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TEMA 14: DISFUNCIONES SEXUALES

INTRODUCCIN
La sexualidad, ha pasado de ser considerada un tema tab, a valorarse como un aspecto
esencial en la salud y el bienestar de la persona.
Tales cambios se reflejan en:
- Creciente reconocimiento social de una vida sexual satisfactoria.
- Separacin de la sexualidad y la reproduccin.
- Reconocimiento de la sexualidad femenina.
- Progresiva liberalizacin de mltiples conductas sexuales.
- Avalancha de informacin sobre la sexualidad.
Sin embargo, frecuentemente, las personas encuentran dificultad para conseguir una
adecuada satisfaccin sexual.
Las disfunciones sexuales pueden definirse como: conjunto de problemas de diversa
ndole (fisiolgicos, cognitivo-afectivos o motores), que impiden o dificultan a la
persona disfrutar de forma satisfactoria de las actividades sexuales (atraccin, cortejo,
interaccin y orgasmo).
El trabajo de Maters y Johnson (1966) ha aportado la informacin bsica para el actual
abordaje diagnstico y teraputico de stos trastornos.
As, ante la estimulacin, externa o interna, el cuerpo humano muestra 2 respuestas
fisiolgicas bsicas: "vasocongestin" y "miotona". Estas 2 respuestas progresan hasta
el momento del orgasmo, en el que de forma refleja e involuntaria, se libera la tensin
acumulada, relajndose los msculos y vacindose los vasos sanguneos en las zonas
genitales.
El ciclo de la respuesta sexual humana tiene 4 fases:
- Excitacin
- Meseta.
SNA Parasimptico
- Orgasmo
SNA Simptico
- Resolucin
Reequilibrio autonmico.

FACTORES ETIOLGICOS DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES

Se distingue entre factores psicolgicos y factores de tipo orgnico o fsico.
La actuacin clnica deber considerar siempre un enfoque bio-psico-social, dado que,
en la mayora de los casos, no ser posible distinguir entre una etiologa exclusivamente
fsica y una causa psicolgica o social.
FACTORES PSICOLGICOS Y SOCIALES
Incluyen todos los aspectos relacionados con una inadecuada educacin, formacin y
experiencia sexual.

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3 TIPOS DE FACTORES:

1. FACTORES PREDISPONENTES:
- Inadecuada informacin sexual (mitos).
- Educacin moral y religiosa restrictiva.
- Exposicin a modelo paternos con relaciones problemticas o deterioradas.
- Experiencias sexuales traumticas durante la infancia.
- Inseguridad en el propio gnero o papel psicosexual.
- Castigo o descalificacin de conductas sexuales iniciales (adolescencia).
- Expectativas inadecuadas respecto a la sexualidad.
2. FACTORES PRECIPITANTES:
- Inadecuadas experiencias sexuales, insatisfactorias o traumticas (sobre todo en
los primeros aprendizajes).
- Problemas generales de relacin de pareja.
- Comportamientos inadecuados en la interaccin sexual ("conducta del
espectador" o tiempo insuficiente de preparacin).
- Presencia de una disfuncin sexual establecida en el otro miembro de la pareja.
- Reaccin a un trastorno transitorio, frmacos o drogas, cansancio, etc.
- Condicionantes psico-biolgicos del embarazo y/o parto.
- Falta de adaptacin psicolgica al cambio biolgico consecuencia de la edad.
- Aparicin de trastornos comportamentales: depresin, alcoholismo, ansiedad.
- Otras circunstancias adversas de tipo familiar, social, laboral, econmico.
3. FACTORES DE MANTENIMIENTO:
- Informacin sexual inadecuada, tanto general como especfica de la disfuncin.
- Desarrollo de respuestas de ansiedad.
- Anticipacin de fallos o fracasos, en la esfera sexual o personal.
- Sentimiento de culpabilidad o responsabilidad por la disfuncin.
- Problemas en la relacin de pareja (comunicacin y atraccin).
- Otros trastornos generales: depresin, alcoholismo, anorexia o ansiedad.
De todos stos factores, destacan 4 que suelen estar presentes en la mayora de los
casos de disfuncin sexual:
1. Una inadecuada educacin sexual.
2. Presencia de ansiedad, en diversos grados, asociada a diversos tipos de conducta y
etapas de la relacin sexual.
3. Falta de conductas adecuadas para lograr una interaccin sexual satisfactoria.
4. Problemas en las relaciones de pareja.
FACTORES FSICOS
Se incluyen los sntomas de diversas enfermedades, las consecuencias de
intervenciones quirrgicas o los efectos de determinados frmacos y drogas.
Estos factores pueden provocar la disfuncin de manera directa o de manera indirecta
(reacciones ante la presencia de la enfermedad y sus consecuencias).

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SUSTANCIAS QUE PUEDEN BLOQEAR O DISMINUIR LA RESPUESTA SEXUAL:

1. Sedantes Disminucin del inters y la respuesta sexual, mediante la depresin

del SNC. En pequeas dosis, pueden facilitarla. Barbitricos, alcohol, cannabis, metadona,
opiceos e hipnticos.
2. Antiandrgenos Contrarrestan el efecto de la estimulacin que el andrgeno
produce en el cerebro, reduciendo la respuesta sexual. Estrgenos.
3. Anticolinrgicos y antiadrenrgicos Producen bloqueo de los vasos sanguneos
y nervios que regulan los rganos genitales (impotencia). La reserpina y la metildopa
se usan para la hipertensin arterial.
4. Psicotrpicos Son la mayora de los tranquilizantes y los relajantes musculares.
En algunos casos, conllevan dificultades de eyaculacin y de ereccin. Sin embargo,
al disminuir la ansiedad o la depresin, pueden incrementar el inters sexual.
Haloperidol, Tioridacina, Diazepm, etc.

EVALUACIN DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES

La evaluacin no difiere bsicamente de la realizada en otras reas de terapia de
conducta, pero, presenta caractersticas especficas:
- Dificultad a la hora de abordar los problemas con los pacientes, cuando tienen que
transmitir una informacin que consideran muy ntima.
- Son problemas complejos en los que habrn de considerarse mltiples factores
personales, sociales y culturales.
- Es difcil conseguir que los pacientes superen la idea de que su disfuncin es un
problema similar a una enfermedad infecciosa.
AREAS DE EVALUACIN
Se debe considerar la informacin proveniente de 4 REAS FUNDAMENTALES:
1. rea orgnica Identificar la posible existencia de malformaciones,
enfermedades relacionadas, anomalas fsicas y fisiolgicas, o efectos debido al
consumo de sustancias. Esta evaluacin la debe realizar el mdico especialista, pero,
el psiclogo debe conocer las causas y efectos orgnicos en la respuesta sexual, para
orientar el tto.
2. rea psicolgica Evaluar la existencia de otros trastornos psicolgicos de mayor
entidad (depresin, hipocondra, obsesiones, alucinaciones o fobias).
En muchos casos, los objetivos iniciales se dirigen a stas causas primarias, para
ms tarde intervenir de forma ms especfica sobre la disfuncin sexual.
3. rea de la sexualidad Constituye el eje central de la evaluacin.
Debe considerarse: La informacin y educacin sexual, los posibles mitos sexuales,
los conocimientos sobre el funcionamiento sexual, sus conductas sexuales, la
experiencia sexual, el desarrollo histrico de las conductas sexuales, aparicin y
desarrollo del problema, nfasis en las fantasas sexuales.
La evaluacin se centrar en las disfunciones sexuales concretas, con atencin
especial a las conductas ms directamente implicadas y tratando de establecer
relaciones funcionales entre stas y los factores que las facilitan.

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4. rea de la pareja Analizar la comunicacin, la forma de expresin del afecto,
las relaciones personales en general, la estabilidad de la pareja y sus posibles
conflictos.
TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS
ENTREVISTA

Primera entrevista: Conseguir una adecuada comunicacin y establecer la

conveniencia de una terapia sexual.
Posteriores: Obtencin de informacin ms especifica.
Segn Masters y Jhonson, conviene realizar, al menos una parte de las entrevistas,
independientemente con cada miembro de la pareja.
Objetivos de las entrevistas iniciales (Malesta y Adams):
a) Establecer una adecuada comunicacin clnico-paciente.
b) Identificar si se dan las condiciones necesarias para recibir una terapia sexual.
c) Obtener una informacin que permita generar hiptesis sobre le problema.
d) Establecer una formulacin inicial del caso.
e) Desarrollar un plan que permita completar y formalizar la evaluacin.
AUTOINFORMES

La mayora se centran en obtener informacin acerca de los conocimientos o pautas de

educacin sexual de los pacientes, de sus conductas sexuales, sus actitudes respecto a la
sexualidad y de su actual relacin de pareja.
La mayora de ellos presentan el problema de la "deseabilidad social".
(Ver Tabla 4, pg 573)

OBSERVACIN Y AUTOOBSERVACIN

La observacin directa es un procedimiento muy poco empleado, ya que, la

mayora de las personas, muestran una alta reactividad en su conducta sexual ante la
presencia de un observador.
Algunos, emplean la tcnica de "role playing", pidiendo a los pacientes que lleven a
cabo conductas simples de acercamiento.
Tambin puede emplearse al otro miembro de la pareja como observador
participante, registrando los parmetros indicados por el clnico.

La auto-observacin y el registro por parte del propio paciente es muy til, no slo
referido a las conductas estrictamente sexuales, sino a las de ndole motora y
cognitiva.
Tambin ayudan a identificar los progresos del tto.
Precaucin: que el procedimiento no facilite la adopcin del "rol del espectador".

EVALUACIN PSICOFISIOLGICA

Para obtener informacin acerca de las relaciones existentes entre variables psicolgicas
y las actividades fisiolgicas propias de la respuesta sexual. Por ejemplo: qu tipo de
estmulos provocan mayor ereccin del pene.

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Se emplean tcnicas e instrumentos diversos, similares a los utilizados por la evaluacin
mdica, aunque con diferente finalidad.
EVALUACIN MDICA
Carnwath y Miller, sealan que ste tipo de evaluacin resulta especialmente indicada
en las siguientes circunstancias:
a) Sntomas fsicos persistentes.
b) Dolor o incomodidad persistente durante la actividad sexual.
c) Disminucin del inters sexual sin causa aparente.
d) Ausencia de ereccin, especialmente al despertar.
e) Pacientes varones mayores de 50 aos.
f) Mujeres en la menopausia o cerca de ella.
g) Mujeres con problemas menstruales persistentes.
h) Historia de problemas en la pubertad (endocrinos).
i) Ansiedad persistente ante la propia imagen.
j) Convencimiento de que existe una base fsica para los problemas.
Este tipo de evaluacin, queda fuera del campo del psiclogo clnico.
Hawton propone el siguiente protocolo:
1. Examen fsico de rutina.
2. Examen morfolgico de rganos genitales.
3. Evaluacin neurolgica.
4. Examen del sistema vascular.
5. Evaluacin de la respuesta hormonal.
FORMULACIN DEL PROBLEMA
Debe exponerse al paciente y a su pareja, de forma breve y precisa, un planteamiento
acerca de su caso, en trminos inteligibles, que permitan su comprensin y colaboracin
en el tto.
a) Describir el problema.
b) Identificar y analizar los factores causales.
c) Destacar la importancia de la contribucin de ambos al desarrollo y mantenimiento
del problema.
d) Sealar los aspectos positivos y negativos de la relacin afectiva, y de las conductas
habituales en su interaccin personal y sexual.
e) Exponer el programa de intervencin y su fundamento racional, especificando las
conductas concretas que cada miembro habr de llevar a cabo.

TRATAMIENTO DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES

Las "terapias sexuales", durante su escaso perdido de desarrollo, han mostrado unos
resultados muy satisfactorios.
El punto de partida fue la publicacin de la obra de Masters y Jhonson "Human
Sexual Inadequacy" (1970), traducida al espaol como "Incompatibilidad Sexual
Humana" (1976).
En sta obra delimitaron y analizaron las causas de las disfunciones sexuales,
propusieron un programa de intervencin de corta duracin (2-3 semanas), dirigido a
ambos miembros de la pareja, y centrado exclusivamente en el tto del problema sexual.

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Los resultados fueron espectaculares: xito en el 80% de los problemas tratados (59,4%
de impotencia primaria y 97,3% en casos de eyaculacin precoz).
Hasta el momento actual, la variacin y evolucin de los ttos de la disfuncin sexual, ha
sido muy importante, ms bien por acumulacin de tcnicas y procedimientos, que por
cambios drsticos en la forma de abordar la evaluacin y tto de los problemas.
CONSIDERACIONES PREVIAS
El abordaje teraputico requiere el conocimiento previo de una serie de aspectos.

Conceptos errneos acerca de la sexualidad:

En muchos casos, los pacientes suelen presentar concepciones inadecuadas o errneas
acerca de la sexualidad.
Wincze y Carey sealan:
a) Concepto estrecho acerca del comportamiento sexual, exclusivamente reducido al
coito.
b) Consideracin de que los logros sexuales son un ndice de xito personas y social.
c) Concepcin estereotipada acerca de los papeles masculino y femenino
(activo/pasivo, director/seguidor).
d) No considerar factores de tipo situacional (lugar y momento apropiado).
e) Desarrollo de un patrn de actuacin habitual de evitacin de las interacciones
sexuales.
f) Considerar que la terapia sexual ensea tcnicas sexuales.

Orientaciones generales para el tto:

1. Una disfuncin sexual es un problema que afecta a una pareja concreta, y no a cada
uno de sus miembros separadamente.
2. Como requisito previo a cualquier intervencin, es necesario proporcionar una
informacin y educacin sexual adecuadas a ambos miembros de la pareja (a veces,
puede ser suficiente para superar la disfuncin).
3. En la mayora de los casos es necesario disminuir la ansiedad, enseando tcnicas y
habilidades que permitan controlarla (relajacin, tcnicas de exposicin e
inoculacin del estrs).
4. El aumento de comunicacin y la mejora de las relaciones generales de la pareja es
determinante.
5. Los ttos deben incluir una parte prctica de entrenamiento de nuevas conductas
sexuales (cmo y cuando acariciar, posturas ms indicadas), y en conductas de
relacin social (cmo comunicar inters y afecto). En general, cualquier
entrenamiento en "habilidades sociales".
Se han desarrollado diferentes programas de intervencin, la mayora orientados al tto
de la pareja, aunque existen procedimientos especficos para el tto de personas solas, ya
que, a veces, la disfuncin dificulta o imposibilita el conseguir o mantener la pareja.

Objetivos de la terapia sexual:

Objetivo prioritario: Restablecer el bienestar y la satisfaccin sexual de ambos
miembros de la pareja, que no dependen de una conducta concreta, sino de un estado
personal, en el que es muy importante la forma en que la persona percibe y valora su
actividad sexual.
Slo despus se persiguen objetivos ms especficos como realizar el coito o prolongar
el tiempo de ereccin. Estos objetivos habrn de forjarse de mutuo acuerdo entre clnico
y pareja. No deben establecerse objetivos atendiendo a "logros" o "resultados", ya que
facilitan la aparicin de ansiedad.

Estructura de la terapia sexual:

4 FASES:

Fase I: "Evaluacin y diagnstico de la disfuncin".

Fase II: "Informacin y educacin".
Fase III: "Tratamiento especfico": orientado a la consecucin de objetivos
estrictamente sexuales (uso de fantasas, reduccin de la ansiedad, control de respuestas
especficas como espasmo vaginal o eyaculacin), y objetivos no estrictamente sexuales
(comunicacin e incremento de intimidad).
Fase IV: "Valoracin y seguimiento".

Componentes bsicos del tratamiento:

Educacin sexual: Este componente puede desarrollarse de diversas formas: En
algunos casos, basta con recomendar alguna lectura; en otros, es necesario
proporcionar la informacin de manera verbal, en forma de preguntas y respuestas, o
incluso empleando medios audiovisuales.
Focalizacin sensorial: Eje central de la terapia sexual, aplicable en la prctica
totalidad de los casos.
Objetivo: Conseguir que la pareja identifique y tome conciencia de sus propias
sensaciones corporales, tanto sensuales como genitales, mediante episodios de
exploracin alternada del cuerpo de la pareja y caricias mutuas, que primero se
restringen a zonas no genitales.
Este procedimiento no solo ensea a disfrutar del contacto mutuo sino que alivia la
ansiedad ante la interaccin sexual.
Preparacin del ambiente: Es importante que la pareja acepte que una buena
relacin sexual no puede darse en cualquier situacin o condicin, sino que deben
prepararse las condiciones que la faciliten (ambiente relajado y agradable).
Entrenamiento en comunicacin: El problema de comunicacin puede ser
consecuencia de la disfuncin o una causa ms de ella. En muchos casos es
imposible modificar las disfunciones hasta que no se ha obtenido un cambio
significativo en la comunicacin habitual de la pareja.
PROGRAMAS GENERALES DE TRATAMIENTO
2 programas teraputicos que proponen un planteamiento general amplio, para el
tto de las disfunciones sexuales:

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PROGRAMA DE MASTERS Y JOHNSON
Constituye el modelo bsico de intervencin aplicada a la pareja para modificar
disfunciones sexuales.
En lneas generales, es un programa para educar a los pacientes en
funcionamiento sexual normal, y demostrarles como sus trastornos dependen
alguno de estos factores:
- Falta de informacin sexual general.
- Falta de conocimientos sobre la respuesta sexual propia o de la pareja.
- Miedo o angustia asociados a la interaccin sexual.
- Excesiva `preocupacin por satisfacer al otro, llegando a comportarse como
"espectador".

las
el
de

un

La aplicacin de ste programa supone asumir una serie de CONSIDERACIONES.

CONSIDERACIONES BSICAS

La sexualidad es una funcin natural, controlada en parte por respuestas reflejas, por
lo que el objetivo sera facilitar que aparezcan esas respuestas, impidiendo las
condiciones que las inhiben.
Rechazar la suposicin de que la disfuncin es resultado de algn trastorno psquico.
La mayor parte de las disfunciones son conductas aprendidas (por educacin o
experiencias previas).
Se prohibe imputar "culpas" o responsabilidad sobre la disfuncin al otro miembro
de la pareja.
Insistir en que la sexualidad es un aspecto ms de la relacin, no el nico.

CONSIDERACIONES ESPECFICAS

Evaluar de forma individualizada a cada pareja, no clasificndola en una

determinada categora, y llevar a cabo una terapia especfica para cada pareja.
El tto no va dirigido a una persona sino a una relacin de pareja (es la interaccin lo
inadecuado).
El programa requiere que ambos miembros de la pareja participen y se impliquen.
La terapia ha de realizarse por una pareja de terapeutas de # sexo, para facilitar la
expresin de contenidos ntimos.
Integrar en el tto los datos psicolgicos y sociales, a s como los estrictamente
biolgicos o fsicos.
Establecer un enfoque teraputico rpido e intensivo. Durante 15 das se aplica el tto
en regimen interno de forma que se produzca un corte drstico del ritmo de vida
habitual, y la pareja se dedique slo a superar el problema.

PROGRAMA GENERAL DE INTERVENCIN

El programa supone un cambio fundamental en la forma de vida del sujeto, por lo que
debe llevarse a cabo en un periodo en que los pacientes estn libres de responsabilidades
y puedan dedicarse a ello de forma intensiva.
3 bloques:
1. Evaluacin y diagnstico.
2. Focalizacin sensorial.
3. Programas especficos.

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1. Evaluacin y diagnstico:
Los 3 primeros das.
Examen exhaustivo por medio de entrevistas individuales y cruzadas, as como una
exploracin mdica.
Aspectos educativos y formativos necesarios.
Se indica a la pareja que no lleve a cabo ninguna relacin sexual que no haya sido
autorizada (el objetivo es romper con la ansiedad que produce).
La evaluacin no se centra slo en aspectos de la vida sexual ms directamente
relacionados con el problema, sino que establece un marco ms general (sistema de
vida, creencias y valores, etc.).
La evaluacin concluye con una sesin en comn (terapeutas y pacientes) donde se
analiza y discute el diagnstico y las directrices teraputicas.
2. Focalizacin sensorial:
Objetivos:
a) Conocimiento y localizacin precisa de las zonas corporales del compaero,
cuya estimulacin le resulta ms agradable, y la forma de llevarla a cabo.
b) Aumento de la comunicacin en la pareja, para expresar ternura, afecto y deseo.
Se indica a la pareja que escojan 2 momentos del da, sin presiones ni prisas, en los
que se dediquen a acariciarse (desnudos y por turno, acariciar y recorrer el cuerpo
del otro segn las preferencias que expres anteriormente).
El objetivo no es excitar o excitarse, sino reconocer el cuerpo de la pareja y
establecer sensaciones tctiles agradables (prohibicin de tocar zonas genitales o
pecho).
Al cabo de 2 das se progresa a la segunda fase de la focalizacin sensorial, cuyo
objetivo es reconocer e identificar las formas de estimulacin ms agradables para
ambos, uy favorecer la comunicacin y la intimidad (podran aparecer respuestas
sexuales, como la ereccin o la lubricacin vaginal).
3. Programas especficos:
Estrategias y tcnicas especficas para el tto de cada disfuncin.
Eyaculacin precoz:
Tras sesiones de focalizacin sensorial, la mujer estimular manualmente el pene
hasta que el hombre consiga una ereccin completa. La estimulacin continuar
hasta que el hombre informe de la mnima sensacin premonitoria de eyaculacin,
momento en el que la mujer aplicar la "tcnica de la compresin". La respuesta del
hombre ser la prdida inmediata de la urgencia de eyacular as como disminucin
de la ereccin en un 10-30%. La mujer permitir un intervalo de 15 a 30 seg despus
de liberar la presin, para volver a estimular.
Alternando periodos de descanso y estimulacin, se consigue que tras unos 20
minutos, el hombre consiga mantener la ereccin sin eyacular.
Posteriormente, la mujer se coloca en posicin superior e introduce el pene en
direccin a la vagina. Cuando el hombre siente necesidad de eyacular, la mujer lo
retirar y ejercer la compresin.
As el hombre conseguir ir aumentando el tiempo entre la ereccin y la
eyaculacin.
Tcnica alternativa: "Apretn basilar" (comprimir la base del pene). Puede hacerlo
la mujer o el hombre sin necesidad de retirar el pene de la vagina (se aconseja en
momentos ms avanzados del tto).

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Impotencia:
Ya en la fase final de la focalizacin sensorial habrn empezado a aparecer
erecciones.
Se instruir a la pareja para que ni las fomente ni las altere centrndose en ellas.
Se seguir con la estimulacin sensorial sealando el hombre la que le resulta mas
agradable. Posteriormente, se llevar a cabo de forma conjunta (no por turnos).
La falta de exigencias y ansiedad facilitar la aparicin progresiva de erecciones.
Despus los ejercicios se encaminarn hacia el coito, con la mujer en posicin
superior, estimulando el pene frotndolo con sus genitales y, si aparece la ereccin,
se puede iniciar una ligera introduccin, pero no el coito (el objetivo es el desarrollo
de la capacidad sensorial y de excitacin).
Aqu suele incluirse una tcnica para facilitar la respuesta de ereccin refleja: se
indica a la pareja que se estimule hasta que aparezca la ereccin, se abandona la
estimulacin, lo que conllevar la perdida de la ereccin. Despues se reinicia la
estimulacin. Se repite el ejercicio varias veces seguidas, hasta que el hombre
constate como, en condiciones adecuadas, la ereccin puede perderse y recuperarse
dentro de un mismo encuentro sexual.
Despus se puede proceder al desarrollo del coito (mujer en posicin superior y
ayudando a introducir el pene en su vagina).
Inhibicin de la eyaculacin:
Tras la fase de focalizacin sensorial, intentar conseguir que el hombre progrese en
una secuencia de eyaculacin escalonada que implica los siguientes pasos:
a) Eyaculacin a solas mediante masturbacin.
b) Eyaculacin mediante masturbacin en presencia de la pareja.
c) Eyaculacin mediante estimulacin manual por parte de la pareja.
d) Estimulacin vigorosa de pene por la pareja hasta llegar a la inevitabilidad de la
eyaculacin, momento en el que se insertar el pene para eyacular en la vagina.
Vaginismo:
Inicialmente hay que explicar que el vaginismo es una respuesta refleja e
involuntaria, a s como llevar a cabo un entrenamiento para relajar los msculos que
rodean a la vagina (que la mujer tense los msculos intensamente, dejando que se
relajen espontneamente).
Despus se podr ir introduciendo dilatadores de plstico aumentando el grosor
paulatinamente. Posteriormente se ensea a la mujer a hacerlo ella misma con la
ayuda de lubricantes durante 10-15 minutos cada vez.
Cuando se ha conseguido extinguir la repuesta refleja de contraccin, se implantar
gradualmente el proceso desde la estimulacin sensorial hasta el coito.
Anorgasmia:
Las tcnicas son diferentes segn la mujer no haya tenido nunca orgasmo o que
consiga tenerlos por estimulacin alternativa.
Debern tenerse muy presentes los factores determinantes de la disfuncin.
Considerar:
- Animar a la mujer a que observe su cuerpo desnudo, explorando y estimulando
sus genitales.
- Ensearle como afrontar la ansiedad y como modificar la adopcin del "rol del
espectador".

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-

Facilitar la comunicacin sexual, de forma que la mujer indique lo que le resulta

ms agradable.
Reducir las inhibiciones que limitan la capacidad de excitacin o bloquean el
orgasmo (establecer una serie de "permisos").

Posteriormente, orientar la interaccin sexual hacia el coito. Inicialmente, la mujer

intentar conseguir el orgasmo mediante la estimulacin manual del cltoris por el
hombre. Posteriormente, o intentar durante el coito, empleando la tcnica del
"apuntalamiento" (estimulacin del cltoris manualmente durante el coito
acompandose de intensos movimientos de empuje).
PROGRAMA DE HAWTON
Se basa en los siguientes PRINCIPIOS GENERALES:
a) Proporcionar un enfoque estructurado que permita a la pareja reconstruir
gradualmente sus relaciones sexuales.
b) Ayudar a la pareja y al clnico a identificar los factores que mantienen la disfuncin
sexual.
c) Proveer a la pareja de tcnicas especficas para tratar su problema particular.
El programa consta de un procedimiento bsico y de una serie de procedimientos
especficos para las distintas disfunciones.
PROCEDIMIENTO BSICO:

Aplicable a la mayora de las parejas (salvo cuando existen problemas iniciales muy
especficos y ms individualizados).
Consiste en la programacin de ejercicios a realizar en casa.
La frecuencia de sesiones con el clnico ser de 1/semanal de 1 hora, en la que se
analizarn los avances obtenidos.
4 fases:
1. Focalizacin sensorial no genital:
Restriccin de la estimulacin nicamente a zonas no genitales.
Uno de los miembros (generalmente el que presente mayores dificultades) invitar
al otro a realizar los ejercicios en casa.
Posteriormente se establecer un turno de invitaciones.
Debe llevarse a cabo un mnimo de 3 veces /semana.
Requisitos bsicos:
- Acariciarse en el momento y lugar deseado, con condiciones de tranquilidad e
intimidad (no solo en el dormitorio).
- Explorar el cuerpo del otro atendiendo a lo que le resulta ms grato y placentero,
mejorando as la proximidad y la confianza.
- Permitir la masturbacin en solitario, si aparece un elevado nivel de excitacin.
2. Focalizacin sensorial genital:
Pueden acariciarse las zonas genitales.
Importante la utilizacin de una posicin "no demandante".
Prestar especial atencin al placer del otro.
Finalizar cada sesin con caricias simultneas por ambos miembros de la pareja.

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3. Contencin vaginal:
Acercamiento progresivo y gradual hacia el coito, facilitando la disminucin de la
ansiedad, asociada frecuentemente a muchas disfunciones (vaginismo, impotencia,
eyaculacin precoz etc.).
Para ello, seguir las siguientes indicaciones:
- El intento del coito solo se realizar si la pareja ha alcanzado un nivel de
excitacin suficiente mediante las tcnicas anteriores.
- En los primero intentos, se aconseja la posicin de la mujer sobre el hombre, o
ambos de lado.
- Tras la introduccin, ambos miembros permanecern inmviles, atendiendo a
sus sensaciones de placer. Si el hombre percibe menor ereccin se puede mover
ligeramente.
- Este ejercicio de penetracin-contencin deber realizarse 2-3 veces en cada
encuentro sexual. Posteriormente se intentar incrementar la duracin de la
contencin.
- El objetivo no es alcanzar el orgasmo. Si aparece eyacular extravaginalmente.
4. Contencin vaginal con movimiento:
Pretende la penetracin con movimiento y el logro del orgasmo por ambos
miembros de la pareja.
Indicaciones generales:
- Inicio del movimiento por parte de la mujer, despus, ambos.
- El movimiento inicial ser muy lento, despus ms vigoroso.
- Indicar posiciones de coito especficas, segn el trastorno u objetivo.
- Establecer alguna fuente de estimulacin adicional (manual del cltoris).
PROCEDIMIENTOS ESPECFICOS:

Disfuncin orgsmica en la mujer:

2 fases:
a) Obtener el orgasmo en solitario (autoestimulacin).
b) Generalizar sta habilidad en la interaccin con la pareja.
(Programa de Graber y Graber, pg 594).
Disfuncin de la ereccin en el varn:
Segn Kaplan, la ansiedad en el momento de la interaccin sexual es la causa del fallo
de la ereccin en el hombre.
Objetivo: Disminuir la ansiedad o impedir su aparicin, mediante tareas sexuales
especficas:
- Dar y recibir placer sin exigencias: Durante los primeros das se suele prohibir el
coito y la eyaculacin, pidiendo a la pareja que se centre el dar y recibir placer.
- Eliminacin del temor al fracaso: Secuencias repetidas de estimulacin hasta la
ereccin y cese de la estimulacin, para comprobar que la ereccin puede
recuperarse varias veces durante la relacin.
- Eliminacin de los pensamientos obsesivos: Utilizando tcnicas especficas,
desarrollando fantasas erticas, procedimientos para redirigir la atencin.
- Permiso para ser egosta: El hombre debe centrarse en su propio placer y no estar
siempre pendiente de su compaera, para no convertirse en "espectador" de la
relacin.
- Establecimiento del coito: Solo cuando se haya alcanzado la mayor excitacin y la
menor ansiedad posibles.

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PROGRAMA DE TRATAMIENTO
Este programa est basado en el de Masters y Johnson y en el de Hawton.
Organizado en fases de aplicacin ambulatoria.
Indicado para pacientes heterosexuales con una pareja sexual estable, aunque hay
diversas pautas de tto individualizado.
ASPECTOS PRCTICOS DEL PROCESO
No implica necesariamente la intervencin de una pareja de terapeutas, aunque puede
ser til, al menos en alguna de las etapas.
Se recomienda 1 sesin clnica /semana, con duracin de 30-60 minutos, para que
dispongan de tiempo para ejecutar los ejercicios indicados.
El clnico deber seguir las siguientes indicaciones:
Proporcionar instrucciones claras y comprobar que se han comprendido.
Discutir con la pareja las reacciones y dificultades que pueden presentarse.
Evaluar en cada sesin las tareas realizadas y los avances obtenidos.
Analizar los fallos y errores cometidos durante la tarea.
No aplicar la siguiente fase si no se ha superado la anterior.
No permitir la realizacin de "tareas prohibidas".
Efectuar una prediccin acerca del resultado probable de cada tarea.
Efectuar sesiones dedicadas slo a la evaluacin de los avances anteriores.
Es importante que el clnico exponga a la pareja los siguientes aspectos especficos:
El programa se adaptar a sus necesidades y a su ritmo de progreso, sin existir
"presin de rendimiento" en ninguno de los 2 sentidos.
La pareja debe iniciar el programa con la idea de "partir de cero" o de empezar de
nuevo.
El programa puede suponer una reestructuracin importante se sus actividades
cotidianas individuales.
Deben esperarse fallos, errores y retrocesos.
La pareja debe abandonar el papel de "pacientes" pasivos. Se pretende lograr una
"adherencia" al tto, no el simple cumplimiento de indicaciones.
Debe aclararse que los pacientes no tendrn que realizar ninguna actividad sexual en
presencia de otras personas.
El clnico deber estar atento a guardar la confidencialidad de la informacin
recibida, garantizando el ms absoluto secreto profesional.
Requisitos bsicos para la aplicacin del programa:
El problema no obedece a una causa orgnica especfica, o si una etiologa orgnica
colabora, que quepa un margen de actuacin para implantar la terapia sexual.
No existen problemas psicopatolgicos graves que condicionen la disfuncin.
Si existen problemas concomitantes en la pareja, stos no debern ser causa bsica
de la disfuncin; En su caos podr estar indicada una "terapia de pareja" previa.
Elaboracin de una hiptesis que incluya factores del mantenimiento actual de la
disfuncin, y si es posible de factores de aparicin y desarrollo.

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La pareja se encuentra suficientemente motivada y dispone de los recursos

personales y ambientales necesarios para el tto.

El patrn tpico en cada sesin clnica con la pareja se estructura en 2 etapas:

1. Anlisis y evaluacin de la tarea realizada durante la semana anterior.
2. Indicacin de variaciones y modificaciones en la tarea, si han existido dificultades,
o, si se ha progresado adecuadamente, proporcionar instrucciones especficas para
pasar a la siguiente fase de tto.
Si la pareja obtiene avances satisfactorios, las sesiones se pueden espaciar a 2 semanas
(solo se recomienda en las ltimas etapas de tto).
La ltima sesin con la pareja servir para dar por finalizado el tto, y deber cumplir 2
objetivos:
Valorar la efectividad final del tto aplicado.
Proporcionar instrucciones de afrontamiento ante posibles reapariciones del
problema.
La valoracin de los resultados finales deber incluir:
a) Una estimacin acerca del cambio en el problema concreto inicial.
b) Grado se satisfaccin de la pareja respecto a su relacin sexual actual.
c) Grado de ajuste general en su relacin.
Para ello, se pueden emplear escalas simples de valoracin cuantitativa (Hawton).
Una comprobacin ms precisa de los efectos del tto requiere la cumplimentacin de
cuestionarios antes y despus del tto recomendable el "Inventario de Interaccin
Sexual" y para valorar la relacin general de la pareja el "Cuestionario Marital de
Maudsley".
Como medida preventiva se aconseja seguir incluyendo las tcnicas aprendidas en las
relaciones sexuales posteriores (etapas de estimulacin sensual y genital), intentando
integrarlas de forma natural.
Advertir les de no intentar el coito sin haber alcanzado una adecuada excitacin mutua.

CONCLUSIONES Y PERSPECTIVA TERAPUTICA

Los programas expuestos ofrecen resultados positivos en la mayora de los trastornos,
aunque quedan muchas cuestiones por resolver, y han aparecido nuevos interrogantes.
CONSIDERACIONES AL PROGRAMA DE MASTERS Y JOHNSON
Se han desarrollado mltiples programas alternativos con un solo terapeuta, aplicado a
una sola persona (sin pareja), desarrollado en grupo (al menos en algunas sesiones), en
rgimen ambulatorio, y con periodicidad mayor entresesiones.
Masters y Johnson insisten en utilizar la "pareja de terapeutas" para lograr una mayor
comunicacin con el terapeuta del mismo sexo, pero tiene como desventaja un mayor
coste de la intervencin, llegando a ser innecesario si el tto se dirige a un nico
individuo. La mayora de los estudios no han encontrado superioridad al utilizarse 2
terapeutas.

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En cuanto al programa en rgimen residencial, con atencin diaria a la pareja, los
resultados de los estudios no parecen apoyar este planteamiento. Incluso se han dado
resultados mejores cuando se han utilizado sesiones semanales, que cuando han sido
diarias (con varones mejores si son mensuales).
LOS TRATAMIENTOS DE AUTOAYUDA
Para reducir el tiempo de intervencin y su coste, as como para dotar a las personas de
un sentimiento positivo de autoeficacia, se han desarrollado programas de autoayuda
muy variados, sobre todo libros y folletos explicativos as como pelculas ilustrativas de
las tareas a realizar.
En general, la eficacia con stos materiales ha sido inferior a la obtenida en el tto directo
con el terapeuta.
Son ms eficaces en problemas sencillos (eyaculacin precoz o anorgasmia primaria),
no complicados con otros problemas mayores de la pareja.
Sin embargo, no se suelen emplear como nica estrategia.
PROBLEMA DE FALTA DE DESEO SEXUAL
Es el problema que ms preocupa a los investigadores.
No se ha reconocido como problema hasta hace poco, por lo que se ha investigado
menos, y los programas de intervencin breve no han mostrado beneficios en stos
casos.
A modo de orientacin sobre las posibles lneas de tto e investigacin futura a seguir
con stos casos, LoPoccolo menciona las siguientes indicaciones:
a) Terapia hormonal.
b) Tratamientos para mejorar la salud general.
c) Tratamiento de disfunciones especificas, si aparecen conjuntamente.
d) Reduccin de la ansiedad.
e) Tratamiento de la depresin.
f) Aumento de la identificacin y toma de conciencia sobre las sensaciones y
respuestas sexuales.
g) Mejora de la relacin interpersonal.
h) Aumento de las experiencias sexuales.
i) Facilitar las respuestas erticas.
j) Solucin de posibles conflictos de ndole intrapsquica.
k) Exploracin de las influencias histricas.
INTERVENCIN EN OTRAS POBLACIONES
Actualmente se ha producido un cambio en las poblaciones que acuden a los
profesionales para ser atendidos por problemas de disfunciones sexuales.
Cada vez resulta mas raro encontrar "casos puros" se disfuncin sexual (acuden con
otros problemas psicopatolgicos concomitantes).
Tambin se aplica el tto a sujetos hospitalizados por problemas psicopatolgicos como
depresin, mana o alcoholismo.
Tambin se ha incrementado el nmero de parejas homosexuales.
Se ha cuestionado que sea "natural" el descenso de las relaciones con la edad, por lo que
cada vez ms acuden personas mayores.

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TERAPIA SEXUAL Y TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS
No todos los casos de disfuncin sexual son aptos para la aplicacin de las terapias
sexuales habituales.
Algunas personas no pueden beneficiarse debido a la existencia de problemas orgnicos
de base (trastornos vasculares o neurolgicos). En stos casos, puede estar indicada la
intervencin quirrgica.
En problemas de ereccin puede recurrirse a la implantacin de prtesis de pene. 2
tcnicas bsicas:
a) Insercin de implantes flexibles, de forma que el pene se mantenga en ereccin
permanentemente, aunque sin llegar al volumen de una ereccin completa.
b) Implantacin de un dispositivo hidrulico, con un depsito de fluido alojado en la
pared abdominal, que permite al hombre obtener una ereccin a voluntad.
Estas prtesis solo "simulan" una ereccin natural, que permita la penetracin para la
realizacin del coito, pero sin modificar la calidad de la excitacin, eyaculacin y
orgasmo.
Est indicada en casos muy determinados de diabetes mellitus, enfermedad vascular
grave o postciruga plvica.
Se prudentes a la hora de recomendarlo, pues un 20% alberga expectativas falsas acerca
de sus relaciones sexuales posteriores.
Se han empleado procedimientos quirrgicos para reducir la apertura vaginal en las
mujeres o para acercar el cltoris al introito vaginal.
Puede considerarse la utilizacin de frmacos como tto aislado o como agente
coadyuvante al xito de la terapia sexual.
En algunos casos de eyaculacin precoz, emplear un frmaco que retarde el reflejo
eyaculatorio, junto con lo ejercicios de focalizacin genital.
Inyecciones de testosterona en varones con impotencia con resultados desiguales en
varones y eficaces en mujeres con escaso nivel de excitacin sexual.
Se han aplicado tcnicas de biofeedback.
La respuesta ms estudiada ha sido la excitacin masculina, intentando entrenar al
hombre en la consecucin de una ereccin voluntaria, proporcionndole una seal
directa, informativa del tamao del pene ante diversos estmulos excitantes.
Actualmente se cuestiona que con ello se llegue a controlar directamente la ereccin.
ENFOQUE MULTIDISCIPLINAR
Necesidad de llevar a cabo la intervencin en estrecha colaboracin interdisciplinar con
otros profesionales de la salud, concretamente, mdicos especialistas en urologa,
androloga, gineclogos, endocrinos y psiquiatras.
Esta colaboracin es necesaria para descartar posibles causas orgnicas, aplicacin de
medicacin externa para otros trastornos, o necesidad de frmacos especficos para la
ayuda al tto sexual.
La investigacin futura deber contemplar ste enfoque bio-psico-social.