VALORACIN DEL ESTADO DE SALUD

Dayana argote contreras

Mara Jos Ospino felizzola

DOCENTE:
Luz Adriana Ardila

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
VALLEDUPAR-CESAR
2015

Introduccin
La prctica de enfermera requiere de conocimientos y habilidades precisas cuando se
proporcionan cuidados, ya que el marco de la enfermera centra sus acciones en las
respuestas humanas y no solo en la situacin de la enfermedad, es por esto que atreves del
proceso de enfermera se describir, identificara y se tratara las diferentes respuestas humanas
del Sr tomas tinoco Lpez, utilizando este proceso como instrumento para la valoracin,
establecimiento de objetivos y definicin de acciones concretas para mejorar los patrones
funcionales alterados y/o satisfacer las necesidades bsicas interferidas.

Objetivo General
Prestar cuidados de forma lgica, analtica y sistemtica, a travs de intervenciones de
enfermera de acuerdo a las repuestas humanas del paciente y a las necesidades bsicas
interferidas, con el fin de mejorar su estado de salud.

Objetivos especficos

Identificar los diagnsticos de enfermera para la paciente tomas tinoco Lpez con Enfermedad
TBC intestinal.
Realizar la valoracin del estado de salud del paciente mediante la aplicacin de los once
patrones funcionales de Maryori Gordon, necesidades bsicas de Virginia Henderson, examen
fsico, revisin de la historia clnica y datos de laboratorio.
Identificar los patrones funcionales alterados y formular diagnsticos de Enfermera pertinentes
y las intervenciones que se deriven de la valoracin segn la Taxonoma de la North American
Nursing Diagnoses Association (NANDA).

Conclusin

De manera satisfactoria fue terminada la intervencin al seor tomas tinoco Lpez, ya que se
logr cumplir con objetivos propuestos en sus das de estancia hospitalaria se disminuy su
estada gracias a los cuidados y actividades de enfermera y la forma de manifestarnos fue su
agradecimiento y alegra al momento de salir del servicio de urgencias.

VALORACIN DEL ESTADO DE SALUD DEL ADULTO

ANAMNESIS
1.DATOS DE IDENTIFICACIN:
NOMBRE Y APELLIDO: tomas tinoco Lpez
EDAD: 71 Aos
SEXO: masculino
ESTADO CIVIL: unin libre
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 17/07/1944
PROCEDENCIA: guamal-magdalena
RESIDENCIA: chimichagua- cesar
ESCOLARIDAD: Ninguna
OCUPACIN: oficios varios
INSTITUCIN DE SALUD: Clnica Santa Isabel
SERVICIO: urgencias
UNIDAD O HABITACIN: yeso
FECHA DE INGRESO: 25-11-15
FECHA DE RECOLECCIN DE LA INFORMACIN: 25-11 - 15
FUENTE DE INFORMACIN: Primaria el seor tomas tinoco y segundaria
su hijo registros clnicos.
CONFIABILIDAD: 98%

MOTIVO DE CONSULTA: fiebre, dolor de cabeza dolor abdominal

ENFERMEDAD ACTUAL: paciente de 71 aos de edad quien ingresa remitido de
primer nivel por presentar dolor abdominal de predominio en fosa iliaca derecha, paciente con
antecedentes de colostoma hace aproximadamente 9 meses por presentar masa abdominal
con estudio histopatolgico compatible con enfermedad granulomatosa crnica probable TBC,
ya en manejo con infectologia, refiere agudizacin de dolor abdominal por lo cual remiten para
valoracin por ciruga general.

ANTECEDENTES PERSONALES:
Inmunolgicas: niega tener esquema de vacunacin completo.
Patolgicos: Refiere sufrir de TBC gastrointestinal aproximadamente hace
un ao.
Quirrgicos: apendicetoma, colostoma hace 9 meses.
Psiquitricos: niega antecedentes psiquitricos.

Traumticos: niega antecedentes traumticos.

Alrgicos: niega antecedentes alrgicos de alimentos ni de
medicamentos.
Txicos: niega antecedentes txicos.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Refiere que su madre era hipertensa.

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL:

PERFIL DEL PACIENTE:
Estilo de vida:
Composicin familiar: refiere tener 13 hijos y vivir con su esposa
Escolaridad: Afirma haber llegado hasta 1 de secundaria
Ocupacin: oficios varios.
Grupo social: Refiere ser catlico.
Hbitos nutricionales: Refiere comer en el desayuno queso con yuca, huevo, suero,
caf con leche, en los almuerzo sopa de gallina, frijoles, lentejas, arroz, en la cena pescado
cocido con yuca o bollo, queso, refiere no comer tantas grasas.

Hbitos higinicos: refiere baarse una vez al da y cepillarse una vez al da

Descanso/Sueo: Refiere tener dormir aproximadamente 8 horas en las

noches y en el da de 2 a 3 horas.
Imagen de s mismo: Refiere ser una persona amigable y muy humilde.

Relaciones interpersonales: Refiere tener muy buenas relaciones

interpersonales y muy buena comunicacin con las personas que lo
rodean.
Descripcin de la vivienda y medio ambiente: Refiere vivir en una
finca de casa pequea, con tres cuarto, un bao, una cocina, una sala
pequea y un patio grande Manifiesta que la casa es de concreto, el techo
es de zinc y se encuentra en obra gris; pero por su estado de salud se
encuentra en estos das con su hijo en el pueblo.
Descripcin de un da tpico: refiere que normalmente se levanta las 5:00 de la maana se
toma un pocillo de caf mientras se pone a conversar con la esposa, a las 5:30 se va al corral
a ordear a eso de las 7:30 est de regreso en la casa y desayuna, 8:00 se realiza su aseo
personal a las 9:00 se dirige a llevar las tinas de leche donde las vende y al llegar a la finca
realiza sus quehaceres diarios a eso de la una de la tarde almuerza en compaa de su esposa
y sus dos hijos, de 2 a 3 de la tarde realiza una siesta de una hora 3:00 se va a jardear el
ganado y a las 5 que regresa ya encuentra la cena lista y se pone a comer y a eso de las 7:00
de la noche se dirige a descansar.

REVISIN POR SISTEMAS:

ESTADO GENERAL:

Refiere dolor.

PIEL Y ANEXOS: refiere piel hidratada, sin presencia de manchas, sin cicatrices sin
descamaciones, uas integras

CABEZA: refiere no presentar dolor de cabeza, no presenta alteraciones en

el permetro ceflico, alopecia, traumas, pediculosis, seborrea y con buena
implantacin del cuero cabelludo.

ODOS: niega tinitus, secreciones, otalgias, exposicin a ambiente ruidoso e

hipoacusia.

OJOS: refiere tener disminucin en la agudeza visual, niega diplopa, ni visin borrosa,
cataratas, glaucoma, secreciones y fotofobias y niega uso de lentes.

NARIZ: refiere no presentar

dificultad para respirar ni salida de secreciones, obstruccin

nasal, epistaxis, rinorrea, ni dolor en senos paranasales.

OROFARNGE: refiere usar prtesis dentaria, niega presentar gingivitis, lesiones en los
labios, no presenta perturbaciones en el gusto, refiere q su ltima visita al odontlogo fue hace
un ao y refiere cepillarse 1 ves al da.

CUELLO: Manifiesta no tener limitaciones en el movimiento, refiere no tener

masas, no presenta dolor, adenopatas y edema.

RESPIRATORIO: Manifiesta no presentar dolor en espalda o en el pecho, ni

disnea, expectoracin, hemoptisis, ni respiracin ruidosa

CARDIOVASCULAR: Manifiesta no presentar dolor precordial o retro esternal, ni de

esfuerzo, no presenta cambios en ritmo de la frecuencia cardiaca y en cifras tensionales.

GASTROINTESTINAL: no refiere prdida de apetito siendo adecuado para su edad, con

dificultad, en la eliminacin gastrointestinal debido a que el drenaje fecal lo realiza en una bolsa
de colostoma debido a un procedimiento por tener una masa abdominal, refiere presentar
dolor abdominal a nivel del de fosa iliaca derecha, refiere no presenta prurito anal, nauseas, ni
hematemesis.

GENITOURINARIO: Refiere orinar con regularidad 5 veces al da en medianas

cantidades, orina de color amarillo claro, manifiesta no tener dolor a nivel lumbar, sin presencia
de poliuria, sin hematuria,

ENDOCRINO: No manifiesta prdida marcada de peso, sin poliuria polidipsia, polifagia,

niega hirsutismo.

MUSCULO ESQUELTICO: Refiere no presentar debilidad muscular, cansancio, sin

limitacin en el movimiento, ni deformidades, ni masas, rigidez o parlisis, sin alteraciones de la
marcha.

NEUROLGICO: Niega haber perdido el conocimiento, equilibrio,

convulsiones, alteraciones en el lenguaje, temblores, vomito en proyectil,
alucinaciones, perdida de la memoria, insomnio, fasciculaciones y trastornos
neurolgicos.

HEMATOPOYTICO Y LINFTICO: niega tendencia al sangrado, grupo

sanguneo o+, no presenta palidez, manifiesta no haber recibido nunca una
transfusin sangunea, ni anemia, ni adenopatas.

EXMEN FSICO:
APARIENCIA GENERAL: fsicamente eutrfico, de edad cronolgica en concordancia
con la edad somtica, de constitucin normal, estatura media de 1.72cm, en estado nutricional
normal, lenguaje coherente, orientado en sus tres esferas mentales (persona, tiempo y
espacio), alerta, consciente, con un alto grado de participacin y cooperacin en el examen,
con evidencia de enfermedad.

SIGNOS VITALES:

TA: 100/60mmHg
Pulso: 80X
Respiracin: 20X
Temperatura: 37.C

MEDIDAS ANTROPOMTRICAS:
Peso: 70Kg

Talla: 1.72cm

700kg

23.66

(1.72m)2
INDICE DE MASA CORPORAL NORMAL
Permetro ceflico: 50cm
abdominal: 103cm

PIEL Y ANEXOS: a

Permetro torcico: 53cm

Permetro

la inspeccin piel de color morena hidratada, textura

suave, uas en buen estado de higiene con buen llenado capilar, presenta
manchas, sin presencia de descamaciones y resequedad.

CABEZA: inspeccin Crneo normo ceflico, con cuero cabelludo ntegro, sin
zonas de alopecia ni pediculosis, limpio,
sin cicatrices
ni traumas, con
implantacin de cabello eficiente y apfisis mastoideas no dolorosas a la palpacin,
con ausencia de masas, ndulos y dolor, sin depresiones o hundimientos y
fontanelas cerradas.

CARA: ovalada, simtrica sin zonas hipercrmicas, cejas bien implantadas,

sin zonas de alopecia o descamacin, ni presencia de cicatrices, ni
movimientos involuntarios. Con temperatura proporcional a la del resto del
cuerpo, sin presencia de masas y presencia de sensibilidad.

OJOS:

simtricos de color caf oscuro, cejas gruesas, pestaas pobladas,

en la oclusin de los prpados se observa la unin de los bordes palpebrales
edema tizados, aparato lacrimal ntegro y permeable, presencia de pterigio y
sin cataratas. Palpacin sin presencia de dolor del globo ocular, sensible
pupilas isocricas con un dimetro de aproximadamente 3mm, normo
reactivas a la luz, reflejo corneal presente, con alteraciones en la agudeza
visual debido a su edad, aunque no usa lentes.

ODOS

pabellones auriculares simtricos, de 5cm de longitud

aproximadamente, proporcionales a la cara, sin secreciones. Palpacin
pabelln auricular con temperatura proporcional a la del resto del cuerpo,
sensibilidad conservada, sin dolor ni adenopata en regin pre y pos auricular,
sin dolor a la movilizacin de los pabellones, agudeza auditiva conservada,
fue evaluado con la prueba de susurro, y logro escuchar sin necesidad de que
se le repitiera.

NARIZ: proporcional a la cara de aproximadamente 5cm, filea, posicin del

tabique central, sin presencia de aleteo nasal, permeable, sin secreciones.
sin dolor a la palpacin en senos paranasales y frontales, se realiza la prueba
de agudeza olfatoria con caf y alcohol, y el paciente logr identificar sin
ningn problema los diferentes aromas como el caf, canela, alcohol.

BOCA: labios simtricos de color moreno sin desviacin de la comisura pieza dentales
completa, mucosa integra con presencia de la movilidad y fuerza de la lengua, dentadura en
buen estado, paladar ntegro y conservado vula centrada, con presencia de reflejo nauseosos,
se realiz la prueba de percepcin de sabores logrando identificar entre dulce y salado(azcar
y sal)

CUELLO: simtrico sin limitaciones de movimiento de flexin, extensin y rotacin, no

presenta adenoma Pata en cadena ganglionar, con presencia de pulso carotideo y glndula de
la tiroides asciende con la deglucin

TRAX: Normo expandible, simtrico en ambas fases de la respiracin, se realiz la prueba

de expansin torcica logrando observar separacin de los pulgares en el momento de la
inspiracin de aprox 2cm, con frmito tctil presente pronunciando frases sonoras, los ruidos a
la auscultacin pulmonar no presentan ningn tipo de alteracin.

Corazn: se logra detectar el punto de mayor impulso APEX localizado en el

5to EII a nivel de la LMC. Se detectan ruidos cardiacos rtmicos su frecuencia
cardiaca era de 80 por minuto y su frecuencia respiratoria es de 20 por
minuto.
o Trax posterior: columna centrada, presenta las dos concavidades,
raquis dorsal, raquis lumbar, ninguna alteracin encontrada.

ABDOMEN: semi globoso simtrico, ombligo centrado, ausencia de vellosidad, sin

presencia de lnea alba, a la auscultacin peristaltismo (+) de 5 ruidos x minuto.

MUSCULOESQUELTICO: no presenta alteracin en la marcha miembros

superiores e inferiores simtricos, tiene coordinacin de sus movimientos y muy
buena fuerza muscular de grado IV, con AVP en MSD con s.s.n al 0.9% a razn de
80cc/hrs.

EXMEN NEUROLGICO:
o Estado mental: Alerta.
o Orientacin: Orientado en sus tres esferas mentales, puesto que
respondi correctamente cuando se le pregunt cmo se llamaba, que
da era y en qu lugar se encontraba.
o Lenguaje: Es coherente y responde adecuadamente a lo que se le
pregunta.
o Memoria: Es conservada en sus tres tipos; inmediata, reciente y
remota.
1. Se le pregunt si me haba visto antes, respondi que s, es decir, de
manera correcta ya que antes de realizarle la valoracin me vio en la
ronda de enfermera y en la toma de los signos vitales.
2. Se le pregunt qu da haba ingresado al hospital, respondi
correctamente.

3. Se le pregunt su da de cumpleaos, respondi correctamente.

o Juicio: Conservado.
o Raciocinio: Conservado, se le pidi que cuanto era 6 por 5 y respondi
correctamente, indicando que el resultado era 30.

VALORACIN DE LOS PARES CRANELAES:

I PAR OLFATORIO: Percibe y reconoce bien los olores de sustancias
aromticas (caf, canela y alcohol), por ambas fosas nasales.

II PAR PTICO: Agudeza visual

conservada en un 70% debido que

presenta deficiencia para ver algunas letras, fue evaluada con un texto a una
distancia de 30cm, y logr reconocerlas con bastante dificultad, pupilas
isocricas, reflejo pupilar presente, se le evalu pidindole que siguiera el
dedo y lo hizo, lo sigui adecuadamente hacia abajo, arriba, derecha e
izquierda.

III PAR MOTOR OCULAR COMN, IV PAR PATTICO y VI PAR

MOTOR OCULAR EXTERNO: Coordina bien los movimientos oculares
sin dificultad alguna.

V PAR TRIGMINO: Presenta sensibilidad al tocarle la cara, movimiento

de la mandbula y reflejo corneal presente.

VII PAR FACIAL: Posee movimientos en los msculos de la cara, en su

parte sensitiva manifiesta tener buena percepcin.

VIII PAR AUDITIVO: Puede escuchar e identificar bien los sonidos, tales
como el susurro.

IX PAR GLOSOFARNGEO: Tiene buena movilidad de la vula, tiene

sentido del gusto logrando identificar lo salado de lo dulce.

X PAR NEUMOGSTRICO: Con elevacin del velo del paladar y vula

centrada cuando dijo ah, ah, ah, no presenta muy buena tonalidad en la
voz.

XI PAR ESPINAL: Logr levantar ambos hombros al mismo tiempo.

XII PAR HIPOGLOSO: Realiz el movimiento de colocar la lengua en la
lnea media y justo en ese sitio la mantuvo.

FUNCIN MOTORA: Posee fuerza muscular en grado IV logr apretar

mi mano y hacer resistencia a la fuerza ejercida flexiono bien tanto la
cabeza como los brazos.

COORDINACIN Y MARCHA: Realiza movimientos corporales

llevando el dedo a la nariz.

REFLEJOS:
o Maseterino: Cuando se le percuti sobre la mandbula,
ascendi la misma ++.
o Estilo radial: Cuando se le percuti sobre la apfisis estiloides
del radio, prono el antebrazo ++.
o Bicipital: Al momento de percutir sobre el tendn del bceps
estando en flexin el codo con un ngulo de 90, flexion el
antebrazo sobre el brazo ++.
o Tricipital: Cuando se le percuti sobre el tendn del trceps,
estando con el codo en flexin de 90, extendi el antebrazo
sobre el brazo ++.
o Rotuliano: Al momento de percutir sobre el tendn cudriceps
con la rodilla en flexin de 90 +++.
o Cutneo abdominal: Al momento de trazarle lneas hacia el
ombligo en la pared abdominal con un alfiler, jal el ombligo hacia
el estmulo ++.

o Plantar: Cuando se le percuti sobre el tendn de Aquiles

sosteniendo el pi a 90 con una mano, flexion la planta del pi

+++.

SENSIBILIDAD:
o Sensibilidad tctil: Presenta percepcin al tacto.
o Sensibilidad dolorosa: Responde adecuadamente a la
sensacin dolorosa.

o Sensibilidad trmica: Se encuentra presente ya que

responde a la colocacin de objetos fros y calientes.

Sensibilidad discriminativa:
o Localizacin de dos puntos: Responde adecuadamente
o
o
o
o

ya que logr reconocer en donde senta presin y en donde dolor.

Estereognosia: Responde adecuadamente puesto que logr
reconocer objetos comunes por medio del tacto.
Grafiestesia: Reconoce la que se le escribe en el brazo.
Topognosia: Identifica la parte del cuerpo que se le toca.
Barognosia: Logr diferenciar que objeto pesaba ms.

Necesidades Bsicas De Virginia Henderson

1.- Respirar con normalidad: no se encuentra alterado respira normalmente

2.- Comer y beber adecuadamente: Puede comer y beber por s solo, pero
no lleva dieta adecuada para su patologa puesto que consume frecuentemente
caf negro y gaseosas.
3.- Eliminar los desechos del organismo: Elimina diariamente los desechos
corporales del organismo.
4.- Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada: Mantiene una
postura adecuada, y tiene movimientos adecuados.

5.- Descansar y dormir: Tiene sueos reparadores de aproximadamente ocho

horas diarias pero el manifiesta que cuando se siente con mucho dolor a nivel del
flanco derecho no puede dormir bien.
6.- Seleccionar vestimenta adecuada:
permitiendo la buena circulacin y a su edad.

Su

vestimenta

es

adecuada

7.- Mantener la temperatura corporal: Su temperatura es de 37c, dentro

de los parmetros normales.
8.- Mantener la higiene corporal: Su higiene no es deficiente se baa una
sola vez al da y se cepilla 1vez al da pero presenta uas limpias.
9.- Evitar los peligros del entorno: No est expuesto a peligros ambientales.
10.- Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos
u opiniones: Se expresa de forma adecuada, tiene buena relacin con los
familiares y amigos, manifiesta sus emociones sin temor.
11.- Ejercer culto a Dios, acorde con la religin: Es catlico
12.- Trabajar de forma que permita sentirse realizado: se siente conforme
con lo que hace porque dice que la finca la levanto a punta de esfuerzo y le gusta
lo que hace.
13.- Participar en todas las formas de recreacin y oficio: Su recreacin
es buena, los fines de semana va a la iglesia le da una sensacin de bienestar y
se distrae un poco.
14.- Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un
desarrollo normal de la salud: conoce el manejo de su patologa y Su respectivo
tratamiento o cuidados para ello.

A
N
E
X
O
S

FAMILIOGRAMA

Tomas
tinoco 71
aos

Juana
Pedroza
68 aos
U: 30 AOS
------------------------------------------------------------------------------------

11 varones
El seor
Thomas
La
seora
mantiene una
margarita
fuerte relacin
con su esposa
mantiene
aun estando en
unin libre una
MANuna
buena relacin
fuerte
con dos hijos y
jj
distante con el
relacin
con
resto de sus hijos
su esposo
aun

Ivn de 10
aos

MARCOS DE
14 AOS

2 mujeres

ECOMAPA

TRABAJO

Oficio varios
agricultor

FAMILIA
EXTENSA
refiere familia
extensa

RELIGIN
SALUD

Catolica

Caja copi

ANALISIS:
Tomas refiere
estabilidad
econmica y buena
funcin familiar se
lleva muy bien con
su esposa y sus hijos
a pesar que no viva
con la mayora de
ellos.

RECURSOS
CULTURALES

RECURSOS
ECONMICOS
Tengo mi ganancia con
la finca y me alcanza
para las necesidades
de la familia y mis hijos
por fuera tambin me
mandan

AMIGOS
Recibe apoyo
de sus
amigos.

Con las amistades

de la iglesia en la
que pertenece

APGAR
C
A
S
I
S
I
E
M
P
R
E
Yo
estoy
satisf
echo
con
el
apoy
o que
recib
o de
mi
famili
a
cuan
do
algo
me
mole
sta.
Com
enta
rios:
siem

A
V
E
C
E
S

C
A
S
I
N
U
N
C
A

TIPOS DE INTERACCIN
FUERTE
DBIL

pre me gusta y me conformo con

el apoyo que me brinda mi
familia.
Yo estoy satisfecho de la forma
en que mi familia habla de los
problemas y de todas las cosas y
los comparte conmigo.
Comentarios:
Porque hay cosas que yo s que
me ocultan, por ms que le
pregunto y entiendo tal vez lo
hacen para no preocuparme
tanto.
Yo estoy satisfecho de la forma
en que mi familia acepta y da
apoyo
a
mis
deseos
de
emprender nuevas actividades o
acciones en la vida diaria.
Comentarios:
Siempre me apoya en las cosas
que quiero hacer.
Yo estoy satisfecho del modo en
que mi familia expresa sus
afectos
y
responde
mis
emociones, tales como tristeza,
alegras, rabia, temor y amor.
Yo estoy satisfecho en la forma
en que mi familia y yo
compartimos el tiempo, el
espacio, el lugar y el dinero

TOTAL

x
10

El modo de calificar el APGAR es la siguiente:

CASI SIEMPRE vale 2 puntos
A VECES: vale 1 punto
NUNCA: vale 0 punto

8-10 puntos: sugiere una muy buena funcin familiar

7-4 puntos: sugiere una disfuncionalidad
0-3 puntos: sugiere una disfuncionalidad severa
Resultado: 8 puntos, sugiere una muy buena funcin familiar.

Resumen de la HCL
24/11/15 8:19 PM Ingresa al servicio de urgencia de la clnica santa Isabel remitido de primer
nivel por presentar dolor abdominal de predominio en fosa iliaca derecha, paciente con
antecedentes de colostoma hace aproximadamente 9 meses por presentar masa abdominal
con estudio histopatolgico compatible con enfermedad granulomatosa crnica probable tbc, ya
en manejo con infectologia, refiere agudizacin del dolor abdominal por lo cual remiten para
valoracin por ciruga general, 8:20 es inicialmente abordado por medicina general, con
signos vitales de T.A 127/72mmhg FC: 53 latidos por minuto F:R 20 por minuto t: 36.5C quien
diagnostica dolor abdominal E/E TBC gastrointestinal quien determina pasar a observacin con
plan de manejo, canalizar con ssn 0.9 % a razn de 80cc/hrs, pasar omeprazol 40 mg iv ahora,

ecografa abdominal total, cuadro hemtico- -parcial de orina-BUN-creatinina- electrolitos y

valoracin por ciruga general 25-11-15 2:37 llega reporte de paraclnicos:
Ecografa abdominal total: imagen sugestible de hiperplasia prosttica de etiologa a
determinar.
Hemograma:
Glbulos blancos o leucocitos-. 6.3
Neutrfilos v generacin 61.20
Hemoglobina: 14
Hematocrito: 41.7
Plaquetas: 209
Creatinina: 0.78
Bun: 7.40
Sodio: 143
Cloro: 108.80
Potasio: 3.91
Uroanalisis: clulas epiteliales bajas 6-8
Leucocitos: 2-4
Eritrocitos: 0.2
Bacteria:+
26-11-15 8:14 es valorado por el mdico especialista en cx general quien da una evolucin
favorable ya que encuentra mejora del dolor, no vmito, no fiebre, abdomen blando, sin dolor,
colostoma funcional, ecografa con hiperplasia prosttica sin indicacin de manejo de ciruga
quien ordena alta con recomendaciones.

Tratamiento:
METOCLOPRAMIDA: La metoclopramida es un antiemtico y agente procintico. Se utiliza
comnmente para tratar la nusea y el vmito, Antagonismo de los receptores dopaminrgicos
que estimula el peristaltismo desde el esfago hasta el
Omeprazol: Inhibe la secrecin de cido en el estmago. Se une a la bomba de
protones en la clula parietal gstrica, inhibiendo el transporte final de H + al
lumen gstrico.
Metoprolol: Antihipertensivo, antianginoso y antiarrtmico. Bloqueador beta-1adrenrgico (cardioselectivo) con nula actividad simpaticomimtico intrnseca y
escasa o nula accin estabilizadora de membrana.

Fisiopatologias
colostomia
Es un procedimiento quirrgico en el que se saca un extremo del intestino grueso a
travs de una abertura hecha en la pared abdominal. Las heces que se movilizan a
travs del intestino drenan a travs de la estoma hasta la bolsa adherida al
abdomen.
La colostoma puede ser temporal o permanente La colostoma se lleva a cabo
mientras usted est bajo anestesia general (dormido y sin dolor). Se puede realizar
ya sea con una incisin quirrgica grande en el abdomen o con el uso de una
cmara pequea y varias incisiones pequeas (laparoscopia), El tipo de mtodo
utilizado depende de qu otro procedimiento sea necesario realizar. En general, la
incisin quirrgica se hace en la parte media del abdomen. La reseccin o
reparacin intestinal se hace en la medida de lo necesario. Para la colostoma, se

pasa un extremo del colon sano a travs de una abertura hecha en la pared
abdominal, generalmente en el lado izquierdo. Se suturan los bordes del intestino a
la piel de la abertura, llamada estoma. Se coloca una bolsa, llamada dispositivo de
ostoma, alrededor de la abertura para permitir el drenaje de las heces. Por qu se
realiza el procedimiento Las razones para llevar a cabo una colostoma abarcan:
Infeccin abdominal, como en el caso de diverticulitis perforada o un absceso.
Lesin al colon o al recto (por ejemplo, una herida con arma de fuego). Bloqueo
parcial o completo del intestino grueso (oclusin intestinal) Cncer colon rectal
Fstulas o heridas en el perineo, el rea entre el ano y la vulva (mujeres) o el ano y
el escroto (hombres). Una colostoma es temporal o permanente segn la
enfermedad o lesin. En la mayora de los casos, las colostomas pueden ser
reversibles.

Tuberculosis gastrointestinal
La tuberculosis (TB) es un problema de salud pblica a nivel mundial, siendo una
enfermedad comn en los pases en vas de desarrollo y habindose notado su
resurgimiento en pases desarrollados, debido a su asociacin con la pandemia del
sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Es la segunda causa de muerte
por enfermedades infecto contagiosas, despus del virus de inmunodeficiencia
humana (VIH).
En la tuberculosis intestinal el sntoma frecuente es el dolor abdominal, tanto espontneo como
a la palpacin, es de localizacin difusa, a predominio del cuadrante inferior derecho y se
acompaa generalmente de anorexia y nuseas. Existe alteracin del patrn defecatorio con
presencia de diarreas persistentes y/o alternancia de diarrea con estreimiento, las heces
pueden ser acuosas o de tipo disentrico con presencia de moco y sangre. La hematoquecia
puede presentarse en la forma ulcerosa. Signos importantes son la prdida de peso, la
distensin abdominal, fiebre, y borborigmos en la fosa ilaca derecha; tambin, es posible
palpar masa dolorosa en el cuadrante inferior derecho (forma hiperplsica).

BIBLIOGRAFA

NANDA
NIC Y NOC
WWW. NANDA. ES
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000898.htm
PROTOCOLO DE CUIDADOS BSICOS 2008

IDENTIFICACION DE PROBLEMAS, NECESIDADES BSICAS INTERFERIDAS Y PATRONES

ALTERADOS:
INTERVENTOR: Mara Jos Ospino felizzola, Dayana argote,
NOMBRE: tomas tinoco Lpez
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
UNIVERSIDAD
ENFERMERIA
POPULAR DEL CESAR

IDENTIFICACION DE PROBLEMAS, NECESIDADES BASICAS

INTERFERIDAS Y PATRONES ALTERADOS

ALTERACIONES
DETECTADAS

PROBLEMAS

NECESIDAS BASICAS
INTERFERIDAS

VERSION:_____________________
CODIGO:______________________
FECHA:________________________

NOMBRE: THOMAS TINOCO LOPEZ

FECHA: 25/12/15
CLINICA: SANTA ISABEL
SERVICIO: URGENCIA
DX MEDICO: DOLOR ABDOMINAL + TBC
GASTROINTESTINAL
DOMINIO/CLASE

DIAGNOSTICO

DATOS
SUBJETIVOS
Dolor
_dolor flanco
izquierdo.

DATOS
OBJETIVOS
Colostoma

Tbc
gastrointestin
al

_moverse y mantener una

postura adecuada
_dormir y descansar

Eliminar los desechos

del organismo
adecuadamente

dominio2: confort

Clase 1: confort fsico

Dx: dolor agudo r/c

agente lesivo
patolgicos m/p
expresin verbal del
paciente.

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD NOMBRE: THOMAS TINCO LOPEZ

UNIVERSIDAD
PROBLEMAS
NECESIDADES
PATRONES
DIAGNSTICOS
FECHA:ALTERADOS
25/12/15
ENFERMERIA
CESAR
BSICAS
DOMINIO / CLASE

ALTERACIONES
POPULAR DEL
DETECTADAS

INTERFERIDAS

CLINICA: SANTA ISABEL

SERVICIO: URGENCIA
DX MEDICO: DOLOR ABDOMINAL +
TBC GASTROINTESTINAL

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

DOMINIO: 11 seguridad/proteccin.
CLASE: 1 infeccin
DX ENFERMERIA: riesgo de infeccin r/c aumento de la exposicin ambiental a agentes patgenos.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: colostoma
OBJETIVO: asegurarnos de que el paciente no este expuesto a un medio donde pueda ser infectado.
RESULTADOS

6540 control del

riesgo

INDICADORES

o 190207
Sigue las
estrategias de
control del
riesgo
o 190208
Modifica el
estilo de vida
para reducir el
riesgo
o 190214
Utiliza los

INTERVENCION DE
ENFERMERIA
6550 proteccin
contra las
infecciones.

ACTIVIDADES DE
ENFERMERIA
655024- proporcionar
una habitacin privada.

Tomar signos vitales

2300administracin de
medicamentos

Mantener en posicin en
decbito dorsal
administrar la
medicacin por rdenes
medicas

JUSTIFICACION
Es importante ya que
podemos disminuir el
riesgo de evitar una
infeccin tanto del
paciente como las dems
personas.
El controlar los signos
vitales nos verifica el
estado de salud del
paciente y si presenta
alguna alteracin.
Mantener una postura
adecuada nos ayuda a

Evaluacin
Se cumpli
con el objetivo
propuesto en
un 100% se
logr evitar
infecciones
tanto al
paciente y a
las personas
que se
encontraban a
su alrededor,
debido a que
fue valorado y
encontrado en

sistemas de
apoyo
personal para
controlar el
riesgo

reducir los niveles de

molestia de paciente.
observar signos y
sntomas de infeccin
sistemtica y localizada

Educar al paciente sobre

las higiene adecuada
sobre su patologa y la
medidas adecuadas al
momento de rutiarse y
colocarse la bolsa de
colostoma

Por medio de la
administracin de
antibiticos controlamos la
infeccin y por medio de
analgsico el dolor.
Estar pendiente de nuestro
paciente y de sus signos y
sntomas nos ayuda en la
recuperacin de el.

El realizar una educacin

adecuada y lograr la
comprensin del paciente
y del familiar es de suma
importancia debido a que
el autocuidado empieza
por ah y que una
enfermedad mal tratada es
un desencadenante de
muchas ms.

mejores
condiciones de
salud .

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

DOMINIO:12 confort
CLASE:1 confort fsico
DX ENFERMERIA: dolor agudo r/c agentes lesivos patolgico m/p expresin verbal de dolor
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: posicin de cubito dorsal para evitar el dolor.
OBJETIVO: paciente disminuir el dolor durante el turno por medio de tratamiento farmacolgico.
RESULTAD
OS

1605
Control
del dolor

INDICADORES

160501
Reconoce los
sntoma del
dolor, valor
escala 2raramente
demostrado

INTERVENCIO
N DE
ENFERMERIA
_1400 manejo
del dolor
_2210
Administraci
n de
analgsico

ACTIVIDADES DE
ENFERMERIA

JUSTIFICACION

_140004asegurarse de que el
paciente reciba los cuidados
analgsicos correspondientes

_Los dolores son causas

fsicas, muestra sensaciones,
percepciones, cuando
disminuimos el dolor se
empieza a realizar funciones
de interpretacin de las
seales y estmulos de
bienestar.
_Los medicamentos tienen

_221001 administrar
analgsico y/o frmacos
complementarios cuando sea
necesario para potenciar la
analgesia

Evaluacin

Se logr un 90%
ya que el paciente
no presentaba
dolor.

una funcin muy importante

en el organismo ya que su
capacidad es aliviar, prevenir
o mejorar enfermedades
2102
Nivel del
dolor

2102 nivel
de
comodida
d

210008 control
del dolor, valor
escala 4- muy
satisfecho.

2300
administraci
n de
medicacin.

2380 Manejo
de la
medicacin.

Desarrollar estrategias con el

paciente para potenciar el
cumplimiento de rgimen de
medicacin prescrito.

_230020 verificar la receta o

la orden de medicacin antes
de administrar el frmaco.

238013 explicar al paciente o

familia la accin y efectos
secundarios esperados de la
medicacin.
238018 observar si hay
signos y sntomas de
toxicidad de la medicacin.

Es importante que los tratamientos o

medicamentos sean tratados como
sean prescrito para as obtener
ptimos resultados

Es importante porque debemos de

confrontar la orden del mdico y
verificar de que sea e frmaco
correcto.

PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA

NOMBRE: Margarita julio bolaos
FECHA: 09-11-15
INSTITUCIN: HEAD 450 aos
Dx MDICO: Diabetes mellitus tipo 2 + HTA
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA: Perfusin tisular inefectiva R/C hipertensin M/P presin arterial elevada de
160/90 mmhg.
INTERVENTOR: Mara Jos Ospino felizzola, Dayana argote, Leonor muoz
OBJETIVOS: Mantener los valores de P.A. dentro de los valores normales.
resultados Indicadores
perfusin
tisular
perifrica

Presin
sangunea
sistlica

Intervenciones
de enfermera

Actividades de
enfermera

Justificacin

Monitorizacin
Control de la Los signos vitales indican si
hay alteraciones dentro del
de los signos presin arterial
organismo.
vitales
especialmente
el de la T.A
Una adecuada informacin al
Orientar
y Educar
al paciente y familia mejora los
aconsejar
al paciente y familiar cuidados y calidad de vida
paciente
y sobre
los dentro y fuera del hospital.
familia sobre los cuidados de la
cuidados
del enfermedad
paciente.
Toda actividad o

Evaluacin

Se cumpli en un
100% ya que logramos
estabilizar los niveles
normales de T.A y
promover el
autocuidado por medio
de las educaciones y
planes diarios que se
les entregaron tanto a
la paciente como el
familiar.

Registrar los
acontecimiento
s en
anotaciones de
enfermera.

Llevar todos los procedimiento debe ser

registros
de registrado en las anotaciones
de enfermera.
enfermera.

PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA

NOMBRE: Margarita julio bolaos
FECHA: 11112015
INSTITUCIN: HEAD- 450 aos
Dx MDICO: diabetes mellitus tipo 2 + HTA
Diagnsticos de ENFERMERA:
INTERVENTORES: Mara Jos Ospino felizzola, Dayana argote, Leonor muoz
OBJETIVO: Gestin ineficaz de la salud R/c dficit de conocimiento M/P falta de conductas generadoras de la
salud.

resultados

indicadores

Intervenciones de
enfermera

Actividades de
enfermera

JUSTIFICACIN

EVALUACIN

Una
adecuada
informacin al paciente
y familia mejora los
cuidados y calidad de
vida

Se
logr
el
objetivo en un
100% debido a
que
se
logr
concientizar
a
paciente de los
cuidados
que
debe tener en su
enfermedad y al
familiar.

.
Descripcin
Conocimiento:
fomento de la de una dieta
sana escala
salud
2 escasa

Describir proceso
de la enfermedad
Enseanza:
proceso de
enfermedad

Describir signos y
sntomas de la
enfermedad

Una forma de cmo

saber
las
manifestaciones de las
enfermedades es tener
un conocimiento de sus
signos y sntomas.

Ensear al paciente
medidas para
controlar/minimizar
sntomas.

Con los conocimientos

puestos en el paciente
lograr un mejor estado
de salud promoviendo
su autocuidado.

Cambio de
sitio
de
venopunci
n c/72h o
segn
requerimien
to.

Prevenir las infecciones

intrahospitalarias
producidas por el uso
catter perifrico.

Vigilar si hay signos y sntomas de flebitis.

Vigilar todos los eventos

de venopuncin, que
causen
bacteriemia,
tomando
medidas
tendientes
a
su
prevencin y control.
Prevenir
cualquier
signo o sntoma de
infeccin para evitar
que se diseminen por el
cuerpo del paciente y
causen complicaciones
graves.

Vigilar lquidos intravenosos administrados a razn de

100cc/hora

Esta actividad es muy

importante
hay

un

ya

que

aumento

si
de

lquidos en el paciente
puede
infarto.

producirse

un