidad oral del granisetrn y del ondansetrn vara del 55 al 70 %. Se
eliminan
extensamente por biotransformacin en hgado, con una vida media de 6-8 horas para el
primero y de 2 a 4 horas para el onsansentrn. Pasan a la leche en animales, pero no hay
informacin en humanos. En cuanto a la toxicidad en el embarazo, ambos se clasifican dentro
de la Clase B en la clasificacin de la FDA, y en el caso del onsansetrn se ha estudiado su uso
en la hiperemesis gravdica con resultados favorables pero no ha sido aprobado con esta
Efectos adversos
En general son drogas bien toleradas, siendo sus efectos adversos ms frecuentes las
alteraciones
del ritmo evacuatorio manifestndose como constipacin o diarrea, cefalea y fotopsias. Pueden
observarse cambios electrocardiogrficos menores que no presentan significacin clnica.

LAXANTES
El efecto laxante consiste en el aumento del nmero de deposiciones de materia fecal
con
disminucin de su consistencia. Cuando las heces se hacen lquidas, se habla de efecto
purgante o catrtico. La diferencia entre ambos efectos es casi siempre cuestin de dosis, por lo
que se ha dejado de lado la clasificacin de los frmacos en laxantes y purgantes. Las drogas
con efecto exclusivamente purgante (p. Ej. aceite de crotn) se han dejado de usar. Por su
mecanismo de accin, los laxantes se pueden clasificar en 3 grupos (figura 4).
- Laxantes que aumentan el volumen de las heces.
NO OSMOTICOS: (tienen un efecto osmtico, pero secundario). Salvado, preparados
de
Psyllium, carboximetilcelulosa, metilcelulosa.
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OSMOTICOS: Sorbitol, lactulosa, glicerina y laxantes salinos.

- Laxantes que facilitan el deslizamiento de las heces (sin aumentar su
volumen).
LUBRICANTES: Vaselina lquida.
SURFACTANTES: Docusato sdico.
-

Estimulantes de la mucosa colnica. bisacodilo, picosulfato de sodio, antraquinonas.

EL VOLUMEN DE LAS HECES

NO OSMOTICOS: PSYLLIUM
OSMTICOS: LACTULOSA

ESTIMULANTES DE LA MUCOSA
BISACODILO, PICOSULFATO DE SODIO

LAXANTES

FACILITAN EL DESLIZAMIENTO
LUBRICANTES: VASELINA
SURFACTANTES: DOCUSATO

ANTRAQUINONAS
CASCARA SAGRADA

EVITAR SU USO

Figura 4: Clasificacin de laxantes

LAXANTES QUE AUMENTAN EL VOLUMEN DE LAS HECES

No osmticos
Actan igual que las fibras de la dieta: estimulan la motilidad colnica por aumento del
volumen.
Aumenta el contenido de agua de las heces y disminuye su consistencia, pero sin perder
su
naturaleza slida. Absorben agua y se hinchan, con lo que producen primariamente un
aumento de volumen. El efecto osmtico es poco importante. El salvado, los preparados de
Psyllium, la carboximetilcelulosa y la metilcelulosa son ejemplos de este grupo. Los efectos
adversos ms frecuentes consisten en la aparicin de meteorismo y distensin abdominal.
La dosis del muclago de Psyllium es 2,5-4 g, 1 a 3 veces/da, en 250 mL de agua o jugo de
Laxantes osmticos
Por crear un medio hiperosmtico atraen agua, lo que aumenta el volumen y disminuye
la
consistencia de las heces. La capacidad de atraer agua es mucho mayor que la del grupo
anterior. Los laxantes osmticos no aumentan por s mismos el volumen de las heces, sino que
su efecto primario es atraer agua, lo que secundariamente produce un aumento de
volumen. Esto diferencia a este grupo del anterior.
Son ejemplo de laxantes osmticos el sorbitol, la lactulosa y los laxantes
Lactulosa
La lactulosa es un disacrido formado por galactosa y fructosa. Adems de ser un
laxante
osmtico, la lactulosa disminuye la formacin de amonio y aumenta su utilizacin por
11 | P 10
gina

bacterias intestinales. Adems, el metabolismo de la lactulosa por las bacterias

intestinales
origina productos cidos que disminuyen el pH y fijan amonio. Por este motivo, se la utiliza en
el tratamiento de las hiperamoniemias de la hipertensin portal crnica y de la
encefalopata heptica.
Adems de los efectos adversos comunes a los laxantes, la lactulosa puede producir
dolores
abdominales, flatulencia, disconfort abdominal, nuseas y vmitos. Dosis altas, al
producir efecto catrtico, pueden llevar a deshidratacin, prdida de potasio y agravamiento de
la encefalopata heptica.
La dosis de mantenimiento para disminuir la absorcin de amonio, es de 20-30 g, 3-4
Laxantes salinos
Las sales inorgnicas se utilizan tanto para efecto laxante como para efecto
purgante
(preparacin para endoscopa, expulsin de parsitos, etc.) y si se administran dosis
purgantes
debe hacrselo con abundante cantidad de lquidos, para evitar la produccin de deshidratacin.
Las sales de magnesio inducen la liberacin de colecistoquinina, que estimula el peristaltismo
intestinal.
Las sales inorgnicas ms utilizadas son el sulfato de sodio, el fosfato de sodio, sulfato
de
magnesio, hidrxido de magnesio, tartrato de sodio, tartrato de potasio. Los conceptos sobre
absorcin de anticidos (ver apartado correspondiente) se aplican a todas estas sales, que deben
LAXANTES QUE FACILITAN EL DESLIZAMIENTO DE LAS HECES
Laxantes lubricantes
Su principal efecto es la lubricacin de las materias fecales, facilitando su deslizamiento. Esto
es
especialmente til en el postoperatorio de hemorroides y en pacientes con fisuras anales. Son
sustancias de naturaleza lipdica, indigeribles, como el aceite mineral (ya en desuso por
su toxicidad) y la vaselina lquida. No deben administrarse a pacientes con cualquier defecto de
sus reflejos deglutorios, pues si se aspiran pueden producir una neumona lipdica. La
dosis de vaselina lquida es 1,1 g, 1 a 3 veces/da.
Laxantes surfactantes
La droga ms difundida de este grupo es el docusato sdico, que en Argentina es ms
conocido
por su nombre qumico: dioctilsulfosuccinato sdico. Disminuyen la tensin superficial
y
mantienen blandas a las heces. Pueden aumentar la biodisponibilidad de otras
drogas (aumentando la toxicidad de estas), por lo que no deben administrarse junto a
otros medicamentos. Es motivo de vigilancia el hecho que el docusato sdico se absorba, pues
ESTIMULANTES DE LA MUCOSA COLONICA
Este grupo, cuyo sitio de accin primario es la mucosa colnica, comprende la fenolftalena,
el
bisacodilo y el picosulfato de sodio. Estimulan la eliminacin de agua y electrolitos por
las heces, por lo que, secundariamente, aumentan el volumen y disminuyen la consistencia de
las mismas. Se absorben parcialmente, pudiendo la fenolftalena colorear de rojo a las
orinas alcalinas (o a las heces), hecho del que es necesario advertir al paciente. El
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gina

picosulfato de sodio son prodrogas que son convertidas por enzimas intestinales y bacterianas
en
sus
metabolitos
activos:
desacetilbisacodilo
y
bis(hidroxifenil-piridil-2metano),
respectivamente.
Adems de los efectos adversos comunes a todos los laxantes y las diarreas por dosis altas, los
derivados del difenilmetano pueden producir reacciones alrgicas, a veces severas (p. Ej.,
sndrome de Stevens Johnson, sndrome smil lupus). Por va rectal, pueden producir
sensacin de ardor rectal y proctitis leve.
La fenolftalena forma parte de muchos productos de venta libre, por lo que es uno de
los laxantes para los que con mayor frecuencia se observa frmaco dependencia.
Antraquinonas
Las antraquinonas son productos naturales derivados de plantas, entre ellos se pueden
mencionar
la cscara sagrada, el sen y su derivado los sensidos que contienen glucsidos inactivos que
no se absorben por lo que llegan intactos al colon donde son hidrolizados por
glucosidasas baterianas que los tornan activos. Tiene efectos motor y secretorio sobre el
colon, comenzando su accin luego de 12 horas de ingeridos. Como efecto adverso
caracterstico en su uso prolongado pueden producir un cuadro denominado pseudomelanosis
colnica, entidad que a la luz de los hallazgos actuales parecera ser inocua pero algunos
autores la relacionan con la posibilidad de progresin a cuadros ms graves como el llamado
colon catrtico con prdida de haustras y dao estructural, debindose tratar de no
utilizarlos dado que existen una gran variedad de frmacos laxantes alternativos.

CONSTIPANTES
Los constipantes son drogas que disminuyen la frecuencia de las deposiciones en las
diarreas.
Los grupos ms importantes son los opiceos, los adsorbentes, los astringentes y los
compuestos de bismuto. Actualmente, tienen indicacin en cuadros de diarrea de
diferentes orgenes pudiendo utilizarse en diarreas infecciosas con o sin el uso concomitante de
antibiticos, siempre y cuando no se sospeche la presencia de grmenes enteroinvasivos.
OPIACEOS
Son los constipantes ms frecuentemente usados. Es fundamental tomar en cuenta
las
contraindicaciones arriba mencionadas, sumado al hecho que se deben utilizar con
precacucin en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal por el riesgo de aparicin
de megacolon txico. La morfina fue el primer opiceo utilizado como antidiarreico y luego
se populariz el uso de codena o dionina, solas o asociadas. El desarrollo de opiceos con
escasos efectos sobre SNC, desplaz a la drogas clsicas y, en la actualidad, los dos
opiceos ms frecuentemente utilizados como antidiarreicos son el difenoxilato y la loperamida
(derivados de la meperidina) . Las acciones farmacolgicas de ambas drogas son las de los
opiceos. Son agonistas u y, probablemente, aumentan las contracciones tnicas pero
disminuyen las peristlticas y disminuyen el contenido de agua y electrolitos de las heces, por
- Disminucin de las secreciones digestivas.
- Enlentecimiento del trnsito intestinal con mayor reabsorcin de agua y
electrolitos.
Estos efectos se resumen en la figura 5. Para la morfina se mencionaban algunos
mecanismos
adicionales: disminucin de la sensacin de recto lleno e inhibicin del reflejo defecatorio.
Sin
embargo, dosis usuales de difenoxilato tienen escasos efectos sobre SNC y la
13 | P 12
gina

centrales no intervengan en el efecto constipante de difenoxilato y

loperamida.
Difenoxilato
En dosis mayores a las recomendadas como antidiarreico, puede tener efectos sobre SNC,
lo suficientemente intensos como para que sea utilizado por adictos. Por este motivo,
se lo
administra en asociacin fija con dosis subteraputicas de atropina. En caso de aumentarse
la dosis, aparecen los efectos perifricos de la atropina,* que actan como aversivos.
El bloqueo muscarnico, prcticamente, no contribuye al efecto constipante, pues la dosis
de atropina es muy baja. Tampoco se observan, con dosis teraputicas, efectos adversos
Loperamida
Adems de las acciones comunes a los constipantes opiceos, se agrega su
actividad
antisecretoria contra la toxina colrica y sobre algunas toxinas de E. Coli.
Acta
rpidamente
luego
absorcin
oral,
con unapenetra
vida media
de 11 horasaySNC,
un a tal
metabolismo
heptico.
Es de su bien
tolerada
y segura,
muy lentamente
muy
punto que dosis varias veces superiores a las recomendadas, producen solamente efectos
modestos sobre SNC.

CONSTIPACION
DISMINUCION
DE
SECRECIONES

DISMINUCION
O DEL
PERISTALIS MO

DIFENOXILATO
BAJA
POTENCIA
ADICTIVA

SE ASOCIA A
DOSIS MUY BAJA
DE ATROPINA

SI AUMENTA DOSIS:
EFECTO ATROPINICO

AUMENT
TONO
MUSCUL O
LISO

LOPERAMIDA

ESCASO PASAJE
A SNC

NO SE CONOCE
ADICCION

Figura 5. Acciones del difenoxilato y la loperamida que determinan el efecto

constipante.
* Para observar los efectos centrales se requieren dosis mayores de atropina, prcticamente no alcanzables con
la asociacin fija difenoxilato-atropina.
14 | P 13
gina

CONSTIPANTES NO OPIACEOS
Adsorbentes
Tienen la propiedad de acumular molculas (p. Ej., txicos, toxinas) en su superficie. Por este
motivo, se utilizan finamente divididos.
Son ejemplos de este grupo el carbn activado y el caolin. El primero es especialmente eficaz
en
el tratamiento de intoxicaciones. Tambin, adsorben toxinas bacterianas, pero su uso en
diarreas bacterianas no es conveniente, pues adsorben, tambin, al frmaco antibacteriano.
Compuestos de bismuto
No se conoce claramente su mecanismo de accin. Tendran un efecto protector de la
mucosa,
antisecretor, antiinflamatorio y, adems, el bismuto tiene efecto antibacteriano. Se ha
propuesto que el salicilato del subsalicilato de bismuto podra tener efecto antidiarreico, pues
las prostaglandinas pueden producir diarrea; sin embargo, no hay evidencias clnicas de
que el subsalicilato sea superior a otros compuestos de bismuto. Es bien tolerado y
seguro, pero oscurece el color de las deposiciones pudiendo confundirse las mismas con heces
melnicas por lo que debe advertirse al paciente sobre esta posibilidad.
ANTIACIDOS, ANTISECRETORIOS y PROTECTORES DE LA MUCOSA GASTRICA

ANTICIDOS, ANTISECRETORIOS Y PROTECTORES DE LA MUCOSA GSTRICA

ANTICIDOS: Bicarbonato,

compuestos de aluminio, magnesio y calcio

ANTISECRETORIOS:

Inhibidores de la bomba de protones (IBP): omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol,

rabeprazol, esomeprazol.
Antagonistas del receptor H2: ranitidina, famotidina.
Agonistas prostaglandnicos: misoprostol.
Bloqueantes muscarnicos: pirenzepina.
PROTECTORES DE LA MUCOSA GSTRICA: Sucralfato,

compuestos de bismuto.

Estas drogas pueden clasificarse en 2 grandes grupos de acuerdo a su efecto sobre el pH

gstrico,
esta clasificacin es importante pues la elevacin del pH facilita la colonizacin bacteriana del
estmago, que puede ser fuente de infecciones pulmonares en pacientes crticos (p. Ej.,
en Unidades de Cuidados Intensivos):
- Drogas que elevan el pH: anticidos, prostaglandinas, inhibidores de la bomba de
protones,
bloqueantes H2 y bloqueantes M.
- Drogas que no modifican el pH: sucralfato, compuestos de bismuto.
15 | P 14
gina

ANTICIDOS
Tambin se denominan alcalinos o neutralizantes. Los ms importantes
son:
Hidrxido de aluminio de efecto ms lento y sostenido que el hidrxido de
magnesio.
Hidrxido de magnesio de efecto ms rpido y corto que el hidrxido de
aluminio.
Bicarbonato de sodio. Poco prescripto como anticido, sigue siendo muy utilizado en
automedicacin. Otras sales de los mismos cationes no tienen ventajas sobre las arriba
mencionadas y muchas (no todas) son menos eficaces como anticidos. El carbonato de
calcio puede complejar fosfatos impidiendo su absorcin, por lo que se lo utiliza con este fin en
FARMACODINAMIA
Efectos sobre aparato digestivo
Los anticidos tienen efectos a nivel gstrico, intestinal y de vas biliares (fig.
6).
Estmago
Los anticidos neutralizan al cido clorhdrico, aumentando el pH gstrico. El bicarbonato
de
sodio y el hidrxido de magnesio (en ese orden) son los de efecto ms rpido. El hidrxido
de
aluminio reacciona ms lentamente, pero su efecto es ms prolongado.
Todos los anticidos inducen un aumento de la secrecin de C1H y de pepsina. Este es un
efecto
secundario, dado que se trata de una respuesta fisiolgica ante el aumento del pH gstrico y
no es un efecto directo de los frmacos.
La duracin del efecto depende de la velocidad de vaciamiento gstrico: unos 30 minutos
en ayunas, 1-3 horas despus de las comidas (dependiendo del tipo de alimentacin). Por
este
motivo, es conveniente administrar estas drogas despus de las comidas. En ayunas, el
hidrxido de aluminio es la droga de mayor duracin de efecto entre las 3 que se estn
- Indirecto. Aumento de pH -----------------------> secrecin de gastrina----------------------- >
aumento de motilidad. El Mg++ la aumenta la motilidad por estimular la liberacin
de
colecistoquinina.
- Directo. El Al+++ disminuye la motilidad..
Vas biliares
El hidrxido de magnesio induce la secrecin de colecistoquinina, con la
consiguiente
contraccin de la vescula biliar y relajacin del esfnter de Oddi (efecto colagogo).
Intestinos
Tanto por efecto osmtico, como por la secrecin de colecistoquinina, el hidrxido de
magnesio
tiene efecto laxante. El aluminio, en cambio, es
constipante. Fundamentos de la asociacin
16 | P 15
gina

hidrxido de aluminio + hidrxido de magnesio

- Obtener un efecto rpido (hidrxido de magnesio) y ms persistente (hidrxido de aluminio).
- Antagonismo funcional a nivel de la motilidad gstrica: el magnesio la aumenta, el aluminio
la
disminuye.
- Antagonismo funcional a nivel intestinal: el magnesio es laxante, el aluminio es constipante.
RETARDO
EVACUACION
GASTRICA

COLONIZACION
BACTERIANA
AUMENTO
pH GASTRICO
ALCALINIZACION
DE ORINA

RETARDO
ABSORCION
DE MUCHAS
DROGAS

BC

AI

DISMINUCION DE
ABSORCION DE
ALGUNAS DROGAS

ABSORCION
PEQUEAS
CANTIDADES

Ca
EXCRECION
RENAL

TOXICIDAD OSEA
Y DEMENCIA EN
INSUFICIENCIA RENAL

AI: COMPUESTO DE ALUMINIO

BC: BICARNBONATO DE
SODIO

Mg
DIARREA

CONSTIPACION

Ca: COMPUESTO DE CALCIO

Mg: COMPUESTO DE
MAGNESIO

Figura 6. Efectos digestivos del bicarbonato, aluminio, magnesio y

calcio.
Efectos sobre el equilibrio cido-base y el pH urinario
Todos los anticidos producen un aumento de absorcin de bases, con la consecuente
alcalosis
(asintomtica dentro del rango de dosis teraputicas) y aumento del pH urinario, que
puede facilitar la formacin de algunos tipos de clculos urinarios. Este aumento de absorcin
de bases se puede producir por absorcin del frmaco (efecto directo) o por absorcin del
bicarbonato secretado por el pncreas (efecto indirecto).
Efecto directo
Es exclusivo del bicarbonato de sodio. Esta droga se absorbe, produciendo una
alcalosis
metablica transitoria y asintomtica, con alcalinizacin de la orina. Utilizado por va oral,
estos efectos solamente tienen importancia como interaccin medicamentosa no deseada.
17 | P 16
gina

necesita alcalinizar la orina y/o corregir una acidosis metablica, se utiliza el bicarbonato
de
sodio por va intravenosa.
Efecto indirecto
Fisiolgicamente, las secreciones de C1H y de bicarbonato se neutralizan, no afectando
al
equilibrio cido base. Al neutralizarse el CIH por los frmacos, queda un exceso de bases en
el
intestino, las que se absorben y provocan una alcalosis metablica transitoria y asintomtica,
Interacciones con otros frmacos
La absorcin de un nmero muy grande de frmacos se retarda si se administran junto
con
compuestos de aluminio, calcio o magnesio, especialmente con los 2 primeros. Esta
interaccin es tan frecuente, que conviene generalizarla: si no se tiene informacin en contrario,
es prudente suponer que ocurre y dejar transcurrir un intervalo de 2 horas entre la
administracin de anticidos y la administracin de otros frmacos.
La fraccin biodisponible de algunos frmacos (tetraciclinas, bloqueantes H2) disminuye si se
administran junto con anticidos. Si es necesario administrarlos a un mismo paciente,
es
importante dejar transcurrir un intervalo de 2 horas entre la administracin de anticidos
Efecto sobre la absorcin de fosfatos
Los compuestos de aluminio y el carbonato de calcio complejan fosfatos y
disminuyen
marcadamente su absorcin. Dado que los fosfatos y el calcio se encuentran casi siempre
juntos en los alimentos y, en los pacientes con insuficiencia renal, es necesario que se
absorba calcio pero no fosfato, el uso de compuestos de aluminio o de carbonato de calcio
permite disminuir la absorcin del anin sin restringir la ingesta de alimentos ricos,
simultneamente, en calcio y fosfatos.
FARMACOCINTICA
TODOS LOS ANTIACIDOS SE ABSORBEN
Este concepto no siempre se tiene presente e incluso, hay quien los divide (errneamente)
en
absorbibles y no absorbibles. En este aspecto, deben dividirse los anticidos en 2 grupos:
- Bicarbonato de sodio. Se absorbe con facilidad y pasa a integrar el pool de bicarbonato
del organismo (ver ms arriba).
- Hidrxido de magnesio e hidrxido de aluminio. La absorcin es lo suficientemente lenta y
la biodisponibilidad oral lo suficientemente baja, como para que no tengan consecuencias
en un
individuo con funcin renal normal. En individuos con insuficiencia renal crnica (estn o no
en dilisis), se acumula suficiente magnesio o aluminio en el organismo como para
EFECTOS ADVERSOS
Los efectos adversos ms comunes son los digestivos y ya fueron analizados ms
arriba.
Intoxicacin aguda

18 | P 17
gina

La intoxicacin aguda se produce por ingesta de dosis excesivamente altas de anticidos y

su
cuadro es el de una alcalosis metablica (obviamente, sintomtica), cuyo mecanismo
fue explicado ms arriba.
La hipermagnesemia aguda puede observarse cuando, en pacientes con insuficiencia renal,
se utilizan sales de magnesio como laxantes. Se produce hiporreflexia y debilidad
muscular,
Intoxicacin crnica
La intoxicacin crnica se observa en pacientes con insuficiencia renal, pues el magnesio
o
aluminio que se absorben no se pueden eliminar normalmente. La acumulacin de
magnesio
lleva a hipermagnesemia, con los sntomas arriba
mencionados.
La intoxicacin crnica. con aluminio puede producir demencia alumnica y/o
osteopata
alumnica. Se las trata con desferrioxiamina (un quelante) asociada a hemodilisis, para
permitir la eliminacin del quelato de la desferrioxiamina con el aluminio.
En pacientes con insuficiencia renal, el ideal sera utilizar exclusivamente carbonato de
calcio
para disminuir la absorcin de fosfatos, pero en los pacientes que no toleran las dosis
necesarias,
INDICACIONES
Hasta la aparicin de los bloqueantes H2 y luego de los inhibidores de la bomba de protones
los
anticidos eran las drogas ms importantes para el tratamiento de las gastritis, la
lcera
gastroduodenal y sndromes hipersecretorios. A partir de la aparicin de los grupos
mencionados, el lugar de los anticidos no ha quedado claro. Esto se ve agravado por ser
drogas introducidas cuando el desarrollo de una nueva droga no segua los pasos y controles
INHIBIDORES DE LA SECRECION DE ACIDO CLORHDRICO
La mucosa gstrica se encuentra revestida por varios tipos de clulas, de las cuales la
principal
desde el punto del mantenimiento de produccin de cido clorhdrico es la clula parietal.
La
misma contiene en su interior el paso final comn de la secrecin de clorhidrato
representado por una enzima transportadora llamada potasio-adenosina trifosfatasa o ms
comnmente bomba de protones. Esta ltima est formada por dos subunidades, y , que
atraviesan la membrana y utilizando la energa proveniente del ATP intercambian potasio
(ingresa a la clula) por hidrogeniones que se secretan a la luz gstrica contragradiente (fig 7).
La bomba de protones se ve estimulada por mltiples factores que actan en forma paracrina,
endocrina o neurocrina como ser la acetilcolina (por aferencias vagales), histamina (a travs de
receptores H2), la gastrina y varias hormonas digestivas, viendose inhibida por las
prostaglandinas y otros compuestos (fig. 7).
El conocimiento de la fisiologa de la secrecin del cido clorhdrico permiti el desarrollo
de varias lneas de frmacos que bloquean dicha secrecin actuando a travs del bloqueo
del estmulo producido por la histamina (bloqueantes H2) o de la acetilcolina (bloqueantes
muscarnicos), favoreciendo la inhibicin producida por las prostaglandinas (agonistas
19 | P 18
gina

anlogos. Los receptores para gastrina son un blanco teraputico interesante, pero que aun no
ha
dado lugar al desarrollo de bloqueantes adecuados.
BLOQUEANTES H2
Los antagonistas de los receptores H2 fueron desarrollados a principios de la dcada del 70
y,
fundamentalmente, con el objetivo de bloquear las acciones de la histamina sobre la
secrecin
gstrica.
La droga patrn del grupo y primera en ser utilizada extensivamente fue la cimetidina,
que
contiene en su molcula el anillo imidazlico (fig. 8) de la histamina y una cadena lateral ms
compleja, en lugar del grupo etilamina. El imidazol y los compuestos con un anillo
imidazlico en su molcula, son inhibidores del metabolismo microsomal y, adems, la
cimetidina es bloqueante de los receptores para la dihidrotestosterona. Se procur que los
nuevos bloqueantes H2 no tuvieran estas acciones y, de esta manera, se desarrollaron molculas
en las que el ncleo imidazlico est reemplazado por un ncleo furano o un ncleo tiazol (fig.
8), dando origen a la ranitidina y famotidina, respectivamente por lo que la cimetidina fue
BLOQUEANTES
MUSCARNICOS

L
U
Z ACETILCOLINA
V
A MISOPROSTOL
S
O
PGE2
S
U BLOQUEANTES
H2
B
M
U
HISTAMINA
C
O
S
O

EP3
H2

INHIBIDORES DE
LA BOMBA DE H+

CELULA
PARIETAL

Gi

K+
AMPc

Gs

L
U
Z
K+ H+
ATPasa

H+

G
A
S
T
R
I
C
A

Figuras 7. Efectos de frmacos sobre la secrecin de protones por la clula parietal del
estmago.
PGE-2: prostaglandina E2; AMPc adenosinmonofosfato cclico; H2; EP3, M: receptores
para histamina, prostaglandinas y acetilcolina, respectivamente; Gs y Gi: protenas G
ligadoras de toxina colrica y toxina pertussis, respectivamente.

20 | P 19
gina

Farmacodinamia
Receptores H2
Los receptores H2 estn acoplados a una protena G ligadora de toxina colrica (protena
Gs),
que estimula a la adenililciclasa. Los receptores H2 de mayor importancia farmacolgica
se
encuentran ubicados en las clulas parietales del estmago, en las vas neuronales inhibidoras
de la secrecin de prolactina y en otros sitios del SNC. Existen, tambin, receptores H2 en los
vasos y en el miocardio. Todos los bloqueantes H2 en uso teraputico son antagonistas
Efectos a nivel gstrico
La activacin de los receptores H2 de las clulas parietales, induce la secrecin de
cido
clorhdrico (fig. 7). En consecuencia, los antagonistas H2 se caracterizan por provocar
una inhibicin de la secrecin gstrica. Este efecto no slo se detecta frente a la histamina
endgena, exgena u otros agonistas H2 sino, tambin, frente a la secrecin promovida por
gastrina y, en menor medida, a la provocada por agonistas muscarnicos.
Los antagonistas H2 inhiben la secrecin gstrica basal (en ayunas) y la nocturna, as como la
inducida por alimentos, distensin del fundus y diversos frmacos. El efecto inhibitorio
se observa tanto sobre la concentracin de H+ como sobre el volumen. Adems, disminuyen la
secrecin de pepsina y de factor intrnseco; no obstante, la absorcin de vitamina B12 no se ve
alterada, an en tratamientos prolongados.
La duracin de efecto es mayor con ranitidina y famotidina que con cimetidina. El orden
de
Efectos sobre la secrecin de prolactina
El bloqueo H2 se asocia con un aumento de la liberacin de
prolactina.
El modelo propuesto para explicar este hecho es que las neuronas hipotalmicas que liberan
la
dopamina (que inhibe la secrecin de prolactina), son estimuladas por receptores H2. El
efecto de los bloqueantes sugiere que la histamina juega algn rol en la regulacin de la

Figura 8. Ncleos imidazol, furano y

tiazol.
Farmacocintica
Luego de la administracin oral, la fraccin biodisponible de la ranitidina y la famotidina, es
de
alrededor del 50 % (debido a un elevado efecto de primer paso heptico) y el pico plasmtico
se alcanza en 1-2 horas. Si bien atraviesan la barrera hematoenceflica, en individuos con
funciones heptica y renal normales no alcanzan concentraciones en SNC como para producir
21 | P 20
gina

nivel. La fraccin unida a protenas plasmticas es baja y las dos drogas pasan a la
leche.
Se obtuvieron evidencias en voluntarios sanos de que, con igual concentracin plasmtica, los
niveles en el contenido gstrico eran marcadamente mayores con ranitidina que con cimetidina.
Este hecho podra explicar la mayor potencia in vivo y la mayor duracin de accin de
la ranitidina.
Los dos frmacos son eliminados por excrecin renal y biotransformacin heptica, con una
vida media de 1,5-3 horas. La excrecin renal se efecta por filtracin glomerular y secrecin
tubular y es, cuantitativamente, ms importante que la biotransformacin.
Todos los reportes coinciden en que, en pacientes con insuficiencia renal, se prolonga la
vida
Efectos adversos
Los bloqueantes H2 presentan una baja incidencia de efectos adversos (inferior al 5 %),
cuando
se los utiliza durante un perodo breve, no mayor de 8 semanas. Las reacciones adversas
ms
comunes son cefalea, rash cutneo, nuseas, vrtigos, mialgias y
prurito.
En tratamientos prolongados (generalmente, ms de 1 mes) con cimetidina, puede
observarse
prdida de la lbido, impotencia y ginecomastia (en el hombre). Este efecto parece
estar relacionado con:
El
bloqueo
de
los
receptores
para
dihidrotestosterona.
- Inhibicin de la inactivacin de estrgenos por los microsomas hepticos, que tiene
como
consecuencia un mayor nivel de estrgenos
circulantes.
Aumento
de
la
prolactinemia.
No se han reportado efectos por hiperprolactinemia en la
mujer.
Interacciones medicamentosas
La cimetidina inhibe la actividad del citocromo P450 y, de esta manera, enlentece
la
biotransformacin de mltiples drogas por las oxidasas de funcin mixta. Entre los
ejemplos
relevantes, se encuentran: fenitona, fenobarbital, teofilina, benzodiazepinas, quinidina,
nifedipina, propranolol, antidepresivos tricclicos, etc. Esta interaccin no se observa con
ranitidina ni con famotidina.
Los anticidos disminuyen la biodisponibilidad de los bloqueantes H2 por lo que
deben
administrarse separados por un intervalo no menor de 2
Indicaciones
Las principales indicaciones teraputicas de los bloqueantes H2 son: Ulcera duodenal y
gstrica,
Sndrome de zollinger-Ellison, otras indicaciones teraputicas incluyen: esofagitis por reflujo,
mastocitosis sistmica, lceras por estrs, preanestesia en determinadas emergencias
para antagonizar el riesgo de la aspiracin de jugo gstrico.
22 | P 21
gina

BLOQUEANTES MUSCARINICOS
Los bloqueantes M no selectivos prcticamente han cado en desuso en el tratamiento de
la
lcera gastroduodenal, gastritis y hemorragias digestivas altas, a partir de la aparicin de
los
bloqueantes H2. Tienen menor eficacia teraputica y las dosis necesarias para
inhibir efectivamente la secrecin gstrica se acompaan de una alta incidencia de efectos
Pirenzepina
Esta droga es un bloqueante selectivo de los receptores M1 que estn ubicados en neuronas.
En
las clulas de la mucosa gstrica se han identificado, tambin, receptores muscarnicos, pero
de
otros subtipos.
La eficacia de la pirenzepina para el tratamiento de la lcera gastroduodenal es similar a la de
los
bloqueantes M no selectivos. Si bien la selectividad de los bloqueantes M es baja (las
diferencias de pD2 entre diferentes subtipos de receptores suelen ser menores a 1), la eficacia
similar entre ambos grupos de bloqueantes sugiere que, para inhibir la secrecin gstrica,
el bloqueo de receptores muscarnicos en los plexos intramurales del estmago es,
probablemente, ms importante que el bloqueo de los receptores de las clulas secretorias.
La mxima inhibicin de secrecin clorhdrica que se consigue con pirenzepina es un 50 %
en
condiciones basales y menor si se aplican estmulos secretagogos. La mayor eficacia se
observa en la prevencin del aumento de la secrecin clorhdrica en respuesta a estmulos
de origen ceflico.
Debido a la baja selectividad de la pirenzepina, se observan los mismos efectos adversos que
con
los bloqueantes no selectivos (xerostoma, taquicardia, trastornos visuales, etc.) pero con menor
sumado a la frecuencia de efectos adversos
a que actualmente los bloqueantes
llev
muscarnicos prcticamente hallan entrado en desuso para las indicaciones arriba
mencionadas.
AGONISTAS PROSTAGLANDINICOS
Las prostaglandinas inhiben la secrecin de cido clorhdrico y estimulan la secrecin de
mucus
y bicarbonato en la mucosa gstrica, lo que reduce la retrodifusin de hidrogeniones.
Su
farmacologa se describe la seccin correspondiente de Farmacologa 1. Los receptores
para prostanoides de la mucosa gstrica son del subtipo EP3 (fig. 7), acoplados a una protena G
ligadora de toxina pertussis (protena Gi), que inhibe a la adenililciclasa y estimula a la
fosfolipasa C. El orden de potencias de los agonistas endgenos es PGE2 PGF2a ~ PGI2
PGD2 ~ TXA2.
El misoprostol (anlogo de la PGE1) Y el enprostil (anlogo de la PGE2) tienen mayor
vida
media que las prostaglandinas de las que
derivan.
El misoprostol es una prodroga (ster) no detectable en plasma cuya biodisponibidad oral
es
mayor del 80 %. Por hidrlisis, da origen a un metabolito activo (cido) cuyo pico srico
se observa a los 10-15 minutos de ingerido el frmaco y se elimina por biotransformacin con
23 | P 22
gina

embarazadas y en hombres. Los agonistas prostaglandnicos pueden estimular la

actividad
uterina, por lo que son abortferos. Por este motivo, no deben indicarse en embarazadas, o en
mujeres en edad frtil que no utilicen medidas anticonceptivas eficaces. Antes de indicar
misoprostol o enprostil a una mujer, es conveniente informarle en forma oral y escrita de los
riesgos para el embarazo y obtener su consentimiento escrito. Si una mujer quedara
embarazada durante un tratamiento con misoprostol o enprostil, debe suspenderse de
inmediato el tratamiento.
EL EMBARAZO ES UNA CONTRAINDICACION ABSOLUTA PARA EL USO DE
MISOPROSTOL O ENPROSTIL.

Desde la aparicin de los IBP la utilizacin de los agonistas prostaglandnicos ha

quedado
prcticamente en desuso.
INHIBIDORES IRREVERSIBLES DE LA BOMBA DE PROTONES (IBP)
Farmacodinamia y eficacia clnica
Los IBP son prodrogas pertenecientes al grupo de los Benzimidazoles sustituidos que
deben
activarse en medio cido para actuar. Una vez absorbidas las molculas no protonadas llegan
por la circulacin sistmica hasta la clula parietal, donde debido a la ausencia de
polaridad, atraviesan fcilmente las membranas y una vez en la luz del canalculo
secretorio a nivel de dichas clulas, encuentran un medio cido (pH < 5) por lo que se
protonan dando origen a 2 derivados: un cido sulfnico y una sulfenamida. Estos derivados
reaccionan con grupos -SH de la ATPasa H+,K+-dependiente (bomba de protones) de las
clulas oxnticas (parietales) de la mucosa gstrica, formando uniones covalentes (puentes
disulfuro) a nivel de la subunidad . La unin se hace en proporcin de 2 derivados protonados
por cada molcula de enzima, que queda inhibida en forma irreversible, debindose esperar la
regeneracin de la misma para volver a condiciones basales.
Como muchas ATPasas tienen grupos sulfhidrilos y los IBP inhiben selectivamente a de
las clulas parietales, se ha propuesto que la necesidad de un pH < 5 para protonarse sera la
clave de la selectividad de accin sobre la ATPasa de dichas clulas.
A mayor actividad de la bomba de protones, mayor nmero de molculas de IBP pasan a la
luz
canalicular para interactuar con la misma, por lo que la inhibicin es mayor cuanto ms estmulo
secretorio tenga la ATPasa. Este es el fundamento utilizado para recomendar administrar estos
frmacos por la maana para que se encuentren en concentraciones efectivas durante da,
dado que la presencia de alimentos en la luz gstrica es el mayor estmulo para la
actividad de la bomba.
Luego de la primera dosis se logra slo un 70 80 % de inhibicin de la ATPasa, con
dosis
sucesivas y a medida que se van reclutando mayor nmero de bombas funcionando se llega a
una reduccin de ms del 95 % de la secrecin diaria de cido clorhdrico.
Son los frmacos ms eficaces para reducir la produccin de clorhidrato, debindose esperar 3

Farmacocintica
Todos los IBP son cido lbiles, por lo que se formulan en formas farmacuticas con
capa
24 | P 23
gina

entrica que los protege de la degradacin a nivel gstrico. Una vez en duodeno por el
pH
alcalino la prodroga se libera y es absorbida. La fraccin biodisponible del omeprazol y
del esomeprazol es del orden del 50 % cuando se los administra por primera vez. Continuando el
tratamiento, la fraccin biodisponible aumenta a medida que aumenta el pH gstrico,
hasta alcanzar un 70-75 %. En contraste, la biodisponibilidad del lanzoprazol y del pantoprazol
oscila entre el 75 80 % desde el inicio del tratamiento. Se recomienda su administracin en la
maana y con las comidas debido a la mayor inhibicin en relacin a la actividad de la ATPasa
como se explicara previamente.
La unin a protenas plasmticas es mayor del 90 % y la eliminacin se efecta
por
biotransformacin microsomal a nivel del citocromo P450 con una vida media de 0,5 a 2
horas. A pesar de su corta vida media puede administrarse una sola vez por da dada la
inhibicin irreversible de la bomba. Los metabolitos inactivos se eliminan por excrecin
Interacciones farmacocinticas
Existen dos tipos de interacciones principales, a nivel de la absorcin de frmacos por
el
aumento del pH gstrico o por la inhibicin sobre el citocromo P450 que producen algunos IBP.
No todos los compuestos tienen la misma accin inhibitoria sobre el metabolismo microsomal,
tanto el omeprazol como el esomeprazol muestran un importante efecto inhibitorio
pudiendo aumentar las concentraciones de los anticoagulantes orales, diazepam y fenitona. Los
restantes IBP no muestran rangos de inhibicin clnicamente relevantes.
En relacin a nivel de la absorcin de frmacos, el aumento del pH puede disminuir
la
Efectos adversos
Nuseas, diarrea, clicos, cefaleas, vrtigo, somnolencia. Raramente, se han
descripto
leucopenia, rash cutneo, miopatas, artralgias y elevacin de enzimas
hepticas.
La administracin prolongada en ratas se asocia con hipergastrinemia y desarrollo de
carcinoides e hiperplasia de clulas oxnticas No obstante esto, luego de ms de 15 aos de uso
no se han reportado casos en humanos por lo que la hipergastrinemia no debe tomarse como una

25 | P 24
gina

PROTECTORES DE LA MUCOSA GSTRICA

Figura 9. Estructura qumica del sucralfato.

El sucralfato es un complejo formado por
octasulfato y 8 molculas de
sucrosa
hidrxido y forma un gel viscoso y
polialumnico (fig. 9). A pH menor que 4, se polimeriza
amarillento
blancuzco, que se adhiere al epitelio y (ms fuertemente) a los crteres de las
lceras.
Inicialmente, se supona que el mecanismo de accin consista, simplemente, en la formacin
de una capa que protega, mecnicamente. a la mucosa gstrica (teora de la "curita"). Luego, se
vio que esta capa no era uniforme ni continua, por lo que no pareca ser un mecanismo
adecuado de proteccin. Se efectuaron, entonces, estudios que pusieron en evidencia la
existencia de numerosos otros efectos de la sucrosa sulfato y el sucralfato, los que se resumen
en la tabla 2.
Es particularmente interesante la capacidad del sucralfato (y de la sucrosa octasulfato) de ligar
al

Adsorcin de pepsina y cidos biliares.

Aumento de la secrecin de mucus y bicarbonato.
Aumento de la sntesis de PGI2 y disminucin del tromboxano A2.
Aumento de la sntesis de prostaglandinas.
Unin a sulfhidrilos endgenos.
Unin de factores de crecimiento.
Aumento del flujo sanguneo de la mucosa.
Preservacin de la integridad de la microcirculacin.
Proteccin de la zona proliferativa de la mucosa.
Estimulacin de la restitucin del epitelio.
Estimulacin de la proliferacin celular.
Estimulacin de la migracin celular.
Estimulacin de la actividad de macrfagos.

Tabla 2. Acciones farmacolgicas del

sucralfato.
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Como compuesto rico en aluminio, el sucralfato disminuye la absorcin de fosfatos en

pacientes
con insuficiencia renal, pero aumenta los niveles sricos de aluminio.
Sus efectos adversos son poco frecuentes; se ha reportado constipacin, diarrea, sensacin
de
COMPUESTOS DE BISMUTO
Los compuestos de bismuto son coloides que aumentan la secrecin de mucus, inhiben
la
actividad de la pepsina y, adems, podran interactuar con macromolculas del crter,
formando
una barrera protectora.
Tienen efectos protectores de la mucosa gstrica pero su utilidad para esta indicacin ha

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FARMACOLOGIA DE LA SECRECION BILIAR, LAS ENZIMAS DIGESTIVAS y DE

LOS INTESTINOS DELGADO Y GRUESO
MARIANO H. NEZ, JOSE TESSLER
FARMACOLOGIA DE LA SECRECION BILIAR
CIDOS BILIARES
El quenodiol (cido quenodesoxiclico) y el ursodiol (cido ursodesoxiclico) son los dos
cidos
biliares utilizados en teraputica; ambos producen induccin del flujo biliar, inhibicin de
la produccin de colesterol, favorecen la eliminacin del colesterol y tienen efectos en la
disolucin de clculos biliares de colesterol, no calcificados. Los mecanismos de
accin estn esquematizados en la figura 10. Ambos frmacos tienen todos esos
mecanismos, pero para algunos es ms potente el quenodiol y para otros el ursodiol. La
disolucin de los clculos se va produciendo lentamente. Sumado a estos efectos, el ursodiol
tendra efectos citoprotectores sobre el hepatocito y moduladores sobre el sistema inmune, lo
que lo hizo til en el tratamiento de la cirrosis biliar primaria (CBP).
Los tratamientos deben ser prolongados y se asocian con alta frecuencia a diarreas. Pueden
producir aumento de transaminasas sricas, las que deben monitorearse durante el tratamiento.
El quenodiol es metabolizado por las bacterias intestinales a cido litoclico, que es un potente
hepatotxico. Por motivos desconocidos, ello ocurre en mucha menor medida si se utiliza el
ursodiol, a pesar de que las bacterias pueden convertirlo en quenodiol.
Estas drogas estn indicadas en casos de clculos no calcificados de colesterol, nicos,
de
dimetro menor de 20 mm y con vescula biliar funcionante (aunque los resultados no
son satisfactorios) y en el caso del ursodesoxiclico est indicado para el tratamiento de la CBP
y de cuadros de tipo colesttico siempre que no se trate de un cuadro obstructivo agudo de
la va biliar. ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADAS EN EL EMBARAZO, pues
FARMACOLOGIA DE LAS ENZIMAS DIGESTIVAS
Son preparados que reemplazan a las enzimas digestivas cuando estas faltan. En la prctica,
no
es necesario reemplazar la pepsina, pero s deben reemplazarse las enzimas pancreticas,
cuando
estas faltan. Tambin tienen aplicacin teraputica los inhibidores de enzimas digestivas (p. Ej.,
ascarbosa), pero estos se aplican en el tratamiento de enfermedades como la diabetes o
Enzimas pancreticas
Se utilizan preparados de pncreas de animales, que contienen una mezcla de tripsina
(proteasa),
amilasa y lipasa, enzimas con las que se pueden digerir las protenas, los polisacridos y
los
lpidos, respectivamente. Existen 2 preparados: la pancreatina y la pancreolipasa, ambos
contienen las 3 enzimas, pero la pancreolipasa (como su nombre lo sugiere) tiene mayor
actividad de lipasa que la pancreatina. Estos frmacos no se absorben en tubo digestivo y
tienen escasos efectos adversos:
- Con dosis altas pueden observarse nuseas y diarrea. - Pueden producir
hiperuricemia.
La pancreatina y la pancreolipasa estn indicadas solamente en casos de insuficiencia

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ACIDO
QUENODESOXICOLICO
ACIDO URSODESOXICOLICO
(QDC / UDC)
INHIBICION
HMG - CoA
REDUCT ASA
INHIB IC ION COLESTE
ROL -7 - ALFA - HID
RO X ILASA
ME NOR SINT
ES IS DE
COLESTE ROL

ME NOR

ME NOR

SINT ES IS
DE AC ID
OS
BIL IARES

COLESTE ROL
CO NTE NIDO DE
EN B IL IS

LOS
ACIDO
(QDC
/ UDCS
)
70 % DE
EN B IL
IS
BIL IARES

SI LA
BILIS

ME NOR
ABSO RC IO N D E
DA

COLESTE ROL
INTEST INO
DELGA DO

HM G CoA:

ESTA SATURA
CON COLESTE

HIDROXIMETILGLUTARI
L- ACETILCOENZIMA A
REDUCTASA

ROL EN

DESAT URAC IO
N DE LA B IL IS

Figura 10. Mecanismos que llevan a la disolucin de los clculos biliares de colesterol.
HMGCoA: -hidroxi- -metilglutaril-coenzima A.
FARMACOLOGA DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
La enfermedad inflamatoria intestinal, es una enfermedad potencialmente fatal, cuyo
origen
estara dado por una alteracin de tipo inmunitaria con la consiguiente afectacin del
tubo digestivo. Los principales frmacos tiles para el tratamiento de esta patologa actan a
nivel del sistema inmunitario, contando dentro del arsenal teraputico drogas como la
sulfasalazina y el cido 5-aminosaliclico (5-ASA), los corticoides locales (budesonide) y
sistmicos, y los inmunomoduladores. En esta seccin describiremos solamente la accin de los
dos primeros, remitiendo al lector a los apartados correspondientes para obtener la
informacin sobre los restantes grupos.
SULFASALAZINA Y ACIDO 5-AMINOSALICILICO
Ambas drogas actan de la misma forma, y aunque no se conoce con claridad el mecanismo
de
accin de las mismas, hay evidencias que actuaran a nivel de los mediadores
inflamatorios,
fundamentalmente modulando la produccin de prostaglandinas y leucotrienos a nivel de
la ciclooxigenasa y la lipooxigenasa.
La sulfasalazina es una molcula formada por la unin de sulfapiridina con cido
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enfermedades granulomatosas del intestino. Cuando se administra la sulfasalazina las

bacterias
intestinales separan ambas partes de la molcula, el cido 5-aminosaliclico acta localmente
en el intestino y la sulfapiridina se absorbe, siendo la causa de casi todos los efectos adversos.
El cido 5-aminosalicilico (mesalamina) se comenz a utilizar con el objetivo de disminuir los
efectos adversos de la sulfasalazina, conservando sus efectos teraputicos. Puede
administrarse
por va rectal y
oral.
Los efectos adversos de la sulfasalazina son los de la sulfonamidas (Farmacologa II), siendo
los
ms frecuentes las nuseas y vmitos, las reacciones de hipersensibilidad y los hematolgicos
(agranulocitosis, anemia hemoltica en pacientes con dficit de glucosa-6-fostato
SIMETICONA
La simeticona es utilizada en la industria qumica como antiespumante y, como tal, puede
formar
parte de los excipientes. Sin embargo, tambin es utilizada como frmaco, con el propsito
de
facilitar la expulsin de gases del tubo digestivo, pero este uso no est avalado por
ensayos
clnicos
y su utilidad
teraputica
dudosa.
Antes de
la simeticona,
se
abandonado
por controlados
falta de eficacia
teraputica.
No ha es
sido
demostrado,
hasta
que la
ahora,
facilitacin de la expulsin de gases del tubo digestivo tenga alguna utilidad teraputica.

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