HEMORRAGIA POSTPARTO

Se define la hemorragia post parto como la perdida sangunea de 500 ml. o

ms en las primeras 24 horas despus del parto o descenso del hematocrito
en un 10% o ms. (1)
El riesgo absoluto de muerte por HPP es mucho menor en los pases ricos
que los pases pobres (1 \100 000 vs. 100 \ 100 000 en pases pobres). En el
Per la tasa de mortalidad materna, por complicaciones durante el
embarazo, parto y puerperio es de 242 por 100,000 nacidos vivos. Entre las
causas principales destacan hemorragia post parto con un 25%. (1,2)
Estas 2 definiciones han devenido en poco prcticas, porque habitualmente
no se mide con exactitud el volumen real de prdida sangunea. As mismo,
la mayora de mujeres es atendida en su parto sin que se conozca el nivel
de hemoglobina o hematocrito previo y, por lo tanto, no se puede
determinar con exactitud el porcentaje de disminucin. Por este motivo en
la actualidad la definicin ms aceptada de HPP consiste en la condicin
cuando la prdida sangunea es de tal magnitud que produce cambios
hemodinmicos que hacen necesario trasfundir sangre. (2)
La hemorragia post parto se clasifica en: (1)

Hemorragia Post Parto Inmediata

Perdida sangunea de 500ml o ms originada en el canal de parto dentro
de las 24 horas posteriores al parto.

Hemorragia Post Parto Tarda

Sangrado anormal o excesivo originado en el canal del parto que se
presenta entre las 24 horas posteriores al parto y al final del puerperio
(42 das).

ETIOLOGA
-

Atona uterina.
Rotura uterina.
Retencin placentaria.
Alumbramiento incompleto.
Laceraciones y desgarros cervicales.
Laceraciones y desgarros vaginales y perineales.
Inversin Uterina.
Coagulopatas (Enfermedad de von Willebrand) (1)

CUADRO CLNICO
Se caracteriza por los siguientes signos y sntomas:
-

Sangrado por va vaginal de moderado a grave.

Hipotensin.
Taquicardia.
Oliguria.
Taquipnea.
Palidez.
tero flcido o con desgarros del canal del parto.
Abdomen agudo.
Alteracin del estado de conciencia. (1)

Estadiaje clnico de la hemorragia, para determinar el volumen de sangre

perdido y el porcentaje que est prdida representa para cada paciente (2)

DIAGNSTICO
a) Laboratorio: Solicitar desde la evaluacin inicial
-

Hemograma, Hb, Grupo y Rh

TP, TPT, Fibringeno, Plaquetas
Creatinina, Glucosa
Protenas totales y fraccionadas
Gases arteriales
Electrolitos sricos
Examen completo de orina

b) Imgenes: Solicitar el primer da.

- Radiografa de Trax.
- Ecografa abdomino-plvica. (1)

MANEJO MDICO
Hasta el da de hoy, la compresin
bimanual del tero y la compresin
de la aorta siguen siendo medidas
salvadoras, por lo que todo personal
de salud debe estar capacitado para
realizarlas (2)

La mejor profilaxis es el manejo activo del trabajo de parto

Instalacin de una va endovenosa
Drogas uterotnicas: - oxitocina 40 U en un litro de solucin salina
normal

10

unidades

intramuscular

(incluyendo

miometrio)

metilergonovina 0,2 mg IM (incluyendo directamente el miometrio);

puede repetirse cada 2 a 4 horas - Carboprost trometamina (PgF2 alfa):
250 ug IM (incluyendo miometrio) cada 15 a 90 minutos, hasta una dosis
total de 2 mg, si no hay asma. - Carbetocina Misoprostol (2)
Procedimientos quirrgicos y otros empleados para tratamiento de la atona
uterina
Taponamiento uterinoLigadura de la arteria uterina
Ligadura de la arteria hipogstrica
Suturas compresivas Sutura compresiva de B-Lynch Procedimiento

Hayman Puntos de Gilstrap Suturas mltiples en cuadrado de Cho

Catteres hidrostticos Baln intrauterino Baln de Bakri Baln

de Rsch Catter Foley Condn intrauterino Guante

Embolizacin arterial selectiva de la arteria uterina
Traje anti-shock (2)

MANEJO SEGN COMPLEJIDAD (1)

NIVELES DE CAPACIDAD RESOLUTIVA FUNCIONAL PARA LAS EMERGENCIAS
OBSTETRICAS
NIVEL
COMUNID

PERSONAL
Agente

COMPETENCIAS
Identificacin de signos de peligro.

IMPLEMENTACION

Camilla.

AD

Comunitario
de Salud

Referencia adecuada y oportuna.

Atencin de Parto Limpio Inevitable.

Puesto
Sanitario

Tcnico de
Enfermera

Centro de
Salud

Mdico
General

Obstetriz
Enfermera

Entregar consejera en salud

reproductiva y estilos de vida saludables.
Tomar funciones vitales.
Identificar: signos de peligro (**), estado
de conciencia, estado convulsivo,
contracciones uterinas, gestacin con
situacin transversa.
Aplicar va segura.
Administrar Nifedipino, ocitcicos,
anticonvulsivantes.
Atender el parto normal.

Examen Ginecoobsttrico, determinar

edad gestacional, estrechez plvica,
presentacin podlica, incompatibilidad cfalo
plvica.
Monitoreo clnico, reconocer el shock,
calcular volumen de prdida sangunea.
Identificar: abdomen agudo, reaccin
peritoneal productos del aborto, tumor
abdominal, foco infeccioso uterino, otros focos
infecciosos, lesin del canal del parto,
retencin placentaria y placenta acreta.
Administrar antibiticos,
antihipertensivos, anticonvulsivantes,
corticoides.
Realizar e interpretar hemograma,
hemoglobina y examen de orina.
Manejar curva de alerta para atencin
del parto.
Realizar AMEU
Realizar rotura artificial de membranas y
evacuacin vesical.
Realizar extraccin manual de placenta.

Organizacin
comunal.
Mapa de
seguimiento a Planes de
Parto.
Hogar Materno.
Set de Parto
Limpio.
Termmetro
Tensimetro
Estetoscopio
Reloj
Equipo de atencin
de parto
Equipo de
venoclisis
Catteres
Cloruro de sodio al
9%
Ocitocina
Nifedipino
Misoprostol
Poligelina.
Equipo de examen
ginecolgico y revisin
de canal.
Disco calculador
de embarazo.
Equipo para AMEU
Curva de alerta del
CLAP
Equipo de
reanimacin neonatal.
Sonda vesical,
amnitomo.

NIVELES DE CAPACIDAD RESOLUTIVA FUNCIONAL PARA LAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS

NIVEL

PERSONAL

COMPETENCIAS

IMPLEMENTACION

Hospital

Realizar e interpretar ecografas ginecoobsttricas y exmenes de factores de la

coagulacin

Realizar los siguientes procedimientos:

Mdico
Culdocentsis
GinecoLegrado uterino
Obstetra
Laparotoma exploratoria
Cesrea
Mdico
Reposicin de tero invertido
General
Reparacin de desgarro vaginal de II y III
Anestesista
grado
Atencin de partos prematuros y
Obstetriz
podlicos
Atencin de bebes prematuros
Induccin del parto
Transfusin de sangre y derivados seguros

Ecgrafo
Sala
de
operaciones
Equipo
para
cesrea,
legrado
uterino y laparotoma.
Plasma
congelado,
crioprecipitado,
plaquetas y paquete
globular.

Objetivos Teraputicos.
a. Compensar el estado hemodinmico;
manteniendo una
PA
sistlica mayor de 90 mm Hg. y una FC menor de 100 por minuto.
b. Mantener una diuresis > de 0.5 ml por kilo por hora.
c. Mantener una oxigenacin tisular adecuada con una Pa O2 > de
65 torr.
d. Deteccin precoz y/o prevencin de complicaciones.
a. Medidas Generales
Abrir dos vas venosas con catteres N 16 e iniciar infusin rpida de
Solucin salina 9 o/oo

Colocar sonda de Foley e iniciar control horario de la diuresis

Administrar Oxgeno por catter nasal (3 L)

Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.

Interconsulta a UCIM.
b. Medidas Especficas.
1. Fluido terapia. Administrar a goteo rpido 2000 cc de solucin
salina y 1000 cc de coloides, Repetir la misma secuencia mientras
se cumplan las siguientes condiciones:
1.1
La paciente se encuentre con taquicardia > 120 / min.
1.2
Refiera sed o se observen extremidades fras
1.3
Persista una diuresis menor de 0.5 cc /kilo / hora. y
1.4
Se encuentre buena saturacin de Oxgeno al
pulsoxmetro (mayor del 98 %)
Considerar limitar la replecin volumtrica del intra-vascular en los
siguientes casos:
a.
b.
c.
d.

Desaturacin en el pulsoxmetro ( < 98 % )

Sensacin de disnea u ortopnea.
Frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto.
Diuresis mayor de 1.0 cc por kilo por hora.

Mientras haya taquicardia, que no mejore o lo haga solo en forma

transitoria, debe considerarse que hay sangrado activo. En ese caso
se debe mantener la reposicin agresiva de fluidos asegurndose de
mantener un flujo urinario mayor de 0.5 cc por kilo por hora.
Si hay oliguria, sed y palidez marcada o depresin del sensorio,
deber iniciarse la reanimacin con paquetes globulares, desde el
inicio.
2. Hemoderivados: Se usarn slo fracciones de la sangre, paquetes
globulares, plasma fresco congelado, plaquetas o crioprecipitado.
3. Ciruga (1)

PLACENTA ACRETA
La placenta creta se define como una implantacin placentaria anormal.
Las vellosidades coriales se insertan directamente en el miometrio en
ausencia de decidua basal y de la banda fibrionoide de Nitabuch. (3)
Es

una

de

las

principales

causas

de

hemorragia

obsttrica,

principalmente del post parto inmediato, y que condiciona un importante

riesgo de morbimortalidad materna, por la patologa misma, como

tambin por el tratamiento aplicado. (4)
FACTOR DE RIESGO
El principal factor de riesgo es la presencia de una placenta previa
insertada sobre una cesrea previa, ya que el segmento inferior es un
rea de pobre decidualizacin (el 88% de placentas accretas se asocian a
una placenta previa). Otras cicatrices uterinas como miomectomas,
legrados o extraccin manual de placenta tambin confieren mayor
riesgo, as como los mismos factores predisponentes a presentar una
placenta previa.
El riesgo de placenta acreta, si existe una placenta previa, aumenta en
funcin del nmero de cesreas previas:
-

Ninguna cesrea previa: 3.3%

1 cesrea previa: 11%
2 cesreas previas: 40%
3 cesreas previas: 61%
4/5 cesreas previas: 67% (5)

CLASIFICACIN
Existen tres variedades de adherencia anormal de la placenta:
Placenta acreta: es la adherencia anormal de una parte o de la totalidad
de la placenta a la pared uterina, sin que las vellosidades coriales
penetren el miometrio.
Placenta increta: las vellosidades coriales penetran el miometrio.
Placenta percreta: es la penetracin de los elementos coriales hasta
sobrepasar la serosa del tero, pudiendo alcanzar rganos vecinos.
Por su extensin se reconocen tres tipos:
a) Focal: solo involucra pequeas reas de la placenta
b) Parcial: uno o ms cotiledones se involucran en el proceso
c) Total: la superficie completa de la placenta esta anormalmente
adherida. (4)

CLINICA
La clnica del acretismo placentario durante la gestacin es superponible
a la de la placenta previa, puesto que en la mayora de los casos se
asocian. En caso de invasin de rganos vecinos por una placenta

percreta, pueden aparecer otros sntomas como por ejemplo hematuria

por afectacin vesical. Cuando se diagnostica en el periodo de
alumbramiento, aparece como extraccin dificultosa o incompleta de la
placenta acompaada o no de hemorragia posparto. Se objetiva falta de
cotiledones en la revisin de la placenta (acretismo parcial) o la
imposibilidad total de alumbramiento con ausencia de plano de clivaje
entre placenta y miometrio (acretismo total) (5)

DIANGOSTICO
Bsicamente el diagnstico se limita al empleo de mtodos como es el
ultrasonido y la resonancia magntica. Sin embargo, el diagnstico
definitivo de acretismo placentario es por medio de histopatologa, al
comprobar la invasin de las vellosidades coriales en el miometrio. (4)

MANEJO
El

manejo

consistir

intraoperatorio

en

una

puede

histerectoma

(considerada el mtodo estndar de

tratamiento),

en

la

extraccin

forzada de la placenta para intentar

dejar el tero vaco o bien el manejo
conservador,

dejando

la

placenta

in

situ.

ste

puede

ser

particularmente til y seguro en casos de placenta percreta en el que se

ve involucrada la vejiga, ya que reducira la morbilidad materna, las
lesiones ureterales, cistostomas y las fstulas urinarias comparadas con

la histerectoma.
riesgo

de

Las desventajas de este procedimiento son un mayor

infeccin

abdominal y

la posibilidad

de

sangrado.

La

extirpacin forzada de la placenta debera evitarse porque se asocia a

una

mayor

proporcin

de

hemorragia

masiva

postparto

que

la

histerectoma o que el manejo conservador. Tiene mayor tasa de

histerectomas periparto que el tratamiento conservador.

La ligadura de

arterias hipogstricas no se realiza debido a que es un procedimiento e

ineficaz en el control de la hemorragia hasta en el 50% de los casos, y
excluye el uso de la angiografa y la embolizacin selectiva plvica si
fuera necesario. (3)
Manejo conservador. Es una medida que consiste en evitar la
histerectoma, al menos en ese momento, y tratar de preservar la
fertilidad. Existen diversas modalidades de manejo conservador, que
incluyen:
-

Dejar la placenta en su lugar (totalmente o en fragmentos).

Reseccin del lecho placentario y su reparacin.
Extraccin y legrado obsttrico.
Empleo de medicamentos asociados a cualquiera de los anteriores

puntos.
Empleo de algn medio que cause isquemia (embolizacin, ligadura
de vasos, etc.) del lecho placentario.

a) Manejo expectante sin medicamentos. Dejar la placenta in situ y

ligadura del cordn, con vigilancia peridica de la placenta mediante
ultrasonografa, esperando que la placenta alumbre por su propia cuenta
o extraerla por histerectoma en el momento que se diagnostique
hemorragia profusa o infeccin. Otra medida consiste en la extraccin
manual placentaria, seguida de exteriorizacin uterina, suturar el lecho
placentario, masaje uterino, uterotnicos e inclusive legrado, para evitar
la hemorragia profusa. Cabe mencionar que el curetaje puede favorecer
en un nuevo embarazo el acretismo placentario.
b) Manejo expectante con medicamentos. Golan y cols (18), describieron
el empleo de oxitocina inyectada directamente en el cordn umbilical
posterior al nacimiento del feto y esperar el alumbramiento. El uso de la
oxitocina en estos estudios parece ser que ayuda al alumbramiento, sin
embargo, la morbilidad no disminuye a comparacin del uso de la
extraccin manual placentaria. La embolizacin angiogrfica de las

arterias uterinas, ha sido empleada en algunos casos de acretismo

placentario, con resultados ambiguos. Algunos autores la proponen de
forma previa a la histerectoma para reducir la prdida sangunea,
posterior

al

nacimiento

posteriormente

del

alumbramiento

feto.

Se

manual

realiza
o

la

embolizacin

continuar

con

manejo

expectante para que ocurra el alumbramiento (19). La reseccin del

lecho placentario tambin ha sido descrita como mtodo conservador del
tero. Consiste en tomar ampliamente un segmento de tero que incluya
el lecho placentario y posteriormente su reparacin, empleando sutura
con poliglactina 910 del nmero 1, con puntos colchonero horizontal para
los bordes uterinos, junto a pegamento de fibrina (Tissucoltm, BaxterImmunotm) en el lecho placentario. Este mtodo presume preservar la
fertilidad, sin embargo, los estudios a futuro sobre ruptura uterina y
dehiscencia de histerorrafia quedan pendientes para valorar la utilidad
de esta tcnica (20). El metotrexate es un medicamento quimioterpico
el cual se encuentra catalogado dentro del grupo de los antagonistas de
los folatos. Su empleo en el acretismo placentario tiene como
fundamento la efectividad en contra del trofoblasto proliferativo. Sin
embargo, de forma ms reciente se ha argumentado que despus del
nacimiento del feto la placenta detiene su divisin y por lo tanto pierde
su utilidad. (4)
BIBLIOGRAFA
1. Ministerio de Salud del Per. Guas Clnicas de Procedimiento de
Obstetricia: Hemorragia postparto. 2005: 1-9.
2. Cabrera S. Hemorragia Post Parto. Rev Per Ginecol Obstet. 2010;
56(1): 1-9.
3. Perez I., Aguilar M., Hurtado M. Placenta Acreta: Diagnostico
Intraparto.

2010:

1-12.

URL

disponible

en:

http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia
/ficheros/curso2011_mmf_03placenta_acreta.pdf
4. Dueas O., rico H., Rodrguez M. Actualidad en el Diagnostico y
Manejo del Acretismo Placentario. Rev Chil Obstet Ginecol. 2007;
72 (4): 1-6
5. Medicina Materno Fetal Hospital Clinic Barcelona. Anomalas
placentarias (placenta previa, placenta acreta y vasa previa) y
manejo de la hemorragia en el tercer trimestre. 2012: 1-15. URL
disponible

en:

http://www.medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/protocolos/p
atologia_materna_obstetrica/placenta%20previa%20y%20otras
%20anomal%EDas.%20hemorragia%203er%20t.pdf