GUIA DE INDICUCCION A CONSULTA

EXTERNA DE PROFESIONALES EN
GENOMA PLUS

AGOSTO DE 2015

1. OBJETIVO
Garantizar el correcto registro de informacin necesaria para la consulta externa
en el software Genoma Plus. Cumpliendo con la normatividad vigente y las
polticas internas de la Clnica Oftalmolgica Dajud SAS.
2. ALCANCE
Esto aplica para todos los profesionales mdicos que atiendan consulta externa en
la Clnica Oftalmolgica Dajud SAS.
3. DEFINICIONES Y TERMINOLOGAS
3.1 Datos de usuario: informacin pertinente de los datos personales del usuario
que asiste a la Clnica Oftalmolgica Dajud SAS.
3.2 Histrico de Atenciones: Muestra la(s) historia(s) clnica del usuario en caso
de haber sido atendido con anterioridad en la institucin.
3.3 Motivo Consulta y EA (enfermedad Actual): el motivo de consulta hace
referencia al porqu el usuario acude a consulta externa. El campo de enfermedad
actual hace referencia a la enfermedad que el medico encuentra en el usuario.
3.4 Antecedentes: este rbol se subdivide en varios de acuerdo a los pertinentes
del usuario.
3.4.1 Familiares: hace referencia al ncleo familiar del paciente que asiste a
consulta externa.
3.4.2 Hbitos: hace referencia a actividades fsicas realizas, si consume o no
bebidas a base de alcohol, la frecuencia en que realiza estas.
3.4.3 Antecedentes personas: hace referencia al usuario que asiste a
consulta externa, si sufre alguna alergia, si es asmtico, si es hipertenso, entre
otras.
3.4.4 Patolgicos personales: hace referencia si el usuario que asiste a
consulta es alrgico a algn tipo de medicamento, si sufre de alguna
enfermedad, entre otros.
3.5 Revisin Ayudas Dx: este tem solo ser visible cuando el usuario que acude
a consulta externa se le haya realizado un examen diagnstico, por ejemplo una
Angiografa, un oct, etc. Si no se le ha realizado exmenes de diagnstico no se
visualizara este tem.
3.6 Examen oftalmolgico: Muestra el campo a llenar del examen que debe
realizar el medico al paciente que asiste a consulta externa.

3.7 Plan Dx y teraputico: Muestra el campo del diagnstico principal o

diagnsticos relacionados que el medico encuentra al paciente, adems muestra
la conclusin de la atencin mdica y las recomendaciones.
3.8 Ordenes medicas ambulatorias: Muestra todas las ordenes que el medico
quiere solicitarle al paciente.
3.8.1 Medicamentos: hace referencia a la medicacin y forma de aplicacin de
estos que el medico quiere ordenar al paciente.
3.8.2 Procedimientos Qx: hace referencia a los procedimientos quirrgicos
que el medico quiere ordenar al paciente.
3.8.3 Otros servicios: hace referencia a los procedimientos de diagnstico
que se realizan en la institucin, ejemplo: oct, angiografa, etc.
3.8.4 Interconsulta: hace referencia cuando el medico ve la necesidad de
remitir al paciente a otra especialidad mdica.
3.8.5 Incapacidades: en este tem el medico asigna los das y motivo por el
cual el usuario necesita la incapacidad.
3.9 Otros: muestra el tem de eventos no deseados
3.9.1 Eventos no deseados: muestra la opcin de asignar eventos que han
transcurrido mientras el usuario asiste a consulta externa.
3.10

Notas: muestra el tem de nueva nota

3.10.1 Nueva nota: muestra la opcin para que el medico asigne notas
pertinentes a epicrisis, informes quirrgicos, declaratorias de riesgos, entre
otras, pero solo aplica para Consultas de urgencias.
3.11 Impresin de documentos: en este tem se muestra de color verde todos
los archivos referentes a la historia clnica que realiza el medico al usuario que
asiste por consulta externa.
4. RESPONSABLE
Este procedimiento est bajo la responsabilidad de los mdicos tratantes.
5. ACTIVIDADES:
A continuacin se muestra el proceso de registro de informacin desde el
momento en que el usuario ingresa a consulta mdica hasta la finalizacin de
esta.

A continuacin abrimos el software Genoma Plus, e ingresamos con el usuario

asignado y la contrasea.

Una vez entremos con el usuario asignado, mostrara el mdulo de Historia

Clnica, Cliqueamos el Modulo de Historia clnica y le damos clic a la pestaa
ubicada en la parte superior que dice: Atencin como se muestra en la siguiente
imagen:

Una vez realizado los pasos mencionados anteriormente, le damos clic a donde
dice Agenda, nos desplegara una ventana como se muestra en la siguiente
imagen; En el cuadro de Consulta Externa aparecer asignada todas las
consultas que fueron asignadas para el profesional mdico en la fecha
establecida.

Como podemos observar en la siguiente imagen nos aparecer las consultas

programadas y las consultas NO programadas o prioritarias, las consultas que
an no han sido atendidas aparecen de color Salmon como se muestra en las
consultas programadas, una vez han sido atendidas aparecen de color morado.
Para atender una consulta, basta con darle clic al paciente a atender.

Una vez le demos clic al paciente que se desea atender, le mostrara la informacin
relacionada con el paciente, mostrar una carpeta llamada Atencin como se
muestra en la siguiente imagen:

Le damos clic a la carpeta llamada Atencin para desplegar sus opciones como
se muestra en la siguiente imagen:

A continuacin despus de desplegar las opciones del cuadro de Atencion el

primer tem que se muestra es el de Datos de usuario al darle clic a ese campo a
la derecha se visualizar toda la informacin de los datos personales del usuario
que acude a consulta externa. Como se puede ver en la siguiente imagen:

El siguiente tem es Historico de atenciones, al darle clic al tem mencionado, le

desplegara a la derecha la informacin de todas las consultas que ha tenido el
usuario en la institucin. Cabe aclarar que se visualizar la informacin siempre y
cuando el usuario haya sido atendido en la institucin. Como se puede observar a
continuacin:

Despus del tem Historico de Atenciones tenemos al tem: Motivo de consulta,

al darle clic a este tem nos saldr la a la derecha dos campos a llenar; uno
llamado: Motivo de consulta y el otro Enfermedad actual, en el campo de
Motivo de consulta el mdico debe llenar la informacin pertinente por el cual el
paciente ha asistido a la consulta externa. Y en el campo de enfermedad actual el
mdico debe llenar la informacin pertinente a la enfermedad que le diagnostica al
paciente. Una vez realizado estos pasos, se debe proceder a darle clic al botn
que dice: Guardar como se puede ver en la siguiente imagen:

Despus de haber terminado de llenar la informacin correspondiente al tem de

Motivo de consulta, se procede al tem de Antecedentes, se elige el primer tem
relacionado a antecedentes que es: Familiares, en este tem se debe llenar la
informacin pertinente a los antecedentes familiares del paciente y se debe
agregar dndole Clic al botn que tiene una figura de Chulo como se muestra en
la siguiente imagen:
NOTA: Si el paciente tiene varios antecedentes familiares, se deben agregar uno
por uno.

Luego pasamos al tem llamado: Hbitos, en este tem aparecer una serie de
opciones, en la primera pestaa llamada: PRIMERA, se muestran los hbitos de
actividad fsica relacionados al paciente, tambin si consume o no bebidas a base
de alcohol o sustancias psicoactivas y se deben grabar dndole clic al botn con el
icono de chulo, luego se pasa a la pestaa llamada SEGUNDA y se llena la
informacin pertinente realizando los mismos pasos mencionados anteriormente y
por ltimo se pasa a la tercera pestaa llamada: ACTIVIDAD FISICA.
Nota: Es de suma importancia que se llene la informacin de la manera adecuada,
como se explica anteriormente.
A continuacin podremos ver una imagen donde esta mencionado los pasos
mencionados con anterioridad:

Una vez llenada la informacin correspondiente al tem Habitos mencionado

anteriormente, procedemos al tem llamado: Antecedentes personales, en este
tem se debe llenar las patologas asociadas que tiene el paciente, por ejemplo; si
el paciente es alrgico, si el paciente sufre de hipertensin, entre otros. Luego se
agrega la patologa dndole Clic al botn en forma de Chulo como se muestra
en la siguiente imagen:
Nota: Si el paciente tiene varias patologas, se debe de agregar una a la vez.

Luego de haber llenado la informacin correspondiente a los antecedentes

personales, se procede a llenar la informacin correspondiente al tem:
Patolgicos personales, en este tem se debe seleccionar el tipo de la patologa,
una breve descripcin de la patologa y se procede a darle clic al botn en forma
de Chulo para grabar la patologa personal del paciente. En la siguiente imagen
se muestra una breve descripcin de la patologa personal de un usuario.
Nota: Si el paciente tiene varias patologas personales, se debe agregar una a la
vez.

Luego de haber llenado la informacin correspondiente a Patolgicos personales

citado en el punto anterior, procedemos al tem de Revisin Ayudas Dx, en este
tem se visualizar los exmenes que se le hayan practicado al usuario que acude
a consulta, Cabe aclarar que esta opcin solo ser visible siempre y cuando el
usuario se le haya realizado un examen de lo contrario no se visualizar. A
continuacin vemos su visualizacin:

Despus de haber realizado los pasos anteriores, pasamos al tem de Examen

Oftalmolgico, este campo es muy importante y debe llenarse de la manera
adecuada y mostrada a continuacin:

En la imagen anterior se muestra el recuadro que aparece cuando se le da clic al

tem de examen oftalmolgico, aparecen 5 pestaas en el recuadro del examen;
Examen oftalmolgico, Examen oftalmolgico, Fondo de ojo, Evoluciones e
Histrico, le damos clic a la primera pestaa llamada: Examen oftalmolgico
ubicada en la parte superior como se muestra en la imagen anterior, en esta
pestaa el mdico debe llenar la informacin relacionada con el paciente que
acude a consulta mdica. Luego de haber llenado la informacin necesaria de la
primera pestaa, pasamos a la segunda pestaa tambin llamada: Examen
oftalmolgico como se muestra en la siguiente imagen:

En la imagen anterior, el mdico debe llenar la informacin pertinente al

diagnstico del paciente, una vez el medico haya llenado la informacin necesaria
del examen, pasamos a la siguiente pestaa llamada: Fondo De Ojo como se
muestra en la siguiente imagen:

En la imagen anterior del Fondo de Ojo el mdico debe llenar la informacin

pertinente del usuario, una vez llegado a este punto se debe tener claro dos
cosas, la primera si el usuario que acude a consulta externa es por primera vez, el
medico debe Guardar la informacin hasta fondo de ojo como se muestra en la
siguiente imagen:

En la imagen anterior el medico ha realizado los pasos de llenado correspondiente

a las pestaas de Examen oftalmolofico y Fondo de ojo despus de haber
llenado los campos de esas pestaas el medico debe guardar el examen antes de
continuar, para esto se debe dar Clic al botn ubicado en parte superior llamado
Grabar que tiene una imagen de un disquete (Ntese la imagen anterior).
NOTA: el campo de Evoluciones se debe llenar cuando el usuario ya ha sido
atendido con anterioridad y se le ha realizado el examen oftalmolgico ya que el
sistema guarda el histrico de atenciones que se le ha realizado al usuario. A
continuacin se muestra el campo de Evoluciones.

En la imagen anterior se llena la descripcin de la evolucin que ha tenido el

paciente desde su ltimo examen realizado, una vez ingresado la descripcin se
procede a darle clic en el botn Grabar como se puede observar en la imagen
anterior.
Una vez el medico haya terminado de llenar toda la informacin referente al tem
de Examen oftalmolgico y haberlo Grabado, el examen pasar a la pestaa
Histrico como se muestra a continuacin:

Una vez se haya realizado el examen oftalmolgico, procedemos a darle clic al

tem de Plan Dx y Teraputico como se muestra en la siguiente imagen:

En el plan diagnstico y teraputico el mdico debe agregar el diagnostico

principal del paciente que acude a consulta.
PARA TENER EN CUENTA: el diagnostico principal el usuario medico puede
buscarlo de dos formas. La primera es ingresando el cdigo Cie10, la segunda es
darle clic al campo que dice: Dx Principal y permitir buscarlo por nombre y se
selecciona el nombre y el sistema lo cargara. Ejemplo: el cdigo Cie10 de
Pterigion es H110, si agregamos ese cdigo el sistema automticamente
detectar el diagnostico relacionado con el cdigo Ingresado.
Despus de haber colocado el Diagnostico principal, se debe escoger el Tipo Dx,
aparecen tres opciones: Confirmado Nuevo, Confirmado Repetitivo, e Impresin
Dx, se elige la opcin de Confirmado Nuevo cuando el usuario es por Primera
vez, si el usuario ya ha sido atendido con anterioridad en la institucin se elige la
opcin de Confirmado Repetitivo. Como se muestra en los recuadros de la
imagen anterior.
A continuacin despus de haber seleccionado el o los diagnsticos relacionados
se debe llenar la informacin correspondiente a: Conclusin de la atencin y las
Recomendaciones como se muestra en la siguiente imagen:

Una vez terminado de llenar la informacin se le da al botn Guardar como se

muestra en la imagen anterior.
Nota: Es muy importante que una vez realizado todos los pasos mencionados
anteriormente se Guarde el plan Dx y teraputico que es el tem que cierra como
tal la historia clnica del paciente.
Si una vez se ha guardado la historia y necesita editar algo, le debe dar clic al
botn que dice: Abrir Hc para as poder editar la informacin deseada, una vez la
edite, nuevamente debe darle Guardar para cerrar la historia.
Una vez terminado de llenar la informacin pertinente al tem de Plan Dx y
teraputico, procedemos a la carpeta de Ordenes Medicas Ambulatorias, al
darle clic a esta carpeta se desplegar una serie de opciones: Medicamentos,
Procedimientos Qx, Otros Servicios, Interconsulta, e incapacidades, los tem que
no se han mencionado es porque no aplican a la institucin. A continuacin se
muestra el tem de Medicamentos:

En la imagen anterior el mdico debe agregar los medicamentos que el paciente

necesita. Los medicamentos pueden buscarse por principio activo por su nombre
genrico. En la parte que dice: Dosis de frecuencia, el medico debe agregar la
forma en que se aplicar el usuario el medicamento, la duracin y la cantidad,

ambas estn dadas en Dias. Si se tiene una observacin respecto al

medicamento se debe agregar, luego se le da clic al botn: Adicionar.
NOTA: Si el medico desea solicitarle al usuario varios medicamentos, debe
agregar uno a uno.
A continuacin en la siguiente imagen, tenemos el tem de: Procedimientos Qx,
en este tem es donde el medico si necesita solicitarle algn procedimiento
quirrgico al usuario, lo busca por su nombre, agrega la cantidad y si tiene alguna
observacin para el procedimiento se la agrega y le da clic al botn que dice:
adicionar como se muestra en la siguiente imagen:

NOTA: Si son varios procedimientos Qx se deben agregar uno por uno.

Despus de haber realizado los pasos anteriores, tenemos el siguiente tem que
es: Otros servicios, en este tem, es donde el mdico le manda al paciente
procedimientos como OCT, Biometras, etc. Si tiene alguna descripcin sobre el
procedimiento se agrega y le da clic al botn Adicionar, si son varios
procedimientos a mandar se debe agregar uno a uno, como se muestra en la
siguiente imagen:

Una vez terminado el paso mostrado anteriormente tenemos el tem de:

Interconsulta como se muestra en la siguiente imagen:

En la imagen anterior referente al tem de interconsulta, es donde el medico remite

al paciente a otro especialista de la institucin (en caso de ser necesario). Elige la
especialidad del mdico a donde se va a remitir, se elige si es prioritaria o no, y en
el campo en blanco que dice: Detalle se debe agregar toda la descripcin por el
cual se desea remitir al paciente. Una vez hecho estos pasos, se debe dar clic al
botn que dice: Grabar ubicado en la parte superior como se muestra en la
imagen anterior.
A continuacin en la siguiente imagen tenemos el tem de: Incapacidades en este
tem, es donde el medico podr realizar la incapacidad al usuario en caso que este
la necesite.

En la imagen anterior se muestran los campos de: EPS que es la entidad a la

que pertenece el usuario, el mdico no debe seleccionar esta opcin debido a que
el sistema trae la entidad del usuario. Despus tenemos el campo de: Tipo de
enfermedad, en este campo se debe elegir la opcin de: Enfermedad General,
luego estn los campos fecha de inicio que es la fecha donde inicia la incapacidad
y la fecha final, se puede agregar el nmero de das y el sistema calcula la fecha
final. Se elige el tipo de incapacidad si es ambulatoria o de Hospitalizacin, en
nuestra institucin todos los procedimientos son Ambulatorios. Luego tenemos el
campo de si es Prorroga o no. Agregamos el nombre de la patologa y la
observacin por el cual se da la incapacidad y se le da clic al botn en la parte
superior que dice: Grabar como se muestra en la imagen anterior.
Despus de haber realizado los pasos mencionados anteriormente, pasamos a la
carpeta de Notas, en esta carpeta al darle clic nos desplegar un tem llamado
Nueva nota, en esta nota solo estar activa cuando el paciente asista por
Urgencias.
El mdico debe seleccionar el tipo de nota, si es epicrisis o otra nota la que le va a
realizar, en el campo de nota clnica agrega la descripcin deseada y le da clic al
botn Guardar.

Una vez realizado todos los pasos mencionados anteriormente, realizamos el

ltimo paso que es la impresin de todos los documentos relacionados con la
historia clnica que el medico ha realizado al paciente que acude a consulta
externa. Para ello se debe dar clic al tem de Impresin Documentos como se
muestra en la siguiente imagen:

En la imagen anterior se mostrar de color verde todos los documentos referentes

a la historia clnica que tiene el paciente que el mdico le ha realizado la consulta.
El paso a seguir es dejar chuleado la parte que dice: Historia clnica Consulta
Externa ya de Historia clnica consulta externa (control) se des-chulea. Y se
cambia en la parte inferior a la forma: Impresora como se muestra en el recuadro
de la imagen anterior y por ltimo se da clic al botn superior que dice: Imprimir,
de esta manera se imprimir la historia clnica del usuario.
OBSERVACION: Es de suma importancia que el medico realice todos los pasos
pertinentes mostrados con anterioridad en esta gua para garantizar la creacin de
la historia clnica de forma legal y concisa, el medico se hace responsable del
llenado de informacin pertinente a la historia clnica.