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Censo de pacientes.
Pases de visita.
b) Servicio de Admisin de Consultas
Estadstica.
Partes de lesiones.
Estadstica.
Actas de reuniones.
Correspondencia.
Certificados.
Informes de alta.
c) El informe de urgencia.
d) La anamnesis y la exploracin fsica.
e) La evolucin.
f) Las rdenes mdicas.
g) La hoja de interconsulta.
h) Los informes de exploraciones complementarias.
i) El consentimiento informado.
j) El informe de anestesia.
k) El informe de quirfano o de registro del parto.
l) El informe de anatoma patolgica.
m) La evolucin y planificacin de cuidados de enfermera.
n) La aplicacin teraputica de enfermera.
) El grfico de constantes.
o) El informe clnico de alta.
Los documentos referidos en las letras b), c), i), j), k), l), ) y o) slo sern exigibles
en la cumplimentacin de la historia clnica cuando se trate de procesos de
hospitalizacin o as se disponga.
La cumplimentacin de la historia clnica, en los aspectos relacionados con la
asistencia directa al paciente, ser responsabilidad de los profesionales que
intervengan en ella.
Cada centro establecer los mtodos que posibiliten en todo momento el acceso a la
historia clnica de cada paciente por los profesionales que le asisten.
El acceso a la historia clnica con fines judiciales, epidemiolgicos, de salud pblica,
de investigacin o de docencia, se rige por lo dispuesto en la LOPD, en la LGS y en las
dems normas de aplicacin en cada caso.
El personal de administracin y gestin de los centros sanitarios slo puede acceder a
los datos de la historia clnica relacionados con sus propias funciones.
El personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones de inspeccin,
evaluacin, acreditacin y planificacin, tiene acceso a las historias clnicas en el
cumplimiento de sus funciones de comprobacin de la calidad de la asistencia, el
respeto de los derechos del paciente o cualquier otra obligacin del centro en
relacin con los pacientes y usuarios o la propia Administracin sanitaria.
El personal que accede a los datos de la historia clnica en el ejercicio de sus
funciones queda sujeto al deber de secreto.
Las Comunidades Autnomas regularn el procedimiento para que quede constancia
del acceso a la historia clnica y de su uso.
f) Instrucciones previas
Por el documento de instrucciones previas, una persona mayor de edad, capaz y
libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que sta se cumpla en
el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de
expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una
g) Informe de alta
Todo paciente, familiar o persona vinculada a l, en su caso, tendr el derecho a
recibir del centro o servicio sanitario, una vez finalizado el proceso asistencial, un
informe de alta con los contenidos mnimos que determina la Ley.
Las caractersticas, requisitos y condiciones de los informes de alta se determinarn
reglamentariamente por las Administraciones sanitarias autonmicas.
En caso de no aceptar el tratamiento prescrito, se propondr al paciente o usuario la
firma del alta voluntaria. Si no la firmara, la direccin del centro sanitario, a
propuesta del mdico responsable, podr disponer el alta forzosa en las condiciones
reguladas por la Ley.
h) Certificados mdicos
Todo paciente o usuario tiene derecho a que se le faciliten los certificados
acreditativos de su estado de salud. Estos sern gratuitos cuando as lo establezca
una disposicin legal o reglamentaria.