Poli Trauma

TTULO
PROCESO ASISTENCIAL DEL POLITRAUMATIZADO
AUTORA
Angustias Morales Carbonell
Tutor
Curso
ISBN
Fecha
documento
Esta edicin electrnica ha sido realizada en 2014

Tutor: Andrs Buforn Galiana
Curso de Experto Universitario en Medicina de Urgencias y
Emergencias (2012/13)
978-84-7993-783-6
De esta edicin: Universidad Internacional de Andaluca
2013
Universidad Internacional de Andaluca, 2014
Reconocimiento-No comercial-Sin obras derivadas

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2013
Proceso asistencial del
politraumatizado

Tutor: Andrs Buforn Galiana
31/10/2013
Proceso asistencial del politraumatizado

INDICE:
1.
Introduccin4-6
2.
Objetivos.7-8
3.
Epidemiologia..9
4.
Definicin: politrauma..10
5.
Valoracin inicial:.11-24
a.
Va area y control cervical
b.
Ventilacin y oxigenacin
c.
Circulacin y control de hemorragias
d.
Valoracin neurolgica
e.
Exposicin y control ambiental
6.
Traslado.25
7.
Criterios de derivacin..26-27
a.
Fisiolgicos de gravedad
b.
Anatmicos de gravedad
c.
Basados en el mecanismo lesional
d.
Por edad y comorbilidad
8.
Evaluacin secundaria.28-29
9.
Manejo y actitud hospitalaria..30-32
10. Registros de atencin al PTM a su llegada al hospital (HUVV).33

11. Criterios de ingreso en UCI.34-35
12. Puntos dbiles..36
13. Consideraciones finales y conclusiones37-38
14. Bibliografa39
Algoritmo A+B (va area + ventilacin)17
Algoritmo C (circulacin)20
Escala Glasgow21
Algoritmo de TCE...24
Trauma Score Revisado...25
Algoritmo de protocolo de actuacin hospitalario...32

1.
INTRODUCCION
El trauma constituye uno de los principales problemas sanitarios en el mundo. En EEUU es la primera
causa de muerte en menores de 45 aos. En Europa la enfermedad traumtica lidera las principales causas
de muerte en las primeras cuatro dcadas de vida.
Cada ao mueren en Espaa ms de 7.000 personas como consecuencia de un accidente traumtico,

aproximadamente 1.000 en Andaluca. Las cifras de vctimas no mortales ascienden a varios millones de
personas en Espaa y a varios miles en nuestra comunidad autnoma.
Adems, los costos asistenciales de esta patologa en el mundo desarrollado oscilan entre el 2 y 2,5 % del
PIB, lo que sita al trauma en un problema fundamental de Salud Pblica.
Aproximadamente, un tercio de los pacientes precisa asistencia en unidades de crticos, con una estancia
media de cinco das.
La principal causa de muerte y lesiones traumticas es el accidente de trfico, siendo la lesin medular y
el traumatismo craneoenceflico los principales motivos de discapacidad en la poblacin joven.
El manejo inicial del paciente traumatizado presenta peculiaridades que exigen el diseo de planes de
actuacin especficos.
La piedra angular del tratamiento inicial del traumatizado la constituyen la identificacin precoz del
paciente grave, su tratamiento prehospitalario correcto y el transporte rpido al hospital adecuadamente
dotado por sus particulares demandas asistenciales.
Este enfoque no puede llevarse a la prctica sin el establecimiento de sistemas asistenciales y protocolos
de actuacin que faciliten la concertacin de los elementos que integran el esquema multidisciplinario
dentro de un sistema asistencial del que participan usuarios, personal sanitario, fuerzas de seguridad,
personal de apoyo, unidades de transporte y una malla de transmisiones. Por ello, la medicina

prehospitalaria incluye la INTEGRACIN dentro de un sistema formado por un conjunto de elementos
multidisciplinarios que coordinados, responden a una demanda asistencial planteada, de carcter
individual o colectiva. Los elementos a integrar son elementos fijos y mviles, humanos y tcnicos, de
infraestructura y de soporte, mdicos y de apoyo, hospitalarios y extrahospitalarios, terrestres y areos,
enlazados por una malla de transmisiones que los dirige y enlaza.
Aunque la experiencia personal es un factor importante, las actuaciones sanitarias deben obedecer a
protocolos estrictos y la asistencia debe estar sistematizada para lograr la mayor eficacia posible.
En diversos estudios se recogen conclusiones muy positivas de la eficacia de los sistemas de emergencia
prehospitalaria en la atencin in situ y en la atencin inicial hospitalaria, sobre la reduccin de la
mortalidad por un trauma grave.
Como consecuencia de la asistencia extrahospitalaria a los pacientes con trauma grave, llegan a urgencias
de los hospitales pacientes que antes moran en la escena del accidente o durante el traslado. Este hecho
supone un reto para los centros hospitalarios porque dan lugar a que se atiendan en las reas de urgencias
pacientes ms graves, con lesiones ms severas y ms difciles de tratar. Es necesario que la organizacin
de la asistencia al trauma en los hospitales y los recursos destinados a ello corran parejos a la nueva
demanda que genera la asistencia inicial al politraumatizado.
A pesar de la gravedad de los pacientes, un tercio de ellos puede abandonar el hospital, aunque algunos de
ellos con secuelas. Estos datos refrendan en nuestro medio la necesidad de disponer de una asistencia
prehospitalaria correcta a los pacientes con trauma grave.
Teniendo en cuenta que el 40% de la mortalidad se produce en las dos primeras horas postraumatismo y
por todo lo expuesto, es necesario confeccionar un plan protocolizado de asistencia inicial al
politraumatizado, para evitar errores o prdidas de tiempo innecesarias, que se pagan con agravamiento
del cuadro o con secuelas invalidantes y permanente y facilitar el acceso a un sistema de emergencia lo
ms adaptado a nuestro medio.
Esquema 1: Cada segmento de la lnea de tiempo debe ser interpretado como el eslabn de una cadena. Las
posibilidades de xito en cada segmento depende del entrenamiento y capacidades de cada factor individual , pero
tambin de lo realizado en el segmento previo. Los nmeros implican traslados RH: Rehabilitacin.

2.
OBJETIVOS
Una asistencia prehospitalaria eficaz es aquella que pueda desplazar en pocos minutos al lugar del
accidente a equipos capaces de llevar a cabo mtodos de soporte vital, de tal manera que el accidentado
pueda ser reanimado y mantenidas sus constantes vitales durante el traslado al hospital, donde recibir el
tratamiento definitivo. Para ello, es necesario disponer de comunicaciones, medios de transporte y
personal entrenado, en funcin de las necesidades que se derivan de la orografa y caractersticas
demogrficas del rea, tipo de accidente y clasificacin de los hospitales de referencia.
Los objetivos de este protocolo son:
1) Control y manejo del escenario del accidente.
2) Establecer las prioridades del manejo del paciente politraumatizado. Evaluar el estado del
paciente con precisin y rapidez.
3) Inicio del manejo primario y secundario necesarios durante la primera hora despus de ocurrido
un traumatismo que pone en peligro la vida.
4) Resucitar y estabilizar al paciente resolviendo los problemas en orden prioritario, as como su

correcto traslado al hospital de referencia.
5) Determinar si los recursos del hospital de referencia son suficientes para resolver en forma
adecuada los problemas del paciente. Los centros hospitalarios deben estar catalogados de tal
forma que los equipos sanitarios conozcan con exactitud a dnde deben trasladar a los pacientes
en funcin de las caractersticas de las lesiones.
6) Conseguir que la escala de coma de Glasgow sea utilizada tanto en l medio extrahospitalario
como en el hospitalario, con el fin de reducir al mnimo el factor personal a la hora de evaluar el

estado neurolgico de un paciente traumatizado. Si la clasificacin es inadecuada, todas las
decisiones pueden verse afectadas.
7) Elaboracin de un Plan de Actuacin especfico para estos pacientes para la Comunidad de

Andaluca, teniendo en cuenta su orografa y demografa complejas.
En el rea deben existir distintos Centros Hospitalarios con los medios suficientes para una atencin
especializada, as como distintos Centros de Atencin Primaria con personal formado y material necesario
para una correcta atencin al paciente politraumatizado. Los hospitales de tercer nivel deben poner todos
los recursos a disposicin de la asistencia al trauma.
Los equipos de especialistas deben de actuar coordinados y los medios diagnsticos disponibles deben ser
accesibles en todo momento.
En resumen, se trata de "llevar al paciente adecuado al hospital adecuado, en el tiempo adecuado, lo que
exige una seleccin apropiada de los pacientes, la disposicin de medios de transporte bien equipados y
una categorizacin de los hospitales de referencia".
Quisiramos destacar lo valioso que es para el paciente politraumatizado que el primer personal sanitario
que lo atiende lo haga correctamente, aunque no disponga de todos los medios que desearamos.

3.
EPIDEMIOLOGIA
Este tipo de patologa constituye la primera causa de muerte en la poblacin menor de 40 aos, con una
mayor incidencia en edades comprendidas entre los 18 y 44 aos, y la segunda - tercera en cuanto a
mortalidad general de la poblacin, representando los accidentes de trfico el 7% de todas las muertes,
por lo cual debe ser de un inters prioritario.
Adems, los costos asistenciales de esta patologa en el mundo desarrollado oscilan entre el 2 y 2,5 % del
PIB, lo que sita al trauma en un problema fundamental de Salud Pblica.
Referente al trauma severo, los accidentes de trfico superan el grueso de nuestra estadstica. Por otro
lado, un captulo importante lo forman los precipitados, ya que la gran energa que supone este tipo de
trauma provoca lesiones de gran complejidad.
La mortalidad por traumatismos graves tiene tres picos de incidencia en relacin con el tiempo:
1) Primer pico o de mortalidad inmediata: Es aqulla que se produce en los primeros minutos, y
ocasionada generalmente por TCE severo, lesiones medulares por encima de C-4, lesiones
cardacas o lesiones de los grandes vasos. Supone un 15% de mortalidad. La intervencin
sanitaria no modificara esta tasa de mortalidad.
2) Segundo pico de mortalidad (HORA DE ORO): Acontece en las primeras horas, tiene su origen
generalmente en hemorragias intracraneales (hematomas subdurales o epidurales), neumotrax,
hemotrax masivo rotura esplnica o heptica, y hemorragias masivas en general. Abarca un 5560% de la mortalidad. Una proporcin elevada de la mortalidad es evitable con asistencia
sanitaria especializada desde el lugar del accidente.
3) Tercer pico o de mortalidad tarda: Ocurre pasados varios das o incluso semanas tras el trauma y
est originado por sepsis o fallo multiorgnico, abarcando un 15-20% de la mortalidad. Una
atencin adecuada desde los momentos iniciales disminuye la mortalidad asociada.
En conjunto, la mayora de los pacientes son politraumatizados, en los que predomina el traumatismo
torcico, seo, abdominal y craneoenceflico.
Un tercio de las muertes pueden ser prevenidas si existe una asistencia prehospitalaria correcta.

4.
DEFINICIONES:
Politraumatismo a la asociacin de mltiples lesiones traumticas producidas por un mismo

accidente y que suponen, aunque solo sea una de ellas, riesgo vital para el paciente. Definimos un
politraumatizado como aquella persona que sufre ms de una lesin traumtica grave, alguna o varias de
las cuales supone, aunque sea potencialmente, un riesgo vital para el accidentado. A priori deben
sospecharse lesiones severas en las siguientes situaciones:
Muerte de otro ocupante del mismo vehculo o involucrado en el mismo accidente.
Eyeccin de paciente de vehculo cerrado.
Cada mayor a dos veces la altura del paciente.
Colisin a gran velocidad.
Si tiempo de rescate es > 20 minutos o este ha sido dificultoso.
Edad > 60 aos, embarazo y/o patologa grave de base.
10

PROTOCOLO ASISTENCIAL:
La atencin al trauma implica el acceso inmediato al sistema de emergencias (061,112), cuidados

especializados in situ y durante el transporte, traslado al centro ms adecuado
y cuidados hospitalarios protocolizados.
La primera asistencia se lleva a cabo generalmente en el medio extrahospitalario. La alerta inicia el

proceso de atencin al trauma. Al llegar al punto:
Primer paso es garantizar la seguridad de la escena, balizando y protegiendo a los equipos

intervinientes y al propio enfermo.
Valorar la escena (tipo de colisin, mecanismo lesional, energas implicadas, trauma trmico en
ambiente abierto o cerrado, n de vctimas). Estos datos son claves para sospechar lesiones,
necesidad de reclamar ms recursos
5.
VALORACIN INICIAL O PRIMARIA
Rpida evaluacin de las lesiones, identificando las situaciones con riesgo vital inmediato y proporcionar
el tratamiento adecuado simultneamente, por ello lo ideal es un mtodo de valoracin sistemtico y fcil
de aplicar.
La ejecucin tiene una secuencia jerrquica por niveles, en el que no podemos avanzar de uno a otro sin
haber resuelto el anterior.
Empleamos la regla ABCDE:

IMPRESIN GENERAL de gravedad, no emplear ms de 30 segundos.
A. (AIRWAY) Manejo de la va area con control cervical.
B. (VENTILATION) Ventilacin y oxigenacin.
C. (CIRCULATION) Circulacin y control de hemorragias.
D. (DISABILITY) Valoracin neurolgica.
E. (EXPOSURE) Exposicin y control ambiental.
11
A. Manejo de la va area con control cervical
Todo politrauma con un traumatismo supraclavicular, bajo nivel de conciencia, ahogado, accidente de
moto o con alto intercambio de energa lo consideraremos un posible lesionado cervical.
Realizar control cervical bimanual (estable y riguroso).
Retirada de casco (si fuera preciso).
Comprobar el nivel de conciencia.
En caso de inconsciencia, efectuar apertura de va area con elevacin mandibular.
Inspeccionar la cavidad oral en bsqueda de cuerpos extraos, sangre, vmito, etc.
Limpiar la cavidad oral mediante pinzas de Magill y aspiracin con sonda Yankauer.
Colocar cnula orofarngea (Cnula de Guedel) de tamao adecuado (distancia incisivos a ngulo
mandibular).
Comprobar si el paciente tiene ventilacin espontnea eficaz.
Si el paciente est en apnea, verificar la posibilidad de PCR (pulso carotdeo):
Si existe PCR, realizar SVA con control cervical, atendiendo desde el inicio a las causas
reversibles.
Si tiene pulso central, iniciar ventilacin artificial con bolsa mascarilla conectada a reservorio
y fuente de oxgeno a 15 lpm. Al realizar la primera ventilacin, identificar si la expansin
torcica es adecuada, si no hubiese expansin o fuese dificultosa, realizar laringoscopia directa
para visualizar la zona gltica. Si existe cuerpo extrao, retirar con pinza de Magill; ante la
12

imposibilidad de la extraccin o edema de glotis instaurado (por lesin inhalatoria), proceder a la
realizacin de cricotiroidotoma de emergencia. Si hubiese asimetra izq./dcha. en la ventilacin
manual, sospechar neumotrax a tensin, por lo que debe confirmarse y, en dicho caso,
detenerse la ventilacin manual y realizarse drenaje torcico de emergencias (se describe en el
siguiente apartado). En el caso de que el paciente ventile espontneamente, antes de la
colocacin del collarn, inspeccionar el cuello a fin de detectar signos clnicos de situaciones que
puedan comprometer la vida de manera inmediata (ingurgitacin yugular, desviacin de trquea,
enfisema subcutneo severo), pudiendo hacer sospechar la presencia de neumotrax a tensin o
roturas traqueobronquiales.
Colocar collarn cervical regulable, de una sola pieza, medido sobre el paciente y correctamente fijado.
Mantener control cervical para evitar movimientos laterales o de rotacin hasta colocar el inmovilizador
de cabeza.
En caso necesario, aislar la va area (Tabla 1) con intubacin endotraqueal (IET) con control cervical.
Emplear frmacos coadyuvantes (Tabla 2), de forma ideal con secuencia de IOT rpida.
Tabla 1. Indicaciones de intubacin endotraqueal

Apnea
Glasgow 8
Descenso GCS 3 puntos
Hipoxia: Sat O2 < 90% con FiO2 elevadas
Frecuencia respiratoria > 30 rpm
Trauma inestable o hemorragia oral severa
Necesidad de aislar la va area
Disminucin del nivel de conciencia o agitacin
Shock
Necesidad de ventilacin mecnica
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Tabla 2. Medicacin en la secuencia rpida de intubacin
1 Planificar y preparar plan alternativo
2 Preoxigenar
3 Premedicar si es preciso*
4 Induccin
5 IET emplear 30 segundos
*
HIPNTICOS
Etomidato, Hypnomidate
DOSIS
0,3 mg/kg
Midazolam, Dormicum
0,1 0,3 mg/kg
RELAJANTES MUSCULARES
DOSIS
Succinilcolina, Anectine
1 mg/kg iv
Inicio rpido y duracin corta

Aumenta PIC y PIO
Contraindicado en quemados,
aplastamiento, hiperpotasemia,
TCE
Rocuronio, Esmeron
0,6 mg/kg iv
Inicio rpido
Duracin: 30 minutos
Reversible con sugammadex
(Bridion)
Mnimos efectos hemodinmicos

No en perfusin continua
Pocos efectos hemodinmicos
Posee antdoto
Otras alternativas para optimizar la ventilacin y/o disminuir el riesgo de broncoaspiracin son los
dispositivos supraglticos, aunque no aslan de forma definitiva la va area. La Fastrach permite
intentar la IET.
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Si con los medios anteriores no lo conseguimos, habr que permeabilizarla con tcnicas invasivas
(puncin cricotiroidea, cricotiroidotoma o intubacin retrograda).
B. Ventilacin y Oxigenacin.
Una ventilacin adecuada se define por: va area permeable; frecuencia y volumen adecuados;
ausencia de ruidos y trabajo respiratorio; integridad de la pared torcica.
Realizar exploracin del trax (descubrir) en bsqueda de signos de alarma:
Inspeccin: asimetra torcica, heridas abiertas (soplantes), trax inestable, contusiones, trabajo
y patrn respiratorio.
Auscultacin: ausencia de murmullo vesicular, tonos cardiacos apagados, crepitantes (por

ahogamiento).
Palpacin: inestabilidad torcica, crepitaciones, enfisema subcutneo.
Percusin: timpanismo, matidez.
Manejar las lesiones vitales en caso de detectarlas:
Neumotrax a tensin:
Disminucin del nivel de conciencia (incluso coma), ingurgitacin yugular, desviacin traqueal
contralateral, enfisema subcutneo, gran trabajo respiratorio y progresivo, asimetra izq/dcha, ausencia del
murmullo vesicular en lado afecto, timpanismo, signos de shock.
Tratamiento: Drenaje torcico de emergencia en 2 espacio intercostal a nivel de la lnea
medioclavicular (por encima de la 3 costilla) con angiocatter de calibre 14G conectado a jeringa de 10
ml con 3 ml de SSF, en 90 con la lnea de la piel. Una vez colocado, retirar el trocar y colocar una llave
de tres pasos conectada a una vlvula de Heimlich (o dedo de guante, en su defecto).
Neumotrax abierto:
Herida soplante, trabajo respiratorio, hipoventilacin en lado afecto, compromiso hemodinmico.
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Tratamiento: Sellado de herida soplante con parche de Asherman y colocacin de sonda pleural
en 5 espacio intercostal, lnea medioaxilar (por encima de la 6 costilla)
Hemotrax masivo:
Trabajo respiratorio y progresivo, asimetra izq/dcha, disminucin del murmullo vesicular en lado
afecto, matidez y signos de shock
Tratamiento: Toracocentesis: colocacin de drenaje torcico ipsilateral. Tratamiento de la
hipovolemia.
Trax inestable:
Segmento de pared torcica desprendida (3 o ms costillas consecutivas o esternn fracturados en al

menos dos puntos), movimiento paradjico, trabajo respiratorio, hipoventilacin en zona afecta, contusin
pulmonar subyacente, dolor en la ventilacin.
Tratamiento: Oxigenoterapia y analgesia con vigilancia y reevaluacin frecuente; auscultar la zona
lesionada y la adyacente para determinar el grado de hipoventilacin. En caso de fracaso respiratorio:
sedorrelajacin e intubacin endotraqueal con conexin a ventilacin mecnica, evitando la sobrecarga de
lquidos.
Taponamiento cardiaco:
Tonos cardiacos apagados, hipotensin arterial refractaria a fluidoterapia e ingurgitacin yugular

(Triada de Beck), signos de shock, disminucin del nivel de conciencia, PCR (posible AESP),
disminucin de la amplitud del registro electrocardiogrfico, alternancia elctrica.
Tratamiento: Pericardiocentesis de emergencia: inicialmente, monitorizar ritmo ECG. Realizar
puncin con angiocatter largo de calibre 14G, conectado a jeringa de 20 50 ml con 5 ml de SSF, a
travs de la va subxifoidea.
Monitorizar pulsioximetra y O2 en funcin de la demanda.
Demanda inspiratoria alta: mascarilla de alto flujo de FiO2 regulable.
Demanda inspiratoria baja: mascarilla con reservorio.
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En pacientes con trauma grave asociado a ahogamiento valorar la necesidad de oxigenoterapia, CPAP o
ventilacin mecnica.
Realizar intubacin endotraqueal a aquellos pacientes que presenten:
Fracaso ventilatorio a pesar de las medidas instauradas.
Deterioro ventilatorio progresivo y rpido.
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C. Circulacin y control de hemorragias
Inicialmente sospecharemos que toda hipotensin en el trauma tiene origen hipovolmico.
Nuestro objetivo es controlar la hemorragia, restaurar la volemia, garantizar la correcta perfusin tisular
y determinar rpidamente la necesidad de tratamiento quirrgico y de administrar hemoderivados.
Evaluamos en esta fase:
Pulso: presencia, calidad y frecuencia. La taquicardia es un signo precoz de hipoperfusin en

combinacin con otros hallazgos. Podemos estimar TAS:
- Pulso radial presente: > 80 mmHg de TAS.
- Pulso femoral presente: > 70 mmHg de TAS.
- Pulso carotdeo presente: > 60 mmHg de TAS.
Estado de la piel: color y temperatura. La presencia de palidez, piel moteada, griscea o

ciantica, hmeda y fra son datos precoces de shock o hipoperfusin.
Relleno capilar, un retardo mayor de 2 segundos indica hipoperfusin. Debe tenerse en cuenta
el contexto (fro, vasculopata perifrica).
Identificar y controlar hemorragias externas, inicialmente por compresin directa. El papel del
torniquete recobra importancia tras estudios publicados a raz de los ltimos conflictos blicos (durante
un mximo de 2 horas).
Canalizacin de 2 vas antecubitales gruesas. En el medio extrahospitalario, si stas fueran

inaccesibles se considera de 2 eleccin la va intrasea.
Inicialmente administrar soluciones cristaloides, lo ideal sera calientes a 37C, para evitar la
hipotermia.
18
Si shock combinar cristaloides (SF o RL) y coloides, con una relacin de 3:1 (administracin de
3 ml de cristaloides por cada ml de sangre perdida), administrar inicialmente un bolo de 20 cc/kg
en 10-20 min y valorar la respuesta:
- Buena respuesta inicial y mantenida, sangrado de menos del 30%.

- Mejora transitoria y empeoramiento, sangrado > 30%: repetir dosis.
- Ausencia de respuesta, prdida de ms del 40% de la volemia.
En pacientes con shock hemorrgico instaurado, administrar:

-1 g de cido tranexmico en 100 ml SSF en 10 minutos.
-Seguidamente, 1 g de cido tranexmico en 100 ml SSF en 8 horas.
Determinar el tipo de shock que presenta el paciente para dar adecuado tratamiento:
-Shock hipovolmico: hemorragias, trauma trmico, Sd. Aplastamiento.
-Shock obstructivo: neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco.
-Shock cardiognico: rotura de arterias coronarias, contusin miocrdica.
-Shock distributivo: lesin medular aguda completa.
19
Ante pacientes con signos de shock sin hemorragias externas visibles, identificar y tratar
activamente la causa del mismo:
-Neumotrax a tensin: drenaje torcico de emergencias.
-Hemotrax masivo: toracocentesis.
-Taponamiento cardiaco: pericardiocentesis.
-Traumatismo abdominal: identificacin y activacin de protocolo quirrgico.
-Fractura de pelvis: cinturn plvico y activacin de protocolo quirrgico.
-Trauma cerrado mltiple de extremidades: alineacin inmovilizacin.
-Trauma trmico: 4 ml / kg / % SCQ de SSF en 24 h (50% en primeras 8h).
- Shock neurognico: dopamina a dosis alfa (>10 mcg/kg/min).
Administrar volumen necesario para mantener la perfusin tisular sin aumentar el sangrado y el
riesgo de coagulopata, hipotensin permisiva, (TAS de 80-90 mmHg o donde los signos que
hemos valorado previamente, mejoren).
Si es posible en esta fase monitorizar ECG y TA, mientras seguimos la valoracin.
-Riesgo de arritmias en trauma torcico cerrado y electrocucin.
20
21

D. Valoracin neurolgica
Evaluamos nivel de conciencia, tamao y reactividad pupilar. Como objetivo detectar la presencia de
lesiones que provocan un dao primario y prevenir o minimizar el dao secundario (evitar hipotensin,
hipoxia, hiper/hipocapnia, hipertermia, convulsiones, medidas anti PIC).
Emplear escala de coma de Glasgow, matizar la valoracin obtenida en cada tem (p.ej. GCS 15:
M: 6, V: 5, A:4).
ESCALA DE GLASGOW
Apertura de los ojos
Puntos
Espontnea
A la voz
Al dolor
Ninguna
4
3
2
1
Respuesta verbal
Orientada
Confusa
Palabras inapropiadas
Incomprensible
Ninguna
5
4
3
2
1
Respuesta motora
Obedece rdenes
Localiza el dolor
Retirada
Flexin
Extensin
Sin movimientos
6
5
4
3
2
1
Tener en cuenta otras causas de posibles de disminucin del nivel de conciencia como
alteraciones de la ventilacin, oxigenacin, shock, empleo de drogas
Detectar necesidad de sedoanalgesia (si se precisa con anterioridad, administrar con valoracin previa
de EG y pupilas).
Medir glucemia en todos los pacientes con Glasgow < 15.
22

Identificar signos de Hipertensin Intracraneal (HIC):
Alteracin del nivel de conciencia.
Triada de Cushing: HTA, bradicardia, ventilacin irregular.
Anisocoria.
Cefalea + nuseas / vmitos.
Manejo inicial del paciente con TCE grave con HIC:
Evitar hipoxia e hiperventilacin sistemtica.
Asegurar tensin arterial media (TAM > 90 mmHg).
Antitrendelemburg 30 (salvo en casos de shock).
Administrar manitol al 20%: 05 2 g/kg en 20 30 min.
Evitar hiper/hipoglucemia e hipertermia.
En pacientes con lesin medular aguda (LMA):
Si la lesin es superior a C3-C5: compromiso ventilatorio.
Puede producirse shock neurognico (hipotensin, normocardia/bradicardia, con signos cutneos

negativos) acompaado de shock medular (parlisis flcida, anestesia y arreflexia distal a la
lesin).
- Hipotensin: dopamina 10 mcg/kg/min.
- Bradicardia: atropina 06 mg cada 2 minutos (Mximo: 3 mg).
Realizar intubacin endotraqueal a aquellos pacientes que presenten:
Inconsciencia (EG < 9).
LMA con compromiso
23
E. Exposicin y control ambiental

Desnudar al lesionado para poder detectar lesiones, fracturas y protegerlo del riesgo
Identificar y corregir hipotermia accidental o hipertermia secundaria a TCE/TRM:
Hipotermia: temperatura epitimpnica < 35.

- Calentamiento externo pasivo y activo (sbana isotrmica).
- Calentamiento interno: infusin de 2000 ml de SSF a 42 (sistema y llave caliente; evitar
sobrecarga de lquidos).de hipotermia, en muchos casos debida a la exposicin prolongada.

- No administrar frmacos ni terapia elctrica si la temperatura < 30.
Hipertermia: temperatura > 37.

- 1 g de paracetamol (100 ml) en 15 minutos.
- Medidas fsicas (conduccin + conveccin): pulverizar/mojar cuerpo del paciente con agua y
generar una corriente de aire intensa (disminucin 01 03 /min).
24

6.
TRASLADO
Paciente inmovilizado correctamente (colchn de vaco) y asegurado, reevaluando constantemente.

Informar al Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias (CCUE) para la alerta hospitalaria
(Cdigo Trauma) del centro y servicio receptor del paciente (informacin clave ABCDE, Escala de
Gravedad del Trauma Trauma Score Revisado** (TSR) y sospecha diagnstica).
TRAUMA SCORE REVISADO (RTS)

T
r
Escala de Glasgow
Tensin arterial
(GCS)
Sistlica (TAS)
Frecuencia Respiratoria
(FR)
Puntos
13-15
>89
10-29
9-12
76-89
>29
6-8
50-75
6-9
4-5
1-49
1-5
auma score revisado*

Siempre se debe asegurar la continuidad asistencial, incluyendo el traslado interinstitucional, escogiendo
el transporte idneo (Areo o terrestre) con el personal adecuado, realizndolo en las mejores condiciones
posibles, contactando si es posible con el mdico receptor y realizar una transferencia correcta al equipo
de traslado.
NORMAS DE CALIDAD PREHOSPITALARIA:

1. Preevaluar la gravedad para determinar el recurso que se va a enviar
2. Si la atencin se realiza en el lugar del accidente hay que minimizar los riesgos potenciales
derivados del accidente: Aparcamiento correcto de la ambulancia, establecer el permetro de seguridad.
3. Todos los centros sanitarios deben disponer de un protocolo de atencin inicial in situ al
politraumatizado que se produce en un permetro cercano a unos 200 mts, incluyendo la activacin del
centro coordinador de urgencias y emergencias.
25
7.
CRITERIOS DE DERIVACIN
a.
b.
Fisiolgicos de gravedad
-
Trauma Score modificado < 12 puntos
Escala de Glasgow < 13 puntos
TAS < 90 mmHg
FR < 10 o >29
Anatmicos de gravedad
-
Herida penetrante en crneo, cuello, torso y rea proximal de extremidades.
Alta sospecha de neumotrax a tensin, trax inestable, hemotrax masivo o

herida soplante en trax.
Alta sospecha de lesin abdominal con distensin de la cavidad y/o

peritonismo.
Lesiones traumticas asociadas a quemaduras de 2 grado > 10%, lesiones

trmicas en va area por inhalacin o inmersin prolongada.
Fractura abierta de crneo, depresin de la bveda craneal o signos de

fractura de base de crneo.
c.
Al menos dos fracturas de huesos largos proximales.
Fractura de pelvis.
Fractura con afectacin vascular.
Parlisis de una extremidad.
Amputacin proximal a la mueca o tobillo.
Basados en el mecanismo lesional:

-
Eyeccin de paciente del vehculo.
Muerte de ocupante del mismo vehculo.
Extraccin de ms de 20 minutos.
Choque de turismo a ms de 70 km/h, moto a ms de 60 km/h o cada de

ms de 6 metros.
Deformidad importante del automvil o vuelco
Atropello de peatn o ciclista con derribo o lanzamiento.
26

d.
Presencia de onda expansiva.
Por edad y comorbilidad:

-
Edad de < 5 aos o > 55 aos
Patologa de base ( diabtico, patologa respiratoria crnica, cardiopata,

cirrosis, coaulopata, obesidad, inmunodeprimidos)
Gestante.
PRINCIPALES ERRORES EN EL TRASLADO QUE LLEVA A MORTALIDAD.
No intubacin
No estabilizar al paciente antes del transporte
No valorar la presencia de hemorragia activa
No valorar el neumotrax a tensin -tardo-
No considerar lesiones cerebrales secundarias
No considerar el traslado.
27
8.
EVALUACIN SECUNDARIA
Fundamentalmente hospitalaria. Incluye una anamnesis detallada y una exploracin fsica exhaustiva por
aparatos de la cabeza a los pies. Incluyen monitorizacin si no ha podido hacerse, sondajes,
determinacin de pruebas complementarias, pruebas cruzadas, profilaxis antitetnica...
Anamnesis: Valoracin de la escena (equipo prehospitalario), comorbilidad, alergias,

tratamientos, tiempo desde la ltima comida.
Neurolgico: examen minucioso, repetir GCS, pupilas, motor, reflejos signos de hipertensin
intracraneal, shock o lesin medular (aplicar tratamiento NASCIS 3, metilprednisolona: bolo de
30 mg/kg. Perfusin 5,4 mg/kg/h en 23 horas o 48 horas, si la atencin se produce en 3 primeras
horas o entre la hora 3-8 desde el trauma.
Cabeza: heridas, hematomas, palpar en busca de crepitaciones, deformidades. Signos de

sospecha de fractura de base de crneo. Explorar ojos, agudeza visual. Valorar de otorragia,
salida de LCR (rinorraquia).
Cuello: Retirar collarn e inmovilizacin manual mientras inspeccionamos el cuello, buscando

enfisema, pulsos, hematomas, venas, estructura seo-ligamentosa
Trax: lesiones, que han podido pasar desapercibidas, contusin miocrdica o pulmonar,
lesiones articas, fracturas costales, lesiones en 1 y 2 costilla o escapulares implican
traumatismo con alta energa y obliga a descartar lesiones torcicas graves.
Revisar las encontradas en la valoracin inicial, estado de los drenajes
Abdomen: dolor, defensa, hematomas, peritonismo. La baja especificidad de la exploracin

abdominal, la normalidad no descarta la existencia de lesiones, obliga al empleo de pruebas
complementarias.
28

En caso de trauma penetrante no retirar el cuerpo extrao. Si evisceracin no
introducir asas,
recubrir con pao estril hmedo y proteger de la hipotermia.
Pelvis y perin: las fracturas plvicas pueden provocar un severo cuadro hipovolmico.
Valorar realizar presin sobre espina ilaca antero superior para descartar
fractura, esta maniobra
puede remover el tapn hemosttico.

Valorar realizar tacto vaginal y rectal en los pacientes politraumatizados, tono esfinteriano
(hipotona en posible relacin con lesin medular), posicin de la prstata
La presencia de priapismo en varones es indicativa de lesin medular.
Extremidades: deformidades, luxaciones, fracturas, integridad seo-ligamentosa y piel.

Movilidad.
Estado neurovascular, pulsos. Existencia o riesgo de sndrome compartimental.
Espalda: movilizacin en bloque, buscar heridas, deformidades, dolor, valoracin motora y de

las sensibilidades.
Monitorizacin y sondas:
- TA, ECG, pulsioximetra. ETCO2 en intubados.
- No sonda nasogstrica ante sospecha de fractura de base de crneo (signos de Batlle, ojos de
mapache, licuorrea), en ese caso hacerlo orogstrico. Evitar sondaje vesical si sospechamos rotura
uretral (sangre en meato, hematoma peneano o en alas de mariposa en perin) hasta descartarla.
La analgesia en el politraumatizado exige el uso de opiceos, el indicado por su menor repercusin

hemodinmica es el fentanilo (Fentanest) 1-2 mcg/kg.
Reevaluacin continua y administrar tratamiento definitivo.

Mantener proteccin frente a hipotermia en ambiente hospitalario, no trasladar al trauma desnudo para la
realizacin de pruebas. Movilizacin con medios adecuados (planos duros).
29
9.
MANEJO Y ACTITUD HOSPITALARIA.
La estrategia hospitalaria tiene como objetivo dar solucin definitiva a las lesiones del paciente con
trauma grave, precisando para ello de un proceso organizado, bien delimitado, conocido por todos los
implicados y que de continuidad a los esfuerzos de los equipos prehospitalarios. Debido a los recursos
asistenciales y humanos de que disponen las reas hospitalarias, algunos pasos pueden tener lugar de
manera simultnea, siempre y cuando se lleven a cabo con orden (en base a prioridad), sin que supongan
un retraso para acciones emergentes.
Alerta hospitalaria, previa a la llegada del paciente al centro sanitario (Cdigo Trauma).
Comunicacin entre CCUE y responsable del SHUCC:

Informacin clave ABCDE, TSR y sospecha diagnstica para activacin de los servicios
hospitalarios necesarios (Urgencias, Radiodiagnstico, Ciruga, UCI, Unidad de Quemados, Banco de
Sangre).
Recepcin en el rea de crticos por parte del equipo hospitalario de emergencia:

Personal, materiales y espacios dispuestos para la asistencia y transferencia del paciente.
Transferencia:
Mdico - mdico y enfermero - enfermero con reevaluacin de la valoracin primaria del
paciente (en caso de traslado por ambulancia convencional o medios propios, inicio de valoracin
primaria y secundaria).
Movilizacin en bloque de soporte prehospitalario a soporte hospitalario bajo la supervisin
del jefe del equipo asistencial.
Identificacin y apertura de historia clnica del paciente (incorporando datos del equipo
prehospitalario).
Realizacin de pruebas complementarias:
Analtica:
30
Hemograma, bioqumica, coagulacin y pruebas cruzadas (extraer o cursar las extradas por el
equipo prehospitalario).
Gasometra (pH, PaO2, PaCO2).
Diagnstico por imagen:
Ecografa FAST (Focus Abdominal Sonography for Trauma): tcnica de eleccin para la
identificacin de hemorragia interna en pacientes inestables y para control de lquido libre
peritoneal en pacientes estables con lesiones de bazo o hgado con decisin de tratamiento
conservador. El tiempo medio de realizacin es de 2 3 minutos. Puede hacerse de manera
simultnea a la reevaluacin, valoracin secundaria y maniobras de estabilizacin. Se revisan 5
espacios: periheptico, hepatorrenal (Morrison), periesplnico, plvico (saco de Douglas),
pericrdico.
Radiografa simple (RX):
- Sospecha de fractura de crneo (fracturas lineales sin desplazamiento ni hundimiento).

- Examen sistemtico de regin cervical (lateral, AP, transoral) .
- Traumatismo torcico: estudio radiolgico de trax (PA).
- Sospecha de fractura de pelvis (AP y oblicuas).
- Extremidades (en caso de fracturas y luxaciones).
- TAC helicoidal:
TCE con EG 3 13 (de crneo y cervical).
Lesiones cervicales.
Traumatismos torcicos.
Traumatismo abdominal con estabilidad hemodinmica.
Sospecha de lesiones retroperitoneales e intestinales.
Fractura de pelvis pacientes hemodinmicamente estables con sospecha de lesin

abdominal.
Establecimiento o mantenimiento de medidas teraputicas:

Administracin de hemoderivados.
31

Retirada de restos de ropa, anillos, objetos personales, maquillaje y custodia de pertenencias
(incluidas las entregadas por el equipo prehospitalario).
Cuidado de fracturas y lesiones menores.
Filiacin del paciente. Contacto con familiares.
Toma de decisiones clnicas en base al estado del paciente y los resultados de las pruebas
complementarias (observacin de Urgencias, ingreso en UCI, derivacin a quirfano de urgencias, etc.).
32

10. RESGISTROS DE ATENCIN AL PTM (HUVV)
33
11. CRITERIOS DE INGRESO EN UCI:
34
35

12. PUNTOS DEBILES:
La no adecuada capacitacin del personal sanitario en la atencin inicial al paciente PTM.
Un error frecuente en la asistencia inicial al paciente PTM es priorizar la colocacin del collarn
cervical a la valoracin de la permeabilidad de la va area.
Cualquier trauma con prdida de conciencia debe considerarse dao cervical. Importante el uso del
collarn cervical.
El diagnstico de neumotrax a tensin es clnico, no radiolgico. La demora en la toracocentesis puede
originar la muerte del paciente.
La causa ms frecuente de shock en el paciente PTM es la hipovolemia. Por ello, toda situacin de
shock en estos pacientes debe tratarse inicialmente mediante enrgica reposicin de lquidos.
La no derivacin adecuada desde el rea extrahospitalaria de estos pacientes a los hospitales de
referencia.
No adecuada ACTIVACIN HOSPITALARIA (Cdigo trauma) alertando de la gravedad detectada en
los pacientes para un adecuada recepcin en el rea de crticos con los especialistas necesarios.
La no disponibilidad de quirfano de urgencias para estos pacientes, al estar ocupados con ciruga
programada.
La no adecuada valoracin de signos clnicos de lesin medular.
Pacientes con trastorno de conciencia realizar un screening radiolgico para detectar lesin en columna.
No adecuado traslado inter o intrahospitalario con inmovilizacin el eje raquimedular y con el soporte
asistencial adecuado tcnico y humano.
La dificultad en el traslado de estos pacientes desde urgencias/UCI a planta de hospitalizacin por no
estar bien consensuados los criterios de traslado e ingreso.
36
13. CONSIDERACIONES FINALES Y CONCLUSIONES

El concepto de la "hora de oro" enfatiza la gestin eficiente del tiempo para el manejo exitoso del
paciente traumatizado. Buscando en el menor tiempo posible realizar una aproximacin diagnstica y
manejo de lesiones que comprometen la vida. Ya que es en esta segunda fase que ocurre en los primeros
minutos hasta las primeras horas donde un elevado porcentaje elevado de mortalidad es evitable con un
una asistencia sanitaria especializada adecuada.
Para hacer un eficiente abordaje del paciente en la "hora de oro" es necesario un gran esfuerzo integrador
y una estrategia conjunta entre el CCUE, el Servicio de Emergencias Mdicas y el hospital til.
La valoracin inicial del politraumatizado incluye:

1.
Examen inicial: ABC
2.
Resucitacin.
3.
Examen secundario (cabeza a pies)
4.
Monitorizacin continua post resucitacin y reevaluacin.
Todas las tcnicas se deben realizar con riguroso control cervical.

El orden de actuacin es fundamental para tener xito, no debiendo pasar de un nivel a otro sin haber
resuelto o puesto en prctica las medidas para solucionar el anterior.
Se asegurar la adecuada eleccin de Hospital til, de acuerdo a los criterios previstos en el proceso TG.
Por centro u hospital til se entiende aquel cuyas caractersticas son los ms idneas para atender a cada
paciente que presente un traumatismo, en funcin de la gravedad y urgencia que requieren sus lesiones.
Cuando la crona estimada desde el lugar del suceso hasta el hospital til sea superior a 20 min., o el
paciente se inestabilice hemodinmicamente durante el traslado, se evacuar al hospital ms cercano,
independiente de su nivel de categorizacin.
Evaluar la posibilidad de solicitar transporte areo cuando el hospital del nivel adecuado est a ms de 40
min. de crona terrestre.
37
Cdigo Trauma: ACTIVACIN/ALERTA HOSPITALARIA ante el traslado de un trauma grave por un

EE American Collage of Surgeon Commite of trauma, informacin clave:
1. ABCDE.
2. TRAUMA SCORE modificado menor de 12 puntos de forma persistente tras la atencin inicial
(control de va area, oxigenoterapia, administracin de fluidos).
a. Escala sumada de Glasgow < 13 puntos.
b. TAS < 90 mm Hg.
c. FR < 10 > 29.
2. Lesiones en diferentes reas anatmicas.
3. Biomecnica del trauma.
4. Factores asociados.
5. Sospecha diagnstica para activacin de los servicios hospitalarios necesarios (urgencias,
radiodiagnstico, ciruga, UCI, unidad de quemados, banco de sangre).
La necesidad de disponer de un Equipo de radiodiagnstico adecuado.

Personal de radiodiagnstico entrenado y motivado.
El TC helicoidal es la tcnica de imagen de eleccin en paciente PTM estable.

La ecografa es muy til en el paciente crtico inestable.
El objetivo de crear un proceso asistencial unificado es de promover la coordinacin y cooperacin

multidisciplinar de la totalidad de profesionales y servicios implicados para garantizar la continuidad
asistencial.
Atender al paciente con Trauma Grave o Potencialmente Grave acorde a unos criterios cientficamente
validados.
Y detectar los puntos dbiles de esta atencin asistencial en la prctica a travs de un registro y disear
una estrategia de mejora.
38
14. BIBLIOGRAFIA
Servicio Andaluz de Salud. Manual de protocolos asistenciales. Plan andaluz de urgencias y

emergencias. Tema 22: atencin al politraumatizado. Junta de Andaluca, 2012.
Jimnez Murillo L., Montero Prez F. J.: Capitulo 164: Atencin inicial al paciente
politraumatizado. Medicina de urgencias y emergencias. Gua diagnostica y protocolos de
actuacin. Cuarta edicin. 2009.
Buforn Galiana A.: Tema 2: Atencin al politraumatizado. Curso de experto universitario en

medicina de urgencias y emergencias, UNIA, 2012.
Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias. Proceso del trauma Grave 061. 2012.
Consejera de Salud: Proceso asistencial integrado: atencin al trauma grave. 2004.
M. Garca Delgado, P. Navarrete Navarro, M.D. Rincn Ferrari, Muoz Snchez, J.M. Jimnez
Moragas, I. Cosano Prieto : Analysis of clinico-epidemiological factors and medical treatment of
severe trauma in andaluca (spain). pilot study. gitan proyect. 2001.
Antonio Casal Snchez, Pedro Castellano Canda. Fundacin Pblica de Urgencias Sanitarias 061
Galicia; Servicio de Urgencias. Hospital de Vern. Orense. Capitulo 9: Atencin inicial al
politraumatizado. 2009.
ATLS soporte vital avanzado en trauma. 6 ed. Chicago: the American college of surgeons 1997.
39
40

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PROCESO ASISTENCIAL DEL POLITRAUMATIZADO

Esta edicin electrnica ha sido realizada en 2014

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Angustias Morales Carbonell

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Proceso asistencial del politraumatizado

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Proceso asistencial del politraumatizado

Va area y control cervical

Circulacin y control de hemorragias

Exposicin y control ambiental

Basados en el mecanismo lesional

Por edad y comorbilidad

Manejo y actitud hospitalaria..30-32

10. Registros de atencin al PTM a su llegada al hospital (HUVV).33

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Proceso asistencial del politraumatizado

Cada ao mueren en Espaa ms de 7.000 personas como consecuencia de un accidente traumtico,

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Proceso asistencial del politraumatizado

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Proceso asistencial del politraumatizado

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Proceso asistencial del politraumatizado

Los objetivos de este protocolo son:

1) Control y manejo del escenario del accidente.

4) Resucitar y estabilizar al paciente resolviendo los problemas en orden prioritario, as como su

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Proceso asistencial del politraumatizado

7) Elaboracin de un Plan de Actuacin especfico para estos pacientes para la Comunidad de

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Proceso asistencial del politraumatizado

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Proceso asistencial del politraumatizado

Politraumatismo a la asociacin de mltiples lesiones traumticas producidas por un mismo

Muerte de otro ocupante del mismo vehculo o involucrado en el mismo accidente.

Eyeccin de paciente de vehculo cerrado.

Cada mayor a dos veces la altura del paciente.

Colisin a gran velocidad.

Si tiempo de rescate es > 20 minutos o este ha sido dificultoso.

Edad > 60 aos, embarazo y/o patologa grave de base.

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Proceso asistencial del politraumatizado

La atencin al trauma implica el acceso inmediato al sistema de emergencias (061,112), cuidados

La primera asistencia se lleva a cabo generalmente en el medio extrahospitalario. La alerta inicia el

Primer paso es garantizar la seguridad de la escena, balizando y protegiendo a los equipos

VALORACIN INICIAL O PRIMARIA

Empleamos la regla ABCDE:

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Proceso asistencial del politraumatizado

A. Manejo de la va area con control cervical

Realizar control cervical bimanual (estable y riguroso).

Retirada de casco (si fuera preciso).

Comprobar el nivel de conciencia.

En caso de inconsciencia, efectuar apertura de va area con elevacin mandibular.

Inspeccionar la cavidad oral en bsqueda de cuerpos extraos, sangre, vmito, etc.

Comprobar si el paciente tiene ventilacin espontnea eficaz.

Si el paciente est en apnea, verificar la posibilidad de PCR (pulso carotdeo):