El estado de cosas era desanlentador, si pensamos en clientes severamente
perturbados y multiproblemticos, con conductas auto-lesivas, intentos de suicidio y un fuerte desequilibrio emocional. Uno de los problemas principales surga de los mismos profesionales de la salud mental, quienes reportaban tener muchas dificultades en la alianza teraputica con estos clientes. Los clientes, por su parte, abandonaban desesperanzados los tratamientos sintindose expulsados y no obteniendo el alivio esperado.
Marsha Linehan y su equipo estuvieron desde el comienzo muy interesados en
esta problemtica y sus primeros intentos de aplicar Terapia CognitivoConductual estndar (TCC) con estos clientes no dieron los frutos esperados. Decidieron entonces comenzar a aplicar cambios al tratamiento, de modo que podramos decir que la Terapia Dialctico-Conductual (DBT) es una modificacin del tratamiento TCC, pero a su vez los cambios implementados la alejan de esta ltima convirtindola en un tratamiento con nombre propio que podramos enmarcar dentro de las Terapias Conductuales de Tercera Generacin. Uno de los hallazgos de estos primeros momentos en el desarrollo de la DBT, fue notar que parte de los fracasos se explicaban por una tendencia demasiado marcada hacia el cambio. Los clientes abandonaban los tratamientos porque se sentan incomprendidos, como vena ocurriendo hasta el momento. Ambos, clientes y terapeutas experimentaban frustracin.
DBT es un tratamiento validado empricamente
Fue entonces que se comenzaron a
incorporar estrategias de validacin y aceptacin sumndolas a las estrategias de cambio y los resultados obtenidos con este nuevo modelo de
trabajo se volvieron significativos.
DBT es un tratamiento validado empricamente para varias condiciones clnicas, entre las cuales podemos mencionar el Trastorno Lmite de la Personalidad, los Trastornos Alimentarios, el uso y abuso de Sustancias, la depresin crnica, el
Estrs Pos-traumtico y la impulsividad.
Una Terapia Dialctica
La filosofa dialctica ha existido durante miles de aos, desde la tradicin budista zen hasta nuestros das. La perspectiva dialctica de la naturaleza de la realidad subyace a todas las intervenciones en todas las etapas del tratamiento DBT. Se trata de un enfoque-gua del tratamiento en el cual la realidad se entiende como una totalidad no esttica siendo su naturaleza el cambio y el proceso ms que el contenido y la estructura. Cambio y validacin son estrategias incompletas por si solas. DBT se trata entonces de una terapia en donde terapeuta y cliente trabajan tanto para lograr cambio como para lograr aceptacin, transitando juntos lo que solemos llamar el Sendero del Medio. Hablamos de terapia dialctica porque promueve una sntesis de los movimientos orientados hacia los polos de aceptacin y cambio, a travs de la inclusin de estrategias conductuales tales como resolver problemas, cambiar contextos, reforzar contingencias y exposicin emocional y de estrategias de validacin y mindfulness, como promover habilidades de aceptacin radical, tolerancia al malestar y habilidades de conciencia plena. Terapeutas y clientes deben aprender a estar cmodos con el cambio y a abandonar el debate sobre lo que est bien o mal ya que todas las posiciones tienen algo de verdad y todas estn
Cambio y validacin son
estrategias incompletas por si solas.
bsicamente incompletas. Las
estrategias de modificacin cognitiva en DBT se basan en la persuasin dialctica. Se trata de desafiar creencias problemticas no con razonamiento (no focalizando el contenido) o testeo de hiptesis (no desafiando el contenido) sino a travs de crear la experiencia de las contradicciones (inconsistencias) inherentes a la posicin del consultante.
Los Principios DBT
El equipo de profesionales DBT sostiene algunos principios que lo orientan hacia
una prctica crecientemente emptica y compasiva, estos son: 1. Los consultantes hacen lo mejor que pueden 2. Quieren mejorar 3. Necesitan mejorar, probar, intentar ms y estar ms motivados al cambio 4. Podran no ser la causa de todos sus problemas pero los tienen que resolverlos ellos mismos de todos modos. 5. La vida con Trastorno Lmite es insoportable en la forma que es vivida. 6. Los consultantes deben aprender nuevas conductas y todos los contextos son importantes. 7. Los consultantes no fracasan, las terapias s que no dispongamos de la tecnologa para asistirlos es parte de un dficit de nuestra profesin, no de ellos y su problema. 8. Los terapeutas necesitan sostn, asistencia y colaboracin.
Los Objetivos DBT
Cuando hablamos de DBT hablamos de un modelo psicoteraputico que constituye un programa de tratamiento. Forman parte del programa DBT, adems de las sesiones de psicoterapia individual y de farmacoterapia, clases grupales de entrenamiento en habilidades, entrenamiento para familiares y allegados, asistencia telefnica y reuniones de los terapeutas. Estos modos del programa DBT sirven en conjunto al logro de las funciones globales del tratamiento, que son las siguientes:
1) Aumentar las capacidades (habilidades) de los clientes para: a) regular las
emociones; b) estar presentes en el aqu y ahora, observando, describiendo y participando sin juzgar; c) aumentar la efectividad interpersonal; d) tolerar y sobrevivir a las crisis sin empeorarlas. 2) Lograr la generalizacin de las habilidades a los contextos relevantes. 3) Mejorar la motivacin y reducir los problemas conductuales. 4) Mantener y aumentar la motivacin y capacidades del terapeuta. 5) Estructurar el ambiente: es decir, lograr que el ambiente refuerce las conductas ms efectivas y de progreso y que a la vez no refuerce las conductas ms problemticas.
La Teora Biosocial y el nfasis en las
emociones DBT enfatiza que los problemas conductuales (por ejemplo: las conductas autolesivas) se deben a la Desregulacin Emocional. La regulacin emocional es tan relevante en DBT que preferimos hablar de Desorden de Desregulacin Emocional en lugar de hablar de Trastorno Lmite o Trastorno Borderline. Es ms til para comprender el problema y definir un plan de tratamiento focalizar en reas de desregulacin en lugar de categoras que slo describen de manera topogrfica los problemas a los que nos enfrentamos. Bien, de qu hablamos cuando hablamos de Desregulacin Emocional? La teora Biosocial es una teora transaccional, esto es, propone que la desregulacin emocional es el resultado de una transaccin (en la historia de la persona hasta la actualidad). Se trata de una transaccin entre dos factores: la vulnerabilidad emocional (de origen biolgico) y el ambiente invalidante.
DBT se trata de una terapia en donde terapeuta
y cliente trabajan tanto para lograr cambio como para lograr aceptacin. Concretamente, cuando hablamos de vulnerabilidad emocional, hablamos de: 1) Una alta sensibilidad a estmulos emocionales negativos, 2) Una respuesta emocional de gran intensidad y 3) Un lento retorno a la calma. Se trata de personas que responden emocionalmente a estmulos que pueden ser considerados pequeos para otros; experimentan esas emociones con mucha intensidad y tardan ms tiempo en calmarse que el general de las personas. En estos momentos el dolor suele ser experimentado como insoportable y aparece el impulso (bajo la forma de necesidad) de deshacerse de l de forma urgente. En este sentido la hiptesis central en DBT respecto a las conductas-problema de nuestros clientes es que se trata de intentos de solucin de un problema experimentado como insoportable y se trata de una bsqueda de alivio (nos referimos a conductas que son mantenidas principalmente, aunque no exclusivamente, por refuerzo negativo). Nos esforzamos por distinguir la intencin que tienen estas conductas del efecto que pueden provocar en los dems, desterrando los mitos sobre estas conductas consideradas como conductas manipulatorias por algunos familiares y allegados as como por terapeutas y que erosionan la capacidad y las ganas de ayudar a estos clientes. El ambiente invalidante se refiere a un contexto (en general la familia de origen) que responde de forma inapropiada a las experiencias privadas (emociones, pensamientos, sensaciones) de la persona, especialmente durante la infancia. Esta forma inapropiada incluye restar importancia y trivializar las preferencias, pensamientos y emociones de una persona as como tambin responder de manera extrema y exagerada; las respuestas de la persona son consideradas invlidas, de modo que la persona aprende a desconfiar de su propia experiencia emocional; se trata de un ambiente que falla en ensear habilidades para modular las emociones.
Parece claro entonces porqu DBT incluye estrategias de validacin en la
psicoterapia.
La importancia de la Validacin y el estilo del
terapeuta DBT Validar implica una serie de conductas, siendo el primer nivel observar y escuchar al otro con toda nuestra atencin. Estar atentos implica sostener una actitud de respeto por lo que nuestro cliente siente, piensa y hace. Validar no es estar de acuerdo. No necesitamos comprender al otro para validarlo. Basta con que consideremos que dada su historia de aprendizaje y el contexto actual de surgimiento de emociones, pensamientos y conductas, stas tienen perfecto sentido. El terapeuta DBT balancear validacin y aceptacin con cambio. Podr sostener los cambios de intensidad emocional en sesin sin retirarse. Ser, por momentos, sumamente directivo y, por otros, muy flexible. Ser clido y genuino en la comunicacin, autodevelando sus propias reacciones emocionales frente a las conductas del cliente y tambin ser irreverente cuando sea necesario hacer saltar al cliente de su asiento. Usar el movimiento, la velocidad y la variacin de la intensidad en las sesiones. El terapeuta DBT no sobreenfatizar su rol, sus respuestas estarn ms determinadas por la efectividad y los lmites naturales que por las definiciones arbitrarias de rol; el terapeuta DBT desarrolla una relacin real con el cliente y ayudar a que el cliente cambie dentro de esa relacin. El terapeuta DBT es un terapeuta presente, directo y franco, llamar espada a una espada, se zambullir donde los ngeles temen dar un paso. Bibliografa Gagliesi, P. Terapia Dialctica Conductual en el tratamiento del Desorden Lmite de la Personalidad (DBT Foro Argentino) Linehan, M.: Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorders. Guilford Press, New York, NY, 1993.
Linehan, M: Skills Training Manual for Treating Borderline Personality
Disorders. Guilford, New York, NY, 1993. Linehan,M.M., Armstrong,H.E., Suarez,A., Allmon,D., Heard,H.L. (1991). Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48, 1060-1064. Miller A. Dialectical Behavior Therapy: a new approach for suicidal adolescents. American Journal of Psychotherapy. 1999; 53(3) Miller A, Ratzus J y Linehan M: Dialectical Behavioral Therapy with Suicidal Adolescents The Guilford Press, New York NY 2007. APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice. (2006). Evidence-based practice in psychology. American Psychologist, 61, 271-285. Compartir
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Paula Jos Quintero
Psicoterapeuta especializada en psicoterapias conductuales de tercera generacin. Trabaja en Buenos Aires en Fundacin Foro para la Salud mental.
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Publicar como Gabinete Psicolgico D. I... (No eres t?)
Jeancarlo Bolaos Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Excelente artculo. Gracias por compartirlo. Responder Me gusta
1 Seguir publicacin 30 de septiembre a la(s) 18:23