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ANEMIA
MINISTERIO DE SALUD
UNICEF
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD
nete por
la niez
MINISTERIODESALUD
FONDODELASNACIONESUNIDASPARALAINFANCIA(UNICEF)
ORGANIZACINPANAMERICANADELASALUD
SITUACINDEDEFICIENCIADEHIERROYANEMIA
PANAM,REPUBLICADEPANAM,2006
MINISTERIODESALUD
FONDODELASNACIONESUNIDASPARALAINFANCIA(UNICEF)
ORGANIZACINPANAMERICANADELASALUD
SITUACINDEDEFICIENCIADEHIERROYANEMIA
PANAM,REPUBLICADEPANAM,2006
PARTICIPANTESENLAINVESTIGACIN
ElaboracindeProtocolo:
Lic.OdalisSinisterra(MINSA)
Lic.VictoriaValds(INCAP/OPS)
Dra.EvaHertrampf(InstitutodeNutricinyTecnologadelos
Alimentos,UniversidaddeChile)
Recoleccindedatos:
NivelNacional:
Lic.EmeritaPons(CoordinadoradeCampo)
Lic.FlaviaFontes
Lic.IraydadeAlcazar
Lic.CircedeJurado(MEDUCA)
Lic.MabeldeMas
Lic.OdalisSinisterra
Lic.YenyCarrasco
Sra.MaritzaMiranda
RegindeSaluddeBocasdelToro:
Sra.RosalinaChuito
SraIndiraMachado
Lic.MaribelCastroMartinez
RegindeSaluddeCocl:
Lic.IvonneRodrguez
Lic.YanethAgrazal
Lic.EusebioHerrera
Ing.JoseBernal(MEDUCA)
RegindeSaluddeColn:
Lic.JudithdePino
Lic.DamarisGonzalez
RegindeSaluddeComarcaNgobeBugl:
SraFelicitaBerroa
Dr.VicenteAlvarado
RegindeChiriqu:
Lic.LinethCedeo
Lic.MilviadeThompson
Lic.LuisBelisarioAraz
RegindeDarin:
SraSeveliaFlaco
SraMitziladeGirn
Lic.CarmenGarrido
RegindeHerrera:
Lic.TirzaEspao
Lic.ClaudioBarba
RegindeKunaYala:
Lic.LilianYackson
Lic.BaudilioEscobar
RegindeSaluddePanamEste:
Lic.LuisaOsorio
Sr.ArturoRodrguez
RegindeSaluddePanamOeste:
Lic.PerlaRodees
Lic.JulioJustavino
Sra.FredesvindaGutirrez
RegindeSaluddeMetropolitana:
Lic.MaritzadeAguilera
RegindeSaluddeSanMiguelito.
Dr.MaxRamrez
Lic.AuriestelaPerez
RegindeSaluddeVeraguas:
Lic.DalysdeAbrego
Lic.DeibisSanchez
ElaboracindeInformeFinal:
Lic.OdalisSinisterra(MINSA)
Lic.FlaviaFontes(MINSA)
Dr.FranciscoLagrutta(HospitaldelNio)
Dr.ManuelOlivares(INTAChile)
Lic.MiguelCullar(UNICEFPanam)
CONTENIDO
I.
INTRODUCCIN
II.
JUSTIFICACIN
III.
ANTECEDENTESENPANAM
IV.
JUSTIFICACIN
V.
OBJETIVOS
VI.
METODOLOGA
VII.
RESULTADOS
VIII. DISCUSIN
IX.
CONCLUSIONES
X.
RECOMENDACIONES
BIBLIOGRAFA
I.INTRODUCCIN
Ladeficienciadehierroesladeficiencianutricionalmsprevalenteylaprincipal
causa de anemia a escala mundial 1. En los pases en vas de desarrollo los
grupos ms afectados son los nios y adolescentes, debido a sus mayores
requerimientos determinados por el crecimiento, y en la mujer en edad frtil
por la prdida de hierro debida al sangramiento menstrual o a las mayores
necesidadesdeestemineralporelembarazo.Esteaumentodelasnecesidades
no es cubierto por la dieta habitual la que tiene cantidades insuficientes de
hierroy/opresentaunabajabiodisponibilidaddeestenutriente2.
En los pases en vas de desarrollo la deficiencia de hierro coexiste con otras
condiciones tales como, desnutricin calrica proteica, deficiencia de vitamina
A, deficiencia de cido flico e infecciones 2. En las reas tropicales las
infestacionesparasitariasyhemoglobinopatassontambincomunes.
Adems de las manifestaciones propias de la anemia, se han descrito otras
manifestaciones no hematolgicas de la deficiencia de hierro tales como:
disminucin de la capacidad de trabajo fsico y de la actividad motora
espontnea,alteracionesdelainmunidadcelularydelacapacidadbactericida
de los neutrfilos, disminucin de la termognesis, alteraciones funcionales e
histolgicas del tubo digestivo, falla en la movilizacin de la vitamina A
heptica, mayor riesgo de parto prematuro, bajo peso de nacimiento y de
morbilidadperinatal,menortransferenciadehierroalfeto,unadisminucinde
lavelocidaddecrecimiento,alteracionesconductualesydeldesarrollomentaly
motor,velocidaddeconduccinmslentadelossistemassensorialesauditivoy
visual,yreduccindeltonovagal 3.
El conjuntode las consecuencias de la deficienciade hierro en una poblacin
repercutedemanerainsidiosaenlaproductividadyconllevaaunmayorgasto
ensalud.
Etapasdeladeficienciadehierro
La deficiencia de hierro ocurre en etapas de severidad creciente 4. Primero
ocurre un agotamiento de los depsitos de hierro que se caracteriza por una
reduccin de la ferritina srica bajo lo normal (deficiencia latente de hierro o
deplecindelosdepsitos).Alprogresareldficitsecomprometeelaportede
hierro a los tejidos (eritropoyesis deficiente en hierro) que se caracteriza en
forma precoz por un aumento de la concentracin srica del receptor de
transferrina y ms tarde se aaden una reduccin de la saturacin de la
transferrinayunaumentodelaprotoporfirinaeritrocitarialibre.Enestaetapa
ya se aprecia una reduccin de la sntesis de hemoglobina, sin embargo su
concentracinannocaepordebajodellmitenormal.Finalmentesellegaala
etapa ms severa de la deficiencia en la cual se constata una anemia
microcticahipocroma.
Diagnsticodelaboratoriodeladeficienciadehierro4,5
Para el diagnstico de la deficiencia de hierro se cuenta con una batera de
exmenes. Se dispone de un grupo de anlisis sencillos de realizar y de bajo
costo,queseutilizanenlapesquisadeestapatologa(exmenesdetamizajeo
screening) y otros ms complejos o ms caros que se emplean para su
confirmacin.Entrelosprimerosseencuentranlamedicindelahemoglobina
(Hb),hematocrito,volumencorpuscularmedio(VCM)ypruebateraputica.Los
exmenes confirmatorios incluyen las mediciones de la saturacin de la
transferrina, protoporfirina libre eritrocitaria (PLE), receptor de transferrina
sricoyferritinasrica(FS).
LamedicindelaconcentracindeHbesunexamenquesepuederealizaren
unamuestrasanguneacapilarovenosa.Esteparmetromidelaltimaetapa
delacarenciadehierroysuespecificidadvaadependerdelaprevalenciadela
carencia de estemineralen la poblacinogrupoa estudiar. Lasuperposicin
que existe entre los valores normales y anormales de Hb es un hecho a
considerarenlainterpretacindeesteexamen.Elhematocrito,sibienesms
simplederealizar,esalgomenossensiblequelahemoglobinaenladeteccin
deanemia.
ElVCMparaquetengavalordebesermedidoconuncontadorelectrnicode
eritrocitos. Cabe sealar que en el recin nacido y embarazada existe una
macrocitosis fisiolgica. La microcitosis no es exclusiva de la deficiencia de
hierro, tambin se puede apreciar en otras condiciones en las que existe un
defecto de la hemoglobinizacin de los precursores eritroides (talasemia,
infeccinoinflamacincrnica,intoxicacinplmbica,anemiassideroblsticas,
etc.). Al inicio de la reduccinde la concentracin de Hb en la deficiencia de
hierropudequenoseaprecielamicrocitosis.
La Prueba Teraputica certifica la existencia de la anemia ferropriva. Esta es
una prueba fcil de realizar a escala individual, pero difcil en el mbito
poblacionalyconsisteenadministrarhierromedicinalenunadosisteraputica.
Seconsideraquelapruebaespositivacuandoelaumentodelaconcentracin
deHbesigualosuperiora1g/dl.Unapruebapositivaindicaqueelsujetoes
verdaderamente anmico ferroprivo, incluso a pesar de que pueda tener una
Hbdentrodeloslmitesnormales.Unapruebanegativa,siemprequeelsujeto
haya recibido el hierro en dosis y tiempo adecuados, indica la inexistencia de
una anemia ferropriva, no excluyendo una deficiencia de hierro en una etapa
previaalaanemia.Otrasposibilidadessonqueelsujetoseanormalapesarde
tener una Hb levemente disminuida (ver ms adelante falsa anemia) o
corresponderaunaanemiadeotroorigen.
La PLE aumenta cuando existe una disminucin del hierro disponible en el
eritroblastoparacombinarseconlaprotoporfirinayformarhem,esporelloque
seelevaenlaeritropoyesisdeficienteenhierro.
Tabla1.Lmitesinferioresdelonormalpara
hemoglobina(Hb),yvolumencorpuscular
medio(VCM).
Edad
0,54aos
511aos
1214aos
Mujer
Hombre
>15aos
Mujer
Hombre
Embarazada
Hb1,3
g/dl
11,0
11,5
VCM4
fL
72
75
12,0
12,0
77
77
12,0
13,0
80
80
11,0
ElCDCrecomiendaunlimiteparalaPLEensangretotalde35ug/dlhastalos5
aosyde30ug/dlposteriormente.EllmiteparalaFSesde10ug/Lenniosy
de 12 ug/L en adultos. Sin embargo, cuando la prevalencia de infecciones es
altasesugieresubirelpuntodecortedelaFS,siendoellmitemsutilizado30
ug/L.
Las pruebas de laboratorio confirmatorias se emplean para la deteccin de la
deficienciadehierroantesdelaaparicindelaanemia,paralaconfirmacinde
laetiologa ferropriva especialmenteenestudios poblacionales, yenelmbito
individual cuando no se obtuvo una respuesta teraputica satisfactoria o si
existendudasdelaetiologaferroprivadelaanemia.
Como la sensibilidad y especificidad de los indicadores de laboratorio de la
nutricin de hierro difieren considerablemente, el dficit de hierro puede
detectarsemsprecisamenteenestudiospoblacionalesusandounabaterade
exmenes.Enlaseleccindelosexmenesautilizarsedebeconsiderareltipo
de muestra sangunea (capilar o venosa), equipamiento y facilidades de
laboratorio,rapidezdeseadadeobtencindelosresultados,costoyprevalencia
de la carencia de hierro. Tambin deben considerarse en esta seleccin, la
existenciadeotrascondicionesquepuedancomplicareldiagnstico.
Comocriterioparaeldiagnsticodeanemiaferroprivaseexigeunareduccin
de la Hb (o hematocrito) junto con una prueba teraputica positiva, o una
reduccin de la Hb mas uno o ms de los otros exmenes de laboratorio
alterados. Para el diagnstico de deficiencia de hierro sin anemia se exige
hemoglobina(ohematocrito)normalmsdosomsdelosotrosexmenesde
laboratorio alterados. Deplecin de los depsitos de hierro se diagnostica
cuandoexisteslounaFSbajoellmitenormal.
Eneldiagnsticodiferencialdelaanemiaferroprivasedebenconsiderarotras
condiciones. Muy importantes por su prevalencia en ciertos perodos del ciclo
Prevalenciade
anemia(%)*
Lactantesmenoresde12meses
Noexisteinformacin
Niosentre12y23meses(n=236)
52.5
Nios12a59meses(n=1010)
36.0
Escolares6a12aos(n=605)
47.0
Escolaresde6a12aos(n=605)
24.7**
Embarazadas(n=143)
36.4
Mujeresenedadfrtil,1549aos(n=1523))
40.3
*Menoresde5aosyembarazadas:Hb<11g/dl,Escolaresymujeresen
edadfrtil:Hb<12g/dl.**Hb<11.5g/dl.
Dficitdeotrosnutrientes:Folatos,vitaminaA.
Folatos:nohayinformacinsobreelrolcausaldeestenutrienteenla
anemiaenPanam.
Vitamina A: el dficit de esta vitamina no es un problema de salud
pblica a nivel del pas. Hay grupos con riesgo en reas indgenas:
Chiriqu, Bocas del Toro, Veraguas, Kuna Yala y Darin. Estas
poblacioneshansidosuplementadasenformapreventivaapartirde
1990,durante10aos,peronodeformaconstante.Enelao2001
semodificanlasnormasdeadministracindemegadosisdevitamina
Aysefocalizadeacuerdoanivelesdepobreza.
Prevalenciademorbilidadinfecciosa:Existeunaaltaprevalencia
de Infeccionesrespiratorias, diarreas,y otras queestaran actuando
como factores causales de la anemia en especial en nios. Es
fundamental evaluar este componente en los grupos afectados
medianteparmetrosbioqumicos.
EnPanamexisteunapolticaparacombatirladeficienciadehierrobasadaen
lassiguientesestrategias:
Suplementacinconhierromedicamentosoalosgruposmsafectados.
Entregadealimentosfortificadosconhierroapoblacionesenriesgo.La
biodisponibilidaddelhierrodeestosalimentosnosehaestudiado.La
composicindeellossugiereunabiodisponibilidadbaja.
Educacinalimentariaalapoblacinengeneral.
Enresumen,hayevidenciasdeunaaltaprevalenciadeanemiaqueafectaala
mayorpartedelapoblacin,sinembargoesimperativoconocerclaramenteen
base a estudios en muestras de escolares, lactantes y embarazadas, la
prevalencia real de anemia ferropriva, que permita establecer la meta del
programa. En otras palabras: qu porcentaje de las anemias son susceptibles
dedisminuirseconlasuplementacinconhierro.
JUSTIFICACIN
Lapoblacinpanameapresentaunaaltaprevalenciadeanemia.Conelfinde
combatiresteproblemael Ministeriode Saludhaimplementado unPrograma
deSuplementacinconHierro(PSFe)dirigidoalosgruposdelapoblacinque
tienenlasprevalenciasdeanemiamsaltas.
El PSFe se inici el ao 1998 y ha gozado de un financiamiento estable y
suficiente hasta la fecha. La implementacin, gestin y administracin son
adecuadas a escala central y regional. En el mbito local, la educacin,
informacin y motivacin del equipo de salud con respecto al programa
aparece como insuficiente, no hay informacin sobre el consumo real del
suplementoporlapoblacinobjetivo,exceptoenelcasodelosescolares,en
loscualeslaadministracindelsuplementoesrealizadaporlosmaestros.Las
caractersticas organolpticas de los suplementos lquidos sugieren que su
aceptabilidad y por ende su consumo sera bajo (lactantes y preescolares).
Evaluacionesparcialesdelprogramaenescolares,muestranunimpactoenla
reduccindelaanemia.Sinembargo,llamalaatencinlainusitadamentealta
prevalencia de anemia en la poblacin escolar a pesar de la suplementacin
conhierro,loquesugierelapresenciadeotrosfactoresetiolgicosademsde
ladeficienciadehierro.
Los datos de esta investigacin permitirn una mejor interpretacin de los
resultados del programa de suplementacin y la consecuente mejora de su
implementacin tanto en Panam como en la mayora de los pases de la
regin. Por otra parte la informacin obtenida permitir avanzar en el
conocimiento del porque de la persistencia de anemia en algunos grupos de
nuestrapoblacin.
OBJETIVOS
ObjetivoGeneral
Evaluacindelprogramadesuplementacinconhierroennios(a)y
embarazadasdedistritosprioritarios.
Objetivosespecficos
1. Determinar la prevalencia de anemia en una muestra de lactantes,
preescolares, escolares y embarazadas beneficiarios del programa de
suplementacinconhierro.
2. Evaluar el papel de la deficiencia de hierro y de las infecciones en la
etiologa de la anemia a travs de parmetros hematolgicos y
bioqumicos.
3. Determinacin de la prevalencia deparsitos expoliadores de hierro en
escolares.
4. Evaluar el cumplimiento de las normas de suplementacin con hierro,
consumoyaceptabilidaddelossuplementos.
5. Determinarlapercepcindelprogramadesuplementacinconhierropor
partedelequipodesaludydirectivosdeescuelasoficialesdelpas.
METODOLOGA
Diseo:Serealizunestudioobservacionaldetipodescriptivo,transversal.
Universodelestudio
ElProgramadeSuplementacinconhierroincluyeatodosloscentrosdeSalud
de la Repblica. (184. Los centros de salud han sido agrupados en distritos
prioritariosynoprioritariosdeacuerdoalestudiodelaEncuestadeNivelesde
Vidadelao1997(MEF)30.Losdistritosprioritariospresentanelmayornivelde
pobreza y mayor prevalencia de anemia, estn distribuidos en todo el pas y
son objeto creciente de focalizacin de los programas ministeriales. Porestas
razonessedecidiestudiarelimpactodelPSFeenlosgruposbeneficiariosde
los distritos prioritarios, a excepcin de los escolares que fueron evaluados
tambinenlosdistritosnoprioritarios.Seestudiaronmuestrasrepresentativas
delactantes,preescolares,embarazadasdelosdistritosprioritariosyescolares
dedistritosprioritarios y no prioritarios. Las mujeresenedad frtilno fueron
incluidasenlaevaluacin,yaqueslorecientementefueronincorporadascomo
grupobeneficiario.
Seleccin de la muestra. Fue seleccionada por etapas y en forma
proporcionalalnmerodebeneficiariosdecadadistritoseleccionado.
Enlaprimeraetapaseseleccionaronapartirdellistadodedistritosprioritarios,
aquellos con una poblacin de beneficiarios mayor al 1% del total de los
beneficiariosparacadagrupoestudio(20de43).
Enlasegundaetapaseseleccionaronloscentrosdesaludqueparticiparonen
lamuestra.Enlosdistritosdondeexistamsdeuncentrodesaludseeligi
aleatoriamente 3 centros cuando existan 6, y 2 cuando haba entre 3 a 5
(Tabla3).Seprocedidelamismamaneraconlosescolaresdelosdistritosno
prioritarios.
Eltamaodelamuestraseestablecienformaseparadaparacadagrupobajo
loscriteriosqueaparecenenlatabla4.
Elgrupodelactantesmenoresdeunaoestabarepresentadoporniosde9a
15mesesdeedad.Serestringielestudioaloslactantesde9a15meses,con
el fin de homogenizar la edad para facilitar el anlisis, ya que durante los
primeros6mesesdevidaseproducenintensoscambiosenlaconcentracinde
Hb.
La poblacin escolar en 1999 presentaba la mayor prevalencia de anemia
(47%), ademscorresponde al mayor grupo beneficiario con suplementacin
supervisada desde que se implement el programa. La muestra de escolares
estuvo representada por alumnos de cuarto grado, que se espera hayan
recibido la suplementacin porelmayor lapso de tiempo, o sea desde primer
gradoyesrepresentativadedistritosprioritariosynoprioritarios.
Tabla3.SeleccindecentrosdeSalud.
Distritos
prioritarios
selecciona
dos
Centrosde
Salud
CentrosdeSalud
Seleccionados
KunaYala
RoSidra,Carti,Ustupu
Caazas
Caazas
Tol
Tol
LasPalmas
LasPalmas
Donoso
Beln
LaPintada
LaPintada
Calobre
Calobre
Chepigana
Samb,Garachin
Montijo
Montijo
Pinogana
ElReal,Yaviza
Penonom
Toabr,RoGrande
Capira
Lidice
Antn
ElValle,Antn
Oc
Oc
SanCarlos
SanCarlos
Chepo
Margaritas,PolicentrodeSaludde
Chepo
Kankint
Kankint
Kusapin
RoChiriqu
Besico
Soloy
Muna
Llanoopo
TOTAL20
49
28
Tabla4.Criteriosparadecidirtamaomuestral.
Indicador
Poblacin
beneficiaria*
12
15
meses aos
1.693 32.002
204.383
Anemia(%)
50
40
47
47
Nivelde
confianza(%)
95
95
95
95
16.489
36
95
Errormuestral
(%)
Prdidade
sujetos(%)
313
383
401
401
364
Tamaodela
muestra**
*Calculadaenbasealosbeneficiariosdelao2001.
**EltamaodelamuestrasecalculusandoelprogramaEpiInfo6,versin
6.04(Julio1996)
Tamao de la muestra por distrito (Tablas 5 y 6). En base al total de
beneficiarios por distrito se calcul en forma proporcional el nmero de
personas quefueron seleccionadasen cadadistrito.Finalmente,el nmero de
beneficiarios por Centro de Salud tambin se calcul proporcionalmente
basndoseenlascantidadestotalesatendidasencadacentro.
Tabla5.Tamaodelamuestrapordistrito.
Lactantes12m
Preescolares
Escolares
Distritos
Prioritarios
Embarazadas
No.
No.
No.
No.
KunaYala
19
53
32
31
Caazas
13
12
Tol
10
10
10
LasPalmas
12
15
13
13
Donoso
12
Distrito
LaPintada
14
15
20
18
Calobre
10
Chepigana
16
27
20
25
Montijo
Pinogana
10
22
12
16
Penonom
33
20
34
44
Capira
46
20
24
22
Antn
22
42
29
28
Oc
11
13
10
SanCarlos
22
10
13
Chepo
45
20
21
25
Kankint
17
19
44
18
Kusapin
20
urun
15
Besico
16
20
15
Muna
30
27
28
Total
313
383
401
364
Tabla6.Escolaresdistritosnoprioritarios.No.
Santiago
18
Changuinola
26
AguaDulce
10
Coln
48
Bar
20
Bugaba
17
David
25
Arraijn
28
LaChorrera
29
Panam
120
SanMiguelito
60
Total
401
Criteriosdeinclusin.
LoslactantesypreescolaresfueroncaptadoscuandoacudieronasuCentrode
Salud a realizarse sus controles de crecimiento y desarrollo. Deban estar
aparentementesanos(sinsntomas,nisignosdetectables).
Las embarazadas fueron captadas cuando acudieron a su control prenatal,
independientementedesuedadgestacional.
Los escolares de cuarto grado fueron captados en las respectivas escuelas y
debanestarsanos(sinsntomas,nisignosdetectables)
Se solicitunconsentimiento informadoporpartedelospadres delosnios
deembarazadasprevioalaparticipacinenelestudio.
Procedimientos.
Todos los participantes fueron encuestados con el fin de obtener informacin
sobre:
Lactantes y preescolares: edad, sexo, peso de nacimiento, estado nutricional
(ltimo control) duracin de la lactancia materna, antecedente de anemia
falciforme,morbilidad,nmerodecontrolesdesalud,cantidaddesuplementos
recibidos, consumo de suplemento de hierro, valoracin cualitativa de los
suplementos,educacininformacin recibidasobrelos suplementos yquienla
entreg.
Embarazadas: Edad, paridad, edad gestacional, estado nutricional del ltimo
control,presenciadeanemiaenelembarazo,portadorasdeanemiafalciforme,
nmero total de controles prenatales, cantidad de suplemento recibido,
consumodesuplementos,educacininformacinrecibidayquienloentreg.
Escolares:edad,sexo,consumodesuplemento(verificacinanual),portadores
deanemiafalciforme
En cada centro de salud se evalu la percepcin del programa por parte del
equipo de salud, mediante una entrevista a un mdico, una enfermera, una
auxiliardeenfermera,unauxiliardefarmacia.
Determinacioneshematolgicas,bioqumicasyparasitolgicas(Tabla
7). Atodoslosparticipantesselesextrajounamuestradesangrevenosa(8
ml),porunaasistentedelaboratorioespecialmenteentrenada.Sedetermin
HemoglobinayVolumenCorpuscularMedio
Protoporfirinaeritrocitarialibre
FerritinaSricaporenzimoinmunoensayo
ProtenaCreactiva
Pruebadesolubilidaddelahemoglobina
Exmenes parasitolgicos para deteccin de helmintos expoliadores de
hierro (ancylostoma duodenal, uncinarias, trichiura trichiuris) y otros
parsitoscomo:echerichiacoli,ascaris,tenia,necator,giardialamblia,ameba
histolitica,entamoeba,strongiloidesylevaduras,enescolares.
Tabla7.Determinacionesdelaboratoriosdenutricindehierro,
infeccin/inflamacin,portacindehemoglobinaSydeparasitosis
Prueba
Mtodo
Equipo
Marcadel
Equipo
Hemograma
completo
Conteodeclulas MAXM
endice
hematolgico
BeckmanCoulter
Protoporfirina
eritrocitarialibre
Hemato
Fluorimetria
Protoflour
Helena
FerritinaSrica
Enzimo
Inmunoensayo
ACCESS
BeckamCoulter
ProtenaCreactiva Inmuno
turbidimetra
PCRCuantitativo
AutoHumalaizer
Human
Solubilidadde
hemoglobina
Pruebade
Nalbandion
Tubodeensayo
Coprologa
Concentracincon Microscopio
SulfatodeZincy Binocular
placadirecta
Olimpus
Clasificacindelestadonutricionaldehierro
ParaladeterminacindelafrecuenciadevaloresanormalesdeHb,VCMyPLE
seutilizaronloslmitessealadosenlaTabla1.Enlaembarazada,debidoala
macrocitosisfisiolgicaseutilizparaelVCMunlmitede85fL.
Laexistenciadeunprocesoinfeccioso/inflamatoriorecientesedefiniporuna
protenaCreactiva(PCR)>0.5mg/dl.
Dado el alto porcentaje de sujetos con PCR elevada, no fue posible excluir a
estossujetosdelanlisis.PorellosedecidiutilizarcomolmiteparalaFS30
ug/L.
LA Anemia se defini como una concentracin de hemoglobina bajo el lmite
normal.LA Anemia ferropriva, comoanemiams dos o ms de los siguientes
parmetrosalterados(VCM,PLE,FS).DeficienciadehierrosinanemiacomoHb
normal ms 2 ms de los siguientes parmetros alterados (VCM, PLE, FS).
Deplecin de los depsitos de hierro como slo una FS bajo 30 ug/L. Otra
anemia,comoanemiasinevidenciadedeficienciadehierro.
RESULTADOS
Embarazadas
El total de embarazadas estudiadas fue de 310, de las cuales un 2.0% tena
menosde15aos,26.5%tenade15a19aos,el69%presentabade20a
35 aos y 2.4% tena ms de35 aos. El 86.1% de las embarazas refirieron
estarcasadasounidasyel82.1%tena6aosomenosdeestudioaprobados.
En el momento dela encuesta se encontrqueel13.2%estabaenelprimer
trimestre,31.6%enelsegundotrimestreyel55.2%eneltercertrimestrede
gestacin y 84% refirieronhabertenido menos de5 partos,conun promedio
de2.5partospormujer.
Elestadonutricionaldelasembarazadassegnloregistradoenelexpediente,
delltimocontrolprenatalsemuestraenlaTabla8.
Tabla8.Estadonutricionaldelasembarazadas
Estadonutricional
BajoPeso
85
31.0
Normal
125
45.6
Sobrepeso
41
15.0
Obesidad
23
8.4
Total
274
100.0
Tabla9.ConcentracionesdeHb,VCM,PLE,FS,promediosyporcentajede
valoresanormalesenembarazadas.
XDE
Hb
(g/dl)
11.61,1
%anormal
23.4
*Promediogeomtrico1DE
VCM
(fL)
897
PLE
(ug/dl)
24.86.8
FS
(ug/L)
7(1637)*
17.3
9.7
79.9
Lafigura1muestralosporcentajesdemujeresconanemiaferropriva,
deficienciadehierrosinanemia,deplecindelosdepsitosdehierroyanemia
deotraetiologa.
Figura1.Porcentajedeembarazadasconanemiaferropriva(AF),deficienciade
hierrosinanemia(DH),deplecindelosdepsitosdehierro(D)yanemiade
otraetiologa(AO).
Laprevalenciatotaldeanemiafuede23.4%yladeanemiaferroprivaalcanz
el 9.1%. Las embarazadas que presentaron anemia por otras causas (no
ferropriva)llegaronal14.3%.Noseencontrasociacinestadsticasignificativa
entredesnutricinyanemia.
Solamenteel1%delasembarazadaseraportadordeanemiafalciforme.
Las variacionesdelosparmetrosdelaboratoriosegnlaedadgestacionalse
muestranenlaTabla10.Destacalaprogresivadisminucindelaferritinasrica
amedidaqueavanzalagestacin.
Tabla10.PromediodeconcentracinyporcentajedevaloresanormalesdeHb,
VCM,PLEyFSenembarazadasdeacuerdoalaedadgestacional.
Edad
gestacional
(semanas)
Hb
(g/dl)
VCM
(fL)
PLE
(ug/dl)
FS*
(ug/L)
<16
12.00.9
n=41
885
n=41
24.24.6
n=42
29(1655)
n=42
1627
11.51.0
N=123
905
n=123
24.15.0
n=123
15(734)
n=123
>27
11.71.2
N=135
889
n=134
25.06.8
n=136
14(632)
n=136
ANOVA
F
3.96
p<
0.03
*Promediogeomtrico1DE
5.00
0.008
0.81
NS
15.06
0.0001
Niosde9a15meses
La muestra estuvo constituida por 215 nios, lo que fue menor a la muestra
programada de 313 nios. 59% eran del sexo masculino. Del total de nios,
61%tenamsde4controlesenelao,anotadosenelexpediente.
Sobre el estado nutricional segn el ndice peso para edad (Tabla 11),
encontramos 30% con riesgo de desnutricin y 12.7% con desnutricin
moderadaysevera,teniendosolamente2niosunadesnutricingrave.
Tabla11.Estadonutricionaldeloslactantesde9a15mesesdeedad
Estado
nutricional
Normal
89
47.1
Riesgo
56
29.6
Desnutricin
moderadaygrave
24
12.7
Riesgode
Sobrepeso
20
10.6
El98%delasmadresrefiridarpechoasushijos,perosolamenteel49.8%lo
dabademaneraexclusiva,sinagregarotrosalimentosyporlomenoshastalos
Tabla12.PromediodeconcentracinyporcentajedevaloresanormalesdeHb,
VCM,PLEyFSenlactantesde9a15mesesdeedad.
XDE
%anormal
Hb
(g/dl)
10.31.1
VCM
(fL)
726
PLE
(ug/dl)
40.211.4
FS*
(ug/L)
16(738)
66.0
32.6
65.1
79.5
*Promediogeomtrico1DE
Elporcentajedeanemiaferroprivaalcanzun45.6%,deficienciadehierrosin
anemia 13.0%, deplecin de los depsitos de hierro 11.6% (Figura 2). Los
nios que presentaron anemia por otras causas (no ferropriva) llegaron al
20.5%.
Figura2.Porcentajedelactantesconanemiaferropriva(AF),deficienciade
hierrosinanemia(DH),deplecindelosdepsitosdehierro(D)yanemiade
otraetiologa(AO).
El61.6%delosniospresentunaPCRelevada.Solamenteunnioresultser
portadordeanemiafalciforme.
Niosyniasde1a5aos
Lamuestratotalfuede373nios,deloscuales52.5%erandelsexofemenino.
Referente al estado nutricional de los nios de 1a 5 aos, ms de un tercio
presentabanriesgodedesnutriciny2tenandesnutricingrave(Tabla13).
Tabla13.Estadonutricionaldelosniosde1a5aos.
Estadonutricional
Normal
144
42.6
Riesgodedesnutricin
126
37.3
Desnutricin moderada y
grave
56
16.6
RiesgodeSobrepeso
12
3.6
El90%delasmadresrecibielsuplementoydeestasel95%selodiasus
hijos, sin embargo solamente 38 madres (13%) lo administraron de manera
correctaenfrecuenciayduracin.Todaslasmadresinformaronhaberrecibido
elfrascodesuplementocorrespondiente.
Solamenteel11%refirialgntipodemolestiaatribuiblealsuplementode
hierro.
Laprevalenciatotaldeanemiaenniosde1a5aos,fuede41.8(Tabla14)y
ladeanemiaferroprivaalcanzel18,1%(Figura3).Losniosquepresentaron
anemia por otras causas (no ferropriva) llegaron al 22.5%. La hemoglobina
promedio del grupo estudiado fue de 11.1 1.0 g/dl, y se puede observar
relacindirectaamedidaqueaumentalaedad(Tabla15).
Tabla14.PromediodeconcentracinyporcentajedevaloresanormalesdeHb,
VCM),PLEyFSenniosde1a5aosdeedad.
XDE
%anormal
Hb
(g/dl)
11.11.0
VCM
(fL)
786
PLE
(ug/dl)
33.410.3
FS*
(ug/L)
21(1141)
41.8
12.9
35.2
70.3
*Promediogeomtrico1DE
Tabla 15. Promedios de concentracin de Hb, VCM, PLE y FS segnedad, en
niosde1a5aos.
Edad
(aos)
Hb
(g/dl)
VCM
(fL)
PEL
(ug/dl)
FS*
(ug/L)
10.50.9
756
38.810.8
14(729)
10.81.0
766
35.710.2
19(937)
11.30.7
804
31.48.6
22(1339)
11.50.9
805
30.09.9
27(1646)
11.81.1
817
29.215.5
30(1370)
18.30
23.23
11.92
12.95
p<
0.0001
0.0001
0.0001
0.0001
ANOVA
*Promediogeomtricoyrangode1DE.
Figura3.Porcentajedeniosde1a5aosconanemiaferropriva(AF),
deficienciadehierrosinanemia(DH),deplecindelosdepsitosdehierro(D)
yanemiadeotraetiologa(AO).
Aldesagregarlaprevalenciatotaldeanemiaporgrupodeedad,seapreciuna
prevalenciadeanemiaferroprivade53.6%enlosniosde1a2aosdeedad,
contrastando con los nios de 3 a 5 aos, donde slo el 2.8% presentaba
anemiaferropriva
El 64.1% de los nios present una PCR elevada. Solamente 3 nios (1%)
resultaronserportadoresdeanemiafalciforme.
Escolares
El total de nios de escuelas oficiales de distritos prioritarios y no prioritarios
estudiadosfue de788,delos cuales379eran nias (48.1%). Laencuestase
realizenniosde4gradoylaedadpredominantefuede9aos(60%)yse
encontraron60(7.6%)conedadesde12ymsaos.
El74.4%delosescolaresrefiereestartomandoelsuplementodehierroensu
escuela y el 72.4% refiri haberlo tomado todas las semanas. De los que
tomabanlapastillaenlaescuelael82%comunictomarlademaneracorrecta,
oseaconaguaojugoysolamenteel8.6%comunicalgntipodemolestiaal
ingerirlapastilladehierro.
En los distritos prioritarios, de 406 nios, 313 (77.1%) tomaban hierro en la
escuelamientrasqueenlosdistritosnoprioritarios,de370nios,264(71.4%)
lotomaban.
El70%delosnioshabarecibidomedicamentoantiparasitario.
Lospromediosdelasconcentracionesyporcentajesdevaloresanormalesde
Hb,VCM,PLELyFSenniosyniassemuestranenlaTabla16.
Tabla16.ConcentracinyporcentajedevaloresanormalesdeHB,VCM,PLEy
FSenescolares.
Hb
(g/dl)
VCM
(fL)
PLE
(ug/dl)
FS*
(ug/L)
12.40.9
827
26.65.6
35(2160)
8.1
3.7
17.6
38.5
12.70.8
847
25.77.2
33(2056)
4.5
1.9
10.3
38.4
12.70.9
837
26.26.4
34(2058)
2.8
14.1
38.5
Hombres
%anormal
Mujeres
%anormal
Total(n=786)
%anormal
6.3
*Promediogeomtrico1DE
Lafigura4muestralosporcentajesdeescolaresconanemiaferropriva,
deficienciadehierrosinanemia,deplecindelosdepsitosdehierroyanemia
deotraetiologa.
Figura4.Porcentajedeescolaresconanemiaferropriva(AF),deficienciade
hierrosinanemia(DH),deplecindelosdepsitosdehierro(D)yanemiade
otraetiologa(AO).
El47.7%delosescolarespresentunaPCRaumentada.
El 29% de las escuelas que se estudiaron ofreci una crema de maz
enriquecidaasusestudiantesyun25%recibicremaygalleta.Lasescuelas
restantes reciban leche ms galleta. Es importante sealar que tanto las
galletascomolacremaestnfortificadasconhierro.
DISCUSIN
Embarazadas
AlcompararlosresultadosdeesteestudioconlaEncuestaNacionaldeanemia
en embarazadas de 1999 27, donde se encontr una prevalencia de 36%,
observamos unadisminucinde 12.6%, con la salvedad queesta muestra se
refiere solamente las embarazadas que acuden a control prenatal de distritos
prioritarios.
Un elevado porcentaje tiene evidencia de infeccin reciente lo que dificulta la
valoracindelanutricindelhierro.
Delasembarazadas,solo9.1%tenarealmenteanemiaferroprivayel14.3%
teniaanemiadeotroorigen,probablementeatribuibleaunprocesoinfeccioso.
Unelevadoporcentajerecibiyconsumielsuplementodehierroyconbuena
toleranciaalsuplemento,sinembargo12%todavaloconsumedemanera
inadecuada.
Ungrupoimportantellegatardeasuprimercontrolprenatalloquedificultala
suplementacin oportuna, tomando en cuanto que el riesgo de anemia en el
primertrimestreaumentatresvecesmselriesgodepartosprematuros30.
Lactantes9a15meses
Laprevalenciadedesnutricinmoderadaygraveessimilaralaencontradaen
laencuestadenivelesdevidadel2003.Llamalaatencinlaaltaprevalenciade
riesgodedesnutricin(30%)enniosde9a15meses.
Casieltotaldelasmadresdieronpechoasushijosyningunaincluyalimentos
slidos antes de los 3 meses, lo que nos indica una buena respuesta a las
campaas delactancia materna. La mitaddelas madres realiz laablactacin
demaneracorrecta.
El suplemento de hierro est llegandoa los centros de salud y las madres lo
reciben,perosolamente83.3%lodanasushijos,ydestasel8.5%deltotal
de madres suministraron el suplemento a sus hijos de manera correcta. Esta
dificultadpudieraenparteexplicarlaaltaprevalenciadeanemiapordficitde
hierro en este grupo de nios. Habra que mejorar las estrategias para la
efectividaddelprogramadesuplementacin.
A pesarde encontrar unaalta prevalenciadeanemia, hay que resaltar queel
promedio de la hemoglobina fue de 10.3 1.1 g/dl, lo que indica que estas
anemias son leves, susceptibles de ser mejoradas con una adecuada
suplementacindehierro.Ademstenemosunnmeroimportantedelactantes
con anemias no ferroprivas las que probablemente son secundarias a un
procesoinfeccioso.
Preescolares1A5aos
El comportamiento de la desnutricin en los menores de 16 a 59 meses que
acuden a centros de salud de distritos prioritarios, sigue la tendencia de los
hallazgosreveladosporlaENV200331.
Encuantoalasuplementacinconhierro,seobservaelmismocomportamiento
delosmenoresde15meses.Sloaun13%delosnioslamadreocuidadora
leadministren formaadecuada el suplementode hierro,lo queexplicarala
altafrecuenciadeanemiaferroprivaenestegrupoetreo.
Es importante destacar que se debe capacitar a todos los funcionarios
involucrados en el programa de suplementacin con hierro para fortalecer el
empoderamientodeestaestrategiaentodosloscentrosdesaluddelpas.
Deigualformacomoocurreconlosmenoresde15meses,elpromediode
hemoglobinanoshaceresaltarqueestamostratandoconniosconanemias
leves,susceptiblesaserprevenidas.
Laprevalenciadeanemiaferroprivaesmenorqueenelgrupodelosmenores
de15 meses. Resaltamos, quedentro del grupo de16a59meses,a medida
que aumenta la edad de los nios, disminuye la prevalencia de anemia
ferropriva, y esto podra deberse a que a medida que aumenta la edad,
disminuyenlosrequerimientosdehierroyladietaesmsvariada.
Los datos anteriores disponibles sobre anemiaen Panam, dela encuesta de
vitamina A de 1999 27, parte de universos diferentes, porque a pesar de
describir la situacin de 12 a 59 meses, tiene muestras representativas
equitativas para los 5 aos, lo que impide hacer comparaciones con elactual
estudio.
Serealizaronentrevistasa2o3funcionarios(mdicos,enfermeras,auxiliares
deenfermera,farmacuticos)de29centrosdesalud,sobrelapercepcindel
programadesuplementacinconhierro:el97%delosfuncionariosmanifest
que la anemia es un problema de salud publica, el 86% considera que el
programadesuplementacinconhierroesbuenoo muy bueno, contrastando
con un 12% de funcionarios de salud entrevistados que desconocen las
normas.
El 78% de los funcionarios entrevistados consider que se les brinda
orientacinalos beneficiariosdelprogramade suplementacin con hierro, sin
embargosolamenteel40%delasmadresnotieneinformacincorrectasobre
lautilidaddelsuplementodehierroosuimportancia.
Escolares
Losparsitosexpoliadoresdehierrotienenunabajaprevalenciaenestegrupo
(<0.5%),porloqunosonunfactordeterminantedelaanemiaferroprivaen
la poblacinescolar. Esta baja prevalencia de infestacin revela la efectividad
delaestrategiadedesparasitacinmasivaenestegrupopoblacional.
Casi todos los nios recordaban haber tomado suplemento de hierro en aos
anteriores.
La baja prevalencia de anemia en escolares est asociada a una buena
supervisn, lo que garantiza la entrega del suplemento de hierro a los
escolares, a lo que se suma el hecho que estas escuelas estn recibiendo
productosalimenticiosfortificados.
AlcompararestosdatosconlosresultadosdelaEncuestaNacionaldeAnemia
ydeBociode199926,seobservaunadisminucinimportantedelaprevalencia
delordendel18.2%.
CONCLUSIONES
1. Laefectividaddelasuplementacinconhierrosedemuestraconla
importantedisminucindelaprevalenciadeanemiaenescolaresy
embarazadas.
2. Laprincipalcausadeanemiaenlosdistritosprioritariosdelpasespor
deficienciadehierro.
3. Unporcentajeimportantedelasanemiasquenosonferroprivasse
deberaaprocesosinfecciosos.
4. Sedemuestralaefectividaddelaestrategiadedesparasitacinmasiva
enescolares.
5. Unaltoporcentajedetodoslosgruposestudiadosrecibielsuplemento
dehierro.
6. Unaltoporcentajedeloslactantes,preescolaresyembarazadasno
consumanelsuplementodeformaadecuada(deacuerdoalanorma).
7. Laprcticasupervisadaenlaadministracindelsuplementodehierroa
escolareshagarantizadoelconsumoyaseguradosuefectividad.
RECOMENDACIONES
Mantenerelprogramadesuplementacinconhierroenformapreventiva
enlosgruposestudiados.
Optimizar el programa de suplementacin con hierro en los siguientes
aspectos:
Iniciar la suplementacin, en lactantes, partir del cuarto mes de
vida
AmpliacindelacoberturaalosCentrosdeOrientacinInfantily
Guarderasdetodoelpas.
Promoverelcorrectoconsumo de los suplementos dehierrouna
horaantesdelascomidas,conaguaojugodefrutas.
Reforzar los beneficios del consumo de los suplementos de hierro a
travsdecampaaseducativasenmediosmasivosdecomunicacin.
Continuar con los programas de desparasitacin masiva en los pre
escolaresyescolares.
Realizar evaluaciones peridicas del programa de suplementacin con
hierro.
Disearnuevasestrategiasdefortificacindealimentosconhierro.
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