Pregunta vinculada a la imagen n8.

Una vez controlado el episodio agudo, qu tratamiento es el ms aconsejado en este caso:

1.

Tratamiento quirrgico.

2.

Tratamiento con amiodarona.

3.

Ablacin con catter de la va accesoria.

4.

Marcapasos antitaquicardia.

5.

Desfibrilador automtico.

Comentario:
La respuesta correcta es 3: Ablacin con catter.
Sencillo: hay una va accesoria que hace cortocircuito. La quemamos, y santas pascuas. Y para eso no
hace falta abrir en canal (1). La amiodarona no sirve para taquicardias reentrantes, los marcapasos
antitaquicardia hace aos que no se usan al existir los DAI, y este paciente no tiene indicacin para DAI
(vg. no ha tenido una parada cardiaca por su WPW, y an no se ha intentado la ablacin).

Pregunta 80
El 90% de los aneurismas del ventrculo izquierdo, como complicacin de un infarto de miocardio
transmural, son secundarios a una oclusin aguda de la arteria coronaria:

1.

Tronco comn de la arteria coronaria izquierda.

2.

Arteria descendente anterior.

3.

Arteria circunfleja.

4.

Arteria descendente posterior.

5.

Arteria coronaria derecha.

Comentario:
La respuesta correcta es la 2. Arteria descendente anterior.Esta es una pregunta terica que no tiene
ms enjundia. Otra complicacin tpica del IAM que hay que conocer es la insuficiencia mitral aguda
severa, por isquemia del msculo papilar posteromedial que recibe irrigacin de una nica coronaria (bien
la CD o bien la Cx).

Pregunta 81
Un hombre de 73 aos hipertenso, con fraccin de eyeccin de ventrculo izquierdo de 30% y lesin del
95% en tronco comn izquierdo, es intervenido de doble bypass aortocoronario. Precisa baln de

contrapulsacin al final de la intervencin que se puede retirar 8 horas despus. Al da siguiente presenta
desorientacin, livedo reticularis y lesiones violceas parcheadas en los dedos de los pies. Seale la
respuesta FALSA:

1.

El diagnstico diferencial incluye la angetis de Churg-Strauss y la panarteritis.

2.

En este caso no hay evidencia de beneficio para el tratamiento con corticoides.

3.

La insuficiencia renal aparece generalmente de una a cuatro semanas tras el evento

desencadenante.

4.

El rgano ms frecuentemente afectado es el intestino.

5.

Al microscopio de luz polarizada se observarn cristales birrefringentes.

Comentario:
La respuesta correcta es 3. La insuficiencia renal aparece generalmente de una a cuatro semanas
tras el evento desencadenante.
Se trata de un embolismo por cristales de colesterol: tanto por la clnica, como por la pista de la pregunta
5. El intestino se afecta algo menos que el rin, pero en cualquier caso, lo que no sucede es una demora
tan grande en el deterioro de la funcin renal: generalmente es en el plazo de 24-72 horas.
http://www.revespcardiol.org/es/lesiones-cutaneas-e-insuficiencia-renal/articulo/13021107/

La respuesta provisional que el Ministerio consider correcta fue la nmero 4.

Pregunta 82
Mujer de 45 aos que presenta hipertensin arterial (190/120 mmHg) acompaada de K 2,5 mEq/l. Se
realiza ecografa abdominal que muestra estenosis de ambas arterias renales. Indique que tratamiento
est contraindicado:

1.

Enalapril.

2.

Propanolol.

3.

Amiloride.

4.

Prazosin.

5.

Amlodipino.

Comentario:
La respuesta correcta es la 1. Enalapril
Si las arterias renales estn estenosadas, la sangre tiene dificultades para llegar a los riones. Es decir,
ambos estn poco perfundidos y slo pueden crear el gradiente de presin necesario para filtrar mediante
la contraccin de la arteriola eferente. Si administramos un IECA, provocaremos la relajacin de esta
arteriola y la cada de la tasa de filtrado glomerular. Y si ninguno de los dos riones filtra, porque ambos
tienen una estenosis arterial, tenemos un problema

Pregunta 84
Que alteracin ecocardiogrfica es sugestiva de taponamiento cardiaco?

1.

Alternancia elctrica.

2.

Alternancia mecnica.

3.

Colapso diastlico de cavidades derechas.

4.

Colapso sistlico de cavidades derechas .

5.

Colapso sistlico de cavidades izquierdas.

Comentario:
La respuesta correcta es la 3. Colapso diastlico de cavidades derechas.
Ni la 4 ni la 5 pueden ser porque, obviamente, en la sstole todas las cavidades se colapsan La
alternancia elctrica es un hallazgo electrocardiogrfico, y la alternancia mecnica (si se refieren
al swinging heart) indica severidad del derrame pericrdico (mucha cantidad), pero no taponamiento
(afectacin hemodinmica). Sin embargo, si en distole, que es cuando todo el corazn tiene que estar
lleno de volumen, hay alguna cavidad colapsada, indica que la presin en el pericardio est aumentando.
Y, lgicamente, las primeras cavidades en colapsar son la aurcula derecha y el ventrculo derecho (por
este orden), pues son las que trabajan con menores presiones.

Pregunta 85
Si en un paciente con insuficiencia cardiaca crnica detectamos unas ondas v prominentes en el pulso
venoso yugular y en la auscultacin cardiaca se ausculta un soplo holosistlico en el rea del apndice
xifoides que se acenta con la inspiracin profunda. Cul es la valvulopata responsable de esta
exploracin fsica?

1.

Insuficiencia mitral.

2.

Insuficiencia pulmonar.

3.

Insuficiencia tricspide.

4.

Insuficiencia artica.

5.

Estenosis artica.

Comentario:
La respuesta correcta es la 3. Insuficiencia tricspide.

Semiologa bsica. No obstante, razonamiento de emergencia: soplo sistlico, algo que en sstole tena
que estar cerrado y no lo est, o tena que abrirse, y no lo hace: opciones 1, 3 y 5. Y si vemos repercusin
en el pulso yugular, es que debe estar en cavidades derechas. Aparte de que la onda v aparece durante la
sstole, mientras las aurculas se llenan: si el flujo del VD sube a la AD, lo que ocurrir es que la onda v
ser grandsima

Pregunta 86
Qu exploracin aconsejara en primer lugar a un paciente de 82 aos que refiere angina de esfuerzo y
que a la auscultacin presenta un soplo sistlico eyectivo de intensidad 3/6?

1.

Una prueba de esfuerzo.

2.

Una coronariografia.

3.

Un ecocardiograma de ejercicio.

4.

Un TAC coronario.

5.

Un ecocardiograma-Doppler.

Comentario:
La respuesta correcta es la 5. Un ecocardiograma-Doppler.
Soplo eyectivo, nuestra primera sospecha es una estenosis artica. La angina puede ser debida a la
propia estenosis o a coronariopata subyacente (probable, dada la edad). Y con ese dato, no podemos
saber si la estenosis es severa. Por lo tanto, lo primero que tendremos que hacer ser estudiar la
valvulopata: no queremos poner al paciente a correr o sobrecargarlo con dobuta y que tenga un sncope,
ni hacerle un cate alegremente sin haber realizado antes otra prueba no invasiva. Y el cardioTC, en
alguien de 80 aos, nos va a decir lo que ya sabemos: que tiene calcio hasta en las cejas.

Pregunta 87
Mujer de 70 aos, hipertensa y diabtica que ha trabajado de dependienta toda su vida. Consulta por una
lesin maleolar interna en la pierna derecha con intenso dolor durante todo el da que empeora durante la
noche. A la exploracin destacan cordones varicosos no complicados en ambas extremidades y pulsos
femorales y poplteos normales con ausencia de distales. Qu exploracin deberamos realizar en primer
lugar?:

1.

Eco-doppler venoso de miembros inferiores.

2.

Angiorresonancia de miembros inferiores.

3.

Arteriografa.

4.

Indice tobillo-brazo.

5.

AngioTC.

Comentario por Vctor Quesada:

La respuesta correcta es la 4. Indice tobillo-brazoAl menos yo como medico de familia que soy, suelo

empezar por las pruebas menos cruentas y con mayor coste-beneficio, y en el caso que nos describen, un
Problema Isquemico en Miembros Inferiores es el Indice tobillo-brazo.

Pregunta 88
Ante un paciente de 50 aos con sospecha clnica de diseccin aguda de aorta tipo A (clasificacin de
Stanford) en situacin inestable (dolor precordial agudo, hipotensin arterial ligera y ansiedad intensa),
indique el estudio diagnstico pertinente para confirmar el diagnstico e identificar los detalles anatmicos
previo a la ciruga.

1.

Tomografia computarizada.

2.

Ecocardiografia transesofgica.

3.

Ecocardiografia transtorcica.

4.

Resonancia magntica.

5.

Aortografa.

Comentario:
La respuesta correcta es: 1 o 2, es impugnable.
Veamos: ante una sospecha clnica de diseccin, la tcnica de eleccin es el TC. El ETT no permite
visualizar la aorta ms all de la raz, y a duras penas (en ningn caso con el detalle y cantidad de
informacin del TC). La RM no, porque no est disponible y es una tcnica mucho ms larga. Y no se nos
ocurrir pinchar y pasar guas por una arteria que sospechamos que est rota. Sin embargo, si el paciente
est inestable y tenemos que subir a quirfano echando leches, no hay tiempo de hacer un TC, as que le
haremos un transesofgico sobre la marcha, cuando ya est en quirfano y mientras lo preparan todo.
Pero atencin a la coletilla: si est inestable. Un to chocado, sistlica de 60, cambios en el ECG. Pero
ansioso en fin, eso lo da el estar en Urgencias. Y la hipotensin ligera, si est con 90 mmHg, casi
puede ser la suya. As que s, pero no. A un paciente con esa clnica se le puede realizar el TC y decidir la
actitud en funcin del resultado. Esta pregunta admite discusin.
La respuesta provisional que el Ministerio consider correcta fue la nmero 1.

Pregunta 89
Un paciente de 62 aos de edad, portador de una bioprtesis de pericardio en posicin mitral desde hace
dos aos. Ingresa de urgencia por presentar un sndrome coronario agudo. Dos das despus y tras una
evolucin favorable, presenta de forma sbita un cuadro de insuficiencia cardiaca con edema agudo de
pulmn. Seale cul es la opcin diagnstica en este caso entre las siguientes posibilidades:

1.

Insuficiencia mitral aguda posinfarto .

2.

Aneurisma ventricular izquierdo.

3.

Comunicacin interventricular aguda.

4.

Comunicacin interauricular posinfarto.

5.

Disfuncin de la bioprtesis por probable endocarditis aguda.

Comentario:
La respuesta correcta es la 3. Comunicacin interventricular aguda.
La vlvula es biolgica y, por lo general, no se cosen los velos a los msculos papilares, as que nos da
igual lo que les pase. Un aneurisma ventricular deprime la FEVI, pero no te mete de repente en EAP. Por
el contrario, una CIV aumenta bruscamente el flujo al lecho pulmonar, provocando edema de pulmn, y
adems es una de las complicaciones ms frecuentes del IAM. La CIA isqumica no niego que exista,
pero ni siquiera aparece en las guas. Y para una endocarditis no haran falta tantas alforjas.

Pregunta 90
En relacin a la ciruga de revascularizacin coronaria, cul de las siguientes afirmaciones es FALSA?

1.

La angina desaparece o mejora de forma importante en cerca del 90% de los pacientes que
reciben una revascularizacin completa .

2.

La permeabilidad a largo plazo es mayor con injerto de arteria mamaria que con injerto de vena
safena.

3.

Los pacientes con enfermedad de tres vasos y disfuncin ventricular izquierda suelen recibir
como primera opcin de revascularizacin la ciruga coronaria.

4.

En los pacientes diabticos es preferible la revascularizacin percutnea a la ciruga de

revascularizacin coronaria .

5.

La edad avanzada y la disftmcin ventricular izquierda son factores que incrementan el riesgo
operatorio en la ciruga coronaria.

Comentario:
La respuesta correcta es la 4. En los pacientes diabticos es preferible la revascularizacin
percutnea a la ciruga de revascularizacin coronaria .
Estudio FREEDOM, sin ir ms lejos. Si la ciruga es mejor cuando tienes una avera importante (vg. tres
vasos, DSVI), y adems las mamarias duran an ms tiempo, cmo narices pensamos en poner un
muelle a un diabtico, que lo va a reepitelizar en cuatro das y adems sus plaquetas van a intentar
trombosarse en cuanto vean el hierro?
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1211585

Pregunta 91
Qu tipo de estimulacin elctrica mejora la morbilidad ymortalidad en los pacientes con miocardiopata
dilatada, en ritmo sinusal con QRS ancho y morfologa de bloqueo de rama izquierda del haz de His?

1.

La estimulacin en aurcula derecha.

2.

La estimulacin en ventrculoderecho .

3.

La estimulacin auriculo-ventricular .

4.

La estimulacin biventricular.

5.

La estimulacin en ventrculoizquierdo.

Comentario:
La respuesta correcta es la 4. La estimulacin biventricular.
En un paciente cuyo corazn se contrae poco y mal, por esa dilatada y porque el BRI provoca una
asincrona, qu queremos? Mejorar la sincrona de los ventrculos! Para eso le metemos un cable por el
seno coronario que estimule VI a la vez que VD, consiguiendo estrechar el QRS y mejorar supervivencia.

Pregunta 226
Paciente varn de 26 aos de edad, deportista de competicin, es estudiado porque su hermano ha
tenido una muerte sbita. Las pruebas complementarias detectan la existencia de una miocardiopata
hipertrfica obstructiva. Seale la opcin FALSA respecto a dicha patologa:

1.

El tratamiento con betabloqueantes ayuda a reducir los sntomas.

2.

Se debe recomendar el abandono del deporte de competicin .

3.

La digoxina es til para reducir el gradiente subartico.

4.

Los diurticos se deben evitar o utilizar con gran cuidado.

5.

Dado el carcter hereditario de la patologa se debe realizar estudio de despistaje en el resto de

familiares directos.

Comentario:
La respuesta correcta es la 3. La digoxina es til para reducir el gradiente subartico.
Tenemos un miocardio ms grueso de lo debido, con predominio en el septo, y que adems est tan
grueso que llega a obstruir la salida del VI, produciendo una estenosis funcional con gradiente de
presiones. Nuestro objetivo ser, en primer lugar, relajar el miocardio: para ello nos conviene un
betabloqueante, mientras que la digoxina, como buen inotropo positivo, aumenta el gradiente y est
contraindicada. El deporte no es muy recomendable, dado el riesgo aumentado de muerte sbita que
tiene esta patologa. Y si tenemos un septo gordo, que protruye en la cavidad del VI, no nos conviene
hacer una deplecin de volumen, pues estaramos tambin aumentando el gradiente. En cuanto a la 5, es
cierta: es conveniente realizar una exploracin cuidadosa y un ECG en los familiares de pacientes con
hipertrfica.