Percusin

89

Percusin del rea

cardaca
*

.T

* La percusin del corazn determina en la pared anterior del trax

una zona de matidez que difiere de la sonoridad pulmonar.
El hecho de que el corazn tome cor tacto tan slo parcialmente con
la pared torcica, la interposicin entre ambos de las lengetas pulmona
res, y la curvatura del plano costal, son algunas de las circunstancias fisio
lgicas que contribuyen a que sea muy difcil de realizar la exacta delimi
tacin percutoria del rea cardaca.
* A mayor abundamiento, procesos respiratorios como el enfisema, de
rrames pleurales, neumopatas o afecciones mediastnicas pueden interferir
en su correcta estimacin.
Por las razones expuestas, y especialmente por la precisin con que
la radiologa informa acerca de las dimensiones del corazn, es que la
percusin de ste ha pasado a ser un arte menospreciado, casi totalmente
olvidado.
Sin embargo, corresponde conferirle real valor, tanto en el diagnstico
de la dilatacin de las cavidades cardacas, como de los derrames pericrdicos.
QUE SE INVESTIGA CON LA PERCUSIN DEL REA CARDACA

La relacin del corazn con la pared anterior del trax determina dos
reas de matidez denominadas relativa y absoluta (fig. 20).
La matidez relativa engloba la absoluta y corresponde aproximada
mente al contorno del rea cardaca. En rigor de verdad es una submatidez, por cuanto los bordes del corazn estn separados de la pared tor
cica anterior por lengetas pulmonares.
La matidez absoluta est determinada por la zona cardaca en contacto
directo con la pared anterior del trax.
Esta disposicin anatmica confiere la posibilidad de delimitarla con
toda precisin.
En la prctica, los datos de la matidez relativa (silueta cardaca) se
desechan por el margen de error al que estn expuestos.

FIG. 20. Percusin del rea cardaca: A, Matidez absoluta; R, matidez relativa.

En cambio, la investigacin por percusin del rea de matidez abso

luta conserva su valor por cuanto toda vez que se agranda expresa dila
tacin de las cavidades cardacas o derrame pericrdico.
La comprobacin de reas de matidez absoluta anmalas en la zona
de proyeccin de los grandes vasos sobre la pared anterior del trax
corresponde a dilataciones de stos.
METODOLOGA DE LA PERCUSIN DEL CORAZN

i La percusin del corazn requiere un entrenamiento adecuado para

obtener datos fidedignos.
En condiciones fisiolgicas, el rea de matidez absoluta ocupa una
zona rectangular (fig. 20, A) parastemal izquierda, ubicada entre el borde
izquierdo del esternn y la lnea medioclavicular, a la altura del 4 o , dp.l
5 9 y del 6 arco costal izquierdo.
Por tanto, el rea de matidez absoluta normal debe respetar tanto la
sonoridad esternal como la del 2 y del 3 9 espacio intercostal; hacia la iz
quierda no debe sobrepasar la lnea medioclavicular.
Los bordes laterales del rea de matidez absoluta se determinan per
cutiendo en los espacios intercostales hacia el esternn desde las lneas
medioclavicular derecha y axilar anterior izquierda.
La delimitacin del borde derecho se complementa percutiendo el
esternn de arriba hacia abajo.
El borde superior se explora percutiendo en forma descendente la
regin parastemal izquierda.
Como la matidez cardaca se confunde hacia abajo con la matidez

90

Percusin

Semiologa y orientacin diagnstica de las enfermedades cardiovasculares

m%

91

heptica, la separacin entre ambas se realiza proyectando hacia la iz

quierda el borde superior del hgado, previamente establecido por per
cusin.

4) Que el rea de matidez absoluta est modificada por factores mediastinopulmonares. El rea de matidez puede estar disminuida en el
enfisema pulmonar o agrandada en derrames pleurales y neumopatas condcnsantes por adicin de zonas mate.

QU INFORMACIN PUEDE PROPORCIONAR LA PERCUSIN

Y QU CONCLUSIONES PUEDEN INFERIRSE

reas de matidez anmala o agrandamiento aparente de la matidez

absoluta pueden presentarse tambin en casos de tumoraciones mediastnicas.

1) Que el rea de matidez absoluta sea normal. Este hallazgo expresa

tan slo que la zona que toma contacto con la pared anterior del trax
no est agrandada.
2) Que el rea de matidez absoluta supere los lmites admitidos como
normales. En los enfermos con derrame pericrdico abundante, dos ele
mentos semiolgicos adquieren considerable significacin para diferenciar
los de pacientes con cardiomegalia: el agrandamiento de la matidez abso
luta en todas direcciones, pero especialmente hacia la derecha y hacia
arriba (esternn mate), y la brusca transicin percutoria entre la sonori
dad pulmonar y la matidez del derrame, por desaparicin de la zona
intermedia de submatidez o matidez relativa.

Ante un paciente con agrandamiento del rea de matidez

absoluta, PENSAR en dos posibilidades: derrame pericrdico o cardiomegalia.

Colocando al enfermo en decbito lateral derecho, el borde hom

nimo de la matidez en caso de derrame se desplaza considerablemente
hacia la derecha (signo de Merlo). Cuando es posible palpar el choque
de la punta, su ubicacin con relacin al borde izquierdo de la matidez
es de incalculable importancia: se detecta por dentro de l en las pericar
ditis con derrame y en el lmite externo de la matidez absoluta en las
cardiomegalias.

Ante un enfermo en el que se compruebe una rea de

matidez anmala en el 2 9 espacio intercostal izquierdo,
PENSAR en dilatacin de la arteria pulmonar.

3) Que aparezcan reas de matidez anmalas. Hallazgo similar en

el manubrio del esternn y en el 2 9 espacio intercostal derecho, sugiere
la posibilidad de una dilatacin de la aorta ascendente o porcin proximal del cayado.

BIBLIOGRAFA

Corsini, I. J.: Prensa md. argent., 42:170, 1955.

Cossio, P. y Deambrosi, R. G.: Da md., 12:1042, 1940.
Dressler, W.: Clinical cardiology. P. B. Hoeber, N. York, 1942.
Dressler, W.: /. amer. med. Ass., 173:761. 1960.

1
Qu informacin aporta
la auscultacin
en condiciones normales
y patolgicas
Las manifestaciones acsticas que la actividad cardaca genera pue
den ser detectadas por auscultacin, constituyendo este procedimiento
semiolgico un valioso aporte, tanto, para certificar estados de normalidad
como para detectar afecciones que comprometan el sistema cardiovascular.
La auscultacin proporciona informacin del estado anatmico v fun
cional de las vlvulas cardacas, de la existencia de comunicaciones anor
males entre cavidades cardacas v errando vasos, del ritmo v la frecuencia
del corazn.^como as tambin con respecto al estado del miocardio v del
pericardio.
En condiciones fisiolgicas se auscultan en la regin precordial dos
ruidos separados por dos silencios de distinta duracin.
La auscultacin de un tercer ruido e incluso de determinados so
plos, especialmente en nios, puede ser compatible con situaciones de
normalidad.
La percepcin de variaciones en la frecuencia v ritmo cardacos, alte
raciones en los ruidos normales, presencia de ruidos agregados, soplos
Q frotes contribuyen eficazmente al diagnstico de diversas situaciones de
la patologa cardiovascular.
QU SE INVESTIGA CON LA AUSCULTACIN
DE LA REGIN PRECORDIAL

La interpretacin correcta de los hallazgos auscltatenos normales

o patolgicos requiere como condicin fundamental el conocimiento previo
de las situaciones fisiolgicas y fisiopatolgicas que dan origen a dichos
sonidos.
Hemodinmicamente, el corazn cumple funciones de bomba abas
teciendo dos grandes circuitos, la circulacin sistemtica y la circulacin
pulmonar, merced a la actividad de la bomba izquierda y la bomba de
recha, respectivamente. Para llevar a cabo este cometido debe llenar sus

Auscultacin de ruidos cardacos

93

cavidades, contraerse y expulsar la sangre hacia los grandes vasos, rtmi

camente.
Las vlvulas del corazn contribuyen a este fin actuando como un ver
dadero sistema de compuertas que se abren y cierran sincrnicamente.
Se. delimitan de esta forma en cada ciclo de la actividad cardaca
dos grandes perodos: uno de llenado ventricular (distole) v otro r W v pulsin hacia los grandes vasos (sstole).
Cada una de estas dos grandes etapas del ciclo cardaco, a su vez,
se subdivide en tres tases cuvo conocimiento es rjdamtal para la co
rrecta interpretacin de los fenmenos auscultatorios normales o patol
gicos.
La interrelacin que existe entre la funcin hemodinmica del cora
zn y su actividad valvular ha sido esquematizada con finalidad prctica
en la figura 21.
Sstole. Comienza en el momento de cerrarse las vlvulas auriculo
ventriculares con un aumento de la presin intraventricular (fase isonuP
trica sistTTca). .La intensificacin progresiva de la presin intraventricular
provoca la apertura de las vlvulas sigmoideas dando lugar al perodo
expulsivo, que tinaliza al cerrarse dichas vlvulas.
Distole. Comienza con el cierre de las vlvulas sigmoideas, produ
cindose en estas circunstancias la relajacin de los ventrculos vacos
(fase isomtrica diastlica).
Al abrirse las vlvulas auriculoventriculares se produce el llenado ven
tricular, inicialmente rpido, luego lento, culminando este perodo con la
contraccin auricular (fase presistlica).
En la parte inferior de la figura 21 se correlaciona la actividad car
daca con la auscultacin.
Las manifestaciones acsticas de la actividad cardaca normal detec
tadas por auscultacin pueden considerarse con una finalidad prctica
como determinadas por la dinmica valvular.
Doctrinariamente, esta aseveracin ha sido cuestionada por quienes
afirman que las vibraciones con manifestacin acstica no corresponden
exclusivamente al sistema valvular, sino que dependen de aceleraciones
y desaceleraciones que se producen en el sistema cardiomico durante el
ciclo cardaco.
Sustentando el primer criterio se acepta la siguiente correlacin:
Primer ruido. Cierre, de las vlvulas auriculoventriculares.
Segundo ruido. Cierre de las vlvulas sigmoideas.
Estos dos ruidos estn separados por silencios de diferente duracin.
El pequeo silencio, ubicado entre el primer y el segundo ruido, corresponde al perodo de actividad contrctil del corazn (sstole).
Eli gran silencio, que se inicia a partir del segundo ruido v finaliza
al producirse el primero, corresponde a la etapa dp. relajacin y ll^ad^
de los ventrculos (distole).
>

94

Semiologa y orientacin diagnstica de las enfermedades cardiovasculares

Auscultacin de ruidos cardacos

Una variante fisiolgica que es posible detectar en sujetos jvenes,

especialmente nios, es la auscultacin del denominado tercer ruido fisio
lgico.
,
Tercer ruido fisiolgico. Corresponde al perodo final del llenado
ventricular rpido y se vincula con la distensin, vftnrrnijjar VniVV
La auscultacin de la contraccin auricular (cuarto ruido), de la
apertura'de las vlvulas sigmoideas (clic^j^srlisj v de la qpertmajjg

FASES DEL CICLO CARDIACO

Pre

Isomlrica
sisilica

sisilica
Funcin

Ccjfilraccii

hemodinamica

auricular

Conlr accin
ventricular
sin expulsin

Sisilica

Prolo

Isominca

diastlica

diastlica

Expulsin

Relajacir

venir icular

venlricula

Llenado
venlricula.

Funcin
valvular
Cierre auriculoventricular

Apertura
sigmoidea

Cierre
sigmoideo

Apertura auriculo
ventricular

95

las v4iyulaaurjculoventrjculares (chasquidos de apertura) en la prctica

slo se detecta en condicioneT patolgicas.
Ante determinado paciente, la auscultacin puede informar acerca de
las manifestaciones acsticas generadas por un corazn normal y a este
respecto nos hemos referido precedentemente.
Pero tambin puede la auscultacin poner de manifiesto padecimientos
cardacos que comprometen el endocardio y las vlvulas cardacas, mio
cardio, pericardio y grandes vasos, aislados o conjuntamente.
As, por ejemplo, las valvulopatas de origen reumtico, lutico, escle
roso o congnito provocan estenosis v o insuficiencia valvular,, responsa
bles de vibraciones acsticas anormales, evidenciadas clnicamente pOr
alteraciones en los ruidos normales, aparicin de ruidos anmalos o de
soplos.
A su vez, las alteraciones primitivas del miocardio. (miocardiosclerosis, miocarditis, miocardiopatas, etc.), o secundarias a una sobrecarga de
trabajo condicionada por una valvulopata o comunicacin anmala pre
via, o por hipertensin en el circuito mayor o menor, o por un aumento
del volumen minuto, afectan la capacidad contrctil de la fibra miocrdica
o el sistema de conduccin y se revela auscultatoriamente por modifica
ciones en los ruidos, aparicin del tercer o cuarto ruido con cadencia de
galope, alteraciones en el ritmo e incluso soplos.
Tambin las afecciones del pericardio (pericarditis con o sin derra
me) pueden determinar dificultaa en la trasmisin de los sonidos, o la
aparicin de ruidos anmalos de frote.
Por ltimo, la hipertensin pulmonar o sistmica v la patologa de
los grandes vasos repercuten sobre las bombas izquierda y derecha, pro
vocando alteraciones en los ruidos cardacos o aparicin de ruidos anor
males y soplos.

Inter-r elacin

hemodinimica
valvular

Gran

Auscultacin

silencie

or mol

METODOLOGA DE LA AUSCULTACIN

Pequeo silencir
ler. ruido

Una auscultacin correcta entraa el cumplimiento de un grupo de

exigencias mnimas pero indispensables por parte del estudiante desde sus
primeros contactos con los pacientes, para que posteriormente se trasformen en sistemticas en la rutina del examen.
Estas condiciones mnimas SP vinculan con;

Variantes
de auscultacin
normal

2do. tuido

Ruidos que
aparecen en
condiciones
patolgicas

Chasquido 3 e f
de apertura

culo venir icular

^ / S J Vlvula

sigmoidea

FIG. 21. Fases del ciclo cardaco.

rldo

Ambiente y elementos adecuados.

Conocimiento de los focos y reas de auscultacin.
Sistemtica de la auscultacin.
Maniobras complementarias:
a) Cambios de posicin del paciente.
b) Maniobras respiratorias y farmacolgicas.

96

Auscultacin de ruidos cardacos

Semiologa y orientacin diagnstica de las enfermedades cardiovasculares

97

Ambiente y elementos adecuados

En condiciones ideales, la auscultacin del corazn debe efectuarse
en una habitacin tranquila, sin interferencias sonoras. En las salas gene
rales de los hospitales, la situacin dista de ser ptima.
La exploracin se inicia colocando al paciente en decbito dorsal, con
el trax descubierto.
El mdico, situado preferentemente a su derecha, puede realizar la
auscultacin en forma mediata o, ms comnmente, con el auxilio de un
estetoscopio biauricular de membrana y campana.
La auscultacin debe realizarse con el receptor de membrana y com
plementarse con el receptor de campana.t _con la finalidad d<* r^f^tar
ruidos o soplos de baja frecuencia (porejemplo. tercer ruido cardaco
o rolido de la gsJ5fiafiZ * rQl )
Conocimiento de los focos y reas de auscultacin
Las manifestaciones acsticas normales y patolgicas que la actividad
cardaca genera se perciben selectivamente en el rea precordial, adqui
riendo mxima intensidad o nitidez en determinadas zonas de ella.
Esta contingencia se vincula con la ubicacin de las estructuras pro
ductoras de los sonidos, con su estado anatmico y funcional, con el
espesor y caractersticas de los tejidos a travs de los cuales han de tras
mitirse y con factores hemodinmicos (sentido de la circulacin de la san
gre, turbulencias, hiperflujo).
Es posible establecer cuatro focos fundamentales de auscultacin valJ2kL.que corresponden a las vlvulas mitral. tricspide, artica v pul
monar.
Esta exploracin sistemtica debe en todos los casos ser complemen
tada con un desplazamiento del estetoscopio por el resto del rea precor
dial, axilar y regin dorsal.
Con este rastreo es posible detectar sonidos de origen extravalvular,
que podran pasar inadvertidos si la auscultacin se limitara a los focos
clsicos (soplos originados en comunicaciones anmalas, clics y frotes).
Este procedimiento contribuye tambin a precisar la propagacin de los
soplos de origen valvular o extravalvular.
La localizacin de los cuatro focos clsicos de auscultacin valvular
(fig. 22) es la siguiente:
1) Foco artico. Situado sobre el 2? cartlago costal derecho, junto al
esternn,, con su toco accesorio a nivel del 3er. espacio intercostal
parasternal izquierdo.
2) Foco pulmonar. Ubicado en el 2? espacio intercostal parasternal
izquierdo.

FIG. 22. Focos clsicos de

auscultacin valvular: 1, Ar
tico; 1', artico accesorio; 2,
pulmonar; 3, mitral; 4, tricuspdeo.

3) Foco mitral.. Situado en la zona del choque de la punta, y si sta

no se ve ni se palpa en el 4* 5V espacio intercostal, a nivel de
la lnea medioclavicular.
4) Foco tricusydeo. Localizado en la regin xifoidea v paraxifoidea.
En determinadas condiciones de patologa cardiovascular, especialmente en casos con acentuado agrandamiento de las navidad^ del co
razn o en los pacientes en que existe rotacin de ste, la proyeccin
de los focos de auscultacin se modifica.
As, por ejemplo, con motivo de un agrandamiento del ventrculo
derecho con su habitual rotacin horaria, los focos de auscultacin trT
csnide v mitra^ se trasladan hacia la izquierda y dejan de coincidir con
los reparos clsicamente estaoTciclor. Cosa siuTar acontece con el agrandflmpnto wntrfoiilflr izquierdo que provoca tambin un desplazamiento
de los focos de mxima auscultacin.

98

Semiologa y orientacin diagnstica de las enfermedades

Auscultacin de ruidos cardacos

cardiovasculares

99

Ante un paciente en quien se sospecha un agrandamiento,

tanto del ventrculo izquierdo como del derecho, PENSAR
que las reas de auscultacin pueden desplazarse y por
ende los hallazgos referidos a la regin precordial NO
CORRESPONDEN a los focos clsicos de auscultacin.

Otra concepcin de la auscultacin de carcter dinmico es la que

vincula reas de la pared torcica con las cavidades cardacas o grandes
vasos (figs. 23 y 24). Se estahjecen as siete reas de auscultacin que
corresponden a:
1) rea ventricular izquierda. Esta rea se debe ubicar alrededor d e l
choque de la punta. Comprende la zona que va desde la 4 a a.la fia rostilla izquierda v en sentido trasversal se extiende, desde una lnea vertical
trazada ,a 2 cm del borde esternal izquierdo hasta la lnea axilar anterior
Fie. 24.

2) rea ventricular derecha. Comprende una zona constituida por la

)arte inferior del esternn y el 49 y el 5 9 espacio intercostal, 2 a 4 cm hacia
a izquierda y 2 cm hacia la derecha del misino.
3) rea auricular izquierda. De situacin posterior. Est ubicada
a la izquierda de la columna vertaBiai, a nivel del ngulo de la escpula

reas de auscultacin sobre la pared posterior

izquierda; ad, aorta descendente.

del trax: ai, Aurcula

(rea interescapulovertebral izquierda) y se extiende lateralmente hasta

la lnea axilar posterior.
4) rea auricular derecha. Se localiza normalmente 1 a 2 cm a la
derecha del esternn, a nivel de los espacios intercostales '49 y 5"
5) rea artica. Parte del 3er. espacio intercostal- izquierdo (foco
artico accesorio), y se extiende nacia arriba v a la derecha a lo largo
del mango esternal hasta el 3er. 2 o v 1er. espacio intercostal rlerecho
junto aj esternn. Puede alcanzar la articulacin esternoclavicular derecha y la fosa suprasternal.
fi^ rea milmrmnr. Se proyecta desde el 2 o espacio intercostal parasternal izquierdo hacia arriba y hacia abajo, comprendiendo la articulacin
esternoclavicular izquierda y el 3er. espacio intercostal izquierdo, respec
tivamente.
7) rea de la aorta descendente.. Comprende una extensa zona ubi
cada sobre la columna dorsal y zona paravertebral izquierda desde la 2 a
a la 10 a vrtebra dorsal. """

FIG. 23. Proyeccin de las reas de auscultacin sobre la pared anterior del trax
en ausencia de agrandamiento cardaco. (De acuerdo con Shan, Slodki y Luisada.): a,
Aorta; vd, ventrculo derecho; ad, aurcula derecha; ap, arteria pulmonar; vi, ventrculo
J
!- -1 izquierdo.

La mencin de estas zonas de auscultacin que incluye reas locali

zadas en la cara posterior del trax hace propicia la oportunidad para
destacar la importancia que tiene en la auscultacin cardiovascular, ex
plorar el dorso (fig. 24).
Los lmites y ubicacin de estas reas se relacionan con el tamao
y posicin real de las cavidades o grandes vasos.

100

Semiologa y orientacin diagnstica de las enfermedades cardiovasculares

Esta sistematizacin de las reas de auscultacin adquiere particular

relevancia ante la presencia de un soplo, por cuanto contribuye a la in
terpretacin de su origen, teniendo en cuenta los siguientes postulados:

Los soplos se auscultan tanto en el rea correspondiente

a la cavidado-vaso..que-expelaJla. sangre,~como en et
rea de la cavidadj) vaso hacia la cual fluye ia corriente

Auscultacin de ruidos cardacos

101

Las caractersticas de los tonos constituyen otro factor de diferencia

cin.
El primer ruido, que se ausculta mejor en la punta, es ms grave
y largo (dum). El segundo ruido, que se percibe con mavor intensidad
en la base, es ms agudo i y breve (tac).
Una vez individualizados los ruidos cardacos, es necesario analizar
las caractersticas d cada uno de ellos.
Quien ausculta puede comprobar tambin la existencia de un tercer
o cuarto ruido agregados a los fisiolgicos y detectar soplos o frotes cuya
ubicacin en el ciclo cardaco es fundamental precisar.
Maniobras complementarias

Los soplos se auscultan generalmente con mayor inten

sidad en la cavidad o vaso hacia la cual fluye Hft^angre.

Sistemtica de la auscultacin
La auscultacin del corazn debe realizarse con un mtodo que im
plica^JprimerteirrrmTOj^
de
aflSffiltaniVm valvular, v reas del trax anterior v posterior, en las n n e

se pueden percibir sonidos de origen cardiovascular.

La auscultacin puede comenzar en los focos v reas de la base o en
la Punta del corazn, v a este respecto es ms la costumbre que la conveniencia la que marca las preferencias. Pero en cualquier eventualidad,
lo importante es adoptar y mantener un sistema determinado.
'Con la finalidad de adquirir prctica de auscultacin es aconsejable
inicialmente examinar pacientes con aparato cardiovascular presuntamente
normal/t-De esta forma podrn individualizarse el 1er. y el 2 9 tono nor
mal y las pausas correspondientes a la sstole y a la distple. Quiz la
primera dificultad que se plantea a los estudiantes es la de diferenciar
el primer y el segundo ruido.
.* Recordando que el primer tono correspondiente al cierre de las vl
vulas auriculoventriculares.. ocurre al comienzo, de la sstole y que el .se
gundo ruido depende del cierre de las sigmoideas y. seala el comienzo
de la distole, la.correlacin de los hallazgos de auscultacin con la pal
pacin simultnea del latido carotdeo permitir su individualizacinT ,
El tono que precede al latido carotdeo correspondeVal primer ruido. c
y la pausa auscultatoria que coincide con el latido es la sstole.
Cuando se ha adquirido cierta experiencia en auscultacin es posible
establecer tambin que los silencios que separan a ambos tonos no tienen
igual duracin. El ms breve pertenece a la sstole," y est ubicado entre
el primer y el segundo ruido. El ms prolongado corresponde a la dis
tole y est ubicado entre el segundo ruido y el primero del ciclo siguiente.

Las modificaciones que los cambios de posicin, el ejercicio, los mo

vimientos respiratorios y la accin "37 ciertas drogas trasmiten a los carac
teres de auscultacin de ruidos y soplos, representan un valisn aporte para
lograr una meior identificacin de ellos.
EVENTUALIDADES ANTE LAS QUE SE PUEDE ENCONTRAR
EL MDICO AL AUSCULTAR UN PACIENTE
_

Que se ausculten ruidos normales con o sin variaciones fisiol

gicas.
Que la auscultacin sea anormal por:
a) Modificaciones en las caractersticas de los ruidos cardacos.
b) Comprobacin de ruidos agregados.
c) Presencia de soplos.
d) Verificacin de frotes.

QUE SE AUSCULTEN RUIDOS NORMALES CON O SIN VARIACIONES FISIOIGIGAS

Las caractersticas normales del primer y del segundo ruido- del co

razn han sido descritas precedentemente.
El primer y el segundo ruido cardaco pueden tener variaciones aus
culta torias fisiolgicas cuya interpretacin se facilita conociendo los fun
damentos de la dinmica valvular, o bien estos dos tonos bsicos pueden
acompaarse de un tercer ruido normal.
El primer ruido est integrado por los fenmenos acsticos origina
dos por el cierre, prcticamente simultneo, de las vlvulas mitral y tri
cspide. El segundo ruido, por igual situacin vinculada con el cierre
de las sigmoideas artica y pulmonar.
Este sincronismo puede modificarse en algunas situaciones fisiolgi
cas y alterarse en condiciones patolgicas.

(
102

Semiologa y orientacin diagnstica de las enfermedades cardiovasculares

La modificacin o alteracin del sincronismo del cierre valvular con

diciona la posibilidad de que los fenmenos acsticos originados por cada
una de las vlvulas se escuchen separados con nitidez, dando lugar a los
denominados desdoblamientos.
E n rigor de verdad, la contraccin de ambos ventrculos se inicia en
forma sucesiva y no simultnea. La sstole del ventrculo izquierdo co
mienza antes, termina antes y es de menor duracin que Ja del "ventrculo
derecho. For esta razn, el cierre d e la j / a l y u l a mitra! precede en frac
cin de^segundos (0,_02-0?03 de segundo) al cierre de la .ylyujg tricspide
y el cierre^o*e~a' sTgrrioidea artica precede al cierre de la sigmoidea pul
monar.
"""I
-Est^sparacin en general no es percepHKIf p n r ^ j nfo humano v el
fenmeno acstico generado se ausculta como u n ruido nico.
Sin embargo, en los jvenes y algunos adultos T tambin en condicio
nes fisiolgicas es posible identificar este asincronismo denominado des
doblamiento del primer o del segundo ruido.
Cuando se trata de desdoblamientos fisiolgicos, el tono escindido no
tiene separacin neta.
Los desdoblamientos del primer ruido slo se auscultan en condicio
nes fisiolgicas en el rea tricusodea or la noca intensidad del compo
nente valvular tricspide^.
Por una razn similar, la escasa intensidad del componente pulmonar, el desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido salo "si ausculta en
el rea pulmonar.
Este desdoblamiento del s e g u j i d o r u i ^ no es permanente v se hace
evidente durante la inspiracin por el ret-rasn qnp. sta ocasiona en el
cierre d e la vlvula nulmonar (fg. 2 5 ) .
La persistencia del desdoblamiento durante la espiracin o la apnea
provocada, d e b e considerarse como n a t n l t r j f i ~
E n nios v en adultos jvenes p u e d e encontrarse <gn_, condiciones d e
normalidad u n ritmo a tres tiempos toda vez q u e es posible auscultar el
tercer ruido fisiolgico.
U n ritmo a tres tiempos por tercer ruido fisiolgico j ) u e d e confun
dirse con un desdoblamiento del segundo tono. Esta eventualidad se sos
laya fcilmente si se tiene presente q u e el tercer ruido fisiolgico se
ausculta preferentemente en la regin d e la punta y los desdoblamientos
del segundo tono en el rea pulmonar..
Por otra narte. el tercer m i d o fisiolgico, por su haia tonalidad PS
difcil de auscultar y con frecuencia es necesario pensar en l para en
contrarla^
Colocando al paciente (generalmente un nio), en decbito lateral
izquierdo y utilizando el estetoscopio de campana, es posible percibirlo
con una intensidad similar a la del primer ruido.
dum tac tu

Se atena o desaparece con la inspiracin y.el ortostatismo.

Auscultacin de ruidos cardacos

103

-'-.O' t - - '

Fie. 25.

Desdoblamiento

fisiolgico del segundo ruido: 1, Inspiracin; 2, espiracin.

QUE LA AUSCULTACIN SEA ANORMAL

Es fundamental para una correcta interpretacin semiolgica, tanto

en condiciones normales como patolgicas, identificar inicialmente el pri
mer y el segundo ruido.
Se facilita d e esta forma la exacta localizacin en sstole o distole d e
los ruidos agregados, soplos y o frotes.
Cumplida esta etapa, deben analizarse aisladamente las caractersticas
de cada uno d e los elementos auscultados.
* Primer ruido: Atenuado, acentuado, desdoblado.
- Segundo ruido: Acentuado, atenuado, desdoblado.
[" Tercer y cuarto ruido patolgico, clics, chasquido d e aper Ruidos agregados <
. ,
, . .
l_ tura aunculoventricular.
-Soplos. (Vase el captulo 11.)
* Frotes. (Vase el captulo 11.)

104

Semiologa y orientacin diagnstica de las enfermedades cardiovasculares

Auscultacin de ruidos cardacos

105

Anormalidades auscultatorias vinculadas con los ruidos cardacos

ANORMALIDADES AUSCULTATORIAS VINCULADAS CON LOS RUIDOS CARDACOS

[ * Aumento de intensidad

Comprenden las modificaciones de las caractersticas de los ruidos

cardacos normales y la comprobacin de ruidos agregados.
En la prctica se plantea con gran frecuencia la necesidad de fterenciar un desdoblamiento del primer o del segundo tono, de un ruido
agregado que puede corresponder a clics. chasquidos, tercer o marro mido.
Por tal circunstancia consideraremos en forma conjunta estas eventualidades.
Las manifestaciones audibles de los tonos cardacos bsicos pueden
alterarse en dos aspectos fundamentales: uno vinculado con la intensidad
y otro con el sincronismo acstico que normalmente existe entre los com
ponentes valvulares derecho e izquierdo de cada ruido.
La intensidad con la que se perciben los tonos depende de factores
cardacos y extracardacos.
Entre los primeros tienen significacin la energa de la contraccin
ventricular, el tamao y posicin de las cavidades, como as tambin fac
tores inherentes al estado valvular.
Entre los factores extracardacos se destacan el espesor y caracters
ticas de los tejidos normales o patolgicos (pericardio, pulmn, caja tor
cica), a travs de los cuales los sonidos cardacos han de trasmitirse.
El segundo aspecto por considerar concierne con la posibilidad de
auscultar el primer o el segundo ruido desdoblados (asincronismo), crean
do la necesidad de discernir si este hallazgo semiolgico corresponde a un
desdoblamiento verdadero o falso.
En esta ltima contingencia ocurre que un ruido agregado (cuarto
ruido, tercer ruido, clics, chasquido de apertura) se emite en inmediata
proximidad cronolgica con respecto a los tonos bsicos y aparenta agregarse a stos.
El correcto anlisis de las caractersticas de los ruidos, rea de aus
cultacin y maniobras complementarias permite en la mayora de los ca
sos diferenciar semiolgicamente los desdoblamientos verdaderos p genuinos
de los falsos, identificando en esta ltima eventualidad la naturaleza de
ios ruidos agregados.
Teniendo en cuenta las posibilidades de modificacin de los ruidos
cardacos precedentemente enunciadas, consideraremos primero las altera
ciones de cada uno de los tonos bsicos por separado y luego los ritmos
a tres y cuatro tiempos.

Alteraciones del primer ruido

Disminucin de intensidad

-s

. Desdoblamientos

Verdadero
Falso

. Aumento de intensidad
- Disminucin de intensidad

Alteraciones del segundo ruido <

.. Desdoblamientos

Verdadero
Falso

- Por tercer ruido agregado

Por cuarto ruido agregado

Ritmo a tres tiempos

Por galope de suma

__, Por chasquido protodiastlico

Ritmo a cuatro tiempos

Por tercer y cuarto ruido agregados

CMO SE PUEDE AUSCULTAR El PRIMER RUIDO EN CONDICIONES PATOLGICAS

Aumentado en su intensidad.
Con su intensidad disminuida.
Desdoblado.
Aumento de la intensidad del primer ruido
Permanente: Estrechez mitral
Aumento d e la intensidad
del primer ruido

Intermitente

Ruido de
can

f Bloqueo auriculoventri|_ cular completo

Variable

< Fibrilacin auricular

Ante un paciente en quien se ausculta un primer ruido

muy acentuado, PENSAR en estrechez mitral.

La acentuacin del primer ruido al producirse el cierre de la vlvula

mitral, en pacientes con estrechez mitral, est condicionado por un hecho
anatmico (la fibrosis del aparato valvular) y por un fenmeno dinmico.
Este ltimo se relaciona con la circunstancia de que las valvas quedan am
pliamente abiertas al finalizar la distole, y deben por tanto recorrer, al
comenzar la sstole ventricular, un largo camino hasta cerrarse (similar
a lo que sucede al "dar un portazo");

106

Auscultacin de ruidos cardacos

Semiologa y orientacin diagnstica de las enfermedades cardiovasculares

Con mucho menor frecuencia el hallazgo semiolgico de un primer

tono fuerte puede ser consecutivo a una estenosis tricuspdea o a una
mayor velocidad de conduccin del estmulo auriculoventricular.
Tanto en la estenosis mitral o tricuspdea como en k aof^rarinn dp
la velocidad de conduccin auriculoventricular, la acentuacin del primer
tono es permanente.

Si en un enfermo con acentuada bradicardia se ausculta

en forma INTERMITENTE un primer tono de intensi
dad aumentada, PENSAR en la posibilidad de un blo
queo auriculoventricular completo.

Cuando la disminucin de la intensidad sonora se vincula con un

dficit de la fuerza contrctil de los ventrculos o con perturbaciones en
la trasmisin de causa pericrdica o extracardaca, la atenuacin implica
tanto al primero como al segundo ruido.
Desdoblamiento patolgico del primer ruido
Circunstancias que pueden simularlo. La percepcin de un primer
ruido compuesto por dos elementos acsticos identificables con mayor
o menor nitidez, orienta hacia la posibilidad de un desdoblamiento.
Verdadero o genuino
Desdoblamiento
3el primer r u i d o

1
Falso

En el bloqueo auriculoventricular completo, el asincronismo contrctil

de aurculas y ventrculos provoca una mayor apertura presistlica de la
mitral y tricspide en alguno de los ciclos de la actividad cardaca.
Para cerrarse las valvas mitrales y tricuspdeas deben recorrer tam
bin en este caso un largo camino y el ruido que originan adquiere una
intensidad tal que ha inducido a denominarlo "en caonazo".
En los enfermos con taquiarritmia por fibrilacin auricular puede
auscultarse un primer tono cambiante por aumento relativo de su inten
sidad, provocado por la variacin intermitente de la posicin de la vlvula
mitral al comenzar la sstole ventricular.
Disminucin de la intensidad del primer ruido

Primer ruido de intensidad

disminuida

Insuficiencia mitral
Infarto
Alteracin valvular o miocrdica
Miocarditis
C Endocarditis
Mala trasmisin del sonido

f Pericarditis con derrame

L Enfisema

La intensidad del primer tono puede estar disminuida en los enfer

mos con insuficiencia mitral, por cuanto el cierre valvular incompleto
atena su magnitud sonora.
Tambin puede estar disminuida la intensidad del primer tono en los
bloqueos auriculoventriculares de primer grado, en la endocarditis, en to
dos aquellos casos en los que disminuye la fuerza de contraccin ventricular (infarto,-miocarditis) y en los derrames pericrdicos o pleural
izquierdo, enfisema, etc., por la mala trasmisin del sonido.

107

-< * Bloqueo completo de rama derecha

^f. Primer ruido + clic sistlico
1
^
,
1
,
I.- Cuarto ruido auricular -f primer ruido

La sensacin auscultatoria de un desdoblamiento del primer ruido

plantea dos disyuntivas:
Que realmente el primer ruido est desdoblado. En la prctica, ante
esta eventualidad hay que pensar en el bloqueo completo de rama de
recha del haz de Hi, que al alterar la conduccin en ese ventrculo retrasa su contraccin.y por ende el cierre tricuspdeo.
Por las mismas razones sealadas al analizar el desdoblamiento fisio
lgico del primer ruido, los desdoblamientos patolgicos de este tono
caracterizados por la amplia separacin de sus componentes se auscultan
predominantemente en el rea tricuspdea.
Que un ruido anmalo se. emita en la inmediata vecindad del primer ruido y simule un desdoblamiento.
Esta situacin se presenta cuando se agrega un clic sistlico deueyecs
cin_artico o pulmonar o cuando existe un cuarto ruido auricular.
El clic sistlico de eueccin es un ruido seco, fuerte, que tambin _
puede palparse. Se produce en el momento de apertura de las sigmoideas
y por el hecho de auscultarse inmediatamente despus del primer ruido,
semeja un desdoblamiento de ste.
Su mecanismo se ha vinculado con la apertura sigmoidea y o con
la brusca eyeccin sistlica en la aorta o pulmonar dilatadas.
El clic vulmonar se ausculta solamente en el rea pulmonar; es ms
intenso en espiracin y puede desaparecer en inspiracin. Es posible aus
cultarlo cuando existe dilatacin de la arteria pulmonar, sea con hipertensinjpulmonar, con presin pulmonar norraT^aTlaracion idioptica) o con
presin pulmonar baja (estenosis pulmonar leve con dilatacin postestentica).
El clic artico no tiene la limitacin zonal estetoacstica del pulmonar
y puede percibirse en el rea artica incluyendo el 3er. espacio intercostal
izquierdo, y en los focos mitral y tricuspdeo, lo que suele dificultar su

108

Auscultacin de ruidos cardacos

Semiologa y orientacin diagnstica de las enfermedades cardiovasculares

109

diferenciacin con el desdoblamiento genuino del primer ruido. El clic

artico no es influido por los tiempos respiratorios v puede encontrarse
en hipertensin arterial, aneurismas del cavado artico, ateroma artico,
insuficiencia artica y estenosis artica teye^siempre que estas afecciones
provoquen dilatacin de la aortaT
Tambin es de fundamental importancia diferenciar los desdoblamien
tos del primer ruido de un ritmo a tres tiempos vinculado con la percep
cin del cuarto ruido cuya auscultacin es siempre patolgica,.
El cuarto ruido es un tono agregado presistlico grave, apagado, que
puede confundirse con un rifJsHnhlarrnpnjp del primer ruido o escapar a la
percepcin si no se aplica directamente el odo o se utiliza el estetoscopio
de campana en las reas tricusptdea o mitraL
Como precede al primer ruido, la percepcin que se obtiene es:
tu
cuarto
ruido

dum
primer
ruido

tac
segundo
ruido

El cuarto ruido se origina or la sstole, auricular nue lucha con la

resistencia al llenado que opone una cavidad ventricular con hipertrofia
y o sobrecarga funcional.
El ritmo a tres tiempos originado por la percepcin del cuarto ruido
se denomina galope auricular.
CMO SE PUEDE AUSCULTAR EL SEGUNDO RUIDO EN CONDICIONES PATOLGICAS

Aumentado en su intensidad.
Con su intensidad disminuida.
Desdoblado.
El anlisis de las alteraciones del segundo ruido implica la conside
racin de las modificaciones en la intensidad que pueden afectar aislada
o conjuntamente a sus dos componentes, los desdoblamientos genuinos
y los ruidos_adventicios o agregados que los simulan, incluyendo l chasquido_de. apertura y el galope ventricular por percepcin auscultatoria del
tercer raido. >-
.
La intensidad sonora, tanto del componente artico como pulmonar
del segundo ruido, est en relacin directa con la presin existente en la
circulacin sistmica y pulmonar, respectivamente.
Por esta razn, en condiciones fisiolgicas, el componente artico es
dominante y se ausculta en todos los focos. En cambio, el componente
pulmonar, es mucho menos intenso y se auscultaban slo en el foco pul
monar (fig. 26).

Fie. 26. Componentes del se

gundo ruido en los distintos
focos de auscultacin.
Componente

pulmonar

Se interpreta fcilmente entonces que en condiciones fisiolgicas la

percepcin acstica del segundo ruido en los focos artico, mitral y tricuspdeo, depende exclusivamente del componente artico, mientras que en,
el foco pulmonar corresponde tanto _aL_componeite_3rJico_j^mo pulmo
nar.
Una simple maniobra, la inspiracin, por el retraso que provoca en
el cierre de la vlvula pulmonar permite auscultar separadamente en el
rea pulmonar, a los componentes artico v pulmonar del segundo ruido
(vase fig 25).
Aumento de la intensidad del segundo ruido

Aumento de la intensi
dad del segundo ruido

f, A expensas del componente -Hipertensin sistmica

artico
L-Es
Esclerosis valvular artica
, A^gggjsff.del imponente J

Hipertensin

puimonar

La intensidad del segundo tono puede estar aumentada (segundo

tono fuerte) por acentuacin de la emisin sonora correspondiente al com
ponente artico o pulmonar.
Las reas artica y pulmonar pueden ser el sitio de mxima ausculta
cin en cada caso.

110

Auscultacin de ruidos cardacos

Semiologa y orientacin diagnstica de las enfermedades cardiovasculares

La acentuacin del componente artico del segundo tono se ausculta

iila hipertensin arterial sistmicaf en la esclerosis artica y en la aortitis
"ica,.
El reforzamiento del componente pulmonar del segundo ruido se per
cibe casi exclusivamente en la hipertensin arterial pulmonar.
Es oportuno destacar que el factor ms importante de la acentuacin
de la intensidad del segundo ruido es el aumento de la presin diastlica
(sistmica o pulmonar).
For tanto:

Ante un paciente con acentuacin del componente artico

del segundo ruido, PENSAB que puede tener HIPER
TENSIN ARTERIAL SISTMICA.

Ante un paciente con acentuacin del componente pul

monar del segundo ruido, PENSAR que puede tener
HIPERTENSIN ARTERIAL PULMONAR.

El componente artico est disminuido en la estrechez artica y en

la insuficiencia artica grave.
El componente pulmonar est disminuido en la estrechez valvular pul
monar grave y en la estenosis infundibular de la tetraloga de Fallot, en
las que puede llegar a desaparecer. Esta ltima contingencia no significa
la desaparicin del segundo ruido, sino simplemente que ste en estas
circunstancias se halla exclusivamente generado por el cierre de las sig
moideas articas.
" Cuando la atenuacin de la intensidad del segundo ruido es impu
table al componente artico, aqul est disminuido en todos los focos.
^ E n cambio, cuando la disminucin de la intensidad est relacionada
con' el componente pulmonar, slo se percibe en el foco pulmonar.
Desdoblamiento patolgico del segundo ruido

Vjoralde.: Se acenta_JriuJa__inspi.rain
Verdadero
Desdoblamiento
patolgico
del segundo
ruido

pulmonar)

Disminucin de la intensidad del segundo ruido

Por alteracin d e u n .
eomponente_(valyu. lopatas)

Disminucin
d e la
intensidad
del segundo
ruido

Por alteracin d e los

dos componentes (artico y pulmo
nar)

T Estenosis artica grave

-Insuficiencia artica
grave

Componente
.artico.

Componente
pulmonar

-Estenosis pulmonar
\ -Tetraloga de Faot

-Miocarditis
"^Infarto de miocardio
- Shock

f Bloqueo completo d e
rama derecha.
Estrechez pulmonar
""Insuficiencia mitral
i Comunicacin interL
ventricular

Fj2_ No..se_m.Qcli- r
fica"con la respi- -s - Comunicacin nter
auricular
Gl
racin
L
Paradjico: Dismi' nuye
S B Scon
k fJacmspiS r
{
l racin ~
L

Falso
'(en pex)

Bloqueo- completo
de
- J
rama izquierda

Segundo ruido -f- chasquido de

mitral
Segundo ruido + tercer ruido

Derrame pleural izquierdo

-Enfisema

Ante un paciente con un desdoblamiento del segundo rui

do en el foco pulmonar, PENSAR en un desdoblamiento
verdadero.

"Obesidad

La disminucin de la intensidad de ambos componentes del segundo

tono puede responder a factores cardacos (miocarditis, infarto) o extracardacos, entre los que destacan el enfisema pulmonar y la obesidad. En
todas estas eventualidades tambin est disminuida la intensidad del pri
mer ruido.

apertura

Habida cuenta de que el componente artico del segundo tono es el

nico que se ausculta en los focos artico, mitral y tricuspdeo y recor
dando que en el foco pulmonar las manifestaciones acsticas corresponden
tanto al componente artico como pulmonar:

" Taquiarritmis
-Derrame pericrdico

< Por mala trasmisin

del sonido

111

Ante un aparente desdoblamiento del segundo ruido en

la punta, PENSAR en un falso desdoblamiento.

112

Semiologa y orientacin diagnstica de las enfermedades cardiovasculares

Desdoblamientos verdaderos del segundo ruido. (Se auscultan enL^I,

foco pulmonar.) Ya hemos destacado que el de^dblamiento^el-^egunclo
ruido durante la inspiracin responde a circunstancias fisiolgicas^.

La persistencia del desdoblamiento del segundo ruido

durante, la espiracin SIEMPRE es anormal.

El desdoblamiento del segundo ruido es verdadero y patolgico cuando se ausculta en el_ foco puImo.naLX^r^iste_luja.rjt.f la^espiracin^
De acuerdo con las modificaciones que puede trasmitirle la inspira cin, el desdoblamiento patolgico verdadero del segundo ruido puede
ser:
Variable: Cuando se acenta._aonJa_irispiracin,.aLalargarse la separacin entre ambos componentes del segundo ruido desdoblado, por el re
tardo habitual del componente pulmonar con esta maniobra.
Fijo: Cuando no se modifica la distancia entre ambos componentes
del segundo ruido con la respiracin.
Paradjico invertido': Cuando se comprueba en la espiracin y dgs_gpargP_Q a^ inspirar.
El desdoblamiento patolgico variable del segundo ruido puede de
berse a una prolongacin de la sstole"3eT ventrculo derecho con el con
siguiente retardo en el cierre de las sigmoideas pulmonares o a un acortamiento de la sstole ventricular izquierdaT
La primera es la causa ms frecuente, de persistencia del desdobla
miento del segundo ruido en espiracin.
Puede deberse a un trastorno en la conduccin del estmulo que re
tardadla contraccin del ventrculo derecho, como sucede en el bloqueo
completo de rama derecha; o a una sobrecarga depresin cuando el ven
trculo derecho debe vencer un obstculo, como ocurre en la estenosis
pulmonar, en la que el retardo del componente pulmonar y, por ende, la
magnitud del desdoblamiento, est en relacin directa con el grado de
estenosis. El desdoblamiento del segundo ruido en la estenosis pulmonar
se ausculta solamente en los casos de mediana intensidad, por cuanto
en las formas graves es imposible percibirlo por la disminucin que sobre
viene en la intensidad del componente pulmonar.
El acortamiento d e j a sstole ventricular izquierda con cierre prema
turo qe las sigmoideas articas se presenta en la insuficiencia mitral" y^ e n
la comunicacin interventncular, al producirse durante la sstole ventricu-.,
lar un escape de sangre hacia la aurcula izquierda v el ventrculo derecho, respectivamente.

Auscultacin de ruidos cardacos

113

El desdoblamiento vatoleico /MQrlel segundo ruido es caracterstico

de la comunicacin interauricular. El desdoblamiento se produce por el
aumento del volumen sanguneo que debe movilizar el ventrculo derecho
durante la sstole, y la fijeza por la incapacidad de incrementar durante
la inspiracin el llenado ventricular como consecuencia de la sobredistensin que presenta esta cavidad.
El desdoblamiento patolgico paradjico o invertido del segundo ruido
se ausculta especialmente cuando se produce un retardo de conduccin
como sucede en el bloqueo completo de rama izquierda, y con menor fre
cuencia cuando existe una sobrecarga de volumen o de presin en el
ventrculo izquierdo.
Circunstancias que simulan un desdoblamiento del segundo ruido.
(Desdoblamientos falsos del segundo ruido; se auscultan meior en la punta.)
Tal como acontece con el primer tono, un ruido anmalo emitido gn
la vecindad del segundo ruido puecle simular un, desdoblamiento de ste.
Esta situacin se presentacuando la vlvula mitral estenosada emite al
ahrirse un sonido especial denominado chasquido de apertura de |a mi
tral.
La pequea distancia cronolgica que existe entre el cierre de las sig
moideas (segundo ruido) y la apertura de la mitral (0,06 a 0,12 de se
gundo), explica la posibilidad de esta errnea interpretacin.
El chasquido de apertura es un ruido, breve, de regular intensidad
y de alta frecuencia (agudo). Se percibe con mxima intensidad en J a
puna, lo que facilita su diferenciacin de los desdoblamientos genuinos
del segundo ruido, cuyo toco de mxima auscultacin radica en el rea
pulmonar.
Su auscultacin se facilita colocando al paciente en decbito lateral
izquierdo y se caracteriza por no .modificarse con la respiracin.

Ante un paciente en quien se ausculta un chasquido

de apertura en la punta, PENSAR en estrechez mitral.

Con menor frecuencia se plantea la necesidad de diferenefar un des

doblamiento verdadero del segundo ruido de. un tipo de manifestacin
acstica que puede simularlo: la existen ca de un tercer ruido,.
Esto no implica que el tercer ruido sea infrecuente, sino simplemente
que en el ciclo cardaco suele estar lo suficientemente separado de los rui
dos bsicos como para que sea posible percibir claramente que se trata
de un tercer tono agregado (ritmo a tres tiempos) y no de un desdobla
miento del segundo ruido.

114

Semiologa y orientacin diagnstica de las enfermedades cardiovasculares

superior a 0,12 de segundo, lo hace fcilmente identificable y permite su

diferenciacin de un desdoblamiento verdadero del segundo ruido o de un
chasquido de apertura mitral.
El hecho de que el tercer ruido pueda auscultarse en la punta facilita.
su diferenciacin con el desdoblamiento del segundo ruido que se ausculta
localizado en el rea pulmonar.
Los caracteres acsticos diferencian el chasquido de apertura mitral.
sonido breve y agudoT del tercer ruido, tan grave v apagado L que a veces
es slo identificable con el estetoscopio de campana.
CMO Y CUNDO SE PUEDE AUSCULTAR UN RITMO A TRES O CUATRO TIEMPOS

La consideracin de los ruidos agregados plantea un problema semiolgico de frecuente presentacin en la clnica, cual es el de la presencia de
un tercer o cuarto ruido netamente diferenciados de los tonos bsicos gene
rando ritmos a tres o cuatro tiempos.
Ritmo a tres tiempos

Primer y segundo
ruido -f- tercer -<
ruido

Ritmos
a tres
<
Primer y segundo
tiempos
ruido -f- cuarto

ruido

Por hiperflujo
(tercer
ruido funcional)

(^Insuficiencia mitral
-Comunicacin interventricular
Ductus
.Estados hipercinticos

Por brusca distensin de

una pared ventricular
previamente a l t e r a d a
(ritmo de galope ven
tricular o protodiast
lico)

.Insuficiencia ventricu
lar izquierda o dere
cha (sobrecarga de
volumen)

Vinculado con la con C- Insuficiencia ventricutraccin auricular (rit- J lar izquierda o deremo de galope auricular J cha (sobrecarga d e
o presistlico)
* presin)

Primer y segundo
ruido -f- tercer y
cuarto ruido jun
tos

Por brusca dilatacin r r

c. .
ventricular + contrac- f W i c i e n c i a ventncucin auricular (galope \ , a / " ^ r d a o derede suma)
\*
L cha

Primer y segundo
ruido -f- tercer to
no protodiastlico

Por llenado ventricular. _ r

brusco con muy poca J -Pericarditis constricridistensibilidad (chas-'\
va calcificada
quido protodiastlico)
v

Ritmo a tres tiempos por tercer ruido agregado. La percepcin auscultatoria durante la distole de un tercer ruido patolgico plantea, en
relacin con su gnesis, la necesidad de establecer si se trata de un tercer
ruido por hiperflujo que determine brusca distensin ventricular al final

Auscultacin de ruidos cardiacos

115

del perodo del llenado rpido (tercer ruido funcional) o de un tercer rui
do por brusca distensin de un miocardio previa y severamente alterado
{galope ventricular o protodiastlico).
F,l tercer tono j?ara Trenzado auscultatoriarnente por ser apagado, grave
y prolongado se produce despus del segundo fonq, y se- escucha mejor en
el rea del ventrculo izquierdo,o.derecho, segn cul sea el ventrculo
fiue claudique.
Cuando el tercer ruido es producido por hiperflujo, genera un ritmo
a tres tiempos que se agrega a las manifestaciones acsticas tpicas de la
enfermedad causal (insuficiencia mitral, comunicacin interventricular,
ductus arterioso, estados hipercinticos como el hipertiroidismo, etc.)
Cuando el tercer ruido es provocado por la brusca dilatacin de un
ventrculo insuficiente durante el llenado diastlico, su adicin a los ruidos
clsicos, muy especialmente en pacientes taquicrdicos, origina un ritmo
a tres tiempos tpico, denominado ritmo de galope ventricular o ^protodias
tlico por su semejanza con el golpeteo de los vasos de un caballo galo
pando.
Es el mejor ndice de la insuficiencia cardaca descompensada, ocasio
nada por la claudicacin ventricular izquierda o derecha.
Ritmo a tres tiempos por cuarto ruido agregado. La percepcin auscultatoria en la presstole de un cuarto ruido debe vincularse con una
enrgica contraccin auricular, expresin de la dificultad con que tropieza
para producir el llenado de un ventrculo con sobrecarga de presin.
Se trata de un tono grave que precede al primer ruido y configura
juntamente con los tonos bsicos un ritmo a tres tiempos denominado
palope. auricular o yresistoiico.
Se presenta en pacientes con insuficiencia ventricular izquierda o de
recha, generalmente con sobrecarga de presin y desaparece en caso de
fibrilacin auricular.
Ritmo a tres tiempos por galope de suma. La auscultacin de un rit
mo a tres tiempos puede corresponder tambin a la audicin de un tercer
y cuarto ruido acsticamente fusionados (.galope de suma).

Ante un paciente con un ritmo de galope auricular y o

ventricular, PENSAR en insuficiencia cardaca descom
pensada.

Los ruidos de galope por tercer o cuarto ruido agregados pueden

corresponder a uT~msuficincia"cTe la bomba izquierda o derecha.
En el primer caso se denominan ritmo o ruido, de falope izq
v se auscultan meior en la punta v en la axila, especialmente con el
cente en decbito lateral izquierdo.

116

Semiologa y oriento J> diagnstica de las enfermedades cardiovasculares

Los ritmos o ruidos de salove derecho se auscultan en el rea tricuspdea.

Claro est que para distinguir los galopes derechos e izquierdos sin
tomticos, respectivamente, de insuficiencia cardaca derecha o izquierda,
valen ms los signos y sntomas de insuficiencia de la bomba derecha
o izquierda que el rea de auscultacin de los mismos, por cuanto ambos
pueden percibirse en la regin paraxifoidea izquierda y tambin en el pex.
Los ruidos de galope son sordos, apagados y se auscultan mejor con
IR aplirarinn directa del odo. Los esfuerzos o el ejercicio previo al exa
men facilitan su percepcin.
Los ruidos de galope casi siempre van acompaados de taquicardia.
Como el galope presistlico esta vinculado con la contraccin de las
aurculas, desaparece en la fibrilacin auricular.
El galope protodiastlicg por tercer ruido es el nico, que se puede
auscultar en la fibrilacin auricular y en corazones no taquicrdicos.
Ritmo a tres tiempos por chasquido protodiastlico. La_ percepcin,
en la protodistole de un tercer ruido de sonoridad aguda simulando un
chasquido, es caracterstico de la pericarditis constrictiva calcificada. Se
origina a raz del llenado ventricular brusco y la escasa distensibilidad del
miocardio determinada por la constriccin de la rgida coraza que lo en
vuelve.
Ritmo a cuatro tiempos. En varias circunstancias, el tercer y el cuarto ruido patolgicos, en lugar de fusionarse o determinar un galope de
suma, se auscultan separados uno de otro, generndose entonces un ritmo
a cuatro tiempos, propio tambin de la insuficiencia cardaca^
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Ed. La

\C\

Qu informacin aporta . >,,

la auscultacin
en condiciones patolgicas
En el captulo 10, despus de analizar en forma conceptual la infor
macin que puede aportar la auscultacin en condiciones normales y pato
lgicas, precisamos las exigencias mnimas de su metodologa, considerando
finalmente las eventualidades ante las que se puede encontrar el mdico
al examinar un paciente.
Los hallazgos de auscultacin pueden denotar normalidad o anorma
lidad, y en esta ltima contingencia existen cuatro grandes posibilida
des, vinculadas con modificaciones en .las. caractersticas de los .ruidos,
comprobacin t\e. niidoq agregados. presencia_-de soplos y verificacin^ de
frates. Las dos primeras fueron consideradas en el captulo 10.
Abordaremos en este captulo el estudio de los atributos semiolgicos
de los soplos y frotes, correlacionndolo con la significacin clnica que
puede conferirse a su presencia.
QUE SE AUSCULTEN SOPLOS

En circunstancias fisiolgicas, la circulacin de la sangre a travs del

corazn y de los vasos es silenciosa.
Ciertas condiciones inherentes a la velocidad circulatoria o a la turbu
lencia de la corriente sangunea originan vibraciones audibles prolongadas
denominadas soplos. Cuando la intensidad de estas vibraciones permite
que el fenmeno acstico generado tambin sea perceptible por palpacin,
skJp_denomina frmito o ihrffl. \
Distintas contingencias son capaces de generar ruidos de soplo, tanto
en la sstole como en la distole. Cuando los soplos cubren ambos tiem
pos del ciclo cardaco se los denomina sistodiastlicos, y si lo hacen sin
interrupcin, soplos continuos.