MELANOMA

Definicin
El melanoma es la transformacin maligna del melanocito. Es un tumor
con una gran capacidad de invasin y, con frecuencia, puede producir la
muerte del paciente. Es responsable de 80% de las muertes por cncer de la
piel. En sus estadios tempranos es una enfermedad curable. Por esta razn,
todos los mdicos debemos aumentar nuestra sospecha de melanoma en su
fase inicial. El objetivo de esta revisin es abordar los aspectos de
epidemiologa, etiologa, caractersticas clnicas e histopatolgicas, mtodos de
biopsia, factores pronsticos y ayudas diagnsticas en el melanoma. Esta es
una revisin no sistemtica de melanoma, basada en los artculos cientficos
que fueron presentados para discusin, con los residentes de Dermatologa y
los especialistas en entrenamiento de Dermatologa Oncolgica, en el Grupo de
Dermatologa del Instituto Nacional de Cancerologa, en los ltimos tres aos.
La mayora de los artculos fueron escogidos de internet por Eduardo Fierro. Los
conceptos mdicos aqu emitidos son responsabilidad exclusiva de los autores
y no constituyen la posicin oficial del Instituto Nacional de Cancerologa

Etiologa
En el desarrollo de melanoma existen factores genticos, familiares y
ambientales. Los factores familiares y genticos incluyen el fototipo de piel, el
nmero de nevus melanociticos, la presencia de nevus atpicos y la historia
familar de cncer cutneo. Dentro de los factores ambientales y tambin
relacionados con los factores familiares estn la exposicin a radiacin
ultravioleta, la disminucin de la capa de ozono, enfermedades o
medicaciones que asocien inmunosupresin y el estatus econmico.
La radiacin solar -ultravioleta- es el factor etiopatognico ms importante en
el desarrollo del melanoma maligno. El papel de la radiacin ultravioleta en el
desarrollo del melanoma viene apoyado por diversas observaciones como, por
ejemplo, su mayor frecuencia en personas con fototipos de piel claros,
especialmente si han emigrado hacia zonas de clima soleado, y tambin su
mayor prevalencia entre aquellas personas que tienen exposiciones solares
intermitentes e intensas.

Aumentan mucho

Moderadamente
aumentado
discretamente
aumentado

Factores que aumentan el riesgo de desarrollar melanoma

Nmero elevado de nevus
Presencia de nevus atpicos en pacientes con antecedentes
familiares de melanoma (2)
Lesiones pigmentadas con cambios clnicos
Historia previa de melanoma
Historia familiar de melanoma
Nevus atpicos sin historia familiar de melanoma
fototipo de piel clara
Quemadura solar fcil, sin pigmentacin
Lentgines mltiples
Inmunosupresin por trasplante

Los factores de riesgo ms importante son la presencia de antecedentes

de melanoma familar, un nmero elevado de nevus y la historia de melanoma
previo. La existencia de casos de melanoma familar representa un factor de
riesgo de desarrollo de melanoma y puede ser debida a diversos factores.
Existe un porcentaje de casos en los cuales el melanoma es hereditario y se
relaciona con mutaciones del gen CDKN2A y menos frecuentemente del gen
CDK4. El gen CDKN2A codifica 2 protenas de supresin tumoral p16 (P16 o
INK4A) y p14 (P14 o ARF). El desarrollo de melanoma familiar asociado a estas
mutaciones probablemente representa menos del 1% de los casos de
melanoma. El screning de esta mutacin solo est justificado en trabajos de
investigacin ya que la prevalencia es muy baja y no cambia el tratamiento y
seguimiento de estos pacientes.
La existencia previa de un melanoma es otro factor de riesgo
importante, el riesgo relativo de desarrollar un segundo melanoma es 70 veces
superior al de desarrollar un primer melanoma. La existencia de nevus
melanocticos congnitos o de mltiples nevus adquiridos representa tambin
un factor de riesgo importante de desarrollo de melanoma maligno. Las
personas que presentan ms de 50 nevus melanocticos comunes tienen un
factor de riesgo 3 veces superior al de la poblacin normal, y las personas que
tienen ms de 100 nevus tienen 7,6 veces ms riesgo de desarrollar un
melanoma. Los nevus melanocticos congnitos gigantes tienen un riesgo de
transformacin maligna del 6% al 8%, y generalmente desarrollan melanoma
antes de los 10 aos de edad del paciente. Los nevus melanocticos congnitos
pequeos no parecen presentar un riesgo aumentado. La existencia de nevus
melanocticos atpicos son un marcador de riesgo de desarrollar melanoma.
La fotosensibilidad con desarrollo de quemaduras solares fciles sin
desarrollo de pigmentacin, se observa en personas de fototipo claro, est
determinada por polimorfismos en el receptor de la melanocortina 1
(MCR1) que se observan en personas de piel clara o pelirrojas, la presencia de
eumelanina (pigmento marrn) o feomelanina (pigmento rojo o amarillo) viene
determinada por variantes del gen receptor de la melanocortina en los

melanocitos. La feomelanina puede tener un efecto amplificador del dao

mutagnico de la radiacin ultravioleta, contribuyendo al aumento del riesgo
del cancer cutneo observado en los individuos pelirrojos.
Otros factores de riesgo identificados incluyen agentes qumicos, fsicos e
inmunolgicos.
El desarrollo de melanoma es ms frecuente y ms agresivo en los pacientes
con inmunosupresin. La causa de la inmunosupresin es variable y puede
incluir inmunodeficiencias primarias, linfomas, tratamientos inmunosupresores
o la infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana.

Histognesis
Los melanocitos derivan de la cresta neural y durante el desarrollo
embriolgico se diferencian hacia melanoblastos y migran hacia la piel. Tras
alcanzar la dermis migran a la epidermis o el folculo piloso y se diferencian
hacia melanocitos epidrmicos o foliculares, o se quedan en la dermis y se
diferencian hacia Nevomelanocitos. Las funciones de los melanocitos
epidrmicos es la de producir melanina y transferirla a los queratinocitos que
los rodean. Adems de la funcin de producir melanina los melanocitos dan
lugar a uno de los tumores ms frecuentes del organismo: los nevus
melanocticos. Segn diversos en estudios clnicos, histopatolgicos,
inmunolgicos y genticos, existen 5 niveles de progresin de los tumores
melanocticos desde el nevus melanocitico que pueden ir progresando hasta
llegar al melanoma (tabla II). El melanoma resultara de la acumulacin de
mutaciones en genes involucrados en la regulacin, proliferacin,
diferenciacin y apoptosis celular. La teora de la progresin de lesiones
melanocticas se basa en el acmulo de defectos genticos que se relacionan
con los diferentes niveles de diferenciacin.

Estadio de
progresin
1.Nevus melanocitico
benigno
2.Nevus atpico
3.Melanoma de
crecimiento radial
4.Melanoma de
crecimiento vertical
5.Melanoma
metastsico

Cambios histolgicos, biolgicos y moleculares en la progesin del melanoma maligno

Hallazgo histolgico
Comportamiento
Lesin molecular
biolgico
aumento del nmero de lesin benigna
Mutacin BRAF
melanocitos
basales
dispuestos en nidos en la
unin
Clulas nvicas atipicas de Lesin premaligna
Mutacin
distribucin irregular
CDKN2A/PTEN
Marcada atipia, crecimiento Disminucin
Aumento Ciclina D1
intraepidrmico
diferenciacin,
proliferacin clonal
Invasin drmica de clulas Ruptura de membrana Prdida de E-Cadherina
tumorales
basal
Expresin
de
NProliferacin tumoral a Crecimiento
disociado cadherina Expresin de
distancia
del
tumor del
tumor
primario. integrinas
primario y en tros rganos
Crecimiento a distancia
Expresin de MMP-2
Survivina
Reduccin y auencia de
TRMP1

El melanoma tiene un comportamiento biolgico que determina el pronstico

ya que presenta dos fases de crecimiento, una radial (intaepidrmica) y otra
vertical (intradrmica). En la fase de crecimiento radial, que puede durar
meses o aos, la tumoracin est limitada a la epidermis sin presentar
capacidad de producir metstasis, en esta situacin la extirpacin quirrgica es
curativa. En la fase de crecimiento vertical, la tumoracin invade la dermis con
la capacidad de producir metstasis linfticas o sanguneas. Este crecimiento
del melanoma maligno hace necesario que una vez se establece el diagnstico,
tenga que establecerse en qu fase de crecimiento se encuentra, con la
finalidad de establecer el pronstico y el tratamiento

Formas de melanoma
Clsicamente se describen 4 formas clnico-patolgicas de melanoma cutneo
en relacin a la localizacin anatomica y a su evolucin.
Las tres formas clnicas: melanoma de extensin superficial, el lntigo
melanoma maligno y el melanoma acrolentiginoso, tienen una fase de
crecimiento intraepidermica larga, en la cual el tumor est completamente
limitado a la epidermis. El cuarto tipo de melanoma, el melanoma nodular,
tiene una fase de crecimiento intraepidermica muy corta con el paso al
crecimiento vertical (drmico) rpido. En la actualidad se considera el
melanoma como una sola entidad que puede evolucionar hacia una forma
clnico-patolgica u otra dependiendo de varios factores no bien establecidos
como la localizacin anatmica, y/o el dao solar asociado.

Formas clnicas de melanoma maligno

Tipo
Extensin
superficia
l (SSMM)
Nodular
Lentigo
melanoma
maligno
Acral

Edad
media
44

Duracin de la
fase radial
1-7 aos

Localizacin

1015%
5%

53

meses-2 aos

Cualquier localizacin

65

5-20 aos

reas expuestas especialmente en la regin malar y pretemporal

2-8%

65

1-3 aos

Palmas, plantas, lecho ungueal, superficies mucosas

70%

Cualquier localizacin, especialmente en el torso de varones y en las piernas de

mujeres

1. Melanoma de extensin superficial: El melanoma de extensin superficial es la

forma ms frecuente de melanoma ya que representa el 70% de los

casos de melanoma. Puede localizarse

en cualquier zona del cuerpo, siendo
ms frecuente en el torso de los
varones y en las extremidades
inferiores de las mujeres. La edad
media en el momento del diagnstico
es de 44 aos, y generalmente la
lesin tiene una evolucin de entre 1 y
5 aos. La lesin clnica suele ser una
placa pigmentada, palpable, de 1 a 2,5
cm de dimetro, de color marrn
oscura, negra o parduzca, que puede
presentar reas claras que reflejan
regresin tumoral.

2.

Melanoma nodular: El melanoma nodular es

la segunda forma de melanoma en

frecuencia, representando un 10-15% de
los
casos
de
melanoma.
Puede
desarrollarse en cualquier localizacin,
siendo discretamente ms frecuente en
torso de los varones y en las piernas de
las mujeres. El melanoma nodular tiene
una fase de crecimiento corto, entre 6 y
18 meses. Clnicamente la lesin suele
tener entre 1 y 2 cm de dimetro y
aparece como una lesin papulonodular, pigmentada, de coloracin
marrn oscura, negra con reas sonrosadas.

3. Lentigo Melanoma: El lentigo melanoma consiste en una lesin pigmentada

que se observa en reas expuestas (con dao solar intenso),
especialmente en cara y el cuello de personas mayores. Esta lesin fue
descrita en 1890 por Hutchinson y posteriormente por Dubreuilh. En la
actualidad se habla de lentigo maligno cuando la lesin est limitada a
la epidermis y de lentigo melanoma maligno cuando la lesin se hace
invasiva. La incidencia anual de lentigo maligno se sita entre 1 y 1,5

por cada 100.000 habitantes, con un porcentaje en aumento, que lo

sita entre el 4 y el 15% de los casos de melanoma.
4. Melanoma lentiginoso acral: El melanoma
lentiginoso
acral
es
el
menos
frecuente, representando un 2-8% de
los melanomas, pero es la forma ms
frecuente de melanoma en personas
de raza negra y asiticos. Esta forma
de
melanoma
se
localiza
especialmente en palmas, plantas, y
regin periungueal. Generalmente se
observa en personas mayores, con una
edad media de 65 aos, y un perodo
de evolucin de 2,5 aos.
5.

Formas menos frecuentes de melanoma

1. Melanoma de mucosas los melanomas en mucosas pueden localizarse a

nivel de la mucosa genital, oral o conjuntival. Suelen tener una
fase de crecimiento radial o pagetoide semejante a la del
melanoma de crecimiento superficial.
2.

desmoplsico Es una variante clnico-patolgica poco

frecuente, que se presenta clnicamente como una lesin banal,
que posteriormente desarrolla un tumor profundo, fibroso, con
predominio de clulas fusiformes, caracterizado por una tendencia
a las recidivas locales mltiples y con gran capacidad de
infiltracin local mientras que el riesgo desarrollo de metstasis es
similar o ms bajo que las formas de melanoma.
Melanoma

Diagnstico de

melanoma:
El diagnstico clnico de melanoma se
basa en el reconocimiento de las
caractersticas clnicas de las formas
de melanoma, es decir la observacin
de una lesin inicialmente macular
pigmentada,
de
crecimiento
asimtrico, de bordes imprecisos y
coloracin abigarrada con reas
negras y reas menos pigmentadas y
azuladas que representan reas de
regresin. La utilizacin sistemtica de
los criterios clnicos resumidos en el
acrnimo ABCD (A: Asimetra; B:
bordes irregulares; C: coloracin
heterognea; D: dimetro mayor
de 6mm), es til para discriminar
entre las lesiones benignas y aquellas
en las que existe un grado de sospecha.

Cuando existen nevus previos la observacin de cambios en los mismos

tambin ha de alertar sobre la existencia de melanoma. Los cambios ms

iniciales son la presencia de cambios en su coloracin, prurito, aumento de

tamao y desarrollo de satlites. En lesiones ms evolucionadas pueden
observarse la aparicin de hemorragia y/o ulceracin. Adems del examen
clnico, la realizacin de fotografas estandarizadas de toda la superficie
corporal y la realizacin de dermatoscopia bien mediante dispositivos de
aumento o mediante el anlisis digital computerizado de las lesiones
pigmentadas, han aumentado la sensibilidad en el diagnstico de las lesiones
sospechosas de melanoma, siendo en la actualidad una ayuda diagnstica
esencial. Cuando existe la sospecha clnica de que una lesin cutnea puede
ser un melanoma, la tcnica de diagnstico recomendada es la realizacin del
estudio histolgico mediante la prctica de una extirpacin-biopsia incluyendo
toda la lesin, con un estrecho margen de piel sana.

Diagnstico Diferencial
Varias lesiones melanocticas y no melanocticas pueden simular un melanoma
tanto clnica como histolgicamente. Las lesiones que pueden simular
melanomas pueden ser: melanociticas (nevus azul, lntigo simple, nevus de
vulva), epidrmicas (queratosis seborreica, carcinoma basocelular pigmentado)
y vasculares (granuloma piognico, hemangiomas).

Afectacin ganglionar
La presencia o no de metstasis linfticas regionales en los pacientes con
melanoma tiene un valor pronstico en relacin a la supervivencia. Si existen
metstasis linfticas, la supervivencia a los 5 aos se reduce a un 30-50%. El
riesgo de desarrollar metstasis linfticas est en relacin con el espesor del
tumor primario. Los tumores in situ no presentan riesgo, los tumores delgados
( 1 mm) tienen un riesgo bajo (<5%) y los tumores de espesor medio (>1-4
mm) tienen un riesgo de entre un 20-25% de tener metstasis. En los
pacientes en los que clnicamente se detecte la presencia de afectacin
ganglionar puede realizarse la extirpacin ganglionar realizndose una
diseccin ganglionar teraputica. En los pacientes con riesgo de desarrollar
metstasis linfticas pero sin evidencias clnicas de afectacin ganglionar
puede realizarse un vaciamiento ganglionar de la cadena linftica regional con
el objetivo de extirpar las metstasis ganglionares presentes pero clnicamente
ocultas, lo que se conoce como diseccin linftica electiva. La utilidad de la
diseccin linftica electiva ha sido objeto de muchos debates. Los trabajos que
defienden la diseccin electiva sugieren que la extirpacin frenara el proceso
metastsico, mientras que los que se oponen sugieren que su extirpacin
alterara la respuesta inmune frente al melanoma. Los estudios prospectivos
amplios en pacientes con diseccin electiva o sin ella no demuestran

diferencias en la supervivencia a largo plazo, por lo que es una tcnica que en

la actualidad est prcticamente abandonada. Los pacientes con melanoma
deben tener un cuidadoso seguimiento, educndolos para la peridica
realizacin de un auto examen de ganglios linfticos.
Para poder diferenciar entre los pacientes con afectacin ganglionar
clnicamente oculta y los pacientes sin metstasis linftica, se ha desarrollado
una tcnica que se conoce como el estudio del ganglio centinela, (Video Dr. Morton
NEJM., video Nejm 2011).Esta tcnica se basa en el concepto de que la
progresin del cncer se realizara de una forma ordenada y que en un primer
estadio las metstasis se localizaran en los ganglios linfticos. El primer
ganglio al cual las clulas neoplsicas metastatizan se denomina ganglio
linftico centinela.

Tratamiento
Ante la mera sospecha de la existencia de un melanoma, el primer paso
del tratamiento consiste en la reseccin total de la lesin pigmentada.
Esta operacin se lleva a cabo bajo anestesia local y con una distancia de
seguridad suficiente alrededor del melanoma. En funcin del grosor de la
lesin, el dermatlogo elimina tambin una seccin de piel aparentemente sana
en forma circular en torno al melanoma (aproximadamente, de 1-3
centmetros). Este tejido es posteriormente analizado al microscopio. El grosor
del tumor cutneo y la profundidad a la que ha penetrado son factores
importantes a la hora de predecir las perspectivas de curacin.
Si se halla un melanoma maligno en un estadio temprano (estadio0- I), resulta
suficiente eliminar la piel afectada incluyendo la hipodermis y manteniendo un
margen de seguridad cuando el melanoma tiene un grosor mximo de 1,5
milmetros. Adems de la ciruga, cuando el tumor cutneo posee un mayor
grosor es recomendable la inmunoterapia con determinadas citocinas (interfern
alfa).
Un

melanoma en estadio II, en el que estn afectados los ganglios

linfticos adyacentes, requiere medidas teraputicas adicionales: el mdico no
solo practica la reseccin del melanoma, sino tambin de los ganglios linfticos
comprometidos. Si en los ganglios extrados se hallan clulas cancerosas, ser
necesario extirpar todos los ganglios de la zona correspondiente.

En caso de que el melanoma haya alcanzado el estadio III y haya

producido metstasis en otros rganos, en determinadas circunstancias una
intervencin quirrgica permite reducir la masa tumoral y aliviar
las molestias locales. Adems pueden aplicarse radioterapia, quimioterapia y/o
inmunoterapia con fines paliativos. Sin embargo, este tratamiento no permite
la curacin de un melanoma maligno en una fase tan avanzada. Para combatir la
metstasis que no permite tratamiento quirrgico (por ejemplo, en el cerebro) se
administra radioterapia.

Prevencin y control del

melanoma
La diferencia pronostica entre los melanomas delgados (Nivel I, y II) y los
gruesos (III, IV y V), hace que en esta enfermedad la prevencin y el
diagnstico precoz sean sumamente importantes. La prevencin debe incluir
medidas para preservar la capa de ozono, regular la utilizacin y publicidad de
cabinas de UVA con fines cosmticos e insistir en la educacin pblica sobre
proteccin solar y uso de filtros solares especialmente en nios y adolescentes.
La utilizacin de filtros solares parece prevenir el desarrollo de cncer cutneo
no melanoma, sin embargo diversos estudios han relacionado el uso de filtros
solares de bajo ndice de proteccin (menor de 10) con un riesgo mayor de
desarrollo de melanoma, relacionndose con una mayor tolerancia de los
pacientes a la radiacin con un aumento de las horas de exposicin. Los
profesionales sanitarios y, especialmente, los mdicos generales, deben tener
el hbito de diagnstico del melanoma y sus lesiones precursoras durante un
examen fsico rutinario. Una vez se diagnostica a un enfermo de melanoma,
este debe seguir controles mdicos peridicos con los objetivos principales de
detectar precozmente una recidiva de la enfermedad y detectar un posible
segundo melanoma. La recidiva de la enfermedad puede presentarse en forma
localizada o en trnsito (25% de casos), en forma de enfermedad regional (2660% de casos) o a distancia (15-20% de casos).

Los mtodos ms eficaces para detectar la enfermedad recurrente son la

realizacin de la historia clnica y el examen fsico, estando en estudio el valor
que puede tener la realizacin de ecografa linftica. Asimismo, debe
ensearse a los enfermos a realizarse controles ya que en un porcentaje
elevado son ellos mismos los que van a detectar la presencia de recidiva de la
enfermedad.

Bibliografia
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