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ANTECEDENTES Y PERSPECTIVAS

DE LA NEUROLOGIA NEONATAL
Dr. Victor Feld

Neuropediatra. Hospital Materno Infantil "Ramn Sard"

Introduccin

Es elocuente el avance logrado en las ltimas dcadas por la neurologa neonatal. Ella acompa los
avances que la terapia intensiva neonatal produjo
desde la dcada del 60 y el mejoramiento en la atencin
al neonato.
La seccin neurologa neonatal de nuestro hospital
fue creada por el Doctor Len Benasayag simultneamente con el servicio de Neonatologa. Fue una de las
primeras experiencias en nuestro pas en esta especialidad que en los treinta aos recorridos acumul numerosos conocimientos.
En las dcadas del 70 y del 80 los primeros pasos
permitieron realizar adaptaciones propias de los estudios semiolgicos existentes en neonatos constituyndose en el Protocolo de Evaluacin del Desarrollo del
Recin Nacido (Score 0)1. En esas dcadas, diversas
escuelas produjeron abundante material con respecto
a la semiologa clnica del recin nacido. Los aportes
de Amiel-Tison2, Saint-Anne Dargassies3, Prechtl4,
Illingworth5, Rebollo6, Koupernik7, facilitaron nuestro
conocimiento acerca de la fisiologa y fisiopatologa
inherente al fenmeno evolutivo.

La semiologa neonatal

La tendencia que la seccin adopt estuvo signada


por los antecedentes en las descripciones del desarrollo del nio. Segn Goodenough5, Tiedman en Alemania (1787) fue el primero en publicar un informe detallado del desarrollo de un nio, pero hasta que Charles
Darwin en 1877 publicara una historia detallada sobre
el desarrollo de uno de sus 10 hijos, no se despert el
inters. Charles Darwin dijo8: Mi primer hijo naci el
27 de diciembre de 1839, y enseguida comenc a tomar
notas desde el principio de las distintas habilidades de
que daba muestras, porque estaba convencido, incluso en estos primeros momentos, de que todos los ms
complejos y finos matices de expresin deban tener
un origen natural y gradual. Sucesivas descripciones
(Shinn, 1893; Shirley, 19315) permitieron una completa
informacin acerca del desarrollo del recin nacido.
Pretchl4 y tambin Amiel-Tison2 avanzaron en una muy
completa descripcin de los primeros reflejos del
recin nacido, descubriendo nuevos elementos semiolgicos y de anlisis del comportamiento de los mismos. Julin de Ajuriaguerra en el prefacio al libro
Valoracin neurolgica del recin nacido y del lactan 166 Rev Hosp Mat Inf Ramn Sard 1998; 17: 97-192

te, de Claudine Amiel Tison, seala: La semiologa


neurolgica del nio es extremadamente rica. Es evidente que todos los lactantes de riesgo pueden presentar trastornos neurolgicos pero lo que interesa es
saber en qu medida son transitorios o definitivos
estos trastornos. Todo lactante de riesgo puede presentar una atipicidad sintomtica que, sobrestimada,
puede llevar a un pronstico de enfermedad motora
cerebral2.
La posibilidad de viabilidad de los prematuros desde la dcada del 70 abri nuevos horizontes en la
neurologa neonatal; la necesidad de describir su evolucin y maduracin introdujo nuevos conocimientos
acerca de la fisiologa cerebral de los mismos. Desde
1955 Saint-Anne Dargassies3 desarroll anlisis cualitativos y cuantitativos de evaluacin de los prematuros.
La descripcin que realiza el autor ha sido muy significativa y valedera hasta nuestros das. El mismo seala
que: En el prematuro, llegado a las 41 semanas de edad
fetal, la hipertona muscular estar reemplazada por
una buena tonicidad; a causa de ello sus funciones de
enderezamiento sern en l menos firmes y sobre todo
menos duraderas. No obstante el grito y el llanto,
reforzando el tono de fondo, dan la equivalencia del
tono activo tanto en un nio como en otro. No sucede
lo mismo con la extensibilidad y la pasividad que
permanecen ligeramente diferentes: en el prematuro
los ngulos estn ms abiertos y los balances son ms
amplios. En nuestro hospital el conocimiento de los
estudios de Anne Dargassies significaron un punto
inicial para profundizar el conocimiento de la evaluacin neurolgica del prematuro.

Nuevas perspectivas

El advenimiento de la ecografa cerebral fue otro


punto de inflexin en nuestro avance. Ello permiti
la deteccin temprana de hemorragias cerebrales,
en la unidad de cuidados intensivos y facilit conductas ms adaptadas y determinaciones teraputicas ms acertadas.
Se multiplicaron los cursos de formacin en neurologa neonatal, se realizaron pasantas, concurrencias y
asesoramientos a otros servicios hospitalarios. Finalmente esta primera etapa qued sellada con la realizacin de un libro denominado: Neuropediatra, un enfoque multidisciplinario. Desde ese momento dicha edicin es consultada por los profesionales con pasantas,

residencias y concurrencias del hospital, contando de


este modo con descripciones semiolgicas que mejoraron el criterio diagnstico e incorporando algunos
hallazgos como el Test de Altura1. El logro de un
equipo de electroencefalografa en el ao 76, facilit la
tarea emprendida por el doctor Benasayag y agreg
mejores mtodos diagnsticos.
En el terreno del tratamiento, la dcada del 80
estuvo signada por el debate en la utilizacin de los
anticonvulsivos, siendo muy importante la desmistificacin de las convulsiones febriles, como as tambin
la necesidad de abordar ms a las causas en la asfixia
perinatal para contener las convulsiones originadas en
esa etiologa. En lo que se refiere a este punto de la
asfixia perinatal, hemos comprobado el valor de los
datos clasificatorios de Sarnat y Sarnat. El seguimiento
ms reciente 9, 10 que hemos realizado sugiere, al igual
que la literatura, la importancia del fallo multisistmico y las convulsiones en la determinacin de la gravedad y el pronstico de los recin nacidos con esta
patologa.

Las convulsiones neonatales

A pesar de los avances logrados en la deteccin de


las causas etiolgicas, diagnstico, patogenia, pronstico y tratamiento de las convulsiones neonatales,
persisten dilemas producto de las particularidades de
las crisis que impiden un reconocimiento ms significativo. Del mismo modo se sostiene la controversia
respecto a la utilizacin de diversos anticonvulsivantes y al resultado final predictivo en pacientes con
crisis neonatales. Se ha postulado, y es as como lo
evidenciamos que los problemas de identificacin de
crisis neonatales se originan ya sea por estimacin
excesiva o por no dar el valor que merece la incidencia
de este trastorno. La evidencia de crisis clnicas neonatales vara de 0,5% de los nacidos de trmino a 20,2% de
los prematuros12. La controversia es producto de la
variedad de estudios y criterios para la seleccin de los
casos. Ello ha puesto de manifiesto un criterio que
desde hace varios aos compartimos y que consiste en
que las crisis deben incluir los registros electroencefalogrficos junto con el cuadro clnico. A su vez es
necesario volver a valorar conductas como movimientos leves, postura tnica, mioclonas y conducta relacionada con el sueo. Las posibilidades recientes que
ofrece la videoelectroencefalografa ha permitido mejorar la clasificacin definindose en cinco tipos clnicos.
Por el contrario se advierte una tendencia muy cautelosa a la hora de tratar crisis elctricas sin expresin
clnica. Sin duda la determinacin de las causas
etiolgicas participan en forma principal para la clasificacin y el tratamiento.

El avance tecnolgico de la ltima dcada

Luego de la partida del Doctor Benasayag mantuvimos el espritu creativo tratando de seguir los pasos
por l iniciados. Probablemente motivaron nuestro

empuje los avances en las dcadas del 80 y del 90 que


permitieron rpidos y certeros diagnsticos de patologas que hasta esta poca eran de muy difcil determinacin. As, la utilizacin de la ecografa cerebral, la
tomografa axial computarizada y posteriormente la
resonancia magntica nuclear permitieron acceder a
imgenes del cerebro en el neonato impensables hasta
ese momento. Otras tcnicas aplicadas a estudios
clnicos y experimentales nos anticipan grandes acontecimientos a producirse en el prximo siglo.
La utilizacin de la espectroscopa de resonancia
magntica nuclear ha permitido mayor y mejor deteccin de metabolitos responsables de formacin de
energa en la asfixia perinatal, en modelos animales, en
la comprensin de los procesos de maduracin cerebral tanto en la sustancia gris como blanca13. La
espectroscopa casi infrarroja permiti avanzar aunque
an limitadamente, en la medicin no invasora del
volumen sanguneo cerebral, el flujo sanguneo cerebral como as tambin la tensin de dixido de carbono
arterial en las primeras horas de vida. Esta metodologa puede ser promisoria en el pronstico de las encefalopatas perinatales, en las primeras horas de vida
observando el cerebro antes, durante y despus del
parto14. Del mismo modo se ha utilizado recientemente
la gamagrafa con resultados positivos en reas de
afeccin correspondientes a la regin parasagital, ganglios de la base y tlamo, en estos dos ltimos casos
con la utilizacin de tecnesio15.
La tomografa por emisin de positrones (PET), permite augurar mejores diagnsticos en regiones de flujo
cerebral del neonato como la deteccin de reas de
deterioro en el metablico de la glucosa16.
La irrupcin de mltiples tcnicas cierra una etapa
histrica de evidencias parciales y nos ubica ante una
etapa de comprensin de la movilidad funcional de los
sistemas complejos del cerebro17. En nuestro hospital
contamos actualmente con la disponibilidad de un
aparato computarizado de polisomnografa y de potenciales evocados lo que significa un importante avance
para la deteccin precoz de complicaciones o trastornos secuelares de la prematurez (apneas, trastornos
sensoriales auditivos y visuales).

Los seguimientos programados


y la evaluacin neuropsicolgica

En esta ltima dcada del 90 sistematizamos el


seguimiento de diversos grupos como: a) Nios que
han estado en Asistencia Respiratoria Mecnica, b)
Asfixia Perinatal, c) Eritroblastosis Fetal, d) Prematuros Menores de 1.500 gramos. Ello ha trado aparejado
la necesidad de buscar nuevas formas de evaluacin
que no slo contemplen los efectos del neurodesarrollo sino tambin los efectos en la actividad cognitiva.
Desde hace dos aos consideramos la oportunidad
de evaluaciones neuropsicolgicas en nios que llegan
a los seis aos de edad, principalmente referidos a los
prematuros de alto riesgo.

Antecedentes y Perspectivas de la Neurologa Neonatal Feld 167

Respecto a las escalas de evaluacin, ha sido y es un


tema por el cual sistemticamente se ha debatido en el
mbito de las Neurociencias. Seala Julin de
Ajuriaguerra que luego de las escalas de la primera
infancia establecidas por Izar y por Simon, son sobre
todo los trabajos de Gesell y de su escuela los que, por
la eleccin de un gran nmero de tems, han permitido
establecer un cierto nmero de etapas evolutivas.
Desde 1941, Gesell insiste en que su objetivo no era
establecer un test de inteligencia aunque pudiera servir de clculo de cociente de desarrollo2. Ms adelante
seala que: Los resultados de estas pruebas no deben
considerarse como de certeza asegurada. Deben comprenderse como guas, mtodos de orientacin. Henri
Wallon, en su prefacio a las investigaciones de Odette
Brunet e Irene Lzine, subrayaba que: no debe cederse
a la ilusin anunciada por Gesell y por las mismas
autoras de la obra, segn las cuales la escala graduada
por edades deba establecer la norma, de alguna manera absoluta, de los progresos realizados por un nio
normal. Precisando, deca l: las graduaciones, las
escalas pueden hacer ms fcil la percepcin de las
oscilaciones individuales del desarrollo. En cuanto a
estas oscilaciones, es una observacin ms profunda,
y en particular, la observacin clnica, la que muestra
cul es su significacin2.
Las posibilidades actuales de sobrevida de los prematuros de menos de 1.500 gramos exige considerar
las condiciones y su calidad de vida. En las dcadas del
70 y el 80 los servicios de seguimiento se orientaron a
considerar los efectos que en ellos se produca desde
el punto de vista secuelar. Una proporcin aproximadamente al 10% de los mismos tuvieron parlisis cerebral. En la dcada del 90 el mejoramiento espectacular
en los tratamientos de estos nios permiti descender
dramticamente estos ndices pero al mismo tiempo
plantearon la necesidad de enfocar la atencin en los
trastornos cognitivos. Las pruebas que evaluaban el
neurodesarrollo no fueron suficientes para obtener
conclusiones, y la cuantificacin del cociente intelectual no expuso suficientemente la gama de secuelas
potenciales en este grupo etario.
En nuestro grupo se inici en el ao 1997 la toma
de pruebas basada principalmente en el Wisc III lo
que determin los efectos del desarrollo y sus secuelas en las actividades ejecutivas y verbales de
esos nios. Simultneamente en la segunda mitad
del ao 1997 y en lo que transcurri de 1998 establecimos nuevos criterios de evaluacin neuropsicolgica que contemplan la actividad lingstica, el
aprendizaje y la construccin espacial. Sin duda los
hallazgos determinados debern compararse con
los efectos que sobre los mismos tienen el medio
ambiente y la cultura.
Deseamos presentar nuestras cifras que son elocuentes de nuestro actual crecimiento.

168 Rev Hosp Mat Inf Ramn Sard 1998; 17: 97-192

Ao 1997:
Consultas Externas:
750 pacientes
Consultas Fonoaudiolgicas: 1.500 pacientes
Interconsultas:
350 pacientes
Electroencefalogramas:
150 pacientes
Potenciales Evocados:
120 pacientes
Equipo Multidisciplinario:
Fonoaudilogo:
Gustavo Garnovsky
Fonoaudiloga:
Mara Clavier de Arce
Fonoaudiloga:
Carmen Schleh
Psicopedagoga:
Mara Alejandra Cavallero
Estimulacin
Temprana
en Evaluacin
Neuropsicolgica: Susana Ramrez

Bibliografa
1. Benasayag L. Neuropediatra: Enfoque Multidisciplinario. Buenos Aires: Bujan, 1980.
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y de lactante. Barcelona: Toray-Masson, 1981.
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trmino y prematuro. Buenos Aires: Panamericana, 1977.
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5. Illinworth RS. Desarrollo del nio. Madrid: Churchill
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Clnicas Peditricas de Norteamrica 1989; 2: 305-336.
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