Grado P.

Patologa - Tema

Alonso Caro-Jereles

1. INTRODUCCIN

Es difcil establecer criterios generales que permitan delimitar la normalidad/anormalidad de una actividad sexual determinada.

En los ltimos 30 aos, se ha producido un cambio social respecto a la sexualidad. Aspectos de ese cambio segn Labrador:
a) Reconocimiento, aceptacin y preocupacin por la respuesta sexual de la mujer y por su satisfaccin sexual.
b) Inters por el sexo y liberalizacin con respecto a una amplia gama de conductas sexuales.
c) Importancia que se da a la consecucin de unas relaciones sexuales satisfactorias.
d) Facilidad de acceso al material informativo.
e) Inters cientfico despertado por el tema.

De un modo general, la definicin de lo que es un trastorno sexual en las clasificaciones diagnsticas se basa en la
experiencia subjetiva de malestar en relacin con algn aspecto de la actividad sexual propia.
Esta definicin se amplia para abarcar aquellos comportamientos de carcter sexual que producen malestar a otra persona
(acoso sexual, violacin, parafilias, etc.).

En la consideracin de stos trastornos hay que tener en cuenta, las distintas facetas del comportamiento sexual humano que
comprenden:
La propia respuesta sexual: incluye todos los cambios a diversos niveles (fisiolgico, anatmico, motor y emocional).
La identidad sexual, constituida por 3 facetas:
1. La identidad de gnero.
2. El rol o el papel sexual.
3. La orientacin sexual.

A.

IDENTIDAD SEXUAL

El cromosoma Y determina, en un primer momento, que las gnadas se conviertan en ovarios o en testculos.

Posteriormente, el andrgeno fetal, es el que regula la diferenciacin sexual (en su ausencia todos los embriones
desarrollaran genitales femeninos).

Estos desarrollos continan hasta la pubertad, periodo en el que el incremento en la liberacin de hormonas sexuales, se
desarrollan las caractersticas sexuales secundarias.

La funcin de los andrgenos no se limita a la formacin de los genitales, sino que acta tambin a nivel cerebral, sobre el
hipotlamo. Periodo crtico: entre el cuarto y sptimo mes de vida del embrin.

Lpez, resume todos stos procesos fisiolgicos que tienen lugar antes del nacimiento en las siguientes leyes:
a) El embrin original es morfolgicamente idntico, salvo en su programacin gentica.
b) A lo largo de todo el proceso, para que haya una diferenciacin masculina, son necesarias actuaciones especficas.
c) El origen de los rganos sexuales y sus caractersticas morfolgicas, los hacen diferentes pero complementarios.

A partir del nacimiento, los factores biolgicos pierden protagonismo en la diferenciacin sexual y, son los factores
ambientales los que pasan a ocupar una posicin predominante.
El nio comienza a aprender las asignaciones sociales y empieza a actuar de un modo adecuado a su sexo.
Entre los 2 y los 4 aos, se desarrolla la identidad de gnero.
Una vez adquirida, es muy resistente al cambio.
Sin embargo, ste proceso, depende del grado de incertidumbre: en aquellos casos en los que la identidad de gnero es
equvoca, la resignacin puede resultar exitosa hasta los 13-14 aos.
La identidad de gnero, relacionada con los factores biolgicos, determina la aparicin de unas pautas de conducta
propias de un determinado sexo, es el papel o rol sexual, que, a su vez, contribuyen a afianzar la identidad de gnero. Se
produce por la imitacin de los modelos del mismo sexo, principalmente familiares o adultos implicados en la educacin y
medios de comunicacin. Adems, el medio refuerza al nio por su identificacin y cuando lleva a cabo conductas de rola
sexual "apropiadas".
Este proceso, se acenta en la adolescencia debido a los cambios corporales experimentados por el adolescente (caracteres
sexuales secundarios).
Por lo que respecta a la orientacin sexual, la variable crucial son las primeras experiencias sexuales.
McGuire, Carlisle y Young proponen que, cualquier estmulo que preceda de forma regular a la masturbacin (con un intervalo
temporal adecuado), se convierte en excitante desde un punto de vista sexual Es un proceso de condicionamiento clsico.
Las preferencias sexuales no siempre se reflejan en la conducta del sujeto: puede haber factores personales que "limiten" la
expresin de las preferencias (en la crcel son frecuentes las relaciones homosexuales entre individuos heterosexuales).

B.

EL CICLO DE LA RESPUESTA SEXUAL

Existen 4 etapas en el ciclo de respuesta sexual, determinadas por dos procesos:
1. La vasodilatacin.
2. La miotona o contraccin muscular.
Fases de la respuesta sexual (Masters y Johnson):
a) Fase de excitacin: Inicios de los cambios fisiolgicos que sealan la respuesta del organismo ante la estimulacin
sexual fsica o psicolgica.

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b)

c)

d)

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En la mujer: Lubricacin vaginal (control parasimptico), dilatacin de la parte superior de la vagina, aumento del tamao
del cltoris y de los senos.
En el hombre: Comienzo de la ereccin (control parasimpatico), aumento de tensin en el escroto y elevacin de los
testculos, y contracciones irregulares del recto.
En ambos: rubor sexual, incremento de la tasa cardiaca y aumento de la presin arterial.
Fase de meseta o mantenimiento: Incremento importante de la tensin sexual con elevados niveles de miotona y
vasocongestin.
En la mujer: Contraccin de las paredes vaginales (formndose la plataforma orgsmica), el cltoris se retira hacia el
interior, el tero aumenta de tamao y los labios menores se oscurecen.
En el hombre: El pene alcanza su mximo nivel, aparecen unas gotas de fluido en la punta del pene, y continan las
contracciones en el recto.
En ambos: Contina el rubor, el aumento de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial, y comienza a acelerarse la
respiracin.
Fase orgsmica: Descarga explosiva de la tensin neuromuscular, forma involuntaria y repentina cuando la estimulacin
alcanza su mxima intensidad. Es el momento ms placentero.
En la mujer: la plataforma orgsmica se contrae a intervalos de 0,8 segundos entre 5-12 veces, producindose a su vez
contracciones involuntarias del esfnter anal y de otros grupos musculares.
En el hombre: Las contracciones de la uretra y de los msculos plvicos hacen que el pene experimente contracciones
que provocan la eyaculacin (control simptico), acompaadas de contracciones del recto.
En ambos: Continan los incrementos en los diversos parmetros.
Fase de resolucin: Prdida progresiva de la tensin sexual y vuelta gradual del organismo al estado previo a la fase de
excitacin. Dura de 15 a 30 minutos.
Los hombres entran en un periodo refractario de duracin variable: desde minutos a horas.
Las mujeres no muestran periodo refractario.

Para que comience la fase de excitacin es necesario que la persona tenga "deseo o inters sexual" A las 4 fases se debe
aadir una fase anterior o "fase de deseo".

A veces, puede resultar difcil delimitar con precisin las fases, o no se recorren todas, o se recorren a distinta velocidad, o los
cambios fisiolgicos son de distinta intensidad.
La descripcin de las fases, se ha centrado en los aspectos fisiolgicos (ms fciles de observar y medir), no prestndose
tanta atencin a los aspectos emocionales y psicolgicos.
No se debe caer en el error de creer que los cambios fisiolgicos determinan la "calidad" de la respuesta sexual o las
respuestas emocionales y psicolgicas.
Las variaciones en el ciclo de respuesta sexual son mucho mayores en las mujeres que en los hombres.

2. CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS SEXUALES

Tradicionalmente, los trastornos sexuales se han dividido en 2 grupos: parafilias o desviaciones sexuales y disfunciones
sexuales.

Sin embargo, los sistemas de clasificacin actualmente vigentes: DSM IV-TR y CIE-10, aaden un tercer grupo: trastornos de
la identidad sexual. En el DSM-IV-TR se aade una cuarta categora Trastorno sexual no especificado.

DSM-III-R DISTINGUE:
Trastornos de la identidad sexual: (disociacin entre sexo anatmico y la propia identidad sexual)
Se incluyen en el grupo ms general de los trastornos de inicio en la infancia y adolescencia.
Sintomatologa esencial: disociacin entre el sexo anatmico y la propia identidad sexual (identidad de gnero).
El DSM-IV-TR incluye dos tipos de trastorno de identidad sexual Trastorno de identidad sexual y Trastorno de
identidad sexual no especificado
Para F64x Trastorno de identidad sexual hay que codificar segn la edad.
-

F64.2 : Trastorno de identidad sexual en nios

F64.0: Trastorno de identidad sexual en adolescentes o adultos
Para individuos sexualmente maduros: con atraccin por varones, por mujeres, por ambos sexos o sin atraccin
por ninguno.

Parafilias: El DSM-III-R Lo prefiere a "desviaciones sexuales".

Def: Orientacin sexual hacia objetos o situaciones infrecuentes respecto al patrn convencional.
De acuerdo con el contenido concreto de esas necesidades y fantasas, el DSM-IV-TR describe 9 tipos:
1. Exhibicionismo.
2. Fetichismo.
3. Frotteurismo.
4. Pedofilia.
5. Masoquismo sexual.
6. Sadismo sexual.
7. Fetichismo transvestista.
8. Voyerismo.
9. Parafilias no especificadas
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Disfunciones sexuales:

Def: Alteraciones (esencialmente inhibiciones) que se producen en cualquiera de las fases de la respuesta sexual.
El DSM-IV-TR, recoge las fases propuestas por Masters y Johnson, pero incluyendo una fase preliminar de deseo sexual.
Adems, unifica las fases de excitacin y meseta en una que denomina excitacin.
Tambin recoge una categora en la que se incluyen disfunciones que suponen la aparicin de dolor.
El DSM-III-R Considera 5 categoras:
a) Trastornos del deseo sexual: Deseo sexual inhibido y Trastorno por aversin al sexo.
b) Trastornos de la excitacin sexual: En el hombre (de la ereccin). En la mujer.
c) Trastornos del orgasmo: - Disfuncin orgsmica femenina.
- Disfuncin orgsmica masculina
- Eyaculacin precoz.
d) Trastornos sexuales por dolor: - Dispareunia (dolor genital durante o despus). Vaginismo.
e) Trastorno sexual debido a enfermedad mdica.
f) Se le aade disfuncin sexual no especificada.
Evolucin de la categora "homosexualidad":

DSM-II Consideraba la homosexualidad como un trastorno.

DSM-III Lo elimina como trastorno, aunque preserva la categora de "homosexualidad egodistnica" (es patolgica
nicamente en los casos en los que ocasiona un grave malestar al sujeto).

DSM-III-R Elimina el trmino de "homosexualidad egodistnica". Solo hay una mencin en los "trastornos sexuales
no especificados del malestar notable y persistente acerca de la propia orientacin sexual".

DSM-IV y DSM-IV-TR Se mantiene invariable.

Hay comportamientos de carcter sexual de gran relevancia social que no aparecen recogidos en el sistema: violacin,
incesto, acoso sexual.
Rosenhan y Seligman justifican su exclusin atendiendo a dos razones:
1. Porque para que una determinada conducta se constituya en parafilia, ha de ser el modo de actividad sexual casi
exclusivo o altamente preferido por el sujeto.
2. Razn social: La exclusin de la violacin, acoso e incesto, supone que sean considerados delitos de los que el individuo
es responsable (su inclusin conllevara la "excusa" de la enfermedad).

DSM-IV:

En los trastornos de la identidad sexual, elimina la diferenciacin en funcin de la presencia o no de transexualismo,

manteniendo nicamente una diferenciacin en funcin de la edad del individuo.

No modificaciones en las parafilias, aunque algunos prefieren la denominacin de "desviacin sexual".

Se mantiene la categorizacin de las disfunciones sexuales, aunque se aaden categoras especficas para el
diagnstico de las disfunciones sexuales debidas a condiciones mdicas generales y para las inducidas por sustancias.

CIE-10:

Notable paralelismo con las clasificaciones del APA.

3 grupos de trastornos sexuales:

1. De la identidad sexual.
2. De la inclinacin sexual (parafilias).
3. Disfunciones sexuales.
Aade:
4. Trastornos psicolgicos y del comportamiento del desarrollo y orientacin sexuales.

La OMS, al igual que el APA, suprime como trastornos las variedades de la orientacin sexual, aunque mantiene la
orientacin sexual egodistnica.

Los trastornos de la identidad sexual, de la inclinacin sexual y los del desarrollo y la orientacin sexual, forman
parte del grupo ms general de trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto.

Las disfunciones sexuales no orgnicas se ubican dentro de los trastornos del comportamiento asociados a
disfunciones fisiolgicas y a factores somticos (incluyen otros como los trastornos de la conducta alimentaria y los
del sueo).

3. DISFUNCIONES SEXUALES

Son trastornos en los que, problemas fisiolgicos o psicolgicos, dificultan la participacin a la satisfaccin en las actividades
sexuales.

Existe una disfuncin sexual cuando alguna de las respuestas implicadas en el ciclo de respuesta sexual, no se
producen, o se producen parcialmente.

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Problemas de deseo inters sexual

Problemas en la excitacin sexual

hombres

Mujeres

Exceso

Exceso

Dficit

Dficit

Problemas de generar ereccin

Problemas de mantener ereccin
Ausencia de eyaculacin

Problemas referidos al orgasmo

Falta de excitacin general

Dificultad de alcanzar el orgasmo

Eyaculacin precoz

Falta de orgasmo

Eyaculacin retardada
Otros problemas

Dispareunia

Dispareunia

Fobias sexuales

Fobias sexuales

Frecuencia de relaciones

Frecuencia de relaciones

En estos problemas hay que considerar:

Si son primarios o secundarios
Sin son absolutos o situacionales
La gravedad o intensidad del problema: total / parcial

A.

CLASIFICACIN Y CRITERIOS DIAGNSTICOS

Hasta la fecha, no existe una clasificacin universalmente aceptada de las disfunciones sexuales.

El DSM-IV-TR recoge, con algunas modificaciones, las fases en las respuesta sexual propuestas por Masters y Johnson,
diferenciando 4 grupos de trastornos:
1. Trastornos del deseo sexual.
2. Trastornos de la excitacin sexual.
3. Trastornos del orgasmo.
4. Trastornos sexuales del dolor.
Hombre

Mujer

Deseo sexual

Deseo hipoactivo
Aversin sexual

Deseo hipoactivo
Aversin sexual

Excitacin sexual

Trastorno de la ereccin

Trastorno de la excitacin

Orgasmo

Disfuncin orgsmica
Eyaculacin precoz

Disfuncin orgsmica

Dolor

Dispareunia

Dispareunia
Vaginismo

Principal modificacin introducida por el DSM-IV es la inclusin de disfunciones debidas a condiciones mdicas generales y
las inducidas por sustancias. Estas modificaciones se mantienen en el DSM-IV-TR.

Adems, el DSM-IV incluye especificaciones en el diagnstico con importantes implicaciones teraputicas.

Si la disfuncin es slo psicgena (eje I), o si es psicgena y biolgica (eje III).
Si se ha producido durante toda la vida sexual o si se ha adquirido despus de un periodo de funcionamiento normal.
Si es generalizada o es situacional.

Recientemente, Davidson y Neale, han resaltado una serie de aspectos presentes en los criterios diagnsticos desde el
DSM-III-R:
a) Se especifica que el trastorno ha de ser "persistente" y "recurrente".
b) No establece si la pareja sexual es del mismo o de diferente sexo (mayor tolerancia hacia la homosexualidad).
c) Enfatiza la inhibicin de la expresin sexual como causa de anormalidad.

B.

DESCRIPCIN CLNICA

TRASTORNOS DEL DESEO SEXUAL:

1.

Deseo sexual inhibido o hipoactivo (DSI): "Apata sexual", "Falta de deseo", o "Falta de inters por el sexo".
Se trata de un dficit en las fantasas sexuales y el deseo de actividad sexual.
Davidson y Neale apuntan que es una de las categoras diagnsticas ms problemticas, ya que no existen datos para
establecer con qu frecuencia debe experimentar deseo sexual una persona ("criterio de normalidad").
Adems, las personas que acuden a la consulta, lo hacen porque su pareja no est satisfecha con su inters por el sexo.
No slo tiene que ver con la carencia subjetiva de inters por realizar el coito, sino que, tambin incluye, desinters por toda
conducta sexual, falta de pensamientos, ensoaciones y fantasas sexuales, falta de atencin al material ertico, no
percepcin del atractivo de las personas, y falta de frustracin si no se puede dar rienda suelta a la sexualidad.
Es mucho ms frecuente en las mujeres que en los hombres (los hombres rara vez acuden a la consulta por ste
problema).
Kaplan seala que es el trastorno sexual ms comn en los EEUU, y lo atribuye al SIDA (a causa del miedo, buscan como
primera solucin la recuperacin de la pasin sexual dentro de sus relaciones mongamas).

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Se puede distinguir entre:

Deseo sexual inhibido general o falta de apetito sexual.
Deseo sexual inhibido selectivo: la falta de inters est restringido a una persona, o un tipo de actividad sexual.
Deseo sexual inhibido primario: la falta de inters siempre ha estado presente.
Deseo sexual inhibido secundario: se ha desarrollado con posterioridad. Lo ms frecuente es que se desarrolle a partir
de ciertas experiencias (impotencia, anorgasmia).
El DSI presenta variaciones importantes. Las reacciones de las personas que presentan est disfuncin tambin son
diferentes, al igual que difieren las reacciones de la pareja de quien lo sufre.
Labrador: seala entre las causas subyacentes al DSI:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
2.

Causas orgnicas: trastornos endocrinos, diabetes, insuficiencia renal.

Consumo de ciertas sustancias: frmacos antihipertensivos, psictropos, opiceos, alcohol, antidepresivos.
Causas psicolgicas o psicosociales: estados depresivos, baja autoestima, ansiedad, miedo a las relaciones
sexuales, a la prdida de intimidad, embarazo.
Dificultades en la relacin de pareja o de situaciones precipitantes de carcter aversivo y relacionadas con el
sexo (violaciones, embarazos no deseados, desengaos).
Disfuncin sexual: es frecuente que una persona con disfuncin sexual (impotencia) acabe desarrollando DSI.
Aburrimiento sexual.

Trastorno de aversin al sexo: La persona evita de manera activa todo contacto genital.
Se trata de una fobia al sexo (se producen las mismas reacciones que en las fobias: aumento de la tasa cardiaca,
sudoracin, aumento de la tensin muscular, slo con imaginar alguna actividad sexual).
Causas ms frecuentes:
- Actitudes negativas hacia el sexo debido a una educacin rgida.
- Experiencias previas de violencia sexual (violacin, incesto).
- Presiones constantes por parte de la pareja sexual para realizar una actividad sexual no deseada.
- Experiencias sexuales desagradables a causa de problemas de identidad de gnero.

TRASTORNOS DE LA EXCITACIN SEXUAL:

1.

Trastorno de la excitacin en la mujer : Fallo total o parcial en obtener o mantener la respuesta de tumefaccin y
lubricacin hasta la terminacin de la actividad sexual, o carencia de una sensacin subjetiva de excitacin sexual.

2.

Trastorno de la ereccin en el hombre o impotencia: Fallo total o parcial en obtener o mantener la ereccin hasta el
final, o falta de sensacin subjetiva de placer durante la actividad sexual.
Fallo total o parcial en obtener o mantener la ereccin IMPOTENCIA Es el trastorno ms frecuente: Afecta al 7-10% de los
varones, aumentando su incidencia con la edad.
La mayora de los hombres han tenido alguna vez un problema de ereccin, pero, para que se considere que existe
impotencia, el problema debe presentarse en al menos un 25% de las relaciones.
Presenta una amplia variedad de manifestaciones: tienen ereccin cuando estn con la pareja pero la pierden durante el
coito, erecciones parciales, cuando estn solos.
Hay que distinguir entre:
Impotencia primaria vs secundaria (ms frecuente).
Impotencia general vs situacional.
Impotencia parcial vs total.
El mecanismo y respuesta a la ereccin es vulnerable a gran variedad de factores.
1. Causas orgnicas: Slo un 10% se debe a causas orgnicas.
Deficiencias hormonales (niveles de testosterona), factores de tipo vascular, lesiones neurolgicas (mdula espinal),
lesiones en el pene o testculos, problemas de uretra o prstata.
2. Muchos frmacos de uso frecuente producen disfuncin de la ereccin: Antidepresivos (IMAO y litio), antihipertensivos
(betabloqueantes, diurticos), hormonas, barbitricos, tranquilizantes. Tambin el consumo de alcohol ("provoca el
deseo pero impide la ejecucin").
3. Causas psicolgicas: las ms frecuentes y relevantes.
La ansiedad y la preocupacin obsesiva por lograr una ereccin adecuada: En muchos casos, el episodio inicial es
una disfuncin situacional
ansigena.
La respuesta de la ereccin depende del SN parasimptico, mientras que la ansiedad depende del SN simptico La
aparicin de ansiedad inhibe la accin del SNP y se establece una especie de espiral de deterioro progresivo.
Inadecuada educacin sexual o religiosa en la que se culpabilice todo lo relacionado con el sexo: asociacin
ansiedad/culpabilidad/sexo.
Ciertas fobias sexuales especficas: miedo ante los genitales femeninos, ante el cuerpo de la mujer desnudo, al
embarazo, a las enfermedades de transmisin sexual.
La impotencia tiene importantes consecuencias en la autoestima y en las relaciones de la pareja.

TRASTORNOS DEL ORGASMO:

1.

Disfuncin orgsmica femenina o masculina (anorgasmia): Ausencia o retraso en el orgasmo tras una fase de
excitacin normal, durante una actividad sexual adecuada en cuanto a estimulacin, intensidad y duracin.
Mucho ms frecuente en las mujeres (Es el problema sexual por el que ms mujeres acuden a la clnica despus de la falta
de inters sexual). Incidencia del 10%.
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En los hombres se refiere al orgasmo intravaginal.

La excitacin y el orgasmo no van siempre unidos.
Existen variaciones importantes en la respuesta orgsmica en las mujeres.
Freud consideraba que el orgasmo vaginal era necesario para la salud, mientras que los clitorales eran inmaduros e insanos.
Sin embargo, todo orgasmo es psicolgicamente equivalente.
Kaplan: 3 factores en los que especifica la relacin entre orgasmo y coito:
a) La estimulacin del cltoris es importante e incluso crucial, para que la mujer consiga el orgasmo, siendo mucho menos
relevante el papel de la estimulacin vaginal.
b) La intensidad de la estimulacin del cltoris vara en funcin del tipo de actividad sexual.
c) La cantidad de estimulacin necesaria para provocar el orgasmo es variable, en funcin de la mujer y de la situacin.
Factores causales:
a) Causas orgnicas: El 5%. Enfermedades crnicas (diabetes), trastornos neurolgicos, carencias hormonales, lesiones o
infecciones plvicas, desgarros, consumo de ciertas sustancias.
b) Factores psicolgicos: El 95%. Inadecuada educacin sexual, rigidez moral y puritanismo, primeras experiencias
traumticas, falta de informacin.
En muchos casos tiene que ver con una estimulacin inadecuada ("No hay mujeres anorgsmicas sino hombres con escasa
habilidad").
2.

Eyaculacin precoz: Trastorno sexual ms frecuente en los hombres (30%).

En la definicin del DSM-III-R se da preponderancia a las preferencias del propio sujeto.
Masters y Johnson: aquellos casos en los que el hombre es incapaz de inhibir el orgasmo durante el tiempo suficiente para
que su pareja alcance el clmax en un 50% de sus relaciones sexuales.
Kaplan: falta de control voluntario de la eyaculacin.
Etiologa:
Infrecuente que se produzca por causas orgnicas, aunque la prostatitis o la esclerosis mltiple pueden favorecer su
aparicin.
Lo ms frecuente es que sea una conducta aprendida por el hombre al llevar a cabo interacciones sexuales en
situaciones de alta ansiedad y/o con urgencia. Adems, el reflejo eyaculatorio se depende de la activacin del SNS, el
mismo que activa al organismo en situaciones de ansiedad.
Desde un punto de vista evolutivo, la eyaculacin rpida tiene valor para la supervivencia (el animal es ms vulnerable
cuando est eyaculando). Por eso, Kinsey lo considera una ventaja en vez de un problema.

TRASTORNOS POR DOLOR:

1.

La dispareunia (dolor genital antes, durante o tras la realizacin ): Suele considerarse un trastorno femenino,
aunque tambin puede darse en el hombre, siendo en ste su incidencia muy escasa.
Se puede producir: dolor en la eyaculacin (en el pene, los testculos o en los rganos internos).
Con frecuencia se debe a infecciones en la uretra, en la prstata, vesculas seminales o en la vejiga.
Kaplan: espasmos en los msculos perineales por ansiedad ante la eyaculacin.
Pene en contacto con el DIU o con espermicida.
Factores psicolgicos: educacin inadecuada, experiencias traumticas.

2.

Dispareunia femenina: Ms frecuente que en los hombres. Afecta a un 12% de las mujeres adultas.
Con frecuencia est asociada a problemas de vaginismo.
El dolor puede implicar: sensaciones de ardor, quemadura, contraccin o dolor cortante, en la parte interna o externa de la
vagina, en la regin plvica o en el abdomen.
No se da el diagnstico: cuando el dolor se debe a falta de lubricacin vaginal o consecuencia de vaginismo.
Existen importantes variaciones en cuanto a la frecuencia del coito doloroso. Para ser considerado un trastorno, ha de
presentarse de forma crnica ("persistente o recurrente" segn el DSM-III-R).
Causas orgnicas:
- Deformaciones o trastornos de la vagina, el tero, las trompas de Falopio o los ovarios.
- Infecciones en vagina, cltoris.
- Enfermedades en la uretra o el ano.
- Cicatrices. Enfermedades generales.
- Cualquier estado fsico que origine falta de lubricacin vaginal.
- Uso de espermicidas, cremas anticonceptivas, productos de higiene ntima, diafragma, preservativos que irriten la vagina.
Aspectos psicolgicos:
-

3.

Influencia de educacin sexual inadecuada, miedos asociados al coito o experiencias traumticas anteriores.

Vaginismo: Aparicin al realizar el coito de un espasmo reflejo que supone la contraccin de los msculos de entrada
a la vagina con el consiguiente cierre de la abertura vaginal.
Este espasmo no suele causar dolor.
En los intentos de relacin, se suele acompaar de espasmos en los msculos aductores de los muslos que impiden su
separacin.
Son frecuentes en las mujeres con vaginismo, historias de fracasos al aplicar tampax y diafragmas y problemas durante los
exmenes ginecolgicos.
La mayora de los datos hablan de frecuencia conjunta de dispareunia y vaginismo (2-4%).
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Causas psicolgicas: En la mayora de los casos.

-

Aparicin de un reflejo aprendido o condicionado en una situacin anterior en la que se ha asociado una experiencia de
dolor a una situacin de relacin sexual. Una vez que el reflejo se ha condicionado, puede persistir aunque haya
desaparecido la causa que inicialmente favoreci la aparicin del dolor.
Educacin que culpabilice las relaciones sexuales.

Miedo al embarazo.
Experiencia anterior de abuso o violacin.
Miedo al dolor.

C.

EPIDEMIOLOGA

Un nmero elevado de mujeres y hombres padece, en algn momento de su vida, alguna disfuncin sexual.
Masters y Johnson: el 50% de las parejas heterosexuales.
El estudio ECA: situaba la prevalencia de las disfunciones sexuales en un 24% (segundo diagnstico ms frecuente
despus del consumo de tabaco).
El DSM-III-R: En estudios realizados en Europa y EEUU, en la poblacin adulta joven:
- Un 8% de los hombres presenta trastornos de ereccin y un 30% eyaculacin precoz.
- En la poblacin femenina: 30% presenta disfuncin orgsmica, y un 20% deseo sexual hipoactivo.

Tan slo un porcentaje muy pequeo de personas que padecen de alguna disfuncin sexual, acude a un profesional para
consultar, y de los que lo hacen, muy pocos se someten a tratamiento.

D.

ETIOLOGA
En la mayor parte de los casos, los factores psicosociales juegan un papel etiolgico fundamental.
Las causas de las
hay que recurrir a modelos multicausales para
su explicacin.
As, Maters y Johnson proponen que las disfunciones sexuales tienen como causas prximas o inmediatas la adopcin del
"rol de espectador" y el miedo acerca del rendimiento en la relacin sexual. Pero, incorporan tambin causas histricas que
inciden directamente sobre las inmediatas: formacin religiosa, trauma psicosexual, inclinaciones homosexuales, excesivo
consumo de alcohol, problemas fisiolgicos, factores socioculturales y consejo inadecuado.

CAUSAS FSICAS:

Hay que diferenciar entre:

1. Las que ejercen un efecto directo sobre la disfuncin.
2. Las que ejercen un efecto indirecto a travs de las reacciones psicolgicas provocadas por la enfermedad fsica.
Tambin, las personas que rodean al sujeto, tienen reacciones negativas que pueden incidir en la aparicin de
disfunciones sexuales.

Efecto de diversos frmacos o drogas que actan directamente sobre la conducta sexual o que la afectan de forma
indirecta, como efecto secundario a su accin sobre alguna otra parte del organismo (antihipertensivos, tranquilizantes,
etc.).

FACTORES PSICOLGICOS:

Divisin propuesta por Hawton en funcin del momento de actuacin:

1. Factores predisponentes: Factores que actan preparando o facilitando la aparicin, a medio o a largo plazo, de las
disfunciones.
- Educacin moral o religiosa restrictiva.
- Relaciones deterioradas entre los padres.
- Inadecuada educacin sexual.
- Experiencias sexuales traumticas durante la infancia.
- Inseguridad en el rol psicosexual durante los primeros aos.
2. Factores precipitantes: Experiencias o situaciones que desencadenan a corto plazo, la aparicin de las
disfunciones.
- Parto.
- Problemas generales de relacin de la pareja.
- Infidelidad.
- Expectativas poco razonables.
- Disfuncin en la pareja con la que se interacciona.
- Algn fallo espordico.
- Reaccin a algn trastorno orgnico.
- Edad (y cambio en las respuestas como consecuencia de sta).
- Depresin y ansiedad.
- Experiencias sexuales traumticas.
3. Factores de mantenimiento: Los que explican la persistencia de la disfuncin.
-

Ansiedad ante la interaccin sexual.

Anticipacin de fallo o fracaso.
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- Sentimientos de culpabilidad.
- Falta de atraccin entre los miembros de la pareja.
- Comunicacin pobre en la pareja.
- Miedo a la intimidad.
- Deterioro de la autoimagen.
- Informacin sexual inadecuada.
- Escaso tiempo dedicado al galanteo o caricias antes de pasar al coito.
- Trastornos comportamentales ms generales (depresin, alcoholismo, anorexia, estados de ansiedad).
3 aspectos que suelen estar presentes en la mayor parte de las disfunciones sexuales:
a) La ansiedad asociada a las relaciones sexuales.
b) La falta de habilidades y conocimientos sobre el desarrollo sexual propio o de la pareja.
c) La adopcin del "rol de espectador" en la relacin.
La ansiedad: Factor que ha sido objeto de mayor investigacin y controversia.

Durante aos, se ha asumido que la ansiedad inhibe la excitacin y la ejecucin sexual y que juega un papel fundamental
en la gnesis y mantenimiento de las disfunciones sexuales:
- Wolpe: la ansiedad contribuye a la aparicin de disfunciones sexuales.
- Masters y Johnson: importancia del miedo a la actuacin en las relaciones, es el origen de las disfunciones
sexuales.
- Kaplan: El papel central en la etiologa de las disfunciones es el miedo al fracaso que se une a la ansiedad por
intentar satisfacer las demandas de la pareja.

Sin embargo, resultados de diferentes estudios indican lo contrario de los que se pensaba La ansiedad facilita la
activacin sexual.
- La ansiedad no supona un deterioro en el funcionamiento sexual de los sujetos sexualmente funcionales. O no
afectaba o facilitaba la excitacin sexual.
- Estudio en el que se compar la actividad sexual de sujetos con o sin disfuncin ante la amenaza de choque
elctrico.
Aquellos que presentaban disfuncin experimentaban una menor excitacin sexual en situaciones de
amenaza de choque, al contrario de los sujetos sin disfuncin La ansiedad afecta de manera diferente a los
sujetos con o sin disfuncin sexual.
- Barlow, sugiere que es posible que los diferentes sistemas de respuesta (fisiolgico, motor y cognitivo), afecten de
manera diferente a la activacin sexual.
Adems, existe una creciente evidencia de la significacin funcional del sistema cognitivo de respuesta en las
disfunciones sexuales.

Barlow ha llevado a cabo diversos estudios, cuyos resultados sugieren que hay 4 factores que diferencian a los
sujetos con y sin disfuncin sexual (especialmente con trastornos de excitacin):
1. La presentacin de distractores de carcter neutro (no sexual) disminuye la activacin sexual de los sujetos sin
disfuncin, pero no altera la de los sujetos disfuncionales.
2. Los sujetos funcionales y los disfuncionales reaccionan de manera diferente a los distractores cuando stos son
estmulos sexuales:
- Los sujetos con disfuncin se distraan de las claves erticas de la situacin con la consiguiente disminucin
de la activacin sexual, cuando aparecan estmulos distractores que suponan una demanda de rendimiento
sexual, mientras que su activacin sexual no se vea afectada o incluso mejoraba, con la presentacin de
estmulos distractores neutros o de carcter sexual sin demanda de rendimiento.
- Los sujetos sin disfuncin, la activacin sexual se vea facilitada por los estmulos sexuales que implicaban
demanda.
3. Los sujetos sin disfuncin manifiestan respuestas afectivas positivas en ste tipo de contexto, mientras que los
disfuncionales, manifiestan respuestas afectivas negativas en contextos sexuales, que pueden llevar a la evitacin de
las claves erticas, facilitando la interferencia cognitiva mediante la focalizacin de la atencin en las claves
situacionales de carcter no sexual.
Estas respuestas negativas afectivas (depresivas) estn circunscritas a contextos sexuales. Pueden ser resultados
de la percepcin o de las expectativas de respuesta inadecuada.
4. Sujetos funcionales y disfuncionales se diferencian en sus estimaciones del control que ejercen sobre la
activacin sexual: Subestimado en los sujetos con disfuncin, que tienden a subestimar tambin su activacin
sexual.
Los sujetos disfuncionales evitarn la estimulacin interoceptiva, ignorando su propia estimulacin fisiolgica y
atenindose a las claves situacionales.
Los funcionales centrarn su atencin en los estmulos interoceptivos.

Barlow, propone un modelo de las disfunciones sexuales en los que los factores causales de las mismas son un proceso
cognitivo y la ansiedad que interacta con el: Los sujetos disfuncionales se centran en pensamientos irrelevantes a la
actividad sexual, atendiendo fundamentalmente al rendimiento y a otros indicios no relacionados con las claves erticas
de la situacin, que interfieren con la activacin sexual (los estmulos distractores neutros no tienen efecto inhibidor,
puesto que ya estn "distrados").

El modelo de Barlow guarda paralelismo con los procesos aducidos para explicar otras fobias de evaluacin.

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4. PARAFILIAS O DESVIACIONES SEXUALES

A.

CONCEPTO Y CARACTERIZACIN GENERAL

Parafilias desviaciones sexuales o trastornos de la inclinacin sexual: Excitacin del sujeto ante objetos y situaciones
que no forman parte de los patrones sexuales normativos.

Existe dificultad para discriminar entre conductas sexuales normales y anormales.

Un criterio clnico a considerar a la hora de establecer la normalidad/anormalidad de stas conductas, es el grado en que
stas interfieren el ajuste sexual de la persona dificultando el establecimiento de relaciones sexuales satisfactorias.
Otro criterio: Si stas conductas representan una agresin o un peligro para el que lo practica, para la persona que es
objeto de la prctica o para ambos.
Esto es lo que pasa con las ofensas sexuales: exhibicionismo, voyerismo, frotteurismo, la paidofilia, la violacin, etc., que
adems son considerados delitos.

B.

CLASIFICACIN DEL DSM Y CRITERIOS DIAGNSTICOS

El DSM-IV adopta el trmino parafilias (no desviaciones sexuales) Grupo de trastornos cuya sintomatologa esencial es la
presencia de necesidades y fantasas sexuales, intensas y recurrentes, que generalmente suponen:
a) Objetos no humanos.
b) Sufrimiento o humillacin propia o del compaero.
c) Nios o personas que no consienten y que se presentan al menos durante 6 meses.
Se presenta durante, al menos, seis meses. El diagnstico debe hacerse slo si el individuo ha actuado de acuerdo a stas
necesidades o si le causan molestias marcadas Estos criterios suponen un avance respecto al DSM-III y es un ejemplo de la
progresiva liberalizacin de la clasificacin de la APA, ya que permite que personas normales tengan fantasas.
Existen diversos grados de afectacin:
- Para algunos, los estmulos paraflicos son necesarios siempre para la activacin ertica.
- Para otros, stas preferencias paraflicas se presentan slo en determinados momentos.

El DSM-III-R y el DSM-IV no distingue entre parafilias y ofensas sexuales. Adems, algunas ofensas sexuales (violacin o
las agresiones sexuales), no son clasificadas como parafilias.

Para que una persona sea diagnostica de algunos de stos trastornos, segn el DSM-IV ha de cumplir los siguientes criterios
diagnsticos:
1. Durante un periodo por lo menos de 6 meses, intensas necesidades recurrentes y fantasas sexualmente excitantes
ligadas a la parafilia.
2. El individuo ha actuado de acuerdo a stas necesidades o se encuentra marcadamente perturbado por ellas.
El DSM-III-R ha incluido tambin criterios de gravedad.
Leve: El individuo se encuentra marcadamente afectado por las necesidades paraflicas recurrentes, pero nunca ha
actuado de acuerdo con ellas.
Moderada: En algunas ocasiones, el individuo ha actuado de acuerdo con sus necesidades paraflicas.
Grave: El individuo ha actuado repetidamente de acuerdo con sus necesidades paraflicas.

Con frecuencia, estos sujetos, presentan parafilias mltiples.

En ocasiones, pueden ser sntomas de otros trastornos mentales.
En la mayor parte de los casos, son comportamientos que no provocan malestar subjetivo (rara vez solicitan tratamiento).
En una minora pueden generar sentimientos de culpa, vergenza y depresin.

C.

EPIDEMIOLOGA

Se desconoce cul es el alcance numrico de stos trastornos, ya que rara vez solicitan tratamiento.

La prevalencia por sexos: Se da con mucha mayor frecuencia en los hombres que en las mujeres. Slo el masoquismo se
da en un elevado nmero de mujeres, pero incluso en ste caso la relacin es de 20:1.

Existen varias hiptesis para explicar sta preponderancia masculina:

1. El hombre tiene un mayor impulso sexual (fija la atencin en una gama ms amplia de objetos).
2. Mayor componente agresivo de los varones. Estudios han tratado de establecer correlaciones entre los niveles de
testosterona y conductas sexuales agresivas, con resultado contradictorios.
3. Mayor indefinicin de la identidad sexual masculina.
4. Menor capacidad de discriminacin sexual en el hombre (le lleva a la exploracin de estmulos sexuales diversos).

En relacin con la edad: El inicio de las desviaciones sexuales suele aparecer en la adolescencia. En un 50% aparece antes
de los 18 aos.

D.

DESCRIPCIN CLNICA

1. EXHIBICIONISMO

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Conducta caracterizada por la obtencin de un alto nivel de excitacin sexual a travs de la exposicin de los genitales a
una persona, normalmente desconocida, en un lugar pblico, y sin que exista intento de una actividad sexual posterior.

Ocurre casi exclusivamente en hombres. La conducta ms tpica es mostrar el pene en ereccin a una o ms mujeres.
Algunos autores, han informado de exhibicionismo femenino.

Diagnstico diferencial del exhibicionismo con la paidofilia: En la paidofilia, la exposicin de los genitales es un
preludio de una actividad sexual posterior con el nio.

Es el ms comn de las desviaciones sexuales. De un 30-50% de mujeres informan de haber sido alguna vez vctimas de
un exhibicionista.

Es adems, la desviacin que ms problemas tiene con la justicia: el 34% son detenidos alguna vez.

Comienza normalmente en la adolescencia, con una prevalencia mxima entre los 20-30 aos de edad.

Es frecuente que se asocie a alguna otra desviacin sexual: las ms comunes el voyerismo y la paidofilia.

Con frecuencia se asocia el inicio de stas conductas, con alguna experiencia de excitacin sexual que se sigue a un
episodio de exposicin accidental (alguien le ve mientras se est vistiendo y tiene una ereccin).

El mantenimiento de sta conducta durante la edad adulta, se podra explicar por la asociacin entre dichos
comportamientos o fantasas de exhibicin, con actividades de masturbacin.

Aunque la adquisicin de stas conductas se establece bajo la influencia de un impulso sexual, en la edad adulta,
pierden adquieren un matiz compulsivo.
McConaghy: Teora del mecanismo de terminacin conductual: "Cuando una conducta es muy habitual, se establece
en el SNC un mecanismos denominado terminacin conductual. Este, se activa ante la presencia de estmulos
asociados con la realizacin de dicho comportamiento y, si la conducta no es completada se produce un importante
incremento de tensin subjetiva. Lo aversivo de sta sensacin, impulsa al sujeto a completar su conducta para que
desaparezca la tensin".
Considerar el exhibicionismo como una conducta compulsiva no sexual es consistente con estudios que sealan
que un porcentaje elevado de sujetos informa de no obtener gratificacin sexual durante sus exposiciones.

El exhibicionista es normalmente heterosexual, no existiendo diferencias entre el tipo de contactos heterosexuales que
establecen los exhibicionistas y los sujetos heterosexuales normales.

Kolarsky y Madlfousek, aluden a la alteracin del cortejo: Experimento en el que se mostraba en pelculas a mujeres
realizando conductas y movimientos no erticos:
En los exhibicionistas, la visin de stas mujeres produca una excitacin sexual que no apareca en el grupo de sujetos
normales (en stos, la ausencia de conductas erticas o cortejo les previene de excitarse sexualmente).

Las caractersticas de personalidad: se trata normalmente de personas retradas, tmidas y dependientes, con dficit
en habilidades sociales y heterosexuales.

2. VOYERISMO

La principal fuente de excitacin del sujeto es la contemplacin de personas desnudas o realizando algn tipo de
actividad sexual. No implica la realizacin de ninguna actividad sexual posterior con la persona observada. La
masturbacin est con frecuencia asociada a ste acto.
Al igual que el exhibicionismo, sta conducta tiene un marcado componente compulsivo y, los sujetos informan de una
intensa activacin autonmica ante la aparicin de estmulos relacionados con sta conducta.
Aparece predominantemente en hombres, normalmente heterosexuales.
Existe alta morbilidad entre voyerismo y exhibicionismo: el 75% de los voyeuristas han tenido alguna vez conductas
exhibicionistas. Solicitan tratamiento con mucha menos frecuencia que los exhibicionistas (son sorprendidos con mayor
dificultad).
Importante distinguir entre voyerismo y actividad sexual normal: la diferencia est en que la persona observada lo
sabe.
Algunos autores incluyen entre las prctica voyeuristas la contemplacin del striptease, la utilizacin de pornografa, etc.,
siempre que sta constituye una conducta recurrente o la principal fuente de excitacin para el sujeto.
Freud considera, voyerismo en modalidad auditiva, la escucha de cintas en las que una mujer describe sus sensaciones
al masturbarse.

Normalmente comienza en la adolescencia.

Su inicio se asocia a la excitacin obtenida despus de haber observado a una mujer desnuda, una pareja
haciendo el amor, etc. Posteriormente, el sujeto asocia estas fantasas a la masturbacin, de modo que, al igual que en
el exhibicionista, esta conducta acaba adquiriendo una cualidad compulsiva e independiente de la activacin sexual
generada por ste tipo de estmulos.

Caractersticas de la personalidad: Suelen ser sujetos tmidos y con ciertas dificultades para el establecimiento de
relaciones heterosexuales.

3. FROTTEURISMO

Obtencin de placer a travs del frotamiento de los genitales contra el cuerpo de una persona desconocida y sin
el consentimiento de sta. El DSM-III-R incluye el tocamiento de diferentes partes de cuerpo. No es el preludio de
una actividad sexual posterior.
Los frotteurs realizan stas actividades en lugares pblicos y concurridos (autobs, metro). Normalmente, va
acompaado de una masturbacin ante el recuerdo de ste tipo de situaciones.
Suele tener un carcter pasajero y se da con mayor frecuencia entre los 15-20 aos.
La aparicin de sta conducta, se asocia a la observacin en otras personas y su posterior imitacin.

4. FETICHISMO Y TRANSVESTISMO FETICHISTA

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El DSM-IV incluye como dos diagnsticos diferentes fetichismo y trasvestismo fetichista

El fetichista se excita sexualmente observando y/o manipulando objetos inanimados (ropa interior femenina (la
ms comn), calzado, prendas de vestir diversas, paales, biberones, etc.).
Frecuentemente, se masturban mientras sostienen, tocan o huelen el fetiche.

Cuando la conducta del sujeto se limita a ponerse ropa del sexo contrario, no debe ser diagnosticada, segn el
DSM-III-R del fetichismo, sino de fetichismo transvestista: Suelen tener ropa interior femenina para transvestirse,
cuando estn solos, acompaando a la masturbacin o cuando realizan el acto sexual con su pareja.

Cuando el objeto que estimula sexualmente al sujeto es una parte o una deformidad del cuerpo humano, sta
parafilia recibe el nombre de parcialismo y debe ser diagnosticada como parafilia no especificada.

Los fetichistas y transvestistas fetichistas son mayoritariamente hombres y heterosexuales.

Correlacin entre fetichismo y sadomasoquismo. Con frecuencia, las prcticas sexuales con fetiches implican
comportamientos sadomasoquistas (vestirse con ropas de caucho o goma altamente constrictoras).

Apenas existen datos de la prevalencia: Muchos no acuden a tratamiento al no ser una conducta peligrosa.

Etiologa: Se alude a procesos de condicionamiento en el aprendizaje de sta conducta.

El procedimiento ms comn es la incorporacin del objeto fetiche, normalmente a travs de la imaginacin, a una
situacin de masturbacin, por lo que la aparicin de un orgasmo posterior, fortalecer la asociacin de ese objeto con la
sensacin de placer.
Experimentos: Se ha demostrado que la asociacin de imgenes con un fuerte contenido sexual con imgenes de
objetos neutros, acaba generando en stos ltimos propiedades erticas.
Experimento clsico de Rachman: Estmulo en principio neutro (botas de mujer), seguido de un EI que produca una
respuesta de excitacin sexual (fotografas de mujeres desnudas).

Asociacin entre fetichismo y epilepsia temporal. Controversia.

El transvestismo fetichista suele tener tambin su inicio en la adolescencia.

5. PAIDOFILIA O PEDOFILIA (DSM-IV)

Presencia de fantasas y conductas que implican la actividad sexual entre un adulto y un nio.
El DSM-IV incluye otro criterio diagnstico: Es necesario que el sujeto tenga al menos 16 aos y que sea al menos 5 aos
mayor que el nio.
Se debe especificar si la relacin es heterosexual u homosexual, si se limita al incesto, si es de tipo exclusivo (slo se da
atraccin sexual por nios) o de tipo no exclusivo (existe tambin atraccin sexual por adultos).

Las conductas sexuales implicadas en la paidofilia son diversas: desde el menor exhibicionismo o masturbacin
delante del nio, hasta los besos, caricias, contactos oro-genitales y, en algunos casos (no muy frecuentes), la
penetracin anal o vaginal. Normalmente, no implica violencia fsica. Suele ser una persona cercana o conocida (90%).
Se estima que una tercera parte de los abusos sexuales en la infancia son de carcter incestuoso.

Respecto a la orientacin sexual de la paidofilia: homosexual o heterosexual, los rasgos de personalidad y las
conducta exhibidas por unos y otros son diferentes. La homosexual es ms crnica y menos reactiva: tabla 12.14

indica que la presencia de actos sexuales con nios no es criterio suficiente para el diagnstico de paidofilia:
casos en los que la relacin sexual con el nio se da en un contexto de estrs psicosocial o como consecuencia de una
situacin de soledad o aislamiento, casos de relaciones con nios aisladas en sujetos con retraso mental, trastorno
orgnico de la personalidad, esquizofrenia o problemas de intoxicacin alcohlica.

Se sabe poco acerca de la prevalencia: aproximadamente en el 0,5% de las mujeres y en 5% de los hombres.

El porcentaje de nias que es objeto de abusos sexuales es dos veces superior sal porcentaje de nios.

Caractersticas de personalidad: El perfil tpico es el de un hombre (93%) de mediana o avanzada edad, solitario,
con dificultades para establecer relaciones heterosexuales. Normalmente, no presentan ningn trastorno
psicopatolgico significativo, aunque suele tener baja autoestima y/o problemas de abuso de alcohol o de sustancias.
Paidofilia heterosexual
Pocas vctimas.
El sujeto es alguien conocido por las vctimas.
Repetidos abusos con la misma persona
Edad media de las vctimas: 8 aos.
Tambin se sienten atrados por mujeres adultas.
Suelen ser sujetos casados.
La conducta comienza en la edad adulta de forma
ocasional, y en momentos de estrs psicosocial.
Suelen ser de clase social baja, estar en paro,
mostrar problemas con el alcohol, etc.

Paidofilia homosexual
Muchas vctimas.
Desconocido para las vctimas.
No ms de 1 relacin con cada persona.
Edad media de 10 aos.
No atraccin por adultos del mismo sexo.
Suelen ser solteros.
La conducta comienza en la adolescencia.
Suelen ser personas acomodadas con empleo estable, sin
problemas con el alcohol, pero que rehyen las relaciones
sociales con los adultos.

Se sabe poco acerca de la etiologa: Varias hiptesis:

Aprendizaje de actitudes negativas hacia el sexo.
Experiencias de abuso sexual durante la infancia.
Presencia de sentimientos de inferioridad y de baja autoestima.
Asociacin posterior con la masturbacin, facilita el mantenimiento de la conducta.
Las situaciones de elevado estrs psicosocial pueden funcionar tambin como desencadenantes y mantenedores de la
conducta.
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Procesos de condicionamiento que no se extingui con experiencias posteriores ms gratificantes (Farr).

6. SADISMO Y MASOQUISMO

Sadismo: necesidad de infligir dao a otra persona para excitarse sexualmente.

Masoquismo: necesidad de ser humillado, atacado, maltratado, etc., para obtener placer sexual.

Para el DSM-IV son trastornos que aparecen juntos: muchos masoquistas se infligen dao a s mismos:
sadomasoquistas.

Para muchas personas normales de ambos sexos (25%) es sexualmente excitante proporcionar o recibir pequeas
agresiones cariosas o, someterse voluntariamente a ciertas fantasas de dominacin-sumisin (existe un cierto
componente sdico en la sexualidad normal).

Necesidad de establecer diagnstico diferencial respecto a la violacin o cualquier tipo de ataque sexual (Slo un 10% de
los violadores encuentra satisfaccin en el sufrimiento de la vctima).

En ocasiones, el sadismo est asociado a trastornos de la personalidad antisocial.

Existe gran variedad de conductas sdicas y masoquistas. Hay una conducta a la que el DSM-III-R otorga atencin
especial por el peligro fsico que conlleva: la hipoxifilia: excitacin sexual a travs de la deprivacin de oxgeno (nudo,
bolsa de plstico).

Se sabe poco acerca de la prevalencia: el masoquismo es ms frecuente en mujeres (parafilia de mayor prevalencia
en el sexo femenino).

Estas conductas suelen comenzar en la adolescencia y tienen un curso crnico.

Es frecuente la asociacin del sadismo y masoquismo con el fetichismo y el fetichismo transvestista.

Explicacin etiolgica: Se ha recurrido a procesos de condicionamiento.

El primer modelo experimental de masoquismo es de Erofieva: Condicion la respuesta alimenticia clsica a un
estmulo elctrico.
En circunstancias especiales, la estimulacin aversiva puede convertirse en seal discriminativa de hechos agradables.
Es posible que ciertas sensaciones dolorosas o desagradables se hayan condicionado a la excitacin sexual
durante la adolescencia.

Estudios antropolgicos de Pedersen: Las etnias ms proclives a stas actividades son los anglosajones y judos de la
Europa Oriental (culturas en las que se reprimen las manifestaciones de agresividad). Menor prevalencia en los latinos.

7. OTRAS PARAFILIAS Y OFENSAS SEXUALES

o
o
o
o

E.

Zoofilia: relaciones con animales. Frecuente en zonas rurales y aisladas.

Coprofilia: Heces.
Necrofilia: muertos. Poco frecuente.
Llamadas telefnicas obscenas.

ETIOLOGA

FACTORES BIOLGICOS:

No evidencia emprica que avale la presencia de una causa de tipo biolgico de las parafilias.
Hiptesis:
Presencia de niveles anormales de andrgenos: pueden contribuir a una excitacin sexual inapropiada. Resultados
contradictorios.
Presencia de alteracin en el lbulo temporal: se deriva de la asociacin con epilepsia del lbulo temporal.

FACTORES PSICOLGICOS:

Importancia de los procesos de aprendizaje.

Hiptesis:
Proceso de condicionamiento clsico: defendido por la mayor parte de los investigadores. El aprendizaje se puede
producir por la asociacin accidental de un estmulo atpico con una sensacin de excitacin sexual. Esta
asociacin se refuerza por la repeticin buscada de dichas situaciones por parte de sujeto y la inclusin de fantasas
relacionadas con dicho estmulo durante la masturbacin.
El hecho de que un porcentaje significativo de sujetos normales informe de activacin ante fantasas de actividades
sexuales desviadas, pero que no las realicen, entra en contradiccin con ste modelo.
Teora de la terminacin conductual de McConaghy.
Esta teora parte de dos hechos:
1.

El carcter compulsivo que tienen muchos de stos comportamientos (los propios sujetos informan de no poder
contenerse de realizar stas conductas).
2. Se quejan ms de una respuesta de activacin general, que d una respuesta de activacin sexual.
Hiptesis tambin derivada de la observacin del carcter compulsivo de estas conductas es la de que dichos
comportamientos tienen un carcter adictivo. Sin embargo, datos clnicos y evidencia emprica no avalan sta hiptesis.
Trastornos del cortejo (Freund).
Freund cree que las conductas sexuales estn biolgicamente determinadas e identifica 4 fases en las interacciones sexuales
humanas:
1. Localizacin y evaluacin de la pareja.
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2.
3.
4.

Alonso Caro-Jereles

Fase de interaccin pretctil. Mirar, sonrer, hablar

Fase de interaccin tctil.
Fase de unin genital.

Pueden producirse anomalas en el patrn de activacin de cada una de stas fases, producindose una exagerada
intensificacin del mismo:
- Voyeurismo: alteracin de la fase de localizacin y evaluacin.
- Exhibicionismo: alteracin de la fase de interaccin pretctil.
- Frotteurismo: de la fase de interaccin tctil.
- Violacin: de la fase de unin genital.
Imitacin de modelos: Existe relacin entre el ambiente familiar en el que se ha desarrollado el sujeto durante la infancia y la
aparicin sobre todo de ofensas sexuales y conducta de violencia.
Marshall y Barbaree: gran parte de los ofensores sexuales han tenido una pobre socializacin en la infancia, han presenciado
repetidamente escenas de violencia en el hogar
durante la adolescencia de apropiadas relaciones sociales.

Importancia de las actitudes y cogniciones acerca del sexo.

Las desviaciones sexuales reflejan un dficit de habilidades de comunicacin social y heterosexual (quizs mediado por
la ansiedad).

5. TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD DE GNERO

Son los trastornos menos frecuentes y menos estudiados entre los trastornos sexuales.

Existencia de incongruencia entre el sexo anatmico y su propia identidad de gnero.

Presentan una gran diversidad en cuanto a su "gravedad":

- Formas ms leves: Identifica perfectamente a qu sexo pertenece aunque experimenta malestar y sentimientos de
adecuacin respecto a ello.
- Formas ms extremas: Transexualismo. La persona tiene la sensacin de pertenecer al sexo opuesto.

A.

CLASIFICAICN Y CRITERIOS DISGNSTICOS

El DSM-IV recoge 3 categoras diagnsticas.

Todas ellas se caracterizan por la aparicin de malestar intenso acerca del propio sexo, establecindose diferenciaciones en
funcin del momento de aparicin del trastorno, y de la presencia o no de transexualismo.

1. TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL EN LA NIEZ:

Se manifiesta antes de la pubertad.

Se caracteriza por un profundo malestar en relacin con el sexo anatmico y el deseo de pertenecer al sexo opuesto.

2. TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL EN ADOLESCENTES O ADULTOS:

Malestar persistente y sentimiento de inadecuacin respecto al propio sexo anatmico,

Acompaado de una preocupacin persistente acerca de cmo deshacerse de las caractersticas sexuales del
propio sexo y adquirir las del sexo opuesto.

Suele implicar cambios persistentes o recurrentes de ropa para adoptar el papel de las personas del otro sexo.

3. TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL NO ESPECIFICADO:

Incluye los casos que no renen criterios parta el diagnstico de un trastorno especfico.

Para aquellos trastornos que se dan en la edad adulta, el DSM-IV incluye una especificacin de la orientacin sexual
del individuo
Para evitar herir susceptibilidades se aconseja especificar la orientacin sexual del individuo con un trastorno de la
identidad, atendiendo al gnero de la persona por la que se sienten atrados (DSM-IV).

B.

DESCRIPCIN CLNICA

1. TRASTORNO DE LA IDENTIDAD DE GNERO EN LA INFANCIA

Los nios a los que se les da ste diagnstico suelen ser: bastante femeninos (las nias son masculinas); su
comportamiento no se adapta a los estereotipos sociales; sienten aversin por vestirse con las ropas tpicas de su sexo;
detestan jugar a juegos tpicos de su sexo; se identifican con modelos del rol del sexo opuesto (el nio que en sus juegos
quiere ser madre); llegan a manifestar un rechazo abierto hacia sus caracteres sexuales.

Es ms frecuente en nios. Suele comenzar hacia los 6 aos. Poco comn.

Los estudios retrospectivos de sujetos transexuales, revelan una alta incidencia de la conducta propia del sexo
contrario durante su infancia. Sin embargo, slo algunos casos, desembocan posteriormente en transexualismo. Es
ms frecuente la evolucin hacia la homosexualidad.

A la hora de establecer un diagnstico hay que tener en consideracin dos aspectos:

1. La categorizacin de nios-femeninos y nias-masculinas est altamente determinada por los juicios y
estereotipos sociales. Incluso existen diferencias en la tolerancia de stas desviaciones de gnero cuando se
produce en nios y en nios: mejor tolerancia y aceptacin en el caso de las nias.
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2.

Alonso Caro-Jereles

En stas edades, es muy difcil separar la identidad de gnero del rol sexual, por lo que la evaluacin ha de
incluir tanto su conducta como la identidad de gnero.

2. TRANSEXUALISMO:

C.

Este diagnstico presente en el DSM-II-R, ha desaparecido en el DSM-IV.

La preocupacin persistente sobre cmo deshacerse o modificar las caractersticas sexuales, les lleva a solicitar
tratamientos hormonales o intervenciones quirrgicas.

La mayora comenzaron a utilizar ropas del sexo opuesto antes de la pubertad, de una manera completa, y en la mitad de
los casos, de manera permanente.

Dicen haberse sentido rechazados desde pequeos y encontrarse "atrapados" en su propio cuerpo.

La mayora de los hombres y casi todas las mujeres, sienten atraccin hacia los miembros de su propio sexo
biolgico.

El matrimonio previo a la operacin es ms frecuente en los hombres que en las mujeres.

Alta proporcin de trastornos psiquitricos concomitantes con el transexualismo: trastornos de personalidad

narcisista, antisocial y lmite, abuso de sustancias y conductas autodestructivas o suicidas.

Tan slo un 30% de los transexuales no presenta otro trastorno.

Aspecto ms controvertido y estudiado del transexualismo: Su diferenciacin respecto a otras conductas sexuales,
especialmente el transvestismo. Ambos tienen en comn el vestirse con ropas del sexo opuesto.
Brancroft, distingue 4 tipos de transvestistas:
1. El transvestista fetichista: generalmente varn, que obtiene excitacin sexual al vestirse con ropas del otro sexo.
2. El transvestistas con doble rol: Viste con ropas propias de su sexo y tiene una orientacin heterosexual, pero,
ocasionalmente, cambia d indumentaria para hacerse pasar por miembro del otro sexo.
3. El trasnvestista homosexual: Tiene orientacin homosexual y se viste con ropas del otro sexo, a menudo con una
intencin ms folclrica que sexual.
4. El transvestista transexual: Usa el atuendo del sexo opuesto como una forma de expresin de su deseo de cambiar
de apariencia.

Brancroft seala que el transexualismo en la vida adulta se inicie con un transvestismo fetichista en la niez. El DSM-III-R
adopta una postura en sta lnea: La aparicin de excitacin sexual al vestir ropas del sexo opuesto supone un criterio de
exclusin del diagnstico de transexualismo.
El DSM-III-R acepta que el fetichismo transvestista y el transvestismo pueden evolucionar hacia un
transexualismo (la activacin fetichista previa, desaparecer).

EPIDEMIOLOGA

Existen pocos datos rigurosos. Adems, los escasos datos existentes, hablan de manera casi exclusiva de trasexualismo.

Sin embargo son trastornos de escasa frecuencia y con una mayor prevalencia en los hombres: Los hombres se
interesan con una frecuencia 3 4 veces mayor que las mujeres, en el cambio de sexo.

Los estudios sobre transexualismo presentan un problema adicional: en la mayora de los casos se centran en las personas
que acuden para tratamientos hormonales o quirrgicos.

El trastorno de la identidad de gnero en la niez es muy poco frecuente. El TISAANT es ms comn que el
transexualismo.

D.

ETIOLOGA

Conjeturas con escaso apoyo experimental.

La mayora de ellas se centran en el transexualismo y hacen referencia a aspectos orgnicos: Existencia de una
diferenciacin hipotalmica prenatal, niveles plasmticos disminuidos de testosterona en hombres transexuales y aumentados
en las mujeres, anomalas especficas del lbulo temporal, tumores cerebrales, alteraciones cromosmicas.

Los modelos psicolgicos:

Se basan en la aplicacin de las teoras del aprendizaje: el problema surge a causa del reforzamiento de conductas
propias del otro sexo por parte de los padres durante su infancia.
Otros explican el transexualismo como un mecanismo que la persona utiliza para poder relacionarse con personas
de su mismo sexo sin tener que aceptar la condicin de homosexual (ms frecuente en mujeres transexuales).
En el caso de los trastornos de identidad de gnero en la infancia cabe sealar la indiferencia o incluso favorecimiento de
la conducta del sexo contrario por parte de los padres.

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