LA DOCTORA ORLANDA VARELA GNZALEZ responsable del

Servicio de Atencin Psiquitrica de Cinteco nos presenta una

reflexin sobre ambos conceptos:
INTRODUCCIN HISTRICA: En el intento de responder a la
pregunta sobre la posible relacin entre epilepsia y psiquiatra
resulta til volver la vista atrs:
I. PERIODO GRIEGO: La enfermedad es un castigo divino y
el individuo que la sufre especialmente impo o pecador.Ya en
el Tratado hipocrtico sobre la Enfermedad Sagrada, as
llamaban a la epilepsia, (400 a. De C.) se denunciaba el
tratamiento injusto a las personas que padecan esta
enfermedad, tanto por los colegas mdicos, como por la
sociedad en general. El texto describe por vez primera las
convulsiones como la manifestacin de una disfuncin
cerebral. As mismo, Hipcrates sealaba la mayor frecuencia
de ciertos problemas mentales entre los aquejados de la
enfermedad: Los epilpticos se vuelven melanclicos y los
melanclicos epilpticos. Otro autor, Areteo, ir un poco ms
all de afirmaciones meramente observacionales para
especular que la enfermedad es causa de alteraciones
duraderas en estado de nimo, personalidad y funciones
cognoscitivas: Se vuelven lnguidas, torpes, poco sociables,
pierden la espiritualidad, [] son lentos en los aprendizajes
debido a la torpeza del entendimiento y de los sentidos.
II. SIGLO XIX: Locos, dementes y epilpticos. Todos ellos
conviviendo en una misma institucin: el manicomio. La
epilepsia es considerada una enfermedad mental y como tal

dentro de los dominios del alienista quien, a diferencia de

sus colegas neurlogos que la definen nicamente por
sntomas sensitivos y motores, defiende su naturaleza ms
compleja al denominarla con el trmino: Mobius totius
substantiae.
Algunos de los alienistas ms destacados de la poca marcan
hitos en la descripcin de esta relacin que nos ocupa:Philippe Pinel: Locura complicada con epilepsia.-Jean
Esquirol (1824): Primeras aproximaciones neuropsiquitricas.
Descripcin de los distintas variedades de alienacin que
sufran las enfermas epilpticas en el manicomio que
gobernaba..-Augustin Morel y Jules Falret: pilepsie larve y
Equivalentes epilpticos trastornos en el pensamiento,
nimo y capacidades cognitivas similares a los descritos en el
aura epilptica pero sin seguirse de convulsiones.-Jean Martin
Charcot (1825 1893): observ que no era epilepsia todo lo que
pareca e insisti en la necesidad de hacer diagnstico
diferencial con la histeria, escribindose as una de las
primeras descripciones de pseudocrisis, un tema que an
hoy tiene vigencia y sigue siendo un campo de batalla entre
neurlogos y psiquiatras.-William Gowers (1881): Habla
tambin de cambios de personalidad, mana, ira,
hiposexualidad, deterioro intelectual y dficits atencionales en
epilpticos.-Samt (1876): Describe la Personalidad Epilptica
con una frase muy literaria:Los pobres epilpticos que llevan
en su bolsillo un libro de oraciones, el amado Seor en sus
labios, y un exceso de sinsentido en el interior.

III. La observacin neurocientfica (s. XIX y XX): A finales

del siglo XIX, la posibilidad de registrar la actividad
encefalogrfica durante las crisis abre todo un abanico de
preguntas acompaado de un afn inminentemente
cienticista de respuestas y la definitiva ubicacin de la
enfermedad en los dominios de la Neurologa.

La teora del antagonismo psicosis epilepsia nace de la

siguiente observacin: con la aparicin de episodios
psicticos en determinados enfermos epilpticos se
produce una disminucin de la frecuencia de las crisis. La
hiptesis consiguiente se formula con la pregunta: tienen
las convulsiones un efecto protector del trastorno
mental?. Pregunta que dar a luz a la terapia
electroconvulsiva (electroshock) con la intencin de aliviar
manifestaciones psiquitricas mediante la aplicacin de
descargas elctricas al cerebro que provoquen
convulsiones.

El trmino Normalizacin forzada (Landolt 1953) est

tambin relacionado con la observacin del mismo
fenmeno: ciertos pacientes con epilepsia presentaban
normalizacin del EEG (electroencefalograma o registro de
la actividad elctrica cerebral) asociada a la aparicin de
sntomas psicticos. Actualmente este fenmeno se ha
registrado tambin en otros problemas mentales de
epilpticos: depresin, ansiedad, trastorno de dficit
atencional e hiperactividad en nios No ser hasta la
dcada de los 50-60 cuando de entre la vorgine

tecnolgica en el abordaje neurolgico de la epilepsia

surja el redescubrimiento de los aspectos psiquitricos de
la epilepsia. Es en este momento cuando Slater y cols.
desafan la teora antagnica y postulan un vnculo
positivo entre actividad comicial y alteraciones mentales:
la hiptesis del lbulo temporal, que trataremos en
profundidad ms adelante.Nos disponemos ahora a
abordar la pregunta que da motivo a la conferencia y
origen a ms frtiles debates:
3. ES MS FRECUENTE LA PATOLOGA PSIQUITRICA
EN LOS EPILPTICOS?
SIN PERDER DE VISTA QUE: LA MAYORA DE LOS PACIENTES
EPILPTICOS NO TIENEN PROBLEMAS PSIQUITRICOS!!. Esta
aclaracin, que podra parecer excesiva, se ve plenamente
justificada si tomamos en consideracin que vivimos en una
sociedad que margina al epilptico, al que no le hace ninguna
falta el estigma sobreaadido de la enfermedad mental,
durante siglos y siglos injustamente soportado como
demuestra la tasa de incidencia de trastornos
psicopatolgicos entre los epilpticos: un 7%.Sin embargo, no
es menos cierto que entre un 30 y un 50% de los pacientes
epilpticos tienen algn tipo de dificultad psiquitrica (que
como veremos no equivale a enfermedad y mucho menos a
locura) en el curso de su enfermedad. Por tanto, COMO
GRUPO TIENEN MAYOR RIESGO DE MANIFESTACIONES
PSIQUITRICAS que la poblacin general, entre ellas
distinguiremos tres categoras:

1. Relacionadas con el sndrome de epilepsia:

Perictales: inmediatamente antes, durante e
inmediatamente despus de las crisis. Interictales (entre
crisis) presuntamente relacionadas con el sndrome epilptico.
Relacionadas con el tratamiento de la epilepsia: entre los
efectos secundarios de algunos de los frmacos
anticonvulsivantes se cuentan alteraciones del nimo, de la
capacidad de atencin y concentracin, de la memoria, e
incluso psicosis txica. Factores
psicosociales: estigmatizacin.
2. Sin relacin con la epilepsia=ttnos psiquitricos
primarios (como podemos fcilmente suponer tener epilepsia
no salvaguarda de la aparicin de problemas mentales de
condicionamiento hereditario o como consecuencia de
acontecimientos vitales).
3. Relacionadas con patologa subyacente que provoca
tanto las crisis como los sntomas psiquitricos (un
ejemplo sera el de un paciente con un tumor de localizacin
frontal que ocasiona convulsiones por su naturaleza lesiva y
cambio de personalidad con aparicin de desinhibicin sexual,
apata).
3. 1. SNTOMAS PSIQUITRICOS EN LAS CRISIS
(PERICTALES).a. AURAS. b. FENMENOS ICTALES.c.
SNTOMAS POSTCRTICOS. El ms frecuente la obnubilacin de
minutos/horas de duracin. La naturaleza de los sntomas
depende de la localizacin de la actividad neuronal focal; la
participacin unilateral de hipocampo y amgdala pueden

provocar sntomas psquicos.Por tratarse de fenmenos

comiciales sin prdida de conciencia ni generalizacin de la
descarga elctrica, son las CRISIS PARCIALES SIMPLES nuestra
mejor materia prima para el estudio de las manifestaciones
psquicas durante las crisis. Entre ellas se encuentran:Vivencias de distorsin temporal y trastornos de memoria:
Flashbacks, dj vu, jamais vu, recuerdos panormicos de la
vida pasada, sensaciones de irrealidad o de
despersonalizacin.-Sntomas afectivos: placer, displacer,
miedo, ira, risa, tristeza.-Distorsiones sensoriales visuales,
auditivas incluso alucinaciones.
3. 2. TRASTORNOS PSIQUITRICOS INTERICTALES:
3. 2. 1.TRASTORNOS PSICTICOS:
a. EPISODIOS PSICTICOS TRANSITORIOS (Psicosis
Alternantes de Tellenbach): Aparicin de sntomas de
psicosis que no se constituyen en permanentes si no que
alternan con periodos asintomticos en un patrn
congruente con la mencionada Teora del antagonismo:
cuando aparecen los sntomas psicticos desaparecen las
crisis y al contrario. Estos cuadros son dos veces ms
frecuentes en epilepsias generalizadas.
b. PSICOSIS ESQUIZOFRENIFORME: Como indica su
nombre se trata de un cuadro de caractersticas muy similares
a las de la esquizofrenia que suele ser el diagnstico atribuido
a estos enfermos cuando acuden a una consulta psiquitrica.
Este error, frecuentsimo, no tiene repercusiones teraputicas
puesto que el tratamiento es indistintamente neurolpticos

aunque s merece consideraciones pronsticas porque entre

las caractersticas que lo distinguen de la esquizofrenia est
un mejor pronstico con menor deterioro funcional del
individuo, probablemente por conservar ms la capacidad
afectiva.Factores de riesgo: mujer, inicio epilepsia en la
adolescencia, 14 aos de intervalo entre el comienzo de las
crisis y la aparicin del trastorno mental, C. Parciales
Complejas, Epilepsia lbulo temporal, focos mediobasales
especialmente izquierdos, lesiones estructurales en pruebas
de imagen.
3. 2. 2. TRASTORNOS AFECTIVOS:
a. DIFICULTADES DE ADAPTACIN AL DIAGNSTICO DE
EPILEPSIA:
Es el problema psiquitrico ms frecuente en los afectados de
epilepsia, y es que como concluyeron Beran y Read (1981):
los pacientes son conscientes de que presentan ms
problemas emocionales y fluctuaciones del nimo y Ms del
75% estn de acuerdo con que la mayora de la gente no
entiende la epilepsia y que las oportunidades laborales estn
restringidas para los epilpticos.Como es perfectamente
comprensible el control de las crisis y el funcionamiento
psicosocial previo al diagnstico son los condicionantes de
mayor importancia para la aparicin de reacciones
adaptativas.
b. DEPRESIN INTERICTAL (Trastorno psiquitrico ms
frecuente): De etiologa compleja, cabe considerar como
factores implicados: cierta mayor vulnerabilidad gentica del

epilptico, la estigmatizacin, la aparicin de miedo ictal (se

ha observado que aquellos pacientes que como parte de los
sntomas de sus crisis experimentan pnico tienen depresin
con mayor frecuencia), implicacin comicial lmbica (lbulo
temporal y crisis parciales complejas), n de crisis y duracin
de la enfermedad (cuanto ms frecuentes sean las crisis y
ms tiempo haya transcurrido del diagnstico inicial de
epilepsia ms depresin), frmacos antiepilpticos (algunas
de las medicaciones tienen potencial depresgeno)Estas
depresiones cursan por lo general con mayor ansiedad y
neuroticismo, agresividad e irritabilidad y despersonalizacin,
producindose una mayor fluctuacin sintomtica, sin alterar
ritmos biolgicos. Tambin es interesante considerar en su
tratamiento que el riesgo de suicidio en pacientes epilpticos
deprimidos es 4-5 veces de la poblacin genera con depresin
y que se multiplica por cinco en el caso de la epilepsia
temporal (25x poblacin general).
3. 2. 3.OTROS TRASTNOS PSIQUITRICOS ASOCIADOS:
a. RASGOS DE PERSONALIDAD: Sndrome. Conductual
interictal de la epilepsia del lbulo temporal (Waxman y
Geschwind 1975): Religiosidad, meticulosidad,
circunstancialidad, perseveracin ideativa y alteraciones de la
sexualidad. Actualmente se maneja la hiptesis de una
hiperconexin funcional entre estructuras neocorticales y
lmbicas (afectos y estmulos) como causa de estos rasgos. Se
tratara as de alteraciones orgnicas de la personalidad que
no se produciran en todo enfermo epilptico.

b. ANSIEDAD: Niveles ms elevados de ansiedad basal que

la poblacin no epilptica (que es menor cuanto ms
temprano el inicio de la enfermedad, posiblemente por las
consecuencias en cuanto a esfuerzo de adaptacin necesario
en los diagnsticos ms tardos).Mayor frecuencia tambin de
crisis de ansiedad.
c. DEMENCIA EPILPTICA: Clsicamente definida como el
estado terminal de la epilepsia en su evolucin habitual.
Actualmente se trata de un concepto en revisin
interpretndose que los problemas mnsicos y de lenguaje
que aparecen en una minora de stos enfermos seran ms
frecuentes en epilepsias frmacorresistentes y secundarios a
dao cerebral inespecfico.
d. SNDROME DE DESCONTROL EPISDICO: episodios
repentinos de violencia espontnea, breves, con final sbito. A
veces relacionados con el consumo de pequeas cantidades
de alcohol. Cuadro comicial, borrachera paroxstica?, en
entredicho. Tras hacer un repaso de las manifestaciones
psiquitricas que aperecen en la epilepsia, cabe hacerse la
ltima pregunta:
4. CEREBRO EPILEPTGENO=CEREBRO VULNERABLE?
Que nos lleva a su vez a otro interrogante:existen cambios
neuroqumicos y anatmicos en el cerebro epilptico que
desarrolla alteraciones comportamentales?. Las respuestas
con las que contamos son pocas e inconcluyentes pero
marcan varias sendas de investigacin que podran llegar a
ser fructferas:-Estudio neuropatolgico Bruton (1994): Los

cerebros de epilpticos con trastornos psicticos se

distinguan de aquellos no psicticos por la dilatacin de los
ventrculos, la gliosis paraventricular y el excesivo dao
neuronal (aproximadamente como los de esquizofrnicos no
epilpticos). Si la psicosis era esquizofreniforme aparecan
adems microlesiones en grandes vasos sustancia blanca.Victoroff y cols.(1994): Correlacin significativa entre
hipometabolismo interictal del lbulo temporal izquierdo y
depresin en pacientes epilpticos.Pero quizs resulte de
utilidad repasar los indicios que nos llevan a pensar en una
posible relacin causal entre actividad comicial y desarrollo de
sntomas psiquitricos:-Aparicin sntomas psicticos 1
dcada despus del inicio de epilepsia.-Descenso frecuencia
de las crisis antes del inicio de sntomas psiquitricos..-Con
electrodos a gran profundidad: correlacin entre sntomas
psicticos y puntas ondas en amgdala, hipocampo y septum
asociadas a descenso de actividad neo cortical.De entre las
posibles explicaciones y en consonancia con el ltimo hallazgo
de actividad elctrica profunda coincidente con
manifestaciones psquicas, la de mayor actualidad es la que
sigue: LA HIPTESIS EPILEPTOGNICA SECUNDARIA Y EL
ENCENDIDO:
ENCENDIDO: estimulacin elctrica focal repetida (las
descargas del foco epilptico primario) que termina dando
lugar a POTENCIACIN A LARGO PLAZO: aumento de la
eficacia sinptica por incremento de la excitabilidad de
neuronas entorno al foco o que estn conectadas con l, de

manera que nace un FOCO SECUNDARIO (quizs el detectado

con electrodos profundos que citbamos antes, lo cual
explicara la frecuencia con la que los electrodos de superficie
no detectan actividad elctrica anormal en aquellas crisis con
manifestaciones predominantemente psquicas) y ser de la
actividad de este foco de la que resulten las ALTERACIONES
COMPORTAMENTALES.A pesar de que en mltiples centros
especializados de todo el mundo en este mismo momento los
cientficos se afanan, con mayor o menor xito, en encontrar
respuesta a los interrogantes que plantea tan apasionante
tema y que utilizan para ello tecnologas de ultimsima
generacin, no debemos perder de vista que permanecen
todava en una inescrutable penumbra las respuestas ms
bsicas al cmo y al por qu de la relaciones entre epilepsia y
psiquiatra. Es posible que la realidad ms expresiva de este
dficit sea el trmino de pseudocrisis que se origina en lo
que puede constituir el mayor obstculo para la solucin del
problema: una medicina que se apura en pos de la
superespecializacin y en la que los canales de comunicacin
entre tcnicos son an francamente
deficientes: PSEUDOCRISIS: LOS DESTERRADOS
FENMENOS NO EPILPTICOS.
Este paciente habla una lengua que parece neurolands,
pero algo me dice que no es de Neurolandia, con lo que a m
no me correspondera atenderle, dice D. Luriano, animado
por su sagaz olfato para el fraude. Acaba de definir una
pseudocrisis, trmino lo suficientemente amplio como para

incluir fenmenos fisiolgicos como un cuadro de sncope

vasovagal y otros de origen psicolgico como una crisis de
ansiedad atpica. Siendo fenmenos bastante frecuentes, con
una prevalencia de15 58%.En general la alarma salta cuando
se dan algunos de los siguientes indicios: EEG normal, relacin
temporal clara con estrs emocional, inicio gradual, duracin
distinta de la habitual, agitacin y forcejeo durante la
supuesta crisis, fluctuacin clnica, no postcrisisEntre los
cuadros de origen psiquitrico que pueden encontrarse en
esta categora se incluyen: trastornos de conversin y
disociativos, los ms frecuentes y que conviene diferenciar de
aquellos facticios o simulados; patrones de conducta
reforzados en pacientes con retraso mental; hipocondria;
cuadros psicticos; trastornos de angustia o por estrs
postraumtico Y ms all de consideraciones respecto a las
expectativas de xito de las actuales lneas de investigacin
conviene recordar la afirmacin de Lishman:El error de
diagnosticar una epilepsia como pseudoconvulsin es mucho
ms frecuente que el inverso y mucho ms perjudicial para el
paciente.Consideracin que otorga an mayor sentido al
trabajo de constitucin y coordinacin de equipos
multidisciplinares para esta patologa ubicada en la lnea
fronteriza, en un cruce de caminos.

BIBLIOGRAFA:

Comorbilidad psiquitrica en la epilepsia. Mecanismos

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