Analisis de Brechas PDF

ANLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA
DE SERVICIOS DE SALUD
PARA LA PROGRAMACIN DE LA INVERSIN SECTORIAL
DE MEDIANO PLAZO
Miguel Madueo Dvila

Jorge Alarcn Villaverde
Csar Sanabria Montaez
ANLISIS DE LA BRECHA ENTRE

OFERTA Y DEMANDA
PARA LA PROGRAMACIN
DE LA INVERSIN SECTORIAL
DE MEDIANO PLAZO
ANLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA LA PROGRAMACIN DE LA INVERSIN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO
MADUEO DVILA, MIGUEL

ALARCN VILLAVERDE, JORGE
SANABRIA MONTAEZ, CSAR
ANLISIS
PARA LA
DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD

PROGRAMACIN DE LA INVERSIN SECTORIAL DE MEDIANO PLAZO
PHRplus Per. Lima, 2003

OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD / POLTICAS DE INVERSIN
SECTORIAL / METODOLOGAS DE ESTUDIO DE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS
DE SALUD / ECONOMA DE LA SALUD
Formato: 17 x 24 cm.
N de pginas: 272
No est permitida la reproduccin total o parcial de esta obra ni su tratamiento

o transmisin por cualquier medio sin autorizacin escrita de PHRplus Per.
La publicacin expresa la opinin de los autores y no necesariamente la de USAID.
DERECHOS RESERVADOS
Partners for Health Reformplus. PHRplus.
Telfono: 422-3185
www.phrplus.org
Noviembre, 2003
ISBN: 9972-9780-0-1
Hecho el depsito legal: 1501212003-4998
Proyecto: Anlisis de brecha de oferta y demanda de servicios de salud

para la programacin de inversin sectorial de mediano plazo.
Equipo responsable
Coordinacin general: Midori De Habich.
Supervisin tcnica: Alexander Telyukov.
Investigadores: Miguel Madueo D., Jorge Alarcn V., Csar Sanabria M.
Correccin y cuidado de edicin: Enrique Watanabe.

Diseo grfico de cartula: Maricel Gonzles.
Impresin: FIMART S.A.C. Editores e impresores.
Esta publicacin ha sido posible gracias al apoyo financiero de la Agencia de los Estados Unidos
para el Desarrollo Internacional (USAID).
PARTE I. PER: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD
CONTENIDO
AGRADECIMIENTO
PREFACIO
INTRODUCCIN
....................................
....................................
....................................
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11
13

OBJETIVO DEL ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD . . . . . . .
21
CAPTULO I. PERFIL DE LA DEMANDA: HALLAZGOS ESTILIZADOS . . . . . . .
23
CAPTULO II. DISEO INSTRUMENTAL:EL MODELO SECUENCIAL DE

LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II.1. Consideraciones generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II.2. Diseo instrumental: El modelo de demanda de servicios de salud . . .
II.2.1. Especificacin funcional del modelo . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II.2.1.1. Modelo de percepcin de enfermedad . . . . . . . . . . .
II.2.1.2. Modelo de la demanda de acceso a los servicios
de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II.2.1.3. Modelo de seleccin de establecimientos de salud. . .
II.2.2. Variables. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II.2.3. Mtodos de estimacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II.2.4. Fuente de informacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CAPTULO III. ANLISIS DE RESULTADOS DEL MODELO SECUENCIAL
DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III.1. Modelo de percepcin de enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III.2. Modelo de la demanda de acceso a los servicios de salud. . . . . . . . . .
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III.3. Modelo de seleccin de establecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

III.4. Demanda potencial y anlisis de sensibiladad . . . . . . . . . . . . . . . . . .
86
93
CAPTULO IV. IMPLICANCIAS DE POLTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
99
APNDICE METODOLGICO: NDICE DE INEQUIDAD

AJUSTADO POR NECESIDADES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
103
PARTE II. PER: EL PERFIL EPIDEMIOLGICO EN UN CONTEXTO

DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUD
OBJETIVO DEL ESTUDIO EPIDEMIOLGICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
107
CAPTULO I. ASPECTOS CONCEPTUALES Y METODOLGICOS . . . . . . . . . .

I.1. Anlisis de morbilidad vs. anlisis de mortalidad . . . . . . . . . . . . . . .
I.2. Indicadores de anlisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I.2.1. Tasa de mortalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I.2.2. Aos de vida potencial perdidos (AVPP) . . . . . . . . . . . . . . . . .
I.2.3. Esperanza de vida marginal (EVM). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I.3. Fuentes de informacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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CAPTULO II. ANLISIS DE RESULTADOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II.1. Cambios demogrficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II.1.1. La mortalidad infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II.1.2. El incremento de la poblacin en edad productiva. . . . . . . . . .
II.1.3. La concentracin urbana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II.1.4. Migraciones internas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II.2. Anlisis de la tasa de mortalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II.2.1. Mortalidad por zonas geogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II.2.2. Mortalidad por causas genricas de defuncin . . . . . . . . . . . .
II.2.3. Mortalidad por causas especficas de defuncin . . . . . . . . . . .
II.3. Anlisis de los aos de vida potencialmente perdidos . . . . . . . . . . . .
II.3.1. AVPP por zonas geogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II.3.2. AVPP por causas genricas de defuncin . . . . . . . . . . . . . . . .
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II.3.3. AVPP por causas genricas de defuncin y regiones . . . . . . . .

II.3.4. por causas especficas de defuncin . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II.4. Otras fuentes de informacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II.4.1. Mortalidad de la poblacin asegurada . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II.4.2. Egresos hospitalarios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II.4.3. Emergencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II.4.4. Enfermedades infecciosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II.5. Propuestas de priorizacin sanitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II.5.1. La esperanza de vida marginal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II.5.2. Matriz de priorizacin de AVPP y REM . . . . . . . . . . . . . . . . .
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CAPTULO III. IMPLICANCIAS DE POLTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
149
ANEXO METODOLGICO
....................................
153
ANEXO ESTADSTICO
....................................
159
PARTE III. PER: ESTUDIO DE LA OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANLISIS DE

BRECHAS 2003 - 2020
OBJETIVO DEL ESTUDIO
....................................
177
CAPTULO I. PERFIL DE LA OFERTA DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL PER:

PRINCIPALES HALLAZGOS ESTILIZADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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CAPTULO II. ANLISIS DE BRECHAS DE LA DEMANDA Y OFERTA

DE SERVICIOS DE SALUD EN EL PER: 2003 - 2020 . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II.1. El desequilibrio inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II.2. Anlisis dinmico de las brechas demanda oferta 2003 - 2020 . . . .
II.2.1. Definicin de escenarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II.2.2. Resultados principales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II.2.2.1. Escenario pasivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II.2.2.2. Escenario potencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II.2.2.3. Escenario activo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
201
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219
CAPTULO III. METODOLOGA DE ESTIMACIN DE LA EFICIENCIA TCNICA Y LA OFERTA

POTENCIAL DE SERVICIOS DE SALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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III.1. El concepto de eficiencia en los servicios de salud . . . . . . . . . . . . .
230
III.2. Mtodos y tcnica de medicin de eficiencia . . . . . . . . . . . . . . . . . .
233
III.3. Anlisis envolvente de datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
236
III.3.1. El modelo de eficiencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
236
III.3.2. Determinacin de la produccin potencial . . . . . . . . . . . . . . .
239
III.4. Estrategia metodolgica para la estimacin
de la eficiencia y produccin potencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
239
III.4.1. Unidades de anlisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
239
III.4.2. Diseo muestral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
240
III.4.3. Variables seleccionadas y fuentes de informacin . . . . . . . . . .
241
III.4.4. Fuentes de informacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
243
III.4.5. Software . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
243
CAPTULO IV. METODOLOGA DE CLCULO DE LOS COMPONENTES DEL GASTO EN
SALUD A PARTIR DE UN MODELO DE BRECHAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
247
IV.1. Determinacin de las brechas oferta - demanda . . . . . . . . . . . . . . . .
247
IV.2. Determinacin de los componentes del gasto en salud . . . . . . . . . . . .
250
CONSIDERACIONES DE POLTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
257
ANEXO ESTADSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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AGRADECIMIENTO
En la preparacin del documento final nos hemos beneficiado
de los comentarios y crticas de diversos colegas. Agradecemos sobremanera
las sugerencias realizadas por Rafael Cortez (Universidad del Pacfico),
Martn Valdivia (GRADE), Beatriz Gonzlez Lpez-Valcarcel (Universidad de las Palmas de
Gran Canaria), Guillermo Vallenas (UNMSM),
as como a Manuel Tello (Pontificia Universidad Catlica del Per)
por su asesora en los aspectos metodolgicos del trabajo.
Tambin nuestro agradecimiento al Instituto de Medicina Tropical (UNMSM)
y a la Oficina General de Epidemiologa (MINSA), por las facilidades brindadas
en el desarrollo de este trabajo y al Sr. Carlos Rojas
por el soporte en aspectos informticos.
De manera especial agradecemos a Midori de Habich (PHRplus Per)
por su confianza y valiosos comentarios y a Alexander Telyukov
(Abt Associates Inc. / PHRplus) por su invalorable apoyo y permanente asesora.
Queremos dejar constancia que, a pesar de los inestimables aportes recibidos,
los errores y debilidades subsistentes son de exclusiva responsabilidad de los autores.
Blanco
10
PREFACIO
PREFACIO
Para el diagnstico de la realidad la informacin es imprescindible. Sin sta no es posible
una rectora acertada. No obstante, es conocido que la ineficiencia de nuestro sistema de salud
recin fue evidenciada con claridad al trmino del siglo XX, gracias a la evaluacin que realiz
la Organizacin Mundial de la Salud.
Ante la crtica situacin, en agosto del 2001 el Ministerio de Salud conform una Comisin
de Alto Nivel a fin que propusiera la organizacin del sistema nacional de salud peruano, lo cual
se concret mediante su informe final y un anteproyecto de ley presentados en enero del 2002.
Luego del correspondiente perfeccionamiento por el Poder Ejecutivo y el Congreso de la
Repblica, el proyecto fue aprobado y en agosto de dicho ao se convirti en la Ley N 27813
que cre el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS).
El SNCDS es el conjunto interrelacionado de organizaciones, instituciones, dependencias y
recursos nacionales, regionales y locales del sector salud y otros sectores, cuya finalidad es
coordinar la implementacin concertada y descentralizada de la poltica nacional de salud, a
efecto de lograr el cuidado integral de la salud de todos los peruanos y avanzar hacia la
seguridad social universal en salud.
Su rgano nacional de concertacin y coordinacin -el Consejo Nacional de Salud- fue
instalado en setiembre del 2002, habindose conformado hasta el presente en los niveles
descentralizados, los Consejos Regionales de Salud de Ayacucho, Cajamarca, La Libertad,
Lambayeque, Loreto, Madre de Dios, Pasco, Puno, San Martn, Tacna y Ucayali, encontrndose
la totalidad restante en proceso de formacin, igual como suceder posteriormente con los
Consejos Provinciales y Distritales de Salud.
Las acciones en salud se encuentran en continua evolucin, con grandes oportunidades para
el desarrollo, y se orientan al aseguramiento universal, a la descentralizacin, al fortalecimiento del
primer nivel de cuidado de la salud, a su organizacin articulada con los otros niveles, al acceso
universal a medicamentos genricos de calidad y a la programacin coordinada de las inversiones,
entre otras, a fin de superar la inequidad, la exclusin, el centralismo, la desorganizacin y la
tradicional segmentacin de instituciones, as como lograr un mejor desempeo del SNCDS.
A fines del 2001, la Comisin de Alto Nivel antes sealada sugiri la realizacin de diversas
consultoras para el mejor y ms rpido desarrollo de las numerosas propuestas que present
-de gran valor para el SNCDS-, para lo cual habra de tener especial importancia el apoyo de la
cooperacin tcnica internacional. A propuesta de su Comit de Inversin en Salud, los primeros
trminos de referencia de la Comisin plantearon la necesidad de realizar una consultora para
el estudio de brechas de oferta y demanda de servicios de salud, a fin de programar la inversin
y luego preparar el plan nacional de inversin en salud.
Su propsito fue mltiple. Por un lado, realizar un anlisis de las brechas de demanda
insatisfecha por servicios de salud, vale decir demanda reprimida asociada a barreras de acceso
y uso. Por otro, llevar a cabo un anlisis de la capacidad instalada y el grado de uso de la
infraestructura y recursos humanos del sistema de salud, lo que sera complementado por un
anlisis del perfil epidemiolgico actual y futuro. Con base en los resultados, se realizaran
proyecciones de mediano y largo plazo y se estimaran bajo diversos escenarios las brechas de
oferta y demanda por servicios de salud, a fin de evaluar los requerimientos de inversin del
SNCDS en el corto, mediano y largo plazo.
Los objetos de estudio o unidades de anlisis seran los individuos y hogares en el nivel
nacional y los establecimientos de salud pblicos y privados. El mbito de estudio de demanda
11
PREFACIO
considerara costa, sierra, selva y Lima Metropolitana, y el alcance del anlisis de oferta sera de
nivel provincial y departamental, segn la disponibilidad de informacin.
La consultora fue desarrollada gracias al gentil apoyo de la Agencia de los Estados Unidos
para el Desarrollo Internacional - USAID a travs del proyecto Partners For Health Reformplus PHRplus, con la participacin especial del consultor Dr. Miguel Madueo Dvila. Comprende
estudios referidos a la demanda de servicios de salud, al perfil epidemiolgico en un contexto
de demanda reprimida, a la oferta de servicios en el Per y al anlisis de brechas 2003 - 2010.
Se trata de un trabajo bien realizado, que responde a sus trminos de referencia y cuyas tres
partes contienen valiosos resultados, informacin y sugerencias, que sin duda motivarn otros
anlisis interesantes y opiniones diversas. Ha ocurrido as al ser presentado en el seno de la
Comisin de Apoyo a la Reforma en Salud, recientemente constituida por el Ministerio de Salud
a fin de disear y apoyar la implementacin de las propuestas necesarias para el desarrollo de
la reforma en Salud.
Se menciona a continuacin -a manera de ejemplo- significativos resultados y opiniones,
cuya trascendencia y repercusin no es difcil anticipar:
Como consecuencia de los cambios demogrficos y socioeconmicos y del proceso de

transicin epidemiolgica, en la carga de morbilidad y mortalidad estaran adquiriendo
mayor importancia relativa enfermedades asociadas a problemas cardacos, neoplsicos y
de violencia, que requeriran de servicios de atencin hospitalaria.
La demanda potencial por servicios hospitalarios en las reas rurales representa el 51% de
la demanda de la zona. Este resultado sugiere la poca sostenibilidad para mantener una
poltica de salud basada exclusivamente en un modelo de atencin primaria, revelando la
necesidad de buscar una composicin ms equilibrada de la oferta.
Es necesaria una intervencin ms activa para generar recursos complementarios del

Seguro Integral de Salud, que requerira de un conjunto de mecanismos y fuentes de
financiamiento, como la eliminacin de subsidios pblicos para los segmentos no pobres y
el prepago para el aseguramiento de personas actualmente no aseguradas que tienen altos
ingresos.
La difusin y conocimiento de este trabajo no slo va a interesar por los temas de acceso a
servicios, brechas e inversiones, sino igualmente en diversas reas comprendidas en los
importantes procesos de descentralizacin y de desarrollo del SNCDS. Esto contribuir a
efectuar ajustes y tomar mejores decisiones en las estrategias y el planeamiento de la nueva
poltica de salud.
Un comentario final. La consultora que dio base a esta publicacin fue la nica que logr
aprobacin y ejecucin, entre las veintisis que propuso la Comisin de Alto Nivel en los aos
2001 y 2002. Al verla realizada y publicados sus resultados, se infiere cul sera hoy el escenario
real para el progreso en salud, si contramos con la ejecucin, resultados y aportes de todas ellas.
Pero, nunca es tarde dice la sabidura popular. Y sigue siendo un reto lograrlo, juntos.
Una vez ms, gracias a USAID, a PHRplus y a los seores consultores. Tener los resultados
de la primera consultora es haber comenzado a concretar el apoyo tcnico que requiere el
proceso de desarrollo del SNCDS. Tenerla con resultados de calidad es haber comenzado bien.
Dr. Francisco Snchez Moreno Ramos
Presidente
Comisin de Apoyo a la Reforma en Salud
Ministerio de Salud
12
INTRODUCCIN
INTRODUCCIN
OBJETIVO DEL PROYECTO
La Comisin de Alto Nivel de Inversiones del Ministerio de Salud (MINSA), solicit a finales
del 2001 el desarrollo de un instrumento para la programacin de los requerimientos de
gastos de capital de mediano plazo en el sector salud, que sirviera de soporte para la
definicin de un Plan Nacional de Inversin, en el marco de una poltica global orientada a
mejorar las condiciones de equidad y eficiencia en la provisin de servicios de salud. Esto
implic la definicin de criterios para la asignacin del gasto de capital por regiones y por
componentes sobre la base de las necesidades prioritarias de atencin a la poblacin y la
distribucin geogrfica de las dotaciones de recursos (criterio de eficiencia), que contribuyan
a la reduccin de los dficit de acceso a nivel intra e interregional y a un mejoramiento del
estado de salud de la poblacin (criterio de equidad).
Estudios antecesores como el desarrollado por Bitrn (1999), muestran, para el caso
peruano, una evolucin favorable de la inversin pblica en infraestructura de salud en los
ltimos 15 aos, sin embargo, los aspectos distributivos que caracterizaron dichas
inversiones revelan serias inconsistencias con los objetivos de equidad y eficiencia de la
poltica de salud. En primer lugar, como resultado de este proceso de inversiones, se
observa una desigual distribucin de los recursos fsicos y humanos, concentrndose stos
en reas urbanas.
En segundo lugar, las inversiones han estado concentradas en el incremento de
establecimientos de salud con atencin ambulatoria, privilegiando el acceso a la atencin
primaria, particularmente en el rea materno - infantil, lo cual no necesariamente guarda
armona con el perfil de morbilidad de la poblacin, que es dinmico y heterogneo por
regiones. Al respecto, cabe sealar que en el Per el perfil actual de morbilidad expresa un
perodo de transicin, en el cual coexisten problemas de salud propios de un pas poco
desarrollado, con problemas habitualmente observados en pases con mayor desarrollo
econmico; por ello cobran importancia problemas de salud diferentes a los tradicionales,
como el estrs o la depresin, los accidentes de trnsito, la violencia, la drogadiccin y
aquellos derivados de emergencias y desastres.
Por otro lado, los elevados costos de las atenciones curativas han determinado niveles de
demanda efectiva inferiores a las necesidades de atencin de la poblacin, lo cual genera
13
efectos perversos que limitan el proceso de inversin y que se reflejan en a) altos niveles de
subutilizacin de los recursos productivos en los establecimientos de nivel III, observndose
en estos establecimientos un incremento significativo de las labores de consulta de carcter
primario y b) carencia de infraestructura hospitalaria o de equipos especializados en zonas
de bajos recursos.
Finalmente, en algunas reas geogrficas principalmente rurales, se observa un desequilibrio
entre los niveles de inversin y de productividad asociado a una inadecuada combinacin
de factores productivos. Dos aspectos permiten explicar este problema: El primer aspecto
est referido al sistema de asignacin del presupuesto recurrente a las Direcciones de Salud.
Tal como lo plantea Bitrn, el MINSA privilegia las asignaciones histricas o criterios de caja
en lugar de establecer prioridades sanitarias, "... perpetuando falencias pasadas en la
asignacin del gasto, impidiendo que las localidades ms desfavorecidas puedan contar con
recursos suficientes para hacer pleno uso de sus inversiones y para otorgar atenciones de
calidad en cantidades suficientes para satisfacer la demanda". El segundo aspecto est
referido a la duplicidad de inversiones que pudiera existir entre las realizadas por el MINSA
y EsSalud.
Desde un punto de vista esttico, la realidad mostrada por Bitrn apunta a sealar que los
recursos fsicos no son factores limitantes de la capacidad productiva del sector, existiendo
a nivel agregado un problema de exceso de oferta de servicios de salud, atribuible
principalmente a la insuficiencia de demanda efectiva o a la demanda encubierta de un
porcentaje de la poblacin que no puede satisfacer sus necesidades de salud por la existencia
de barreras de carcter econmico (carencia de seguro, ingresos bajos o tarifas de acceso
elevadas). De lo anterior se infiere que existen bajos requerimientos de inversin en recursos
fsicos en el corto plazo.
Sin embargo, desde un punto de vista dinmico, el plan de inversiones es sensible a los
cambios en diversos factores, tales como las condiciones demogrficas, las condiciones
de morbilidad y de las polticas de salud, los que tienden a alterar tanto los niveles de
demanda efectiva y encubierta como los niveles de productividad de los establecimientos
de salud, obtenindose requerimientos de inversin superiores a los inicialmente
previstos.
Estos aspectos evidencian las mltiples dimensiones de anlisis y condicionantes que
deben tenerse presente en el diseo de la poltica de inversin en el sector salud en el
Per actual, y plantean la necesidad de una programacin tcnica de los requerimientos
de inversin, sobre la base de un anlisis integral y dinmico de la oferta y demanda
potencial de los servicios de salud por reas geogrficas, que responda a las siguientes
interrogantes:
a) Cules son las necesidades de salud actuales y proyectadas que requieren atenderse
por el sistema de salud?
b) Cul es la capacidad resolutiva de los diferentes establecimientos de salud, medidos en
trminos de eficiencia tcnica y asignativa? Qu factores productivos son limitantes y
en qu reas geogrficas?
14
INTRODUCCIN
c) A cunto asciende la poblacin actual y proyectada cuya demanda de salud se halla

encubierta o sus necesidades de salud se hallan insatisfechas? (C-A en el grfico I) Qu
porcentaje es atribuible por razones de oferta y cul por razones econmicas?
Demanda
efectiva
Oferta
potencial
Demanda
potencial
sin potenciales
problemas de
oferta
con potenciales
problemas de
oferta
Demanda encubierta
d) Considerando las condiciones productivas de los establecimientos de salud Qu

porcentaje de la demanda encubierta puede ser absorbida por el mercado anualmente
a travs de polticas de salud tendentes a mejorar las condiciones de acceso de la
poblacin (va un sistema tarifario diferenciado o una mejora en la asignacin
presupuestaria de los gastos de salud), o a mejorar los niveles de productividad (va
integracin de los servicios, mejoramiento de las capacidades gerenciales o compras de
servicios a proveedores privados)? Ante los incrementos inducidos en la demanda
efectiva Cul es el horizonte de tiempo para que los recursos fsicos y humanos se
vuelvan limitantes a la capacidad productiva? (B-A en el grfico) Qu reas geogrficas
enfrentaran cuellos de botella?
e) En este nuevo contexto A cunto asciende la demanda que se queda sin atender por
razones de oferta? (C-B en el grfico I) Cul es volumen de inversin requerido para
atender la demanda insatisfecha y en qu componentes (equipos, camas, personal o infraestructura)?
ORGANIZACIN DEL PROYECTO

Para atender los requerimientos de la Comisin de Alto Nivel del MINSA, la Agencia de los
Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) a travs del programa Partners for
Health Reform Plus (PHRplus) dirigido por Abt Associates Inc., financi el desarrollo del
proyecto "Requerimientos de inversin de mediano plazo basados en el anlisis de la brecha
de la oferta y demanda potencial de los servicios de salud", convocando a un equipo de trabajo
compuesto por el Dr. Jorge Alarcn y los economistas Csar Sanabria y Miguel Madueo, los
cuales trabajaron bajo la supervisin tcnica de Alexander Telyukov de PHRplus.
15
Para atender los requerimientos de la Comisin, es decir, proveer las herramientas de

anlisis que contribuyeran a la definicin de los criterios de asignacin de la inversin a nivel
regional, el equipo concentr sus labores en cuatro reas de trabajo: 1) anlisis de los
determinantes socioeconmicos de la demanda de servicios de salud, 2) estructura de la
demanda de acuerdo al perfil epidemiolgico de la poblacin, 3) anlisis de la eficiencia
productiva de los establecimientos de salud y de la oferta potencial de servicios de salud y,
4) evaluacin de las brechas para la formulacin de los lineamientos de inversin de
mediano plazo.
La primera lnea de trabajo fue desarrollada por Miguel Madueo y sus principales resultados
son presentados en la primera parte de este libro, "Per: Estudio de la demanda de servicios
de salud". En l, el autor realiza un anlisis de los determinantes de la demanda de servicios
de salud en el Per por reas geogrficas y evala los patrones de autorreporte de
enfermedad y patrones de utilizacin de los servicios de salud por factores
socioeconmicos, tipo de enfermedad, tipo de proveedor, condicin de asegurado, entre
otros factores.
Asimismo, se calcul el tamao del mercado potencial y su estructura (demanda efectiva y
encubierta) por reas geogrficas a partir de la estimacin de un modelo secuencial de salud
(auto reporte de enfermedad, demanda de acceso y de seleccin de proveedores).
Finalmente, se presenta un anlisis de sensibilidades de la demanda efectiva y encubierta
ante diferentes escenarios de poltica de salud.
Los resultados obtenidos en el estudio de la demanda de servicios de salud constituyeron un
insumo bsico para el desarrollo del mdulo epidemiolgico, el cual fue elaborado por el Dr.
Jorge Alarcn. Los resultados de dicho estudio son presentados en la segunda parte de este
libro, "Per: El perfil epidemiolgico en un contexto de demanda reprimida de servicios de
salud", en el cual se presentan de manera integral proyecciones de demanda potencial para
cada rea geogrfica segn necesidades de atencin para un horizonte de diez aos. Dichos
resultados se obtuvieron a partir:
a) del anlisis del perfil epidemiolgico (patrones de morbilidad por grupos de edad,
gravedad de la enfermedad, tipo de servicios, reas geogrficas); y
b) el desarrollo de un instrumental de simulacin que permiti evaluar cambios en las
condiciones de morbilidad atribuibles a factores demogrficos (movimientos
migratorios), el crecimiento esperado de las enfermedades infecto contagiosas (i.e.
SIDA), mortalidad, entre otros.
El desarrollo de las lneas de trabajo relativas al anlisis de la oferta fue elaborado por el
economista Csar Sanabria, quien tuvo como objetivo principal el clculo de la oferta potencial
de las prestaciones de servicios de salud por reas geogrficas, sobre la base del anlisis de los
niveles de eficiencia econmica de los diferentes tipos de establecimiento de salud
(productividad total). Dichos niveles de eficiencia, representados por los coeficientes tcnicos
ptimos de produccin, se obtuvieron a partir de la estimacin de un modelo de programacin
lineal de costes de produccin utilizando un enfoque sistmico, es decir, desde la perspectiva de
un proceso de produccin en paralelo de mltiples lneas de produccin de servicios.
16
INTRODUCCIN
Por otro lado, la integracin de los resultados de los tres mdulos, de demanda,
epidemiolgico y de oferta en un modelo de programacin de inversiones de mediano plazo
estuvo bajo la responsabilidad de Miguel Madueo. Dicho modelo constituye una
herramienta de previsin presupuestal de carcter prospectivo y permite establecer montos
y criterios de asignacin regional de los gastos de capital, a partir de la identificacin de los
principales cuellos de botella y la cuantificacin del desequilibrio sectorial por reas
geogrficas y tipo de establecimiento. Los resultados del anlisis de la oferta de servicios de
salud as como los del modelo de programacin de inversiones son presentados en la parte
III, "Per: Estudio de la oferta de servicios de salud y anlisis de brechas 2003 - 2020".
Cabe sealar que el equipo liderado por Ricardo Bitrn fue el primero en realizar un estudio
de brechas de demanda - oferta de servicios de salud para el caso peruano y tambin en
desarrollar una metodologa para el clculo de los requerimientos de inversin pblica en
salud. Sin embargo, existen algunas diferencias de carcter conceptual y metodolgico entre
aquel estudio y el presente, las cuales se sealan a continuacin:
1. La cobertura del anlisis es el sector pblico, lo cual limita el diseo de una poltica
sectorial. El presente proyecto extiende la cobertura de anlisis incorporando al sector privado.
2. Bitrn no utiliz un modelo de comportamiento para proyectar los niveles de demanda,
por el contrario se simplific el mdulo de proyeccin a la calibracin de una funcin
logstica. Ello introdujo rigidez al modelo, impidiendo realizar anlisis de sensibilidad de
la demanda de servicios ante cambios en las condiciones de acceso de la poblacin o
en la poltica de salud (tarifas, cobertura de seguro, entre otros).
3. El modelo de Bitrn subestima de manera significativa la demanda potencial al no
considerar la demanda reprimida de servicios de salud.
4. El estudio de Bitrn no cuenta con el soporte de un anlisis de la transicin
epidemiolgica que sustente las proyecciones de demanda potencial por tipo de
necesidades de atencin.
5. Del lado de la oferta, se considera un enfoque de prestaciones mdicas analizadas de
manera independiente. Este enfoque genera severos sesgos de estimacin de la oferta
potencial, por cuanto no considera a los establecimientos de salud como productores
de una canasta de servicios o prestaciones mdicas que enfrentan recursos productivos
limitados para la produccin conjunta y simultnea de servicios.
6. Los criterios para determinar la capacidad de planta de los establecimientos de salud
(oferta potencial), son establecidos en el estudio de Bitrn en base a criterios tcnicos y
no necesariamente reflejan una eficiencia desde el punto de vista econmico. Como
consecuencia, se tendera a subestimar los requerimientos de inversin.
17
18
PARTE I
PER:
ESTUDIO DE LA DEMANDA
Miguel Madueo Dvila
OBJETIVO DEL ESTUDIO DE LA DEMANDA

En muchas partes del mundo, la oportunidad de acceso a los servicios de salud no es
equitativa. La inequidad atenta contra el estado de salud de las poblaciones con menores
recursos. Mas an, la poca capacidad adquisitiva de los segmentos pobres para satisfacer
de manera regular y oportuna necesidades de salud pone en riesgo el desarrollo de sus
capacidades productivas y, en situaciones extremas, como en los casos de muerte, es factor
de destruccin de capital humano. En ausencia de polticas adecuadas de salud, la inequidad
en el acceso a los servicios de salud trastoca los valores sociales, limita el grado de
desarrollo econmico, debilita la cohesin social de un pas e impide la construccin de una
sociedad democrtica basada en el ejercicio efectivo de los derechos ciudadanos.
El presente estudio de demanda est dirigido al gobierno y a las autoridades de salud del
Per, e intenta dar luces respecto a interrogantes clave para el diseo de la diseo de una
poltica nacional de salud orientada a reducir la inequidad, tales como:
Qu magnitud tiene la brecha entre las necesidades de salud de la poblacin y la

demanda efectiva? Cul es la demanda atendida por los proveedores de servicios y cul
la demanda satisfecha con servicios de adecuada calidad?
Qu niveles de atencin y reas geogrficas registran las mayores necesidades de salud

insatisfechas? Qu factores aportan a esta brecha?
Cun desatendidos se encuentran los segmentos pobres frente a los de mayores

recursos?
Las polticas actuales son eficaces para reducir la inequidad?
Cules seran las estrategias y cuntos los recursos se requeriran para eliminar la
brecha de la inequidad?
Esta parte del libro est organizada en cuatro captulos. En el primero, se presentan los
resultados del perfil de la demanda de servicios de salud obtenido de la informacin
procesada de la Encuesta Nacional de Niveles de Vida que se realiz en diciembre del 2000.
El perfil de la demanda de servicios de salud es de utilidad por cuanto proporciona
estadsticas descriptivas relativas a las caractersticas socioeconmicas de los usuarios de
21
servicios de salud, a los patrones de acceso y utilizacin de estos servicios, a las

percepciones respecto de los servicios utilizados, a la estructura del mercado y al grado de
equidad del sistema, entre otros.
El anlisis del perfil de demanda tambin contribuy al ejercicio de modelizacin de un
modelo secuencial de demanda de servicios de salud, similar al utilizado por el Proyecto
2000 en el "Estudio de demanda de salud para la definicin de la lnea de base del Sistema
de Tarifas y Exoneraciones" (2001) y que fuera aplicado en las ciudades de Trujillo y
Arequipa.
Las razones para replicar la metodologa utilizada en el mencionado estudio se sustentan en
primer lugar, debido a que los resultados del perfil de demanda en ambos estudios coinciden
en identificar al mismo conjunto de determinantes socioeconmicos que afectan a la
demanda, dando lugar a especificaciones funcionales similares. En segundo lugar, el
instrumental resulta adecuado para fines de la programacin de inversiones, por cuanto
permite cuantificar de una manera directa el tamao del mercado potencial y el dficit de
acceso a los servicios de salud por niveles socioeconmicos y reas geogrficas, as como
realizar anlisis de sensibilidades ante cambios discrecionales en la poltica de salud (i.e.
poltica tarifaria).
El planteamiento terico y los resultados de estimacin del modelo secuencial de demanda
se presentan en los captulos 2 y 3, respectivamente. Finalmente, en el captulo 4 se resume
los principales resultados y se plantean algunas implicancias de polticas.
22
CAPTULO I
PERFIL DE LA DEMANDA: HALLAZGOS ESTILIZADOS

1. La poblacin es medianamente vulnerable o propensa a adquirir enfermedades
(cuadro I).
De acuerdo a las condiciones de salubridad y de alimentacin registradas en los
hogares, el 63% de la poblacin del pas se encuentra en situacin de riesgo social de
adquirir enfermedades1, de ese porcentaje, 15% tiene condiciones de riesgo crticas. La
vulnerabilidad de los hogares es diferenciada entre reas geogrficas de acuerdo a la
distribucin del bienestar: as, en las zonas rurales donde se registran las mayores
carencias de los principales servicios bsicos del hogar y se reportan los menores
ingresos relativos, el porcentaje de la poblacin en situacin de riesgo asciende al 92%;
mientras que en Lima Metropolitana este porcentaje disminuye a 41%.
Grfico 1
Per: Distribucin de la poblacin segn riesgo social de enfermarse
riesgo alto
15%
riesgo bajo
36%
riesgo moderado
49%
Cabe sealar que si se incorpora en el anlisis elementos que recojan los riesgos del
individuo segn su posicin en el ciclo de vida (edad), el porcentaje de poblacin sujeto
a un riesgo crtico disminuye a 8% a nivel nacional y de 35% a 20% en las reas
La clasificacin de riesgo se ha elaborado con base al promedio de cuatro indicadores: a) fuentes y tiempo promedio
de abastecimiento de agua, b) tipo de servicios higinicos, c) grado de hacinamiento (miembros de la familia por
cuarto) y d) nivel de pobreza (como "proxy" de las condiciones alimenticias del hogar).
23
Cuadro I
Indicadores de condiciones de vida por grupo de riesgo social de enfermarse
Grado de
vulnerabilidad
Dominio de
estudios
Indicadores de condicones de vida

Abastecimiento de agua
SS.HH.
Hacinamiento
Gasto medio
% de poblacin
Dentro de la
vivienda
Hrs. prom.
de abast.
Red
pblica
Miembros por
habitacin
US$
Total
riesgo bajo
riesgo moderado
riesgo alto
Total
99%
77%
20%
89%
22.1
12.0
1.6
17.7
99%
80%
25%
90%
1.3
2.8
4.7
2.0
1609
739
340
1243
59%
38%
3%
100%
61%
38%
1%
100%
riesgo bajo
riesgo moderado
riesgo alto
Total
100%
90%
36%
90%
14.9
6.0
3.2
9.2
100%
79%
15%
82%
1.2
2.2
4.0
2.0
1191
636
372
827
38%
55%
7%
100%
41%
56%
3%
100%
riesgo bajo
riesgo moderado
riesgo alto
Total
97%
82%
40%
89%
22.0
15.8
3.8
19.0
97%
67%
0%
82%
1.3
2.8
3.5
1.9
1043
523
265
826
61%
34%
5%
100%
64%
33%
3%
100%
riesgo bajo
riesgo moderado
riesgo alto
Total
96%
66%
26%
73%
20.0
10.2
2.6
13.0
90%
54%
10%
63%
1.4
2.4
4.3
2.2
945
612
316
705
35%
56%
8%
100%
40%
56%
4%
100%
riesgo bajo
riesgo moderado
riesgo alto
Total
87%
24%
4%
17%
13.6
4.3
2.7
3.9
85%
7%
0%
6%
1.2
1.7
3.4
2.5
869
606
278
468
3%
53%
44%
100%
4%
72%
24%
100%
riesgo bajo
riesgo moderado
riesgo alto
Total
99%
62%
11%
51%
23.4
16.1
10.3
15.1
96%
10%
1%
16%
1.3
2.0
3.5
2.4
606
414
204
371
9%
61%
29%
100%
14%
70%
16%
100%
riesgo bajo
riesgo moderado
riesgo alto
Total
85%
46%
6%
29%
23.2
11.0
4.3
8.6
46%
5%
0%
5%
1.5
2.3
4.2
3.2
595
425
266
360
7%
45%
48%
100%
8%
65%
27%
100%
Incluyendo riesgo por edad
Lima Metropolitana
Costa urbana
Sierra urbana
Selva urbana
Costa rural
Sierra rural
Selva rural
Notas metodolgicas:
La clasificacin de los individuos en cada una de las categoras de riesgo se obtuvo a partir del promedio de los valores estandarizado de cada una de las variables en tres niveles: 1 (riesgo bajo), 2 (riesgomoderado) y 3 (riesgo alto).
Para la variable abastecimiento de agua se consider como riesgo bajo si los hogares se abastecen va red pblica ms de 8
hrs al da, como riesgo moderado si se abastecen con cisterna o con red pblica de manera parcial (entre 5 y 8 hrs al da) y crtico si se abastecen a travs de un pozo, ro o acequia o va red pblica parcialmente (menos de 5 hrs al da).
Para la variable servicios higinicos se consider como riesgo bajo si se cuenta con estos servicios conectados a la red pblica,
moderado si tienen pozo sptico y alto si usan pozo ciego, acequia o no tienen servicios higinicos
En trminos de hacinamiento, se consider como bajo si el ratio es menor a 2, moderado entre 3 y 4 y alto mayor a 4
Para la variable "proxy" de las condiciones alimenticias del hogar se clasific como riesgo bajo si pertenece al segmento no
pobre, moderado si pertenece a los pobres no extremo y alto si es clasificado como pobre extremo.
24
rurales. Ello es as debido a que un porcentaje elevado de la poblacin (39%) se ubica

en el rango de edades entre 7 y 25 aos, el cual es considerado un grupo de baja
vulnerabilidad relativa.
2. El entorno para una demanda intensiva y sostenida de servicios de salud es

bastante dbil.
Concentracin de los usuarios potenciales de servicios de salud en segmentos de

bajos ingresos (cuadro II).
54% de la poblacin a nivel nacional pertenece a hogares clasificados como
pobres, concentrando este segmento al 70% de la poblacin en situacin de riesgo
social y con un gasto per cpita anual inferior a US $ 447 (cuadro ll). La asimetra
entre la distribucin del ingreso y la distribucin del riesgo social de la poblacin
as como los bajos niveles de ingresos medios son indicios de a) baja capacidad de
pago para asumir de manera sostenida los costos de acceso y de utilizacin de los
servicios institucionales de salud y b) elevada exposicin financiera a la que est
sujeta una parte mayoritaria de la poblacin ante eventos de enfermedad y que
atentan contra la equidad del sistema.
La cobertura de seguro no tiene un uso extendido (cuadro III).

Un factor limitante de la demanda de servicios de salud es el bajo porcentaje de la
poblacin que no cuenta con una cobertura de seguro. A nivel nacional, el porcentaje
de asegurados slo representa 39% de la poblacin y vara de manera progresiva
segn el grado de desarrollo de las diferentes reas geogrficas o los niveles
socioeconmicos. As, en Lima Metropolitana dicho porcentaje asciende a 49%,
mientras que en las reas rurales slo representa 27% de la poblacin, registrando los
segmentos no pobres en todas las reas los mayores porcentajes de aseguramiento.
3. Existen factores econmicos que condicionan el auto reporte de enfermedad y

que pueden dar lugar a una demanda reprimida (cuadro IV).
La decisin de auto reportarse enfermo implica asumir dos tipos de costos: 1) los gastos
de bolsillo asociados a los cuidados de las salud (consulta, anlisis, gasto en medicinas)
y 2) un costo de oportunidad asociado a los ingresos que se dejan de percibir durante
el periodo de enfermedad. En este sentido, los individuos que no cuentan con cobertura
de seguro tienen menos incentivos para declararse enfermos respecto de los
asegurados, debido a que estos ltimos slo tendran que asumir el costo de
oportunidad. Es por ello que en las reas donde se registran los mayores porcentajes de
asegurados, como en Lima Metropolitana y el resto urbano, las tasas de auto reporte de
enfermedad son superiores a la de los no asegurados.
En consecuencia, dadas las restricciones que enfrentan los no asegurados, las
decisiones de auto reportarse enfermo estarn influidas por la capacidad de pago de
este grupo. Lo anterior es consistente con el patrn creciente de la tasa de auto reporte
segn el nivel de ingresos de los no asegurados al interior de cada rea geogrfica.
25
26
Per
Rural
Resto urbano
Lima Metropolitana
Dominio de estudios
40%
5%
30%
172
Total
Gasto medio anual (US$)
11%
63%
15%
192
riesgo moderado
riesgo alto
Total
0%
65%
riesgo alto
riesgo bajo
0%
225
12%
8%
Total
riesgo bajo
52%
riesgo alto
riesgo moderado
0%
10%
riesgo bajo
riesgo moderado
Total
35%
65%
riesgo alto
25%
447
39%
32%
53%
24%
308
36%
29%
41%
36%
447
41%
44%
60%
22%
340
64%
0%
8%
Pobres No
Extremos
riesgo bajo
Pobres
Extremos
riesgo moderado
Grado de
vulnerabilidad
1253
46%
6%
36%
75%
640
34%
6%
47%
64%
1186
50%
4%
30%
78%
739
55%
0%
28%
75%
No pobres
Grupo socioeconmico
Cuadro II
Distribucin horizontal de la poblacin segn grupo de riesgo y nivel socioeconmico
779
100%
100%
100%
100%
380
100%
100%
100%
100%
800
100%
100%
100%
100%
1609
100%
100%
100%
100%
Total
100%
#REF!
#REF!
#REF!
100%
35%
57%
8%
100%
7%
48%
45%
1233
100%
3%
38%
59%
Distribucin
%
Cuadro III
Poblacin asegurada y autorreporte de enfermedad
Riesgo
Autorreporte de
enfermedad
Porcentaje de
asegurados
Lima Metropolitana
Bajo
Moderado
Alto
Total
28.8%
24.4%
14.3%
26.0%
54.9%
40.0%
35.8%
48.7%
Resto urbano
Bajo
Moderado
Alto
Total
33.1%
30.5%
30.0%
31.6%
49.9%
38.9%
35.4%
43.7%
Rural
Bajo
Moderado
Alto
Total
27.1%
32.6%
28.5%
30.7%
28.4%
26.8%
27.3%
27.1%
Nacional
Bajo
Moderado
Alto
Total
30.6%
30.0%
28.1%
29.9%
50.6%
34.2%
29.0%
39.4%
rea geogrfica
Un aspecto que es importante anotar es que en el caso de la poblacin asegurada, en

todas las reas geogrficas, la tasa de autorreporte tampoco es neutral al nivel de
ingreso. Existen diversas hiptesis que podran explicar este resultado. En primer lugar,
no obstante la restriccin presupuestaria desaparece por la cobertura de financiamiento,
persisten an diferencias en el costo de oportunidad que tiene que asumir cada
segmento socioeconmico y que influye sobre las decisiones de autorreportarse
enfermo. En segundo lugar, existen diferencias en el tipo de cobertura, teniendo las
personas del segmento con menor capacidad econmica programas de beneficios
bsicos que los obligan a ser ms selectivos en sus decisiones de autorreporte de
enfermedad.
Las diferencias existentes en las tasas de autorreporte de enfermedad, discriminando por
condicin de aseguramiento y niveles de ingresos, pueden ser un indicio de la existencia
de una demanda reprimida, ya que estos resultados muestran que se estaran revelando
principalmente las necesidades de atencin de los individuos con mejores condiciones
de acceso o de capacidad de pago.
4. Adems de los factores econmicos, existen otros determinantes asociados al

riesgo de los individuos (por condiciones de vida o por ciclo de vida) o a factores
socioeconmicos que influyen sobre la decisin de los individuos de
autorreportarse como enfermos (cuadro IV).
Existen tres fuentes o canales de seleccin en el autorreporte de enfermedades,
entendindose ste como la capacidad del individuo para identificarse como enfermo.
La primera est referida al grado de vulnerabilidad o riesgo de enfermarse del individuo
por condiciones de vida, el cual est determinado por factores genticos, de entorno, o
27
28
23.0%
26.5%
32.3%
23.0%
35.3%
22.7%
27.8%
34.4%
23.0%
15.9%
22.3%
29.0%
29.0%
23.0%
39.4%
23.1%
21.4%
50.9%
Sexo del jefe del hogar 1/

Hombre
Mujer
Instruccin del jefe del hogar 1/

Ninguna
Primaria
Secundaria
Universitaria
PEA
Dependiente
Independiente
Desempleado
PENA
Edad
menor a 3
3-17 aos
18-65 aos
mayor a 65
29.7%
35.7%
28.4%
25.2%
56.6%
29.7%
18.9%
31.8%
35.8%
33.1%
29.7%
29.6%
32.4%
24.5%
32.6%
29.7%
29.7%
26.2%
29.7%
28.8%
30.6%
29.7%
12.2%
28.1%
31.6%
Con seguro
Lima Metropolitana
26.7%
38.2%
26.9%
22.8%
54.8%
26.7%
17.2%
24.7%
30.5%
31.5%
26.7%
32.2%
28.6%
25.6%
33.0%
26.7%
28.6%
28.1%
26.7%
25.3%
28.2%
26.7%
18.7%
23.8%
29.6%
Total
30.0%
48.6%
21.4%
27.9%
65.5%
30.0%
21.5%
32.9%
26.3%
32.0%
30.0%
36.3%
30.2%
27.4%
23.4%
30.0%
27.3%
33.6%
30.0%
28.1%
32.0%
30.0%
31.9%
27.1%
33.0%
Sin seguro
La tasa de reporte de enfermedad se est refiriendo a los nios menores de edad
23.0%
21.8%
26.0%
Sexo
Hombre
Mujer
1/
23.0%
22.7%
21.2%
27.0%
Sin seguro
Nivel de pobreza
Pobres extremos
Pobres no extremos
No pobres
Unidad de anlisis
Urbano
34.0%
52.4%
29.4%
32.5%
62.5%
34.0%
30.6%
39.0%
32.8%
33.7%
34.0%
27.0%
27.7%
29.8%
36.1%
34.0%
30.4%
32.9%
34.0%
31.8%
35.3%
34.0%
27.7%
28.8%
37.2%
Con seguro
31.6%
49.6%
26.7%
29.4%
64.1%
31.6%
25.8%
34.5%
27.5%
32.9%
31.6%
31.7%
28.9%
28.9%
32.6%
31.6%
29.2%
33.2%
31.6%
29.7%
33.4%
31.6%
30.2%
27.8%
35.1%
Total
30.6%
42.0%
21.3%
30.8%
53.3%
30.6%
33.3%
23.4%
38.5%
31.7%
30.6%
29.7%
24.1%
30.4%
27.2%
30.6%
26.9%
25.2%
30.6%
29.4%
31.8%
30.6%
26.2%
30.8%
34.5%
Sin seguro
rea geogrfica
31.1%
52.6%
29.0%
36.3%
53.3%
31.1%
37.3%
32.7%
24.3%
28.6%
31.1%
39.8%
28.6%
28.6%
35.8%
31.1%
29.2%
33.2%
31.1%
29.8%
32.5%
31.1%
28.2%
27.3%
37.0%
Con seguro
Rural
Cuadro IV
Tasa de enfermedad por principales indicadores socioeconmicos
31.0%
42.7%
25.4%
31.3%
53.3%
31.0%
33.8%
25.3%
36.1%
30.6%
31.0%
33.0%
26.2%
29.6%
32.1%
31.0%
28.0%
28.7%
31.0%
29.5%
32.0%
31.0%
26.7%
29.8%
35.3%
Total
28.8%
43.5%
21.6%
27.2%
57.3%
28.8%
19.8%
30.1%
29.0%
31.1%
28.8%
31.5%
25.6%
28.9%
27.8%
28.8%
27.0%
30.4%
28.8%
27.1%
30.5%
28.8%
26.9%
26.8%
31.8%
Sin seguro
Per
32.0%
45.7%
29.0%
29.6%
58.8%
32.0%
25.5%
35.2%
33.3%
32.4%
32.0%
34.5%
29.0%
27.8%
34.5%
32.0%
29.8%
30.0%
32.0%
30.3%
32.9%
32.0%
26.1%
28.2%
34.8%
Con seguro
29.9%
43.9%
26.2%
27.8%
58.0%
29.9%
22.1%
31.3%
29.8%
31.8%
29.9%
32.6%
27.3%
28.3%
32.7%
29.9%
28.5%
30.1%
29.9%
28.4%
31.4%
29.9%
26.7%
27.3%
33.2%
Total
de salubridad del hogar. Independientemente de los niveles de ingresos de los

individuos, se esperara de manera terica que la tasa de autorreporte de enfermedad
sea una funcin creciente del nivel de riesgo, debido a la frecuencia o complejidad de
las enfermedades a las que estn expuestos los grupos ms vulnerables o de mayor
riesgo.
Dicha asociacin se cumple a nivel interregional: Si se toma en consideracin el grado
de desarrollo de las reas geogrficas, se observa que la tasa de autorreporte de los no
asegurados en Lima Metropolitana (23.%) es inferior a la registrada en las reas rurales
(30.6%), lo cual se explica por las diferencias en las condiciones de salubridad y
nutricionales que hacen que las zonas rurales sean ms propensas o riesgosas para
adquirir enfermedades (ver punto 1).
Grfico 2
Per: Reporte de enfermedad segn niveles de riesgo
(% de la poblacin)
31.0%
30.5%
30.0%
29.5%
29.0%
28.5%
28.0%
27.5%
27.0%
26.5%
Bajo
Moderado
Alto
Sin embrago, a nivel intrarregional la relacin positiva entre niveles de riesgo y

autorreporte de enfermedad no se mantiene. Contrariamente a lo esperado, el
porcentaje de autorreporte en Lima Metropolitana y el resto urbano es mayor en los
grupos menos vulnerables (28% y 33%, respectivamente) que los que pertenecen al
grupo de mayor riesgo (14 y 30%). Esta aparente contradiccin estara siendo
explicada por:
La asimetra entre el perfil de riesgo y los niveles de ingresos descritos en el punto

2, que estaran limitando las decisiones de aquellos con menor capacidad de pago,
principalmente la de los no asegurados. Frente a esta restriccin, el grupo de alto
riesgo social actuara de manera selectiva, respondiendo de manera extrema slo
ante enfermedades complejas u orientndose a atender las necesidades de menor
costo relativo.
Las diferencias en el grado de instruccin entre las poblaciones de los diferentes niveles
de riesgo que influyen sobre la capacidad de los individuos de reconocer sntomas e
identificarse como enfermos: Mientras que ms del 50% de la poblacin de bajo riesgo
cuenta con un nivel de educacin secundaria o superior, la poblacin de alto riesgo est
concentrada en niveles bsicos (primaria) o sin ningn grado de instruccin.
29
Grfico 3
Per: Reporte de enfermedad segn grupos de edad y condicin de asegurado
(% de la poblacin)
70%
60%
50%
asegurados
40%
30%
no asegurados
20%
10%
menor a 3 aos
3-17 aos
18-65 aos
mayor a 65
La segunda fuente de seleccin est referida al grado de vulnerabilidad o riesgo de

enfermarse del individuo por el ciclo de vida (cuadro IV). Desde este punto de
vista, se considera el grupo con mayor vulnerabilidad a los individuos que se ubican
en las posiciones extremas de la pirmide demogrfica, es decir a los nios cuyas
edades fluctan entre 0 y 6 aos o a los adultos con edades superiores a los 60
aos, los cuales representan el 23,7% de la poblacin nacional. Por su parte, el
grupo de menor riesgo seran los nios o jvenes cuyas edades fluctan entre 7 y
25 aos (39,2% de la poblacin de la zona piloto).
De acuerdo a esta clasificacin se observa que existe una relacin no lineal entre edad
y tasa de reporte de enfermedad (grfico 3). La tasa de autorreporte de enfermedad
es positivamente sensible a los niveles de riesgo por edad: El grupo de mayor riesgo
registra las mayores tasas de autorreporte (superior al 40%) frente a tasas de 21% y
23% registradas por los niveles de riesgo medio y bajo, respectivamente.
Discriminando adicionalmente por condicin de asegurado, se observan dos
resultados importantes a considerar: a) la asociacin positiva entre niveles de
riesgo por edad y tasas de autorreporte de enfermedad se mantiene entre grupos
(condicin de asegurado) y b) a nivel intra grupo (niveles de riesgo) la tasa de
autorreporte de los asegurados es superior a la que reportan los no asegurados.
La tercera fuente de diferenciacin en el autorreporte responde a determinados
atributos o caractersticas socioeconmicas individuales que influyen en la
capacidad de percepcin de enfermedad, tales como a) gnero, (b) nivel educativo
de la unidad de decisin y c) condicin de empleo (cuadro IV).
Considerando las caractersticas socioeconmicas de los individuos, los resultados
muestran:
30
A nivel nacional, el porcentaje de autorreporte de enfermedades de las mujeres es

ligeramente mayor que el de los hombres (31% en el caso de las mujeres frente a
un 28% de los hombres), no observndose mayores diferencias entre reas

geogrficas. En este caso, la discriminacin por condicin de asegurados no
modifica la distribucin por gnero, pero amplia la diferencia intra grupos a favor
de los asegurados.
El porcentaje de reporte de enfermedad de menores de edad es ligeramente mayor

en los casos en que la madre es la jefe del hogar o est presente la madre en el
hogar (30% vs. 28.5%). Sin embargo, discriminado por condicin de asegurados
se observa que esta diferencia se amplia en el caso de los no asegurados,
principalmente en Lima Metropolitana (32% vs. 26.5%).
Acerca de la participacin de los individuos en la Poblacin Econmicamente Activa

(PEA), se observa que la tasa de autorreporte de enfermedades en la poblacin
ocupada dependiente e independiente es inferior a las que registran la poblacin
desempleada o la Poblacin Econmicamente no Activa (PENA). La diferencia
encontrada entre los miembros de la PEA y la PENA es explicada porque los
segundos concentran a los grupos ms vulnerables en trminos de edad, como son
los nios y ancianos, por lo tanto, no es sorprendente que stos tengan una mayor
tasa de autorreporte. Por otro lado, las diferencias encontradas entre la PEA
ocupada y la no ocupada a favor de este ltimo grupo, son atribuibles a que los
desempleados tienen un costo de oportunidad menor (sino nulo) de identificarse
como enfermos.
Como en los casos anteriores, la discriminacin por condicin de asegurados no

modifica la distribucin entre grupos, pero amplia la diferencia intra grupos a favor
de los asegurados. A nivel de reas geogrficas, las mayores diferencias se observan
en Lima Metropolitana debido al mayor dinamismo relativo del mercado laboral.
La hiptesis que la educacin permite un adecuado reconocimiento de los sntomas

de enfermedades (Valdivia 2001) y que por lo tanto otorga a los individuos una
mayor capacidad de identificarse como enfermos, no es validada por los resultados
del anlisis de la ENNIV. Tanto a nivel nacional, como discriminando por reas
geogrficas, no se observa una relacin uniforme y fuerte entre el grado de
instruccin del jefe del hogar y la tasa de reporte de enfermedad, la cual puede estar
siendo diluida por los efectos de los otros determinantes del patrn de autorreporte
de enfermedad (riesgo, edad, nivel de ingresos, etc).
5. La principal fuente de reporte de enfermedades est vinculada a diagnsticos

menores (cuadro V).
A nivel nacional, el 56,8% de la poblacin que se report enferma declar padecer
dolencias menores (v.gr. malestares) mientras que un 16.5% estuvo vinculado a
dolencias no crnicas. El grado de concentracin de las enfermedades reportadas va
disminuyendo conforme se eleva el grado de desarrollo de las reas geogrficas. As, en
las zonas con mayor poder econmico relativo, como es el caso de Lima Metropolitana,
el peso de los malestares como principal fuente de enfermedad es de 46.2%, mientras
que en las reas rurales asciende a 64%.
31
Asimismo, si bien los diagnsticos menores tienen el mayor peso relativo al interior
de cada grupo de riesgo, este porcentaje va perdiendo importancia a favor de
enfermedades ms complejas conforme se eleva el nivel de riesgo por condicin de
vida. As, en Lima Metropolitana el porcentaje de la poblacin de bajo riesgo que
reporta malestares es de 44% disminuyendo a 36% para el caso de la poblacin en
situacin de riesgo crtico. En contraste, la poblacin de bajo riesgo que report
enfermedades no crnicas fue de 17,8% cifra que se eleva a 37,4% en el caso de
la poblacin con riesgo alto. Este perfil epidemiolgico evidencia la necesidad que
la poblacin de menores recursos, que es la de mayor riesgo, cuente con programas
de beneficios ms amplios que los que actualmente recibe a travs del Seguro
Integral de Salud (SIS).
6. La demanda institucional se caracteriza por ser una demanda por servicios

curativos ms que una demanda por servicios preventivos.
El 90% de los usuarios de los servicios de salud en la zona piloto son individuos que
se autodeclaran enfermos, mientras que slo un 10% de los asistentes no reportan
enfermedad. Este perfil de asistencia a un servicio institucional de salud estara
reflejando, en ambas zonas, una demanda de tipo condicional a la eventual ocurrencia
de una enfermedad.
La existencia de ciertas barreras de entrada, tales como el ingreso o el costo de los
servicios, podran contribuir a explicar parcialmente los bajos niveles de demanda por
servicios preventivos. Sin embargo, la diferencia poco significativa en la tasa de
asistencia entre los segmentos pobre no extremo y no pobre estara sugiriendo que son
los hbitos o la falta de costumbre por utilizar estos servicios en situaciones no
extremas, los principales limitantes para que se registre un mayor dinamismo de la
demanda por servicios preventivos de salud.
7. Existencia de importantes barreras de entrada al acceso de los servicios de

salud, la cual constituye en una fuente adicional de demanda encubierta
(cuadros VI y VII).
A nivel nacional, el 48,5% de los que se declararon enfermos asistieron a algn
centro de salud institucional ya sea para recibir atencin ambulatoria, internarse o
realizar algn tipo de anlisis, siendo este porcentaje mayor en el caso de los
asegurados (57.6%). Sin embargo, cabe sealar que del 51.5% de enfermos que no
utiliz ningn servicio de salud, 47% report no haber utilizado dichos servicios por
razones de ingresos. En consecuencia, existe una demanda encubierta por razones
econmicas que asciende al 24% de la poblacin que se report enferma, la cual
podra estar subestimada por valorizaciones subjetivas de la poblacin enferma,
principalmente en los segmentos no asegurados en pobreza no extrema, que
declaran innecesaria la utilizacin de los servicios de salud. Al respecto, en Lima
Metropolitana 51% de los enfermos no asegurados en situacin de pobreza no
extrema que no tuvieron consultas declararon que no era necesario asistir a un
centro de salud (cuadro VI).
32
Cuadro V
Distribucin de los enfermos por tipo de necesidad de atencin y grupo de riesgo
Tipo de necesidad
rea de estudio
Tipo de riesgo
Bajo
Lima Metropolitana
Resto urbano
Total
malestar
44.8%
49.2%
35.9%
46.2%
36.6%
35.9%
26.7%
36.2%
enfermo no crnico
17.8%
14.4%
37.4%
16.9%
accidentado
0.8%
0.6%
0.0%
0.7%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
57.2%
58.7%
47.8%
57.3%
enfermo crnico
28.2%
24.7%
22.1%
26.2%
enfermo no crnico
13.3%
15.6%
28.0%
15.3%
accidentado
Per
Alto
enfermo crnico
malestar
Rural
Moderado
1.3%
1.1%
2.2%
1.3%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
malestar
76.6%
62.4%
64.5%
64.1%
enfermo crnico
12.8%
20.0%
11.9%
16.8%
enfermo no crnico
8.4%
16.0%
22.7%
17.6%
accidentado
2.2%
1.7%
1.0%
1.5%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
malestar
53.0%
58.5%
61.0%
56.8%
enfermo crnico
30.9%
24.7%
14.0%
25.4%
enfermo no crnico
14.9%
15.5%
23.9%
16.5%
accidentado
1.1%
1.3%
1.2%
1.2%
100.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Grfico 4
Per: Demanda encubierta por barreras de entrada
(% de la poblacin)
60.00
50.00
40.00
30.00
20.00
10.00
0.00
Pobres extremos
Pobres no extremos
Sin seguro
No pobres
Con seguro
33
Cuadro VI
Razones de no asistencia por niveles de pobreza y condicin de asegurado
Dominio de estudio
Razn de no asistencia
Lima Metropolitana
Pobre extremo
Pobre no extremo
No Pobre
Total
Sin seguro Con seguro Sin seguro Con seguro Sin seguro Con seguro Sin seguro Con seguro
No hay medicinas
Falta de atencin
Falta de recursos econmicos
El lugar de consulta est lejos
Atencin no es buena
No era necesario
Otro
Total
% de no asistencia
5.23
2.73
100.00
64.72
42.93
100.00
17.64
17.64
100.00
0.85
50.69
5.53
100.00
58.49
6.35
100.00
1.01
59.02
10.43
100.00
0.83
81.10
11.00
100.00
0.83
49.26
7.02
100.00
3.39
12.72
0.66
0.70
72.70
9.83
100.00
68.41
56.41
56.85
45.69
45.87
41.24
51.82
42.81
27.72
2.20
1.01
25.50
3.80
0.42
41.23
Resto Urbano
Pobre extremo
Pobre no extremo
No Pobre
Total
No hay medicinas
Falta de atencin
Atencin no es buena
No era necesario
Otro
Total
% de no asistencia
0.65
0.45
87.71
65.98
12.29
6.01
28.01
100.00
100.00
63.19
0.18
1.28
31.86
2.19
100.00
75.20
40.79
60.34
30.99
2.05
1.60
58.84
5.63
100.00
0.18
0.18
36.78
0.35
3.19
54.49
4.48
100.00
0.36
14.08
1.66
2.80
73.42
8.04
100.00
54.58
0.24
1.96
39.42
2.93
100.00
0.16
0.08
24.74
0.16
1.64
64.16
2.00
1000.00
37.11
53.45
37.82
58.37
37.79
Rural
Pobre extremo
Pobre no extremo
No Pobre
Total
No hay medicinas
Falta de atencin
0.25
73.16
2.78
Atencin no es buena
1.49
No era necesario
18.29
Otro
2.74
Total
100.00
% de no asistencia
66.61
62.38
8.00
4.36
15.69
9.53
100.00
0.21
0.83
58.01
5.75
3.62
27.10
2.46
100.00
0.77
0.80
50.96
2.34
7.57
28.51
5.23
100.00
0.79
49.63
2.19
2.80
40.99
2.80
100.00
0.58
32.27
8.04
7.39
48.24
1.79
100.00
0.07
0.65
59.38
3.61
2.71
29.54
2.66
100.00
0.23
0.47
47.07
4.33
6.51
32.38
5.19
100.00
56.13
61.05
49.16
55.39
47.92
60.41
50.38
Per
Pobre extremo
Pobre no extremo
No Pobre
Total
No hay medicinas
Falta de atencin
0.18
Falta de recursos econmicos 77.67
2.92
Atencin no es buena
1.07
No era necesario
15.66
Otro
2.50
Total
100.00
% de no asistencia
34
68.49
62.61
6.73
4.42
19.52
7.72
100.00
0.32
0.38
56.90
3.81
2.25
33.39
2.95
100.00
1.79
0.27
37.21
3.65
3.20
48.22
5.65
100.00
0.07
0.60
41.00
2.14
2.65
48.89
4.65
100.00
0.95
0.16
15.35
3.24
3.41
69.49
7.40
100.00
0.16
0.42
54.90
2.97
2.17
35.85
3.53
100.00
1.07
0.17
29.54
3.75
3.50
55.07
6.90
100.00
51.61
59.86
42.91
40.82
46.68
42.06
57.56
Per
Rural
Resto urbano
Lima Metropolitana
rea geogrfica
Total
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
No pobres
Total
60.41
Total
Pobres extremos
55.39
No pobres
Pobres no extremos
66.61
61.05
Total
Pobres extremos
58.37
No pobres
Pobres no extremos
60.34
53.45
Pobres no extremos
75.20
51.82
No pobres
Pobres extremos
56.85
45.87
Pobres no extremos
68.41
Sin seguro
Pobres extremos
Nivel de pobreza
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
50.38
47.92
49.16
56.13
37.79
37.82
37.11
40.79
42.81
41.24
45.69
56.41
Con seguro
Tasa de no asistencia
51.49
46.68
53.88
63.63
57.66
53.12
58.10
63.83
48.84
45.17
51.48
62.51
46.95
43.05
51.81
65.42
Total
Cuadro VII
Demanda encubierta por barreras de entrada
(como % de la poblacin que se reporta enferma)
23.09
16.73
34.06
53.20
42.56
32.69
44.51
54.42
35.36
24.33
41.11
65.96
26.30
18.80
28.03
68.41
Sin seguro
17.00
7.17
15.97
32.31
34.07
24.81
35.15
47.32
13.54
10.05
15.28
29.36
11.69
7.79
18.96
36.51
Con seguro
Demanda encubierta
24.20
14.61
27.85
47.02
32.46
23.90
32.83
44.75
21.78
12.65
27.54
50.45
13.38
5.68
19.64
60.84
Total
35
Los resultados mostrados en el cuadro VII sealan que los porcentajes de demanda
encubierta varan de manera inversa a las condiciones de acceso de la poblacin.
As, en trminos generales, los porcentajes de demanda encubierta aumentan
progresivamente conforme las poblaciones residan en reas ms deprimidas
relativamente, carezcan de seguro o perciban menores ingresos. De acuerdo a la
ENNIV 2000, los porcentajes ms altos de demanda encubierta son registrados por
la poblacin no asegurada en situacin de pobreza extrema (53.2%). En trminos
de reas geogrficas, las mayores tasas son reportadas por la poblacin no
asegurada residente en las zonas rurales (42.6%).
8. Determinantes del autorreporte de enfermedad tienen influencia directa

sobre la decisin de utilizar servicios de salud por los que se declaran
enfermos (cuadros VIIIa y VIIIb).
Mayor profundidad en los segmentos asegurados: La tasa de asistencia de los

asegurados que se declaran enfermos (58%) es superior a la que registran los
no asegurados (42%). Este diferencial positivo se encuentra en todos los niveles
de control (por reas geogrficas, ingresos, edad, riesgo, sexo, etc).
Grfico 5
Per: Tasa de asistencia por niveles socioeconmicos
(% de enfermos)
60.00
55.00
50.00
45.00
40.00
35.00
30.00
25.00
20.00
Pobres extremos
Pobres no extremos
Sin seguro
36
No pobres
Con seguro
En el segmento de los no asegurados, se observa una mayor sensibilidad de la

tasa de asistencia ante cambios en el ingreso, debido a que al no contar con una
cobertura de financiamiento, esta poblacin se enfrenta con la restriccin
presupuestaria, la cual es decreciente segn el nivel de ingreso. As, en el resto
urbano la tasa de asistencia de los pobres extremos no asegurados es de 24.8%
mientras que para los no pobres no asegurados dicho porcentaje se eleva a
46.5%. En contraste, en el segmento de los asegurados la tasa de asistencia
resulta relativamente neutral al ingreso: En la misma rea, la tasa de asistencia
de los pobres extremos asegurados es de 59%, elevndose ligeramente a 62%
para el caso de la poblacin no pobre.
79.52
20.48
100.00
42.16
57.84
100.00
3.32
36.00
60.68
100.00
Distribucin
enfermos
1/
16.46
14.75
7.97
59.82
100.00
4.25
28.29
39.16
28.30
100.00
43.53
41.71
58.38
50.06
48.18
27.58
64.71
64.59
53.62
60.17
56.94
71.35
60.17
44.08
47.39
45.96
31.59
43.15
54.13
48.18
51.83
61.41
53.36
58.29
57.19
21.74
66.08
68.88
67.36
66.20
65.32
69.85
66.20
50.81
55.12
53.18
43.59
54.31
58.76
57.19
Con seguro
Total
47.54
48.19
57.12
55.43
53.05
25.00
65.58
67.05
64.20
64.04
62.40
70.44
64.04
47.26
50.89
49.29
34.58
48.19
56.95
53.05
Lima Metropolitana
Sin seguro
La tasa de asistencia se est refiriendo a los nios menores de edad
Dependiente
Independiente
Desempleado
PENA
Total
PEA
Ninguna
Primaria
Secundaria
Universitaria
Total
Instruccin del jefe del hogar
Hombre
Mujer
Total
Sexo del jefe del hogar 1/
Hombre
Mujer
Total
Sexo (mayor de edad)
Pobres Extremos
Pobres No Extremos
No Pobres
Total
Unidad de Anlisis
8.85
44.05
2.06
39.64
100.00
4.01
32.47
39.90
23.40
100.00
85.07
14.93
100.00
40.23
59.77
100.00
7.93
36.38
55.69
100.00
Distribucin
enfermos
29.14
38.00
37.57
47.30
41.63
61.14
60.58
55.69
67.93
59.56
58.16
66.33
59.56
33.82
38.59
36.62
24.80
39.66
46.55
41.63
Sin seguro
58.47
56.07
53.97
64.99
62.21
89.52
61.85
72.80
74.32
70.77
71.09
68.66
70.77
57.99
63.23
60.91
59.21
62.89
62.18
62.21
Con seguro
Resto Urbano
49.56
42.85
39.89
57.03
51.16
71.89
61.15
65.53
72.90
66.00
65.74
67.52
66.00
43.16
47.43
45.61
37.49
48.52
54.83
51.16
Total
13.11
28.85
4.87
50.32
100.00
9.31
49.91
36.99
3.71
100.00
92.29
7.71
100.00
43.85
56.15
100.00
26.12
34.97
38.91
100.00
Distribucin
enfermos
rea geogrfica
37.40
36.58
40.99
46.09
39.59
37.41
52.70
40.95
30.49
45.81
45.41
50.19
45.81
33.20
39.62
36.62
33.39
38.95
44.61
39.59
Sin seguro
Rural
52.10
46.04
77.38
50.49
49.62
34.24
44.08
50.32
67.73
46.60
47.55
33.71
46.60
60.79
52.98
56.76
43.87
50.84
52.08
49.62
Con seguro
Cuadro VIII a
Tasa de asistencia por principales indicadores socioeconmicos
41.18
38.92
45.20
47.57
42.34
36.34
48.56
44.90
50.16
46.17
46.38
43.63
46.17
36.21
41.00
38.75
36.17
41.90
46.88
42.34
Total
13.11
28.85
4.87
50.32
100.00
6.28
38.80
38.51
16.30
100.00
86.81
13.19
100.00
44.34
55.66
100.00
13.22
35.78
51.00
100.00
Distribucin
enfermos
39.53
37.52
45.83
47.44
42.06
41.28
56.70
50.48
55.92
52.81
51.21
62.85
52.81
35.68
40.90
38.60
31.51
40.14
47.61
42.06
Sin seguro
Per
55.38
51.94
55.52
59.79
57.56
44.82
53.54
64.36
71.03
61.10
60.88
62.60
61.10
55.41
58.87
57.31
48.39
57.09
59.18
57.56
Con seguro
46.89
41.42
47.98
53.88
48.51
42.56
55.12
57.60
67.26
57.26
56.43
62.72
57.26
41.88
46.39
44.39
36.37
46.12
53.32
48.51
Total
37
38
1 da
2 das
3-5 das
6-14 das
15-30 das
Total
Das enfermos
Malestar
Enfermo crnico
sin dolencia
con dolencia
Enfermo no crnico
Accidentado
Total
Tipo de necesidad
menor a 3
3-17 aos
18-65 aos
mayor a 65
Total
Riesgo de edad
Bajo
Moderado
Alto
Total
Unidad de Anlisis
4.83
11.89
33.66
30.03
19.59
100.00
46.21
36.21
15.53
20.68
16.86
0.71
100.00
6.62
28.93
51.15
13.29
100.00
63.71
34.92
1.36
100.00
Distribucin
enfermos
72.41
37.94
47.74
66.07
70.42
58.30
48.36
37.66
7.82
76.58
65.52
80.62
48.18
58.31
52.87
45.64
48.38
48.18
50.51
44.98
52.94
48.18
66.81
58.63
66.51
72.77
87.12
71.08
64.24
41.24
5.57
89.53
72.66
100.00
57.19
71.44
61.19
51.33
57.28
57.19
58.51
54.59
20.00
57.19
Con seguro
Total
69.16
49.48
58.38
69.53
78.69
65.17
57.24
39.63
6.57
83.65
68.92
87.95
53.05
62.53
59.26
47.93
54.56
53.05
55.37
49.14
45.24
53.05
Lima Metropolitana
Sin seguro
9.04
12.77
30.67
31.50
16.02
100.00
57.27
26.20
8.12
18.08
15.27
1.26
100.00
8.08
27.81
51.77
12.34
100.00
47.50
46.19
6.31
100.00
Distribucin
enfermos
48.51
35.63
43.75
54.03
61.81
49.62
43.16
22.29
7.65
63.76
65.31
94.44
41.63
72.12
45.03
36.00
39.73
41.63
46.09
39.21
34.66
41.63
Sin seguro
58.03
50.92
71.59
77.17
86.50
71.47
64.03
41.72
16.78
85.13
87.90
87.95
62.21
88.39
60.79
58.55
68.41
62.21
63.21
61.74
52.77
62.21
Con seguro
Resto Urbano
53.34
42.72
57.69
64.74
71.87
59.88
52.62
31.45
11.61
75.62
76.20
91.15
51.16
76.70
56.53
43.87
52.95
51.16
55.33
48.43
39.82
51.16
Total
6.94
16.68
34.35
27.27
14.75
100.00
64.07
16.82
6.83
9.99
17.63
1.48
100.00
10.40
34.03
47.47
8.10
100.00
7.01
60.14
32.85
100.00
Distribucin
enfermos
rea geogrfica
34.68
28.05
39.02
50.75
57.07
43.51
38.27
27.98
6.23
58.79
54.17
69.88
39.59
53.21
40.93
37.00
34.32
39.59
47.65
41.24
34.71
39.59
Sin seguro
Cuadro VIII b
Tasa de asistencia por principales indicadores de riesgo
Rural
41.05
31.87
55.66
66.52
69.89
53.33
50.32
37.99
10.08
83.35
56.59
31.24
49.62
90.60
45.83
53.20
72.58
49.62
60.17
49.72
47.38
49.62
Con seguro
37.03
29.34
44.18
54.42
59.37
46.24
41.62
30.24
7.14
64.01
54.92
60.91
42.34
56.38
43.91
38.64
39.41
42.34
50.94
43.51
38.35
42.34
Total
7.21
14.05
32.80
29.53
16.41
100.00
56.84
25.44
9.58
15.86
16.52
1.20
100.00
10.40
34.03
47.47
8.10
100.00
37.25
48.25
14.50
100.00
Distribucin
enfermos
45.56
32.04
42.19
54.95
61.70
48.42
41.58
28.71
7.27
60.36
60.36
79.23
42.06
60.31
44.39
38.54
39.00
42.06
47.97
41.17
35.18
42.06
Sin seguro
Per
54.89
46.16
65.48
73.54
83.87
66.68
60.31
41.05
11.09
87.09
74.42
74.01
57.56
83.43
55.64
55.16
63.38
57.56
60.83
56.01
47.74
57.56
Con seguro
49.93
38.05
52.47
62.29
69.57
55.97
49.17
34.17
8.91
76.03
66.19
77.32
48.51
65.03
52.15
43.17
49.92
48.51
55.05
46.38
38.77
48.51
Total
Para el segmento de no asegurados, la utilizacin de los servicios de salud responde

a una decisin selectiva, condicionada fundamentalmente al tipo de necesidad o
gravedad de la enfermedad. As, individuos no asegurados que declaran
enfermedades menos complejas o graves, tal como malestares (los cuales
representan el 57% de los enfermos en la zona), slo reportan tasa de asistencia
de 41% frente a individuos no asegurados con enfermedades ms graves (no
crnicas) que reportan tasas de asistencia de 60%. Este resultado muestra
coherencia con el perfil creciente de asistencia de acuerdo al nmero de das
reportados por enfermedad.
La ubicacin geogrfica introduce diferencias en la tasa de asistencia a favor de las

reas con mayor grado de desarrollo relativo. Ello es consistente con la distribucin
regional del ingreso y de la poblacin asegurada que determinan que las mayores
tasas de asistencia se registren en Lima Metropolitana, frente a las reportadas en las
zonas rurales. Asimismo, la concentracin de la oferta de servicio en esta zona
podra ser otra hiptesis que explique la diferencias regionales en las tasas de
asistencia.
Las restricciones presupuestarias que enfrenta la poblacin no asegurada resta

validez a la hiptesis del ciclo de vida como determinante de la tasa de
asistencia. A diferencia del caso del autorreporte de enfermedad, en el cual se
observaba una relacin directa entre grupos de riesgo por edades y la tasa de
enfermedad, independientemente de su condicin de asegurado o su nivel
socioeconmico, el ciclo de vida no tiene una causalidad positiva sobre la tasa
de asistencia dentro de la poblacin no asegurada, registrando las poblaciones
correspondientes a la tercera edad (mayores de 65 aos) las menores tasas de
asistencia (39%).
Grfico 6
Per: Reporte de enfermedad y tasas de asistencia de la poblacin no asegurada por tramos de edad
(como % de la poblacin; como % de la poblacin enferma)
70.10
70%
60.10
60%
50.10
50%
Tasa de asistencia
40.10
40%
30.10
30%
Tasa de reporte de
20.10
enfermedad
20%
10.10
10%
0.10
0%
menor a 3 aos
3-17 aos
18-65 aos
mayor a 65
39
Esta situacin pone en evidencia el grado de desproteccin en el que se halla este

grupo de riesgo, el cual no est considerado como parte de la poblacin objetivo a
la que el Estado brinda asistencia subsidiada de manera directa. Aspectos
relacionados a la baja rentabilidad de la poblacin senil podran explicar su
exclusin de los programas de asistencia (v.gr. Seguro Integral de Salud), lo cual
resulta inconsistente con el rol del Estado, llamado a garantizar el servicio a los que
tienen menores oportunidades de acceso.
9. El componente no institucional tiene una participacin importante en la

estructura de la demanda atendiendo parcialmente las necesidades de salud de
la poblacin que no puede acceder a los centros institucionales (cuadro IX).
A nivel nacional, los proveedores institucionales concentran el 78% de la demanda por
servicios de salud (por consultas externas), la cual se orienta principalmente a
instituciones pblicas. Este resultado no es sorprendente por cuanto la oferta de
servicios de salud est concentrada en el sector pblico.
Respecto a la demanda no institucional, sta esta compuesta principalmente por la
poblacin no asegurada que no puede acceder a los centros institucionales de salud y que
utiliza medios no tradicionales de atencin (farmacias, curanderos, entre otros). La
importancia relativa de este componente vara entre reas geogrficas de acuerdo a la
disponibilidad de la oferta, tanto institucional como no institucional. Las reas urbanas
registran la mayores tasas de participacin, absorbiendo el resto urbano y Lima
Metropolitana el 34% y 29% de la demanda regional de la poblacin no asegurada,
respectivamente. En contraposicin, las reas rurales absorben slo el 20% de la demanda.
10. A nivel institucional, los hospitales y centros de salud del MINSA tienen una
posicin dominante de mercado (cuadro X).
Los hospitales y centros de salud del MINSA concentran el 48% de las consultas
externas a nivel nacional y capturan el 62% y 55% del total de clientes de servicios de
laboratorios (anlisis y radiografas) y servicios de internamiento, respectivamente.
Asimismo, estas instituciones concentran el 53% del gasto en servicios de salud. Cabe
sealar que esta posicin dominante se mantiene en todas las reas geogrficas.
Grfico 7
Per: Cuotas de mercados por tipo de servicios
Usuarios (consulta)
60.00
MINSA
40.00
7
20.00
Otros
privados
0.00
EsSalud
Usuarios (internados)
40
Usuarios (anlisis)
Cuadro IX
Distribucin de los usuarios por tipo de proveedor
Cobertura
Unidad de Anlisis
Sin seguro
Con seguro
Total
Institucional
Pblica
Privada
Centros comunitarios
70.87
68.34
2.26
0.27
Lima Metropolitana
75.77
67.62
7.95
0.19
73.71
67.92
5.56
0.23
No institucional
Consultorios
Otros
29.13
10.71
18.43
24.23
8.99
15.24
26.29
9.71
16.58
Institucional
Pblica
Privada
65.81
58.90
1.90
5.01
Resto urbano
85.61
82.04
2.63
0.95
77.08
72.06
2.31
2.70
No institucional
Consultorios
Otros
34.19
12.85
21.34
14.39
5.61
8.77
22.92
8.73
14.19
Institucional
Pblica
Privada
79.73
76.02
0.17
3.54
Rural
94.73
90.28
0.55
3.90
84.41
80.47
0.29
3.65
No institucional
Consultorios
Otros
20.27
6.73
13.54
5.27
0.77
4.49
15.59
4.87
10.72
Institucional
Pblica
Privada
72.80
68.24
1.26
3.30
Per
84.18
78.94
3.96
1.28
78.41
73.51
2.59
2.31
No institucional
Consultorios
Otros
27.20
9.79
17.41
15.82
5.77
10.05
21.59
7.81
13.78
Los principales competidores del MINSA son EsSalud y los establecimientos privados de
atencin de salud en Lima Metropolitana y el resto urbano, mientras que en las reas
rurales la presencia de EsSalud se reduce significativamente. Los establecimientos
privados de atencin de salud concentran el 23% de las consultas externas y el 12%
de la clientela por servicios de laboratorios. Por otro lado, estos establecimientos
concentran el 15% de los gastos en servicios de salud.
41
42
Usuarios (consulta)
Usuarios (anlisis)
gasto en salud
Gasto medio
Usuarios (consulta)
Usuarios (anlisis)
gasto en salud
Gasto medio
Usuarios (consulta)
Usuarios (anlisis)
gasto en salud
Gasto medio
Usuarios (consulta)
Usuarios (anlisis)
gasto en salud
Gasto medio
Resto Urbano
Rural
Per
Indicadores
Lima Metropolitana
rea geogrfica
47.93
62.61
55.49
53.74
168.09
58.87
64.76
77.96
54.88
96.33
41.35
59.13
45.29
49.23
175.00
45.11
65.02
47.48
57.92
268.71
MINSA
19.18
9.04
27.58
7.18
56.15
8.10
3.56
11.50
3.69
47.05
27.16
15.17
38.59
11.64
62.99
20.02
6.26
30.00
4.43
46.30
ESSALUD
1.06
0.68
2.09
1.16
164.69
0.00
0.00
0.22
1.07
0.86
0.82
1.41
192.69
2.01
1.05
6.42
1.57
163.52
FF.AA.
7.90
15.81
0.53
21.56
409.18
4.79
13.57
3.73
17.65
380.58
21.65
363.10
8.76
16.64
23.73
485.22
10.24
16.73
Privado
(clnica)
Centro de asistencia de salud
Cuadro X
Cuotas de mercado por tipo de establecimiento y tipo de servicios
23.59
11.85
4.75
15.33
97.41
27.79
18.11
6.84
23.37
86.89
21.20
8.20
2.91
14.88
103.18
22.31
10.93
7.55
11.14
104.46
Total
100.00
100.00
100.00
100.00
150.00
100.00
100.00
100.00
100.00
103.34
100.00
100.00
100.00
100.00
146.96
100.00
100.00
100.00
100.00
209.27
Pobres
Extremos
11. Existe una segmentacin imperfecta del mercado de servicios de salud,

observndose una relativa movilidad de los usuarios entre el mercado de
asegurados y no asegurados (cuadros XI y XII).
A nivel nacional, 88% de los usuarios no asegurados se orientan principalmente hacia
los servicios prestados por el MINSA (58%) y los establecimientos de atencin privados
(38%). Cabe sealar que los usuarios no asegurados que utilizan los servicios del
MINSA representan el 63% de su clientela, de los cuales 44% son no pobres. Por su
parte, 38% de los usuarios asegurados se atienden en los hospitales y centros de
EsSalud, mientras que un porcentaje similar (37%), principalmente en Lima
Metropolitana y el resto urbano, utiliza los servicios proporcionados por los
establecimientos del MINSA, de los cuales 33%.est compuesto por asegurados de
EsSalud.
Esta distribucin de los usuarios de los servicios de salud muestra dos importantes
ineficiencias que afectan los flujos financieros del MINSA:
a) El MINSA est subsidiando un porcentaje elevado de la poblacin que cuenta con
recursos y con posibilidades de adquirir una cobertura de seguro. En consecuencia,
el MINSA est desviando recursos que podran ser utilizados ya sea para financiar
el acceso de poblaciones con menos oportunidades o para fines de capitalizacin
de sus establecimientos. Esta distorsin sustenta la necesidad que el MINSA
introduzca polticas tarifarias diferenciadas, lo que permitira extraer el excedente
del consumidor de la poblacin no pobre y con ello recuperar parcialmente sus
costos. La estructura oligoplica delineada es un indicio de la factibilidad de aplicar
una poltica de esta naturaleza y que finalmente depender de las elasticidades
relacionadas con el precio de la demanda en cada rea geogrfica.
b) El MINSA est subsidiando a EsSalud al atender parte de los asegurados por esta
institucin sin que haya una simetra en la atencin que proporciona EsSalud a
los usuarios no asegurados (el 4% de sus clientes son no asegurados). Lo
anterior requiere de la aplicacin de mecanismos de compensacin institucional
(sistema de liquidaciones peridicas), para restablecer un equilibrio en los flujos
financieros del MINSA.
12. Se observa un grado de competencia monopolstica entre el MINSA y los

proveedores privados por el segmento de los no pobres no asegurados
(cuadro XII).
Los no pobres son el segmento mas competitivo del mercado de no asegurados, por el
cual el MINSA y los proveedores privados tratan de maximizar sus respectivas cuotas
del mercado. De acuerdo a la ENNIV 2000, el MINSA captura el 54% de los usuarios
no asegurados no pobres a nivel nacional; mientras que su competencia cuenta con una
participacin de 29% del mercado.
43
44
Seguro escolar
EsSalud
Privados
Otros
Sin seguro
Total
Seguro escolar
EsSalud
Privados
Otros
Sin seguro
Total
Seguro escolar
EsSalud
Privados
Otros
Sin seguro
Total
Seguro escolar
EsSalud
Privados
Otros
Sin seguro
Total
Resto Urbano
Rural
Per
Indicadores
Lima Metropolitana
rea geogrfica
19.25
10.70
0.68
6.62
62.75
100.00
21.42
3.62
0.66
3.20
71.09
100.00
19.05
16.92
0.22
8.65
55.16
100.00
16.20
12.88
1.35
9.02
60.56
100.00
MINSA
6.51
83.92
0.60
4.94
4.03
100.00
9.84
70.09
2.06
5.54
12.47
100.00
76.40
12.05
100.00
2.40
9.15
74.38
25.62
100.00
75.75
5.73
100.00
5.73
12.79
77.21
15.42
100.00
4.28
1.32
100.00
4.58
86.35
0.56
5.11
3.40
100.00
7.38
FF.AA.
8.93
85.46
ESSALUD
3.63
22.99
3.55
5.82
63.99
100.00
95.10
100.00
2.40
2.50
3.13
30.62
2.10
0.70
63.44
100.00
4.97
24.32
7.42
15.73
47.56
100.00
Privado
(clnica)
Cuadro XI
Distribucin de los usuarios por tipo de establecimiento y tipo de cobertura de salud
11.17
15.34
0.98
6.30
66.21
100.00
5.94
78.47
100.00
13.33
2.25
9.29
18.90
0.87
4.43
66.51
100.00
10.74
29.36
2.58
9.53
47.79
100.00
Privado
(otros)
13.42
26.84
0.95
6.88
51.90
100.00
17.23
8.55
0.56
4.15
69.51
100.00
11.43
37.35
0.61
6.81
43.80
100.00
12.00
32.30
1.94
10.21
43.54
100.00
Total
13. La escasa competencia no genera incentivos para mejorar la calidad de los

servicios, lo cual se refleja en la percepcin poco satisfactoria respecto de los
servicios brindados por los proveedores institucionales de salud,
principalmente del sector pblico (cuadros XIII-XIV).
El ndice global de evaluacin o de percepcin del cliente sobre los servicios de salud,
elaborado con base a indicadores de calidad, tiempo de espera y distancia , muestran en
todas las reas geogrficas indicios de insatisfaccin (signo negativo) por parte de los
usuarios de servicios de salud proporcionados por proveedores pblicos. Por el contrario,
los establecimientos administrados por el sector privado resultan mejor evaluados que los
administrados por el sector pblico y con ndices positivos de satisfaccin (cuadro XIII).
Al interior de los proveedores pblicos, los establecimientos del MINSA se encuentran
mejor posicionados que los hospitales de EsSalud, principalmente en las reas urbanas
y, entre los primeros, se observa diferencias significativas en el ndice de satisfaccin
entre los establecimientos de Lima Metropolitana y los del resto del pas. Este resultado
podra estar reflejando la ausencia de estandarizacin de los procesos en los
establecimientos MINSA en todo el pas, as como la concentracin del gasto pblico en
salud en la zona de Lima Metropolitana.
En los establecimientos del MINSA, los factores que estaran influyendo en los bajos
niveles relativos de satisfaccin de los usuarios son el tiempo de recorrido (50 minutos
en promedio, frente a una media de 16 minutos registrados en el sector privado), la
calidad de los servicios (infraestructura) y de atencin (mdico).
Considerando el total de nmeros de indicadores reportados como satisfactorios, se
construy una escala de satisfaccin donde el 100% representa la totalidad de indicadores
reportados como satisfactorios (cuadro XIV). Los resultados muestran que slo el 14% de
los clientes del MINSA se encuentran satisfechos al 100%, frente al 32% y 42% de
clientes plenamente satisfechos que se registran en las clnicas privadas y los otros
establecimientos privados de salud, respectivamente. Los resultados ms crticos los
registra EsSalud con un 7% de los usuarios satisfechos al 100%. De existir una asociacin
entre el grado de satisfaccin del cliente y la demanda de servicios, el sistema de salud
pblica tendra un potencial por explotar a travs de la implementacin de mejoras de
gestin en los procesos administrativos y productivos de los servicios de salud.
14. Las tarifas constituyen una seria barrera de entrada a los servicios de salud para
los no asegurados (cuadro XV).
El costo de una canasta bsica de servicios de salud, compuesta por una consulta de
atencin, una prueba de laboratorio y un gasto medio imputado en medicina por da
de enfermedad, representa el 2% del presupuesto individual de la poblacin no
asegurada en situacin de pobreza extrema. Cabe sealar, que por cada da de
enfermedad, los costes incrementales (asociados a los gastos de medicamentos e
Para la construccin del ndice global de satisfaccin se utiliz el algoritmo mixto de optimal scaling y componentes
principales, a travs del cual se obtuvieron a) puntuaciones ptimas para cada una de los valores de las variables
de satisfaccin y para los rangos de valores de tiempo de espera y recorrido y b) ponderaciones para la construccin
del ndice compuesto. A mayor valor positivo, mayor satisfaccin del cliente.
45
46
Sin seguro
Pobres extremos
Pobres no extremos
No pobres
Con seguro
Pobres extremos
Pobres no extremos
No pobres
Sin seguro
Pobres extremos
Pobres no extremos
No pobres
Con seguro
Pobres extremos
Pobres no extremos
No pobres
Sin seguro
Pobres extremos
Pobres no extremos
No pobres
Con seguro
Pobres extremos
Pobres no extremos
No pobres
Sin seguro
Pobres extremos
Pobres no extremos
No pobres
Con seguro
Pobres extremos
Pobres no extremos
No pobres
Resto Urbano
Rural
Per
Indicadores
Lima Metropolitana
rea geogrfica
57.95
57.77
62.64
54.15
37.12
65.94
43.09
30.19
60.21
58.89
65.56
56.13
55.82
77.03
51.71
48.43
52.07
43.65
54.91
50.79
32.99
49.66
38.54
28.61
62.74
77.55
69.91
56.31
31.51
65.20
44.10
24.57
MINSA
1.49
1.54
0.88
1.98
38.26
15.74
37.13
41.82
1.45
1.79
0.23
2.36
23.25
2.64
21.13
34.90
2.11
1.14
1.18
2.97
46.69
31.95
45.73
48.62
34.99
34.80
35.01
34.99
1.50
0.61
ESSALUD
0.51
1.93
0.33
0.79
2.74
0.25
1.22
0.20
0.55
0.08
0.27
1.80
0.88
1.24
2.17
9.74
1.30
7.19
14.07
5.91
0.48
1.80
8.79
1.29
6.56
1.48
4.46
11.28
0.77
0.86
1.05
8.55
12.69
1.14
10.79
15.58
5.70
4.07
12.38
0.64
4.23
0.14
6.15
15.77
9.51
11.18
Privado
(clnica)
1.29
3.01
0.71
FF.AA.
Cuadro XII
Distribucin de los usuarios por tipo de establecimiento y niveles de pobreza
30.10
38.71
28.88
28.80
16.57
17.51
17.11
16.17
31.38
37.84
28.87
30.03
19.62
19.47
27.16
14.16
32.18
50.07
32.95
29.45
12.63
17.52
13.25
11.84
16.18
23.30
24.49
22.45
22.45
26.15
20.64
Privado
(otros)
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
Total
Per
Rural
Resto urbano
Lima Metropolitana
reas geogrficas
Ranking
Satisfaccin atencin (ndice)

Satisfaccin servicios (indice)
Tiempo de espera (minutos)
Tiempo de recorrido (minutos)
Satisfaccin global (ndice)
Ranking

Ranking

Ranking

Indicador
-0.12
-0.12
24.29
50.83
-0.14
-0.20
-0.19
33.21
33.31
-0.17
-0.18
-0.18
16.79
64.42
-0.211
0.09
0.06
21.19
58.52
-0.006
MINSA
-0.14
-0.23
22.88
70.86
-0.28
0.29
0.20
42.76
47.94
0.15
-0.2
-0.3
17.8
81.1
-0.368
-0.2
-0.2
24.1
59.8
-0.313
EsSalud
0.33
0.35
24.69
45.89
0.28
0.63
-0.64
25.13
49.75
-0.21
0.0
0.2
19.6
43.8
0.096
0.5
0.6
28.8
47.1
0.498
FF.AA
Cuadro XIII
Indicadores de calidad por proveedores de servicio de salud
(valores medios)
0.45
0.50
26.49
18.65
0.54
0.49
0.42
49.80
19.19
0.46
0.4
0.5
20.2
18.9
0.523
0.5
0.6
21.7
18.0
0.617
Privados
0.13
0.14
17.07
15.93
0.27
-0.02
-0.06
28.88
14.83
0.08
0.2
0.2
11.4
17.0
0.316
0.3
0.4
8.3
16.0
0.490
Otros privados
47
48
0%
al 25%
al 50%
al 75%
al 100%
0%
al 25%
al 50%
al 75%
al 100%
0%
al 25%
al 50%
al 75%
al 100%
0%
al 25%
al 50%
al 75%
al 100%
Resto urbano
Rural
Per
Escala de satisfaccin
Lima Metropolitana
reas geogrficas
13%
19%
27%
27%
14%
100%
16%
15%
31%
23%
15%
100%
9%
23%
26%
29%
13%
100%
13%
18%
22%
32%
16%
100%
MINSA
16%
24%
28%
25%
7%
100%
11%
17%
39%
27%
6%
100%
13%
29%
24%
26%
8%
100%
24%
18%
31%
20%
7%
100%
EsSalud
7%
10%
22%
45%
16%
100%
0%
74%
26%
0%
0%
100%
10%
13%
13%
46%
19%
100%
6%
0%
29%
50%
15%
100%
FF.AA.
Cuadro XIV
Distribucin de los usuarios por escala de satisfaccin y proveedores de salud
(porcentajes)
3%
5%
20%
41%
32%
100%
2%
13%
30%
40%
14%
100%
3%
5%
16%
40%
35%
100%
2%
1%
18%
42%
36%
100%
Privados
5%
9%
20%
24%
42%
100%
8%
14%
24%
25%
29%
100%
4%
7%
21%
25%
44%
100%
3%
5%
13%
22%
57%
100%
Otros privados
Consulta externa
Anlisis
Medicina (gasto medio
por da enfermo)
Gasto percpita medio
Costo fijo de acceso
(sin hospitalizacin)
% del gasto percpita
Consulta externa
Anlisis
por da enfermo)
Consulta externa
Anlisis
por da enfermo)
Pobreza no extrema
No pobres
Servicios
Pobreza extrema
Unidad de Anlisis
36
104
9
7468
150
2%
15
4957
124
2%
175
7%
64
3%
34
75
9
2390
5
2036
n.d.
n.d.
24
2%
16
150
n.d.
n.d.
4
1024
5
55
n.d.
n.d.
Privado
(clinica)
Lima Metropolitana
4
15
MINSA
63
1%
4
5554
7
52
32
2%
4
2075
3
25
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
Privado
(otros)
77
2%
8
3638
18
50
33
2%
5
1515
8
20
19
2%
5
857
3
12
MINSA
105
3%
13
4074
25
68
66
4%
5
1756
20
41
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
Privado
(clinica)
Resto urbano
41
1%
6
3673
9
27
18
1%
3
1650
3
12
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
Privado
(otros)
46
2%
6
2270
4
36
23
2%
3
1107
4
16
15
3%
2
605
2
11
MINSA
Cuadro XV
Tarifas implcitas a usuarios no asegurados por tipo de servicios y proveedor segn niveles socioeconmicos
Rural
78
3%
22
2992
16
40
60
5%
6
1148
21
33
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
Privado
(clinica)
47
2%
5
2480
5
37
35
3%
2
1110
3
30
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
Privado
(otros)
49
internamiento), pueden llegar a representar un punto porcentual del presupuesto

individual. Considerando el promedio de das de enfermedad reportados por los pobres
extremos no asegurados (7 das), el costo total de la enfermedad representara entre el
4.5% y el 5.5% del gasto individual (grfico 8).
En tal sentido, la poblacin enferma de los segmentos de pobreza extrema decidir
utilizar los servicios institucionales de salud si su presupuesto le permite asumir los
costes fijos de acceso (canasta bsica) y completar su atencin si puede financiar los
costes marginales de acceso.
Grfico 8
Poblacin no asegurada en pobreza extrema: Costes de utilizacin de los servicios MINSA
(% del gasto percpita)
0.08
0.07
Resto urbano
costes de acceso
0.06
Lima
0.05
Rural
0.04
0.03
0.02
promedio das de
enfermedad=7das.
coste fijo
0.01
0
1
10
das de enfermedad
Entre niveles socioeconmicos el grado de vulnerabilidad presupuestaria es

relativamente uniforme debido a que los niveles de tarifas cobradas son progresivas al
nivel del ingreso, reflejando las diferencias de calidad asociado al tipo de
establecimiento que utiliza cada grupo (i.e. hospitales frente a centros o
establecimientos pblicos frente a privados) .
Respecto a la dispersin de precios entre los diferentes proveedores, se observa precios
relativos similares entre las reas geogrficas, principalmente entre las reas urbanas, lo
cual estara reflejando estructuras de mercado relativamente homogneas.
15. Los gastos en salud tienden a vulnerar el presupuesto de la poblacin no

asegurada (cuadro XVI).
Los gastos en servicios de salud de los hogares en la zona piloto representan slo el
1,1% de la canasta de consumo, no existiendo diferencias significativas entre estratos
Las tarifas de los servicios del MINSA en los segmentos de pobreza extrema estn referidas a la de los centros del
primer nivel de atencin, mientras que la de los segmentos no pobres estn referidas a las de los hospitales.
50
socioeconmicos y reas geogrficas. Sin embargo, estos bajos niveles de propensin

al gasto no reflejan la verdadera magnitud del impacto de enfermarse sobre el
presupuesto familiar o individual, debido al alto porcentaje de miembros del hogar que
se declaran sanos y que, por lo tanto, no requieren atenderse en un establecimiento de
salud.
Considerando slo a la poblacin que se declar enferma, se observa que en trminos
per cpita y a nivel nacional, los gastos de salud de los enfermos no asegurados
representan un promedio aproximado de 4,6% de sus gastos totales, cifra que se eleva
a 10% si se considera slo el gasto de salud en enfermedades de mayor complejidad
(enfermedades crnicas y no crnicas y accidentes). Lo anterior implica que en
ausencia de seguro y de ahorros significativos, el riesgo financiero que tiene que
asumir un hogar por cada miembro no asegurado que se enferme y que
requiera de cuidados de salud equivale al 25% de sus gastos mensuales en
alimentos.
16. De modo agregado, la propensin meda a gastar en servicios de salud de los

enfermos no asegurados es moderadamente progresiva segn los estratos
econmicos (cuadro XVI)4.
Los gastos de salud de los enfermos no asegurados a nivel nacional representan en
promedio, aproximadamente el 4,6% de sus gastos totales (y de 10% registrado para
los enfermos de mayor complejidad). Independientemente del rea geogrfica, este nivel
es progresivo en todos los segmentos econmicos, lo cual responde bsicamente a tres
factores:
a) Al componente no institucional del gasto de salud realizado por la poblacin
enferma no asegurada perteneciente a los estratos pobres que se automedica, se
atiende de manera no tradicional (con curanderos, por ejemplo), o simplemente no
realiza gastos de salud;
b) Al cobro diferenciado de tarifas por estratos socioeconmicos (subsidios cruzados),
como parte de la estrategia de focalizacin del gasto pblico en salud, que persigue
reducir los problemas de equidad existentes en el mercado;
c) A diferencias en los precios relativos por la calidad y el tipo de establecimiento
utilizado en los diferentes estratos socioeconmicos. Mientras los pobres extremos
son ms intensivos en el uso de puestos de salud o centros comunitarios, los no
pobres son intensivos en la atencin en hospitales o clnicas privadas.
Al consultar la encuesta sobre gastos o utilizacin de servicios en las ltimas cuatro semanas sin considerar
frecuencia de uso, induce a una sobrestimacin del clculo de los gastos anuales de salud de los no asegurados, ya
que para ello se asume que el patrn de gasto en servicios de salud, tanto para asegurados como no asegurados,
se repite en los trimestres anteriores. Este supuesto no es cierto, principalmente para los no asegurados, pues este
grupo enfrenta restricciones de ingreso y de costos que condicionan la utilizacin o asistencia a un centro de
servicios de salud de manera regular.
51
52
Per
Rural
Resto urbano
1.3%
1.2%
No pobre
Total
0.9%
1.1%
1.1%
Pobreza no extrema
No pobre
Total
0.8%
1.3%
No pobre
Pobreza extrema
1.1%
1.5%
Pobreza no extrema
0.8%
Pobreza extrema
Total
0.8%
0.9%
0.9%
Total
Pobreza no extrema
0.9%
No pobre
Pobreza extrema
0.8%
0.8%
Pobreza extrema
Lima Metropolitana
Propensin al gasto
de salud hogares
Pobreza no extrema
Nivel de pobreza
Dominio de estudios
6.5%
4.6%
4.9%
4.2%
3.4%
4.5%
5.0%
4.1%
3.2%
4.5%
4.3%
4.1%
2.9%
5.1%
5.3%
4.5%
0.7%
1.9%
2.0%
1.3%
1.9%
1.4%
1.4%
1.3%
1.8%
2.5%
2.3%
1.0%
2.3%
1.7%
1.7%
1.6%
4.9%
3.0%
3.1%
3.1%
2.9%
3.6%
3.8%
3.4%
2.8%
3.3%
3.2%
2.9%
2.7%
2.9%
2.8%
3.2%
10.0%
10.5%
8.8%
7.8%
9.4%
9.7%
9.1%
8.2%
12.3%
10.9%
7.7%
5.7%
9.5%
9.5%
9.7%
8.6%
Sin seguro
3.3%
3.5%
2.4%
2.8%
3.7%
4.4%
1.6%
3.4%
3.6%
3.4%
2.1%
2.9%
3.1%
3.2%
2.8%
1.1%
Con seguro
6.1%
6.1%
6.0%
5.8%
7.8%
8.1%
7.4%
6.9%
6.3%
6.0%
4.9%
3.9%
5.7%
5.5%
6.3%
5.8%
Total
-5.3%
-5.6%
-4.6%
-4.4%
-4.9%
-4.7%
-5.0%
-5.1%
-7.9%
-6.6%
-3.6%
-2.8%
-4.4%
-4.2%
-5.2%
-2.1%
Sin seguro
-1.4%
-1.5%
-1.0%
-0.9%
-2.3%
-3.0%
-0.3%
-1.6%
-1.2%
-1.1%
-1.1%
-0.6%
-1.5%
-1.5%
-1.2%
-0.5%
Con seguro
-3.1%
-3.0%
-2.9%
-2.9%
-4.2%
-4.2%
-4.1%
-4.1%
-3.0%
-2.8%
-2.0%
-1.2%
-2.8%
-2.7%
-3.2%
-0.9%
Total
Condicin de asegurado
Total
Con seguro
Sin seguro
Diferencial
Propensin al gasto de salud en

enfermedades de mayor complejidad
Propensin al gasto de
salud poblacin enferma
Cuadro XVI
Propensin al gasto de salud por niveles socioeconmicos y condicin de asegurado
17. Existen problemas de eficiencia en la asignacin del subsidio pblico (cuadro

XVII).
Existen dificultades para canalizar los subsidios pblicos hacia la poblacin de menores
recursos, dando lugar a problemas de sub cobertura y de filtraciones. En el cuadro XVII,
se puede observar que el 35% de la poblacin no asegurada beneficiada por los
subsidios pblicos pertenece al estrato pobre de Lima Metropolitana, representando
stos el 25% de los usuarios del servicio de consulta externa en este segmento. Por lo
tanto, existe una sub cobertura equivalente al 75% de la poblacin pobre no asegurada.
Por otro lado, la poltica de subsidios tiende a beneficiar a individuos que estn fuera
del alcance del programa, como es el caso del segmento de los no pobres (error tipo II
o filtraciones): En Lima Metropolitana, el 50% de la poblacin de este segmento ha sido
beneficiada por los subsidios pblicos, absorbiendo stos el 84% del monto subsidiado
(frente a un 5% destinado a los segmentos de pobreza extrema). En el caso de las reas
del resto urbano y rural, los errores de sub cobertura y filtracin tienden a ser
relativamente menores a las registrados en Lima Metropolitana.
Esta situacin muestra serios problemas de ineficiencia en la gestin: por cada nuevo
sol que se subsidia en consultas externas a la poblacin no asegurada en situacin de
pobreza, le cuesta al sistema NS/2,1 por concepto de subsidios a la poblacin no
beneficiaria (costo unitario de filtracin). Analizando los subsidios otorgados por el
MINSA, los resultados no se distancian a los registrados a nivel del sistema: Los errores
tipo I y tipo II en los subsidios a las consultas externas tambin son significativos,
generndole al Ministerio un costo unitario de filtracin de NS/1,7 en trminos de la
poblacin pobre.
Esta situacin revela las fallas del actual esquema universal de provisin de salud para
atender las necesidades de aquellas poblaciones con menores oportunidades de acceso,
as como hace evidente la necesidad de aplicar polticas de focalizacin individual del
subsidio de salud, con el fin de mejorar la eficiencia en la asignacin del subsidio.
18. Existe una fuerte concentracin de los gastos de salud en medicamentos en

todos los estratos socioeconmicos (cuadros XVIII-XIX).
A nivel nacional, en promedio, 67% del gasto destinado a salud se concentra en
gastos de medicamentos, existiendo un patrn de gasto inverso con el grado de
desarrollo de las reas geogrficas y el nivel de ingreso de los individuos (cuadro
XVIII). La diferencia en magnitudes, obedece principalmente a diferencias en la
composicin de necesidades de la poblacin. Cmo se describi en el punto 5, en
la zona rural la principal fuente de reporte de enfermedad son malestares, mientras
que en la zona urbana las necesidades estn distribuidas con cierta uniformidad
entre enfermedades de mayor complejidad (crnicas y no crnicas) y accidentes, lo
cual requiere una mayor diversificacin del gasto en otro tipo de servicios
(consultas, anlisis o internamiento). Como se puede observar en el cuadro XIX,
existe una relacin directa entre complejidad de enfermedades y diversificacin de
los servicios.
53
54
MINSA
44.0%
36.6%
19.1%
31.2%
32.5%
21.4%
23.7%
19.5%
15.9%
Lima Metropolitana
Resto urbano
Rural
Per
30.9%
46.2%
22.9%
6.0%
53.3%
40.7%
7.1%
49.0%
43.9%
% usuarios
Lima Metropolitana
Resto urbano
Rural
Per
5.6
2.1
0.8
2.1
19.2%
37.5%
43.3%
Memo: Costos unitarios de filtracin consulta externa
52.1%
39.4%
28.1%
1.6%
31.1%
67.3%
1.0%
14.2%
84.8%
Poblacin subsidiada
Distribucin
(NS/ por unidad de subsidio a poblacin pobre)
31.5%
38.3%
30.2%
No pobres
Pobres extremos
Pobres no extremos
No pobres
47.3%
40.3%
31.4%
24.5%
34.5%
26.7%
Subsidio
Distribucin
Consultas:MINSA
(NS/ por unidad de subsidio a poblacin pobre)
7.9%
46.4%
45.6%
Pobres No extremos
Pobres extremos
Pobres no extremos
No pobres
Sistema
3.5%
46.0%
50.5%
% usuarios
Consultas:Sistema
Poblacin subsidiada
Distribucin
Lima Metropolitana
Pobres extremos
Pobres no extremos
No pobres
Unidad de Anlisis
Cuadro XVII
Problemas de sub-cobertura y de filtracin en polticas de subsidios del sistema
Subsidio
22.2%
48.3%
29.5%
1.6%
36.5%
61.9%
1.6%
13.2%
85.2%
5.7
1.6
0.4
1.7
Distribucin
Cuadro XVIII
Estructura del gasto de salud por tipo de servicios y necesidades de atencin
Dominio de estudios
Necesidad
Servicio de salud
Consulta
Lima Metropolitana
Anlisis Internamiento Medicina
Total
Malestar
22%
10%
6%
62%
100%
Enfermo crnico
Enfermo No crnico
Accidentado
Total
16%
24%
4%
20%
13%
10%
13%
11%
4%
1%
0%
4%
67%
66%
83%
65%
100%
100%
100%
100%
Resto urbano
Malestar
Enfermo crnico
Enfermo No crnico
Accidentado
Total
18%
16%
16%
38%
18%
15%
19%
8%
19%
15%
1%
3%
4%
7%
2%
65%
62%
72%
36%
64%
100%
100%
100%
100%
100%
Rural
Malestar
Enfermo crnico
Enfermo No crnico
Accidentado
Total
12%
14%
10%
14%
12%
6%
11%
9%
17%
8%
1%
0%
9%
6%
3%
80%
75%
72%
63%
77%
100%
100%
100%
100%
100%
Per
Malestar
Enfermo crnico
Enfermo No crnico
Accidentado
Total
18%
16%
18%
28%
18%
11%
15%
9%
18%
12%
3%
3%
4%
6%
3%
68%
66%
70%
48%
67%
100%
100%
100%
100%
100%
19. La tasa de utilizacin de los servicios de salud por parte de los no asegurados es
inferior a la de los asegurados, no obstante, los enfermos no asegurados tienen
una mayor diversificacin de los servicios de salud que los enfermos que cuentan
con cobertura de seguro (cuadro XX).
Una hiptesis que puede explicar este patrn de diversificacin es que al no contar los
no asegurados con un mecanismo de financiamiento de salud que les permita atenderse
de manera continua, postergan su asistencia a un establecimiento hasta la ocurrencia
de una situacin extrema. As, las condiciones de salud del no asegurado, cuando
decide utilizar los servicios, son ms precarias que las del asegurado (el cual tiene
mayor probabilidad de realizar controles regulares) y por lo tanto sus necesidades de
atencin son mayores que la del segundo grupo. Para probar esta hiptesis se requiere
contar con informacin que refleje la periodicidad del uso de los servicios de salud a lo
largo de un ao, la cual no es proporcionada por la ENNIV 2000.
20. La evidencia muestra que el gasto en los servicios de salud tiene un sesgo pro no
pobre; sin embargo, existen indicios de la existencia de un problema de inequidad
encubierta que agudizara los problemas de concentracin (cuadros XXI -XIII).
El coeficiente de Gini, calculado sobre la distribucin de los gastos de salud en los
deciles de poblacin a nivel nacional, es de 0,423, lo cual permite inferir que existen
55
problemas de inequidad vertical en el Per (grfico 9): 30% de la poblacin ms rica

concentra el 64% del gasto en salud.
Grfico 9
Curva de Lorenz: Gastos de salud
100%
90%
80%
Gasto acumulado %
70%
60%
Resto
urbano
Gini=0,451
50%
40%
30%
Lima
Gini=0,422
20%
Rural
Gini=0,429
10%
deciles
0%
1
10
En trminos de reas geogrficas no se observa diferencias significativas en el grado de

desigualdad en la distribucin de los gastos de salud (cuadro XXI). Sin embargo, este
indicador se encuentra distorsionado en la medida que asume homogeneidad en los
patrones de enfermedad entre los distintos grupos econmicos, lo cual es un supuesto
de validez limitada, tal como se pudo observar en el cuadro de distribucin de
enfermedades segn grupos de riesgos (cuadro V). Por ello es indispensable aislar en el
anlisis de equidad las diferencias que existen en los gastos de salud atribuibles a
diferencias en las necesidades de la poblacin (o tipo de enfermedades).
Para este efecto, se realiz un anlisis de equidad horizontal, sobre el principio que a
igual necesidad igual utilizacin de los servicios de salud y se procedi al clculo de un
ndice de inequidad ajustado por necesidad propuesto por Wagstaff y Van Doorslaer
(HIWv), basado en el empleo de curvas de concentracin. Con esta metodologa se define
la inequidad como la diferencia entre el ndice de concentracin del gasto de salud
efectivamente realizado (CM) y el ndice de concentracin de la necesidad de atencin
mdica (CN) (ver el anexo A para la discusin metodolgica del clculo del ndice HIWv).
El ndice de inequidad global, as como su descomposicin por tipo de necesidad, se muestra
en los cuadros XXII XXIII. A nivel nacional, el signo positivo del HIWv confirma que el sesgo
de la distribucin es pro - no pobre; sin embargo, su nivel (HIWv = 0,214) seala que el grado
de concentracin es de nivel inferior que el reportado por el anlisis de equidad vertical. En
contraste a lo reportado por el anlisis de equidad vertical, se observa que existen diferencias
interregionales. As, el rea con mayor concentracin relativa es la de resto urbano (HIWv =
0,308), mientras que Lima y las reas rurales registran ndices de concentracin cercana a
la media. Ello es as debido a que en las reas rurales la mayor concentracin del gasto (CM
= 0,325) es atribuible a una concentracin de las necesidades de atencin mdica en los
sectores de mayores recursos (CN = 0,112), por lo que corrigiendo este efecto se obtiene un
ndice de inequidad menor al del resto urbano (cuadro XXII).
56
consultas
anlisis
medicinas
internamiento
consultas
anlisis
medicinas
internamiento
Resto urbano
Rural
27
28
19
Resto urbano
Rural
33
1
46
0.3
25
1
42
32
5
57
Sin seguro
Lima Metropolitana
Memo: % de utilizacin de mdicos
consultas
anlisis
medicinas
internamiento
Servicios
Lima Metropolitana
Dominoi de estudios
32
61
50
44
2
51
0.4
59
1
58
1
38
13
44
Con seguro
Pobres extremos
22
41
33
36
1
47
0.3
37
1
48
0
35
4
53
3
Total
27
36
44
39
4
55
1
40
4
59
1
43
7
62
1
Sin seguro
37
60
63
51
3
68
0
63
2
73
1
54
2
64
1
Con seguro
Pobres no extremos
30
46
52
42
4
59
1
49
3
64
1
48
5
63
1
Total
31
43
55
45
7
62
3
47
9
66
4
54
12
70
3
Sin seguro
Cuadro XIX
Tasa de utilizacin de los servicios de salud por niveles socioeconmicos y condicin de asegurado
(como porcentaje de los enfermos)
39
69
62
52
2
62
1
62
5
70
3
59
4
65
3
Con seguro
No pobres
34
57
59
47
5
62
2
55
7
68
3
57
7
67
3
Total
57
58
3%
5%
7%
4%
5%
9%
17%
21%
27%
100%
10
Total
Coeficiente de
Gini
2%
0.422
100%
73%
52%
36%
27%
22%
18%
11%
5%
2%
Acumulativo
Lima Metropolitana
Deciles de poblacin
100%
33%
17%
15%
9%
7%
4%
6%
4%
3%
2%
0.451
100%
67%
50%
35%
26%
19%
14%
9%
5%
2%
Acumulativo
Resto Urbano
100%
33%
16%
10%
14%
7%
6%
5%
4%
3%
2%
Cuadro XX
Distribucin acumulativa del gasto de salud por deciles
0.429
Rural
100%
67%
51%
41%
27%
19%
13%
8%
5%
2%
Acumulativo
100%
31%
18%
15%
10%
6%
5%
6%
5%
3%
2%
0.423
Per
100%
69%
51%
36%
26%
20%
16%
9%
5%
2%
Acumulativo
10
100%
88%
100%
72%
55%
40%
100%
87%
76%
66%
54%
45%
35%
27%
16%
8%
M-
100%
73%
56%
41%
32%
25%
19%
12%
7%
3%
M+
0.210
0.140
0.350
Rural
M+ representa al gasto de salud estandarizado y mide el gasto que cada grupo habra realizado si su grado de necesidad fuese el de la media poblacional
M* representa el gasto ideal que habra efectuado cada grupo si sus componentes hubieran sido tratados de la misma forma que la media con las mismas caractersticas de necesidad
0.308
0.197
100%
74%
63%
HIWV
73%
31%
23%
0.054
56%
52%
43%
0.362
41%
18%
0.069
32%
34%
7%
11%
0.266
25%
25%
16%
2%
M+
CM
19%
8%
M-
Resto Urbano
CN
7%
12%
3%
M+
Lima Metropolitana
Deciles de poblacin
Cuadro XXI
Indice de concentracin del gasto en salud ajustado por necesidad
100%
88%
74%
63%
52%
43%
34%
25%
16%
8%
M-
100%
73%
56%
41%
32%
25%
19%
12%
7%
3%
M+
0.214
0.112
0.325
Per
100%
88%
74%
63%
52%
43%
34%
25%
16%
8%
M-
59
Descomponiendo el ndice por tipo de necesidad, se observa que hay diferencias

significativas en el grado de concentracin entre las distintas necesidades, registrando
las enfermedades crnicas y no crnicas los mayores ndices de concentracin. Este
resultado es consistente con lo expuesto en el punto 15, en el cual se mostr una
relacin directa entre la capacidad de pago y el reporte de enfermedades complejas
(cuadro XXIII).
En el punto 6 se seal que existe una demanda reprimida de servicios de salud
focalizada en los segmentos de pobreza extrema, generada tanto por una subvaluacin
del reporte de enfermedad, como por problemas de acceso por razones econmicas que
manifiesta un porcentaje de la poblacin que se declara enferma. En este contexto,
existe un gasto de servicios de salud que se est dejando de realizar parte de la
poblacin de este grupo socioeconmico, lo cual genera un sesgo distributivo a favor
de la poblacin con mayores recursos (no pobres) y plantea un problema serio de
inequidad encubierta. La magnitud de la inequidad encubierta est definida por la
diferencia entre el ndice de concentracin hipottico, calculado con base a una
imputacin de gasto de salud de los usuarios reprimidos econmicamente y el ndice de
concentracin real.
60
0.434
0.583
0.206
0.050
-0.024
#REF!
Enfermo crnico
con dolencia
sin dolencia
Enfermo no crnico
Accidentado
Sano
Total
#REF!
-0.076
0.120
-0.063
0.093
0.080
0.079
CN
#REF!
0.052
-0.070
0.269
0.341
0.503
0.315
HIWv
#REF!
0.251
0.541
0.378
0.519
0.669
0.387
CM
#REF!
-0.059
0.084
-0.066
0.147
0.148
0.062
CN
Resto Urbano
#REF!
0.310
0.457
0.445
0.373
0.521
0.325
HIWv
#REF!
0.199
0.052
0.397
0.398
0.659
0.429
CM
#REF!
-0.072
-0.008
-0.015
0.078
0.025
0.042
CN
Rural
M+ representa al gasto de salud estandarizado y mide el gasto que cada grupo habra realizado si su grado de necesidad fuese el de la media poblacional
M* representa el gasto ideal que habra efectuado cada grupo si sus componentes hubieran sido trataos de la misma forma que la media con las mismas caractersticas de necesidad
0.394
CM
Lima Metropolitana
Malestar
Deciles de poblacin
Cuadro XXII
Indice de concentracin ajustado por necesidad
#REF!
0.272
0.060
0.413
0.321
0.634
0.387
HIWv
#REF!
0.251
0.541
0.378
0.519
0.669
0.387
CM
#REF!
0.036
0.243
0.014
0.165
0.137
0.046
CN
Per
#REF!
0.215
0.298
0.364
0.355
0.532
0.341
HIWv
61
62
CAPTULO II
DISEO INSTRUMENTAL: EL MODELO SECUENCIAL

DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD
II.1. Consideraciones generales
Se entiende la demanda de salud como la "percepcin de una necesidad de atencin de
salud" para prevenir, tratar o rehabilitar alguna situacin que haya quebrantado la salud
de las personas. Esta necesidad responde a factores fsicos (i.e., demanda de salud por
accidente, embarazo, enfermedad) o factores ligados al ciclo de vida (i.e., inmunizacin
en edad temprana y atencin en personas de tercera edad).
Dada una percepcin de necesidad, las personas pueden acceder al sistema de salud
segn su restriccin presupuestaria y asumir una tarifa de acceso para la disponibilidad
de infraestructura y utilizarla segn sea su grado de necesidad y grado de aversin al
riesgo. Esto ltimo, determinar la cantidad demandada de salud, la cual mide el
nivel de cuidados de salud que una persona desea adquirir.
La demanda de los servicios de salud tiene algunos elementos no compartidos con la
demanda de la mayora de bienes y servicios, lo que usualmente dificulta su
modelizacin y estimacin.
I.
En primer lugar, la demanda de salud tiene un componente aleatorio

importante.: El patrn de demanda de los hogares o individuos suele cambiar de
manera importante ante la ocurrencia de eventos no anticipados, i.e. una
enfermedad derivada de un evento catastrfico, un despido, etc.
II. Los tipos de servicios que demandan los miembros del hogar son
cualitativamente distintos: Existe diferencia entre la demanda por la atencin de
una enfermedad compleja y otra de capa simple, atencin preventiva y curativa.
Asimismo, existen diferencias significativas asociadas a grados en la calidad de
servicios de salud. Es decir, existe heterogeneidad en los usos del servicio de salud
por lo que es necesario hacer supuestos en la agregacin de la utilizacin de los
servicios, evitando as problemas con la definicin de la demanda.
63
III. La demanda de servicios se comporta de manera asimtrica a los movimientos de

tarifas, mostrando discontinuidades en su funcin de comportamiento. Lo anterior
es explicado fundamentalmente por la condicionalidad de estar enfermo para hacer
uso de los servicios de salud, por la condicionalidad de tener seguro, por las
diferencias en los niveles de ingreso, por la tipologa de enfermedades, por la
calidad de los servicios y hbitos en los patrones de consumo.
IV. Finalmente, la demanda por servicios de salud est asociada a una decisin
secuencial por parte de las personas: En una primera etapa se decide si se busca o
no servicios de salud, lo cual est condicionado de manera conjunta a que se
perciba un sntoma de enfermedad, se sufra un accidente o se requiera de controles
preventivos (prenatal, dental, etc). En una segunda etapa, se opta por elegir un tipo
de proveedor de servicios de salud (MINSA, EsSalud o un servicio privado). Las dos
primeras etapas estn asociadas al concepto de demanda de acceso, la cual
determina la cantidad de demandantes de servicios o la probabilidad que un
individuo acceda a un determinado servicio de salud .
Por ltimo, una vez que se accede al servicio, se determina el gasto requerido para
la atencin de salud o la intensidad de su uso. Esto ltimo hace referencia al
concepto de demanda de uso, el cual pretende aproximarse al concepto de volumen
de servicios de salud utilizados por un individuo o un hogar, a partir de la
agregacin de los gastos reales de la canasta de servicios de salud (consulta
externa, hospitalizacin, anlisis y medicinas).
El modelo que se plantea trata de recoger algunas de las caractersticas mencionadas,
principalmente las relativas a los puntos I y IV. Los servicios de salud considerados son
los de consultas, exmenes de laboratorio y hospitalizacin. En cada caso se utiliza
informacin semiagregada, tanto individual como a nivel del hogar. La informacin a
nivel del hogar es adecuada para los objetivos del proyecto, porque permite relacionar
el acceso y el uso de los servicios de salud no slo con variables de escala y de costos,
sino tambin con las caractersticas socioeconmicas de los hogares, lo cual, tal como
se muestra en el perfil de demanda, influye en el comportamiento de la demanda de
salud.
Para capturar el carcter heterogneo en la demanda de servicios de los individuos, se
asume la existencia de varios grupos de consumo distintos (definidos por la distribucin
relativa del ingreso o la clasificacin de estratos socioeconmicos), para lo cual se
introducir variables de interaccin para capturar los efectos diferenciados. De otro
lado, para capturar la secuencialidad en las decisiones de los hogares mencionadas en
el punto IV, se estim un modelo recursivo de tres bloques:
Al privilegiar este enfoque la cantidad de demandantes, permite determinar quines son los que demandan los
servicios de salud y quines enfrentan barreras de acceso a ellos (dficit de atencin), aspectos que son de utilidad
para el diseo de una poltica de focalizacin.
64
Bloque 1: modelo de percepcin de enfermedad.

Bloque 2: modelo de acceso al sistema de salud.
Bloque 3: modelo de seleccin de proveedores de salud.
La descripcin de la especificacin funcional del modelo secuencial, as como la

estrategia economtrica adoptada, se explicitan a continuacin.
II.2. Diseo instrumental: El modelo de demanda de servicios de salud
El modelo economtrico desarrollado para la estimacin de las demandas consiste en la
estimacin secuencial de las ecuaciones siguiendo la lnea de trabajo propuesta por
Gertler (1987) y Dor (1987) y utilizados por el autor en la estimacin de la demanda
de salud en las ciudades de Trujillo y Arequipa (Proyecto 2000 (2001)). Las razones
para replicar la metodologa se sustentan en dos factores: En primer lugar, debido a que
los resultados del perfil de demanda en ambos estudios coinciden en identificar al
mismo conjunto de determinantes socioeconmicos que afectan a la demanda, dando
lugar a especificaciones funcionales similares. En segundo lugar, el instrumental resulta
adecuado para fines de la programacin de inversiones, por cuanto permite cuantificar
de una manera directa el tamao del mercado potencial y el dficit acceso a los servicios
de salud por niveles socioeconmicos y reas geogrficas, as como realizar anlisis de
sensibilidades ante cambios discrecionales en la poltica de salud (i.e. poltica tarifaria).
II.2.1. Especificacin funcional del modelo
Las ecuaciones han sido modeladas considerando la metodologa de dos etapas

de Heckman y estimadas en el marco de un modelo probabilstico. Respecto al
procedimiento de Heckman, cabe sealar que su utilizacin es relevante para corregir
el sesgo de seleccin originado por el consumo nulo de numerosos individuos en la
muestra. Ello es as, debido a que la encuesta de salud slo recoge informacin de los
enfermos que acceden al sistema y utilizan los servicios de salud.
II.2.1.1. Bloque 1: Modelo de percepcin de enfermedad
Uno de los principales hechos estilizados que se reportan en el perfil de demanda
de salud en la zona piloto es que la decisin de los individuos de autorreportarse
enfermos es selectiva. Existe un patrn diferenciado de autorreporte de
enfermedad que vara segn el nivel de riesgo del individuo (vinculado a
condiciones de vida), su posicin dentro del ciclo vital (edad) y segn condiciones
socioeconmicas del individuo (tales como sexo, nivel de educacin, condicin
de empleo, condicin de asegurado) y de su hogar (tales como gnero y nivel de
estudios del individuo que toma las decisiones, el status de pobreza, el dominio
o zona geogrfica a la que pertenece, entre otros factores).
La principal conclusin de este anlisis fue que los individuos que enfrentan
menores costos (monetarios y costo de oportunidad de autorreportarse
enfermo), tienen la mayor posibilidad de declararse como tales (caso de los
individuos asegurados o aquellos clasificados como no pobres).
65
La decisin de autorreportarse enfermo es modelada utilizando un modelo de

variable dependiente cualitativa (probit). Se asume que cada individuo realizar
un anlisis de costo - beneficio para tomar una decisin. El valor presente del
beneficio neto de declararse enfermo para cada individuo es una variable no
observada (z*). Sin embargo, es posible observar la decisin que toma cada
individuo, es decir se puede observar si se autorreportan o no como enfermos.
Esta decisin es capturada por una variable z que toma el valor de 1 cuando el
individuo se declara enfermo y 0 en caso contrario.
Asumiendo que Ia es el vector de los atributos del individuo, Ha es el vector
de las variables explicativas vinculadas al hogar, d y b los respectivos vectores
de parmetros, y e es el trmino de error no observado, la ecuacin de
percepcin de enfermedad es dada por:
(Z*)e = * e + *He +
y:
z = 1 si Z* > 0
z = 0 si Z* < 0
es decir que los individuos se autorreportarn enfermos (z=1) si el valor
presente del beneficio de declararse enfermo neto del costo monetario y del
costo de oportunidad es positivo (Z* > 0). Por lo tanto, la probabilidad no
condicional de que el individuo se autorreporte enfermo (z = 1) ser dada
por:
Prob (z = 1) = Prob (Z* > 0) = Prob ( > -* e - * He) = F(* e + * He)
Donde F es la funcin de distribucin acumulada, la cual se asume simtrica.
De otro lado, la probabilidad de que el individuo no se declare enfermo (z = 0)
es dada por:
Prob (z=0)= Prob (Z* > 0) = Prob ( > -* e - * He) = 1- F(*Ia + * He).
El resultado ms importante de la estimacin de la ecuacin de percepcin de
enfermedad es la medicin del incremento en la probabilidad de declararse
enfermo derivado de un cambio en las variables tanto econmicas (ingresos,
tarifas), como socioeconmicas. Dependiendo del tipo de variable, si es
discreta o continua, el clculo incremental de la probabilidad ser diferenciado:
Para el caso de variables discretas, el incremento de probabilidad estar
definido por:
n
Pk = ( i k i i+k) - ( i k i i)
Si, en cambio, la variable es continua, se calcula el incremento de la
probabilidad considerando los valores medios de la variable para los cuartiles
inferior (Iki) y superior (Iks):
66
Pk = ( i k k Ik+k * k) - ( i k k k+k * k) II.2.1.2. Bloque 2: Modelo de demanda de acceso a los servicios de salud
De acuerdo al perfil de la demanda de salud, sta es esencialmente curativa. Por
lo tanto, el acceso del individuo a los distintos establecimientos de salud ser
observado (es decir A = 1) slo si el individuo decide declararse enfermo (z = 1)
y atenderse en uno de estos establecimientos. La decisin de atenderse estar
guiada por la evaluacin que haga cada individuo de su excedente de consumidor
o del diferencial de utilidades U (xs, 0) y U (xc, q), donde xs es el consumo de los
otros bienes cuando no se accede al servicio de salud y xc es el consumo de los
otros bienes con acceso y q es la cantidad consumida del servicio cuando se
decide acceder al servicio. El diferencial de utilidades es una variable no
observada (R*), sin embargo, es posible observar la decisin que toman los
individuos, es decir, se puede observar si se atienden o no en algn
establecimiento de salud. Esta decisin es capturada por una variable A que toma
el valor de 1 cuando el hogar accede a algn tipo de servicio de consulta,
laboratorios u hospitalizacin, condicionado a que se encuentre enfermo.
Naturalmente, el acceso del individuo no ser observado (A = 0) si el individuo
no se declara enfermo (z = 0). En consecuencia, la principal caracterstica de la
ecuacin de acceso consiste en que la variable de acceso a un establecimiento de
salud es censurada.
(A*)a = * a +*Ha + si Z = 1
(A*)a = 0
si Z = 0
Aa = 1
si Z = 1 y R>0
Aa = 0
si Z=0 o Z=1 y R<0
El valor esperado de A cuando la variable est censurada modifica su esperanza

matemtica segn:
E ((A*)a / (A*)a = 1) = * a) + * a + E ( / Z = 1,R > 0)
Considerando que las variables aleatorias e y m estn normalmente distribuidas
con media cero y que la varianza de m es unitaria, entonces la ecuacin anterior
puede ser vista como:
E ((A*)a / A*a = 1) = * Ia + * a + (- e - *e) / (- e - *e)
que es igual a:
E ((A*)a / A*a = 1) = * Ia +* Ha + (- e - *e) + v
67
donde es el ratio inverso de Mills (RIM), es la funcin de densidad y q es

la funcin de distribucin. El parmetro estimado correspondiente al RIM
medira cun importante es el componente selectivo en las decisiones de
autorreportarse enfermo y que por lo tanto estaran condicionando, va una
demanda reprimida, el acceso a los servicios de salud. Un parmetro
significativamente diferente de cero y positivo (negativo) indicara que existe un
componente selectivo que reduce (aumenta) la probabilidad relativa de acceso
de aquellos que no se declaran enfermos frente a los que si lo hacen.
La metodologa del estudio consiste en la estimacin secuencial de las ecuaciones
de percepcin de enfermedad y acceso a servicios de salud. En primer lugar, se
estima la ecuacin de percepcin de enfermedad en el modelo probit y luego, a
partir de esta estimacin, se calcula el ratio inverso de Mills, el cual es incluido
como variable explicativa en la estimacin de la ecuacin de acceso para corregir
el sesgo de seleccin, el mismo que es estimado tambin a travs de modelos
probabilsticos (probit). El output principal de esta metodologa es la capacidad de
calcular directamente las probabilidades no condicionales de acceso, las
elasticidades de acceso - tarifas para cada uno de los estratos de ingresos y
socioeconmicos, as como proporcionar un instrumental para simular cambios en
el bienestar y en el presupuesto de MINSA ante diferentes esquemas tarifarios. Las
elasticidades de acceso - tarifas e ingreso estn dadas por:
at = (2*A - 1) *t*T / q (2A -1)
donde h es la elasticidad de acceso tarifa, T es la tarifa media, t es el
parmetro estimado y y son las funciones de densidad y de distribucin
acumulativa de probabilidades, respectivamente
II.2.1.3. Bloque 3: Modelo de seleccin de establecimiento de salud
A travs de este bloque se tratar de identificar los determinantes o criterios
que intervienen en las decisiones de los individuos para elegir un determinado
establecimiento de salud, condicionado a que se tiene acceso a los servicios de
salud (A = 1), as como su respectiva probabilidad condicional de elegir un
establecimiento dado al que se tiene acceso. Tal como se muestra en el
diagrama, en el presente anlisis se est considerando dos tipos de proveedores
(P), privado (Pr) y pblico (Pu), y al interior de ellos dos tipos de
establecimientos (E), MINSA (e1Pu) y EsSalud (e2Pu) para el sector pblico, y
clnicas (e1Pr) y otros centros (e2Pr) para el sector privado:
Diagrama de seleccin de proveedores
Si acceden a servicios de salud
Pblico
EsSalud
68
Privado
MINSA
Clnicas
Otros
centros
De acuerdo a este esquema anidado de decisin, el establecimiento elegido ser

aquel que maximice la utilidad del individuo (UP,E ), donde:
(UP,E ) = VP (y) + VP,E (x) + P+ PE, para todo (P,E) Cn
donde:
Cn = conjunto multidimensional de alternativas.
VP = Componente sistemtico de la utilidad que es comn a todos los
elementos que pertenecen a Cn e y que utiliza un mismo proveedor. Los
elementos que definen este componente no varan entre establecimientos (N),
tales como el ingreso del individuo o nivel de pobreza, dominio al que
pertenece, condicin de asegurado, entre otros.
VP,E = Componente sistemtico de la utilidad con elementos especficos de la
combinacin de proveedores y establecimientos. Entre estos elementos, se
puede identificar el costo del establecimiento, la distancia recorrida, e ndices
de calidad del establecimiento.
pe = Componente aleatorio de la utilidad.
Por otro lado, y conforme a este modelo, la probabilidad de elegir un
establecimiento que pertenece a un tipo de proveedor, dado que se tiene
acceso, est dado por:
Pr (E,P/A = 1) = (P/A = 1)* ((E/P)/A = 1)
Pr (P/A = 1) = ((F(Vp + VE,P)/A = 1) Probabilidad condicional de elegir
un proveedor dado que se ha
accedido al sistema
Probabilidad condicional de elegir

un establecimiento dado que se
eligi un proveedor
Pr ((E/P)/A = 1) = ((F(VE,P)/A = 1)
A partir de la estimacin de este modelo se puede obtener las elasticidades

directas acceso - tarifa (Tj) del establecimiento (Ej Tj) as como las respectivas
elasticidades cruzadas (Ej Tk), las cuales estn definidas por:
Ej Tj = ((1- ((F(VE,P)/A=1))
((F(VE,P)/A=1))*(*Tj)
Ej Tk = ((- ((F(VE,P)/A=1))
(1-((F(VE,P)/A=1)))*(*Tj)
(*
(*
(1-((F(Vp
+VE,P)/A=1))*
(-((F(Vp
+VE,P)/A=1))*
69
II. 2.2. Variables

La definicin de las variables utilizadas en la estimacin de la demanda secuencial
as como el signo esperado de cada una de ellas se explicitan en las tablas 1a, 1b
y 1c. La seleccin de las variables se ha realizado tomando en consideracin los
resultados del perfil de demanda expuestos en el captulo 1 y han sido clasificadas
en las siguientes categoras a) presupuestales, b) costos, c) atributos individuales,
d) atributos de la unidad de decisin (para el caso de los menores de edad), e)
atributos de los establecimientos, f) geogrficos y g) de interaccin. Al respecto, es
importante hacer algunas precisiones:
La variable tenencia de cobertura de seguro tiene un alto grado de endogeneidad y
est significativamente asociada a los niveles de ingreso de los individuos, a la
condicin de empleo (seguro coactivo) y a los niveles de edad, principalmente, con
lo cual su inclusin de manera directa podra sesgar los parmetros estimados. Sin
embargo, dada la importancia gravitante de esta variable en la percepcin de
enfermedad de los individuos, as como en las decisiones de utilizacin de los
servicios de salud, su exclusin podra tambin generar sesgos importantes. Por
esta razn, se opt por incorporarla a travs de la estimacin de la probabilidad de
tenencia de seguro neto (probseg) de los efectos de las variables correlacionadas
que se encuentran especificadas en la demanda secuencial de salud:
Probseg = (1-Z(edad, gasto per cpita, PEA))
El signo esperado de esta variable para los bloques de percepcin de enfermedad y
de acceso es positivo, mientras que para la demanda de uso se espera que sea
negativa. Esto ltimo se basa en la hiptesis que en el corto plazo, los no
asegurados que acceden a un establecimiento de salud tienen un mayor consumo
de servicios. Ello debido a que al no contar este grupo con una fuente de
financiamiento regular, slo accede al sistema de salud en situaciones extremas, es
decir, en condiciones de salud ms deterioradas que los asegurados (que tienen una
atencin regular) y, por lo tanto, sus necesidades de atencin mdica tenderan a
ser mayores.
A travs de la variable edad se trata de capturar los efectos del ciclo de vida sobre
las percepciones de enfermedad y demanda de acceso y de uso de servicios de
salud. Esta variable ha sido agregada en funcin a los grupos de vulnerabilidad o
riesgo de enfermarse: 1 para los individuos con riesgo bajo (7 - 25 aos), 2 para
los individuos de riesgo medio (26 - 60 aos) y 3 para los individuos de riesgo alto
(menores de 6 y mayores de 60 aos). El signo esperado de esta variable en todos
los bloques de la demanda es positivo, porque a mayor riesgo de edad mayor es la
probabilidad de enfermarse y de utilizar los servicios.
La variable costo de acceso se defini como el costo unitario del total de la canasta
de servicios de salud (consulta externa, laboratorio, internamiento y medicamentos)
por da enfermo. Esta variable ha sido calculada a partir de la suma de los costos
fijos de atencin mdica para el usuario (tarifa implcita por consulta externa y
70
Sexo
Edad
Atributos individuales
Riesgo
Dominio
Interaccin
Externalidades
Regionales
Sexo
Aos estud.
Tarifa
Costos de acceso
Atributos unidad de
decisin
Nivel de pobreza
Tasa de dependencia
PEA
Seguro
Presupuestales
Definicin
Variable ficticia:0=Arequipa;1=Trujilo
Riesgo*seguro
Tarifa*seguro
Tarifa*pobreza extrema
Tarifas*nopobres
Tarifas*dominio
Riesgo por condicin de vida: 1=bajo riesgo;2=riesgo medio;3=alto riesgo
sexo del jefe del hogar: 0=hombre;1=mujer

Ao de estudios del jefe del hogar
Variable ficticia: 0=hombre;1=mujer

Variable cualitativa: 1=entre 7-25; 2=entre 26-60; 3=menores de 6 y mayores de 60
Tarifa media ponderada de la canasta de servicio de salud
Variable cualitativa: 1=pobre extremo, 2=pobre no extremo, 3= no pobre

PEA Ocupada/Nro de miembros del hogar
variable cualitativa:1=Dependiente, 2=Independiente,3=desempleados;4=PENA
Probabilidad de estar asegurado neto de los efectos de los efectos de las
variables PEA, sexo y edad
Variable ficticia: 1=enfermo, 0=otro
Variables Comunes a bloque 1,2
Demanda de Acceso
Enfermedad
Variable
Dependiente
Tipo
Autorreporte de enfermedad
Bloque
Tabla Ia
Variables del modelo secuencial de demanda de servicios de salud
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Negativo
Positivo
Positivo
Negativo
Positivo
Signo
71
72
de acceso
Bloque de demanda
Bloque
gasto
Nroenf1
Presupuestales
Familiares
Interaccin
RIM
Selectividad
Nopobres*gasto
Pobreza extrema*gasto
Dominio*gasto
Sseguro*gasto
Nro de enfermos en el hogar -1
Gasto percpita, gasto^2
Ratio Inverrso de Mills (acceso)
MINSA*Tarifa
Logaritmo del consumo por da enfermo de canasta de servicios de salud
Consumo
Dependiente
Gasto percpita
Tipo de enfermedad (malestar, crnico, no crnico, accidentado)
Interaccin
Necesidad
Gasto
Tiempo de espera en el lugar de consulta
Espera
Presupuestales
Indice de calidad
Tiempo de recorrido al establecimiento
Recorrido
la enfermedad
Gravedad de
establecimientos
Ratio Inverso de Mills (enfermedad)
Variable ficticia 0=no asisti a ningn centro institucional, 1=si asisti
Variables especficas bloques 2
Definicin
Calidad
RIM
Atributos
Asist
Selectividad
Variable
Dependiente
Tipo
Tabla Ib
Negativo
Positivo
Positivo/Negativo
Positivo
Positivo
Signo
Pr (pblico)/Pr(privado)
Etapa 2 (tipo de proveedor)
Pr(EsSalud)/Pr(MINSA)
Etapa 1 (est.pblicos}
Seleccin de establecimiento
Bloque
Indice de calidad: 1=satisfactorio;2=Poco satisfactorio;3=Insatisfactorio

Tiempo de espera para la consulta
Icalidad
Espera
Componente sistemtico sector pblico

Componente sistemtico sector privado
Variable ficticia: 1=atendi en otros centros privados;0=caso contrario
Utilidad 1
Utilidad 2
opriv
Atributos establecimientos
positivo
positivo
negativo
positivo (pblico)
positivo
1=pblico,2=privado;3 otros
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Signo
gasper*opriv
Tipo de seguro
Variable ficticia:0=no elegi proveedor pblico;1=si eligi
seguro*cucocen
Variable ficticia:0=Arequipa;1=Trujilo
Tiempo de recorrido al establecimiento
Dominio
Tarifa de consulta del establecimiento
Recorrido
Variable ficticia:0=no asisti a centro ESSALUD;1=si asisti
Variables especficas bloques 3
Definicin
Tarifa consulta
Essal
Variable
Atributos del individuo
Dependiente
Interaccin
Regionales
Atributos del
establecimiento
Dependiente
Tipo
Tabla Ic
73
servicios de laboratorios) y los costos variables por da enfermo (gastos diarios de

internamiento y gasto diario de medicamentos durante el periodo de enfermedad).
A los individuos que se declararon sanos se les imput la tarifa media equivalente
de los usuarios, segn su condicin de asegurado, su nivel de pobreza y el rea
geogrfica.
En todos los bloques se incluy variables de interaccin para poder evaluar la
existencia de sensibilidades de la demanda a cambios en las tarifas diferenciadas,
segn niveles de pobreza, condicin de asegurado y rea geogrfica.
En el bloque de seleccin de establecimientos se incluy las variables ndice de
accesibilidad del sector privado y del sector pblico. Como se sostiene en el acpite
explicativo de este bloque, estas variables son calculadas utilizando los parmetros
estimados en la primera etapa del bloque y la informacin correspondiente a cada
sector de las variables tarifas, calidad, recorrido y espera. El signo esperado para el
ndice de accesibilidad privada es positivo, mientras que para la del sector pblico
es negativo. As, un aumento en las tarifas de los centros de salud privados implica
un deterioro en las condiciones de accesibilidad al sector privado y, por lo tanto,
eleva las probabilidades que los usuarios de este tipo de establecimiento migren
hacia el sector pblico.
Finalmente, cabe resaltar que el modelo secuencial desarrollado no difiere
significativamente de los realizados por otros autores para el caso peruano (Rafael
Cortez, Margarita Petrera, Gertler, entre otros), en trminos de los modelos
probabilsticos y tcnicas economtricas empleados, aunque existen ciertas
diferencias en las especificaciones del modelo final. Sobre el particular, cabe
precisar que algunos de estos autores incorporan dentro de la ecuacin algunas
variables de oferta para evaluar cmo la disponibilidad de infraestructura puede
limitar el acceso a los servicios de salud. Si bien esta especificacin es vlida en un
enfoque parcial (estudios exclusivamente de demanda), en el esquema integral
propuesto en este estudio no resulta pertinente, por cuanto estas restricciones se
determinaran de manera endgena en la integracin de los resultados de la
demanda y de la oferta, cuestin que se desarrolla en la parte III de este libro. De
incluirse las variables de oferta en la especificacin de la demanda, se
tendera a subestimar la brecha oferta - demanda de servicios de salud y en
consecuencia, se subestimaran los requerimientos de inversin.
II.2.3. Mtodos de estimacin
Se ha estimado el modelo de manera recursiva utilizando mtodos de estimacin
diferenciados segn el bloque que corresponda. As, para los bloques de percepcin
de enfermedad y de demanda de acceso se utiliz el mtodo Probit, con los
procedimientos establecidos por Heckman para corregir los sesgos de seleccin.
Para el bloque de seleccin de establecimientos se utiliz el mtodo Logstico
Multinomial Anidado, con base a estimadores de mxima verosimilitud de
informacin limitada (LIML). Se utiliz este mtodo debido a que la cov (eP eP,E)
74
es diferente de cero, lo que implica que las alternativas de seleccin no son

independientes, tal como lo demuestra el test de Haussman y Mc Fadden, por ello
los estimadores que se obtendran utilizando el Mtodo Logstico Multinomial (no
anidado) seran inconsistentes.
Los estimadores LIML se obtienen al estimar el modelo de seleccin en dos etapas,
utilizando slo informacin de los que accedieron a un servicio de salud. En la
primera etapa, se estima las probabilidades condicionales al elegir un
establecimiento, dado que se eligi un tipo de proveedor utilizando las variables (X)
que corresponden a atributos de cada establecimiento q ((F(tVE,P)/A = 1). Para esta
etapa se utiliza el Mtodo Logstico Multinomial para estimar los ts.
Dado que el nmero de personas de la encuesta que asistieron a una clnica privada
no es significativa, la nica alternativa que se tiene dentro del sector privado es la
de otros centros privados. Por lo tanto, en esta etapa slo se estimara el modelo
para los establecimientos del sector pblico. A partir de los resultados de estimacin
de la probabilidad condicional, se calculan las medidas de accesibilidad o utilidad
mxima esperada para cada subconjunto de proveedores (VP) que, tal como se
defini en el acpite anterior, son los componentes sistemticos de la utilidad que
es comn a todas los elementos que utiliza un mismo proveedor.
Utilizando los parmetros (t) estimados en la etapa anterior, las medidas de
accesibilidad estn definidas por:
Vpriv = log (exp (Xpriv)
Vpub = log ( k exp (Xpub k)) k = MINSA, EsSalud
donde N, es el conjunto de elementos que definen cada componente sistemtico y
que no varan entre establecimientos.
Tal como lo seala Valdivia (2001), existen algunos elementos no observables que
afectan a la familia y que condicionan las decisiones individuales o patrones de
demanda de servicios de salud, como son las caractersticas congnitas del hogar.
Si no se controlan estos efectos, generaran estimadores no robustos a los efectos
aleatorios.
Por ello, se prob la hiptesis nula de ausencia de efectos aleatorios, utilizando el
test de Breusche - Pagan: el multiplicador de Lagrange estimado es de 3.48, el cual
tiene una distribucin chi con un grado de libertad. Este indicador est por debajo
del estadstico chi de 5,02 para un nivel de significancia de 0,025, por lo que no
se puede rechazar la hiptesis nula y en consecuencia se concluye que no se
requiere corregir el modelo.
Finalmente, se prob la hiptesis nula de perturbaciones homoscedsticas
utilizando la prueba de Breusche Pagan - Goodfrey. El multiplicador de Lagrange
calculado es de 9,9 inferior al estadstico chi con tres grados de libertad (11,34).
75
Por lo tanto, a un nivel de significancia de 0,01, no se puede rechazar la hiptesis

nula.
II.2.4. Fuente de informacin
La informacin empleada para la estimacin del modelo de demanda de servicios
de salud se obtuvo de la base de datos recopilada por la Encuesta Nacional de
Niveles de Vida correspondiente al ao 2000 . La metodologa de las Encuestas de
Hogares Sobre Niveles de Vida (ENNIV), fue desarrollada por el Banco Mundial para
generar informacin relevante sobre el bienestar y calidad de vida de los hogares
en los pases en desarrollo. Entre los objetivos especficos de esta encuesta figuran:
1. Identificar las caractersticas bsicas de las viviendas y los gastos que generan.
2. Precisar la naturaleza y problemtica de la actividad econmica de los
miembros de los hogares nacionales.
3. Caracterizar los niveles de satisfaccin alcanzados en los campos de la
educacin y salud.
4. Cuantificar el monto y direccionamiento de los gastos y sus asociados
inventarios de bienes.
5. Realizar mediciones antropomtricas en nios.
6. Identificar el nivel de participacin en los programas sociales.
En el Per se han llevado a cabo seis encuestas: en 1985-86, 1991, 1994,
1996, 1997 y 2000 a nivel nacional; y en 1990 slo para Lima Metropolitana.
La Encuesta Nacional de Hogares Sobre Medicin de Niveles de Vida del
2000 (ENNIV 2000) recoge informacin de 3,977 hogares (urbanos y
rurales) y fueron ejecutadas por la empresa peruana de investigacin Instituto
Cunto, contando con el apoyo financiero del Banco Interamericano de
Desarrollo (BID), la Agencia de los Estados Unidos de Amrica para el Desarrollo
Internacional (USAID), Telefnica del Per S.A.A., Terra Networks Per S.A.,
Grupo de Anlisis para el Desarrollo (GRADE), NEXTEL, Universidad del
Pacfico, Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), The Brookings
Institution y el Instituto de Investigacin Nutricional (IIN).
Si bien la ENNIV 2000, al igual que la mayora de sus predecesoras es de alcance
nacional, los niveles de inferencia significativamente vlidos se circunscriben a seis
dominios de estudios: Lima Metropolitana, Costa Urbana, Costa Rural, Sierra
Urbana, Sierra Rural, Selva Urbana y Selva Rural.
La Encuesta para el 2000 contiene 14 secciones relativas a temas como: a)
caractersticas de los miembros de los hogares, b) caractersticas de la vivienda, c)
Cabe sealar que la fuente de informacin utilizada para la estimacin de la demanda de salud en las ciudades de
Trujillo y Arequipa fue una encuesta de niveles de vida que se aplic a estas ciudades en diciembre del 2000. La
metodologa utilizada para el diseo de esta encuesta fue similar a la de la ENNIV y fue realizada por el Instituto
Cunto.
76
educacin, d) salud, e) actividad econmica, f) migracin, g) actividad

independiente no agrcola, h) gastos e inventarios de bienes, i) autoconsumo y
autosuministro alimentario, j) otros ingresos, k) ahorro y crdito, l) participacin en
programas sociales, m) actividad agropecuaria y n) antropometra.
Existen dos tipos de problemas presentes en la ENNIV. El primero est referido a la
calidad de la informacin recopilada por los encuestadores, el segundo est
asociado a la omisin de preguntas relevantes en el cuestionario o a la forma de
plantear las preguntas, ambos problemas podran dificultar el anlisis de la
demanda:
Respecto a la calidad de la informacin recopilada, cabe precisar que existe un

riesgo latente de subvaluacin, tanto en lo que las personas se declaran
enfermas, cuanto en la declaracin del gasto de salud, factores que afectaran
la estimacin de la demanda de servicios de salud. Por un lado, las diferencias
socioeconmicas existentes condicionan la percepcin de enfermedad de los
diferentes segmentos poblacionales: los estratos de ms bajos ingresos tienen
lmites estrictos para declararse enfermos, debido al alto costo de oportunidad
de no ir a trabajar por razones de enfermedad.
De otro lado, la ausencia de registros contables en la mayora de los hogares

peruanos es un factor explicativo para que los gastos de salud reportados en la
encuesta presenten altos mrgenes de error. Ms an, si estos mrgenes de
error fueran despreciables, existe otra fuente importante de subvaluacin del
gasto: se consulta sobre el gasto realizado en los servicios de salud y no por el
costo real de dichos servicios.
En la medida que el enfermo est asegurado o goce de algn subsidio, la
diferencia entre ambos conceptos sera significativa y por lo tanto el gasto
efectivo en los servicios de salud no reflejara la demanda o consumo real
de estos servicios (demanda de uso), lo cual generara una seria distorsin
cuando se realicen los anlisis comparativos intergrupos. Este sera el caso
cuando dos individuos, uno asegurado y otro no (por razones de edad, por
ejemplo), accedan a un mismo servicio de salud pero enfrentando diferentes
vectores de gastos. Lo anterior no implicara que el que realice un menor
desembolso efectivo (caso del asegurado) demande un menor volumen de
servicios.
El carcter esttico de la ENNIV introducira un sesgo de medicin

(subvaluacin) de la cantidad de demandantes, principalmente en lo referente
a los servicios de consultas preventivas (consultas externas). Ello debido a que
la encuesta obvia cualquier consulta relativa a la frecuencia anual de asistencia
a este tipo de servicio de salud. Al carecer de esta informacin, se estara
homogeneizando la demanda de consultas externas, en trminos de asistencia.
De esta manera el anlisis se centra en el uso, mas no en la intensidad de uso
de los servicios.
77
78
CAPTULO III
ANLISIS DE RESULTADOS DEL MODELO SECUENCIAL

DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD
III.1 Modelo de percepcin de enfermedad
El cuadro XXIV muestra los principales resultados de la estimacin del modelo
secuencial de la demanda de salud. Respecto al bloque de autorreporte de
enfermedad, los parmetros de todas las variables incluidas en el modelo son
significativamente diferentes de cero y tienen los signos esperados, a excepcin de las
variables educacin del jefe del hogar (signo negativo) y probabilidad de tenencia de
seguro (poco significativa), explicada sta ltima por la persistencia de problemas de
colinealidad con las variables laborales y de edad.
La principal conclusin que se deriva del anlisis de resultados es que coexisten factores
de riesgo y monetarios que tienden a incentivar o inhibir a las personas para reportarse
como enfermas.
As, la evidencia emprica valida la hiptesis que los factores de riesgo asociados al ciclo
de vida (edad), como a las condiciones de vida del hogar (riesgo), contribuyen
positivamente a elevar la probabilidad de autorreporte de enfermedad. A partir del
anlisis marginal de probabilidades, se observa que la probabilidad de autorreportarse
enfermo por un individuo de sexo masculino en edad madura (30 aos), sin seguro y
clasificado como pobre no extremo que reside en Lima Metropolitana es de 10%,
elevndose dicha probabilidad en 11 puntos porcentuales para individuos con 65 aos
(cuadro XXV). Asimismo, se observa que para individuos con similares caractersticas,
pero pertenecientes a estratos superiores de ingresos, las probabilidades de declararse
enfermo se elevan entre 12 y 18 puntos porcentuales, si las condiciones de vida en el
hogar se deterioran hasta alcanzar un nivel de riesgo alto.
Para el caso especfico de la variable costo, la prueba de significancia se realiz en base a una prueba conjunta de
su nivel y la de su respectivas variables de interaccin. Si bien a nivel individual la variable costo exclusivamente
resulta ser poco significativa, a nivel del conjunto si pasa la prueba de significancia.
79
La importancia del costo de oportunidad en las decisiones de declararse enfermo se

evala a travs del anlisis de probabilidades segn la clasificacin de los individuos en
la PEA. En el cuadro XXV, se muestra, por ejemplo, que la probabilidad que un individuo
no asegurado se declare enfermo es mayor en 10 puntos porcentuales en el caso que
ste se encuentre desempleado que si formara parte de la PEA ocupada, debido a que
los segundos incluyen en su evaluacin los ingresos que dejaran de percibir durante los
das que se encuentren impedidos a trabajar. Cabe sealar que es posible que este factor
vaya perdiendo importancia relativa segn la gravedad de la enfermedad que se
padezca.
Uno de los resultados de mayor trascendencia para el diseo de polticas de salud, es la
existencia de una relacin inversa entre la probabilidad de reportarse enfermo y el costo
de la canasta de los servicios de salud. Asimismo, son significativos los trminos de
interaccin relativos a la variable costos, lo cual refleja sensibilidades diferenciadas
segn estratos socioeconmicos, condicin de asegurado y reas geogrficas. Al
respecto, se muestra en el cuadro XXVI las respectivas elasticidades costo estimadas
para los diferentes estratos socioeconmicos y reas geogrficas, fluctuando en un
rango que va entre -0,56 y 1,14 para la poblacin no asegurada en situacin de
pobreza extrema de las reas urbanas. Cabe destacar que los valores de las elasticidades
se tornan completamente inelsticas en los estratos no pobres y son mayores a los
registrados por la poblacin asegurada.
La relevancia de este resultado radica en que la poltica tarifaria puede afectar
negativamente la percepcin de enfermedad de los individuos y por lo tanto generar una
subvaluacin en el reporte de enfermedad, principalmente por parte de los segmentos
de menores recursos no asegurados. En consecuencia, esquemas tarifarios no ptimos
podran constituirse en factores importantes de generacin de demanda reprimida de
servicios de salud (va enfermos no declarados), lo que agravara los problemas de
equidad. La magnitud de la demanda reprimida se presenta en el acpite II.5.
correspondiente al clculo de la demanda potencial de servicios de salud.
La evidencia muestra que en el reporte de enfermedades existen diferencias en las
elasticidades de costo, es un primer elemento a favor de la discriminacin de tarifas, las
cuales pueden ser utilizadas como instrumentos para reducir indirectamente la demanda
reprimida de los servicios de salud a travs de un mayor reporte de enfermos (usuarios
potenciales). En el cuadro XXV (efectos marginales) se aprecia que la introduccin de
subsidios para la poblacin no asegurada en los segmentos de pobreza extrema en Lima
Metropolitana eleva en 12 puntos porcentuales la probabilidad que stos se
autorreporten como enfermos, mientras que la elevacin en 50% de las tarifas de la
poblacin no asegurada con mayores recursos tiene un efecto marginal sobre esa
probabilidad.
Cunto de este incremento de usuarios potenciales son efectivamente absorbidos por el
sistema de salud, depender principalmente de las condiciones de acceso, donde el
nivel de ingreso, las barreras de entrada y la disponibilidad de infraestructura, entre
otros factores, tienen un rol fundamental. Al respecto, los principales resultados de la
estimacin de demanda de acceso se presentan a continuacin.
80
Cuadro XXIII
Resultado de estimacin modelo de percepcin de enfermedad y demanda de acceso
Clasificacin
Geogrficas
Modelo de percepcin de enfermedad
Variables
Coeficientes
Desvio
Estndar
0.054
0.006
Dominio
Atributos individua
les/unidad de decisin Sexo
Modelo de demanda de acceso
Modelo Heckman
Modelo truncado
(2 etapas)
Coeficientes Desvio Coeficientes Desvio
Estndar
Estndar
0.185
0.034
-0.005
0.008
0.045
0.020
0.211
0.038
0.058
0.028
0.094
0.029
0.330
0.064
0.038
0.040
del hogar
-0.001
0.002
0.005
0.004
0.015
0.004
Edad
0.010
0.001
0.030
0.005
-0.001
0.001
0.000
0.000
0.000
0.000
Sexo del jefe del hogar

Educacin del jefe
Presupuestales
Gasto per-cpita
Probabilidad
cobertura
-0.033
0.038
0.423
0.059
0.559
0.054
dependencia
0.088
0.047
0.272
0.081
0.010
0.067
PEA
0.103
0.009
0.418
0.059
0.082
6.406
Tarifa canasta de
servicios
-0.001
0.002
0.010
0.004
0.015
0.004
Riesgo por condicin

de vida
0.047
0.020
Tasa de
Costo de acceso
Externalidades
Gravedad de
enfermedad
Malestar
1.968
0.033
1.968
0.033
Enfermo crnico
1.542
0.044
1.540
0.044
Enfermo no crnico
2.427
0.048
2.423
0.048
Accidentado
2.741
0.160
2.747
0.160
-0.013
0.004
-0.013
0.004
Trminos de
interaccin
Dominio-costo
Lima Metropolitana
Indicador de
selectividad
Constante
0.000
0.002
Costa Urbana
-0.001
0.002
-0.014
0.004
-0.011
0.004
Costa Rural
-0.001
0.003
-0.015
0.004
-0.013
0.004
Sierra Urbana
0.000
0.002
-0.012
0.004
-0.011
0.004
Sierra rural
-0.001
0.002
-0.014
0.004
-0.011
0.004
Selva urbana
Pobreza extrema-costo
0.001
-0.031
0.002
0.005
-0.008
-0.093
0.004
0.018
-0.010
0.007
0.004
0.006
No pobres-costo
-0.010
0.001
-0.027\
0.006
0.008
0.002
Seguro-costo
0.002
0.001
0.007
0.002
0.000
0.001
4.624
0.790
-10.876
1.396
-2.738
0.105
Inversa del Ratio de Mills

-1.471
0.085
81
82
Lima Metropolitana
Lima Metropolitana
Lima Metropolitana
Lima Metropolitana
Lima Metropolitana
Riesgo
Seguro
Edad
PEA
Dominio de estudios
Tarifa canasta de servicios
Variables
Ocupado (0)/desemleado (1)

pobres extremos
no pobres
30/65
no pobres
pobres no extremos
30/65
30/66
pobres extremos
Sin seguro (0 )/ Con seguro(1)
no pobres
pobres no extremos

pobres extremos
Bajo (0)/-Alto (1)
no pobres
pobres no extremos
Bajo (0)/-Alto (1)
pobres no extremos
Media/Aumento 50%
no pobres
Bajo (0)/-Alto (1)
Media/Subsidio
pobres no extremos
pobres extremos
Media/Subsidio
Valor mnimo-mximo
pobres extremos
Nivel socioeconmico
21%
20%
16%
21%
14%
5%
22%
19%
16%
17%
11%
4%
21%
14%
5%
31%
29%
25%
35%
25%
11%
21%
20%
16%
18%
12%
4%
20%
21%
18%
Valor mnimo Valor mximo
Probabilidad Z=1
Cuadro XXIV
Efectos marginales sobre la probabilidad de enfermarse (Lima Metropolitana)
10%
10%
9%
14%
12%
6%
-1%
0%
1%
1%
1%
0%
0%
8%
12%
Efecto marginal
III.2. Modelo de demanda de acceso a los servicios de salud

Los parmetros de todas las variables incluidas en el modelo son significativamente
diferentes de cero y tienen los signos esperados (cuadro XXIV). En el caso especfico de
la Inversa del Ratio de Mills (IRM), la cual se incluy en la especificacin del modelo
para corregir posibles sesgos de seleccin, es significativa y tiene signo positivo. El nivel
significativo de la variable sugiere que existen diferencias importantes en las
caractersticas socioeconmicas de la poblacin enferma y no enferma que
afectan el patrn de utilizacin de los servicios de salud8,9.
Por otro lado, el signo positivo significa que las probabilidades de acceso a los
servicios de salud estimadas son inferiores a las efectivas, debido a que las
oportunidades de acceso de los que no se declaran enfermos en caso que tuvieran
una enfermedad, son menores a la probabilidad de acceso de los que reportan algn
tipo de enfermedad. Este resultado es importante por cuanto pone en evidencia que
las condiciones de mercado hacen que slo se revelen las necesidades de la poblacin
con mayor probabilidad de acceso, lo cual es una limitante que atenta contra la
equidad del sistema de salud.
Asimismo, este resultado es consistente con la hiptesis que se plante en el acpite
anterior de la existencia de una demanda reprimida por servicios de salud no
despreciable originada por una subvaluacin del reporte de enfermedad.
Controlando por el gnero del usuario de los servicios as como del de la unidad que
toma las decisiones en el hogar, se observa que las mujeres tienden a utilizar ms los
servicios de salud que los hombres. Por otro lado, al igual que en el modelo de
percepcin de enfermedad, se valida la hiptesis de ciclo de vida en las decisiones de
utilizacin de los servicios de salud, es decir que la poblacin ms vulnerable en
trminos de edad (nios y ancianos) tiene la mayor probabilidad de acceder a los
servicios, dado un nivel de ingreso.
Las variables relacionadas a la capacidad de financiamiento de los gastos de salud, tales
como el ingreso o la tenencia de seguro, son significativos y tienen efectos positivos
sobre la probabilidad de acceso a los servicios. En el caso del seguro, cabe sealar que
el contar con una cobertura de financiamiento eleva entre 16 y 26 puntos porcentuales
las probabilidades de acceso a los servicios de salud. Sin embargo, llama la atencin los
bajos niveles de elasticidad del ingreso registrado (inferiores a 0,2), lo cual puede estar
reflejando:
a. El poco hbito de la poblacin a utilizar los servicios de manera preventiva, o
8
9
El concepto e interpretacin de la Inversa del Ratio de Mills se explica en el Captulo II de este libro.
Cabe sealar, que para probar la significancia de la Inversa del Ratio de Mills se aplic una prueba de robustez
consistente en estimar el modelo excluyendo dicha variable. Los resultados muestran que los coeficientes del resto
de variables tienden a modificarse, cambiando algunos el signo, con lo cual se demuestra la relevancia de su
inclusin (cuadro XXIV).
83
b. La coyuntura econmica desfavorable que ha deprimido significativamente los

niveles de ingresos de la poblacin. Cabe recordar que la encuesta sobre la que se
basa este estudio se realiz en diciembre del 2000, periodo con alta incertidumbre
electoral y bajos niveles de actividad econmica.
Asimismo, se observa que los individuos tendern a sacrificar el uso de los servicios de
salud a favor de otros rubros de la canasta de consumo (alimentacin o educacin),
cuanto ms miembros dependientes haya en el hogar.
Los valores de los parmetros estimados de la variable costo revelan algunos aspectos
interesantes a ser considerados para el diseo de la poltica tarifaria:
a. Los individuos no reaccionan frente al costo de la consulta para evaluar sus
decisiones de acceso, por el contrario, responden al costo total de la canasta de
servicios (consulta, anlisis, medicamentos y en algunos caso el costo del
internamiento). Cuando se estima el modelo incluyendo la tarifa cobrada por
consulta, el parmetro estimado resulta ser poco significativo y con un signo
contraintuitivo.
b. La semielasticidad costo estimada no muestra diferencias significativas en trminos
de reas geogrficas, evidenciando similitudes en la estructura del mercado de
salud o grado de competencia. Este resultado es consistente con la convergencia
de las tarifas hacia los valores medios a nivel nacional.
c. El trmino de interaccin utilizado para evaluar diferencias de sensibilidades entre
los diferentes estratos socioeconmicos es significativo, estimndose
semielasticidades decrecientes segn los niveles de gastos per cpita.
d. La valorizacin de las elasticidades de costo a las tarifas vigentes en el periodo de
la encuesta muestra igualmente niveles diferenciados y decrecientes segn los
estratos socioeconmicos: Valor entre 0,38 y 0,89 para los estratos ms pobres
no asegurados en las reas urbanas y valores inelsticos para los segmentos no
pobres no asegurados (cuadro XXVII).
Estos resultados son argumentos que validan la aplicacin de cobros diferenciados por
grupos socioeconmicos con el objetivo de reducir la inequidad del sistema. Asimismo,
la existencia de sensibilidades diferenciadas ante cambios en las tarifas y bajas para los
segmentos no pobres no asegurados, garantizan que estos esquemas tarifarios no
generen problemas colaterales en la eficiencia del sistema, es decir, que afecten la
capacidad de recuperacin de costos de los establecimientos MINSA.
Finalmente, se observa que las probabilidades de utilizacin estn severamente
condicionadas al tipo de necesidad del individuo: El efecto marginal sobre la
probabilidad de uso de los servicios es mayor cuanto ms compleja sea la enfermedad,
pero decrece segn los niveles socioeconmicos. As, para un individuo en pobreza
extrema y sin seguro que reside en Lima y padece un malestar, las probabilidades de
utilizar el servicio se incrementan en 10 puntos porcentuales, mientras que para uno
84
Cuadro XXV
Elasticidad reporte de enfermedades-tarifa
Dominio del estudio
Lima Metropolitana
Costa urbana
Costa rural
Sierra urbana
Sierra rural
Selva Urbana
Selva rural
Nivel de pobreza
Condicin de
asegurado
Semielasticidad
Elasticidadtarifa
Pobreza Extrema
No Asegurado
Asegurado
-0.032
-0.030
-1.143
-0.027
Pobreza no extrema
No Asegurado
Asegurado
-0.011
-0.009
-0.402
-0.040
No pobres
No Asegurado
Asegurado
-0.001
-0.001
-0.042
0.000
Pobreza Extrema
No Asegurado
Asegurado
-0.033
-0.031
-0.815
-0.056
Pobreza no extrema
No Asegurado
Asegurado
-0.012
-0.010
-0.299
-0.022
No pobres
No Asegurado
Asegurado
-0.002
0.000
-0.048
-0.003
Pobreza Extrema
No Asegurado
Asegurado
-0.033
-0.031
-0.692
-0.036
Pobreza no extrema
No Asegurado
Asegurado
-0.012
-0.010
-0.257
-0.019
No pobres
No Asegurado
Asegurado
-0.002
0.000
-0.046
-0.004
Pobreza Extrema
No Asegurado
Asegurado
-0.032
-0.030
-0.915
-0.039
Pobreza no extrema
No Asegurado
Asegurado
-0.011
-0.009
-0.011
-0.036
No pobres
No Asegurado
Asegurado
-0.001
0.001
-0.033
0.015
Pobreza Extrema
No Asegurado
Asegurado
-0.033
-0.031
-0.498
-0.070
Pobreza no extrema
No Asegurado
Asegurado
-0.012
-0.010
-0.184
-0.020
No pobres
No Asegurado
Asegurado
-0.002
0.000
-0.032
-0.001
Pobreza Extrema
No Asegurado
Asegurado
-0.031
-0.029
-0.573
-0.070
Pobreza no extrema
No Asegurado
Asegurado
-0.011
-0.009
-0.193
-0.023
No pobres
No Asegurado
Asegurado
-0.0005
-0.0013
-0.009
0.000
Pobreza Extrema
No Asegurado
Asegurado
-0.032
-0.030
-0.273
-0.041
Pobreza no extrema
No Asegurado
Asegurado
-0.011
-0.010
-0.097
-0.010
No pobres
No Asegurado
Asegurado
-0.001
0.000
-0.011
0.001
85
que sufre de enfermedades no crnicas sus probabilidades se elevan en 21 puntos

porcentuales (cuadro XXVIII).
En el cuadro XXIX se muestran las probabilidades estimadas de enfermarse y de acceso
de la poblacin no asegurada de acuerdo a las caractersticas de cada nivel
socioeconmico en cada una de los dominios bajo anlisis. En l se observa que ante
probabilidades similares de reportarse enfermo de la poblacin sana y la que se declara
enferma, los que se declaran enfermos son los que tienen la mayor probabilidad de
acceso a los servicios de salud. Este resultado es indicativo de una causalidad inversa
en las decisiones de reportarse enfermo donde las condiciones de mercado hacen
que al interior de cada estrato socioeconmico se revelen las necesidades de
salud de los individuos con mayor probabilidad condicional de acceso a los
servicios de salud10. Este resultado confirma desde otro ngulo la tesis sostenida en
este libro que existe una relacin directa entre barreras de entrada y subvaluacin de
reporte de enfermedad en los segmentos pobres.
III.3. Modelo de seleccin de establecimientos
En el cuadro XXX se presenta los principales resultados de estimacin del modelo de
seleccin proveedores de servicios de salud. La primera conclusin que se obtiene del
modelo es que la tarifa de consulta, la cobertura de seguro y la calidad de los servicios
son las principales guas del usuario para discriminar establecimientos al interior de
un sector. Ni el tiempo de espera o la distancia tienen un rol significativo en el proceso
de seleccin. Este resultado, conjuntamente con la contribucin positiva que tiene el
seguro, tiende a reforzar la hiptesis de segmentacin imperfecta del mercado al
interior del sector pblico.
De acuerdo al modelo, una vez declarada enferma y revelada su preferencia por el
sector pblico, la poblacin asegurada tiene iguales probabilidades de dirigirse a los
establecimientos del MINSA o de EsSalud (cuadro XXXI): La probabilidad condicional
estimada de acceso a un establecimiento de EsSalud a nivel nacional es de 48% y de
52% para los establecimientos del MINSA, mientras que para los no asegurados las
distancias se amplan significativamente (EsSalud (3%) y MINSA (97%). Estos
resultados confirman la asimetra en las barreras de entrada sealadas en el perfil de la
demanda, la misma que atenta contra la eficiencia del sistema, demostrando la
necesidad de implantar esquemas de liquidaciones para equilibrar los flujos financieros
de los establecimientos del MINSA.
No obstante lo expuesto en los prrafos anteriores, la combinacin lineal de las variables
tarifas, seguro, calidad y tiempo de servicios, definidas en las medidas de accesibilidad
al sector privado y pblico, respectivamente, si tienen un efecto significativo sobre las
decisiones intersectoriales (cuadro XXX). El signo negativo de la medida de accesibilidad
al sector pblico significa que cualquier elevacin de las tarifas en los establecimientos
10 Ello guarda coherencia con el valor significativo y positivo de la Inversa del ratio de Mills, el cual refleja que las
probabilidades de acceso de la poblacin que no se declara enferma son menores a la que se reporta como tal.
86
Cuadro XXVI
Elasticidad acceso-tarifa
Dominio del estudio
Lima Metropolitana
Costa urbana
Costa rural
Sierra urbana
Sierra rural
Selva Urbana
Selva rural
Nivel de pobreza
Condicin de
asegurado
Semielasticidad
tarifa
Elasticidadtarifa
Pobreza Extrema
No Asegurado
Asegurado
-0.101
-0.101
-0.896
-0.089
Pobreza no extrema
No Asegurado
Asegurado
-0.031
-0.021
-0.590
-0.089
No pobres
No Asegurado
Asegurado
-0.002
-0.004
-0.141
-0.083
Pobreza Extrema
No Asegurado
Asegurado
-0.104
-0.082
-0.719
-0.148
Pobreza no extrema
No Asegurado
Asegurado
-0.032
-0.021
-0.484
-0.045
No pobres
No Asegurado
Asegurado
-0.004
-0.002
-0.154
-0.067
Pobreza Extrema
No Asegurado
Asegurado
-0.108
-0.085
-0.780
-0.097
Pobreza no extrema
No Asegurado
Asegurado
-0.033
-0.024
-0.460
-0.042
No pobres
No Asegurado
Asegurado
-0.005
0.002
-0.208
0.017
Pobreza Extrema
No Asegurado
Asegurado
-0.097
-0.070
-0.384
-0.090
Pobreza no extrema
No Asegurado
Asegurado
-0.029
-0.020
-0.511
-0.075
No pobres
No Asegurado
Asegurado
-0.001
-0.004
-0.064
-0.096
Pobreza Extrema
No Asegurado
Asegurado
-0.109
-0.102
-0.310
-0.229
Pobreza no extrema
No Asegurado
Asegurado
-0.033
-0.026
-0.419
-0.050
No pobres
No Asegurado
Asegurado
-0.004
-0.002
-0.138
-0.007
Pobreza Extrema
No Asegurado
Asegurado
-0.093
-0.073
-0.548
-0.175
Pobreza no extrema
No Asegurado
Asegurado
-0.024
-0.015
-0.194
-0.041
No pobres
No Asegurado
Asegurado
-0.002
-0.007
-0.053
-0.048
Pobreza Extrema
No Asegurado
Asegurado
-0.085
-0.071
-0.392
-0.096
Pobreza no extrema
No Asegurado
Asegurado
-0.015
-0.008
-0.126
-0.035
No pobres
No Asegurado
Asegurado
-0.009
-0.012
-0.117
-0.027
87
88
Lima Metropolitana
Lima Metropolitana
Lima Metropolitana
Lima Metropolitana
Lima Metropolitana
Lima Metropolitana
Lima Metropolitana
Seguro
Edad
Malestar
cronicas
no crnicas
accidente
Dominio de estudios
Tarifa canasta de servicios
Variables
pobres extremos
pobres no extremos
no pobres
pobres extremos
pobres no extremos
no pobres
pobres extremos
pobres no extremos
no pobres
pobres extremos
pobres no extremos
no pobres
pobres extremos
pobres no extremos
no pobres
pobres extremos
pobres no extremos
no pobres
pobres extremos
pobres no extremos
no pobres
Nivel socioeconmico
0-1
0-1
0-1
0-1
0-1
0-1
0-1
0-1
0-1
0-1
0-1
0-1
30/65
30/66
30/65

Media/Subsidio
Media/Subsidio
Media/Aumento 50%
Valor mnimo-mximo
0.1%
0.3%
0.2%
0.1%
0.3%
0.2%
0.1%
0.3%
0.2%
0.1%
0.3%
0.2%
21.4%
28.9%
30.8%
11%
21%
17%
11%
21%
17%
32%
48%
43%
21%
36%
31%
5%
11%
8%
11%
21%
17%
37.0%
48.2%
56.6%
21%
38%
38%
24%
27%
16%
Valor mnimo Valor mximo
Probabilidad Z=1
Cuadro XXVII
Efectos marginales sobre la probabilidad de acceso a servicios de salud
32%
48%
42%
21%
36%
31%
5%
10%
8%
10%
21%
17%
16%
19%
26%
11%
17%
22%
14%
6%
-1%
Efecto marginal
Rural
Resto Urbano
Lima Metropolitana
Dominio de estudios
Sana
Enfermo
Sana
Enfermo
Sana
Enfermo
Pobres No Extremos
No Pobres
Sana
Enfermo
No Pobres
Pobres Extremos
Sana
Enfermo
Pobres No Extremos
Sana
Enfermo
No Pobres
Sana
Enfermo
Sana
Enfermo
Pobres No Extremos
Pobres Extremos
Sana
Enfermo
condicin de asegurado
Pobres Extremos
Nivel de pobreza
33.0%
37.0%
31.0%
33.0%
29.0%
32.0%
30.0%
34.0%
26.0%
30.0%
25.0%
30.0%
25.0%
28.8%
21.0%
24.4%
19.0%
23.7%
Valor mnimo
5.9%
15.9%
5.0%
13.2%
3.8%
11.8%
5.1%
15.6%
3.9%
12.9%
3.0%
11.4%
4.5%
13.2%
4.7%
10.7%
2.2%
10.0%
Valor mximo
Probabilidad no condicional
Cuadro XXVIII
Estimaciones de probabilidades de enfermarse y de acceso de la poblacin no asegurada
18.0%
43.0%
16.0%
40.0%
13.0%
37.0%
17.0%
46.0%
15.0%
43.0%
12.0%
38.0%
18.1%
46.0%
22.4%
44.0%
11.5%
42.0%
Acceso
Probabilidad condicional
89
90
Seleccin inter sectorial

(pblico vs privado)
Seleccin intra-sector pblico
Dominio de estudios
Dominio de estudio
Lima Metropolitana
Costa Urbana
Costa rural
Sierra urbana
Sierra rural
Selva urbana
Tenencia de seguro
Seguro-costo
Geogrficas
Atributo del individuo

Interaccin
Medida de accesibilidad al sector privado

Medida de accesibilidad al sector pblico
Componente sistemtico
Constante
Gasto per cpita

Tipo de seguro
Atributos del usuario
Constante
Tarifa consulta
Calidad del servicio
Tiempo de espera
Tiempo de recorrido
Variables
Atributos del proveedor
Clasificacin
Cuadro XXIX
Resultado de estimacin modelo de seleccin de proveedores
0.02
-0.02
-0.018
-1.63
-4.69
0.01
3.28
1.19
1.44
0.29
2.11
0.22
1.01
-0.02
0.005
0.01
-0.001
Coeficientes
0.09
0.02
0.03
0.008
0.13
0.336
0.018
0.239
0.294
0.301
0.314
0.306
0.318
0.294
0.017
0.003
0.002
0.005
Desvo Estndar
Modelo de seleccin de proveedor
Per
Rural
Resto urbano
Lima Metropolitana
Dominio de estudios
91
Total
No pobres
Pobres No Extremos
Pobres Extremos
No pobres
Pobres No Extremos
Pobres Extremos
No pobres
Pobres No Extremos
Pobres Extremos
No pobres
Pobres No Extremos
Pobres Extremos
Nivel de pobreza
no tiene seguro
tiene algn tipo de seguro
Total
no tiene seguro
Total
no tiene seguro
Total
no tiene seguro
Total
no tiene seguro
Total
no tiene seguro
Total
no tiene seguro
Total
no tiene seguro
Total
no tiene seguro
Total
no tiene seguro
Total
no tiene seguro
Total
no tiene seguro
Total
no tiene seguro
Total
Condicin de
asegurado
80%
97%
85%
69%
77%
73%
67%
71%
69%
49%
78%
65%
62%
84%
73%
62%
84%
75%
56%
79%
64%
69%
71%
70%
60%
79%
67%
56%
79%
65%
66%
79%
72%
62%
79%
72%
63%
79%
71%
3%
48%
19%
3%
49%
27%
3%
48%
31%
4%
53%
38%
4%
55%
33%
4%
56%
40%
1%
28%
12%
1%
30%
12%
1%
32%
16%
2%
39%
19%
3%
48%
25%
3%
50%
31%
3%
48%
28%
atenderse en el sector atenderse en ESSALUD/

pblico estando enfermo
atiende en el sector
pblico
97%
52%
81%
97%
51%
73%
97%
52%
69%
96%
47%
62%
96%
45%
67%
96%
44%
60%
99%
72%
88%
99%
70%
88%
99%
68%
84%
98%
61%
81%
97%
52%
75%
97%
50%
69%
97%
52%
72%
atenderse en MINSA
/atiende en el sector
pblico
Probabilidad condicional de
Cuadro XXX
Estimaciones de probabilidades condicionales a acceder a los establecimientos del sector pblico
77%
50%
69%
67%
39%
53%
65%
37%
48%
47%
37%
41%
60%
38%
49%
60%
37%
45%
55%
56%
56%
68%
50%
61%
59%
54%
57%
55%
49%
52%
65%
41%
54%
61%
40%
49%
61%
41%
51%
atenderse en MINSA/
que esta enfermo
del sector pblico o deterioro de la calidad de los servicios prestados por EsSalud o el
MINSA, elevara la probabilidad de reorientar la demanda hacia el sector privado. En el
caso de la medida de accesibilidad al sector privado es tambin significativo, pero con
signo contrario.
En el caso concreto de modificaciones de tarifas, su impacto sobre la probabilidad de
sustitucin del proveedor de servicios de salud se muestra en el cuadro XXXII, donde se
reportan las elasticidades directas y cruzadas condicionadas a que un usuario no
asegurado se reporte enfermo. En el cuadro se puede observar, en primer lugar que los
niveles de elasticidades son bajos, lo cual es consistente con un mercado segmentado.
Cuadro XXXI
Elasticidades cruzadas probabilidades de acceso
(poblacin no asegurada)
Se dirigen a
modifican tarifas
MINSA
ESSALUD
Otros privados
MINSA
0.00
0.01
0.12
ESALUD
0.17
-0.18
0.06
Otros privados
0.12
0.00
-0.08
Por otro lado, el anlisis de las elasticidades muestra que las barreras de entrada de los
establecimientos de EsSalud y el MINSA no son simtricas (segmentacin imperfecta):
Los establecimientos ms sensibles a incrementos tarifarios, en trminos de prdidas de
clientes, son EsSalud y los otros centros de salud del sector privado, absorbiendo dichas
desviaciones de la demanda, ceteris paribus*, los establecimientos del MINSA
(elasticidad cruzada de 0,17 y 0,12, respectivamente). En contraposicin, una
elevacin global en las tarifas que cobra el MINSA tendra un impacto marginal en las
probabilidades de acceso (o su tasa de asistencia), absorbiendo esta demanda,
principalmente, los otros centros de atencin privada.
Cabe resaltar que la diferencia en el nivel de elasticidades estimadas en el modelo de
acceso y la obtenida en este bloque, es que los primeros representan el efecto de
sustitucin entre los servicios de salud y otros bienes de la canasta de consumo
(usuarios que dejan de atenderse), mientras que los segundos reflejan el efecto de
sustitucin entre proveedores de servicios de salud.
El signo negativo de la variable de escala (gasto per cpita), refleja la percepcin de los
usuarios de altos ingresos acerca de que los establecimientos del sector pblico ofrecen
servicios de inferior calidad. Finalmente, la variable tipo de seguro es significativa y
positiva, lo que implica una correspondencia entre los usuarios que se atienden el sector
(*) Ceteris paribus: "Si todo lo dems permanece constante".
92
pblico y los que tienen un seguro pblico. En este caso, la probabilidad condicional de
elegir un proveedor del sector pblico teniendo seguro pblico se sita en el rango de
65% (pobres extremos) y 72% (no pobres). Por otro lado, las estimaciones confirman
que el MINSA tiene capturado el mercado de los no asegurados no pobres (97% de
probabilidades que un enfermo elija el MINSA, habiendo revelado sus preferencias por
los proveedores pblicos), siendo una demostracin adicional de la viabilidad de usar
polticas de discriminacin de precios como instrumento de recuperacin de costos.
III.4. Demanda potencial y anlisis de sensibilidad
La demanda potencial de servicios de salud est definida como la suma de la demanda
efectiva (enfermos que utilizaron los servicios institucionales de salud) y el dficit de
acceso, el cual a su vez se descompone en dos elementos: a) la demanda reprimida (por
subvaluacin de enfermedad)11 y b) la demanda encubierta por barreras de entrada
(individuos que se declararon enfermos pero que no utilizaron los servicios por razones
econmicas o por carencias o deficiencias de infraestructura)12. Cabe sealar que este
indicador se aproxima al concepto de una tasa real de personas enfermas propensas a
requerir atencin de salud, en contraposicin al de la tasa de autorreporte de
enfermedad.
En el cuadro XXXIII, se muestra los estimados de la demanda potencial de la poblacin
no asegurada y su descomposicin en diferentes elementos por estratos
socioeconmicos y reas geogrficas: A nivel nacional, la demanda potencial asciende
a 32% del total de la poblacin no asegurada y equivale a 2.7 veces la demanda
efectiva actual. Lo anterior implica que existe una demanda insatisfecha de
aproximadamente 33% de la demanda potencial.
Grfico 10
Per: Descomposicin de la demanda potencial
(% poblacin no asegurada)
35.00
Demanda
30.00
25.00
20.00
Dficit
de
acceso
5.00
Demanda
encubierta
15.00
10.00
reprimida
Demanda
efectiva
0.00
Pobres extremos
Pobres no extremos
No pobres
11 El subreporte de enfermedad en el segmento no asegurado se calcula a partir de las estimaciones de la probabilidad
marginal de reportarse enfermo, en un escenario con cobertura de seguro o la introduccin de subsidios en los
segmentos pobres.
12 La demanda encubierta por barreras de entrada en el segmento no asegurado se calcul a partir de las estimaciones
de la probabilidad marginal de acceder a los servicios de salud en un escenario sin barreras de entrada.
93
Acerca de los estratos socioeconmicos, se estima que los estratos de pobreza extrema
tienen la mayor demanda potencial de servicios de salud, lo cual es consistente con el
perfil de riesgo de la poblacin, lo que no se reflejaba en las tasas de autorreporte de
enfermedad. En consecuencia, los estratos de pobreza extrema registran una demanda
insatisfecha de 75% la demanda potencial frente al 26% registrados por la poblacin
no pobre no asegurada.
Por su parte, discriminando por reas geogrficas la demanda potencial y la demanda
insatisfecha, estas muestran una relacin inversa con el grado de desarrollo de las
zonas. As, en las reas rurales la demanda potencial representa al 35% del total de su
poblacin mientras que en Lima este porcentaje disminuye a 30%. Sin embargo, en
trminos de demanda insatisfecha las distancias se amplan: 50% en las reas rurales
frente a 34% en Lima Metropolitana. Este es un primer indicador que permite avizorar
la direccionalidad de la inversin en salud en los prximos aos.
Analizando por componentes la demanda potencial, se observa que el peso relativo vara
entre estratos econmicos. En los estratos de pobreza la demanda reprimida y la
demanda encubierta contribuyen de manera similar a explicar el dficit de acceso,
mientras que en los estratos no pobres la demanda encubierta explica totalmente el
dficit de acceso. Este es un resultado relevante por cuanto muestra la importancia de
utilizar estrategias mixtas de polticas (instrumentos de mercado y gastos de capital),
para reducir la inequidad en el acceso a los servicios de salud.
Grfico 11
Per: Demanda insatisfecha por reas geogrficas
(% de la demanda potencial)
50
55.00
50.00
43
45.00
40.00
34
35.00
30.00
25.00
20.00
Lima Metropolitana
Resto Urbano
Rural
En resumen, los estimados de la demanda potencial muestran cun distorsionados se

hallan los anlisis de demanda y de inequidad basados en los reportes de enfermedad y
asistencia proporcionados por las encuestas (de salud o niveles de vida). En primer
lugar, las tasas de autorreporte de enfermedad suelen subestimar la real dimensin del
problema de la salud en el Per y mostrar relaciones equvocas con respecto al nivel del
ingreso. Asimismo, se tiende a subestimar la inequidad mostrando diferencias poco
significativas en las tasas de asistencia en los diferentes estratos socioeconmicos.
Corrigiendo las tasas de asistencia, calculndola como porcentaje de la demanda
94
Per
Rural
30.00
Total
26.77
31.84
28.80
Pobres no extremos
No pobres
Total
Total
26.90
30.60
No pobres
Pobres extremos
30.77
34.53
Pobres no extremos
26.21
32.98
No pobres
Pobres extremos
27.15
Pobres no extremos
26.70
Total
31.85
29.59
No pobres
Pobres extremos
23.83
Pobres no extremos
Resto urbano
18.72
Pobres extremos
3.93
0.00
6.45
12.29
4.60
0.00
4.80
11.18
3.86
0.00
7.21
15.61
3.14
0.00
7.57
12.43
(b)
(a)
Lima Metropolitana
Demanda
reprimida
rea geogrfica
rea geogrfica
Autoreporte
de enfermedad
42.06
47.61
40.14
31.51
39.59
44.61
38.95
33.39
41.63
46.55
39.66
24.80
48.18
54.13
43.15
31.59
Tasa encubierta
de asistencia
23.09
16.73
34.06
53.20
42.56
32.69
44.51
54.42
35.36
24.33
41.11
65.96
26.30
18.80
28.03
68.41
(d)
Demanda encubierta por barreras de

entrada
Autoreporte
de enfermedad
12.11
15.16
10.75
8.48
12.11
15.40
11.99
8.75
12.49
15.35
10.76
7.90
12.86
16.02
10.28
5.91
10.58
5.33
15.57
26.60
17.62
11.29
18.49
25.44
14.47
8.02
18.37
36.62
10.16
5.56
14.25
25.23
(e) = x (a) (f) = (b)+ (d) x (a)
Demanda
efectiva
Cuadro XXXII
Poblacin no asegurada: Demanda potencial de servicios de salud
(en porcentajes)
22.69
20.49
26.31
35.08
29.74
26.69
30.48
34.19
26.96
23.37
29.14
44.52
23.02
21.58
24.53
31.14
(g) =(e) + (f)
Demanda
potencial
46.63
26.00
59.16
75.83
59.26
42.29
60.67
74.41
53.67
34.32
63.06
82.26
44.12
25.78
58.08
81.02
(f) / (g)
Demanda
insatisfecha
53.37
74.00
40.84
24.17
40.74
57.71
39.33
25.59
46.33
65.68
36.94
17.74
55.88
74.22
41.92
18.98
(h)=(e) / (g)
Tasa condicional de
asistencia corregida
95
potencial, se observa que la tasa de asistencia de la poblacin no pobre es tres veces la

de los pobres extremos, relacin significativamente superior a la que se obtiene al
utilizar las tasas de asistencia calculadas de manera tradicional (1,5 veces).
Desde una perspectiva de recuperacin de costos en los establecimientos del MINSA y
el mejoramiento de las condiciones de acceso de la poblacin de menores recursos que
no cuentan con una cobertura de seguro, los resultados de estimacin muestran que
existen condiciones de mercado favorables para la aplicacin de subsidios cruzados. Sin
embargo, para efectos del diseo de la poltica tarifaria es necesario determinar cul es
el nivel de rebalanceo ptimo que debiera establecerse, es decir, cunto es el
incremento mximo de tarifas que se podra cobrar a los servicios de salud que utilizan
la poblacin no pobre.
Grfico 12
Per: Tasa de autorreporte de enfermedad y
demanda potencial
40.00
35.00
Tasa de autorreporte de
enferemedad
30.00
25.00
20.00
Demanda potencial
15.00
Pobres extremos
Pobres no extremos
No pobres
Grfico 13
Per: Tasas de asistencia real y corregida
(% de los enfermos; % de la demanda potencial)
85.00
75.00
65.00
Tasa de asistencia
corregida
55.00
45.00
Tasa de asistencia
35.00
25.00
15.00
Pobres extremos
Pobres no extremos
No pobres
En la medida que los ingresos adicionales que se recauden por elevacin de tarifas a la
poblacin no pobre sean destinados a financiar el acceso de los servicios de la poblacin
en pobreza extrema no asegurada, el rebalanceo ptimo estar determinado por el
96
incremento de tarifas que optimice la cobertura de acceso de la demanda potencial de

la poblacin objetivo.
En el grfico 14 se muestra diferentes escenarios de elevacin de tarifas y su
implicancia en trminos de cobertura de financiamiento a la poblacin en situacin de
pobreza extrema. En l se puede observar que en un escenario ideal, es decir sin
problemas de filtraciones, el incremento que maximiza el porcentaje de cobertura es de
65%, con lo cual se podra financiar el acceso del 60% de la demanda potencial de la
poblacin objetivo y la demanda efectiva se elevara en 40 puntos porcentuales.
Grfico 14
Rebalanceo tarifario ptimo
70%
sin costo de filtracin
cobertura de pobres
extremos
60%
con costo de filtracin=
50%
40%
NS/ 0,5
con costo de filtracin=
30%
NS/ 1
20%
10%
0%
0
0.2
0.4
0.6
0.8
Aumento de tarifas a usuarios no pobres
Ingresos adicionales MINSA
0.2
0.4
0.6
0.8
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Estos resultados reflejaran de manera implcita que ante un aumento de 65% en las
tarifas que cobra el MINSA a la poblacin no pobre, la demanda por los servicios de
salud del MINSA de este segmento slo se reducira en 16%. Con lo cual, el excedente
del consumidor que podra sustraerle a los no pobres no asegurados sera
equivalente al 41% de los ingresos que stos generan al MINSA, o 1,5 veces los
gastos en servicios de salud que realiza actualmente la poblacin no asegurada
en situacin en pobreza extrema.
Dadas las elasticidades variables estimadas en el modelo, aumentos superiores al 65%
generaran desviaciones de la demanda hacia otros establecimientos o reduciran el
consumo de servicios, con lo cual la recaudacin adicional potencial de los establecimientos
del MINSA tendera a disminuir, y, con ello, su capacidad de financiamiento.
97
Por otro lado, los recursos para el financiamiento del acceso a la poblacin objetivo se
reduciran si se tienen en consideracin los problemas administrativos que pudieran
presentarse en la ejecucin de este programa y que se traduciran en filtraciones de
recursos hacia la poblacin no pobre. Por lo tanto, es necesario identificar el costo de
filtracin mximo que pudiera asumir el programa sin que ello perjudique los objetivos
de equidad. En tal sentido, el costo mximo permisible se definira como aquel nivel que
haga que el porcentaje de la poblacin que accedera a los servicios de salud sea similar
con o sin la aplicacin del rebalanceo tarifario (nivel de indiferencia), que se estima en
un nivel de NS/ 1. Cabe sealar que este costo mximo permisible es inferior a los
costos unitarios de filtracin de los actuales programas de subsidios (NS/ 1,7)
reportados en el captulo II, con lo cual se revela que los controles administrativos
inherentes a una poltica de focalizacin debern ser estrictos para garantizar el xito de
un programa de esta naturaleza.
Asumiendo los actuales costos unitarios de filtracin y un incremento en las tarifas de
65% se observa que el porcentaje de cobertura de la poblacin objetivo se reducira de
60% a 47%.
98
CAPTULO IV
IMPLICANCIAS DE POLTICA
1. Los problemas de equidad y eficiencia hallados en el estudio de la demanda de servicios
de salud, expresados en la existencia de una elevada demanda encubierta, plantean
algunas limitaciones de la actual poltica de salud para extender la proteccin del riesgo
financiero de la enfermedad a un porcentaje importante de la poblacin no asegurada
en situacin de pobreza.
2. Los resultados del estudio muestran que las polticas de salud debern estar orientadas
a reducir o eliminar las barreras de entrada de carcter econmico en las poblaciones
de menores recursos, hacindose imperativo establecer un sistema de aseguramiento
gratuito para la poblacin en pobreza extrema que los exonere de los pagos de todos
los servicios de salud (consulta, laboratorio, internamiento).
Sin embargo, dada la magnitud del dficit de acceso, cabe la pregunta Es el Seguro
Integral de Salud (SIS) una solucin real y efectiva para mejorar las condiciones de
equidad? El presupuesto reducido del SIS y un plan de beneficio limitado es suficiente
para eliminar el dficit de acceso?. Estos son aspectos que las autoridades de salud
deben revaluar.
a. El estudio muestra que el MINSA est subsidiando a un porcentaje elevado de la
poblacin que cuenta con recursos y posibilidades de adquirir una cobertura de
seguro. En este sentido, el MINSA est desviando recursos que podran ser
utilizados ya sea para financiar el acceso de poblaciones con menos
oportunidades o para fines de capitalizacin de sus establecimientos. Esta
distorsin sugiere la necesidad que el MINSA pueda introducir cobros
diferenciados que permitan a) extraer el excedente del consumidor de la
poblacin no pobre no asegurada y con ello recuperar parcialmente sus costos,
o, b) alterar precios relativos que incentiven a esta poblacin a tomar una
cobertura de seguro. En este contexto, se deber evaluar la estrategia ms
eficiente para incorporarlos al mercado de seguros, ya sea a travs de la
promocin de ofertas de seguros de salud por parte de EsSalud o poner a su
disposicin un seguro pblico con primas diferenciadas.
99
3. El estudio muestra la existencia de condiciones de mercado favorable para que el MINSA

realice un rebalanceo de la estructura tarifaria actual, estableciendo cobros
diferenciados segn la capacidad de pago de los usuarios de los servicios de salud. De
esta forma, los establecimientos de salud del MINSA podrn elevar sus tarifas a los
usuarios con mayores recursos, cobrndoles la proporcin ms alta posible de sus
costos y exonerar a los usuarios con mayor pobreza relativa (pobres extremos).
4. En este contexto, una poltica diferenciada de tarifas tendera a mejorar las condiciones
de equidad y eficiencia en el mercado de salud, por cuanto incentivara la demanda de
salud de la poblacin con menores recursos y permitira al MINSA recuperar
parcialmente sus costos para fines de capitalizacin o financiamiento de la cobertura de
salud de la poblacin en situacin de pobreza.
Sobre la base de una evaluacin del excedente del consumidor, se ha determinado que
el aumento ptimo de tarifas a la poblacin no pobre no asegurada sera de 65%, con
lo cual se podra sustraer adicionalmente a los no pobres no asegurados un equivalente
al 30% de los ingresos que stos generan al MINSA. Con estos recursos, los
establecimientos del MINSA podran cubrir cmo mximo las necesidades de salud del
50% de la demanda potencial (demanda actual ms dficit de acceso), de los pobres
extremos no asegurados.
5. Para que el rebalanceo tarifario sea efectivo en mejorar la equidad del sistema, se
requiere complementarlo con una adecuada poltica de focalizacin del subsidio
pblico, con ello se estara garantizando que los recursos sean canalizados hacia la
poblacin objetivo y no se desven recursos para financiar necesidades de salud de los
no pobres.
6. La magnitud de la demanda insatisfecha sugiere la existencia de una brecha oferta demanda significativamente menor a la que reportan estudios previos. Ello revela la
necesidad de armonizar las polticas de inversin y las polticas de salud que se orientan
a promover el acceso y uso de los servicios de salud en las poblaciones ms
desfavorecidas, con el fin de no generar problemas potenciales de oferta en algunas
reas geogrficas. En este contexto, adquiere importancia promover en el corto plazo
el uso de mecanismos de compra de servicios a proveedores privados por parte del
Estado.
4. Desde un punto de vista de la eficiencia, se observan algunas distorsiones de mercados
que se requiere corregir:
a. El MINSA est subsidiando a EsSalud al atender parte de los asegurados a esta
institucin sin que haya una simetra en la atencin que proporciona EsSalud a los
usuarios no asegurados (el 4% de sus clientes son no asegurados). Lo anterior requiere
la aplicacin de mecanismos de compensacin institucional (sistema de liquidaciones
peridicas), para restablecer un equilibrio en los flujos financieros del MINSA.
b. La escasa competencia en el mercado de salud no genera incentivos para elevar la
calidad de los servicios, principalmente en los establecimientos del MINSA. Sin
100
embargo, la evidencia muestra que existe una correlacin positiva entre el grado de
satisfaccin del cliente y el tipo de proveedor que selecciona, con lo cual el sistema
de salud pblica tiene un mercado potencial por explotar a travs de la
implementacin de mejoras de gestin en los procesos administrativos y
productivos de servicios de salud.
7. En resumen, se plantean seis lneas de polticas orientadas a mejorar las condiciones de
equidad y eficiencia en el sistema en el corto plazo: 1) aseguramiento gratuito de la
poblacin pobre extrema, 2) redireccionamiento del subsidio pblico de los no pobres
a los pobres extremos (rebalanceo tarifario), 3) promover el aseguramiento contributivo
en los segmentos no pobres asegurados, 4) estrategia de focalizacin, 5) mecanismos
de liquidacin entre el MINSA y EsSalud, y 6) implementacin de mejoras de gestin en
los procesos administrativos y productivos de servicios de salud.
En la medida que ests polticas tengan un impacto favorable en reducir la demanda
encubierta elevando la asistencia de segmentos pobres a los establecimientos de salud,
los problemas de oferta tendern a cobrar importancia. Como consecuencia, el diseo
y ejecucin de polticas de inversin deber ser considerada parte prioritaria de la
agenda de poltica de mediano plazo del sector salud.
101
102
APNDICE METODOLGICO
NDICE DE INEQUIDAD AJUSTADO POR NECESIDADES

El ndice propuesto por Wagstaff y van Doorslear define la inequidad como la diferencia
entre la necesidad de atencin mdica y el gasto de salud efectivamente realizado. Se asume
que las necesidades de atencin mdica del individuo est clasificada en i categoras (o tipo
de enfermedad). El gasto de salud (mg+) correspondiente a cada nivel socioeconmico (g)
se calcula como la suma ponderada de los consumos asociados a cada nivel de necesidad:
mg+ = fi mgi
donde mg+ representa al gasto estandarizado de salud del grupo g, fi es el porcentaje de
la poblacin que pertenece a la categora de necesidad i y mgi es el gasto medio en servicios
de salud realizado por el grupo g en la categora de necesidad i. En este sentido, el gasto
estandarizado de salud (mg+) mide el gasto en salud que el grupo g habra realizado si su
grado de necesidad fuese el que corresponde a la media de la poblacin.
Por otro lado, definamos mg* como el gasto de salud que habra realizado el grupo g si sus
componentes hubieran sido tratados de la misma forma que el resto de la poblacin con las
mismas caractersticas de necesidad. En otras palabras, mg* representa el gasto ideal o de
referencia que debi recibir cada uno de los grupos definidos:
mg* = fig mi
donde mi es el gasto medio realizado por los individuos en la categora i y fig es el porcentaje
de la poblacin que pertenece a g y clasificados en la categora i.
A partir de los mg* y mg+ es factible construir curvas de concentracin de la necesidad (L N
( R)) y del gasto (L M ( R)), respectivamente; De manera que el ndice de inequidad HIWV
estar definido como el doble del rea entre la curva de concentracin de gasto y necesidad:
HIWV = 2 (L
( R) - L
( R)) dR = CM CN
Donde CM y CN representan los ndices de concentracin del gasto y de necesidad de

atencin respectivamente:
103
CM = (2 fg m
CN= (2 fg m
.R(g))/ m+ ) - 1
.R(g))/ m*) - 1
m+ y m* son las medias muestrales de mg+ y mg+, respectivamente y R(g) representa el

porcentaje acumulado de la poblacin hasta el punto medio de cada intervalo definido por
g. Cuando HIWV > 0, la inequidad horizontal beneficiar a los grupos mejor posicionados
econmicamente, mientras que lo contrario sucede cuando el ndice toma valores negativos.
En el caso que HIWV = 0, se concluye que no existe inequidad horizontal asociada a la
capacidad econmica.
La metodologa de Wagstaff y van Doorslear ofrece mltiples ventajas. En primer lugar,
refleja la dimensin econmica de la desigualdad, tiene en consideracin a la totalidad de la
poblacin (enferma y no enferma) y es sensible a los cambios en la distribucin de la
poblacin entre los diferentes grupos socioeconmicos. Por otro lado, el ndice es
susceptible de ser descompuesto para cada tipo de necesidad o servicio utilizado, de forma
tal que se pueda identificar la fuente de desigualdad y, finalmente, es neutral al nmero de
grupos socioeconmicos considerado.
104
PARTE II. EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA DE SERVICIOS DE SALUD
PARTE II
PER:
EL PERFIL EPIDEMIOLGICO
EN UN CONTEXTO DE DEMANDA REPRIMIDA
Jorge Alarcn Villafuerte
105
106
OBJETIVO DEL ESTUDIO EPIDEMIOLGIGO

Las necesidades de salud de una poblacin son la expresin del estado de salud y de las
condiciones econmicas y sociales en las que vive. Estos dos factores influyen
significativamente en la demanda de atencin que esa poblacin pueda tener. La demanda
ser mayor o menor no slo porque la poblacin se reporte como enferma, sino porque sus
condiciones de vida gravitarn enormemente en la decisin de dar o no prioridad al cuidado
de su salud.
En la primera parte del libro se mostr que la poblacin pobre "tiende a no declararse
enferma debido a sus bajos niveles de ingreso y a la carencia de cobertura de seguro que le
impide asumir los costos de enfermedad y el costo de oportunidad asociado a los ingresos
que se dejara de percibir por declararse enfermo". Esta situacin ha determinado que se
genere una demanda insatisfecha que representa al 11% de la poblacin no asegurada
(equivalente al 87% de la demanda efectiva).
La existencia de una demanda insatisfecha significativa plantea serias dificultades a las
autoridades de salud para definir adecuadamente las acciones de poltica preventiva y
curativa, orientadas a reducir la carga de morbilidad de la poblacin, debido a que:
a. Establece un divorcio entre las necesidades de atencin y la demanda de servicios de
salud, lo cual impide definir correctamente el estado de salud de la poblacin sobre la
base del anlisis de morbilidad.
b. Distorsiona la definicin de prioridades de atencin basadas en el anlisis de la
morbilidad poblacional.
c. Distorsiona los criterios de inversin y genera problemas de ineficiencia en la asignacin
de recursos: Posibilita desviaciones de recursos hacia programas de atencin que no
guardan correspondencia con el estado de salud de la poblacin.
El presente estudio especfico tiene tres objetivos. En primer lugar, proveer las herramientas
para el anlisis del estado de salud de la poblacin peruana en el contexto de una demanda
insatisfecha severa. En segundo lugar, desarrollar un perfil epidemiolgico que permita a
las autoridades de salud identificar a) cunta carga de morbilidad hay en la poblacin, b)
cules son los problemas de salud ms significativos, c) cmo se distribuyen
geogrficamente esos problemas y (d) cules sern las tendencias en los prximos diez aos.
Finalmente, se tiene como objetivo presentar a las autoridades de salud un rol de prioridades
sanitarias, que sirva tanto como instrumento para la definicin de las estrategias de poltica
107
sectorial e intersectorial, as como una gua para sus decisiones de inversin de mediano
plazo.
Esta Parte est organizada en cuatro captulos. En el primero se discutir algunos aspectos
conceptuales y metodolgicos para la medicin del estado de salud poblacional. En el
segundo captulo se presentar los principales resultados obtenidos sobre el anlisis de los
patrones de morbilidad y mortalidad durante el bienio 1999 - 2000, los cuales son
utilizados para el diseo de una propuesta de prioridades sanitarias que se presenta en el
tercer captulo. Finalmente, en el cuarto captulo se discuten algunas recomendaciones de
poltica.
108
CAPTULO I
ASPECTOS CONCEPTUALES Y METODOLGICOS

I.1. Anlisis de morbilidad vs. anlisis de mortalidad
El perfil epidemiolgico es la expresin de la carga de enfermedad (estado de salud)
que tiene la poblacin y cuya descripcin requiere la identificacin de las
caractersticas que la definen. Entre estas caractersticas estn la mortalidad, la
morbilidad y la calidad de vida. La descripcin de estas caractersticas conlleva
diferentes tipos de dificultad, dependiendo del marco terico en que se definan, las
fuentes de informacin, los instrumentos y tipo de anlisis que se utilicen
(transversales o longitudinales).
El estado de salud habitualmente se mide indirectamente a travs del conjunto de
problemas de salud que afectan al bienestar de la poblacin y que se ha convenido en
denominar morbilidad. Tradicionalmente se ha considerado como morbilidad a las
enfermedades o entidades nosolgicas clnicamente definidas como tales. Sin embargo,
en los ltimos aos en todo el mundo, y particularmente en los pases en vas de
desarrollo, han cobrado importancia problemas de salud diferentes, como la salud
mental, los accidentes de trnsito, la violencia, la drogadiccin y los desastres. El
anlisis de morbilidad en muchos pases ha mostrado que algunos de estos problemas
son determinantes en el estado de salud, como ocurre con la violencia en Colombia
(Franco, 1997 y Pellegrini, 1996). Por lo tanto, un anlisis integral del perfil de
morbilidad debera incluir estos problemas. Lamentablemente, por diversas razones, las
estadsticas acerca de estos ltimos problemas todava tienen escasa representatividad
y confiabilidad.
De otro lado, el estado de salud es un fenmeno dinmico que est fuertemente
influenciado por la estructura demogrfica, la expectativa de vida, la difusin de los
factores de riesgo y por la capacidad resolutiva de los servicios de salud, los cuales se
enmarcan en las polticas sociales. En este ltimo caso, los servicios de salud con gran
capacidad resolutiva pueden modificar la prevalencia de ciertas enfermedades, como en
el caso de las enfermedades crnicas. Por esta razn, los perfiles de morbilidad varan
en el tiempo y de un pas a otro, y an dentro de un mismo pas se pueden observar
variaciones regionales y locales.
109
En el caso del Per, podemos considerar que el perfil de morbilidad expresa la

condicin de pobreza y los bajos niveles de desarrollo del pas. Por tanto, los problemas
de salud que lo aquejan son propios de un pas poco desarrollado y estn relacionados
con la evolucin demogrfica del pas, las condiciones de vida de la poblacin y el
desarrollo de los servicios de salud, en trminos cualitativos y cuantitativos. En los
ltimos aos este perfil ha sufrido cambios que a nivel global podran ser sntomas de
un mejor nivel de vida, pero que, no obstante, ocultan grandes desigualdades que slo
es posible conocer mediante un anlisis desagregado. La formulacin e implementacin
de una poltica de salud requiere de este conocimiento si se pretende responder
adecuadamente a las necesidades de salud de la poblacin.
Las estadsticas de morbilidad cuentan con serias debilidades que limitan su alcance como
indicador del estado de salud de la poblacin. En efecto, estas estadsticas tienen la
particularidad de recoger informacin general y sintomtica acerca de los problemas de salud
que aquejan a la poblacin que se autorreporta como enferma o tiene acceso a los servicios
de salud, dejando de lado el estado de salud de un porcentaje significativo de la poblacin
cuya demanda se halla reprimida y que da lugar a una morbilidad latente (cuadro 1).
Cuadro 1
Indicadores de demanda: Per 2000
Principales indicadores de
demanda
Porcentajes de:
individuos que se reportan enfermos
sin seguro
con seguro
enfermos que demandan servicios
de salud
sin seguro
con seguro
Demanda potencial
(% de la poblacin no asegurada)
Demanda efectiva (a)
Demanda encubierta (b)
Demanda insatisfecha (b/a)
Lima
Metropolitana
Resto Urbano
Rural
Per
27%
23%
30%
32%
30%
34%
31%
31%
31%
30%
29%
32%
35%
32%
44%
37%
25%
59%
36%
33%
44%
36%
32%
48%
23%
27%
30%
23%
13%
10%
79%
12%
14%
116%
12%
18%
145%
12%
11%
87%
Ello es as que, debido a que los datos de morbilidad disponibles son recolectados en
los establecimientos de salud (i.e. estadsticas de egresos hospitalarios), u obtenidos a
travs de encuestas de hogares, en consecuencia, las estadsticas de morbilidad tienden
a reflejar la estructura de la demanda de atencin, la cual no guarda correspondencia
con el perfil epidemiolgico de la poblacin. Este es el caso de la Encuesta Nacional
de Nutricin y Salud y la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) realizadas por el
Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEI) as como de la Encuesta Nacional
de Niveles de Vida (ENNIV) que se realiza peridicamente desde 1985. Adolecen de la
misma limitacin las encuestas orientadas a ciertos segmentos de la poblacin, como la
Encuesta Nacional de Salud (ENDES), que igualmente se efecta en forma peridica
desde 1986.
110
A pesar del tiempo transcurrido y de sus debilidades intrnsecas, la descripcin de la

mortalidad sigue siendo una de las caractersticas ms aceptables para comprender el
estado de salud de una poblacin. Es ms, la muerte prematura es considerada una
perdida de "vida buena" que frustra los planes de una persona. Tal como lo afirman
Nussabaum y Sen (1996), "la prdida por muerte prematura no es sencillamente la
prdida de una unidad de algo bueno, tantos aos deseados de vida que se esperaba
seran felices, sino la interrupcin de un plan vivencial que daba significado y coherencia
a la existencia de una persona".
Desde este punto de vista, la mortalidad sera un buen indicador de calidad de vida, por
lo que muchos autores han propuesto diferentes formas de medir mejor este
componente, dado que los datos de mortalidad cruda y proporcional son insuficientes;
primero, porque es una cifra global que no permite identificar las desigualdades; y,
segundo, porque no permite estimar los riesgos especficos a los que est sometida la
poblacin. A raz de estas limitaciones, se han propuesto otros indicadores, adems de
las tasas especficas de mortalidad, como los aos de vida potencial perdidos (AVPP) y
los aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad (AVAD), este ltimo
extensamente desarrollado por Murray (1996), que combina la medicin de la muerte
prematura con el tiempo vivido con una discapacidad (Hanson, 2000). Sin embargo, el
inconveniente de esta ltima medida es su complejidad y la necesidad de un buen
conocimiento de la morbilidad, informacin que en nuestro medio es an incompleta y
poco confiable.
Por este motivo, el presente estudio epidemiolgico se concentrar en el anlisis de las
estadsticas de mortalidad, por poseer caractersticas que favorecen su uso:
a.
b.
c.
d.
Es universal, a pesar del grado de omisin que puede haber;

Recoge un hecho vital fcil de reconocer;
Permite analizar tendencias; por lo menos, a nivel de grandes causas; y
Es un buen indicador "proxy" del riesgo de muerte al que esta expuesto la
poblacin.
I.2. Indicadores de anlisis

Para la elaboracin del perfil epidemiolgico se utilizaron principalmente tres
indicadores de anlisis, cuyas definiciones y caractersticas se describen a
continuacin:
I.2.1. Tasa de mortalidad
La tasa de mortalidad expresa la proporcin de poblacin que fallece durante un
tiempo determinado. Habitualmente se calcula dividiendo el total de muertes
ocurridas en un ao calendario por la poblacin respectiva estimada a mitad de
perodo. El indicador es ampliamente conocido y usado por muchos autores e
instituciones. Desde el punto de vista terico, la tasa de mortalidad es una tasa de
incidencia acumulada, y, por ello, un estimador del riesgo de morir (Hennekens,
1987). Es adems un buen indicador de la frecuencia con que ocurren las
111
enfermedades en tiempo espacio y persona (Lilienfeld, 1980). Para fines de anlisis,

la tasa de mortalidad general se desagrega en tasas especficas, sea porque en el
numerador se consideran muertes por causas especficas o porque el denominador
se circunscribe a un segmento especfico de la poblacin que comparte
caractersticas comunes, como la edad, el sexo, el mbito geogrfico y el nivel socio
econmico. La frmula general de la tasa de mortalidad, conocida como tasa bruta
es (INEI, 2000):
z
m =
30-VI-Z
x 1000
N
Donde:
mz
Dz
m30-VI-Z
representa la Tasa Bruta de Mortalidad para el ao "z"

representa las defunciones ocurridas durante el ao "z"
representa la poblacin al 30 de junio del ao "z", o la poblacin media
I.2.2. Aos de vida potencial perdidos (AVPP)

El AVPP es un indicador "proxy" de los riesgos especficos a los que est sometida
la poblacin, mide la media de aos de vida que se pierde por una causa especfica
o genrica de muerte, tomando como referencia una esperanza de vida de 70 aos.
De esta forma, el indicador permitir identificar la importancia relativa de cada
causa de defuncin y en particular las causas de muerte prematura.
Para el clculo del AVPP se utiliz la metodologa propuesta por Romeder y
Whinnie (1988), la cual expresa el indicador como una funcin de la edad media
al momento de la muerte, para las defunciones entre 1 y 70 aos. De esta forma,
el AVPP se halla definido por:
69
69
a d = (70-i-0.5) * d
i
i=1
Donde:
di =
ai =
i=1
el No de defunciones entre las edades i e i + 1

los aos de vida que quedan hasta los 70 aos cuando la muerte ocurre
entre las edades de i e i + 1 = 70 - (i = 0,5)
Se opt por la propuesta del autor de excluir las defunciones ocurridas en el primer ao
de vida, pues pese a que estas han tendido a disminuir en el tiempo, an son lo
suficientemente importantes como para generar un sesgo en la estructura integrada del
AVPP, en perjuicio de las otras causas de muerte prematura. Esto podra suceder con
las muertes por enfermedades infecciosas que son la principal causa de muerte en los
menores de un ao, o las muertes por causas obsttricas que slo afectan a ese grupo.
Por otro lado, se consider conveniente el lmite de 70 aos debido a que este nivel es
representativo de la esperanza de vida del 72% de la poblacin que reside en reas
112
urbanas (MINSA, 2001). Adicionalmente, se han construido tablas comparativas con

otras estimaciones de AVPP considerando la flexibilidad de la metodologa y las
experiencias de aplicacin en otros pases. As, se ha hecho las mismas estimaciones
considerando a los menores de 1 ao y poniendo como lmite 65 aos, tal como lo
recomienda el CDC (Center for Disease Control, 1986) para el anlisis epidemiolgico
en Estados Unidos.
Es importante recalcar que la validez de un lmite u otro depender de los objetivos del
estudio, as, por ejemplo, el informe del Banco Mundial (1993) opt por usar el lmite
de 80 aos de edad para los hombres y 82.5 para las mujeres, con el fin de comparar
los AVPP de varios pases, considerando que en las actuales condiciones de desarrollo
ese es el lmite de vida saludable que cualquier ser humano puede aspirar. En este
estudio tambin se ha estimado los AVPP para las edades de 0 - 70 aos, con el fin de
construir la matriz de priorizacin y evitar que en la misma no figuren las causas de
muerte infantil.
Los AVPP y la mortalidad se distinguen no slo en su forma de clculo sino en su
interpretacin. Mientras la mortalidad es un buen indicador de la carga de morbilidad
en general y del riesgo que una poblacin tiene de morir, los AVPP expresan el impacto
social y econmico que tiene la muerte prematura. La muerte prematura se define
como la muerte ocurrida antes de un lmite convencional, que se fija en funcin de
consideraciones epidemiolgicas, econmicas, sociales y ticas que se establecen para
cada caso particular. De otro lado, mientras la mortalidad est muy influenciada por la
muerte en los extremos de la vida, particularmente por la muerte de los adultos
mayores, los AVPP reflejan mejor la muerte de los ms jvenes, en particular de
aquellos en edad productiva (CDC, 1986).
I.2.3. Esperanza de vida marginal (EVM)
El EVM es un indicador que mide la sensibilidad de la esperanza media de vida ante
intervenciones efectivas de las autoridades de salud para controlar determinadas
causas especficas o genricas de defuncin. Este indicador puede ser utilizado de
manera complementaria para definir prioridades sanitarias sobre criterios de
incidencias en la calidad de vida, medido a travs de las expectativas de vida. El
indicador no ha sido utilizado como tal, aunque su fundamento y aplicacin han
sido desarrollados por Pressat (2000), como una de las aplicaciones de la tabla de
vida. En nuestro medio Vallenas (2001), ha utilizado el mismo principio en un
estudio no publicado sobre la mortalidad en el Per y las posibilidades futuras de
reduccin.
Para ello se desarroll un modelo de simulacin secuencial basado en tablas de vida
y de mortalidad, cuya metodologa se detalla en el anexo 1. Dicho modelo consta
de las siguientes etapas de simulacin:
a) Estimacin de la probabilidad cruda de morir, por una causa especifica, o
bien por un grupo de causas, con la presencia de los otros riesgos en la
poblacin.
113
b) Estimacin de la probabilidad neta de morir, controlando una causa especfica

o un grupo de causas.
c) Medicin de los efectos del control de ciertas causas de muerte sobre la
esperanza de vida, dado el caso hipottico que se eliminara una causa o un
grupo de causas. De manera particular se estim el incremento de la esperanza
de vida en el caso ideal de tener bajo control el grupo de causas
correspondiente a las enfermedades infecciosas, entre las que ms del 90% se
debe a enfermedades prevenibles. Del mismo modo, se procedi a estimar el
incremento de la esperanza de vida en el caso de una reduccin importante de
muertes debidas a tumores, enfermedades cardiovasculares y causas externas.
Estas estimaciones se realizaron discriminando por gnero.
I.3. Fuentes de Informacin
Las principales fuentes de informacin disponibles as como sus principales
caractersticas se detallan en el cuadro 1. Entre estas fuentes, las que tienen mayor
representatividad en trminos poblacionales y suficiente confiabilidad por haber sido
sometidas a un anlisis de consistencia, son los registros de mortalidad del
Ministerio de Salud (MINSA, 1999 y 2000). Adicionalmente, se us como fuente
complementaria de informacin los informes estadsticos de morbilidad
proporcionados por el MINSA y los informes de morbilidad y mortalidad elaborados
por EsSalud, debido a que no se tuvo acceso a las bases de datos respectivas.
I.3.1. Fuentes de informacin por tipo de variables
I.3.1.1. Poblacin
Los datos de poblacin han sido tomados de las estadsticas censales
publicadas por el INEI, incluyendo las estimaciones recientes (INEI, 2001). En
el caso de las proyecciones de los conglomerados urbanos para los aos 2000,
2005 y 2010 se hizo una extrapolacin algebraica sobre la base de
informacin censal siguiendo la metodologa descrita en el anexo
metodolgico.
I.3.1.2. Morbilidad
Las fuentes secundarias para el anlisis de morbilidad estn dispersas y son
incompletas. La mejor fuente es la notificacin semanal de enfermedades
transmisibles, pero esta recoge informacin slo de algunas enfermedades
infecciosas y slo de unidades notificantes del Ministerio de Salud. ltimamente
se estn haciendo esfuerzos para ampliar las unidades notificantes a la
seguridad social y a las fuerzas armadas. Esta informacin existe actualizada
hasta el presente ao y su mayor utilidad est en relacin con los procesos de
vigilancia epidemiolgica.
Una segunda fuente es el registro del Sistema de Informacin de Servicios y
Actividades (HIS), que recoge informacin de las prestaciones en los
114
Costa urbana,
costa rural, sierra
urbana, sierra rural,
selva urbana, selva rural,
Lima Metropolitana
3995 hogares
Tamao de la muestra
Si
9
Posibilidad de proyeccin
Nmero de dominio
Dominio de estudio
SPSS
DBF, Excel
1991,1994,1996,1997,2000
ENNIV
ENNIV 1997,2000
Formato de base
Compatibilidad del formato
Periodicidad
Siglas
Ao de disponibilidad
Nombre
Encuesta Nacional de
Hogares sobre
medicin
de niveles de vida
SPSS
DBF, Excel
Quinquenal
(1986, 1991-91,
1995, 2000)
Si
24
ENDES
2000
Si
8 (ENAHO 2000)
24 (IV Trimestre 2001)
Costa norte, costa
centro, costa sur,
sierra norte, sierra
centro, sierra sur, selva,
Lima metropolitana
Ciudades capitales,
24 Departamentos
grandes ciudades
CCPP de ms de 2000
hbtes, CCPP de 500 a
2000 hbtes, reas rurales
24 Departamentos
(IV Trimestre 2001)
4063 viviendas
33,046 hogares
particulares
particulares
seleccionados.
29,422 mujeres
de 15 a 49 aos
elegibles para
entrevista en
hogares
seleccionados
ENAHO
Trimestre II y IV
2000 IV Trimestre
2001
SPSS
DBF, Excel
Trimestral
Encuesta Nacional
de Hogares
Encuesta
Demogrfica de
Salud Familiar
Censal
Todos
los dominios
No hay
Todos
los dominios
Si
Anual
1992,1996,1999
No
Todos los
proveedores
DBF
SPSS, Excel
Egre Hos
1999,2000
Egresos
Hospitalarios
MINSA
DBF
SPSS, Excel
CENSO
1196,1999
Censo de
Infraestructura
Sanitaria y
Recursos del
Sector Salud
Tabla 1
Compartativo de fuentes de informacin
No hay
Todos
los dominios
Si
Anual
DBF
SPSS, Excel
Defun
1986 al 2000
Defunciones
MINSA
No hay
Todos
los dominios
Si
Anual
DBF
SPSS, Excel
NOTI
1994 al 2001
Enfermedades
de
notificacin
115
116
Problemas y/o
limitaciones
Enlace con base datos
Campos comunes
Nivel de extrapolacin
Tipo de muestreo
Nombre
No se puede interferir los

datos a nivel departamental
No se pregunta sobre el
tipo de morbilidad
percibida
Base de datos
cartogrfica digital
UBIGEO
Nacional, costa urbana,

costa rural, sierra urbana,
sierra rural, selva urbana,
selva rural,
Lima Metropolitana
Probabilistico,
trietpico, PPT,
autoponderada e
independiente en
cada dominio de
estudio
Hogares sobre
medicin
de niveles de vida
Las proyecciones solo

se podrn hacer para
grandes reas
geogrficas y no para
los departamentos,
debido a que la
inferencia departamental
slo existe del IV
trimestre
Base de datos
cartogrfica digital
UBIGEO
UBIGEO
Censo de
Infraestructura
Sanitaria y
Recursos del
Sector Salud
Solo se indaga
Dificultad para
sobre la
la identificacin de
prevalencia de los establecimientos
determidades
de salud.
enfermedades
Diccionario de
(IRA, EDA), y no
variables poco
de las dems
explicativo
enfermedades
Base de datos
Base de datos
cartogrfica digital cartogrfica digital
UBIGEO
Costa norte, costa

Nacional, urbano y
centro, costa sur, sierra
rural. Regiones
norte, sierra centro,
naturales: Costa
sierra sur, selva, Lima
Sierra y Selva
metropolitana, Ciudades Lima Metropolitana
capitales, grandes
otras grandes
ciudades, CCPP de ms ciudades y resto
de 2000 hbtes. CCPP
urbano. Cada
de 500 a 2000 hbtes.
uno de los 24
reas rurales. 24
departamentos del
Departamentos
pas.
Probabilstico de reas,
Probabilstico,
estratificada,
autoponderado por
multietpico,
departamento y de
independiente en cada reas, estratificado,
departamento
multietpico e
independiente para
cada departamento
Encuesta Nacional
de Hogares
Encuesta
Demogrfica de
Salud Familiar
Tabla 1
UBIGEO
Defunciones
MINSA
UBIGEO
Enfermedades
de
notificacin
Incosistencia de
datos
Incosistencia
de datos.
Las unidades
notificantes demoran
en consolidar
y consistenciar los
datos. A la fecha
la nica base
Base de datos
Base de datos
Base de datos
cartogrfica digital cartogrfica digital cartogrfica digital
UBIGEO
Egresos
Hospitalarios
MINSA
Existencia de diccionarios
de datos
Variables
Nombre
SI
Morbilidad percibida
en los ltimos 3
meses
Consumo de
medicamentos y
relacionados (monto)
Tipo de enfermedad
Encuesta Nacional
de Hogares
Censo de
Infraestructura
Sanitaria y
Recursos del
Sector Salud
SI
SI
Reproduccin Tipo e institucin de
los establecimientos
de salud
Anticoncepcin
Nmero de
Encuesta
Demogrfica de
Salud Familiar
Embarazo, parto Nmero y tipo de

puerperio y lactancia personal mdico
y no mdico
Costo de la atencin
Caractersticas de la
Inmunizacin
Nmero y tipo
medicina y otros
atencin
especialistas
mdicos
Costos de la atencin,
Enfermedad
Tipo de servicios
hospitalizacin
medicina y otros
diarrica, infecciones
bsicos
respiratorias
Accesibilidad a medicamentos Caractersticas de la
Alimentacin
Nmero y tipo de
anlisis, rayos X
hospitalizacin
ambientes fsicos
Razones por la que
Razones por la que no
Fecundidad
Nmero y tipo de
no acudi a consultar
acudi a consultar la
Servicios
la enfermedad
enfermedad
intermedios
Caractersticas del
Afiliacin a algn tipo SIDA y EnfermedadesNmero de egresos
embarazo
de seguro
de transmisin
hospitalarios
sexual
Mtodos anticonceptivos
Quien paga el seguro
Mortalidad materna Dias de estancia
hospitalaria
Antropometra y
Violencia familiar
Nmero de
lactancia
emergencias
Afiliacin a algn
Peso, talla, anemia Nmero y tipo de
tipo de seguro
intervenciones
quirrgicas
SI
Padecimiento de alguna
alguna enfermedad
crnica
Morbilidad percibida
en las ltimas 4
semanas
atencin
Hogares sobre
medicin
de niveles de vida
Tabla 1
Ubicacin
geogrfica
Ubicacin
geogrfica de
residencia
Estancia
hospitalaria
Servicio del que
egresa
Diagnstico
principal
Condicin de
egreso
Edad
Edad
Constatacin de
la muerte por el
mdico
Causa bsica de
la defuncin
Causa externa de
la defuncin
Sitio de
ocurrencia
Certificacin
mdica
Sexo
SI
Ao de la
inscripcin
del fallecimiento
Lugar de
fallecimiento
Defunciones
MINSA
Sexo
Ao y mes de
de registro
SI
Cdigo de
establecimiento
Egresos
Hospitalarios
MINSA
Cdigo de
enfermedad de
notificacin
Tipo de
diagnstico
Ubicacin
geogrfica
Sexo
NO
Edad
Enfermedades
de
notificacin
117
establecimientos de salud, incluyendo los de primer nivel. Este es un registro

que contiene informacin valiosa pero es poco asequible en su actual forma y
requiere de un cuidadoso anlisis de consistencia antes de emplearlo. La Oficina
de Estadstica e Informtica del MINSA slo nos pudo proporcionar reportes de
frecuencias para las grandes categoras de morbilidad.
Tambin existen el registro de egresos hospitalarios del MINSA y EsSalud y los
registros de mortalidad nacional y de EaSalud. Lamentablemente, no existe
base de datos de atenciones de emergencia de los establecimientos del MINSA;
sin embargo, la seguridad social cuenta con consolidados a los que se ha tenido
acceso.
Adicionalmente, existen bases de datos de algunas encuestas nacionales
peridicas que aportan datos globales de morbilidad y en algunos casos datos
especficos para algunos grupos, como la ENDES que aporta informacin sobre
mujeres en edad reproductiva y nios. Estas bases se han usado como
referencia para corroborar algunos indicadores y estimadores.
En los ltimos aos la Oficina General de Epidemiologa (OGE) del MINSA ha
generado informes estadsticos y analticos sobre la situacin de salud (ASIS)
tanto a nivel nacional como a nivel de las Direcciones de Salud, 37 en total,
correspondientes a todos los departamentos del pas. Esta informacin se
publica desde 1999 a nivel nacional y desde el 2001 para todas las Direcciones
de Salud. Para efectos del presente anlisis se utiliz el informe
correspondiente al 2001 (MINSA, 2002). Esta fuente integra indicadores de
mortalidad, morbilidad, factores de riesgo y de los servicios de salud.
I.3.1.3. Mortalidad
Para el anlisis de la mortalidad se utiliz los datos de mortalidad de los
registros civiles de los aos 1999 y 2000 proporcionados por el MINSA. Estas
bases de datos tienen la virtud de haber sido revisadas y corregidas por un
grupo de expertos, quienes incluso han examinado el proceso de digitacin y
corregido los errores derivados del mismo.
El nmero total de muertes existente en la base se corrigi con un factor
derivado de la proporcin de omisin estimada por el INEI para cada
departamento. La poblacin de referencia fue la estimada por el INEI (2001)
para el ao 2000.
La tasa de mortalidad fue desagregada por grupos de edad, sexo, regiones
naturales y grado de ruralidad de las mismas. Para el anlisis del
comportamiento de la mortalidad por edad se utiliz la edad en quinquenios,
analizando por separado a los menores de un ao.
Las tendencias de la mortalidad se examinaron sobre la base de fuentes
secundarias ya publicadas, rehaciendo algunas estadsticas o combinando las
118
estimaciones realizadas por el INEI (2001), la OGE (2002) y el Instituto Cunto

(2001). Con estas fuentes se examin la tendencia de la mortalidad por
grandes grupos de edad, la tendencia de la concentracin urbana de la
poblacin, las tendencias de la esperanza de vida y las tendencias de los AVPP.
Para el anlisis de las desigualdades se procedi, fundamentalmente, al anlisis
de la tasa de mortalidad del ao 2000 por regiones geogrficas divididas por
zonas naturales (costa, sierra y selva) y subdividido en macro regiones.
Tambin se hizo el anlisis en estas regiones subdivididas en urbanas y rurales
En todos estos casos se analiz Lima Metropolitana como un caso particular.
No se hizo un subanlisis por sexo por considerar que en este nivel de anlisis
no aportara a describir las grandes desigualdades existentes en el pas.
Tampoco se realiz un anlisis de mayor desagregacin para evitar los sesgos
que podran presentarse al hacer la comparaciones.
119
120
CAPTULO II
ANLISIS DE RESULTADOS
II.1. Cambios demogrficos
La poblacin peruana ha sufrido cuatro cambios importantes que determinan su actual
estado de salud y sus tendencias en los prximos aos. Estos son: La reduccin de la
mortalidad infantil pese a que los niveles de pobreza se mantienen, el crecimiento
relativo de la poblacin en edad productiva (15 - 64 aos), el acelerado proceso de
concentracin urbana y las migraciones internas.
II.1.1. La mortalidad infantil
La mortalidad infantil ha sufrido una constante y rpida disminucin contribuyendo a
elevar la esperanza de vida al nacer. Dicha reduccin ha sido generalizada tanto en el
rea urbana como rural, aunque observndose diferencias importantes en trminos de
niveles entre estas dos reas (grfico 1). As, para el ao 2000 se estima que la
mortalidad urbana fue de 27 por mil nacidos vivos y la rural de 53, frente a los niveles
de 129.2 y 94.6, registrados en el perodo 1970 - 75, respectivamente. Sin embargo,
Grfico 1
Evolucin de la mortalidad infantil. Per,
1970 - 2010
140
120
Tasa por 1000 n.v.
100
80
Total
Urbano
Rural
60
40
20
0
1970-75
1975-80
1980-85
1985-90
1990-95
1995-00
2000 - 05
2005 - 2010
121
a pesar de la reduccin observada, la tasa cruda de mortalidad infantil es an el triple

de la que reportan los pases de Europa (32 y 11 por mil nacidos vivos
respectivamente), y superior a otros pases de Amrica Latina como Colombia (25.6),
Argentina (20.0), Chile (11.6), y Cuba (7.3) (CEPAL - ECLAC, 2002).
Cabe sealar, que la reduccin de la mortalidad infantil no ha guardado
correspondencia con la evolucin de las condiciones socioeconmicas del pas. As,
mientras que la primera se redujo en 70% entre 1970 y el 2000, el PBI per cpita se
redujo en 3% en similar periodo. Asimismo, el Per se ubica entre los pases con
ingresos bajos, en el cual el 54,1% de la poblacin se encuentra en un estado de
pobreza y 14,8% en pobreza extrema. Entre los factores que podran explicar esta
reduccin son(a) la prioridad explcita del MINSA de los programas materno-infantiles,
(b) la ampliacin de la infraestructura va centros y puestos de salud y mejora en lsa
condiciones de acceso, y (c) los programas sociales de carcter nutricional y sanitario
que se vienen aplicando desde la dcada de los 80 orientados al alivio a la pobreza
(vaso de leche, comedores populares, entre otros). Un ejemplo importante, en este
sentido lo constituye la influencia del programa ampliado de inmunizaciones en las
tendencias de la mortalidad infantil, debido a que ha modificado favorablemente la
incidencia de las infecciones infantiles (Earn et al, 2000)
Fuente de datos: Instituto Cuanto (2002).
II.1.2. El incremento de la poblacin en edad productiva (entre 15 y 64 aos)

Otro cambio demogrfico importante que influye sobre el estado de salud de la
poblacin peruana es el relativo a las modificaciones en la composicin poblacional
por grupos de edad. Segn los censos y las proyecciones realizadas por el INEI, la
importancia relativa de la poblacin en edad productiva (15 - 64 aos) tiende a
incrementarse a expensas de la reduccin del grupo menor de 15 aos (grfico 2).
En esta evolucin no se percibe un importante crecimiento de la poblacin mayor
de 65 aos, como sucede en la actualidad en los pases de mayor crecimiento
Grfico 2
Evolucin de la composicin por edad de la poblacin peruana,
1940 - 2015
100
65 y ms
90
80
70
15-64
60
50
40
30
20
0-14
10
0
1940
122
1961
1972
1981
1990
1993
1995
2000
2005
2010
2015
econmico. De acuerdo a las proyecciones realizadas, la participacin del grupo

poblacional en edad productiva pasara de representar el 61.8% de la poblacin en
el 2000 a 66.8% en el 2015, mientras que la participacin de la poblacin joven
se reduce en 6.7 puntos porcentuales en similar periodo (de 33.4% a 26.7%).
Cabe resaltar que esta estructura poblacional es consistente con lo observado en
otros pases con similar grado de desarrollo. De acuerdo al Banco Mundial (2002),
los pases de bajos ingresos se caracterizan demogrficamente por tener una
proporcin importante de poblacin menor de 15 aos, prxima al 30% de la
poblacin, mientras que la poblacin entre 15 y 64 aos participara con tasas
superiores al 60%. En contraste, la participacin de la poblacin mayor de 65 aos
no supera el 7%. En cambio los pases con ingresos altos, como los pases
europeos, la poblacin menor de 15 aos apenas alcanza el 16.2%, la de 15 a 64
aos 67.7%, y la mayor de 65 se eleva a 16.4%.
Desde el punto de vista epidemiolgico, esta dinmica poblacional tiene diversas
implicancias:
a. En primer lugar, y considerando la tendencia de reduccin de la mortalidad infantil en los
prximos 10 a 15 aos, se puede inferir que la carga de morbilidad se va a concentrar
en problemas de salud propios del grupo en edad productiva, como las muertes por
causas externas, las enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades crnicas.
b. Consistente con este resultado, se puede inferir adicionalmente que el grupo cuya
mortalidad afectar ms a la mortalidad general ser el grupo de 15 - 65 aos.
c. Como consecuencia de lo sealado en los puntos previos, las autoridades de salud
debern orientar recursos crecientes a satisfacer la demanda de atencin de este
segmento poblacional.
d. Finalmente, si en los prximos aos se mantiene la tendencia de reducir la
mortalidad de los menores de un ao y se hacen intervenciones efectivas para
reducir los riesgos de morir en la poblacin en edad productiva, la expectativa de
vida global puede mejorar significativamente.
II.1.3. La concentracin urbana
Durante las cinco ltimas dcadas, la sociedad peruana ha estado marcada por una
clara tendencia a la urbanizacin, expresada en el acelerado crecimiento de la
poblacin en las ciudades. Este proceso se ha debido ms a la accin de la tasa de
migracin que a la tasa de crecimiento natural y ha tenido como contraparte un
lento crecimiento y una prdida relativa de poblacin de las reas rurales, pese a su
alta tasa de crecimiento natural (INEI,1996 e INEI, 1974).
Los cambios en la distribucin de la poblacin peruana entre 1940 y 1993, han
sido dramticos (tabla 2). De una poblacin mayoritariamente rural en 1940, con
65% de poblacin residente en reas rurales, pasamos en 1972 a una poblacin
predominantemente urbana (60% de la poblacin), elevndose este porcentaje a
70% en 1993. Para el ao 2000 esta proporcin se increment a 72% y se espera
que se eleve a un 75% hacia el ao 2025 (INEI, 1986).
123
Tabla 2
Distribucin porcentual de la poblacin censada, segn reas geogrficas
reas geogrficas
Urbano
Lima Metropolitana
Otras 31 ciudades
Resto urbano
Rural
TOTAL
1940
1961
1972
1981
1993
35.4
10.4
7.9
17.1
64.6
100.0
47.4
18.6
11.2
17.6
52.6
100.0
59.5
24.4
15.4
19.7
40.5
100.0
65.2
26.9
18.9
19.4
34.8
100.0
70.1
28.7
21.5
19.9
29.9
100.0
En esta evolucin es importante destacar el proceso de concentracin poblacional que

viene experimentado Lima Metropolitana: En 1940 esta ciudad albergaba slo al
10.4% de la poblacin nacional, pasando a 18.6% en 1961 y 28.7% en 1993. Una
tendencia similar se ha producido en otras 31 ciudades de la costa, sierra y selva, que
ha dado lugar a que en un perodo de 53 aos (1940 - 1993), el nmero de ciudades
con ms 100,000 habitantes se incremente de 1 a 17, y que en ellas se concentre el
50% de la poblacin peruana. Cabe resaltar que de acuerdo a las proyecciones, el
proceso de concentracin persistir an en los prximos 10 aos, afectando
principalmente a las 18 ciudades principales del pas (tabla 3): El crecimiento
poblacional medio anual de estas ciudades ser de 2,4% mayor al crecimiento
poblacional del pas (1,17%), debido principalmente a las corrientes migratorias.
Tabla 3
Proyecciones de crecimiento poblacional medio: principales
ciudades de ms de 100,000 habitantes
Ciudades
1993-2010
1. Lima Metropolitana
2. Arequipa
3. Trujillo
4. Chiclayo
5. Chimbote
6. Huancayo
7. Iquitos
8. Piura
9. Cusco
10. Tacna
11. Pucallpa
12. Ica
13. Sullana
14. Juliaca
15. Hunuco
16. Chincha Alta
17. Ayacucho
2.4%
1.6%
2.1%
2.3%
1.8%
4.9%
3.2%
2.4%
1.0%
4.3%
5.6%
3.3%
1.9%
4.0%
6.1%
0.1%
2.5%
2.3%
1.3%
1.8%
2.1%
1.9%
4.8%
3.0%
2.3%
0.5%
4.0%
5.3%
3.2%
1.9%
3.6%
5.7%
-0.7%
2.2%
Sub total
Crecimiento Per
2.5%
1.5%
2.4%
1.2%
Fuente: Censos nacionales de poblacin y vivienda

* Elaborado segn metodologa descrita en el anexo 2
124
2000-2010
Como consecuencia de lo anterior, hacia el ao 2010 el 55.3% de la poblacin urbana

vivir en conglomerados urbanos de ms de 100,000 habitantes. El criterio para
considerar este limite se funda en el hecho de que en poblaciones de estas dimensiones
se dan dos condiciones que contribuyen a configurar la morbilidad de una poblacin:
La acumulacin de factores de riesgo y la accesibilidad a los servicios de salud.
Respecto al resto urbano, la migracin se mantiene prcticamente estacionaria tanto
su crecimiento como su participacin relativa en el tamao de la poblacin. Este resto
urbano lo constituyen pequeos centros poblados que distan mucho de ser ciudades
y que, sin embargo, por criterios oficiales de clasificacin son considerados como
urbanos 13. Ello explicara, como se ver ms adelante, por qu las diferencias entre
urbano y rural en las regiones del pas, en trminos de mortalidad, no son tan
marcadas como las que existen entre las regiones con Lima Metropolitana.
De los diversos problemas que plantea el crecimiento de las grandes ciudades, el
ms visible y dramtico es la falta de vivienda y de servicios urbanos esenciales
(agua potable, alcantarillado, etc.), incluyendo dentro de estos los servicios de salud
y educacin. Para satisfacer estas necesidades se requieren fuertes inversiones, las
que no pueden ser afrontadas por los pobladores en forma directa ni a travs de
mecanismos de crdito. Una manifestacin tpica de la incapacidad para alcanzar
un desarrollo urbano acorde con condiciones representativas de la ciudad moderna,
son las poblaciones marginales, donde los riesgos de enfermar y morir se
incrementan por las condiciones insalubres en las que se vive: Aproximadamente
50% por ciento de los hogares urbanos (excluyendo Lima Metropolitana) se
encuentran en situacin de riesgo por bajas condiciones de vida, es decir, carecen
de servicios adecuados de abastecimiento de agua y desage, registran altos niveles
de hacinamiento, entre otros factores (Madueo, 2002).
II.1.4. Migraciones internas
Otro hecho demogrfico de importancia para la salud son los flujos migratorios (Martnez,
1980 e INEI, 1995). En el perodo 1988 - 1993 los ms importantes desplazamientos
o flujos migratorios interdepartamentales se dirigieron a las ciudades de Lima - Callao,
Arequipa, Lambayeque y La Libertad, principalmente. En el primer caso, los flujos
inmigratorios procedieron de los departamentos de Junn, Ancash, Ayacucho, Piura e Ica.
El flujo inmigratorio de esta zona ha sido significativo, probablemente relacionado a los
altos ndices de violencia (terrorismo) que sufrieron esos departamentos.
Respecto a los desplazamientos de poblacin hacia Arequipa, tienen como principales
orgenes a Puno, Cusco y en menor medida Moquegua. Lambayeque recibe corrientes
migratorias importantes de Cajamarca y Lima Callao, un menor aporte lo dan Piura
y Amazonas. Los principales desplazamientos hacia La Libertad proceden de Lima Callao, Cajamarca y Ancash. Los desplazamientos migratorios hacia Tacna, llegan
principalmente de Puno (19,600), Lima - Callao (7,000) y Arequipa (5,600).
13 Es necesario recordar que en los censos de poblacin se considera como poblacin urbana a la que reside en centros poblados
de 500 o ms viviendas, las capitales de distritos, independientemente del tamao de su poblacin, y los centros poblados cuya
poblacin sea mayor o igual a la respectiva capital distrital.
125
El mayor aporte migratorio a los departamentos de la selva procede de la sierra.

As, San Martn recibe personas de Cajamarca, Ucayali acoge a migrantes de
Hunuco y Madre de Dios lo hace con la poblacin del Cusco. En cambio, a Loreto
los migrantes proceden principalmente de la selva misma, de San Martn y Ucayali.
Desde el punto de vista epidemiolgico, las migraciones permanentes tienen un
doble efecto sobre el estado de salud: 1) elevan las condiciones de riesgo de la
poblacin al exacerbar el proceso de concentracin y de marginalizacin urbana y
2) constituyen un vehculo de importacin y de transmisin de enfermedades. Un
ejemplo reciente es el riesgo de dengue existente en Lima, a raz de la presencia de
casos de dengue en inmigrantes y la difusin del vector de la enfermedad,
identificado en algunos distritos de la capital.
A estos flujos migratorios de carcter permanente, debe agregarse el intenso flujo
migratorio temporal o pendular, como lo denomina la antroploga Lupe Camino
(2002), vinculado a necesidades de empleo, comercio, seguridad y alimentos, y
que han incidido e incidirn notablemente en la permanencia y emergencia de
enfermedades infecciosas, particularmente las que mantienen una estrecha relacin
con las condiciones ambientales. La persistencia de malaria, enfermedad de Carrin
y Leishmaniasis son algunos de los ejemplos ms recientes.
II.2.Anlisis de la tasa de mortalidad
La tasa de mortalidad general ha descendido significativamente en los ltimos 50 aos, en
tanto la expectativa de vida se ha elevado (grfico 3). En efecto, en este perodo la tasa de
mortalidad ha descendido de 21.58 a 6.2 por mil habitantes; en tanto que la esperanza
de vida al nacer se ha elevado de 43.9 a 69.8 aos. Sin embargo, este descenso global
de la mortalidad no refleja las grandes desigualdades existentes en el pas, las mismas que
son expresin de las diferencias demogrficas, geogrficas, econmicas y sociales en que
viven los diferentes grupos poblaciones que conforman el pas.
Grfico 3
Evolucin de la esperanza de vida y la tasa bruta de mortalidad
en el Per
80
25
20
Aos de Vida
60
50
15
40
10
30
20
10
0
0
50 -55
55 -60
60 -65
65 -70
70 -75
EVN
126
75 -80
80 -85
TBM
85 -90
90 -95
95 -00
EVN Per 2000: 69.8

TBM Per 2000: 6.2
Tasa por 1,000 Habitantes
70
Grfico 4
Mortalidad segn regiones naturales y urbanizacin.
Per, 2000
Selva
7.5
Sierra
11.7
Costa
5.7
9.3
Rural
Resto urbano
8.7
Lima Metropolitana
4.6
7.7
Pais
0
10
12
II.2.1. Mortalidad por zonas geogrficas

Analizando la tasa de mortalidad por zonas geogrficas se observa las siguientes
caractersticas:
a. Existen diferencias interregionales significativas (grfico 4): La sierra registra
las mayores tasas de mortalidad (11.7 por 1000 habitantes), la cual es casi dos
veces la registrada en la costa y en Lima Metropolitana, respectivamente. Esta
diferencia puede ser explicada fundamentalmente por dos factores: 1) el grado
de desarrollo relativo y 2) el grado de intervencin del Estado en el sector salud.
Tal como se observa en la tabla 4, las zonas que registran las mayores tasas de
mortalidad son aquellas que registran los mayores porcentajes de pobreza y de
necesidades bsicas insatisfechas. Por otro lado, se observa que existe una
asociacin inversa entre las tasas de mortalidad y los recursos asignados por el
Estado al sector salud cada rea geogrfica.
Tabla 4
Indicadores de mortalidad y pobreza: Per 2000
Regin
Pas
Gasto medio
(US$)
NBI 1/
Gasto en salud por no

asegurado (Per=100)
Tasa de mortalidad por

1000 hbs
779
38.1
100.0
7.7
1243
19.6
203.5
4.6
Costa
647.5
30.6
124.6
5.7
Sierra
598.5
51.3
78.9
11.7
Selva
532.5
56.7
119.3
7.5
Lima M.
Fuente: INEI (2001), Madueo (2000), MINSA (2002)

1/ Necesidades bsicas insatisfechas (% poblacin con al menos una NBI)
127
b. Segn el grado de urbanizacin no se observa diferencias sustantivas en las

tasas de mortalidad entre las reas urbanas (excluyendo Lima Metropolitana) y
las rurales, siendo stas aproximadamente el doble de la que registra Lima
Metropolitana. Sin embargo, en las reas urbanas estos altos niveles son
explicados por la conjugacin de factores demogrficos y socioeconmicos,
mientras que en las rurales estara primando los factores socioeconmicos,
principalmente (ver el punto siguiente).
c. A nivel intrarregional, se observa un comportamiento diferenciado en los
ndices de mortalidad. As, en la costa (excluyendo Lima Metropolitana) y en la
selva se observa que existe una mayor incidencia de la mortalidad en las reas
urbanas frente a las rurales, a excepcin de la sierra en donde ambas reas
registran tasas de mortalidad elevadas y similares (tabla 5).
Tabla 5
Mortalidad por regiones, urbanizacin y grado de pobreza. Per 2000,
mbito
Lima Metropolitana
Costa urbana
Costa rural
Poblacin
Tasa de mortalidad x
1000 hab.
% de Poblacin en
pobreza*
% de Poblacin en
pobreza extrema*
28.9
4.6
45.2
4.7
17.8
53.1
8.4
5.2
64.4
27.3
Sierra urbana
12.6
10.7
44.3
6.6
Sierra rural
22.4
12.4
65.5
30.2
11.6
Selva urbana
12.6
51.5
Selva rural
7.1
3.2
69.2
31.5
Total
100
7.7
54.1
14.8
* Cunto (2001)
Sin embargo, la heterogeneidad en las caractersticas socioeconmicas y de

infraestructura entre las zonas urbanas de la costa y de la selva, es un elemento
que distorsiona el anlisis epidemiolgico comparativo a nivel interregional e
impide hallar factores explicativos comunes al problema de la mortalidad.
En el caso particular de la costa, la mayor incidencia de mortalidad en las reas
urbanas de la costa es explicada fundamentalmente por dos procesos
demogrficos que coexisten: 1) un acelerado proceso de urbanizacin cuya
dinmica ha excedido al crecimiento de la oferta de servicios bsicos y 2) un
proceso de inmigracin proveniente de las zonas de la sierra, principalmente,
generando un crecimiento explosivo de los centros poblados marginales
(asentamientos humanos).
Ambos factores han contribuido a que se eleven los riesgos en la costa urbana
(por concentracin urbana o hacinamiento, por dficit de servicios bsicos,
entre otros factores) favoreciendo la difusin de enfermedades,
particularmente, las infecciosas y el desarrollo de cargas de morbilidad propias
de urbes en expansin (asociadas a violencia, accidentes, entre otros).
128
En contraste, en el caso de la selva, si bien se observa que la tasa de mortalidad

es mayor en la zona urbana frente a la rural, este resultado no se atribuye a los
mismos factores explicativos que el caso de la costa, es decir a un acelerado
proceso de urbanizacin. Por el contrario, el crecimiento de estas urbes ha sido
estacionario, y, en su mayora, estn constituidos por centros poblados que se
asemejan a los rurales en trminos de grado de pobreza y necesidades bsicas
insatisfechas. Por razones de la definicin oficial estn siendo clasificadas como
urbanas ya sea porque existen 500 o ms viviendas contiguas, son capitales de
distritos, independientemente del tamao de su poblacin, o son centros
poblados cuya poblacin es mayor o igual a la respectiva capital de distrito,
independientemente de la tenencia o no de servicios bsicos.
En consecuencia, tanto en las zonas urbanas de la sierra y selva, son los
componentes de pobreza estructural y acceso a los servicios los que priman
sobre los factores demogrficos y de "urbanizacin", lo cual explica los altos
ndices de mortalidad en estas reas urbanas.
II.2.2. Mortalidad por causas genricas de defuncin
El anlisis por grandes grupos de causas obedece a la hiptesis de que los grupos
reflejan de alguna manera un alto grado de relacin con ciertos determinantes y con
su mayor o menor vulnerabilidad a los programas de salud. Los grupos establecidos
por la OPS son: enfermedades transmisibles, neoplasias, enfermedades
cardiovasculares, afecciones perinatales, causas externas y restantes (MINSA, 1996).
Al examinar los grupos de causas por regiones (grfico 5), observamos las
siguientes caractersticas:
a. De manera generalizada, se observa que el grupo de "todas las dems
enfermedades" registran las mayores tasas de mortalidad. Este grupo incluye
Grfico 5
Mortalidad por grandes causas segn regiones. Per, 2000
(Tasa por 1000)
4.24
2.26
Todas las dems enfermedades
1.62
1.22
1.64
Sierra
0.99
Causas externas
Selva
0.53
Costa
0.25
Lima M
1.71
Enfermedades del sistema

circulatorio
1.33
1.22
0.94
1.29
1.1
Neoplasias (tumores)
1.1
1.12
2.22
1.42
Enfermedades transmisibles
1.18
0.98
0.5
1.5
2.5
3.5
4.5
129
las muertes por otras enfermedades crnicas, como la diabetes, y por causas
perinatales, entre otras. Cabe sealar, que la zona con mayor incidencia es la
sierra (3.4 veces mayor que Lima Metropolitana), atribuible a que sta zona es
la de mayor pobreza y, por lo tanto, se halla expuesta a un alto riesgo de
desnutricin infantil.
Esto ltimo se verifica analizando la incidencia de mortalidad de este grupo de
causas por regiones y grupos quinquenales de edad (grfico 6). Se observa que
las mayores tasas de mortalidad se ubican en la sierra y en las edades inferiores
a un ao (causas neonatales) y mayores de 60 aos.
Grfico 6
Mortalidad por todas las dems enfermedades. Per, 2000
(Tasa por 1000 habitantes)
120
100
Tasa x 1000
80
40
<1
1-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80+
COSTA
LIMA METROP
SELVA
<1
1-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80+
<1
1-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80+
<1
1-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80+
20
SIERRA
Grfico 7
Mortalidad por enfermedades transmisibles segn regiones. Per, 2000
90
80
70
60
50
40
30
20
130
<1
1-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80+
<1
1-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80+
<1
1-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80+
<1
1-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80+
10
COSTA
LIMA METROP
SELVA
SIERRA
b. Existe una mayor prevalencia de enfermedades transmisibles (infecciosas) en

las zonas de la sierra y de la selva, explicado por las menores condiciones de
vida que padecen sus pobladores (hacinamiento, carencia de servicios, pobreza
estructural, entre otros factores), lo que favorece el contagio de enfermedades.
Cabe sealar que la tasa de mortalidad por esta causa es dos veces mayor en
la sierra que en Lima o la costa.
En trminos de grupos de edad, el segmento ms vulnerable est constituido
por la poblacin perteneciente a la tercera edad (en todas las zonas) y en los
nios menores a un ao (sierra y selva) (grfico 7).
c. De otro lado, en las zonas de Lima Metropolitana y la Costa son las
enfermedades neoplsicas y cardiovasculares, respectivamente, las que tienen
mayor importancia relativa (excluyendo el resto de enfermedades). No obstante,
las tasas de mortalidad registradas en esta zona son inferiores a la observada en
la sierra y la selva, debido a que los primeros cuentan con mejores condiciones
de acceso y sus establecimientos de salud tienen mayor capacidad resolutiva. No
se puede descartar la posibilidad que para algunas enfermedades especficas de
estos grupos causales exista ms riesgos en estas zonas de sierra y selva que en
Lima Metropolitana y la costa. Existen diversos estudios que muestran la
influencia de la altura en las enfermedades cardiovasculares, as como la relacin
que existe entre las neoplasias con ciertas enfermedades infecciosas, agentes
ambientales txicos y hbitos alimenticios.
d. Al interior del grupo de causas externas, que incluye muerte por violencia y
accidentes de trnsito, entre otros; llama la atencin el amplio diferencial
que existe entre las tasas de mortalidad registrada en la sierra y Lima
Metropolitana (6.5:1) as como su alto nivel en la primera zona. Tambin la
Grfico 8
Mortalidad por causas externas. Per, 2000
10
9
8
6
5
4
3
2
COSTA
LIMA METROP
SELVA
<1
1-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80+
<1
1-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80+
<1
1-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80+
<1
1-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80+
Tasa por 1000
SIERRA
131
distribucin por grupos de edad es diferente, pues en la sierra las muertes

por estas causas es alta en el primer ao de vida y luego de los 15 aos
(grfico 8). Esto puede estar relacionado con el poco desarrollo urbano y el
constante movimiento migratorio de las poblaciones serranas hacia la costa
y la selva.
II.2.3. Mortalidad por causas especficas de defuncin
Al interior de estos grandes grupos de causas destacan algunas que son especficas
(anexo 3). En el caso de las enfermedades infecciosas, la neumona representa el
57.4% de las muertes, la TBC confirmada y no confirmada suma el 10.6%, la
enfermedad diarreica el 6.3% y el VIH - SIDA el 5.1%. Todas ellas en conjunto
representan el 79.4% de todas las muertes por estas causas. Es importante sealar
que para todas estas enfermedades existen medidas de prevencin y control
efectivas, algunas de ellas por accin sanitaria, otras por saneamiento ambiental y
otras a travs de modificaciones del estilo de vida.
En el grupo de las enfermedades cardiovasculares, destacan el infarto de miocardio
y la enfermedad isqumica del corazn (20.5%), la insuficiencia cardiaca (16.4%),
los accidentes cerebrovasculares (20.6%) y la hipertensin esencial (10.5%). Todas
ellas suman 68% de todas las causas en este grupo. Como se ha visto en otros
pases, el incremento relativo de estas enfermedades est en relacin con el
aumento de la esperanza de vida y la modificacin de los hbitos de la poblacin;
pero adems en trminos de mortalidad estn tambin relacionados con el acceso
y la capacidad resolutiva de los servicios de salud.
En el grupo de las neoplasias es importante la incidencia del tumor maligno del
estmago que representa el 19.6% de las muertes en este grupo. Le siguen en
importancia el tumor maligno de hgado y vas biliares (7.6%), el tumor maligno
del pulmn (7.2%), el tumor de cuello uterino (6.6%) y el tumor de prstata
(6.6%). Este conjunto de enfermedades representa 55.2 % de las muertes en este
grupo. Respecto a estas enfermedades, se estn produciendo grandes avances en
el control de los factores que favorecen su presentacin, algunos de los cuales estn
relacionados con la higiene, la alimentacin y las enfermedades infecciosas. Por lo
tanto, es posible que la reduccin de algunas de estas neoplasias pueda favorecerse
con la implementacin de medidas poblacionales que mejoren las condiciones de
vida, como el saneamiento bsico, la mejora del medio ambiente y la promocin de
la salud.
Finalmente, en el grupo de las causas externas, las causas de muerte ms
importantes son: Accidentes de trnsito (19.5%), otros tipos de accidentes y
traumatismos (21.4%), envenenamientos e intoxicaciones (6.8%), ahogamiento
(6.9%), agresiones (5.4%) y autoagresiones (2.9%). Todas ellas suman 63%
de las causas de muerte en este grupo. Est claro que en este grupo slo con
medidas de seguridad vial podra lograrse una importante reduccin de la
mortalidad.
132
II.3. Anlisis de los aos de vida potencialmente perdidos (AVPP)

El clculo de los AVPP da ms luces a las diferencias descritas anteriormente. De acuerdo
a la metodologa descrita por Romeder y Whinnie (1988), este indicador sirve para
comparar la importancia relativa de las causas de defuncin, y, en particular, las causas de
muerte prematura. En el pas se han hecho varias estimaciones de AVPP con resultados
diferentes, segn la metodologa que se emplee, pero consistentes en cuanto a sus
tendencias. Los valores de AVPP pueden diferir segn se usen las muertes notificadas o
las muertes estimadas, y segn las edades comprendidas en el anlisis; a pesar de ello las
tendencias que muestran son consistentes.
As, un anlisis de tendencias realizado por Mendoza (2002), muestra que entre los aos
1986 - 1988 los AVPP debidos a enfermedades infecciosas y perinatales tienden a caer
en ambos sexos, mientras que los debidos a causas externas tienden a incrementarse en
la poblacin masculina. Los cambios de AVPP por causas cardiovasculares y neoplasias
Grfico 9
Tendencia de AVPP por grupos de causas en hombres. Per, 1986 - 1998
8,000
7,000
x 100,000 Hab.
6,000
5,000
4,000
3,000
2,000
1,000
0
86
87
88
89
Infecciosas
90
Perinatales
91
92
Externas
94
95
Cardiovasculares
96
Neoplasias
97
98
Otras
Grfico 10
Tendencia de AVPP por grupos de causas en mujeres. Per, 1986 - 1998
7,000
6,000
x 100,000 Hab
5,000
4,000
3,000
2,000
1,000
0
86
87
Infecciosas
88
89
Perinatales
90
91
92
Cardiovasculares
94
95
Neoplasias
96
97
Externas
98
Otras
133
son menores, y, en general, la tendencia es hacia un comportamiento estable, aunque

entre las mujeres se observa un ligero incremento. (grficos 9 y 10). El autor trabaj con
las defunciones notificadas e hizo el clculo considerando los menores de un ao y como
lmite superior la edad de 70 aos.
Esta misma tendencia se observa con la estimacin de la tasa de AVPP por mil habitantes
realizada por la OGE para el perodo 1986 - 2002 (grfico 11), con los mismos lmites
de edad pero tomando en cuenta las muertes estimadas en funcin del ndice de omisin
por departamentos.
Grfico 11
Tendencia de AVPP por grupos de causas. Per, 1986 - 1997
160
140
tasa por 1,000 hab.
120
100
80
60
40
20
0
1986
1987
1988
Enf. Transm.
1989
Tumores
1990
1991
Enf. Cardiov.
1992
Af. Perinatal.
1994
1995
Causas Ext.
1996
1997
Resto
Es difcil establecer comparaciones entre valores de AVPP con respecto a otros pases. Con
las reservas del caso, puede afirmarse que en la mayora de las veces los valores de AVPP
estimados comparados con los de otros pases siempre son mayores, an para perodos
de tiempo anteriores al 2000. As, el autor de la metodologa usada en este estudio
(Roemeder y Mc Whinnie, 1988) estim los AVPP para el Canad en 1974 y obtuvo el
valor de 62.8 por mil habitantes. En Estados Unidos, se han hecho diversos clculos, por
ejemplo, el ao 1982 se encontr que la tasa de AVPP para la edad de 0 - 65 aos era
mayor en la poblacin negra, siendo los valores 99.2 por mil habitantes para stos y 53.6
para los blancos (CDC, 1986). En Inglaterra, para el perodo 1991 - 1993 se estim que
la tasa de AVPP en hombres entre los 20 y 64 aos fue de 28.0 por mil habitantes en
clases altas y 93.3 en la clase social ms baja (Blane, 1998). En Blgica, la tasa de AVPP
de 1 - 64 aos, descendi de 32.2, en el perodo 1974 - 1978, a 23.6 en el perodo
1990 - 1994 (Humblet, Lagasseby, Leveque, 2000). Como se puede observar, los valores
de la tasa de AVPP son muy sensibles a las diferencias sociales y temporales, lo cual
corrobora que es un buen indicador social del impacto de la muerte prematura en la
sociedad.
134
II.3.1. AVPP por zonas geogrficas

Analizando la tasa de AVPP (por mil habitantes), por zonas geogrficas se observa
las siguientes caractersticas:
a. Independientemente de la forma de clculo, se observa diferencias
interregionales significativas (grfico 12): En Lima se registran los menores
niveles de AVPP (la mitad de los niveles medios registrados a nivel nacional),
seguidos por la costa y la selva (con 67 y 116 aos por mil habitantes,
respectivamente). El caso ms dramtico lo constituye la sierra, zona donde los
AVPP representan 3.5 veces lo registrado en Lima Metropolitana. Al igual que
en el caso de la mortalidad, estas diferencias son explicadas por: 1) grado de
desarrollo relativo, 2) grado de intervencin del Estado en el sector salud, y 3)
capacidad resolutiva de los establecimientos de salud.
Grfico 12
Tendencia de AVPP para edades de 1-70 aos, segn regiones. Per, 2000
180
155.7
160
140
115.8
tasa por 1,000 hab.
120
100
80
67.6
60
45.6
40
20
Lima M
Costa
Sierra
Selva
b. Las diferencias de la tasa de AVPP son mayores segn se considere o no a la

poblacin menor de un ao. En el caso de la sierra la diferencia con respecto
a Lima Metropolitana es bastante marcada, debido a la gran carga de
mortalidad que aporta la muerte de menores de un ao en esta regin. En
cambio, el lmite superior de edad, 65 70 aos, no influy mucho en los
resultados del clculo de los AVPP, lo cual reafirma su utilidad, an para una
poblacin con baja expectativa de vida, como sucede con la poblacin rural
(tabla 6).
c. A nivel intrarregional, se observa un comportamiento diferenciado en los
ndices de mortalidad. As, en la costa (excluyendo Lima Metropolitana) y en la
selva se observa que existe mayores niveles de AVPP en las reas urbanas
frente a las rurales (razn de 2:1 y 3:1, respectivamente), a excepcin de la
135
sierra en donde los valores del rea rural supera a lo urbano (ver punto 3.2.1
para el anlisis de los factores explicativos que contribuyen a explicar estas
diferencias).
Tabla 6
Per 2000: Tasa de AVPP (por 1000 hab) segn regiones y urbanizacin.
Poblacin
mbito
0-70 aos
Lima Metropolitana
Costa Urbana
Poblacin
0-65 aos
1-70 aos
1-65 aos
59.1
47.2
46
1
1.6
60.3
1-70 aos
101.3
99.9
73.9
72.5
63.8
62.8
48.9
47.9
Sierra Urbana
229.4
227.2
153.3
151.1
3.2
Sierra Rural
318.8
316.4
175.2
172.8
3.7
294
291.4
226.2
223.6
4.8
87.1
86.7
66.3
65.9
1.4
161.7
160
106.1
104.5
2.2
Costa Rural
Selva Urbana
Selva Rural
TOTAL
*Razn de los AVPP de las regiones con respecto a Lima
II.3.2. AVPP por causas genricas de defuncin

En el anlisis por grupos de causas, que permite establecer la importancia relativa
de cada una de ellas en la cantidad de muerte prematura que afecta al pas, se
observa que las denominadas causas externas (27.3 aos por mil habitantes) y las
enfermedades transmisibles (22 aos por mil habitantes), son las que ms aos de
vida potencial extraen a la poblacin (grfico 13). Tambin es importante el peso
del "resto de causas", donde se ubican las muertes por otras enfermedades crnicas
y condiciones no bien definidas.
Grfico 13
Tasa de AVPP por grupos de causas, para edades de 1 - 70
aos. Per, 2000.
35
29.4
30
por 1000 hab.
25
27.3
22.2
20
15
12.6
9.0
10
5
0
Enf. Transm.
136
Tumores
Enf. Cardiov.
Causas Ext.
Resto
II.3.3. AVPP por causas genricas de defuncin y regiones

Al examinar los AVPP por grupos de causas por regiones (grfico 14), observamos
las siguientes caractersticas:
a. De manera generalizada, se observa que el grupo de "todas las dems
enfermedades" y causas externas registran los mayores niveles de AVPP
(excluyendo Lima Metropolitana). El primer grupo incluye las muertes por otras
enfermedades crnicas, como la diabetes, y por causas perinatales, entre otras.
Cabe sealar que la zona con mayor nivel es la sierra (5 veces mayor que Lima
Metropolitana), atribuible a que sta zona es la de mayor pobreza y por lo
tanto, se halla expuesta a un alto riesgo de desnutricin infantil.
Al interior del grupo de causas externas, que incluye muerte por violencia y
accidentes de trnsito, entre otros, llama la atencin, al igual que en el caso de la
tasa de mortalidad, el amplio diferencial que existe entre los AVPP registrados en
la sierra y Lima Metropolitana (8:1) as como su alto nivel en la primera zona.
b. En contraste, en Lima Metropolitana son las enfermedades transmisibles y
neoplsicas las que tienen mayor importancia relativa. No obstante, los AVPP
registrados en esta zona son inferiores a los observados en la sierra y la selva,
debido a que los primeros cuentan con mejores condiciones de acceso y sus
establecimientos tienen mayor capacidad resolutiva.
Grfico 14
AVPP por grupos de causas y regiones. Per, 2000
60
48.6
50
49.8
Tasa por 1000 hab.
40
31.0
28.9 29.7
30
25.5
19.5
20
16.9 17.3
14.9
13.4
10.4
10.0
10
14.0
11.4
12.3
12.2
7.2
7.0
4.8
Lima M
Enf. Transm.
Costa
Tumores
Sierra
Enf. Cardiov.
Selva
Causas Ext.
Resto
II.3.4. AVPP por causas especficas de defuncin

Con relacin a la contribucin de las causas especficas a los AVPP (anexo 4), se
observa que en el grupo de las enfermedades infecciosas son cinco las causas ms
137
significativas: La influenza y neumona (16.4 AVPP por mil habitantes), otras

enfermedades bacterianas (5.47 por mil habitantes), las enfermedades infecciosas
intestinales (4.3 por mil habitantes), la tuberculosis (3.6 por mil habitantes) y el VIH
- SIDA (3.6 por mil habitantes). Esto implica que dichas enfermedades son causa
importante de muerte prematura. Llama la atencin la importancia que el VIH SIDA adquiere con este indicador, pues en el pas es an considerada una
enfermedad de baja incidencia. Es posible, como se sospecha, que la evolucin
discreta de esta enfermedad va a convertirla muy pronto en una de las causas de
muerte ms importante, tanto para la poblacin joven como la poblacin infantil.
En algunos pases como los del frica central, esto ya ocurre (Eng, 1997).
En el grupo de las neoplasias, la mayor tasa de AVPP corresponde a los tumores
malignos de los rganos digestivos (3.67 AVPP por mil habitantes), los tumores
malignos del tejido linftico y los rganos hematopoyticos (2.4 AVPP por mil), y
los tumores malignos de los rganos genitales femeninos (2.0 AVPP por mil). Es
decir, las neoplasias malignas que afectan a la poblacin ms joven.
En el grupo de las enfermedades cardiovasculares destacan el conjunto de
enfermedades del corazn diferentes a la isquemia (5.0 AVPP por mil), las
enfermedades cerebrovasculares (2.7 AVPP por mil) y las enfermedades isqumicas
del corazn (1.7 AVPP por mil habitantes).
En el grupo de las causas externas, el conjunto de traumatismos y accidentes ocupa
el primer lugar (17.4 AVPP por mil habitantes), le siguen los accidentes de transporte
(5.9 AVPP por mil), las agresiones (1.7 AVPP por mil) y las lesiones autoinflingidas (1
AVPP por mil). Como se haba sealado, este conjunto de causas es la que ms
contribuye a los AVPP en general, no slo por su frecuencia, sino porque afecta
principalmente a la poblacin joven. Muchos de estos problemas tienen estrecha
relacin con el catico desarrollo urbano que tienen las ciudades del pas.
Finalmente, en el grupo de otras causas, la mayor cantidad de AVPP se debe a la
desnutricin (5.3 AVPP por mil habitantes), las enfermedades del hgado (4.1 AVPP
por mil habitantes), las malformaciones congnitas cardiovasculares (3.2 AVPP por
mil habitantes) y la insuficiencia renal (2.7 AVPP por mil habitantes). Es importante
considerar la importancia de la desnutricin, no slo como causa de muerte sino
como condicin que favorece muchas otras enfermedades.
II.4. Otras fuentes de informacin
II.4.1. Mortalidad de la poblacin asegurada
El seguro social registr en el ao 2000, 12,400 muertes. Estas muertes son las que
se registran en los hospitales y no se puede asegurar que representa toda la mortalidad
de la poblacin asegurada. No se sabe qu proporcin de muertes ocurridas en este
segmento de poblacin se producen en los establecimientos de EsSalud, por lo que
es difcil hacer una estimacin de la tasa de mortalidad para esta poblacin, mxime
si no se ha podido contar con la base de datos. Las causas de muerte que contiene
138
este registro muestran el sesgo hospitalario de estas muertes, en donde estn poco
representados los decesos por causas que no exigen hospitalizacin o aquellas que el
hospital no capta por la naturaleza misma del seguro. Esto se observa, por ejemplo
con las enfermedades infecciosas y las causas externas (tabla 7).
Tabla 7
Per 2000: Mortalidad hospitalaria de EsSalud segn gnero.
Total
Grupo de causas
Mujeres
Def.
Cncer
2,866
Hombres
Def.
Def.
23.1
1,355
25.5
1,511
21.3
Cardiovasculares
2,211
17.8
963
18.1
1,248
17.6
Infecciosas
1,941
15.7
736
13.8
1,205
17
Causas externas
Todas las dems
Total
405
3.3
154
2.9
251
3.5
4,977
40.1
2,112
39.7
2,865
40.5
12,400
100.0
5,320
100.0
7,080
100.0
Fuente: EsSalud
Otro dato que nos muestra los problemas de representatividad de la mortalidad

hospitalaria es la estimacin de la incidencia. De acuerdo a la informacin
proporcionada por EsSalud existen 6,934,836 de asegurados en todo el pas. De
los cuales 31% es menor de 15 aos, 64% tiene entre 15 y 64 aos y 5% tiene
65 y ms aos. En esta poblacin la tasa de mortalidad general es de 1.8 por mil
asegurados, 1,5 en la poblacin masculina y 2.1 en la femenina. Las tasas de
incidencia por grupo de edad son an ms ilustrativas del sesgo de los registros de
mortalidad hospitalaria, como indicador del estado de salud de una poblacin,
como se puede observar en la tabla 8.
Tabla 8
Per 2000: Tasas de mortalidad por mil asegurados, segn grupos de edad.
Poblacin estimada
Defunciones
Tasa por mil asegurados
< 15 aos
2,143,224
1,198
0.56
15-44
3,363,277
1,032
0.31
45-64
1,056,813
2,445
2.31
371,522
7,725
20.79
6,934,836
12,400
1.79
Grupo de edad
65 y ms
Total
II.4.2 Egresos hospitalarios

De acuerdo a los registros del MINSA, en el ao 2000 se registraron 824,732
egresos, de los cuales el 43% correspondi a los problemas relacionados al
embarazo, parto y puerperio. En la tabla 9 se muestra adems cmo cuatro
entidades, agregadas al grupo anterior, representan el 75% de egresos registrados
en los hospitales del pas.
139
Tabla 9
Lima 2000: Causas de hospitalizacin en servicios del MINSA
Causas de
hospitalizacin
Embarazo, parto y
puerperio
Casos
Estructura
porcentual
Distribucin %
acumulativa
357566
43.4
43.4
Traumatismos...
77966
9.5
52.8
Digestivo
74880
9.1
61.9
Respiratorio
66031
69.9
Infecciosas y parasitarias
53064
6.4
76.3
Genitourinario
36303
4.4
80.7
Perinatales
30716
3.7
84.5
Circulatorio
18538
2.2
86.7
Sangre
14833
1.8
88.5
Contacto con SS
14737
1.8
90.3
Sntomas y signos
14275
1.7
92.0
Endocrinas
11236
1.4
93.4
Sistema Nervioso
11035
1.3
94.7
Piel
10219
1.2
96.0
Tumores
7825
0.9
96.9
Congnitas
7478
0.9
97.8
Osteomuscular
7420
0.9
98.7
Trastornos mentales
6320
0.8
99.5
Ojo y odo
3536
0.4
99.9
754
0.1
100.0
824732
100
Accidentes
Total de egresos
En EsSalud, durante el ao 2000 se registraron 367,299 egresos, de los cuales el

75% correspondi a los siguientes diagnsticos (tabla 10):
Tabla 10
Lima 2000: Causas de hospitalizacin en servicios de ESSALUD
Causas de hospitalizacin
Nmero
Embarazo, parto y puerperio

Enfermedades del sistema digestivo
Enfermedades del sistema genitourinario
Enfermedades del sistema respiratorio
Enfermedades del sistema circulatorio
Tumores (neoplasias)
Factores que influyen en el estado de salud y contacto
con los servicios de salud
Traumatismos, envenenamientos y causas externas
68,827
48,930
32,548
30,549
28,993
24,888
20,742
18.74
13.32
8.86
8.32
7.89
6.78
5.65
19,995
5.44
Nuevamente, en estas estadsticas slo estn representadas las entidades que requieren
hospitalizacin y de ningn modo la morbilidad de la poblacin asegurada. En el anexo
5 se presenta la lista total de egresos del ao 2000 por edad y sexo.
140
II.4.3. Emergencias
No se ha podido contar con las estadsticas de los servicios de emergencia de los
establecimientos de salud del MINSA. En el caso de EsSalud se pudo contar con
tablas consolidadas correspondientes a los diagnsticos de los servicios de
emergencia.
Las estadsticas de los servicios de emergencia de EsSalud recogen informacin que
no aparece en la mortalidad hospitalaria. De un total de 1,006,524 atenciones, el
10% se debe a causas externas, proporcin que en las estadsticas de mortalidad
slo era el 3%. En el anexo 5 se presenta el total de atendidos en emergencias
durante el ao 2000 por edad y sexo. El 75% de diagnsticos de emergencia
correspondi a las siguientes causas (tabla 11):
Tabla 11
Lima 2000: Causas de atencin en servicios de emergencia de ESSALUD
Causas de atencin
Nmero
Sntomas, signos y hallazgos anormales clnicos

y de laboratorio
146,135
14.52
Traumatismos, envenenamiento y algunas otras

causas externas
108,204
10.75
Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias
76,880
7.64
Enfermedades del Sistema Digestivo
46,967
4.67
Enfermedades del Sistema Genitourinario
46,664
4.64
45,161
4.49
Enfermedades del Sistema Musculoesqueltico

y del Tejido Conjuntivo
44,077
4.38
Fuente: EsSalud
II.4.4. Las enfermedades infecciosas

A travs del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica, orientado a la vigilancia continua
de un conjunto de enfermedades infecciosas, se puede tener una idea ms detallada
de la incidencia de las enfermedades infecciosas en el estado de salud de la
poblacin peruana. Este sistema recibi durante 1999 la notificacin de 2331,393
casos de enfermedades infecciosas sujetas a vigilancia. Para aquel ao, esta cifra
no considera los casos de enfermedades infecciosas que son registradas por
diversos programas tales como la TBC, la Leishmaniasis, etc., pese a que la TBC
aporta aproximadamente 45,000 casos al ao de enfermedades transmisibles,
colocndonos en primer lugar a nivel de la regin (MINSA, 1999).
Entre las enfermedades infecciosas notificadas, las Infecciones Respiratorias Agudas
(que son notificadas slo en los menores de 5 aos), ocupan el primer lugar con
1,212,551 casos reportados en 1999; en segundo lugar se encuentran las
Enfermedades Diarreicas Agudas, cuya notificacin ascendi a 729,889 casos. A
141
las enfermedades infecciosas que destacan por su magnitud, habra que agregar
algunas cuya incidencia vara en funcin del desarrollo de condiciones que
favorecen su difusin. Este es el caso de la malaria, que luego de varios aos de
baja incidencia, de pronto se elev considerablemente hasta alcanzar cerca de
240,000 casos en 1998 y 144,000 en 1999. Esto ha convertido a la malaria en
la primera causa individualizada por agente etiolgico de morbilidad entre las
enfermedades infecciosas. Con relacin al contexto americano, estas cifras nos
ubicaron en segundo lugar en el mbito de las Amricas, despus de Brasil (World
Health Organization, 1998).
Tambin debe considerarse la existencia de una serie de enfermedades que si bien
no destacan por su magnitud, lo hacen por su importancia epidemiolgica o social.
Dentro de este grupo tenemos al dengue, fiebre amarilla, leishmaniasis,
bartonelosis, rabia, peste, fos ferina, etc., enfermedades que son endmicas en
diferentes regiones del pas y que cada cierto tiempo se reactivan produciendo
brotes (MINSA, 1999).
Al igual que la mortalidad, la incidencia de enfermedades infecciosas tiene una
distribucin heterognea en el pas. Esto puede comprenderse si se toma como
base la informacin de notificaciones, y considerando que las enfermedades
sujetas a vigilancia epidemiolgica son representativas del comportamiento de
las enfermedades infecciosas a escala nacional. En este sentido, si se usa la
tasa de notificacin de casos de enfermedades infecciosas sujetas a vigilancia
por cada 1000 habitantes14 para cada Direccin de Salud (DISA), se puede
tener una aproximacin a la distribucin del riesgo de las enfermedades
infecciosas en el mbito nacional. En la tabla 12 puede observarse que la
relacin casos notificados / habitantes, oscila entre aproximadamente 40.3 por
mil habitantes en Puno y 512.3 en Tumbes.
De acuerdo a estas estadsticas y pese a la limitacin que puedan tener, es evidente
la existencia de desigualdades en la carga de morbilidad y el riesgo de enfermar en
las diferentes regiones del pas. En forma general es posible indicar que los
departamentos de la costa (excepto Lima), tienen una mayor carga que los
departamentos de la selva y la sierra, llama la atencin la incidencia soportada por
el departamento de Tumbes, lo cual est relacionado con la poca poblacin que
tiene y lo extendido que estn daos como la malaria, las EDA y las IRA. Situaciones
similares se observan en regiones como Piura y Loreto. Esta observacin es
contraria a lo que sucede con la mortalidad por estas causas, que afectan ms a la
sierra y selva. Las razones de esta aparente inconsistencia podran estar del lado de
la cantidad y calidad de los servicios de salud a los que tienen acceso las
poblaciones de las diferentes regiones.
14 La "Tasa de casos notificados", se obtiene a partir de los casos notificados al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica (SVE) y de la
poblacin. Cabe considerar que el SVE notifica la presencia de casos nuevos de las enfermedades que estn sujetas a vigilancia
(malaria, dengue, fiebre amarilla, EDAs, IRAs, etc.), por lo tanto nos da una aproximacin al riesgo y magnitud de la enfermedad
en un determinado mbito, puesto que mide los casos incidentes que se producen.
142
Tabla 12
Per 1999: Distribucin de la carga de notificacin de casos de Enfermedades Infecciosas
sujetas a vigilancia por departamentos.
DISA
Amazonas
Ancash
Apurmac I
Apurmac II
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca I
Cajamarca II
Cajamarca III
Cusco
Huancavelica
Hunuco
Ica
Jan - Bagua
Junn
La Libertad
Lambayeque
I Callao
II Sur
III Lima Norte
IV Lima Este
V Lima Ciudad
Loreto
Madre De Dios
Moquegua
Pasco
Piura I
Piura II
Puno
San Martn
Tacna
Tumbes
Ucayali
TOTAL DISA
Poblacin
Casos SVE
Tasa de casos notificados (X 1000 hab)
147,453
1,077,834
241,534
181,334
1,054,374
526,536
594,400
277,090
156,380
1,144,595
427,009
740,805
638,922
580,427
1,176,028
1,440,828
1,109,116
754,932
1,855,869
3,120,449
1,028,832
1,326,107
859,960
81,796
144,905
246,738
925,987
600,400
1,185,714
718,208
269,255
188,718
409,691
10,986
101,385
24,149
16,812
74,107
47,535
28,037
19,590
9,715
83,326
55,096
65,189
110,952
57,296
74,012
138909
70,249
49,434
163,813
208,135
70,197
72,232
162,947
11,622
20,644
17,839
162,818
135,767
47,811
34,084
28,779
96,688
61,231
74.5
94.1
100
92.7
70.3
90.3
47.2
70.7
62.1
72.8
129
88
173.7
98.7
62.9
96.4
63.3
65.5
88.3
66.7
68.2
54.5
189.5
142.1
142.5
72.3
175.8
226.1
40.3
47.5
106.9
512.3
149.5
25,232,226
2,331,386
92.4
Fuente: MINSA (2000)
II.5. Propuestas de priorizacin sanitaria

II.5.1. La esperanzada de vida marginal
Siguiendo la metodologa descrita se construy una tabla de mortalidad con las
estadsticas vitales correspondientes a los aos 1999 y 2000 (anexo 1), con lo cual se
estim que la esperanza de vida al nacer para el ao 2000 es de 69.3 aos para la
poblacin total, 67.4 para los hombres y 71.4 para las mujeres. Estas estimaciones
son prximas a las estimaciones del INEI que son de 67.3 para los hombres y 72.4
para las mujeres, con la diferencia que la estimacin del INEI se refiere al quinquenio
2000 - 2005; para el quinquenio anterior 1995 - 2000 las estimaciones de la
esperanza de vida del INEI son de 65.9 y 70.9 respectivamente (INEI, 2001).
143
Debido a que el clculo se basa en las estadsticas vitales fue posible hacer un
anlisis de la esperanza de vida considerando las causas de muerte. De acuerdo a
este anlisis se pudo estimar las siguientes tendencias:
Tabla 13
Ganancia en esperanza de vida luego de suprimir algn grupo de causas
Grupo de causas suprimidas
Enfermedades Infecciosas
Neoplasias
Enfermedades Cardiovasculares
Causas Externas
Ganancia en esperanza de vida (aos)
Hombres
Mujeres
Total
3.1
2.3
2
2
2.6
3.4
2
0.8
2.9
2.8
2
1.4
Como se puede ver, bajo el supuesto que se pudieran prevenir las enfermedades
infecciosas, la poblacin general ganara 2.9 aos; en el caso de las neoplasias 2.8
aos; en el caso de las enfermedades cardiovasculares 2 aos y en el caso de causas
externas 1.4 aos. Haciendo el anlisis por sexos, se observa que los hombres
obtienen un mayor beneficio en caso de suprimirse las enfermedades infecciosas y las
causas externas, en cambio las mujeres se beneficiaran mas en caso de suprimirse las
neoplasias. El beneficio es similar para ambos sexos, respecto a las enfermedades
cardiovasculares. La factibilidad de estas hiptesis tiene su sustento en algunas
observaciones hechas en otros pases. Por ejemplo, en Italia se observ que en el
periodo 1985 - 1994 la expectativa de vida al nacer creci 2.27 aos en hombres y
2.6 en mujeres. Los autores del estudio concluyeron que la mayor contribucin a este
efecto provena de la reduccin de las enfermedades cardiovasculares, seguida por
una leve reduccin de muertes por accidentes y neoplasias. Tambin sealan que la
eliminacin de muertes por accidentes y SIDA puede tener un efecto similar al que se
obtendra si redujeran las muertes por enfermedades cardiovasculares en 50% (Conti,
Farchi, Masocco, 1999).
Fuera de este escenario ideal, es necesario considerar las posibilidades reales de
prevencin en un plazo de diez aos. Desde este punto de vista, las enfermedades
infecciosas son las ms factibles de reducir, incluso los resultados previos muestran
que la tendencia en los ltimos aos ha sido descendente. Esto no ocurre con las
neoplasias, donde la tendencia se ha mostrado estable y las posibilidades de
prevencin son menores. Considerando la importancia proporcional de las
neoplasias de mama, estmago, prstata y cuello uterino, es posible aspirar a una
reduccin mxima del 37% (ver anexo 3). En el caso de las enfermedades
cardiovasculares, la hiptesis podra ser ms conservadora. Considerando dos de
las principales causas en este grupo, la enfermedad coronaria y la hipertensin
arterial, se podra lograr una reduccin del 33% (anexo 3). Finalmente, en el caso
de las causas externas, si suponemos que en diez aos el perfil de mortalidad por
estas causas se aproxime al de Lima Metropolitana, se podra esperar una reduccin
del 75%. Bajo estos supuestos, se ha estimado los aos de esperanza de vida que
se ganaran si se lograr algunas de las siguiente combinaciones (tabla 14).
144
Tabla 13
Ganancia en esperanza de vida luego de suprimir algn grupo de causas
Esperanza de Vida
Hiptesis de reduccin
Infecciosas
70%
70%
70%
70%
-
Cardiovasculares
Externas
Neoplsias
aos
33%
33%
33%
33%
75%
75%
75%
75%
37%
37%
37%
37%
5.0
4.2
3.8
3.8
2.8
La factibilidad de estos supuestos depender de un conjunto de procesos sectoriales

e intersectoriales, pero es claro que cualquiera que sea la poltica que se adopte, es
indispensable prestar especial atencin a las enfermedades infecciosas. Otro grupo
de causas que puede reducirse notablemente y que est en relacin con el
desarrollo demogrfico y social del pas son las muertes por causas externas. En
este caso, el proceso de regionalizacin del pas podra aportar mejoras
significativas, siempre y cuando implique inversin en empleo, servicios y seguridad
ciudadana.
II.5.2. Matriz de priorizacin de AVPP y REM (Razn estandarizada de mortalidad)
Este instrumento establece la relacin entre la mortalidad y los AVPP a travs de
una matriz intercuartlica. Las causas que podran ser consideradas prioritarias son
aquellas ubicadas en el cuadrante donde coinciden las enfermedades que estn por
encima del percentil 75 (cuarto cuartil) por ambos mtodos. Para estos clculos se
ha empleado la tasa de AVPP para las edades de 0 - 70 aos y la razn
estandarizada de mortalidad (REM) .
Los resultados muestran (ver matriz de prioridades sanitarias nacional) que a nivel
nacional las causas que ocupan la mayor prioridad son accidentes (accidentes de
transporte terrestre, accidentes que obstruyen la respiracin y eventos de intencin
no determinada), problemas de salud neonatales (trastornos respiratorios
especficos del perodo perinatal y la sepsis bacteriana del recin nacido),
enfermedades infecciosas intestinales y problemas nutricionales (deficiencias
nutricionales y anemia). Sin embargo, si se considera todas las enfermedades que
se ubican por encima del tercer cuartil, se observa que tambin tienen importancia
la tuberculosis y la neoplasia de estmago.
Haciendo un anlisis desagregado para comparar Lima Metropolitana con el resto
urbano y el rea rural16 (ver matriz de prioridades sanitarias por mbitos), se
15 La REM se ha calculado tomando como poblacin estndar la poblacin de Lima Metropolitana con los menores niveles de
pobreza, correspondiente al estrato I (distritos con menos del 12% de hogares en situacin de pobreza).
16 Se opt por esta agrupacin para facilitar la comparacin y en la medida que el factor que ms influye en las diferencias regionales
con Lima Metropolitana es la urbanizacin.
145
Per 2000: Matrz de priorizacin sanitaria
Ambito
AVPP
(cuartil)
3er
Razn estandarizada de Mortalidad (REM)

3er cuartil (50-75%)
4to. cuartil (75-100%)
Tumor maligno de estmago
Resto de afecciones originadas en el perodo

perinatal.
Resto de enfermedades
Paro cardaco
Cirrosis y otras enfermedades crnicas del

hgado.
Embarazo, parto y puerperio.

Ahogamiento y sumersin accidentales.
Per
Apendicitis, hernia de la cavidad abdominal y

obstruccin intestinal
4to
Tuberculosis
Accidentes de transporte terrestre.
Retardo de crecimiento fetal, desnutricin

fetal, gestacin
Trastornos respiratorios especficos del perodo perinatal.
Resto de enfermedades del sistema

digestivo.
Accidentes que obstruyen la respiracin.
Malformaciones congnitas, deformidades y

anomalas cromosmicas.
Sepsis bacteriana del recin nacido
Enfermedades del sistema nervioso, excepto

meningitis.
Eventos de intencin no determinada.

Enfermedades infecciosas intestinales.
Deficiencias
nutricionales.
nutricionales
anemias
Fuente: OEASIST/OGE/MINSA
observa que en Lima Metropolitana cobran importancia (cuarto cuartil) los

accidentes, la tuberculosis y el VIH - SIDA; en el resto urbano se mantienen las
prioridades nacionales; y en el rea rural aparecen como relevantes problemas de
salud relacionados con el acceso a los servicios de salud y la capacidad resolutiva
de los mismos (problemas de salud neonatales, apendicitis, hernia de la cavidad
abdominal y obstruccin intestinal), al saneamiento bsico (enfermedades
infecciosas intestinales), a la seguridad (accidentes de transporte terrestre,
accidentes que obstruyen la respiracin y eventos de intencin no determinada) y a
la pobreza (problemas nutricionales).
146
Per 2000: Matriz de prioridades sanitarios por mbitos geogrficos
Lima Metropolitana
Ambito
AVPP
(cuartil)
Razn estandarizada de Mortalidad (REM)

3er cuartil (50-75%)
4to. cuartil (75-100%)
Cirrosis y ciertas otras enfermedades crnicas
del hgado
Accidentes que obstruyen la respiracin

Los dems accidentes
Accidentes por disparo de arma de fuego
Tumor maligno del cuello del tero
Eventos de intencin no determinada
Retardo del crecimiento fetal, desnutricin

fetal, gestacin
Enfermedades cerebrovasculares
Trastornos respiratorios especficos del periodo perinatal
anomalas cromosmicas

obstruccin in
Ahogamiento y sumersin accidentales
Resto urbano
Rural
Paro cardiaco
Accidentes de transporte terrestre

meningitis
Tuberculosis
Enfermedad por el VIH (SIDA)
Tuberculosis
del hgado
fetal, gestacin
meningitis
anomalas cromosmicas

Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales
Enfermedades infecciosas intestinales
Resto de ciertas enfermedades infecciosas y

parasitarias
Insuficiencia cardaca

del hgado
meningitis
Enfermedades del sistema urinario
Resto de enfermedades del sistema digestivo
fetal, gestacin
anomalas cromosmicas.
Infecciones respiratorias agudas

Resto de ciertas afecciones originadas en el

periodo perinatal
Ahogamiento y sumersin accidentales
Paro cardiaco
obstruccin intestinal
Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales
147
148
CAPTULO III
IMPLICANCIAS DE POLTICA
1. Los diferentes indicadores descritos en este estudio revelan grandes diferencias en la
estructura de mortalidad entre Lima Metropolitana y las dems regiones del pas. Las
diferencias son marcadas con la sierra, que pese a su proceso de urbanizacin tiene las
tasas de incidencia ms elevadas y el mayor nmero de AVPP. En otras palabras, tiene
los mayores riesgos y sufre el mayor efecto negativo de la morbilidad en su calidad de
vida. Es esta regin, as mismo, la que ms sufre el impacto de las enfermedades
infecciosas, cardiovasculares y las denominadas "externas".
2. A pesar de los cambios positivos de algunos indicadores, como la mortalidad general,
la mortalidad infantil y la esperanza de vida, las enfermedades infecciosas siguen siendo
una causa importante de muerte, sobre todo en los extremos de la vida y en las reas
con menos desarrollo de infraestructura urbana. Otro grupo de enfermedades que tiene
gran incidencia en el estado de la salud de la poblacin peruana, es el grupo de las
denominadas "causas externas", relacionadas con problemas de violencia, accidentes y
salud mental.
3. Un grupo de enfermedades que cobra cada vez ms importancia es el de las
enfermedades cardiovasculares, tradicionalmente ligadas con el envejecimiento de la
poblacin, pero que en nuestro caso se relacionan ms al incremento del grupo entre
15 y 65 aos y a los estilos de vida a que este grupo se expone en ambientes urbanos
poco saludables. Su mayor incidencia en la sierra y en la selva puede ser expresin de
la accesibilidad a los servicios de salud y la capacidad resolutiva de los mismos.
4. Con el grupo de las neoplasias ocurre algo singular, lo que antes no se haba tomado en
cuenta. Primero, que su comportamiento es similar en todas las regiones; segundo, que
en el caso de controlarse, el beneficio sera mayor para las mujeres, probablemente
debido a que en conjunto estas enfermedades afectan ms a este grupo poblacional.
Tambin es importante considerar que las medidas que se tomen respecto a las
enfermedades infecciosas podran beneficiar a la prevencin de este grupo de
enfermedades, algunas de las cuales estn relacionadas a procesos infecciosos que
pueden ser controlados con medidas generales o especficas. Este es el caso del cncer
de estmago asociado a la infeccin por helicobacter y el cncer de cuello uterino
149
relacionado con una infeccin de transmisin sexual por papiloma virus, que en los
prximos aos podra ser prevenida a travs de medidas generales relacionadas a la
conducta sexual, y especficas, como la vacuna que actualmente est en fase de ensayo
poblacional.
5. El perfil de mortalidad del pas muestra la existencia de diversos problemas de salud,
estrechamente relacionados con la pobreza de la poblacin y con las particularidades
del desarrollo demogrfico y urbano del pas. En este sentido, estn por un lado las
enfermedades infecciosas que son una importante causa de mortalidad (20.4% de todas
las muertes) y que tienen como determinantes el estado nutricional de la poblacin, el
saneamiento del medio ambiente y la eficacia de las polticas sociales, incluyendo las de
salud. Pero, a la vez, como sucede en todo el mundo, cobran gran importancia las
causas no infecciosas de muerte, particularmente en el caso peruano, el grupo de las
"causas externas", las enfermedades cardiovasculares y las neoplasias. El incremento de
estas causas y la forma diferente con que se presentan en el interior del pas, revelan
que estas enfermedades tambin tienen que ver con el grado de desarrollo del pas, pues
si bien algunas se relacionan con el aumento de la expectativa de vida, otras estn
condicionadas por la pobre infraestructura de las ciudades del interior del pas, la falta
de regulaciones que permitan ambientes saludables y la escasa o poca eficacia de los
servicios sociales, incluyendo los servicios de salud. Por lo tanto, el perfil
epidemiolgico del pas no es consecuencia de grados diferentes de desarrollo
econmico y social, sino de un proceso de desarrollo que genera condiciones insalubres
estrechamente relacionadas a un mayor riesgo de enfermar y morir.
6. Los datos de morbilidad procedentes de registros hospitalarios no han sido de mucha
ayuda en este estudio, algunos por estar referidos slo a algunos segmentos de la
poblacin y otros por incluir una gama de motivos de consulta que no siempre expresan
el estado de salud de la poblacin. Todava no existe en el pas la decisin de llevar
adelante encuestas de morbilidad que incluyan exmenes clnicos a muestras
poblacionales. Casi todas las grandes encuestas realizadas se basan en la entrevista y el
recuerdo del informante, por lo que su confiabilidad y representatividad no permiten
inferir conclusiones acerca del estado de salud de la poblacin. La utilidad de estas
encuestas se limita a brindar una idea acerca de las caractersticas de la demanda o a
estimaciones de riesgo para determinados grupos poblacionales. Sera recomendable
hacer un inventario crtico de las encuestas de salud generales y especficas que se han
realizado en el pas y desarrollar un modelo que permita usarlas para completar la
descripcin del estado de salud de la poblacin.
7. No se ha podido cuantificar en este anlisis la influencia de las migraciones en el estado
de salud, a pesar de su importancia en la salud pblica. Por estudios previos se sabe
que los movimientos migratorios tienen una gran influencia en la incidencia de las
enfermedades transmisibles. De otro lado, sabemos que el principal motivo de la
migracin es la bsqueda de puestos de trabajo y un mayor bienestar.
8. El ensayo que se ha hecho con las tablas de vida, nos da una idea de los efectos que
tendran determinadas decisiones en torno al control de los problemas que afectan al
estado de salud de la poblacin. Si el Estado slo se propusiera reducir al mnimo las
150
muertes por enfermedades infecciosas, provocara un incremento en la expectativa de

vida en forma global, y es probable, aunque no se ha logrado hacer ese nivel de anlisis,
que los grupos ms beneficiados seran los que ahora se encuentran ms deprimidos.
De hecho, la prevencin y control de enfermedades infecciosas debera tomar en cuenta
las brechas descritas para priorizar y orientar las intervenciones. Es un hecho conocido
que el estado nutricional y el medio ambiente tienen una gran influencia en la incidencia
de las enfermedades infecciosas, lo cual implica que junto con las medidas especficas
se deben implementar medidas para mejorar el estado nutricional de la poblacin y
lograr un medio ambiente ms saludable.
9. De este estudio se pueden inferir ciertos lineamientos de poltica de salud. En primer
trmino, se infiere la necesidad que las autoridades de salud complementen de manera
integral sus programas materno - infantiles con programas curativos orientados a
contrarrestar las enfermedades infecciosas; el efecto de los problemas de salud
relacionados con las "causas externas" de muerte, las enfermedades cardiovasculares y
las neoplasias.
Por las diferencias geogrficas observadas, la poltica de salud debe tomar en

cuenta las desigualdades regionales, a fin que no slo se garanticen intervenciones
eficaces sino equitativas. Aun Lima, que muestra una situacin excepcional, tiene
que ser vista en forma desagregada, pues al interior de sus 7.5 millones de
habitantes hay grandes diferencias que bien podran guardar similitud con lo que
sucede en el resto del pas.
Debe prestarse especial atencin al proceso de urbanizacin que se est dando en

todas las regiones del pas, a fin de que ste vaya acompaado con el desarrollo de
infraestructura y servicios necesarios para proporcionar condiciones saludables a la
poblacin, as como prevenir las consecuencias negativas para la salud que
generalmente acompaan los procesos de urbanizacin en la sierra y la selva.
Desde otro punto de vista, la poltica de provisin de servicios de salud debe

contemplar dos hechos importantes: El primero es el peso que puede tener la
prevencin en la eficacia de las polticas sociales y el costo social e individual de
incrementar los niveles tecnolgicos de la atencin mdica, particularmente de las
enfermedades no infecciosas.
Por ltimo, un componente importante de la poltica de salud es el establecimiento

de prioridades sanitarias en funcin de la situacin y las tendencias de los
problemas de salud que ms inciden en el bienestar de la poblacin. Reconocidas
las prioridades, es indispensable definir el alcance de las acciones de intervencin,
que bien podran ser de base poblacional o limitados a los grupos ms vulnerables,
considerando que para el primero de los casos se requiere acciones intersectoriales,
mientras que para el segundo las acciones podran ser ms sectoriales; del mismo
modo, el primero tiene efectos a largo plazo, mientras el segundo tiene efectos ms
coyunturales. Es pues deseable, que la racionalidad de las acciones de salud
considere un adecuado equilibrio de estas dos formas de accin dentro de una
perspectiva de largo plazo.
151
152
ANEXO METODOLGICO
A. ESTIMACIN DE LA POBLACIN POR CONGLOMERADOS

Las estimaciones y proyecciones de poblacin constituyen una tpica e importante
contribucin demogrfica de uso extendido, sobre todo en la programacin social; pese
a ello, los aspectos metodolgicos utilizados son poco conocidos, lo que impide, en
algunos casos, aplicar los procedimientos tcnicos ms elementales, o, en su defecto,
dar mal uso a las cifras proporcionadas por la aplicacin de estos procedimientos.
Existen diferentes maneras de realizar estimaciones y proyecciones de poblacin, todas
ellas basadas en supuestos sobre la evolucin del crecimiento demogrfico, lo que
implica tener un conocimiento cabal de las tendencias pasadas de la poblacin y de los
cambios en los componentes y determinantes de la dinmica demogrfica.
Las estimaciones de poblacin son clculos destinados a conocer el volumen de la
poblacin en el pasado, el presente o el futuro. Estos clculos se efectan mediante
varios procedimientos, dentro de los cuales se distinguirn los mtodos algebraicos y el
mtodo de los componentes.
Los mtodos algebraicos consisten en realizar estimaciones de poblacin basados en
funciones algebraicas construidas en base a valores observados o conocidos,
generalmente en momentos censales. Con estos mtodos se realizan interpolaciones o
estimaciones de poblacin entre dos o ms momentos para los cuales se conoce la
poblacin, as mismo, se realizan extrapolaciones ya sea hacia el pasado o el futuro, es
decir, clculos de la poblacin fuera del rango dado por los valores conocidos.
La dinmica poblacional es un proceso histrico donde el futuro es la emergencia de lo
nuevo, al mismo tiempo, lo nuevo no es independiente del pasado ni del presente, por
el contrario, es el resultado de ellos, aunque no necesariamente como una prolongacin
mecnica, pese a ello, siempre ha existido la preocupacin por ajustar el cambio
demogrfico a modelos algebraicos, que permitan realizar cuantificaciones, bajo el
supuesto que el futuro es la continuacin cualitativamente idntica del pasado.
Pese a que el modelo algebraico niega la emergencia de lo nuevo, caracterstica
fundamental del desarrollo social, no es del todo falso si se lo enmarca dentro de los
153
lmites hipotticos, y es de gran utilidad para realizar extrapolaciones del tamao de la

poblacin manejando como nica variable independiente el tiempo.
En la aplicacin de estos mtodos para conocer la poblacin futura, se supone que el
crecimiento de la poblacin total seguir un ritmo bastante regular y que las
caractersticas econmicas y sociales futuras de la poblacin se mantendrn iguales o
sern consecuencia de una evolucin gradual. Estos mtodos tiene algunas de las
siguientes limitaciones:
a) Dificultad para establecer la funcin ms adecuada que determine el
comportamiento ms cercano de la poblacin.
b) No considera la estructura por edad y sexo de la poblacin y sus interrelaciones.
c) Slo sirven para extrapolar la poblacin al corto plazo.
A.1.1. Informacin Base
La informacin disponible es la poblacin total por tamao de los conglomerados
(cuadro N 1) para los Censos de Poblacin de 1961, 1972, 1981 y 1993. Es
decir, se tiene la poblacin para cuatro momentos del tiempo a intervalos
desiguales, en base a la cual se deber construir un polinomio que permita realizar
estimaciones para el 2000, 2005 y 2010.
A.1.2. Polinomio de Newton para valores desigualmente espaciados
Dada la serie de valores disponibles:
x
0
a
b
c
Y(x)
Y(0)
Y(a)
Y(b)
Y(c)
Se define el polinomio como:

y(x) = Y(0) + x0 + x(x a)02 + x(x a)(x b)03
donde:
0 =
Y(a) Y(0)
Y(b) Y(a)
Y(c) Y(b)
; a =
; b =
a
b-a
c-b
20 =
154
a b 2
a
;0 = b
b
c-a
Cuadro No.1
Poblacin total, por ao del censo, segn conglomerados, 1961-1993
1961
1972
1981
1993
10217473
13953232
17759934
23009480
Conglomerado
PER
Lima Metropolitana
1750579
3288209
4523994
6345856
Arequipa
163693
306125
442876
629064
Trujillo
102327
240322
364414
537458
Chiclayo
90380
177321
263249
393418
Chimbote
66307
174167
231597
291408
Huancayo
64153
126754
171834
279836
Iquitos
57777
110242
169131
274759
Piura
72096
126010
202107
272231
Cusco
79857
121464
177623
255568
Tacna
27499
56540
94089
174336
Pucallpa
26391
60547
90653
172286
Ica
49097
84877
112506
161501
Sullana
34501
59858
116995
149147
Juliaca
20351
39066
72568
142576
Hunuco
24646
41607
59309
118814
Chincha Alta
20817
44346
74804
112161
Ayacucho
24889
43075
66704
105918
Huacho
32662
52530
79402
104345
Cajamarca
23427
39667
60238
92447
Puno
24459
40453
60238
92447
Pisco
25364
40453
64929
91467
Talara
27957
29911
54304
82228
Tarapoto
16337
27564
43753
77783
Tumbes
20885
33042
46948
72616
Huaraz
20345
31382
42797
67538
Barranca
16347
30222
47115
61138
Huaral
11481
19960
35491
54442
Cerro de Pasco
Resto
21363
35204
48606
54148
7301486
8472314
9941660
11742544
Fuente: Censos Nacionales de Poblacin y Vivienda.
30 =
2a 2b
;
c
A.2. MANEJO DE LAS CAUSAS DE MUERTE

El estudio de los cambios del nivel de la mortalidad, basados en el manejo de las causas
de muerte, se realiza a travs de tres etapas:
a. Estimacin de la probabilidad cruda de morir por una causa especifica, o bien por
un grupo de causas, con la presencia de los otros riesgos en la poblacin.
155
b. Estimacin de la probabilidad neta de morir, si se elimina tericamente una causa

especfica o un grupo de causas.
c. Medicin de los efectos del control de ciertas causas de muerte sobre la esperanza
de vida, dado el caso hipottico de que se eliminara una causa o un grupo de
causas. La Tabla de Mortalidad es el instrumento bsico utilizado en este anlisis.
A.2.1. Probabilidad cruda de morir (nQx,)
Es la probabilidad de morir, entre las edades exactas x y x+n, por una causa
especfica r, o bien, un grupo de causas , con la presencia de los otros riesgos de
muerte en la poblacin.
nQx
nd x
para = 1,2 ... r
lx
1
2
ndx = nd x + nd x +
+ ndxr donde = 1,2 ... r, es la causa o grupos de causas
en donde:
ndx
= defunciones esperadas segn causa (s) de muerte o grupos de causas.
lx = nmero de sobrevivientes a la edad exacta X

Para calcular la probabilidad cruda de morir se procede de la siguiente forma:
Corregir la informacin bsica.
Calcular la distribucin porcentual de las muertes, segn grandes grupos de

causas o causas especficas y edades.
Aplicar la distribucin porcentual obtenida a las muertes, segn edad de la tabla

de vida, obteniendo as las defunciones esperadas segn causas de muerte o
grupos de causas, o sea:
= nd1x + nd2x + + ndxr donde = 1,2 ... r, es la causa o grupos de
causas
ndx
Dividir las defunciones esperadas entre el nmero de sobrevivientes ( lx )a la

edad exacta x de la tabla de vida, para obtener la probabilidad cruda de morir
(nQx ) para cada una de las causas o grupo de causas
nQx
nd x
tal que:
156
lx
para = 1,2 ... r
nqx
= nQx,1 + nQx,2 + + nQx,r
A.2.2. Probabilidad neta de morir (nqx,)17

Es la probabilidad de morir entre las edades exactas x y x+n, si se elimina la causa
r o el grupo de causas .
nqx
n x,
nqn
Donde:
nQx
es la probabilidad cruda de morir
nqx
es la probabilidad de morir entre las edades exactas x y x+n, y se obtiene de

la tabla de vida. Una vez obtenida la probabilidad cruda de morir, se obtiene la
probabilidad neta de morir. A partir del clculo de la probabilidad neta de morir
tambin tenemos: nPx = l nqx, que es la probabilidad neta de sobrevivir entre las
edades exactas x y x+n, si se elimina la causa r o el grupo de causas .
A.2.3. Supuestos
Las causas de muerte actan simultneamente en cada individuo de la poblacin,

existiendo, para cada causa r, la correspondiente funcin de intensidad o fuerza de
la mortalidad (t,) para = 1, 2 r, tal que:
(t,1) + + (t,r) = (t); siendo (t) una funcin del tiempo t
La intensidad del riesgo especfico (t,) vara en magnitud absoluta, pero la

proporcin de esta intensidad respecto al total permanece constante en un
intervalo de edad, o sea:
(t,1)
= C x,
(t)
Esta razn es independiente del tiempo, pero es una funcin del intervalo de
edad y la causa de morir r o el grupo de causas .
El supuesto anterior implica lo siguiente:
(r,) nQ x,
=
= nqx,
(t)
nqx
17 Para la deduccin de la probabilidad neta de morir vase: Chiang Chin Long, Introduction to Stochastic Processes in Biostatistics,
John Wiley and Sons Inc., Nueva York, 1986.
157
A.2.4. Efectos de la eliminacin de una causa de muerte r o de un grupo de causas

en la esperanza de vida
Para el clculo de la esperanza de vida, eliminando una causa especfica o un grupo
de causas de muerte, es necesario construir una tabla de vida a partir de cada una
de las causas de muerte consideradas, o un grupo de causas, partiendo de la
probabilidad de sobrevivir calculada anteriormente.
A.2.5. Funciones de la tabla de vida
i)
lx+n = lx x npx,a
ii) L0 = f0 x l0 + (1-f0) x l0
donde: f0 = 0,23
iii)
4L 1
= 2 x (l1 + l5)
iv)
5L x
= 2.5 x (lx + lx+5)

w
v) Tx = 5Lx
x
vi) e,
=
x
Tx
lx
A.3.1. MTODO DE CLCULO DE LOS AOS DE VIDA POTENCIALPERDIDOS

Se calcula sumando el nmero de defunciones a cada edad (entre 1 y 70 aos) y
multiplicando por los aos de vida que quedan hasta los 70 aos.
di = es el N de defunciones entre las edades i e i + 1
ai = son los aos de vida que quedan hasta los 70 aos cuando la muerte ocurre entre
las edades de i e i +1 = 70 ( i = 0,5)
Asumiendo una distribucin uniforme de defunciones dentro de los grupos de edad, en

donde i representa la edad del ltimo cumpleaos.
As, los AVPP esta dado por la frmula:
69
69
a d = (70-i-0.5) * d
i
i=1
*
i=1
ROMEDER J, Mc WHINNIE J. Aos de vida potencial perdidos entre las edades de 1 y 70 aos. Un indicador de mortalidad prematura para
la planificacin de la salud. En: Buck C, Llopis A, Njera E, Terris M. (Discusin y recopilacin). El desafo de la Epidemiologa problemas y
lecturas seleccionadas. Washington, DC: Organizacin Panamericana de la Salud; Publicacin Cientfica N 558. 1988: 254-263.
158
Se observa que AVPP no es ms que una funcin de la edad media al momento de la

muerte, para las defunciones entre 1 y 70 aos.
Anexo estadstico 1.A
Causas especficas de muerte en el grupo de enfermedades infecciosas, Per 2000.
Causa de muerte
CIE
Frecuencia
% acumulado
Neumona, organismo no especificado
J18
22558
57.4
57.4
Otras septicemias
A41
5340
13.6
71.0
TBC respiratoria, no confirmada bacteriolgica o histolgicamente
A16
3210
8.2
79.2
Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso
A09
2467
6.3
85.5
Enfermedad por VIH, sin otra especificacin
B24
1495
3.8
89.3
A15-A19
957
2.4
91.7
B20-B24
501
1.3
93.0
Tuberculosis respiratoria
Enfermedad por VIH
Hepatitis viral
B15-B19
492
1.3
94.2
Enfermedades Infecciosas intestinales
A00-A09
329
0.8
95.1
Enf. Inflama. del sistema nervioso central
G00-G09
320
0.8
95.9
Otras infecciones de las vas resp. inferiores
J20-J22
286
0.7
96.6
Helmintiasis
B65-B83
256
0.4
97.0
Influenza y neumona
J10-J18
212
0.5
97.5
Enfermedades debidas a protozoarios
B50-B64
194
0.5
98.0
Inf .virales del sistema nervioso central
A80-A89
161
0.4
98.4
Otras enfermedades bacterianas
A30-A49
146
0.4
98.8
Otras enfermedades infecciosas
B99
65
0.0
98.8
J00-J06
62
0.2
99.0
Inf. agudas de las vas respiratorias

Infecciones virales caracterizadas por lesiones de la piel y
de las membranas mucosas
Infeccin con modo de transmisin predominantemente sexual
Micosis
Ciertas zoonosis bacterianas
Secuelas de tuberculosis
Fiebres virales transmitidas por artrpodos
B00-B09
59
0.15
99.2
A50-A64
45
0.12
99.3
B37-B49
33
0.08
99.4
A20-A28
22
0.05
99.5
B90
16
0.0
99.5
A90-A99
13
0.03
99.6
Tifus
A75
12
0.0
99.6
Infeccin viral de sitio no especificado
B34
10
0.0
99.8
Estreptococos y estafilococos como causa de enf. clasificadas

en otros captulos
B95
0.0
99.9
A70-A74
0.01
99.9
Mononucleosis infecciosa
B27
0.0
99.9
Miasis
B87
0.0
100.0
39275
100.0
Otras enfermedades causadas por clamidias
Total
159
Anexo estadstico 1.B

Causas especficas de muerte en el grupo de enfermedades cardiovasculares, Per 2000
Causa de muerte
Infarto agudo de miocardio
CIE
I21
Frecuencia
% acumulado
6134
17.9
17.9
Paro cardiaco
I46
5896
17.2
35.1
Insuficiencia cardiaca
I50
5636
16.4
51.5
Otras enfermedades cerebrovasculares
I67
4899
14.3
65.7
Hipertensin esencial
I10
3591
10.5
76.2
Ateroesclerosis
I70
1180
3.4
79.6
Hemorragia intraenceflica
I61
1171
3.4
83.0
Accidente vascular enceflico agudo (no hemorrgico, ni isqumico)
I64
992
2.9
85.9
Enfermedad isqumica crnica del corazn
I25
891
2.6
88.5
Infarto cerebral
I63
607
1.8
90.3
(I00-I99)
3345
9.7
100.0
34340
100.0
Enfermedades del Sistema Circulatorio

Total
160
Anexo estadstico 1.C

Causas especficas de muerte en el grupo de neoplasias, Per 2000.
Causa de muerte
CIE
Frecuencia
% acumulado
C16
5950
19.6
19.6
Tumor maligno del hgado y de las vas intrahepticas
C22
2318
7.6
27.2
Tumor maligno de los bronquios y del pulmn
C34
2191
7.2
34.4
C53
2014
6.6
41.1
Tumor maligno de la prstata
C61
2000
6.6
47.7
C81-C96
1667
5.49
53.1
Tumor maligno de sitios no especificados
C80
1586
5.2
58.4
Tumor maligno de la mama
C50
1288
4.2
62.6
C15-C26
1252
4.15
66.8
Tumor maligno del tero causa no especificada
C55
1115
3.7
70.4
Linfoma no Hodking y otro no especificado
C85
1041
3.4
73.9
Tumor maligno de colon
C18
1038
3.4
77.3
Tumor maligno de pncreas
C25
856
2.8
80.1
Tumor maligno de encfalo
C71
777
2.6
82.6
Tumores malignos de tejido linftico, de los rganos

hematopoyticos y de los tejidos afines
Tumores malignos de los rganos digestivos
Tumores malignos de las vas urinarias
C64-C68
708
2.33
85.0
Tumores malignos de los rganos genitales femeninos
C51-C58
632
2.08
87.1
C24
545
1.8
88.8
C43-C44
519
1.71
90.6
Tumor maligno de otras partes y de las no especificadas de

vas biliares
Melanoma y otros Tumores malignos de la piel
Tumores malignos de sitios mal definidos, secundarios y
de sitios no especificados
C76-C80
470
1.55
92.1
Tumores de comportamiento incierto o desconocido
D37-D48
370
1.22
93.3
Tumores malignos de los huesos y cartlagos articulares
C40-C41
352
1.16
94.5
Tumores malignos de los rganos respiratorios e intratorcicos
C30-C39
325
1.07
95.6
Tumores malignos del labio, de la cavidad bucal, de la faringe
C00-C14
295
0.97
96.5
Tumores malignos de los tejidos mesoteliales y de los tejidos

blandos
C45-C49
282
0.93
97.5
Tumores malignos de la glndula tiroides y de otras glndulas

endocrinas
C73-C75
279
0.92
98.4
Tumores malignos de los rganos genitales masculinos
C60-C63
175
0.58
98.9
Tumores malignos del ojo, del encfalo y de otras partes del

sisitema nervioso
C69-C72
111
0.36
99.3
Tumores malignos primarios de sitios mltiples
C97
109
0.40
99.7
Tumores benignos
D10-D36
94
0.31
100.0
Tumores in situ
D00-D09
0.03
100.1
30368
100.0
Total
161
Anexo estadstico 1.D

Causas especficas de muerte en el grupo de afecciones perinatales, Per 2000.
Causa de muerte
CIE
Frecuencia
% acumulado
Trastornos relacionados con duracin corta de la gestacin y

con bajo peso al nacer
P07
1655
18.9
18.9
Sepsis bacteriana del RN
P36
1636
18.7
37.6
Asfixia del nacimiento
P21
1062
12.1
49.7
Sndrome de aspiracin neonatal
P24
939
10.7
60.4
Dificultad respiratoria del RN
P22
848
9.7
70.1
Hipoxia intrauterina
P20
741
8.5
78.6
Neumona congnita
P23
511
5.8
84.4
Feto y RN afectados por factores maternos y por complicaciones

del embarazo, del trabajo de parto y del parto
P00-P04
193
2.2
86.6
Trastornos relacionados con la duracin de la gestacin y

le crecimiento fetal
P05-P08
66
0.8
87.4
Traumatismo del nacimiento
P10-P15
100
1.1
88.5
Trastornos respiratorios y cardiovasculares especficos del

periodo perinatal
P20-P29
398
4.5
93.0
Infecciones especficas del periodo perinatal
P35-P39
30
0.3
93.4
Trastornos hemorrgicos y hematolgicos del feto y del RN
P50-P61
208
2.4
95.8
Trastornos endocrinos y metablicos transitorios especficos

del feto y del RN
P70-P74
36
0.4
96.2
Trastornos del sistema digestivo del feto y del RN
P75-P78
177
2.0
98.2
Afecciones asociadas con la regulacin tegumentaria y

la To del feto y del RN
P80-P83
34
0.4
98.6
Otras afecciones originadas en el periodo perinatal
P90-P96
124
1.4
100.0
8759
100
Total
162
Anexo estadstico 1.E

Causas especficas de muerte en el grupo de causas externas, Per 2000.
Causa de muerte
Exposicin a factores no especificados
CIE
X59
Frecuencia
% acumulado
5590
24.05
24.05
Ocupante de automvil lesionado en otros accidentes de

transportes y en los no especificados
V49
4297
18.49
42.54
Ahogamiento y sumersin no especificada
W74
1597
6.87
49.41
Inhalacin e ingestin de alimento que causa obstruccin

de las vas respiratorias
W79
1237
5.32
54.74
Envenenamiento por y exposicin a otros productos

qumicos y sustancias nocivas
Y19
952
4.10
58.83
Otros eventos especificados de intencin no determinada
Y33
918
3.95
62.78
65.30
Envenenamiento por y exposicin a plaguicidas,

de intencin no determinada
Y18
585
2.52
Otras causas de traumatismos accidentales
W00-X59
3343
14.38
79.68
Agresiones
X85-Y09
1253
5.40
85.08
Y10- Y34
1100
4.73
89.82
Lesiones autoinflingidas intencionalmente
X60- X84
682
2.94
92.75
Traumatismos e la cabeza
S00-S09
406
1.70
94.45
Accidentes de transporte
V01-V99
236
1.01
95.47
T66-T78
222
0.20
95.67
Efectos txicos de sustancia de procedencia principalmente

no medicinal
Efectos txicos del alcohol
T51-T65
162
0.20
95.87
Traumatismos que afectan mltiples regiones del cuerpo
T00-T07
121
0.52
96.39
Traumatismos del trax
S20-S29
94
0.41
96.79
Efectos de cuerpos extraos que penetran por orificios naturales
T15-T19
86
0.37
97.16
Complicaciones de la atencin mdica y quirrgica
Y40-Y84
70
0.30
97.47
Quemaduras y corrosiones
T20-T32
57
0.25
97.71
Traumatismos del abdomen, de la regin lumbosacra,

de la columna lumbar y de la pelvis
S30-S39
52
0.23
97.94
Traumatismos de la cadera y del muslo
S70-S79
44
0.19
98.13
Traumatismos de parte no especificada del tronco,

miembro o regin del cuerpo
T08-T14
44
0.19
98.32
Envenenamiento por drogas, medicamentos y

sustancias biolgicas
T36-T50
26
0.11
98.43
Traumatismos del cuello
S10-S19
22
0.10
98.53
Complicaciones de la atencin mdica y quirrugica,

no clasificadas en otra parte
T80-T88
18
0.08
98.61
T79
12
0.10
98.71
Algunas complicaciones de procesos traumticos

T. de la mueca y de la mano
Traumatismos del hombro y brazo
Luxacin, esguince y desgarro de articulaciones y
ligamentos del tobillo y del pie
Traumatismos de la rodilla y de la pierna
Secuelas de otras causas externas
Total
S60
0.00
98.71
S40-S49
0.13
98.84
S93
0.00
98.84
S80-S89
0.01
98.85
Y89
0.01
98.86
23242
100
163
Anexo estadstico 1.F

Causas especficas de muerte en el grupo de otras enfermedades, Per 2000.
Causa de muerte
CIE
Frecuencia
% acumulado
Fibrosis y cirrosis de hgado
K74
5787
10.3
10.3
Desnutricin proteicocalrica severa no especificada
E43
4771
8.5
18.8
Diabetes mellitus no especificada
E14
3414
6.1
24.9
Ileo paraltico y obstruccin intestinal sin hernia
K56
3403
6.1
31.0
Insuficiencia renal crnica
N18
3400
6.1
37.0
Insuficiencia renal no especificada
N19
2647
4.7
41.7
Neumonitis debida a slidos o lquidos
J69
1413
2.5
44.2
Otros trastornos del encfalo
G93
1315
2.3
46.6
Otras enfermedades pulmonares intersticiales
J84
1170
2.1
48.7
Otros Trastornos del sistema urinario
N39
1138
2.0
50.7
Enfermedad alcohlica del hgado
K70
1128
2.0
52.7
Otras enfermedades del sistema digestivo
K92
1086
1.9
54.7
Insuficiencia renal aguda
N17
1072
1.9
56.6
Insuficiencia respiratoria no clasificada en otra parte
J96
1047
1.9
58.4
Ulcera gstrica
K25
1044
1.9
60.3
Edema pulmonar
J81
972
1.7
62.0
Otras malformaciones congnitas del corazn
Q24
942
1.7
63.7
Otras anemias
D64
942
1.7
65.4
Otras enfermedades pulmonares obstructivas crnicas
J44
929
1.7
67.0
Otros Trastornos respiratorios
J98
889
1.6
68.6
Peritonitis
K65
771
1.4
70.0
K00-K93
4365
7.8
77.8
Enfermedades del sistema nervioso
G00-G99
2232
4.0
81.8
Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas

cromosmicas
Q00-Q99
2062
3.7
85.5
J00-J99
1926
3.4
88.9
Enfermedades endocrinas y metablicas
E00-E90
1226
2.2
91.1
N00-N99
1159
2.1
93.2
Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo
M00-M99
1060
1.9
95.1
96.8
Enfermedades de la piel y el tejido subcutneo
L00-L99
980
1.7
O00-O99
862
1.5
98.3
Enfermedades de la sangre y de los rganos hematopoyticos
D50-D89
474
0.8
99.1
F00-F99
431
0.8
99.9
H00-H59
48
0.1
100.0
56107
100
Trastornos mentales y del comportamiento

Enfermedades del ojo y sus anexos
Total
164
14.3
13.6
1.8
0.8
0.6
Enfermedad por VIH
Hepatitis viral
Otras inf. agudas de vas respiratorias

inferiores
Tumores malignos de los rganos

respiratorios e intratorcicos
12.4
rganos hematopoyticos y tejidos afines 13.0
Tumores malignos del tejido linftico,
digestivos
37.7
17.4
Tuberculosis
47.1
Tasa
Influenza y neumona
LIMA METROPOLITANA
0.8
1.0
6.6
7.5
15.6
15.7
68.3
SIERRA
Enfermedad por VIH
Helmintiasis
Hepatitis viral
Tuberculosis
Influenza y neumona
14.4

genitales femeninos
40.5

digestivos
Tumores malignos de sitios mal

definidos, secundarios y de sitios no
especificados

genitales femeninos

digestivos
NEOPLASIAS (TUMORES)
Otras inf. agudas de vas respiratorias

inferiores
Hepatitis viral
Enfermedad por VIH
Tasa
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
Tuberculosis
Influenza y neumona
COSTA
10.5
15.4
58.8
2.0
2.0
2.9
13.4
18.1
29.7
147.3
Tasa
SELVA


genitales femeninos

digestivos
Hepatitis viral
Enfermedad por VIH
Tuberculosis
Influenza y neumona
Anexo 2
Tasa bruta de Mortalidad (por 100,000 Hab.) por causas de muerte, ms frecuentes segn regiones. Per, 2000.
8.3
21.3
41.0
3.3
4.7
9.7
16.9
20.6
24.8
56.1
Tasa
165
166
Tasa
10.4
8.1
7.4
6.7
26.2
24.2
19.1
15.9
6.6
10.1
8.0
LIMA METROPOLITANA

genitales femeninos

genitales masculinos

especificados
Enfermedades isqumicas del corazn
Otras Enfermedades del corazn
Enfermedades Hipertensivas
Enfermedades de las arterias, arteriolas

y vasos capilares
Otras causas externas de traumatismos

accidentales
Accidentes de transportes
5.1

y vasos capilares

accidentales
16.0
15.7
21.8
SIERRA
Tasa



y vasos capilares

accidentales
31.0
78.7
6.0
14.8
24.6
37.6
7.7
3.3
3.3
8.5

CAUSAS EXTERNAS
28.5
34.3
36.1
5.4
5.4
8.6
9.9
NEOPLASIAS (TUMORES)
Tasa
DEL SISTEMA CIRCULATORIO

especificados


COSTA
SELVA
8.2
8.2
Tasa

accidentales

y vasos capilares
Tumores malignos del ojo,
18.4
38.2
3.0
15.6
23.0
38.0
51.6
3.1


especificados

Anexo 2
6.0
4.6
Desnutricin
Otras enf. respiratorias que afectan

el intersticio
Otras enfermedades del sistema

respiratorio
7.9
Insuficiencia renal
7.6
13.2
Enfermedades del hgado
6.3
13.9
Diabetes miellitus de causa externa
Otros trastornos del sistema nervioso
14.9
Enfermedades crnicas de las vas

respiratorias
0.9
0.5
Traumatismos de la cabeza
2.2
Tasa
LIMA METROPOLITANA
22.5
8.2
10.2
17.2
17.3
7.8
4.7

respiratorias
Otras enfermedades de los intestinos
Trastornos respiratorios y
cardiovasculares especficos del periodo
perinatal
8.1
Otras enf. respiratorias que afectan

el intersticio
Desnutricin
2.1
2.3
3.4
SIERRA
7.1
26.3
Tasa
Infecciones especficas del periodo

perinatal
Trastornos relacionados a la duracin

de la gestacin y el crecimiento fetal
Enfermedades del esfago, estmago

y duodeno
cardiovasculares especficos del
periodo perinatal
Desnutricin
Insuficiencia renal
13.0
13.1
15.6
33.7
36.9
36.9
49.5
51.5
Lesiones autoinflingidas intencionalmente 5.3
Agresiones
TODAS LAS DEMS CAUSAS
Insuficiencia renal
Agresiones
Tasa
DEL SISTEMA CIRCULATORIO
COSTA
SELVA
11.9
13.3
Tasa

respiratorias
Anemias aplsticas y otras anemias
cardiovasculares especficos del
periodo perinatal
Insuficiencia renal
Desnutricin
6.3
9.8
10.8
13.5
18.7
18.7
23.9
29.1
Lesiones autoinflingidas intencionalmente 5.2
Agresiones
Anexo 2
167
Anexo 3
Lista de cdigos (CIE10) de las causas de muertes mas frecuentes
Cdigo
(J10-J18)
(A15-A19)
(B20-B24)
(A30-A49)
(A00-A09)
(B15-B19)
(J20-J22)
(B50-B64)
(B65-B83)
(C15-C26)
(C81-C96)
(C30-C39)
(C51-C58)
(C60-C63)
(C50)
(C76-C80)
(C69-C72)
(I20-I25)
(I60-I69)
(I30-I52)
(I10-I15)
(I70-I79)
(W00-X59)
(V01-V99)
(Y10-Y34)
(S00-S09)
(T20-T32)
(X85-Y09)
(X60-X84)
(E10-E14)
(K70-K77)
(N17-N19)
(J80-J84)
(J40-J47)
(G90-G99)
(J95-J99)
(E40-E46)
(P20-P29)
(K55-K63)
(K20-K31)
(P05-P08)
(P35-P39)
(D60-D64)
168
Causas de muerte
Influenza (gripe) y neumona.
Tuberculosis.
Enfermedad por virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
Otras enfermedades bacterianas.
Enfermedades infecciosas intestinales.
Hepatitis viral
Otras infecciones agudas de las vas respiratorias inferiores.
Enfermedades debidas a protozoarios.
Helmintiasis
Tumores (neoplasias)malignos (declarados o presuntos como primarios) del tejido linftico.
de los rganos hematopoyticos y de tejidos afines.
Tumores malignos de los rganos respiratorios e intratorcicos.
Tumores malignos de los rganos genitales femeninos.
Tumores malignos de los rganos genitales masculinos.
Tumor maligno de la mama.
Tumores (neoplasias) malignos de sitios mal definidos, secundarios y de sitios no especificados.
Tumores malignos del ojo, del encfalo y de otras partes del sistema nervioso central.
Enfermedades isqumicas del corazn.
Enfermedades cerebrovasculares.
Otras formas de enfermedades del corazn.
Enfermedades hipertensivas.
Enfermedades de las arterias, de las arteriolas y de los vasos capilares.
Otras causas externas de traumatismos accidentales (W75-W84) Otros accidentes que
obstruyen la respiracin.
Accidentes de transporte.
Eventos de intencin no determinada.
Traumatismos de la cabeza.
Quemaduras y corrosiones.
Agresiones.
Lesiones autoinflingidas intencionalmente.
Diabetes mellitus se cdigo adicional de causa externa (Captulo 20), si desea identificar la
droga, en los casos inducidos por drogas.
Enfermedades del hgado.
Insuficiencia renal se cdigo adicional de causa externa (Captulo 20), si desea identificar el
agente externo.
Otras enfermedades respiratorias que afectan principalmente al intersticio.
Enfermedades crnicas de las vas respiratorias inferiores.
Otros transtornos del sistema nervioso.
Otras enfermedades del sistema respiratorio.
Desnutricin.
Transtornos respiratorios y cardiovasculares especficos del periodo perinatal.
Otras enfermedades de los intestinos.
Enfermedades del esfago, del estmago y del duodeno.
Transtornos relacionados con la duracin de la gestacin y el crecimiento fetal.
Infecciones especficas del perodo perinatal.
Anemias aplsticas y otras anemias.
Anexo 4
Tasas de AVPP por causas especficos, para edades de 0-70 aos, Per 2000.
AVPP Y TASA DE AVPP (por mil habitantes) DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
Enfermedades
AVPP
Tasa x 1000
424602.0
16.37
(J10-J18)
Influenza [gripe] y neumona
(A30-A49)
141785.0
5.47
(A00-A09)
111425.0
4.30
(A15-A19)
Tuberculosis
93340.0
3.60
(B20-B24)
Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
69814.0
2.69
(G00-G09)
Enfermedades inflamatorias del sistema nervioso central
15194.0
0.59
(B15-B19)
Hepatitis viral
14816.0
0.57
(A80-A89)
Infecciones virales del sistema nervioso central
8288.0
0.32
(B65-B83)
Helmintiasis
6973.0
0.27
(J20-J22)
Otras infecciones agudas de las vas respiratorias inferiores
6703.0
0.26
(B50-B64)
4964.0
0.19
(J00-J06)
Infecciones agudas de las vas respiratorias superiores
3636.0
0.14
(B00-B09)
Infecciones virales caracterizadas por lesiones de la piel y

de las membranas mucosas
3344.0
0.13
(B99)
Otras enfermedades infecciosas
2089.0
0.08
(A50-A64)
Infecciones con modo de transmisin predominantemente sexual
1705.0
0.07
(B35-B49)
Micosis
867.0
0.03
(B95-B97)
Bacterias, virus y otros agentes infecciosos
466.0
0.02
(B25-B34)
Otras enfermedades virales
451.0
0.02
(A75-A79)
Rickettsiosis
446.0
0.02
(A20-A28)
Ciertas zoonosis bacterianas
409.0
0.02
(A90-A99)
Fiebres virales transmitidas por artrpodos y fiebres virales

hemorrgicas
194.0
0.01
(B90-B94)
Secuelas de enfermedades infecciosas y parasitarias
193.0
0.01
(A70-A74)
Otras enfermedades causadas por clamidias

TOTAL
114.0
0.00
911818.0
35.15
169
AVPP Y TASA DE AVPP (por mil habitantes) DE LAS NEOPLASIAS (TUMORES)

Enfermedad
(C00-C14)
(C15-C26)
(C30-C39)
(C40-C41)
(C43-C44)
(C45-C49)
(C50)
(C51-C58)
(C60-C63)
(C64-C68)
(C69-C72)
(C73-C75)
(C76-C80)
(C81-C96)
(C97)
(D00-D09)
(D10-D36)
(D37-D48)
Tumores malignos del labio, de la cavidad bucal y de la faringe

Tumores malignos de los rganos respiratorios e intratorcicos
Tumores malignos de los huesos y de los cartlagos articulares
Melanoma y otros tumores malignos de la piel
Tumores malignos de los tejidos mesoteliales y de los tejidos
blandos
Tumores malignos de los rganos genitales femeninos
Tumores malignos de los rganos genitales masculinos
Tumores malignos de las vas urinarias
Tumores malignos del ojo, del encfalo y de otras partes del
sistemanervioso central
Tumores malignos de la glndula tiroides y de otras glndulas
endocrinas
Tumores [neoplasias] malignos de sitios mal definidos,
secundarios y de sitios no especificados
Tumores [neoplasias] malignos (declarados o presuntos como
primarios) del tejido linftico, de los rganos hematopoyticos
y de tejidos afines
Tumores malignos (primarios) de sitios mltiples independientes
Tumores [neoplasias] in situ
Tumores [neoplasia] benignos
Tumores [neoplasias] de comportamiento incierto o desconocido
TOTAL
AVPP
Tasa x 1000
4034.0
95127.0
19437.0
7099.0
4411.0
0.16
3.67
0.75
0.27
0.17
3667.0
18516.0
50588.0
7897.0
5893.0
0.14
0.71
1.95
0.30
0.23
24328.0
0.94
2746.0
0.11
22288.0
0.86
62673.0
1219.0
126.0
3014.0
7398.0
340461.0
2.42
0.05
0.00
0.12
0.29
13.13
AVPP Y TASA DE AVPP (por mil habitantes) DE LAS ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO
Enfermedad
(I00-I02)
(I05-I09)
(I10-I15)
(I20-I25)
(I26-I28)
(I30-I52)
(I60-I69)
(I70-I79)
AVPP
Fiebre reumtica aguda

1164.0
Enfermedades cardacas reumticas crnicas
2723.0
Enfermedades hipertensivas
18723.0
43427.0
Enfermedad cardiopulmonar y enfermedades de la circulacin pulmonar 3790.0
Otras formas de enfermedad del corazn
129616.0
70449.0
Enfermedades de las arterias, de las arteriolas y de los vasos capilares
4968.0
TOTAL
274860.0
Tasa x 1000
0.04
0.10
0.72
1.67
0.15
5.00
2.72
0.19
10.60
AVPP Y TASA DE AVPP (por mil habitantes) DE LAS AFECCIONES DEL PERIODO PERINATAL
Enfermedad
(P20-P29)
(P05-P08)
(P35-P39)
(P50-P61)
(P00-P04)
(P75-P78)
(P90-P96)
(P10-P15)
(P70-P74)
(P80-P83)
170
Trastornos respiratorios y cardiovasculares especficos del

perodo perinatal
Trastornos relacionados con la duracin de la gestacin y el
crecimiento fetal
Infecciones especficas del perodo perinatal
Trastornos hemorrgicos y hematolgicos del feto y del recin nacido
Feto y recin nacido afectados por factores maternos y por
complicaciones del embarazo, del trabajo de parto y del parto
Trastornos del sistema digestivo del feto y del recin nacido
Otros trastornos originados en el perodo perinatal
Traumatismo del nacimiento
Trastornos endocrinos y metablicos transitorios especficos del
feto y del recin nacido
Afecciones asociadas con la regulacin tegumentaria y
la temperatura del feto y del recin nacido
TOTAL
AVPP
Tasa x 1000
313513.0
12.09
120464.0
116525.0
14550.0
4.64
4.49
0.56
13484.0
12320.0
8681.0
6921.0
0.52
0.47
0.33
0.27
2534.0
0.10
2410.0
611402.0
0.09
23.57
AVPP Y TASA DE AVPP (por mil habitantes) DE LAS CAUSAS EXTERNAS

Enfermedad
(W00-X59)
(V01-V99)
(W00-X59)
(Y10-Y34)
(W00-X59)
(X85-Y09)
(W00-X59)
(X60-X84)
(W00-X59)
(S00-S09)
(W00-X59)
(T66-T78)
(W00-X59)
(W00-X59)
(T51-T65)
(W00-X59)
(T15-T19)
(T00-T07)
(Y40-Y84)
(W00-X59)
(S20-S29)
(S30-S39)
(T20-T32)
(W00-X59)
(T08-T14)
(W00-X59)
(T36-T50)
(S10-S19)
(S70-S79)
(T80-T88)
(T79)
(S60-S69)
(S80-S89)
(W00-X59)
(S90-S99)
Otras causas externas de traumatismos accidentales (X58-X59)

Exposicin accidental a otros factores y a los no especificados
[Ver "Cdigo del lugar de ocurrencia" en detalle del Captulo 20]
Accidentes de transporte [Ver Definiciones,
Otras causas externas de traumatismos accidentales (W75-W84)
Otros accidentes que obstruyen la respiracin [Ver "Cdigo del
lugar de ocurrencia" en detalle del Captulo 20]
Eventos de intencin no determinada [Ver "Cdigo del lugar de
ocurrencia" en detalle del Captulo 20]
Ahogamiento y sumersin accidentales [Ver "Cdigo del lugar de
Agresiones [Ver "Cdigo del lugar de ocurrencia" en detalle del
Captulo 20]
Exposicin a fuerzas mecnicas inanimadas [Ver "Cdigo del lugar
de ocurrencia" en detalle del Captulo 20]
Lesiones autoinfligidas intencionalmente [Ver "Cdigo del lugar de
Exposicin al humo, fuego y llamas [Ver "Cdigo del lugar de
Exposicin a la corriente elctrica, radiacin y temperatura, y
presin del aire ambientales extremas [Ver "Cdigo del lugar de
Otros efectos y los no especificados de causas externas
Envenenamiento accidental por, y exposicin a sustancias nocivas
[Ver "Cdigo del lugar de ocurrencia" en detalle del Captulo]
Exposicin a fuerzas de la naturaleza [Ver "Cdigo del lugar de
Efectos txicos de sustancias de procedencia principalmente no
medicinal
Otras causas externas de traumatismos accidentales (W00-W19)Cadas
[Ver "Cdigo del lugar de ocurrencia" en detalle del Captulo 20"]
Efectos de cuerpos extraos que penetran por orificios naturales
Traumatismos que afectan mltiples regiones del cuerpo
Complicaciones de la atencin mdica y quirrgica
Contacto traumtico con animales y plantas venenosos
[Ver "Cdigo del lugar de ocurrencia" en detalle del Captulo 20]
Traumatismos del trax. lncluye: traumatismos (de la, del): mama - regin interescapular - trax (pared)
Traumatismos del abdomen, de la regin lumbosacra, de la
columna lumbar y de la pelvis
Contacto con calor y sustancias calientes [Ver "Cdigo del lugar
de ocurrencia" en detalle del Captulo 20]
Traumatismos de parte no especificada del tronco, miembro o regin
del cuerpo
Exposicin a fuerzas mecnicas animadas [Ver "Cdigo del lugar de
Envenenamiento por drogas, medicamentos y sustancias biolgicas
Traumatismos del cuello
Traumatismos de la cadera y del muslo
Complicaciones de la atencin mdica y quirrgica, no clasificadas en
otra parte se cdigo adicional de causa externa (Captulo 20), si desea
identificar los dispositivos utilizados y los detalles de las circunstancias.
Algunas complicaciones precoces de traumatismos
Traumatismos de la mueca y de la mano
Traumatismos de la rodilla y de la pierna
Otras causas externas de traumatismos accidentales (X50-X57) Exceso
de esfuerzo, viajes y privacin [Ver "Cdigo del lugar de ocurrencia"
en detalle del Captulo]
Traumatismos del tobillo y del pie
TOTAL
AVPP
Tasa x 1000
177979.0
151970.0
6.86
5.86
122721.0
4.73
118808.0
4.58
67672.0
2.61
43668.0
1.68
27149.0
1.05
26059.0
1.00
14085.0
12949.0
0.54
0.50
12114.0
8624.0
0.47
0.33
8274.0
0.32
7581.0
0.29
5292.0
0.20
4321.0
3497.0
3318.0
2650.0
0.17
0.13
0.13
0.10
2609.0
0.10
2325.0
0.09
1765.0
1727.0
0.07
0.07
1330.0
0.05
1059.0
0.04
998.0
719.0
530.0
504.0
0.04
0.03
0.02
0.02
464.0
210.0
181.0
86.0
0.02
0.01
0.01
0.00
67.0
6.0
833311.0
0.00
0.00
32.13
171
AVPP Y TASA DE AVPP (por mil habitantes) DE TODAS LAS ENFERMEDADES

Enfermedad
(E40-E46)
(K70-K77)
(Q20-Q28)
(N17-N19)
(K55-K63)
(J60-J70)
(Q80-Q89)
(J95-J99)
(G90-G99)
(G00-G09)
(J80-J84)
(G40-G47)
(E10-E14)
(D60-D64)
(Q00-Q07)
(J40-J47)
(Q38-Q45)
(K20-K31)
(O60-O75)
(K65-K67)
(K80-K87)
(E70-E90)
(K90-K93)
(N30-N39)
(K35-K38)
(O10-O16)
(F10-F19)
(Q90-Q99)
(D65-D69)
(Q35-Q37)
(N00-N08)
(M30-M36)
(N10-N16)
(G80-G83)
(L00-L08)
(Q65-Q79)
(K40-K46)
(L80-L99)
(M05-M14)
(O00-O08)
(O30-O48)
(Q60-Q64)
(Q30-Q34)
(J90-J94)
(J85-J86)
(K00-K14)
172
Desnutricin
Malformaciones congnitas del sistema circulatorio
Insuficiencia renal se cdigo adicional de causa externa
(Captulo 20), si desea identificar el agente externo.
Enfermedades del pulmn debidas a agentes externos
Otras malformaciones congnitas
Otras enfermedades del sistema respiratorio
Otros trastornos del sistema nervioso
Enfermedades inflamatorias del sistema nervioso central
Otras enfermedades respiratorias que afectan principalmente
al intersticio
Trastornos episdicos y paroxsticos
Diabetes mellitus se cdigo adicional de causa externa
(Captulo 20), si desea identificar la droga, en los casos inducidos
por drogas.
Anemias aplsicas y otras anemias
Malformaciones congnitas del sistema nervioso
Enfermedades crnicas de las vas respiratorias inferiores
Otras malformaciones congnitas del sistema digestivo
Enfermedades del esfago, del estmago y del duodeno
Complicaciones del trabajo de parto y del parto
Enfermedades del peritoneo
Trastornos de la vescula biliar, de las vas biliares y del pncreas
Trastornos metablicos
Otras enfermedades del sistema digestivo
Otras enfermedades del sistema urinario
Enfermedades del apndice
Edema, proteinuria y trastornos hipertensivos en el embarazo,
el parto y el puerperio
Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de
sustancias psicoactivas
Anomalas cromosmicas, no clasificadas en otra parte
Defectos de la coagulacin, prpura y otras afecciones hemorrgicas
Fisura del paladar y labio leporino
Enfermedades glomerulares se cdigo adicional, si desea
identificar la causa externa (Captulo 20) o la presencia de
insuficiencia renal (N17-N19).
Trastornos sistmicos del tejido conjuntivo
Enfermedad renal tubulointersticial
Parlisis cerebral y otros sndromes paralticos
Infecciones de la piel y del tejido subcutneo se cdigo adicional
(B95-B97), si desea identificar el agente infeccioso.
Malformaciones y deformidades congnitas del sistema osteomuscular
Hernia
Otros trastornos de la piel y del tejido subcutneo
Poliartropatas inflamatorias
Embarazo terminado en aborto
Atencin materna relacionada con el feto y la cavidad amnitica
y con posibles problemas del parto
Malformaciones congnitas del sistema urinario
Malformaciones congnitas del sistema respiratorio
Otras enfermedades de la pleura
Afecciones supurativas y necrticas de las vas respiratorias inferiores
Enfermedades de la cavidad bucal, de las glndulas salivales y
de los maxilares
AVPP
Tasa x 1000
138009.0
104999.0
82460.0
5.32
4.05
3.18
70890.0
64823.0
47805.0
44373.0
39031.0
38679.0
32357.0
2.73
2.50
1.84
1.71
1.50
1.49
1.25
30525.0
28690.0
1.18
1.11
25184.0
25148.0
21742.0
20014.0
19575.0
19022.0
18667.0
18137.0
18050.0
15847.0
12505.0
12082.0
9268.0
0.97
0.97
0.84
0.77
0.75
0.73
0.72
0.70
0.70
0.61
0.48
0.47
0.36
7077.0
0.27
6438.0
6069.0
5814.0
5576.0
0.25
0.23
0.22
0.21
5437.0
5254.0
5154.0
4926.0
0.21
0.20
0.20
0.19
4851.0
4600.0
3986.0
3671.0
3410.0
3188.0
0.19
0.18
0.15
0.14
0.13
0.12
3141.0
2953.0
2485.0
2390.0
2204.0
0.12
0.11
0.10
0.09
0.08
1955.0
0.08
AVPP Y TASA DE AVPP (por mil habitantes) DE TODAS LAS ENFERMEDADES

Enfermedad
(J30-J39)
(O85-O92)
(D50-D53)
(G60-G64)
(E15-E16)
(N80-N98)
(G70-G73)
(M86-M90)
(M00-M03)
(E00-E07)
(D70-D77)
(H65-H75)
(N40-N51)
(Q10-Q18)
(N70-N77)
(E20-E35)
(G30-G32)
(D55-D59)
(G10-G13)
(L10-L14)
(N25-N29)
(G50-G59)
(E50-E64)
(Q50-Q56)
(O95-O99)
(M70-M79)
(O20-O29)
(L40-L45)
(H40-H42)
(G20-G26)
(F60-F69)
(G35-G37)
(F20-F29)
(H80-H83)
(L20-L30)
(N20-N23)
(K50-K52)
(F00-F09)
(L60-L75)
(H90-H95)
(M15-M19)
(F40-F48)
(L55-L59)
(M80-M85)
(D80-D89)
(L50-L54)
(H15-H22)
(H10-H13)
(F50-F59)
AVPP
Otras enfermedades de las vas respiratorias superiores

1847.0
Complicaciones principalmente relacionadas con el puerperio
1763.0
Anemias nutricionales
1576.0
Polineuropatas y otros trastornos del sistema nervioso perifrico
1479.0
Otros trastornos de la regulacin de la glucosa y de la secrecin
interna del pncreas
1461.0
Trastornos no inflamatorios de los rganos genitales femeninos
1446.0
Enfermedades musculares y de la unin neuromuscular
1239.0
Otras osteopatas
1211.0
Artropatas infecciosas
1158.0
Trastornos de la glndula tiroides
1132.0
Otras enfermedades de la sangre y de los rganos hematopoyticos
1077.0
Enfermedades del odo medio y de la mastoides
1072.0
Enfermedades de los rganos genitales masculinos
977.0
Malformaciones congnitas del ojo, del odo, de la cara y del cuello
938.0
Enfermedades inflamatorias de los rganos plvicos femeninos
903.0
Trastornos de otras glndulas endocrinas
893.0
Otras enfermedades degenerativas del sistema nervioso
844.0
Anemias hemolticas
791.0
Atrofias sistmicas que afectan principalmente el sistema
nervioso central
737.0
Trastornos flictenulares
732.0
Otros trastornos del rin y del urter
727.0
Trastornos de los nervios, de las races y de los plexos nerviosos
710.0
Otras deficiencias nutricionales
506.0
Malformaciones congnitas de los rganos genitales
467.0
Otras afecciones obsttricas no clasificadas en otra parte
464.0
Otros trastornos de los tejidos blandos
456.0
Otros trastornos maternos relacionados principalmente con el embarazo
447.0
Trastornos papuloescamosos
408.0
Glaucoma
379.0
Trastornos extrapiramidales y del movimiento
378.0
Trastornos de la personalidad y del comportamiento en adultos
335.0
Enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central
310.0
Esquizofrenia, trastornos esquizotpicos y trastornos delirantes
274.0
Enfermedades del odo interno
218.0
Dermatitis y eczema
205.0
Litiasis urinaria
204.0
Enteritis y colitis no infecciosas
177.0
Trastornos mentales orgnicos, incluidos los trastornos sintomticos
152.0
Trastornos de las faneras
134.0
Otros trastornos del odo
120.0
Artrosis
119.0
Trastornos neurticos, trastornos relacionados con el estrs y
trastornos somatomorfos
98.0
Trastornos de la piel y del tejido subcutneo relacionados con
radiacin
71.0
Trastornos de la densidad y de la estructura seas
53.0
Ciertos trastornos que afectan el mecanismo de la inmunidad
45.0
Urticaria y eritema
37.0
Trastornos de la esclertica, crnea, iris y cuerpo ciliar
30.0
Trastornos de la conjuntiva
18.0
Sndromes del comportamiento asociados con alteraciones
fisiolgicas y factores fsicos
4.0
TOTAL
1079283.0
Tasa x 1000
0.07
0.07
0.06
0.06
0.06
0.06
0.05
0.05
0.04
0.04
0.04
0.04
0.04
0.04
0.03
0.03
0.03
0.03
0.03
0.03
0.03
0.03
0.02
0.02
0.02
0.02
0.02
0.02
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.01
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
41.61
173
174
XVI
XIII
XVIII
XII
XVII
IV
VI
VII
VIII
III
XX
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
II
IX
XXI
XIV
XIX
XI
XV
CIE10-2
(captulos)
Orden
%Acum.
24,888
28,993
30,549
32,548
77822.118709825100
Resto de diagnsticos
0.16 97.88
0.57 97.72
0.61 97.15
0.92 96.54
1.10 95.62
1.67 94.52
1.73 92.85
1.92 91.12
2.19 89.20
2.51 87.01
2.65 84.51
2.90 81.86
3.95 78.95
5.44 75.00
5.65 69.56
595
2,087
2,240
3,392
4,034
6,137
6,355
7,051
8,031
9,208
9,731
10,663
14,521
19,995
6.78 63.91
7.89 57.13
8.32 49.24
8.86 40.92
48,930 13.32 32.06
Causas externas - Accidentes
Enfermedades de la sangre, de los rganos hematopoyticos y trastornos que

afectan la inmunidad
Enfermedades del oido y de la apfisis mastoides
Enfermedades del ojo y sus anexos
Trastornos mentales y del comportamiento
Enfermedades del sistema nervioso
Enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas
Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas
Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo
Sntomas, signos y hallazgos anormales clnicos
Enfermedades del sistema osteomuscular y tejido conjuntivo
Ciertas afecciones originadas en el perodo perinatal
Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias
Traumatismos, envenenamientos y causas externas
100
68,827 18.74 18.74
367,299
Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud 20,742
Tumores (neoplasias)
Total general
No
EGRESOS
2,758
10
76
58
71
21
214
267
2,883
212
458
56
10,451
937
463
12,537
189
408
3,591
516
565
36,741
<1
171
17
134
97
71
16
246
337
1,183
698
538
88
1,799
1,006
47
309
278
5,158
728
632
13,553
1-4
ANEXO 5: ESTADSTICAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL

EGRESOS HOSPITALARIOS POR GRUPOS ETAREOS Y GENERO
15-44
100
39
209
169
109
104
454
209
1,122
944
845
355
1,638
1,874
83
640
414
3,926
1,261
2,413
49
3,341
233
555
911
748
2,206
2,052
1,054
1,256
2,099
2,662
4,085
4,083
8,136
6,374
7,530
3,904
5,364
11,282
17,699
68,122
16,957 153,696
5-14
GRUPO DE EDAD
849
178
479
656
950
1,216
1,566
2,043
398
2,139
1,978
3,287
2,400
4,302
1,024
9,058
9,104
4,029
10,043
15,289
409
71,397
45-64
563
118
634
349
1,443
471
1,605
2,445
209
1,939
2,727
1,860
3,615
4,214
677
7,162
14,885
8,481
8,718
12,332
74,447
65 +
2,927
318
1,047
930
1,833
1,842
3,178
2,725
3,590
4,427
4,483
4,876
5,713
7,560
12,412
7,687
8,714
16,420
16,652
12,063
22,825
5,363
277
1,040
1,310
1,559
2,192
2,959
3,630
3,461
3,604
4,725
4,855
4,738
6,912
7,583
13,055
16,174
12,573
13,897
20,485
26,105
68,580
142,222 225,077
SEXO
PARTE III. PER: ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANLISIS DE BRECHAS 2003-2020
PARTE III
PER:
ESTUDIO DE OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD
Y ANLISIS DE BRECHAS 2003-2020
Miguel Madueo Dvila

Csar Sanabria Montas
175
176
OBJETIVO DEL ESTUDIO DE OFERTA Y ANLISIS DE

BRECHAS
La inversin es un determinante de los niveles de oferta de servicios de salud de un pas y,
como tal, es un instrumento de poltica que puede ser utilizado para reducir las inequidades
en el acceso a estos servicios. No obstante, en una economa como la peruana donde el
principal prestador de servicios es el sector pblico, los criterios de inversin no son
necesariamente establecidos por criterios tcnicos; por el contrario, existe un alto riesgo que
las decisiones de inversin puedan estar: a) influidas por factores polticos, b) determinadas
a partir de niveles histricos, y c) limitadas por restricciones fiscales, pudiendo generar
asignaciones poco eficientes de los recursos o poco articuladas con las necesidades de salud
de la poblacin.
En este sentido, el presente estudio pretende dar luces respecto a la direccionalidad y
magnitud de los desequilibrios actuales y esperados en el mercado de salud peruano y
establecer lineamientos para la asignacin de recursos sobre la base de una programacin
de las necesidades de gasto de mediano plazo. De manera especfica, se intenta responder
a preguntas clave para el diseo de una poltica de gasto e inversin sectorial, tales como:
a) A cunto asciende las necesidades de gasto del sector y cul sera la composicin ptima
entre gastos recurrentes y de capital? b) Cul es el timing para la programacin de
inversin productiva? c) Cul debiera ser la distribucin de la inversin entre gastos de
depreciacin, edificaciones y equipamiento? d) Cmo debiera asignarse los gastos de
capital segn reas geogrficas y tipo de establecimientos?
Este documento est organizado en tres captulos. En el primero se presentar los resultados
del perfil de la oferta de los servicios de salud obtenido de la informacin procesada del III
Censo de Infraestructura Sanitaria y de Recursos Humanos - 1999. El objetivo del captulo
es realizar un primer anlisis exploratorio acerca de las condiciones reales de la oferta de
servicios de salud en el Per, en trminos de su dimensin, eficiencia y capacidad
productiva, entre otros, ello, permitir evaluar la existencia de desbalances de oferta e
identificar algunas distorsiones subyacentes en los patrones de expansin y la estructura de
produccin de los establecimientos de salud, y, en consecuencia, contribuir a la formulacin
de algunos lineamientos de poltica de la inversin sectorial.
En el segundo captulo se muestran los resultados de estimacin de los niveles de
produccin potencial y de los requerimientos sectoriales de inversin y de gastos recurrentes
en salud para un horizonte temporal de 18 aos, que se inicia en el 2003 y finaliza en el
177
ao 2020. Para dicha programacin se consider tres escenarios respecto al

comportamiento de la demanda efectiva, diferencindose entre ellas por el supuesto de nivel
de financiamiento disponible para atender las necesidades de atencin de las poblaciones de
menores recursos.
Finalmente, las metodologas de estimacin de la eficiencia tcnica y la oferta potencial, as
como la metodologa para el clculo de los componentes del gasto sectorial en salud, son
presentados en los captulos III y IV, respectivamente.
178
CAPTULO I
PERFIL DE LA OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD:

Principales hallazgos estilizados
La inversin es un determinante de los niveles de oferta de servicios de salud de un pas. No
obstante, en una economa como la peruana donde el principal prestador de servicios es el
sector pblico, los criterios de inversin no son necesariamente establecidos por criterios
tcnicos; por el contrario, existe alto riesgo que las decisiones de inversin puedan estar: a)
influidas por factores polticos, b) determinadas a partir de niveles histricos, y c) limitadas
por restricciones fiscales, pudiendo generar asignaciones poco eficientes de los recursos o
poco articuladas con las necesidades de salud de la poblacin.
El objetivo del presente captulo es realizar un primer anlisis exploratorio acerca de las
condiciones reales de la oferta de servicios de salud en el Per, en trminos de su
dimensin, eficiencia y capacidad productiva, entre otros, sobre la base del anlisis del III
Censo de Infraestructura Sanitaria y de Recursos Humanos - 1999. Ello permitir evaluar la
existencia de desbalances de oferta e identificar algunas distorsiones subyacentes en los
patrones de expansin y la estructura de produccin de los establecimientos de salud y, por
lo tanto, contribuir a formular algunos lineamientos de poltica de la inversin sectorial.
Entre los principales resultados hallados se pueden mencionar:
1. La poca profundidad del mercado de aseguramiento as como el bajo poder
adquisitivo de la poblacin han determinado que el principal prestador de
servicios de salud sea el MINSA. En este contexto, la capacidad resolutiva de los
establecimientos, la calidad de los servicios, los niveles de inversin y los
esquemas de financiamiento son vulnerables a la restriccin presupuestaria.
El sistema de salud en el Per se caracteriza por ser segmentado y fragmentado,
identificndose tres subsistemas: el privado, el de la seguridad social y el pblico. El
primer subsistema, se orienta a la medicina curativa y se diferencia por su mayor
grado tecnolgico y por ofrecer servicios de mejor calidad. En este sentido, su
mercado objetivo lo constituyen exclusivamente los estratos medio - alto de la
poblacin urbana (35% de la poblacin total).
179
180
27.7%
23.4%
Total
Lima Metrop.
6.0%
2.6%
0.2%
8.8%
Resto Urbano
Rural
Total
0.1%
Total
Lima Metrop.
0.0%
Rural
0.0%
Lima Metrop.
0.1%
Total
Resto Urbano
0.6%
30.6%
Rural
6.6%
1.1%
Rural
Resto Urbano
17.6%
9.1%
Privada
Resto Urbano
Lima Metrop.
Dominio
Fuente: "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud: 1999", MINSA
Total
Puesto de Salud
Centro de Salud
Hospital/ Clnica
Tipo de
Establecimiento
86.7%
54.9%
26.6%
5.2%
98.3%
66.4%
28.2%
3.6%
62.5%
30.3%
22.0%
10.2%
40.2%
10.4%
25.3%
4.5%
MINSA
2.3%
0.4%
1.7%
0.2%
0.6%
0.2%
0.4%
0.0%
2.1%
0.8%
1.3%
0.0%
26.3%
2.0%
20.3%
4.0%
EsSalud
Pblica
Prestador
2.2%
0.4%
1.3%
0.6%
1.0%
0.4%
0.6%
0.0%
4.9%
0.3%
2.6%
1.9%
5.8%
0.0%
4.3%
1.4%
Otros
100.0%
55.8%
32.1%
12.0%
100.0%
67.0%
29.3%
3.7%
100.0%
32.0%
32.5%
35.5%
100.0%
13.5%
67.6%
18.9%
Total
Cuadro I
Distribucin geogrfica de los establecimientos de salud por tipo de establecimiento y prestador de servicios
71
7091
3959
2277
854
5028
3369
1475
184
1688
540
549
99
375
51
253
Nro
Por su parte, el subsistema de seguridad social se halla administrado por EsSalud y se

orienta a financiar la atencin de salud de los trabajadores dependientes mediante
contribuciones de planilla. Sin embargo, dado los niveles de asalaramiento (40% de la
PEA) y la falta de una real fiscalizacin del cumplimiento de las normas laborales que
generan condiciones para un creciente "asalariamiento informal" (dependientes sin
contrato laboral), hacen que el tamao de este mercado sea reducido, alcanzando slo
al 19% de la PEA.
En este contexto, el subsistema pblico se orienta a ofrecer servicios preventivos y
curativos a la poblacin excluida de los subsistemas mencionados, (i.e. poblacin de
menores recursos no asegurada), contando este grupo poblacional con un "seguro
implcito", va atenciones subsidiadas en los establecimientos del MINSA. Como
resultado, este subsistema absorbe aproximadamente 50% del total de usuarios de los
servicios de salud.
No obstante, cabe sealar que no existe una segmentacin perfecta, por cuanto existe
una importante movilidad del mercado de asegurados hacia la de los no asegurados.
As, se ha observado que un 37% de los asegurados se atiende en los establecimientos
de salud del MINSA, de los cuales 28% corresponden a asegurados de EsSalud
(PHRplus 2002 a.).
Esta estructura de demanda ha determinado una oferta concentrada en los
establecimientos administrados por el MINSA. En trminos de establecimientos, se
observa en el cuadro I que el 87% de los establecimientos de salud se hallan
administrados por el MINSA, el 9% por el sector privado y el 2% por EsSalud.
Cuadro II
Produccin de servicios por tipo de administracin
Tipo de servicio
Tipo de administracin
Consulta externa
Privados
Pblico
MINSA
EsSalud
Otros
Total
Egresos
Intervenciones
quirrgicas
9.0%
12.0%
10.0%
91.0%
66.0%
20.0%
5.0%
88.0%
59.0%
25.0%
4.0%
90.0%
62.0%
26.0%
2.0%
100.0%
100.0%
100.0%
Fuente: "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud:1999" MINSA
Cabe sealar que esta estructura no es homognea por tipo de establecimiento,

observndose una menor participacin en el caso de los hospitales: 40% administrados
por el MINSA, 28% por el sector privado y 27% por EsSalud.
De manera similar, en trminos de produccin se observa que el MINSA mantiene el
predominio del mercado. As, en el cuadro II se muestra que los establecimientos
181
administrados por el MINSA concentran el 66% de las consultas externas, 59% de los
egresos y 62% de las intervenciones quirrgicas.
Las implicancias de un sistema segmentado con una estructura de oferta concentrada
son mltiples:
1.1. En primer lugar, el 80% del gasto de salud del MINSA es financiado con recursos
del Tesoro Pblico (cuadro III), por ello, en un sistema concentrado de la oferta de
salud, la calidad de los servicios y los planes de expansin o de inversin se vuelven
vulnerables al ciclo fiscal.
Cuadro III
Fuentes de financimiento del gasto en salud del MINSA
1995
1999
Tesoro pblico
Recursos propios
Endeudamiento externo
Donaciones y transferencias
85.0%
11.9%
3.0%
0.1%
80%
16%
2%
2%
Total
100%
100%
Memo:
% del gasto publico total
% del PIB
5.3%
1.2%
5.4%
1.3%
Fuentes
Fuente: OPS (2001) "El perfil del sistema de servicios de salud del Per"
OPS (1999), "Cuentas nacionales de salud de Per 1997-1998"
1.2. En segundo lugar, la segmentacin y fragmentacin genera ineficiencia en la

asignacin de recursos por efecto de la duplicidad de gastos administrativos y de
capital realizados por el MINSA y EsSalud, elevando costos en perjuicio de los
usuarios (grfico I): Mientras el MINSA, que tiene el 57% del mercado registra un
gasto per cpita de US$ 24, EsSalud ejecuta un gasto de 34.6 por usuario para una
cuota de mercado menor (32%).
Grfico 1
Relacin entre gasto y participacin del mercado
% de poblacin atendida
60%
MINSA
50%
40%
30%
EsSalud
20%
10%
Privados
0%
15
20
25
30
35
gasto por usuario de servicio de salud (US$)
182
40
Asimismo, se producen desvos de subsidios hacia la poblacin asegurada, lo cual

no es debidamente compensado por la administracin de EsSalud, afectando los
flujos financieros del MINSA.
Entre las medidas que se pueden adoptar para reducir estas ineficiencias se puede
mencionar la organizacin de redes, la profundizacin de intercambios de servicios
entre ambas instituciones, la introduccin de esquemas coordinados de compras
(i.e. creacin de una mesa de compras), as como la aplicacin de mecanismos de
liquidacin interinstitucional (i.e. creacin de una cmara de compensacin).
1.3.Finalmente, la segmentacin del mercado laboral ha condicionado la distribucin
espacial de la oferta (cuadro IV). Dado que la poblacin asalariada se encuentra
mayoritariamente en las reas urbanas, el 73% de los establecimientos de EsSalud
se hallan localizados en estas zonas; mientras que el 63% de los establecimientos
administrados por el MINSA (principalmente centros y puestos de salud) se hallan
en las zonas rurales. Esto es as debido a que las reas rurales concentran la
poblacin de menores recursos y sin cobertura de seguros.
Cuadro IV
Segmentacin de la oferta de servicios de salud
rea geogrfica
% de PEA
independiente
% de poblacin
asegurada
% de Establecimientos
MINSA
EsSalud
Urbana
19%
47%
37%
73%
Rural
54%
28%
63%
27%
Total
51%
39%
100%
100%
Fuente: INEI (2000), Encuesta Nacional de Niveles de Vida (ENNIV) 2000.

MINSA (2001) "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud: 1999"
2. La expansin de la infraestructura de servicios de salud ha tenido un sesgo hacia

los servicios de atencin primaria, principalmente en las reas rurales, como
parte de una estrategia del MINSA para reducir la inequidad en el acceso y el
mejoramiento de la salud poblacional mediante intervenciones con mejor coste
- efectividad.
El nmero de establecimientos de salud ha experimentado un crecimiento explosivo
entre 1985 y 1999 (grfico II), ms que duplicndose los niveles registrados en 1985
(7090 frente a 3139 establecimientos reportados en 1995). Sin embargo, este
comportamiento no ha sido homogneo entre todos los tipos de establecimiento,
concentrando los mayores incrementos en los puestos de salud (6,5% anual) y los
centros de salud (4,6% anual), los cuales se orientan a realizar actividades de atencin
primaria y preventiva. En contraste, los hospitales mostraron un comportamiento
estacionario, con lo cual, los puestos de salud han elevado su participacin de 62% en
1985 a 71% en 1999, mientras que la participacin de hospitales se redujo de 11% a
5% (grfico III).
183
Grfico 2
Per: Evolucin de los establecimientos de salud
6000
5000
TC C=6.5% anual
4000
3000
2000
T CC =4.6% anual
1000
0
Hospitales
85
Centros de salud
99
85
Puestos de salud
99
85
99
Grfico 3
Distribucin de los establecimientos de salud segn niveles de atencin
1999
5%
11%
24%
1985
27%
62%
71%
Hospitales
Centros de salud
Puestos de salud
La distribucin geogrfica de los establecimientos (cuadro I), muestra que los centros y
puestos de salud se hallan localizados fundamentalmente en las zonas rurales (59%),
mientras que los hospitales se hallan concentrados en las zonas urbanas (87%). La
racionalidad de esta distribucin se sustenta en diversos factores:
a. La conviccin de las autoridades de salud que, en economas como la peruana,
caracterizada por bajos niveles de ingreso, altos ndices de desnutricin y
mortalidad infantil, como la registrada en las dcadas pasadas, la extensin de la
labor preventiva y de provisin de servicios bsicos son ms coste - efectivas
que los programas de atencin hospitalaria para reducir los problemas de inequidad
y el mejoramiento del estado de salud de la poblacin (principalmente, en poblados
dispersos de las reas rurales)18.
Para una discusin del anlisis de coste-efectividad entre servicios hospitalarios y no hospitalarios, se recomienda revisar Barnum
(1993).
184
Cuadro V
Distribucin geogrfica de la oferta hospitalaria
rea
geogrfica
rea
geogrfica
Indicadores de tamao del mercado de salud

Distribucin
% poblacin
Gasto familiar
percpita
(US$ anuales)
% de
asegurados
Poblacin excluida de
atencin de III nivel
Demanda
Habitantes por
reprimida (%
km2
de los usuarios)
Lima
23%
29%
1233
48.70%
47%
218
-.-
Resto Urbano
68%
35%
800
43.70%
49%
30
-.-
Rural
9%
36%
380
27.10%
96%
4,377,164
Per
100%
100%
779
39.40%
64%
19
4,377,164
Fuente: INEI (2000), Encuesta Nacional de Niveles de Vida (ENNIV) 2000;MINSA (2001) "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud 1999"
Cuadro VI
Per: Distancias medias en comunidades y asentamientos humanos
Dominio
Comunidades con establecimientos

tiempo al puesto de salud
de la zona (min)
Costa Norte
19.00
tiempo al hospital de la
zona (min)
15.36
Comunidades sin establecimientos

tiempo al puesto de salud
ms cercano (min)
21.24
tiempo al hospital
mas cercano (min)
55.07
Costa Centro
8.98
31.95
19.05
27.15
Costa Sur
6.12
15.96
20.46
47.62
12.44
91.99
102.65
241.81
Sierra Centro
13.73
9.25
75.56
152.78
Sierra Sur
16.92
n.d.
77.46
138.92
Selva
18.15
58.55
82.78
203.13
Lima Metropolitana
26.15
20.91
16.41
27.58
Pas
18.08
41.59
57.20
116.35
Sierra Norte
Fuente: ENAHO 2001
b. Los elevados costos fijos que enfrentan los establecimientos hospitalarios, as como
por la mayor solvencia relativa de los hogares que acuden a ellos, hecho que les
permite cubrir gastos de salud de mejor calidad y mayor costo, y
c. Por la menor dispersin poblacional que caracteriza a los mercados urbanos,
siendo ms rentable la inversin hospitalaria en las reas urbanas.
En este sentido, las posibilidades de expansin hospitalaria en las reas rurales se hallan
limitadas por factores econmicos que reducen significativamente el tamao del mercado
(i.e. existencia de una demanda reprimida equivalente al 90% de los usuarios) y restringen
la posibilidad de recuperacin de costos de los establecimientos hospitalarios (cuadro V).
Las principales implicancias de este conflicto, son: a) que 60% de las provincias del
Per no cuentan con infraestructura hospitalaria en sus localidades, quedando excluidas
185
de este servicio 4,3 millones de personas, y b) se eleva relativamente el costo de

transaccin para aquellos que acceden a la atencin hospitalaria, en trminos del costo
monetario del traslado y el tiempo de desplazamiento. Al respecto, cabe mencionar que
el tiempo promedio de llegada a un hospital en las localidades de la sierra, donde no
existe infraestructura flucta entre 2 y 4 horas, frente a una media de 40 minutos en
las zonas que cuentan con instalaciones hospitalarias (cuadro VI.)
3. La poltica de gasto pblico en salud es acomodaticia a los niveles de demanda,
lo cual promueve concentracin de los recursos productivos y de la oferta de
salud en las reas urbanas, generando una estructura productiva que no guarda
correspondencia con las necesidades de la poblacin.
La poltica de gasto pblico en salud es pasiva u acomodaticia a los niveles de demanda,
es decir, se orienta fundamentalmente a aquellos mercados con mayor capacidad de
pago, en lugar de asignarse segn la necesidad de atencin de la poblacin o al estado
de salud poblacional (poltica activa). Al respecto, se puede observar en los grficos IV
y V que los mayores porcentajes de gastos de salud se concentran en Lima y en
departamentos de la costa urbana (tales como, Arequipa, La Libertad y Lambayeque),
los cuales registran los mayores gasto de bolsillo en salud como proporcin de los
ingresos familiares2, los menores porcentaje de pobreza y las menores tasas de
mortalidad, esto ltimo segn lo reportado en el perfil epidemiolgico elaborado por
Alarcn (2002)3.
Una consecuencia importante de la pasividad de la poltica de asignacin del gasto
pblico en salud es que ha condicionado que la inversin, y por lo tanto la oferta de
salud sea tambin acomodaticia a la demanda efectiva. Lo anterior fortalece la
concentracin de los recursos productivos y la capacidad productiva en las reas
urbanas, perpetuando la inequidad en perjuicio del estado de salud de la poblacin de
las reas rurales y poniendo en riesgo la eficiencia en la provisin de los servicios de
salud (productividad de los factores).
Al respecto, en el cuadro VIII se muestra la distribucin de algunos factores productivos
por tipo de establecimientos y reas geogrficas. Con relacin a la distribucin de los
mdicos, se observa que de acuerdo al III Censo de Infraestructura Sanitaria de 1999
existe un total de 21 181 mdicos, los cuales se hallan localizados fundamentalmente
en Lima (53%) y en el Resto Urbano (37%). En trminos de establecimientos, la oferta
de mdicos se halla concentrada en los hospitales (64%) y en menor medida, en los
centros de salud (28%).
En una economa con un porcentaje elevado de demanda reprimida o encubierta como la peruana, el gasto de bolsillo per cpita
tiende a disminuir en las reas donde se localiza la demanda encubierta. Por lo tanto, un mayor gasto de bolsillo no
necesariamente refleja un mayor costo de acceso, sino por el contrario, revela tanto la mayor capacidad econmica de la poblacin
para ejecutar gastos de salud as como condiciones ms favorables de uso y de acceso a los servicios de salud.
Al respecto, la tasa de mortalidad registrada en el ao 2000 para Lima Metropolitana y la costa urbana es de 4.6 y 6 por cada
1000 habitantes, respectivamente; mientras que en la sierra urbana y rural se registran tasas superiores a 10 por cada 1000
habitantes.
186
Grfico 4
Relacin entre gasto de bolsillo y gasto pblico en salud
(excluyendo Lima)
5.0%
Cajamarca
4.5%
Tumbes
Junn
La Libertad
Propensin al gasto en salud
4.0%
Amazonas
Arequipa
San Martn
3.5%
Lambayeque M. De Dios
Piura
Ica
Loreto
Cusco
Hunuco
Puno
Huancavelica
Ayacucho
Tacna
Pasco Ancash
Ucayali
3.0%
2.5%
2.0%
Moquegua
Apurimac
2%
4%
1.5%
1.0%
0%
6%
8%
10%
Distribucin del gasto pblco en salud
Grfico 5
Relacin entre gasto de bolsillo y pobreza
promedio
5.0%
Cajamarca
4.5%
Tumbe
Junn
s
Propensin al gasto en salud
4.0%
Amazonas
Arequipa La Libertad
3.5%
Lima
Piur
San Martn
promedio
M. De Dios
Ica
3.0%
2.5%
2.0%
Lambayequ Ayacucho
Cusco
e
Puno
Loreto
Huancavelica
Tacna
Ancash
Moquegua
Pasco
Hunuco
Ucayali
Apurimac
1.5%
1.0%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
porcentaje de poblacin pobre
Cabe sealar que la cantidad de mdicos registrada implica en el agregado que existe
0.82 mdicos por cada 1000 habitantes, inferior al estndar recomendado
internacionalmente (un mdico por cada 1000 habitantes). Dicho dficit es
explicado fundamentalmente por la escasez de este recurso en las reas rurales,
donde se registra un nivel de 0.2 mdicos por habitantes. En el caso de Lima y el
187
188
2,086
21,181
Total
1,713
Total
Rural
807
Rural
11,278
7,817
647
Resto urbano
Lima
Resto urbano
259
5,852
Total
Lima
966
1,927
Rural
2,959
Resto urbano
13,616
Total
Lima
313
Rural
8,060
5,243
Lima
Mdicos
Resto urbano
rea geogrfica
124,497
42,412
36,298
45,787
42,479
28,258
12,247
1,974
34,911
12,297
14,457
8,157
47,107
1,857
19,083
26,167
Otros
profesionales
100%
10%
53%
37%
8%
4%
3%
1%
28%
5%
9%
14%
64%
1%
25%
38%
8.27
2.35
15.24
8.38
0.67
0.91
0.69
0.35
2.28
1.09
2.06
4.00
5.31
0.35
5.62
10.89
Distribucin% Mdicos por 10

mdicos
mil participantes
Recursos humanos
26%
58%
19%
27%
66%
77%
55%
63%
35%
51%
44%
23%
17%
29%
17%
16%
simple1/
50%
70%
44%
54%
73%
85%
61%
69%
39%
57%
49%
26%
52%
72%
54%
49%
compuesta2/
Productividad parcial
42,224
7,526
15,657
19,041
4,760
3,454
1,287
19
8,265
3,147
3,851
1,267
29,199
925
13,903
14,371
Nmero
100%
18%
37%
45%
11%
8%
3%
0%
20%
7%
9%
3%
69%
2%
33%
34%
16.5
8.5
21.2
20.4
1.9
3.9
1.4
0.0
3.2
3.5
4.1
1.7
11.4
1.0
14.9
19.4
37%
9%
46%
41%
1%
1%
1%
14%
11%
7%
14%
7%
50%
48%
51%
49%
Distribucin Camas por 10 Productividad

porcentual mil habitantes
parcial3/
Camas
Referido a las consultas por mdicos diarias con relacin al nivel estandar recomendado (32 consultas diarias)
Mide la eficiencia del recurso mdico considerando el tiempo dedicado al ao en el desempeo de todas sus activiades hospitalarias (consultas, intervenciones quirrgicas, partos, visitas a los pacientes, actividades administrativas) durante su jornada anual de
trabajo (37.5 horas semanales durante 47 semanas al ao)
3/ Referido al porcentaje medio de ocupacin de una cama al ao. Se asume una estancia media de 6.2 das por paciente internado en un hospital y de 2.46 para los centros y puestos.
Fuente: MINSA (2001) "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud: 1999"
INEI (2000), Encuesta Nacional de Niveles de Vida (ENNIV) 2000.
OPS (1999): Estudio de balance de oferta y demanda de servicios de salud y prioridades de inversin pblica"
1/
2/
Per
Puestos de salud
Centro de salud
Hospital
Tipo de
Establecimiento
Cuadro VII
Indicadores de factores productivos por tipo de establecimiento y reas geogrficas
resto urbano, este indicador es de 1.5 y 0.83 mdicos por cada 1000 habitantes,
respectivamente.
En consecuencia, la distribucin desigual de los recursos mdicos aparentemente
estara imponiendo cuellos de botella al proceso de produccin de servicios en las reas
rurales. Al respecto, es posible observar en el cuadro VIII que los niveles de
productividad de este factor son elevados en las reas rurales, alcanzando un nivel
promedio de 70% (frente a un promedio nacional de 50%.4.
Este resultado significa que en las reas rurales, los mdicos utilizan el 70% del tiempo
legal de servicio en el establecimiento en la produccin de los diferentes servicios, tales
como consultas externas, visitas mdicas a pacientes internos, intervenciones
quirrgicas, reuniones administrativas, investigaciones, entre otros (ver detalle de la
produccin de servicios por establecimientos en el anexo estadstico), existiendo un
margen estrecho de tiempo para que los mdicos puedan atender incrementos futuros
de demanda en esta zona. Sin embargo, este indicador estara sobreestimado, en la
medida que no se considera el rol complementario de los "otros profesionales de la
salud" en las reas rurales y en los establecimientos de salud de menor nivel. Al
respecto, cabe precisar que en las reas rurales estos profesionales representan 20
veces el stock de mdicos disponible en la zona, y que frente a la escasez relativa de
mdicos, cumplen labores de atencin mdica.
En trminos de tipo de establecimientos, los puestos de salud revelan mayor grado de
utilizacin (73%) frente a los hospitales y centros de salud que registran niveles de
productividad de 52% y 39%, respectivamente.
Respecto a los recursos fsicos, como las camas, se observa que existe un stock
nacional de 42 224 camas, las cuales se hallan localizadas principalmente en Lima
Metropolitana (37%) y el resto urbano (45%). Al igual que los recursos humanos, las
camas estn concentradas en los hospitales urbanos (66%), mientras que los centros y
puestos de salud tienen el 20% y 11% del total de camas, respectivamente. Con
relacin al tamao de la poblacin, este nivel de camas implica que existe en promedio
un nivel nacional de 1.6 camas por 1000 habitantes, inferior al nivel registrado en Lima
(2.1 por cada 1000 habitantes) y al resto urbano (2 por cada 1000 habitantes). Lo
anterior se explica por los bajos niveles registrados en las reas rurales que se ubican
en 8.5 camas por cada 1000 habitantes.
No obstante lo anterior, cabe sealar que, a diferencia de los recursos humanos, este
factor aparentemente no impone restricciones al proceso de produccin de servicios,
principalmente en las reas rurales. Esta afirmacin se sustenta en el bajo nivel de
utilizacin o productividad de este recurso, el cual se estima en 37% para el pas y en
Para el clculo de productividad se est empleando la metodologa utilizada por Bitrn (1999 a.), en la cual se asume una jornada
de trabajo de 37.5 horas semanales durante 47 semanas y los tiempos estandarizados de los recursos mdicos para la produccin
de prestaciones elaborados por la OMS. Las prestaciones consideradas fueron: visitas medicas (15minutos por da por cama
ocupada), consultas externas (15 minutos por paciente), Intervenciones quirrgica mayores (90 minutos), intervenciones
quirrgica menores (30 minutos), partos (15 minutos), reuniones clnicas (5,5 horas por semana).
189
9% para las reas rurales. Estos resultados significan, que, dado el volumen de egresos
ocurridos en 1999 5 y una estancia promedio de 6.2 das por pacientes en un hospital
y de 2.4 das en los centros y puestos de salud, la totalidad de las camas disponibles en
los establecimientos del pas son empleadas 37% das de un ao (135 das al ao),
mientras que en las reas rurales son utilizadas slo 32 das al ao. En trminos de tipo
de establecimientos, las diferencias de productividades tienden a ampliarse. As, la
productividad estimada para los hospitales se eleva a un 50%, mientras que para los
centros y puestos se reduce a 11% y 1%, respectivamente.
El bajo nivel de productividad registrado en las reas rurales responde a diversos
factores. En primer lugar, al bajo poder adquisitivo que impide a la poblacin acceder
a servicios de hospitalizacin. En segundo lugar, al tipo de oferta que predomina en la
zona, la que es bsicamente de primer nivel de atencin, donde asisten pacientes de alta
rotacin, ya sea para atenderse de enfermedades de baja complejidad o para que les
efecten intervenciones quirrgicas menores. Por ello, pese a existir un bajo stock de
camas con relacin al tamao de la poblacin rural, sta parece tener un nivel ms que
adecuado para satisfacer la escasa demanda efectiva de los servicios de hospitalizacin.
Consistente con la distribucin de los factores productivos, la capacidad productiva de
los servicios de salud registra similar grado de concentracin que los recursos humanos
y fsicos. As, en el cuadro IX se muestra que ms del 40% de la produccin de los
Cuadro VIII
Produccin de servicios de salud por tipo de establecimiento y rea geogrfica
Tipo de
Establecimiento
Dominio
Servicios de salud
Consulta
externa
Hospitalizacin
Egresos
Lima Metrop.
Resto Urbano
Rural
Total
23.9%
16.7%
1.6%
42.2%
55.4%
37.6%
1.7%
94.7%
41.6%
41.9%
2.6%
86.1%
46.0%
40.7%
2.1%
88.8%
43.1%
33.2%
1.1%
77.4%
51.3%
28.2%
1.2%
80.8%
Lima Metrop.
Resto Urbano
Rural
Total
12.7%
15.3%
9.1%
37.1%
0.6%
3.2%
1.2%
5.0%
1.4%
8.3%
3.5%
13.2%
4.5%
4.8%
1.4%
10.7%
4.9%
8.4%
4.1%
17.4%
8.7%
7.3%
2.1%
18.1%
Lima Metrop.
Puesto de Salud
3.0%
Resto Urbano
Rural
Total
0.0%
6.5%
11.3%
0.0%
0.0%
0.2%
20.8%
0.0%
0.1%
0.6%
0.3%
0.3%
0.2%
0.3%
0.8%
0.3%
1.7%
3.1%
0.5%
0.5%
0.4%
5.2%1.2%
Total
Lima Metrop.
Resto Urbano
Rural
Total
39.5%
38.5%
22.0%
100.0%
56.1%
40.8%
3.2%
100.0%
43.0%
50.3%
6.6%
100.0%
50.5%
45.7%
3.8%
100.0%
48.3%
43.4%
8.4%
100.0%
60.3%
36.0%
3.7%
100.0%
Hospital/ Clnica
Centro de Salud
Fuente: "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud:1999" MINSA
Ver detalle de la produccin de servicios por establecimientos en el anexo estadstico.
190
Emergencias Intervenciones Servicios

quirrgicas
intermedios
diferentes servicios de salud, tales como consulta externa, hospitalizacin, atencin de

emergencias, intervenciones quirrgicas y servicios intermedios es efectuada por los
establecimientos de salud ubicados en Lima, principalmente en centros hospitalarios. En
contraste, los establecimientos rurales tienen una participacin inferior al 9%, salvo en
el caso de las consultas externas, a las cuales contribuyen con el 22% de la produccin.
Este resultado refuerza la tesis que los mayores esfuerzos productivos son asignados a
las reas con mejor estado de salud poblacional o menor necesidad de atencin. Tal
como se muestra en el cuadro X, la produccin per cpita de la mayora de los servicios
de salud es inversamente proporcional a la tasa de mortalidad o al riesgo de enfermedad,
observndose diferencias marcadas en los patrones de produccin o utilizacin de los
servicios entre las reas urbana y rural. As, mientras que por cada intervencin
quirrgica que se efecta en el rea rural, en Lima Metropolitana se realizan 7
operaciones. De igual manera, por cada individuo que utiliza los servicios de emergencia
de los establecimientos rurales, ste es utilizado por 20 personas en Lima Metropolitana.
Cuadro IX
Indicadores de utilizacin de los servicios de salud
rea geogrfica
Indicadores
Lima
Resto Urbano
Rural
Per
Consultas anuales
percpita
por enfermo
2.25
8.41
1.74
5.49
1.04
3.36
1.64
5.66
Utilizacin de laboratoros y/exmenes

percpita
por enfermo
2.24
8.38
1.06
3.35
0.11
0.37
1.07
3.69
Egresos anuales 1/
5.77
5.35
0.74
3.87
20.79
14.94
1.30
11.90
Intervenciones quirrgicas anuales 1/
6.57
4.68
0.95
3.93
Riesgo de enfermarse
41%
55%
92%
61%
Tasa de mortalidad
4.60
8.70
9.30
7.70
Uso anual del servicio de emergencia 1/
1/ Por cada 100 habitantes

Fuente: "III Censo de infraestructura sanitaria y recursos del sector salud 1999", MINSA
PHR (2002 b), Per:Estudio de demanda de servicios de salud"
PHR (2002 b), Per:El perfil epidemiolgico en un contexto de demanda reprimida de servicios de salud"
En trminos de produccin por establecimientos, se observa que el 67% de la

produccin potencial de servicios de salud esta constituida por servicios hospitalarios,
de los cuales 97% est concentrado en las zonas urbanas del pas. Por su parte en las
zonas rurales, el 87% de produccin potencial est constituido por servicios de
atencin primaria ofrecidos por centros y puestos de salud. En consecuencia, la oferta
de servicios hospitalarios en el sector rural representa slo el 1,5% de la oferta
potencial del pas y el 15% de la oferta de la zona, lo cual es consistente con el modelo
de atencin primaria adoptado por el MINSA (cuadro X).
191
Cuadro X
Estructura de la oferta y demanda potencial
Tipo de establecimiento
por rea geogrfica
Demanda potencial1/
Hospitales
67%
67%
Lima
Resto urbano
Rural
30%
26%
10%
40%
26%
1%
Centros y puestos
33%
33%
Lima
Resto urbano
Rural
11%
12%
10%
10%
13%
10%
100%
100%
Total
1/
Oferta potencial
Referido al nivel de utilizacin de servicios en una situacin hipottica sin barreras de acceso. Dichos niveles fueron estimados
utilizando el modelo secuencial de demanda de servicios de salud presentados en la primera Parte de este libro.
Grfico 6
Distribucin de la demanda potencial por reas
geogrficas
Resto urbano
Hospitales
39%
Rural
50%
20%
Lima
50%
41%
Si bien el modelo de atencin primaria ha contribuido de manera efectiva a la reduccin

de las tasas de mortalidad global e infantil6, ste tiende a entrar en conflicto con la
realidad presente, donde se observa que la demanda potencial por servicios hospitalarios
en las reas rurales representa el 10,5% de la demanda potencial del pas y el 51% de
la demanda de la zona. Este porcentaje puede ir aumentando si se tiene en consideracin,
En el estudio de Alarcn (2002), se seala que en el ao 2000 la mortalidad urbana estimada fue de 27 por mil nacidos vivos y
la rural de 53, frente a los niveles de 129.2 y 94.6, registrados en el perodo 1970 - 75, respectivamente. Sin embargo, a pesar
de la reduccin observada, la tasa cruda de mortalidad infantil es an superior a los pases europeos y de algunos de Amrica
Latina, como Colombia, Argentina, Chile y Cuba.
192
los cambios demogrficos y socioeconmicos que se estn produciendo y que

contribuyen al actual proceso de transicin epidemiolgica (Alarcn, 2002). Como
consecuencia, en la carga de morbilidad y mortalidad estaran adquiriendo mayor
importancia relativa enfermedades asociadas a problemas cardiacos, neoplasias,
violencia, tuberculosis, entre otros, los que requieren servicios de atencin hospitalaria.
Estos resultados sugieren la poca sostenibilidad, en trminos polticos, econmicos y
sociales, de mantener una poltica de salud basada exclusivamente en un modelo de
atencin primaria, y revela la necesidad de buscar una composicin ms equilibrada de
la oferta mejorando la asignacin de recursos hacia los servicios de atencin
hospitalarios en las reas rurales o reforzando la organizacin de redes.
4. Dados los niveles de demanda efectiva actuales y la dotacin de recursos

disponible, la evidencia emprica muestra que los establecimientos de salud tienen
holgura en su capacidad productiva, es decir, que pueden enfrentar incrementos
en la produccin de los servicios de salud, sin necesidad de inversin adicional.
En el cuadro XI se muestra que algunos indicadores de inversin en infraestructura y
recursos fsicos han registrado entre 1985 y 1999 un crecimiento desproporcionado en
trminos de volmenes fsicos, con relacin a lo registrado en la produccin por
establecimientos de algunos servicios de salud. Este es el caso, por ejemplo, de los
egresos hospitalarios, los cuales se incrementaron en 7% durante el periodo analizado,
mientras que la adquisicin de camas se expandi en 41% en similar periodo. Como
consecuencia, el nmero de egresos por camas se redujo en 16%, mientras que los
establecimientos de salud y las camas se expandieron en 127%, respectivamente.
Cuadro XI
Indicadores de produccin e inversin en salud
Indicadores
1985
1999
Tasa de crecimiento
Indicadores de inversin
Nmero de Establecimientos
Hospitales
Centros de salud
Puestos
Nmero de Camas
Camas por hospitales
Camas por establecimientos
3,139
349
859
1,931
29,884
61
10
7,091
375
1,688
5,028
42,224
78
6
126%
7%
97%
160%
41%
27%
-38%
Indicadores de produccin
Consultas por establecimiento
Hospitales
Centros de salud
Puestos
Egresos por hospital
Egresos por cama
4,843
18,942
6,537
1,629
2,122
34.6
5,937
47,319
9,248
1,739
2,277
29.2
23%
50%
41%
7%
7%
-16%
OPS (1999): Estudio de balance de oferta y demanda de servicios de salud y prioridades de inversion pblica
193
Estos niveles de productividad sugeriran que los establecimientos podran estar

operando por debajo de sus niveles potenciales de produccin7 o de plena utilizacin
de la capacidad instalada. Sin embargo, algunas interrogantes son pertinentes: Este
problema es extendido a la totalidad de los servicios que ofrece un establecimiento o se
halla focalizado en la produccin de un servicio especfico? Es un problema
generalizado, independiente del tipo de establecimiento? Si es as Qu porcentaje de
la planta global est siendo utilizada por los establecimientos de salud? O lo que es lo
mismo Cul es el margen que existe, para que los establecimientos puedan alcanzar
sus niveles mximos o potenciales de produccin y se generen cuellos de botella en el
proceso productivo?
A fin de dar respuestas a estas interrogantes se procedi a realizar un anlisis de
fronteras de la produccin de los establecimientos de salud utilizando como
instrumental el Anlisis de Envolvimientos de Datos (DEA.)8. Lo anterior implic
aproximar el nivel de produccin potencial o produccin de eficiencia tcnica de una
empresa multiproducto, como son los establecimientos de salud, a partir de la
estimacin y maximizacin de la Productividad Factorial Total de dichos
establecimientos, es decir, del nivel de productividad que incorpora de manera conjunta
la totalidad de restricciones y holguras de los diversos factores productivos con que
cuenta un establecimiento de salud para producir un mix de servicios. El anlisis de
frontera de produccin produjo los siguientes resultados de inters:
4.1.Existen mrgenes razonables para que los establecimientos de salud

puedan elevar sus niveles de actividad mediante mejoras en los niveles de
productividad (ver cuadro XII).
De acuerdo a los estimados, los establecimientos de menor nivel, como son los
centros y puestos de salud, son los que registran menores niveles de eficiencia
tcnica y, por lo tanto, los menores niveles de productividad. De acuerdo a la
informacin del III Censo de Infraestructura Sanitaria de 1999, en promedio, los
centros y puestos de salud han operado en un nivel de eficiencia tcnica de 71% y
58%, respectivamente, es decir, que en el caso de los centros de salud, su
produccin global fue inferior en 29% a su nivel potencial, mientras que en el caso
de los puestos de salud, esta brecha se elev a 42%. Cabe sealar que las
condiciones de ineficiencia se presentaron en el 52% de los centros de salud y en
el 66% de los puestos de salud, utilizando stos el 60% y 47% de sus respectivas
capacidad instalada.
Por su parte, los hospitales registraron mayor nivel de eficiencia tcnica global, el
que se ubic en un nivel promedio de 86%, dndoles un margen de slo 14% para
Desde un punto de vista tcnico, la produccin potencial est definida como el nivel mximo de produccin alcanzable con la
utilizacin plena de los factores productivos disponible (nivel de eficiencia tcnica). Desde un punto de vista econmico, la
produccin potencial se define como el nivel mximo de produccin alcanzable que minimiza el costo de utilizacin de los factores
productivos (nivel de eficiencia asignativa).
Revisar el captulo III para una exposicin detallada del anlisis de frontera, de los principios del Anlisis de Envolvimiento de Datos
y de la estrategia metodolgica empleada para la estimacin de la oferta potencial.
194
mejoras en la productividad. El porcentaje de hospitales clasificados como

ineficientes fue de 53%, los cuales operaron al 73% de su produccin potencial.
La mayor eficiencia relativa de los establecimientos hospitalarios frente a los de
menor nivel en el sistema de salud peruano es una evidencia emprica que es
consistente con los resultados obtenidos por diversos estudios que han abordado el
tema para otras realidades 9. Dicha diferenciacin puede atribuirse principalmente
a que los hospitales cuentan con mejores esquemas organizativos y equipos
gerenciales, capital humano mejor capacitado, acceso a tecnologa avanzada, se
benefician de las economas de escala, entre otros factores.
Cuadro XII
ndice de eficiencia tcnica global por tipo de establecimientos
Tipo de establecimiento
% de establecimientos
eficientes
Eficiencia tcnica
Promedio
Hospitales
Establecimientos no
eficientes
47%
86%
73%
48%
46%
52%
20%
36%
88%
88%
91%
71%
74%
74%
77%
82%
64%
59%
Centros de salud
48%
71%
45%
Lima
Resto urbano
Rural
43%
20%
21%
77%
70%
71%
60%
62%
63%
Puestos de salud
34%
58%
37%
Lima
Resto urbano
Rural
15%
42%
32%
62%
53%
62%
55%
20%
44%
Pblico
MINSA
EsSalud
FF.AA.
Privado
No obstante lo anterior, es factible asumir que el grado de eficiencia de los

establecimientos hospitalarios pudiera estar sobrestimado debido a tres factores:
a. Los hospitales, principalmente pblicos, cuentan con un mejor nivel de
financiamiento de sus gastos recurrentes y de capital que los establecimientos
de menor nivel, ello reducira los riesgos relativos de desabastecimiento de
insumos y carencia de equipos y crea, en ausencia de un sistema de referencia
y contrarreferencia, incentivos para que los pacientes que requieren atencin
primaria utilicen ms los servicios hospitalarios, pues se eleva la percepcin de
los usuarios acerca de una mejor atencin en este tipo de establecimiento.
Al respecto, revisar Bhat (2001), quien realiz un estudio similar en la India.
195
b. La ausencia de mecanismos de referencia y contrarreferencia en los hospitales

del MINSA impide reorientar la demanda de atenciones a los establecimientos
de salud segn el grado de complejidad, absorbiendo un porcentaje elevado de
pacientes que requieren atencin de menor nivel. Ello generara la
subutilizacin de los recursos que debieran ser destinados a la atencin de los
pacientes de mayor complejidad y que no son utilizados porque estn
realizando atenciones primarias. Hay que tener en cuenta que la estrategia
metodolgica empleada no discrimina las atenciones por tipo de complejidad,
y, por lo tanto, no captura esta distorsin, elevando artificialmente el nivel de
eficiencia de los hospitales.
c. El nivel de eficiencia estimado es un concepto relativo y no absoluto, asociado
a la "frontera de produccin de la mejor prctica", es decir del establecimiento
ms eficiente hallado en la muestra de evaluacin (ver captulo III).
Al interior de los establecimientos hospitalarios se observa un comportamiento
diferenciado por tipo de prestador. As, los hospitales administrados por prestadores
pblicos muestran un mayor nivel de eficiencia que los privados (88% frente 74%),
destacando dentro del primer grupo los hospitales de EsSalud. Este resultado,
podra ser atribuido a) a las restricciones presupuestarias que enfrenta el sector
pblico y que los obliga a una mejor utilizacin de los recursos disponibles (Lindsay
1976; Cowing and Holtman 1983), y b) por la menor participacin de mercado del
sector privado que no compensa las elevadas inversiones en tecnologa que ste
realiza.
4.2. En todos los establecimientos la principal fuente de generacin de

ineficiencia tcnica se atribuye a factores intrnsecos a la gestin y
funcionamiento de los establecimientos de salud (eficiencia tcnica pura) y
en menor medida a factores de escala de produccin.
En el cuadro XIII se presenta la descomposicin la ineficiencia tcnica global en sus
diferentes componentes. En l se aprecia que, independientemente del tipo de
establecimiento, la principal fuente de generacin de ineficiencia est referida a una
inadecuada utilizacin de los diferentes recursos productivos por razones internas
(ineficiencia tcnica pura), ya sea por: 1) debilidades en la capacidad de gestin y
de control por parte de los equipos gerenciales, 2) carencia o mala aplicacin de
los sistemas contable y de logstica, 3) clima organizacional poco propicio, 4) nulo
o inadecuado planeamiento de los recursos de inversin, entre otros factores.
Tambin se observa que la ineficiencia tcnica pura contribuye con explicar el 60%
(hospitales) y el 80% (puestos de salud) de la eficiencia tcnica global. En este
contexto, cobran importancia los esfuerzos realizados para introducir los Acuerdos
de gestin en los hospitales del MINSA como instrumento orientado a mejorar la
productividad y la calidad de sus servicios.
El remanente de la ineficiencia global es explicado por razones de escalas de
produccin, es decir por las deseconomas que se generan al operar en una escala
no ptima de produccin, es decir, fuera de la frontera de produccin de eficiencia.
196
Cuadro XIII
Descomposicin de las fuentes de la ineficiencia tcnica global
Tipo de
establecimiento
Total muestra
Establecimientos no eficientes
Ineficiencia
tcnica pura
Ineficiencia
de escala
Ineficiencia
tcnica global
Ineficiencia
tcnica pura
Ineficiencia
de escala
8.5%
5.7%
14.3%
18.7%
8.2%
26.9%
Centros de salud
Lima
Resto urbano
Rural
21.8%
17.8%
23.1%
21.8%
6.8%
4.8%
6.9%
7.3%
28.6%
22.6%
29.9%
29.1%
41.4%
30.0%
29.2%
27.8%
13.2%
9.7%
8.3%
9.2%
54.6%
39.7%
37.5%
37.0%
Puestos de salud
Lima
Resto urbano
Rural
33.3%
35.6%
33.3%
32.5%
8.4%
2.6%
13.3%
5.3%
41.7%
38.2%
46.6%
37.8%
43.4%
39.8%
50.4%
41.0%
19.6%
5.2%
29.9%
14.7%
63.1%
45.0%
80.4%
55.7%
Hospitales
Ineficiencia
tcnica global
En este sentido, es racional encontrar que los establecimientos de menor nivel,

como los puestos de salud, sean los que tengan los mayores niveles de ineficiencia
de escala y que el 50% de esos establecimientos trabajen con rendimientos
crecientes (cuadro XIV).
Cuadro XIV
Eficiencia tcnica global segn rendimientos a escala
Tipo de
establecimiento
Eficiencia Tcnica en establecimientos con rendimientos a escala

Constante
Decreciente
Creciente
Promedio
94.1%
73.2%
69.8%
85.8%
Centros de salud
97.4%
60.8%
59.2%
79.3%
Puestos de salud
95.3%
70.0%
54.9%
64.8%
Hospitales
Porcentaje de establecimientos con rendimientos

Constante
Decreciente
Creciente
Promedio
Hospitales
63.0%
17.8%
19.2%
100.0%
Centros de salud
51.7%
22.6%
25.7%
100.0%
Puestos de salud
23.9%
25.7%
50.3%
100.0%
Lo anterior implica que estos establecimientos estn operando por debajo de la

escala ptima y, por lo tanto, seran susceptibles de beneficiarse de economas de
escala e incrementar su productividad mediante su redimensionamiento (nuevas
inversiones). Sin embargo, esta estrategia en el corto plazo sera poco
recomendable por factores de entorno, tales como las limitaciones del mercado
(elevada demanda reprimida y dispersin poblacional, principalmente en las reas
rurales), la probable desconfianza frente a la calidad de atencin de los
197
establecimientos de menor nivel y la dbil integracin vertical interinstitucional que

genera capacidad instalada ociosa en estos establecimientos.
Por su parte, los hospitales y centros de salud se caracterizan por operar
principalmente con rendimientos constantes, con lo cual es previsible que
reducciones de la ineficiencia de escala va inversin resultaran poco efectivas para
el 63% de los hospitales y el 51% de los centros de salud.
4.3. En los hospitales, las reas de servicio que registran mayores niveles de
ineficiencia son las de emergencia e intervenciones quirrgicas. Por su parte,
en los centros de salud los mayores esfuerzos para mejorar productividad
debieran concentrarse egresos y los servicios de emergencia (grfico VII).
En el grfico VII se muestra la brecha existente entre los niveles de produccin
potencial y real por tipo de servicio y establecimiento. Dicha diferencia refleja tanto:
a) los mrgenes de crecimiento de los diversos servicios mediante mejoras en la
productividad de los factores, as como b) la tasa de subutilizacin de la capacidad
instalada de los establecimientos. En el grfico se aprecia que, para el caso de los
hospitales, los servicios con mayor grado de subutilizacin son los de emergencia
e intervenciones quirrgicas, registrando una brecha de 50% y 35% respecto a los
niveles de produccin potencial, respectivamente.
Lo anterior se confirma observando las diferencias en la produccin de dichos
servicios entre los hospitales clasificados eficientes y no eficientes (cuadro XV): El
nmero de pacientes atendidos en emergencia en los hospitales eficientes es
superior en tres veces al nivel registrado por los hospitales no eficientes. De igual
manera, el nmero de pacientes intervenidos quirrgicamente en los hospitales
eficientes es superior en 64% a los clasificados como no eficientes.
En el caso de los servicios de emergencia, el diferencial de productividad podra
explicarse por la existencia de inflexibilidades en los hospitales menos eficientes
para la utilizacin de personal de menor calificacin como apoyo a las actividades
de atencin primaria: Ello sucede en los casos donde coexiste un mayor porcentaje
de otros profesionales de salud respecto al total de mdicos y un bajo nivel de
pacientes atendidos en emergencia, como se muestra en el cuadro XV.
Un resultado que resalta en el cuadro XV es que, no obstante los hospitales
clasificados como eficientes tienen un nmero de camas inferior en 17% a los no
eficientes, los primeros registran un mayor nivel de ocupacin (egreso por cama).
Esto puede estar reflejando ineficiencias tcnicas asociadas a diferencias en las
estancias media de los pacientes hospitalizados: Los hospitales ms eficientes
tendran menor estancia promedio que los no eficientes, enfrentando los ltimos
mayores costos recurrentes promedio por cama10.
10 Una menor estancia media en un hospital, no necesariamente refleja un mayor nivel de eficiencia, si es que la estructura de los
pacientes hospitalizados responde ms a necesidades de atencin primaria.
198
Grfico 7
Mejoras potenciales en productividad por servicios de salud y tipo de
establecimiento
50%
35%
30%
29%
26%
Hospital
Centro de salud
Servicios
intermedios
Int. Quirrgicas
Emergencias
Egresos
Hospitalizacin
24%
Consulta
externa
Puestos de salud
Grfico 8
Mejoras potenciales en productividad por servicios de salud y reas
geogrficas
48%
50%
45%
40%
35%
30%
25%
43%
40%
35%
30%
36%
20%
15%
10%
Urbano
Rural
Servicios
Intermedios
Int. Quirrgicas
Emergencias
Egresos
Hospitalizacin
5%
0%
Consulta
externa
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Per
199
Cuadro XV
Comparativo de indicadores de inversin y produccin segn grado de eficiencia tcnica
de los establecimientos de salud
(valores medios por establecimiento)
Hospitales
Eficientes
No eficientes
Diferencia %
Input
Indicadores
Mdicos por establecimientos

Ratio de Mdicos/Otros profesionales de salud
Camas
Stock de equipos mdicos
Stock de equipos servcios intermedios
67
32%
109
38
25
71
29%
133
45.2
32.6
-6.1%
11.1%
-17.4%
-15.0%
-22.0%
Output
Tipo de
indicador
Consultas por mdicos anuales

Ingresos por emergencias por establecimientos
Egresos por camas
Intervenciones quirrgicas por establecimientos
1961
20364
40
4624
1430
7760
27
2833
37.2%
262.4%
47.1%
63.2%
Centros de salud
Eficientes
No eficientes
Diferencia %
Input
Indicadores

Camas
3.8
13%
6.7
4.3
6.1
3.5
11%
5.7
6.0
6.9
9.3%
18.4%
17.3%
-29.2%
-11.2%

Consultas por mdicos y otros profesionales de
salud anuales
Egresos por camas
5041
4867
3.6%
Output
Tipo de
indicador
152
628
40
248
138
139
14
124
10.2%
350.8%
193.2%
100.3%
Tipo de
indicador
Indicadores
Puestos de salud
Diferencia %
Input
No eficientes

Camas
0.66
6.6%
1.45
n.d.
n.d.
0.67
7.0%
1.05
n.d.
n.d.
-1.6%
-6%
38%
n.d.
n.d.

Consultas por mdicos y otros profesionales de
salud anuales
Egresos por camas
10798
7313.18
48%
Output
Eficientes
666
40
13.19
451.58
478.81
7.88
3.36
141.58
39%
406%
292%
219%
200
CAPTULO II
ANLISIS DE BRECHAS DE LA DEMANDA Y OFERTA

DE SERVICIOS DE SALUD EN EL PER, 2003 - 2020
II.1.El desequilibrio inicial
Del anlisis integrado de los estudios de demanda (Madueo 2002), del perfil
epidemiolgico (Alarcn, 2002) y del perfil de la oferta, elaborados para el presente
proyecto, se puede identificar cuatro factores que tienden a desequilibrar el mercado
de salud en el Per de manera diferenciada (diagrama 1):
a. La existencia de una demanda encubierta o reprimida que comprime el tamao
del mercado y limita los niveles de utilizacin de los servicios de salud;
b. La existencia de un proceso de transicin epidemiolgica: se estn produciendo
cambios en la pirmide poblacional en todas las reas geogrficas originados
por reducciones en la tasa de mortalidad, provocando modificaciones en la
carga de enfermedad hacia aquellas que padece la poblacin en edad productiva
(25 - 45 aos) y que demandan atencin de tercer nivel (enfermedades
cardiovasculares, neoplsicas, por violencia);
c. Concentracin de la oferta de servicios de salud en las reas urbanas,
principalmente de los servicios hospitalarios; y
d. Problemas de gestin que conducen a bajos niveles de eficiencia y productividad
de los establecimientos de salud, operando estos por debajo de sus niveles
potenciales de produccin.
Los factores a. y b. son fuentes de subutilizacin de los recursos productivos y por
ello generan mrgenes de crecimiento sectorial que pueden ser absorbidos mediante
redefiniciones en las estrategias de financiamiento, o por la aplicacin de estrategias
de mejoras de la gestin de las unidades de decisin de los establecimientos de
salud, sin necesidad de ampliaciones en la base productiva. En contraste, los
factores c. y d. crean condiciones para que se produzcan potenciales desbalances
focalizados en los niveles de atencin de determinados servicios (i.e. servicios de
201
tercer nivel en las reas rurales), requiriendo una reasignacin de los recursos hacia
los establecimientos y reas deficitarias.
Diagrama 1
Anlisis integrado del mercado de salud en el Per
Costos de acceso elevado *

Costos de oportunidad de atenderse elevados *
Altos costos de transaccin *
Tamao de mercado reducido *

Problemas de equidad *
Demanda encubierta en segmentos pobres
Demanda encubierta en zonas rurales
Sistema de salud concentrado en el sector pblico *

Poltica de gasto pblico acomodaticia a la demanda *
Modelo de atencin primaria *
Inversin influda por manejo poltico y ciclo fiscal *

Concentracin de oferta en zonas urbanas *
Caso de servicios de tercer nivel
* Poblacin con bajo poder adquisitivo

* Bajos niveles de asalaramiento
* Poca profundidad del mercado de aseguramiento
* Baja densidad poblacional
Demanda
Perfil
epidemiolgico
Perfil de
oferta
Transicin epidemiolgica por:

* Cambios en los perfiles demogrficos por
reduccin en la TMI y TMB
* Acelerado proceso de urbanizacin
* Movimientos migratorios
Cambios en la carga de enfermedad

Mayor incidencia de enfermedades que requieren servicios especializados o de tercer nivel (neoplsicas, cardiovasculares, transmisibles)
* Problemas de eficiencia (asignacin de recursos)

* Capacidad instalada no utilizada
* Servicios III nivel limitados en reas rurales
* Se perpeta la inequidad
Implicancias sobre inversin

Margen de crecimiento sin inversin
va mejoras de productividad
va aumentos de demanda
Recomposicin de la inversin
por tipo de establecimientos
por reas geogrficas
En este contexto, se observa que coexisten mltiples factores que tienden a generar
simultneamente situaciones tanto superavitarias como deficitarias en el mercado de
salud, pero, en el agregado, la evidencia emprica muestra que los factores limitantes
relacionados con la demanda tienden a prevalecer sobre aquellos vinculados a la oferta,
produciendo un exceso de oferta global de servicios de salud (cuadro XVI). Lo anterior
se refleja, fundamentalmente, en los moderados ndices de utilizacin de la capacidad
productiva de los establecimientos de salud previstos para el 2003 (equivalente al 63%
de la produccin potencial), calculados a partir del diferencial relativo entre el valor
estimado de la demanda efectiva y la oferta potencial11.
Este resultado amerita algunas reflexiones iniciales importantes para el planeamiento de
la inversin. Una implicancia directa de este resultado es que el sector cuenta con una
capacidad instalada ociosa equivalente al 37% de la produccin potencial, lo cual le da
11 La valorizacin estimada de la demanda encubierta as como del valor de la brecha entre la demanda efectiva y la oferta potencial
fueron obtenidas utilizando: a) el modelo secuencial de demanda que se detalla en el estudio respectivo, b) la Matriz de Prioridades
Sanitarias que se reporta en el Perfil Epidemiolgico, y c) el modelo de fronteras de produccin empleado en el presente estudio.
Cabe sealar que para la valorizacin de la oferta y demanda se est considerando la produccin y utilizacin de los servicios de
consulta externa, hospitalizacin, emergencias, intervenciones quirrgicas y servicios intermedios (captulo IV).
202
margen para una expansin de la oferta del sector sin mayores requerimientos de
inversin en el corto plazo.
En segundo lugar, se evidencia que el nivel de utilizacin registrado es consecuencia
directa de las barreras de acceso a los servicios de salud de carcter econmico que
enfrenta los segmentos no asegurados de bajos recursos y que se traduce en una
significativa demanda encubierta, es decir, las necesidades de atencin que no se logran
efectivizar en el mercado por los altos costos de acceso y elevado costo de oportunidad
que estos segmentos tendran que asumir.
En el cuadro XVI se observa que la demanda encubierta, medida a partir del diferencial
entre la demanda potencial y la demanda efectiva asciende a US $ 722 millones
(equivalente al 54% de la demanda efectiva)12, concentrando las reas rurales el 38%
del dficit de acceso global, principalmente hacia los establecimientos hospitalarios.
Un aspecto que se debe remarcar es que la magnitud de la demanda encubierta
contrasta significativamente con los recursos que cuenta el Seguro Integral de Salud
(SIS) para financiar el acceso a los servicios de salud de los segmentos de menores
recursos. Al respecto, el SIS tiene asignada una partida presupuestaria de US $ 30
millones, lo cual representa slo el 4% del valor de la demanda insatisfecha. En este
contexto, las posibilidades de mejora en las condiciones de equidad y que se profundice
el mercado de salud, son bastante reducidas.
Un corolario importante de este resultado es que, dado el tamao reducido del mercado
y el horizonte de crecimiento moderado de nuestra economa, la poltica de inversiones
en el sector salud se halla fuertemente condicionada a la poltica de financiamiento del
MINSA. En la medida que las intervenciones o estrategias de financiamiento del MINSA,
orientadas a eliminar la demanda encubierta sean ms activas (i.e. mecanismos de
aseguramiento universal con una mayor cobertura que la actual o la aplicacin de un
sistema eficiente de tarifas y exoneraciones de los servicios de salud), las presiones por
mayores recursos de inversin tenderan a ser mayores. En consecuencia, toda decisin
(poltica) de ampliar la oferta de servicios de salud que no vaya acompaada de
modificaciones sustantivas en la poltica de financiamiento del MINSA no sera eficaz ni
eficiente para reducir los severos problemas de equidad en el acceso.
En el agregado, los establecimientos de salud enfrentarn cuellos de botella en el
proceso productivo cuando la demanda encubierta se diluya y se equilibren la oferta y
la demanda potencial. En esta situacin los recursos productivos se hallaran
sobrexplotados, alcanzndose ndices de utilizacin cercanos al 98%. Lo anterior, se
torna crtico en las zonas rurales donde el valor de la demanda potencial es 1.7 veces
el valor de la oferta potencial, principalmente por las mayores necesidades de atencin
de servicios de tercer nivel que no podrn ser atendidas con la infraestructura actual. Al
12 La demanda efectiva est referida a los servicios que son utilizados por la poblacin en las actuales condiciones de accesibilidad
al mercado, mientras que la demanda potencial mide la utilizacin de los servicios de salud en un escenario hipottico, sin barreras
de acceso econmico ni geogrfico.
203
204
1/
2/
1,331
679
515
137
Per
Lima
Resto urbano
Rural
722
166
278
278
262
84
92
86
2,053
844
793
415
673
220
250
203
1,380
625
543
212
(c)=(a) + (b)
Demanda
potencial 1/
2,103
1,043
820
239
690
210
275
209
1,413
833
549
31
(d)
Oferta
potencial
1/
772
365
305
102
279
74
117
91
493
290
192
11
(e)=(d)-(a)
100%
47%
40%
13%
100%
27%
42%
33%
100%
59%
39%
2%
Distribucin%
Exceso de oferta
Dichos niveles fueron estimados utilizando el modelo secuencial de demanda de servicios de salud presentados en la primera Parte de este libro.
Estos niveles corresponden a los estimados obtenidos del anlisis de frontera de produccin utilizando la tcnica de envolvente de datos (ver captulos I y III de esta Parte).
411
136
158
117
Centros y puestos
Lima
Resto urbano
Rural
460
82
186
192
(b)
(a)
920
543
357
20
Demanda
encubierta 1/
Demanda
efectiva 1/
Hospitales
Lima
Resto urbano
Rural
Tipo de establecimiento por rea geogrfica
Cuadro XVI
Estimacin de la brecha de oferta y demanda de servicios de salud en el Per: 2003
(millones de US$ dlares)
63%
65%
63%
57%
60%
65%
57%
56%
65%
65%
65%
65%
(f)=(a) / (d)
98%
81%
97%
174%
98%
105%
91%
97%
98%
75%
99%
688%
(g)=(c) / (d)
Tasa de utilizacin
respecto, cabe resaltar que, en esta situacin, el exceso de demanda por servicios de
atencin hospitalaria que se producira en las reas rurales llegara a representar 6 veces
el nivel de la produccin potencial del rea geogrfica (equivalente a US $ 192
millones).
En este sentido, un elemento esencial para el planeamiento de la inversin en el sector
salud es conocer el timing para que la demanda equipare la oferta potencial, o lo que
es lo mismo, el timing para que la demanda encubierta se diluya. De esta forma, se
podr anticipar potenciales cuellos de botella en el proceso productivo y asignar de
manera oportuna recursos segn los desequilibrios previstos por rea geogrfica y tipo
de establecimiento. Lo anterior, implica analizar el comportamiento futuro de la brecha
entre la demanda y la oferta potencial de servicios de salud en un horizonte temporal,
el cual permitir identificar:
a. Cundo se requiere programar gastos adicionales de capital en el sector?
b. Cuntos recursos adicionales se tendran que asignar al sector?
c. Cmo se distribuiran los recursos adicionales entre los diferentes componentes
del gasto (recurrentes y de capital), entre las diferentes reas geogrficas y entre los
diferentes tipos de establecimiento?
II.2.Anlisis dinmico de la brecha demanda - oferta: 2003 - 2020
II.2.1.Definicin de escenarios
La programacin de los requerimientos de inversin y de gastos recurrentes
adicionales a los presupuestados se realizar, en el presente ejercicio, para un
horizonte temporal de 18 aos que se inicia en el 2003 y finaliza en el ao
2020. Para dicha programacin se considerar tres escenarios respecto al
comportamiento de la demanda efectiva:
1. Escenario pasivo: Se asume que no existen cambios significativos en las
condiciones de equidad, lo cual implica que el MINSA no va a modificar su
poltica de financiamiento, en trminos de las coberturas y recursos que
maneja el SIS. Por lo tanto, los cambios en la demanda efectiva respondern
exclusivamente a cambios en las condiciones socioeconmicas de la
poblacin as como a cambios demogrficos. Los supuestos respecto al
crecimiento poblacional, as como del crecimiento econmico del PIB
("proxy" de los cambios socioeconmicos de la poblacin) se reportan en el
captulo IV, correspondiente al clculo de la demanda potencial.
2. Escenario potencial: El objetivo de este anlisis es estimar, en valores
monetarios, el mximo esfuerzo requerido para atender de manera
satisfactoria las necesidades de atencin de la poblacin. En este sentido, se
asume que la demanda insatisfecha o encubierta se elimina al inicio del
periodo bajo anlisis y, por lo tanto, la demanda efectiva se equilibra con la
potencial. El crecimiento de la demanda para los prximos aos se simula
de acuerdo al crecimiento econmico y a la dinmica poblacional.
205
3. Escenario activo o gradual: Se asume que la demanda insatisfecha se

elimina gradualmente, mediante una ms activa poltica de financiamiento
del MINSA. Para este efecto se incluye en la simulacin de la demanda,
cambios en la demanda efectiva originados por un esquema diferenciado de
cobros de tarifas, lo cual es favorecido por las elasticidades - tarifas halladas
en el estudio previo de demanda (captulo IV). De manera especfica, se
consider un rebalanceo tarifario que implica un descuento de 15% anual
para los segmentos de pobres13 y un aumento peridico a los usuarios de
mayores recursos hasta un mximo de 65%14. Ello presupone que los
segmentos pobres alcanzaran, hacia el final del horizonte de anlisis, una
situacin de exoneracin total equivalente a lo que obtendran con un
esquema de aseguramiento universal.
La tasa de asistencia, as como la composicin de la demanda por tipo de
servicio que subyace en cada uno de los escenarios descritos se muestra en
los cuadros XVII y XVIII.
Cuadro XVII
Poblacin estimada que utilizara los servicios de salud
Nmero de usuarios al mes
Escenario
Lima
Pasivo
Activo
Potencial
1/
Resto urbano
Rural
Per
1,270,964
1,378,391
1,761,689
2,451,632
2,621,808
3,484,684
1,200,809
1,451,753
2,184,961
4,923,405
5,451,952
7,431,335
Incremento % medio 1/
Activo
Potencial
8%
39%
7%
42%
21%
82%
11%
51%
Tasa media de asistencia

Pasivo
Activo
Potencial
13%
15%
19%
19%
20%
26%
15%
19%
28%
16%
18%
24%
Demanda reprimida
Pasivo
Activo
28%
22%
29%
25%
45%
34%
34%
27%
Respecto al escenario pasivo
13 Los segmentos pobres considerados son los que pertenecen a los grupos socioeconmicos 1 al 5 segn la estratificacin utilizada
en el Sistema de Identificacin de Usuarios (SIU), mientras que los no pobres corresponden a los grupos socioeconmicos 6 al
10. Cabe sealar que el SIU fue diseado para asignar de manera focalizada los subsidios pblicos en el sector salud.
14 La elevacin de las tarifas a los segmentos de mayores recursos cumple dos objetivos fundamentales para la eficiencia del sistema.
En el corto plazo, permite financiar los subsidios a los segmentos en situacin de pobreza. Por otro lado, en el mediano plazo,
esta estrategia incentiva a los usuarios no asegurados con recursos a tomar coberturas de seguros, lo cual tiende a liberar recursos
al sector pblico que pueden ser utilizados para financiar el acceso de la poblacin pobre. El nivel mximo de incremento se
determin con base a los resultados del estudio de demanda, el cual plantea que dada las condiciones de mercado, un nivel de
65% optimiza la cobertura de financiamiento a los segmentos pobres (Madueo 2002, pp. 32 - 33).
206
En el cuadro XVII se aprecia que la poblacin que potencialmente podra

acceder mensualmente a los servicios de salud en un escenario hipottico
donde no hubiera barreras de acceso, ascendera a 7,4 millones durante el
periodo 2003 - 2020. En el escenario pasivo, los cambios socioeconmicos
y demogrficos previstos para el periodo slo permitiran cubrir las necesidades
de atencin del 66% de la demanda potencial, mientras que en el escenario
activo este porcentaje se elevara a 73%. Esto ltimo implicara que las
modificaciones en las polticas de financiamiento por parte del sector pblico
asumidas en el modelo estaran reduciendo en 20% la demanda encubierta. En
trminos de tasas de asistencia, este indicador es superior en 8 y 6 puntos
porcentuales a lo que se registrara en el escenario pasivo (16%) y activo
(18%), respectivamente.
Por su parte, la demanda, medida en nmero de prestaciones anuales,
mantendra las diferencias entre los distintos escenarios, similares a la que se
observara en trminos de usuarios (cuadro XVIII). As, el total de prestaciones
anuales estimadas para el escenario activo se incrementara en 13% respecto
al nivel estimado para el escenario pasivo, mientras que para el escenario
potencial el incremento relativo sera de 48%. En cada uno de los escenarios,
los puestos y hospitales seran los que registraran los mayores incrementos
relativos.
Respecto a los niveles de gastos recurrentes adicionales y de inversin, stos
se programan en cada uno de los escenarios bajo anlisis, en los periodos en
que los establecimientos de salud alcancen o superen una tasa de utilizacin
crtica de aproximadamente el 90%15. En este contexto, los requerimientos
monetarios de inversin necesarios se determinan en funcin a los flujos
esperados de dficit de oferta que se produciran entre el momento en que se
alcance el nivel crtico y el 2020, condicionado a que no se ejecuten programas
de inversin. Respecto a los niveles de oferta potencial, estos son determinados
de manera endgena en funcin a los requerimientos de inversin estimados
en cada punto crtico16.
II.2.2. Resultados principales
II.2.2.1. Escenario pasivo
Los niveles de financiamiento del SIS (US $ 30 millones anuales), as como
el horizonte moderado de crecimiento econmico esperado (3% anual) y el
crecimiento poblacional estimado (1.3% anual), resultan insuficientes en
15 No se est considerando el 100% como nivel de mxima eficiencia o de plena utilizacin debido a que se est dando un margen
para eventos extraordinarios o catastrficos (i.e. caso de terremotos). Se est utilizando el nivel estndar referencial o crtico de
90% que es empleado en el sector industrial. En el sector salud hay referencias para procesos especficos, tales como egresos,
para lo cual el MINSA plantea un nivel de 85% y EsSalud 90% (Bitrn (1999 a.)
16 Revisar los captulos III y IV para los detalles de estimacin de los niveles de inversin y de la oferta potencial.
207
208
1/
19,761,479
21,741,701
26,439,149
10,338,365
13,592,897
19,128,577
51,083,609
58,824,854
76,736,812
Pasivo
Activo
Potencial
Pasivo
Activo
Potencial
Pasivo
Activo
Potencial
Respecto al escenario pasivo
20,983,765
23,490,257
31,169,085
Consultas
Pasivo
Activo
Potencial
Escenario
6,705,530
7,483,223
9,887,645
17,596
23,135
32,557
375,735
393,902
479,008
6,312,199
7,066,185
9,376,080
Hospitalizacin
1,191,022
1,326,164
1,740,623
10,627
13,973
19,664
170,848
182,055
221,389
1,009,546
1,130,136
1,499,570
Egresos
3,632,463
4,070,591
5,353,764
Per
25,636
33,706
47,432
272,491
358,272
504,178
1,425,715
1,634,907
2,171,116
Puestos de salud
405,180
452,803
550,634
230,588
243,792
296,464
922,636
1,032,844
1,370,474
Intervenciones
quirrgicas
Centros de salud
3,201,648
3,584,082
4,755,697
Hospitales
Emergencias
32,974,928
36,758,219
48,049,827
385,242
506,516
712,794
6,372,843
6,903,280
8,394,783
26,216,844
29,348,423
38,942,251
Servicios
intermedios
Nmero de atenciones
97,013,267
110,097,958
143,939,788
11,049,957
14,528,499
20,445,202
27,316,673
29,917,532
36,381,428
58,646,638
65,651,926
87,113,158
Total de
prestaciones
Cuadro XVI
Estimacin de la brecha de oferta y demanda de servicios de salud en el Per: 2003
13,084,691
46,926,520
3,478,542
9,395,245
2,600,860
9,064,755
7,005,289
28,466,520
Incremento
medio absoluto
13%
48%
31%
85%
10%
33%
12%
49%
Incremento
%
este escenario para producir cambios significativos en la demanda de

servicios de salud y alcanzar un nivel de plena utilizacin de la capacidad
instalada de los establecimientos. En este escenario, el valor de la demanda
efectiva agregada crecera a un ritmo de 1,4% anual, con lo cual la tasa de
utilizacin media esperada para el periodo 2003 - 2020 sera de 72%,
alcanzando su nivel mximo de 80% en el 2020 (grfico IX). Esta situacin
se reproducira al nivel de cada uno de los tipos de establecimiento de salud
(grficos X - XI).
Como consecuencia de lo anterior, los requerimientos de inversin para la
ampliacin de la capacidad productiva de los establecimientos de salud
seran nulos, demandndose slo recursos para fines de reposicin. El
gasto de capital medio estimado para ser asignado como consumo de
capital fijo (depreciacin) sera de US $ 54 millones (con un mnimo de US
$ 48 millones en el 2003 y un valor mximo de US $ 60 millones en el
2020).
En igual sentido, las condiciones de mercado establecidas en este
escenario no generan incentivos para que se eleve la contratacin de
profesionales de la salud (mdicos y otros profesionales). Los niveles de
utilizacin previstos dan mrgenes para que con los recursos fsicos y
humanos existentes, los establecimientos de salud puedan enfrentar el
crecimiento esperado de la demanda a travs de incrementos en los niveles
de productividad. Por lo tanto, se prev en este escenario, que el tamao
del personal de salud as como gastos de planillas se mantengan
estacionarios, estimndose ste ltimo en un nivel medio de US $ 644
millones (cuadro XIX).
Grfico 9
Per: Anlisis de brechas escenario pasivo
90%
2,500
Oferta potencial
80%
80%
2,000
1,500
75%
70%
Demanda efectiva:
CAGR 1,4% anual
1,000
Millones de US$
Tasa de utilizacin (en porcentajes)
Demanda potencial
85%
Tasa de utilizacin
65%
500
63%
60%
0
2003
2006
2009
2012
2015
2018
209
Grfico 10
Hospitales Per: Anlisis de brechas escenario pasivo
90%
85%
Demanda potencial
Oferta potencial
1,600
82%
80%
1,400
1,200
Demanda efectiva
1,000
75%
800
70%
600
Tasa de utilizacin
65%
Millones de US$
1,800
400
65%
200
60%
0
2003
2006
2009
2012
2015
2018
Grfico 11
Centros y Puestos Per: Anlisis de brechas escenario pasivo
85%
800
Demanda potencial
Oferta potencial
80%
700
600
75%
75%
500
Demanda efectiva
400
70%
300
65%
60%
Tasa de utilizacin
Millones de US$
90%
200
60%
100
0
55%
2003
2006
2009
2012
2015
2018
Cabe sealar que los incrementos esperados en los niveles de productividad de

los factores haran reducir la presin sobre el total del gasto de los
establecimientos de salud, expandindose ste por debajo del crecimiento del
mercado (0,7% frente al 1,4% anual de crecimiento de la demanda efectiva).
As, el gasto total como porcentaje del valor de la demanda efectiva disminuira
de 95% en el 2003 a 85% en el 2020 (grfico XII). En valores absolutos, el
gasto total durante el periodo bajo anlisis slo se elevara en US $ 162
millones (de US $ 1263 millones en el 2003 a US $ 1425 millones en el
2020), reflejando fundamentalmente la evolucin de los gastos medio por
concepto de suministros y medicamentos).
Dados los escasos volmenes de inversin requeridos en el escenario descrito,
la estructura del gasto sectorial se hallara sesgada hacia los gastos recurrentes.
As, en el grfico XIII se observa que los gastos recurrentes representaran el
96% del gasto total, de los cuales, 48% se orientara al pago de
210
Per
Rural
Resto urbano
Hospitales
Lima
Promedio
Centros y
puestos
Tercer nivel
Centros y
puestos
Tercer nivel
Centros y
puestos
Tipo de
atencin
rea geogrfica
2003
2005
2010
2015
2020
2003
2005
2010
2015
2020
2003-2020
2003
2005
2010
2015
2020
2003
2005
2010
2015
2020
2003
2005
2010
2015
2020
2003
2005
2010
2015
2020
2003
2005
2010
2015
2020
Periodo
50
52
56
60
63
571
589
632
677
720
68
70
75
80
85
9
9
9
10
11
58
60
65
69
73
153
158
170
182
193
233
240
258
276
294
39
40
43
46
49
440
453
487
521
555
497
52
54
58
62
66
7
7
7
8
8
45
46
50
53
57
118
122
131
140
149
179
185
199
213
226
Consumo Consumo intermeintermedio dio (sin medicinas)
12
12
13
14
15
131
135
145
156
166
149
16
16
17
18
20
2
2
2
2
2
13
14
15
16
17
35
36
39
42
44
54
55
59
64
68
Gasto de
medicina
57
57
57
57
57
644
644
644
644
644
644
76
76
76
76
76
10
10
10
10
10
66
66
66
66
66
173
173
173
173
173
263
263
263
263
263
Remuneraciones
107
108
112
116
120
1,215
1,233
1,276
1,321
1,364
1,290
144
146
151
157
162
18
18
19
20
20
124
126
130
135
139
326
331
343
355
366
496
503
521
539
557
Gastos recurrentes total
Cuadro XIX
Escenario pasivo: Compromiso del gasto sectorial en servicios de salud
(millones de US$ dlares del 2003)
4
4
5
5
5
48
49
53
57
60
54
6
6
6
7
7
1
1
1
1
1
5
5
5
6
6
13
13
14
15
16
20
20
22
23
25
Depreciacin
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Inversin
neta
111
113
117
121
125
1263
1282
1329
1378
1425
1344
150
152
158
163
169
19
19
20
21
21
129
131
136
141
145
339
344
357
370
382
515
523
542
562
581
Total
211
Grfico 12
Per: Escenario pasivo. Gastos totales en salud
(millones de US$ de la demanda efectiva)
100%
1,800
98%
1,700
Demanda efectiva:
CAGR: 1.4%
95%
1,600
94%
1,500
Gasto total en salud
92%
CAGR: 0.7%
1,400
90%
88%
1,300
Millones de US$
Gasto total / Demanda efectiva
96%
85%
86%
1,200
84%
1,100
82%
1,000
80%
2003
2006
2009
2012
2015
2018
remuneraciones, 37% se destinar a la adquisicin de materiales y suministros

y 11% se utilizara para la compra de medicamentos.
En trminos de reas geogrficas, se observa que Lima concentrara 51% del
total del gasto, mientras que un 11% del gasto total se ejecutara en las reas
rurales. Ello es consistente con la actual distribucin del mercado y el tipo de
necesidades de atencin en cada rea geogrfica. Tal como se mencionara en
el primer captulo, en las reas rurales predominan los centros y puestos de
salud, los cuales son de bajo costo y se orientan, principalmente, a proveer
atencin primaria. Finalmente, se observa en el grfico XIII que el gasto
sectorial en salud sera ejecutado mayoritariamente por los hospitales (69%),
lo cual es compatible con la escala de produccin y la tecnologa de estos
establecimientos.
Grfico 13
Per: Escenario pasivo. Distribucin del gasto en salud 2003 - 2020
31%
Centros y puestos
hospitales
69%
10%
Rural
Resto urbano
Lima
FBK
Remuneraciones
Medicinas
Consumo intermedio (sin medicinas)
0%
212
39%
51%
4%
48%
11%
37%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
II.2.2.2. Escenario potencial

Este ejercicio permitir cuantificar el esfuerzo monetario requerido por el sector
para atender la totalidad de la demanda potencial por servicios de salud, en un
escenario hipottico donde no existen barreras de acceso de carcter econmico.
Ello implica asumir que la demanda encubierta sea nula al inicio del periodo y que
la demanda potencial crezca de acuerdo a los cambios demogrficos y
socioeconmicos de la poblacin. Del anlisis de las brechas entre la oferta y la
demanda potencial se pueden extraer las siguientes implicancias:
1. En el escenario planteado, se observa que con la capacidad productiva existente
existiran dificultades para satisfacer inicialmente las necesidades de atencin de la
demanda potencial. Ello es as, debido a que en el 2003, la tasa de utilizacin
media de la capacidad productiva sera de 98% (grficos XIV y XV y cuadro XX).
Grfico 14
Per: Escenario potencial. Anlisis de brechas hospitales 2003 - 2020
2,100
100%
98%
1,900
oferta potencial postinversin
95%
demanda potencial
88%
millones de US$
88%
87%
90%
1,500
85%
1,300
demanda efectiva
80%
1,100
Tasa de utilizacin(%)
1,700
75%
900
70%
700
2003
2006
2009
2012
2015
2018
Grfico 15
Per: Escenario potencial. Anlisis de brechas centros y puestos 2003 - 2020
1,050
100%
98%
950
95%
millones de US$
850
90%
demanda potencial
90%
87%
750
85%
650
80%
550
demanda efectiva
Tasa de utilizacin (%)
oferta potencial postinversin
75%
450
350
70%
2003
2006
2009
2012
2015
2018
213
Cuadro XX
Escenario potencial: Brechas demanda oferta-potencial
por tipo de estacionamiento
rea geogrfica
Lima
Tipo de atencin
Hospitales
Rural
Per
214
Demanda
potencial
Oferta
potencial
Brecha Demanda potencial

- oferta potencial
US$ millones
2003
2005
2010
2015
2016
2020
2003
2005
2010
2012
2015
2020
625
644
693
742
752
790
220
226
241
247
256
271
833
833
833
833
833
940
210
275
275
275
309
309
-209
-189
-140
-91
-81
-150
10
-49
-34
-27
-53
-38
75%
77%
83%
89%
90%
84%
105%
82%
88%
90%
83%
88%
Tercer nivel
2003
2005
2010
2011
2015
2020
543
560
604
613
647
690
549
679
679
679
766
766
-6
-119
-75
-66
-119
-76
99%
83%
89%
90%
85%
90%
Centros y puestos
2003
2005
2010
2012
2015
2020
250
256
274
282
292
309
271
312
312
312
352
352
-21
-56
-38
-31
-60
-43
92%
82%
88%
90%
83%
88%
Tercer nivel
2003
2005
2010
2011
2015
2020
212
219
237
241
255
272
31
265
265
265
301
301
181
-46
-28
-25
-46
-29
688%
83%
89%
91%
85%
91%
Centros y puestos
2003
2005
2010
2013
2015
2020
203
208
222
230
235
248
209
254
254
254
288
288
-5
-46
-32
-24
-53
-40
97%
82%
87%
91%
82%
86%
2003
2005
2010
2011
2012
2013
2015
2020
2,053
2,114
2,271
2,303
2,336
2,366
2,428
2,579
2,103
2,619
2,619
2,619
2,741
2,815
2,849
2,956
-50
-505
-348
-316
-405
-449
-421
-376
98%
81%
87%
88%
85%
84%
85%
87%
Centros y puestos
Resto urbano
Perodo
Los principales cuellos de botella se presentaran inicialmente en los hospitales

de las reas rurales, los cuales registraran una tasa de utilizacin de 688%.
Esto implicara un exceso de demanda valorizado en US $ 181 millones. En
menor medida, se presentaran cuellos de botella en los centros y puestos de
Lima Metropolitana (105%), en los hospitales localizados en el resto urbano
(99%) y en los centros y puestos en las reas rurales (97%).
2. En el horizonte temporal de anlisis se ha identificado tres periodos adicionales
donde existiran riesgos que se produzcan cuellos de botella: 2011 - 2012 (en
todos los establecimientos de salud, a excepcin de los hospitales de Lima),
2016 (slo hospitales de Lima) y 2020 (slo hospitales de las reas rurales y
del resto urbano).
3. Para eliminar los cuellos de botella y restablecer el nivel operativo de los
establecimientos de salud a una tasa de utilizacin del 80%, se requerir
realizar gastos significativos tanto para la construccin y equipamiento de
nuevos establecimientos de salud, as como para la contratacin de nuevo
personal de salud. En el cuadro XXI se muestran algunos de los principales
requerimientos adicionales del capital fsico y humano que se tendra que
ampliar para atender la demanda potencial. En l se observa que durante el
periodo de anlisis se tendra que:
Incrementar el nmero de hospitales en 122 unidades, lo cual implica un

aumento de 33% respecto a la oferta actual. Cabe resaltar que como
consecuencia de la distribucin geogrfica de la demanda encubierta, 55%
de estos nuevos hospitales estaran localizados en las reas rurales.
Aumentar en 16% el nmero de centros y puestos de salud, lo que

significa la construccin de 1055 unidades adicionales durante todo el
periodo de anlisis.
Habilitar con 10980 camas a los hospitales adicionales y con 1660 camas
a los centros y puestos que se construiran durante el periodo de anlisis.
Ello, significara un aumento de 30% del stock de camas respecto de los
niveles actuales.
Contratar 8987 mdicos y 33614 "otros profesionales de la salud", con

lo cual se elevara en 42% y 27% el stock respectivo de capital humano
en cada una de las categoras profesionales sealadas.
4. En trminos monetarios, cubrir las necesidades de atencin de salud de la

demanda encubierta requerir que los gastos totales en salud se incrementen
en promedio en US $ 603 millones, respecto a los niveles que se programara
en el escenario pasivo. Como consecuencia, los gastos totales medios en el
periodo 2003 - 2020 ascenderan a US $ 1947 millones, registrndose el nivel
pico en el 2003 (US $ 2520 millones), periodo en el que se registrara el
mximo exceso de demanda y se tendra que ejecutar los mayores gastos de
215
Cuadro XXI
Escenario potencial: Requerimientos adicionales de capital fijo y recursos humanos
(en unidades fsicas)
Perodo
Recursos
Hospitales
2003
2011
2016
2020
Centros y puestos
2003
2012
2013
rea
geogrfica
Recursos fsicos y de capital humano adicionales

Nro de
establecimientos
Camas
Mdicos
Otros
profesionales de
la salud
18
57
12
8
14
11
2
1,620
5,130
1,080
720
1,260
990
180
1,194
3,782
796
531
929
730
133
3,644
11,539
2,429
1,619
2,834
2,227
405
Sub- Total
Incremento %
122
33%
10,980
38%
8,095
59%
24,696
52%
Lima
Resto Urbano
Rural
Lima
Resto Urbano
Rural
Sub- Total
Incremento
96
109
405
51
105
289
1,055
16%
246
219
499
129
210
356
1,660
13%
132
118
268
70
113
191
893
12%
693
858
3,608
364
822
2,573
8,917
12%
Total
Incremento %
1,177
17%
12,640
30%
8,987
42%
33,614
27%
Resto urbano
Rural
Resto urbano
Rural
Lima
Resto urbano
Rural
inversin para la ampliacin de la capacidad de planta de los establecimientos

de salud. En el 2003, el esfuerzo que tendra que realizar el sector sera de US
$ 1258 millones de gastos adicionales respecto a lo que tendra que ejecutar
en el escenario pasivo (cuadro XXII).
5. En trminos de los componentes del gasto en salud, el rubro de Formacin
Bruta de Capital es el que registrara los mayores incrementos promedio
respectos a los niveles programados en el escenario pasivo. As, el gasto de
capital medio se incrementara en 215%, pasando de un nivel medio de US $
54 millones a US $ 171 millones. Ello equivale un esfuerzo de gasto adicional
de US $ 117 en promedio durante el periodo 2003 - 2020.
En los periodos crticos el esfuerzo requerido se desviara de manera
significativa respecto al nivel promedio, alcanzando un nivel mximo en el
2003 equivalente al 35% del gasto total. As, los gastos adicionales en capital
fijo seran de US $ 841 millones en el 2003, de US $ 238 millones en el 2011,
de US $ 191 millones en el 2016 y de US $ 182 millones en el 2020. En
promedio, el 41% del gasto de capital que se realizara en los perodos crticos
se orientara a la construccin de nuevos establecimientos y el 37% a su
equipamiento (cuadro XXIII).
216
1/
1263
1272
1282
1292
1302
1310
1319
1329
1340
1350
1358
1368
1378
1388
1398
1406
1415
1425
24,192
1,344
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
Acumulado
Promedio
35,038
1,947
2,520
1,740
1,752
1,766
1,780
1,793
1,807
1,820
2,041
1,897
1,922
1,923
1,936
2,125
1,996
2,008
2,022
2,191
Gasto
potencial
1/ Respecto al valor medio del escenario pasivo
Incremento % 1/
Gasto pasivo
Aos
10,846
603
45%
1,258
468
470
474
478
483
487
490
701
547
564
556
558
737
598
603
607
767
Total
4,832
268
54%
239
242
245
249
252
256
260
263
267
270
274
278
281
284
288
291
295
298
Suministros (sin
medicinas)
1,443
80
54%
71
72
73
74
75
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
Medicinas
2,469
137
21%
107
107
107
107
107
107
107
107
117
144
148
148
148
177
177
177
177
199
Remuneraciones
Requerimientos de gastos adicionales
Cuadro XXII
Per: Esfuerzo sectorial para atender la demanda potencial
(millones de US dlares)
2,101
117
215%
841
46
45
44
43
43
42
41
238
51
60
47
46
191
48
47
47
182
Formacin bruta
de capital
217
Cuadro XXIII
Descomposicin de los gastos de inversin en los perodos
con plena utilizacin de la capacidad instalada
Perodos
Depreciacin
Edificacin Equipamiento
FBK
millones de US$
2003
2011
2016
2020
promedio
76
83
103
106
92
428
110
77
72
172
385
99
69
64
154
% del gasto total
888
292
249
242
418
35%
14%
12%
11%
19%
100%
100%
100%
100%
100%
Estructura porcentual
2003
2011
2016
2020
promedio
9%
28%
41%
44%
22%
48%
38%
31%
30%
41%
43%
34%
28%
27%
37%
6. Respecto a los gastos recurrentes se observa que la contratacin de personal

de salud hara incrementar el gasto promedio de remuneraciones en US $ 137
millones, respecto al valor programado en el escenario pasivo, con lo cual se
alcanzara un valor medio de US $ 781 millones anuales. Estos valores podran
estar subestimados, dado que no se est considerando la contratacin de nuevo
personal administrativo en los establecimientos de salud.
Por su parte, el mayor nmero de usuarios que se atendera en este escenario
producira una elevacin del consumo intermedio promedio (suministros y
medicamentos) en US $ 348 millones, respecto al nivel medio en el escenario
pasivo. Como consecuencia, se alcanzara un gasto medio por este concepto
de US $ 994 millones.
En trminos globales, el total de gastos recurrentes adicionales requerido para
atender las necesidades de atencin de la poblacin cuya demanda se halla
encubierta sera de US $ 485 millones. Este monto indicara de manera
referencial el presupuesto con el que debiera contar el SIS para cumplir de
manera efectiva su rol de agente financiero y garantizar el acceso a los servicios
de salud de la poblacin de menores recursos mediante una poltica focalizada
de asignacin de subsidios.
7. Este escenario presupone un cambio en la estructura promedio del gasto
respecto a la que se obtendra en el escenario pasivo a favor del rubro
inversiones. As, en promedio, el gasto de capital representara 9% del gasto
total, superior en 5 puntos porcentuales respecto a la estructura observada en
el escenario pasivo. Por su parte, los gastos recurrentes disminuiran su
participacin de 96% a 91%. Al interior de los gastos recurrentes el rubro de
remuneraciones representara el 40% del gasto total, mientras que las
adquisiciones de suministros y medicamentos representaran 39% y 12% del
gasto total, respectivamente.
218
8. Los cambios ms significativos se produciran en la asignacin geogrfica de

los gastos en salud. En el cuadro XXIV se observa que el 44% del flujo de
gastos adicionales que se tendran que ejecutar en el escenario pasivo, se
orientaran fundamentalmente a las reas rurales (principalmente hospitales),
mientras que slo un 19% se destinara a los establecimientos de Lima. Este
resultado es consistente con la distribucin geogrfica de la demanda
encubierta, la cual se halla concentrada en las reas rurales.
Como consecuencia de esta reestructuracin, se reducira la concentracin del
gasto en Lima en 10 puntos porcentuales. As, la participacin del gasto en
salud en Lima disminuira de 51% en el escenario pasivo a 41% en el presente
escenario; mientras que la participacin de las reas rurales respecto al total se
elevara de 10% en el escenario pasivo a un 21% en el escenario potencial
(grfico XVI).
Grfico 16
Distribucin del gasto adicional del sector salud por reas
geogrficas y tipos de escenarios
60%
51%
41%
50%
39% 38%
40%
30%
21%
20%
10%
10%
0%
Lima
Estructura pasiva
Resto
Rural
Estructura potencial
II.2.2.3. Escenario activo

Como se mencion anteriormente, en este escenario se pretende simular la
reduccin gradual de la demanda encubierta a travs de un manejo ms activo
de la poltica de financiamiento del sector pblico. De manera especfica, se
consider la utilizacin de un esquema diferenciado de cobro de tarifas con un
descuento de 15% anual para los segmentos de pobres17 y un aumento
gradual hasta un mximo de 65% para los usuarios del MINSA de mayores
recursos18. Como consecuencia de ello, en este escenario la demanda efectiva
estara creciendo a un ritmo de 2,4% anual, lo que equivale a un crecimiento
acumulado de 50% hacia el 2020. En este contexto, la demanda encubierta
17 Corresponde a los grupos socioeconmicos 1 al 5 segn la estratificacin utilizada en el Sistema de Identificacin de Usuarios
(SIU.) Cabe sealar, que el SIU fue diseado para asignar de manera focalizada los subsidios pblicos en el sector saud.
18 Corresponde a los grupos socioeconmico 6 al 10 segn la estratificacin utilizada en el Sistema de Identificacin de Usuarios
(SIU).
219
220
Gasto pasivo
1263
1272
1282
1292
1302
1310
1319
1329
1340
1350
1358
1368
1378
1388
1398
1406
1415
1425
24192
1344
Ao
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
Acumulado
Promedio
Estructura %
35038
1947
2,520
1,740
1,752
1,766
1,780
1,793
1,807
1,820
2,041
1,897
1,922
1,923
1,936
2,125
1,996
2,008
2,022
2,191
Gasto potencial
10846
603
100%
1,258
468
470
474
478
483
487
490
701
547
564
556
558
737
598
603
607
767
Total
1170
65
11%
46
46
46
46
47
47
47
48
48
48
48
49
49
224
82
83
83
83
Lima
3118
173
29%
309
127
128
129
130
131
133
134
260
162
163
164
166
167
168
169
170
307
Resto urbano
Hospitales
3878
215
36%
747
161
162
163
165
166
168
169
264
183
184
185
187
188
189
191
192
215
Rural
898
50
8%
47
46
46
46
46
47
47
47
48
53
52
53
53
53
53
54
54
54
Lima
Cuadro XXIV
Per: Esfuerzo sectorial para atender la demanda potencial por rea geogrfica y tipo de establecimientos.
947
53
9%
51
48
48
49
49
50
50
50
39
59
56
56
56
56
57
57
58
58
Resto urbano
Centros y puestos
835
46
8%
58
40
41
41
41
42
42
42
42
43
60
48
48
49
49
49
50
50
Rural
estara reducindose en un 20%, con lo cual se lograra atender en promedio

al 73% del valor de la demanda potencial a nivel nacional durante el periodo
analizado y al 53% del valor de la demanda potencial en el rea rural (grfico
XVI).
Grfico 17
Escenario activo: Cobertura de la demanda potencial
95%
L ima
85%
porcentajes%
P roemdio del periodo
75%
65%
Per, Resto urbano
55%
45%
35%
Rural
25%
2003
2006
2009
2012
2015
2018
Las principales implicancias de una poltica de esta naturaleza sobre el mercado

se resumen a continuacin:
1. Dado el manejo gradual de la poltica de financiamiento explcita en este escenario
y la menor cobertura de la demanda potencial, las presiones de demanda as
como las presiones sobre el gasto de salud seran inferiores y menos
concentradas que las que se registraran en el escenario potencial, otorgndole a
las autoridades de salud mrgenes para un mejor diseo presupuestario.
Por un lado, en el caso de las reas de Lima y esto urbano, la aparicin de los
dficit de oferta se retrasara en el tiempo, surgiendo stos a partir del 2011,
mientras que en el rea rural, los dficit se distribuiran a lo largo del periodo
analizado (cuadro XXVI).
Por otro lado, la magnitud del dficit de oferta en los periodos en que se
alcanzara la plena utilizacin de la capacidad instalada es significativamente
inferior a lo que se observa en el escenario potencial: La tasa de utilizacin
mxima que se registrara sera de 111% en los hospitales de las reas rurales
frente a la tasa de 688% que se podra alcanzar en el escenario potencial.
Como consecuencia de lo anterior, en este escenario los requerimientos de
gastos de salud seran menores y mejor distribuidos que lo presupuestado en
el escenario potencial.
2. Los requerimientos adicionales de capital fsico y humano para ampliar la base
productiva en los periodos de plena utilizacin de la capacidad instalada en
cada uno de los tipos de establecimiento y reas geogrficas consistiran en
(cuadro XXVI):
221
Cuadro XXV
Escenario activo: Brechas demanda - oferta potencial
por tipo de establecimiento y reas geogrficas
rea
geogrfica
Tipo de
atencin
Periodo
Demanda
efectiva
Oferta
potencial
Brecha Demanda efectiva-oferta potencial

US$ millones
Lima
Resto urbano
Rural
Per
222
Hospitales
2003
2005
2010
2015
2020
549
569
619
671
723
833
833
833
833
833
-284
-265
-214
-162
-110
66%
68%
74%
81%
87%
Atencin bsica
2003
2005
2010
2011
2015
2020
152
161
185
190
211
239
210
210
210
210
238
264
-59
-50
-25
-20
-27
-26
72%
76%
88%
91%
89%
90%
Tercer nivel
2003
2005
2010
2015
2016
2020
371
390
438
490
501
545
549
549
549
549
549
627
-178
-160
-111
-59
-48
-81
68%
71%
80%
89%
91%
87%
Atencin bsica
2003
2005
2010
2015
2017
2020
174
184
212
242
254
273
271
271
271
280
280
317
-97
-87
-59
-38
-26
-45
64%
68%
78%
86%
91%
86%
Tercer nivel
2003
2004
2005
2006
2008
2010
2012
2014
2015
2016
2018
2020
34
38
43
47
57
67
77
88
94
100
112
125
31
43
48
48
59
71
83
97
110
110
125
140
3
-4
-5
-1
-2
-4
-6
-8
-16
-10
-13
-15
111%
90%
89%
99%
96%
94%
93%
91%
85%
91%
90%
89%
Atencin bsica
2003
2005
2010
2011
2015
2020
132
141
164
168
188
214
209
209
209
209
209
235
-76
-68
-45
-40
-20
-21
63%
67%
78%
81%
90%
91%
Total
2003
2005
2010
2015
2020
1,412
1,486
1,684
1,897
2,119
2,103
2,120
2,143
2,219
2,417
-73
-73
-49
-36
-36
67%
70%
79%
85%
88%
La construccin de 20 hospitales, de los cuales 12 debieran estar

localizados en las reas rurales y la diferencia en el resto urbano. Ello
implicara un aumento de 5% respecto a la oferta actual de
establecimientos hospitalarios.
La construccin de 519 centros y puestos de salud en un horizonte de 12

aos a partir del 2009. El 54% de estos establecimientos debern estar
ubicados en las zonas rurales, un 33% en el resto urbano y el resto en
Lima. Como consecuencia de ello, el nmero de centros y puestos se
incrementara en 8% respecto a la oferta actual de establecimientos de
primer nivel de atencin.
La habilitacin con 1800 camas a los hospitales adicionales y con 833

camas a los centros y puestos que se construiran durante el periodo de
anlisis. Ello significara un aumento de 6% del stock de camas respecto
de los niveles actuales.
La contratacin de 2704 mdicos y 10718 "otros profesionales de la

salud", con lo cual se elevara en 13% y 9% el stock respectivo de capital
humano en cada una de las categoras profesionales sealadas.
Cuadro XXVI
Escenario activo: Requerimientos adicionales de capital fijo y recursos humanos
(en unidades fsicas)
Recursos
Hospitales
Perodo
2003
2004
2006
2008
2010
2012
2014
2016
2018
Centros y
puestos
2009
2011
2011
2013
2017
2019
2020
rea
geogrfica
Recursos fsicos y de capital humano adicionales

Nro. de
establecimientos
Camas
Mdicos
4
1
1
1
1
1
1
8
1
1
360
90
90
90
90
90
90
720
90
90
265
66
66
66
66
66
66
531
531
531
810
202
202
202
202
202
202
1,619
1,619
1,619
Sub- Total
Incremento %
20
5%
1,800
6%
2,256
17%
6,883
15%
Rural
Lima
Resto Urbano
Rural
Resto Urbano
Rural
Lima
97
30
82
98
91
87
34
119
77
210
121
233
107
87
64
41
113
65
125
58
47
864
216
819
873
909
775
244
Sub- Total
Incremento
519
8%
833
6%
448
6%
3,835
5%
Total
Incremento %
539
8%
2,633
6%
2,704
13%
10,718
9%
Rural
Rural
Rural
Rural
Rural
Rural
Rural
Resto urbano
Rural
Rural
Otros profesionales
de la salud
223
224
1/
24,192
1,344
1,263
1,272
1,282
1,292
1,302
1,310
1,319
1,329
1,340
1,350
1,358
1,368
1,378
1,388
1,398
1,406
1,415
1,425
Gasto pasivo
27127
1507
1,372
1,358
1,364
1,392
1,399
1,427
1,440
1,465
1,472
1,508
1,522
1,547
1,556
1,687
1,623
1,650
1,661
1,683
Gasto potencial
Respecto al nivel programado en el escenario pasivo
Acumulado
Promedio
Incremento %1/
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
Aos
2935
163
13%
109
86
82
101
98
117
121
135
133
158
164
179
178
300
225
244
246
258
Total
1479
82
13%
27
32
38
44
50
57
63
69
76
83
91
98
105
113
121
129
137
145
Suministro (sin medicinas)
442
25
17%
8
10
11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
31
34
36
39
41
43
Medicinas
335
19
3%
5
6
6
7
7
8
10
11
15
16
17
18
18
35
37
39
40
41
Remuneraciones
Cuadro XXVII
Per: Esfuerzo sectorial escenario activo
679
38
70%
70
38
27
37
26
36
29
35
19
35
29
34
23
118
31
38
27
28
Formacin bruta de capital
9. En este escenario, para cubrir las necesidades de atencin de salud del 20%
de la demanda encubierta que se incorporara al mercado, se requiere elevar
en promedio los gastos programados en el escenario pasivo en US $ 163
millones anuales. Como consecuencia, los gastos totales medios en el
periodo 2003 - 2020 ascenderan a US $ 1507 millones, registrndose el
nivel mximo de gasto en el 2016 (US $ 1687 millones). En ese ao, el
esfuerzo que tendra que realizar el sector sera de US $ 300 millones de
gastos adicionales respecto a lo que tendra que ejecutar en el escenario
pasivo (cuadro XXVII).
10. En trminos de los componentes del gasto en salud, el rubro de Formacin
Bruta de Capital es el que registrara los mayores incrementos promedio
respectos a los niveles programados en el escenario pasivo. As, el gasto de
capital medio se incrementara en 70%, pasando de un nivel medio de US $
54 millones a US $ 92 millones. Ello equivale un esfuerzo de gasto adicional
de US $ 38 en promedio durante el periodo 2003 - 2020.
11. Sin embargo, en los periodos crticos el esfuerzo requerido se desviara de
manera significativa respecto al nivel promedio alcanzando un nivel mximo
en el 2016, equivalente al 39% del gasto adicional. As, los gastos
adicionales en capital fijo sera de US$ 118 millones en el 2003 y de US$
176 millones en el 2016. En promedio, el 24% del gasto de capital que se
realizara en los perodos crticos se orientara a instalaciones y
equipamiento (cuadro XXVIII).
Cuadro XXVIII
Escenario activo: Descomposicin de los gastos de inversin en los periodos
con plena utilizacin de la capacidad instalada
Perodos
Depreciacin
Edificacin
Equipamiento
FBK
millones de US$
2003
2016
promedio
76
82
79
2003
2016
promedio
64%
47%
54%
22
50
36
20
45
32
118
176
147
Estructura porcentual
19%
17%
28%
25%
24%
22%
100%
100%
100%
% del gasto total

9%
10%
10%
11. Respecto a los gastos recurrentes, la contratacin de personal de salud hara

incrementar el gasto promedio de remuneraciones en US $ 19 millones,
respecto al valor programado en el escenario pasivo, con lo cual se alcanzara
un valor medio de US $ 663 millones anuales. Al igual que en el caso del
escenario potencial, dicho valor podra estar subestimado, dado que no se est
considerando la contratacin de nuevo personal administrativo en los
establecimientos de salud.
225
Por su parte, el mayor nmero de usuarios que se atendera en este escenario

producira una elevacin del consumo intermedio promedio (suministros y
medicamentos) en US $ 107 millones, respecto al nivel medio en el escenario
pasivo. Como consecuencia, se alcanzara un gasto medio por este concepto
de US $ 752 millones.
En trminos globales, el total de gastos recurrentes adicionales respecto al
escenario pasivo ascendera a US $ 126 millones, monto que reflejara el nivel
de financiamiento sostenible del MINSA a la poblacin de menores recursos va
un rebalanceo tarifario.
12. Este escenario genera cambios pequeos en la estructura promedio del gasto
respecto a la que se obtendra en el escenario pasivo a favor del rubro inversiones.
As, en promedio, el gasto de capital representara el 6% del gasto total, superior
en dos puntos porcentuales respecto a la estructura observada en el escenario
pasivo. Por su parte, los gastos recurrentes disminuiran su participacin de 96%
a 94%. Al interior, de los gastos recurrentes el rubro de remuneraciones
representara el 44% del gasto total, mientras que las adquisiciones de suministros
y medicamentos representaran el 38% y el 11% del gasto total, respectivamente.
13. Los cambios ms significativos se produciran en la asignacin geogrfica de
los gastos en salud. En el cuadro XXIX, se observa que el 39% del flujo de
gastos adicionales a los que se tendran que ejecutar en el escenario pasivo, se
orientaran fundamentalmente a las reas rurales (principalmente hospitales),
mientras que slo un 23% se destinara a los establecimientos de Lima. Este
resultado es consistente con la distribucin geogrfica de la demanda
encubierta, la cual se halla concentrada en las reas rurales.
Como consecuencia de esta reestructuracin, se reducira la concentracin del gasto
en Lima en tres puntos porcentuales. As, la participacin del gasto en salud en Lima
disminuira de 51% en el escenario pasivo a 48% en el presente escenario;
mientras que la participacin de las reas rurales respecto al total, se elevara de
10% en el escenario pasivo a 13% en el escenario activo (grfico XVIII).
Grfico 18
Distribucin del gasto del sector salud por reas geogrficas y tipos de escenario
60%
51%
50%
48%
39% 39%
40%
30%
13%
20%
10%
10%
0%
Lima
Resto
Estructura pasiva
226
Rural
Estructura activa
1263
1272
1282
1292
1302
1310
1319
1329
1340
1350
1358
1368
1378
1388
1398
1406
1415
1425
24192
1344
Acumulado
Promedio
Estructura %
Gasto pasivo
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
Aos
27127
1507
1,372
1,358
1,364
1,392
1,399
1,427
1,440
1,465
1,472
1,508
1,522
1,547
1,556
1,687
1,623
1,650
1,661
1,683
Gasto potencial
2935
163
100%
109
86
82
101
98
117
121
135
133
158
164
179
178
300
225
244
246
258
Total
304
17
10%
13
13
14
14
14
15
15
16
16
17
17
18
19
19
20
20
21
22
Lima
659
37
22%
13
14
16
17
19
20
22
24
25
27
29
31
33
134
55
57
60
62
Resto urbano
Hospitales
765
42
26%
53
25
17
30
22
35
27
41
33
47
39
53
45
59
52
66
59
62
Rural
379
21
13%
10
11
11
12
14
15
16
17
21
22
23
25
26
28
29
31
32
37
Lima
Cuadro XXIX
Per: Esfuerzo sectorial escenario activo
(millones de US$)
437
24
15%
11
12
13
14
16
17
18
19
17
25
27
28
29
31
40
38
40
41
Resto urbano
Centros y puestos
392
22
13%
10
11
12
13
14
15
22
19
20
21
28
25
26
28
30
31
34
35
Rural
227
228
CAPTULO III
METODOLOGA DE ESTIMACIN DE LA EFICIENCIA

TCNICA Y LA OFERTA POTENCIAL DE LOS SERVICIOS DE
SALUD
Los establecimientos de salud son esencialmente pblicos y por esa razn se hallan
expuestos a restricciones presupuestarias. En este contexto, las unidades de decisin de
los establecimientos requieren planificar adecuadamente sus necesidades de recursos y
gestionarlas de una manera eficiente, es decir minimizando desperdicios y optimizando
su capacidad productiva, si es que se desea garantizar mejoras en el estado de salud
poblacional. Por ello, la evaluacin de la eficiencia del sector salud adquiere
importancia.
En primer lugar, permite identificar las reas o procesos crticos que presenten problemas
de productividad. En segundo lugar, posibilita tipificar las fuentes de generacin de
ineficiencia y, por tanto, contribuye al diseo de estrategias de mejoras de gestin orientadas
a elevar los niveles de productividad de la empresa, potenciar las capacidades de los
recursos humanos y reducir las restricciones organizativas. En tal sentido, el establecimiento
de metas mediante acuerdos de gestin, as como un adecuado control de las mismas, son
elementos de gestin que contribuiran a que los establecimientos operen de manera
eficiente, optimizando su produccin de acuerdo a los recursos disponibles.
Finalmente, desde una perspectiva dinmica, la evaluacin de la eficiencia fortalece el rol
proactivo de la gestin de las unidades de decisin y su capacidad de anticipacin al
mercado. Ello es as debido a que la evaluacin de la eficiencia proporciona informacin
relevante para tomar decisiones de reorientacin de las estrategias vigentes, al posibilitar el
anlisis de sensibilidad de cambios en el nivel de eficiencia ante modificaciones en las
polticas de gestin o cambios de entorno (i.e. cambios en la regulacin de los seguros
privados de salud, modificacin en los esquemas de financiamiento de los seguros pblicos
de salud, entre otros).
Sin embargo, las caractersticas propias del mercado de salud y de sus organizaciones
dificultan esta evaluacin segn los criterios convencionales. Entre los limitantes hallados se
pueden mencionar:
229
1. La creacin, proceso de desarrollo y gestin de la organizacin sanitaria de un pas no

responde a criterios econmicos ligados a una firma o empresa, sino que influyen
criterios de la ciencia de la salud y polticos. Cabe sealar que este mercado existe una
elevada intervencin del Estado debido a que la salud, al ser un bien pblico, est
expuesto a fallas de mercado y a elevados problemas de inequidad.
En este contexto, un porcentaje elevado de los establecimientos de salud opera sin fines
de lucro y por ello sus decisiones de produccin y de inversin no responden a criterios
de rentabilidad, sino que estn orientados a la consecucin de unos determinados fines
relacionados con la salud de la poblacin.
2. No existe una produccin estandarizada de servicios de salud debido a se halla asociada
a las caractersticas individuales de cada paciente.
3. La salud tiene un carcter multicausal, por tanto se dificulta distinguir en su evolucin
los aspectos vinculados a la efectividad de la intervencin de la red sanitaria o sistema
de salud, de aquellos vinculados a factores econmicos o sociales, entre otros.
4. Los establecimientos de salud son esencialmente empresas multiproducto, es decir,
utilizan mltiples recursos productivos (profesionales de salud, salas de operaciones,
camas, equipos quirrgicos y de laboratorio, medicamentos, entre otros), para la
produccin de una diversidad de servicios (consulta externa, hospitalizaciones,
pruebas de laboratorio, intervenciones quirrgicas, atencin de emergencia, entre
otros).
Por ello, la evaluacin de la eficiencia mediante indicadores parciales de productividad
o de costes, tales como las consultas ambulatorias por mdico, vacunaciones por
enfermera, partos por profesionales de obstetricia, la cantidad de horas hombre
empleada por intervenciones quirrgicas realizadas o el costo por consulta, son bastante
limitativos. Para ello, se requiere contar con medidas de eficiencia que reflejen el
tamao relativo de los establecimientos de salud, la combinacin de factores y el mix
de servicios que se producen, como es el caso del indicador de "productividad factorial
total".
III.1. El concepto de la eficiencia en los servicios de salud
La existencia de recursos escasos es un factor que obliga a las empresas a asignar y
utilizar de manera racional sus recursos productivos para alcanzar objetivos
institucionales. En este sentido, la eficiencia es resultado de la articulacin adecuada
entre los diferentes medios (productos intermedios) y fines (productos finales),
articulacin que para el caso del sistema de salud puede ser abordada desde diversos
enfoques (Rgnier, 1993, diagrama 2):
a. Recursos producen servicios: Las unidades de decisin buscarn garantizar la
mxima produccin de servicios de salud (fines), mediante la combinacin ptima
de actividades, procesos y factores productivos (medios), que reduzcan los riesgos
de desperdicio de recursos;
230
b. Servicios producen salud: Las unidades de decisin buscarn proveer un adecuado

nivel de servicios de salud (productos intermedios), que optimicen el estado de
salud de la poblacin (medios); y
c. Recursos producen salud: Las unidades de decisin buscarn garantizar el mejor
estado de salud poblacional (fines), mediante la combinacin ptima de actividades,
procesos y factores productivos que reduzcan los riesgos de desperdicio de
recursos (medios). La gestin de la unidad de decisin ser eficiente en tanto
obtenga la combinacin de factores que optimicen el coste - efectividad de las
intervenciones.
Si bien el ltimo enfoque es el ms adecuado conceptualmente, dirigiendo su atencin hacia
aspectos de la calidad y efectividad de las prestaciones de salud, las dificultades para medir
el estado de salud o la falta de consenso para determinar el mejor indicador de salud
poblacional, han obligado a los investigadores a centrarse en la interrelacin entre recursos
productivos y produccin de servicios para la medicin de la eficiencia del sector19. Sobre
la base de este enfoque de eficiencia ingenieril, existen diversos tipos de eficiencia
susceptibles de ser cuantificados y utilizados como instrumentos de gestin de los
establecimientos de salud. Entre ellos, se pueden identificar:
Diagrama 2
Componentes dinmicos de un sistema de salud
Estructura organizativa
Instalaciones/ Dotaciones
Recursos Humanos Mtodos/
Normas Procedimientos
Programas
PRODUCTOS INTERMEDIOS
PROCESO
Necesidad de los servicios de

salud
Estado de salud
Utilizacin de los servicios y

prestaciones (Consultas,
hospitalizaciones,
Vacunacin,etc)
Efecto de la utilizacin
de los sevicios de salud
PRODUCTO
RESULTADO
Servicios producen salud
Factores producen servicios

Factores producen salud
19 En la medida que los mismos inputs y outputs sirvan de base de clculo de medidas de productividad y de valores objetivos en
los establecimientos de salud, el resultado del anlisis podra estar sobrestimando sistemticamente los niveles de eficiencia
(Gonzlez Lpez - Valcrecel, 1996).
231
a. La eficiencia asignativa: Mide la ineficiencia generada cuando dado el nivel de

operacin de una empresa, sta no logra minimizar sus costos de produccin. En
otras palabras, un establecimiento de salud no ser considerado eficiente cuando
opera fuera de su frontera de costes. La magnitud de dicha ineficiencia, depender de
los precios relativos de los factores y de sus respectivas productividades marginales,
fundamentalmente. Cabe sealar que la ineficiencia asignativa se manifiesta cuando
existen divergencias entre los precios reales de los factores, tiempos y costos de
oportunidad, o cuando se carece de un objetivo especfico de minimizacin de costo.
b. La eficiencia tcnica: Un establecimiento de salud lograr la eficiencia tcnica
cuando alcance sus niveles mximos de produccin utilizando de la mejor manera
los recursos productivos disponibles, es decir, cuando se encuentre operando
dentro de la frontera de posibilidades de produccin. Esta eficiencia podr ser
atribuida exclusivamente a factores de gestin de la unidad de decisin (eficiencia
tcnica pura)20, al aprovechamiento de las economas de escala propio de las
empresas que operan con rendimientos crecientes (eficiencia de escala)21, o a una
combinacin de ambas (Farell,1957).
Cabe sealar que el anlisis de la eficiencia de los establecimientos de salud se suele
reducir a un problema de eficiencia tcnica, debido a que tal concepto se fija en las
cantidades y no en los valores monetarios, solucionando los problemas que surgen
cuando se estudian actividades, como las sanitarias, donde no existe mercado y el
componente social es importante. Asimismo, esta acepcin del trmino eficiencia
es la que mejor se adapta para tipificar el comportamiento de los establecimientos
de salud, debido a que estos, no poseen una estructura organizativa diseada para
obtener beneficios monetarios.
Diagrama 3
Diferentes conceptos de eficiencia
Eficiencia
Asignativa
Referida a la habilidad de la
Unidad de Decisin de minimizar
los desperdicios logran la
mxima produccin al menor
costo poible
Eficiencia
Eficiencia
Tcnica
Referida a la habilidad de la
Unidad de Decisin de lograr la
mxima produccin con la mejor
utilizacin posible de los recursos
prodcutivos disponibles
Eficiencia de
escala
Referida a la habilidad de la Unidad

de decisin de reducir desperdicios
produciendo cerca de la scala
ptima de produccin
Eficiencia
Tcnica Pura
Eficiencia asociada exclusivamente

a factores tcnicos, es decir
intrnsecos a la gestin de la unidad
de decisin. Corresponde a la parte
de la efiicencia tcnica que no es
explicada por factores de escala.
Otros factores
De congestin
Referida a la habilidad
de la Unidad de
Decisin de liberar
recursos a bajo costo
20 Segn Gonzlez Lpez-Valcrcel (2000), la eficiencia tcnica pura implica la medicin de la productividad marginal relativa a la
funcin directiva.
21 Vase Banker, Charnes y Cooper (1984).
232
c. La eficiencia distributiva o paretiana "vincula la oferta de productos con su

demanda a travs de la extensin del anlisis para considerar las preferencias y
valores de los miembros de una sociedad que consume los productos. Esta apunta
a que, adems de alcanzar la eficiencia tcnica y el costo efectividad, los recursos
sean utilizados para producir los tipos y las cantidades de productos que mejor
satisfagan a la gente, es decir, que la gente ms valore"22 .
La eficiencia distributiva implica eficiencia tanto en la produccin de los bienes
como en su distribucin entre los miembros de la sociedad. La distribucin del
producto es eficiente si el bienestar de la sociedad se maximiza, de tal forma que
nadie puede mejorar sin perjudicar a otra persona23. Cabe sealar que esta
eficiencia es de mayor nivel, pues presupone la existencia simultnea de eficiencia
tcnica y asignativa24.
En el presente trabajo se ha puesto nfasis en la estimacin de la eficiencia tcnica
y por ello, en el anlisis de fronteras de produccin. Lo anterior se sustenta en que,
para las unidades de decisin de las organizaciones sanitarias, principalmente
pblicas, la asignacin relativa de recursos puede ser menos importante que la
efectividad de su uso para determinar la cantidad de servicios producidos
(Leibnstein,1980). Ello se ha puesto de manifiesto en los indicadores seleccionados
para los Acuerdos de Gestin de los hospitales del MINSA, los cuales tienden a
controlar ms los ratios de productividad de factores que la combinacin ptima de
stos.
III.2. Mtodos y tcnica de medicin de la eficiencia
La medicin de la eficiencia, tanto tcnica como asignativa, presupone conocer las
correspondientes funciones reales de produccin y de costes, es decir, conocer los
coeficientes tcnicos requeridos para la produccin de cada servicio de salud
(protocolos) as como los respectivos precios de cada recurso productivo. De esta
forma, se podra determinar la frontera (de produccin o de costes) de manera
autnoma a los datos muestrales y obtener ptimos absolutos de la produccin o costes
potenciales dada la tecnologa existente. Sin embargo, dado que: a) la produccin de
servicios no es estandarizada, b) se carece de protocolos para un porcentaje elevado de
atenciones, y c) no se cuenta con una estadstica oficial sobre la estructura de costo en
los establecimientos de salud, es poco probable realizar mediciones absolutas de la
eficiencia en las organizaciones sanitarias.
22 Jeremiah Hurley y otros: (1998) Pgina 23.

23 La eficiencia distributiva se alcanza en el punto en el cual, las tasas marginales de transformacin, por el lado de la oferta,
produccin igualan a las tasas marginales de sustitucin, por el lado del consumo. Esto es, las cantidades relativas producidas de
cada bien o servicio concuerdan con las preferencias de los ciudadanos.
24 Los tipos de eficiencia identificados corresponden a un anlisis esttico. Sin embargo, lo esencial de una economa es su capacidad
de crecimiento, es decir, su eficiencia dinmica, la cual que depende, entre otros factores, de la capacidad de innovacin y
flexibilidad o de la adaptabilidad productiva y organizativa de los agentes. As, en el largo plazo, el crecimiento econmico es
resultado de dos elementos: de las capacidades y los incentivos presentes en la economa. La capacidad viene dada por la cantidad
y calidad de los factores productivos (recursos humanos capacitados y capaces, ahorro, capital fsico y competencias tcnicas y
organizativas); mientras que los incentivos son las formas cmo los gestores logran que los factores de produccin sean mejor
utilizados y los agentes tengan comportamientos eficientes.
233
Frente a estas dificultades surge el anlisis relativo de frontera, el cual fue desarrollado
inicialmente por Farell (1957). Al respecto se plantea que la eficiencia debe evaluarse
desde una perspectiva real y no ideal, es decir, comparando los niveles de productividad
o costes entre empresas que pertenecen a una muestra representativa y homognea. En
consecuencia, el nivel de eficiencia de un establecimiento de salud se determinar sobre
la base de la comparacin con la frontera de mejor prctica (benchmark), o con el nivel
de eficiencia patrn; ste ltimo est representado por el establecimiento de salud de
mayor eficiencia hallada en una muestra seleccionada.
Existen diversos mtodos para estimar la frontera de mejor prctica, las cuales pueden
ser agrupadas en dos categoras: las fronteras paramtricas y las fronteras no
paramtricas (Puig, 2000 b). Ambos grupos difieren por: a) el tipo de medida de
eficiencia que proporcionan, c) los datos empleados, y c) los supuestos relativos a la
estructura tecnolgica y el comportamiento econmico de las unidades de decisin
(Tabla I).
As, en el caso especfico de las fronteras paramtricas, se utilizan modelos estocsticos
para la estimacin de los niveles de eficiencia, es decir, que permiten introducir
aleatoriedad en la especificacin de la funcin de costes o de produccin. La ventaja de
ello es que posibilita discriminar los problemas de ineficiencias atribuidas a factores
asociados a la gestin de la unidad de decisin de aquellos generados por eventos no
anticipados o extraordinarios no vinculados a la gestin (i.e. recorte presupuestario por
parte del Ministerio de Economa, heladas en la sierra sur del pas, entre otros). En
contraste, las fronteras no paramtricas son determinsticas, en tanto no incorporan la
aleatoriedad en el anlisis. Como consecuencia, estos modelos tienden a confundir ruido
estadstico con ineficiencia, por lo que toda desviacin respecto a la frontera de mejor
prctica es considerada como ineficiencia.
Por otro lado, los mtodos no paramtricos resultan ms flexibles que los paramtricos
para el anlisis de empresas multiproductos, como es el caso de los establecimientos de
salud. En primer lugar, los mtodos no paramtricos no requieren de especificaciones
funcionales de la produccin ni de los costes. De igual manera, no requieren de vectores
de precios para la estimacin de la eficiencia tcnica, lo cual es ventajoso para el
anlisis de los bienes pblicos o de los bienes y servicios que no participan de un
mercado.
Respecto a los resultados, se observa que en los modelos paramtricos los niveles de
eficiencia estimados son sensibles a las hiptesis de distribucin de probabilidades,
mientras que en el caso de los modelos no paramtricos, sus estimados son sensibles
ante la presencia de observaciones atpicas (outliers), que muchas veces tienen su origen
en errores en la base de datos.
En la literatura no existe consenso respecto a cul mtodo es superior, debindose elegir
el mtodo en funcin a los objetivos del trabajo, la verosimilitud de las hiptesis
subyacentes y la riqueza informativa de los resultados. En el presente trabajo se opt
por el anlisis de fronteras no paramtricas, debido a que, al ser uno de los principales
objetivos de este estudio cuantificar la oferta potencial agregada de los servicios de
234
salud y la composicin ptima de servicios que debieran producir cada tipo de

establecimiento, se requira que el mtodo seleccionado tuviera la mayor flexibilidad
para las especificaciones funcionales de produccin, y que su vez fuera ms
representativo de las empresas multiproductos.
Respecto al instrumental analtico empleado se seleccion el del Anlisis de
Envolvimientos de Datos (AED), cuya tcnica de medicin es la ms difundida y
utilizada por las investigaciones que analizan la eficiencia en los establecimientos de
salud. Las caractersticas de sta tcnica, as como una breve descripcin del modelo
empleado son explicitadas en el acpite siguiente.
Tabla 1
Caracteristicas de los mtodos de estimacin de fronteras de produccin y costes
Caractersticas
No paramtricas
Paramtricas
Tipo de enfoque
Determinstica
Estocstica
No permite aleatoriedad en la determi- Introduce ruidos aleatorios. Por lo
nacin de los niveles de eficiencia. Por tanto diferencia ineficiencia producto
lo tanto, las ineficiencias son atribuidas de una mala gestin de aquellos
a problemas de gestin o escala.
provocados por choques extremos.
Tipo de eficiencia
Permite clculos de eficiencia tcnica Permite clculos de eficiencia tcnica

y asignativa.
y asignativa.
Tcnicas de clculo
Programacin lineal.
Tipo de especificacin funcional
No requiere de especificacin funcio- Requiere de supuestos sobre tipo de

nal. Vlida para cualquier tecnologa de funcin de produccin o de costes.
transformacin de inputs en outputs.
Tipologa de empresa
Orientada a estimar fronteras de pro- Dificultades para la estimacin de

duccin y de costes en empresas mul- fronteras de produccin en empresas
tiproductos.
multiproducto.
Para el caso de las fronteras de costos,
no existe restricciones para su aplicacin en cualquier tipo de empresa.
Requerimientos de informacin
Se requiere informacin de volmenes Se requiere informacin de volmenes

fsicos para la estimacin de la fronte- y precios para la estimacin de ambas
ra de produccin en empresas multi- fronteras.
productos.
Para la estimacin de la frontera de
costes se requiere informacin de volmenes y precios
Otras caractersticas
Para cada Unidad de Decisin se cal- Calcula una sola frontera de mejor
cula una frontera de mejor prctica prctica para toda la muestra.
por las Unidades de mayor eficiencia. Rigidez en el tratamiento de la eficien Flexibilidad en el tratamiento de la efi- cia de escala: se calcula un slo
ciencia de escala: a cada Unidad de tamao ptimo promedio.
Decisin se le calcula su tamao ptimo de planta.
Desventajas
Confunde ruidos con ineficiencia.

Sensible a los supuestos de distribu Resultados son sensibles a los outliers. cin de probabilidades de los errores.
Economtricas.
235
III.3. Anlisis de envolvimiento de datos (AED)

El AED es un modelo de programacin que permite medir el grado de eficiencia tcnica
global (q) de un establecimiento de salud, entendindose sta como la relacin entre los
actuales niveles de produccin de servicios de salud y la frontera de produccin de
mejor prctica25. Tal como se mencion anteriormente, la frontera de produccin de
mejor prctica est referida a la mxima produccin que se pudiera alcanzar con la
mejor combinacin tecnolgica o mejor utilizacin de los factores productivos
disponibles.
De esta manera, el indicador de eficiencia tcnica global () que es calculado por el DEA
se interpreta como el porcentaje de utilizacin de la capacidad de planta. En este
sentido, (1-) estara indicando el porcentaje de produccin de servicios de salud que
un establecimiento puede aumentar para alcanzar sus niveles potenciales, si utilizara
ms eficientemente los factores productivos existentes26
III.3.1. El modelo de eficiencia
El clculo del indicador de eficiencia para cada establecimiento de salud, la
determinacin de la frontera de mejor prctica, as como la identificacin de los
establecimientos con mayor eficiencia relativa son obtenidos a travs del uso de la
versin primal de un modelo de programacin lineal. Los supuestos y
especificaciones del modelo se detallan a continuacin.
Se asume que existe J establecimientos de salud que utilizan N factores productivos
para producir M servicios de salud. Por otro lado, se define jm , como la cantidad
de servicios de salud producidos por el J-simo establecimiento y xjn, como la
cantidad de factores productivos utilizados por dicha unidad de decisin. Asimismo,
se asume que cada establecimiento de salud opera con un diferente nivel de
intensidad zj, los cuales son utilizados como ponderadores para construir la
frontera de produccin de mejor prctica.
Los factores de produccin y los servicios producidos deben satisfacer las siguientes
condiciones:
(i) jm >0 ; xjn >0
j
(ii)
jm
>0 ; m=1 M
i=1
25 El AED fue desarrollado por Charnes et. al. (1978) y extiende el anlisis de eficiencia tcnica desarrollado por Farrel (1957)
basados en mltiples factores y un slo producto a uno basado en mltiples factores y mltiples productos.
26 Esta definicin de eficiencia tcnica corresponde a la versin output - orientado, el cual se emplear en el presente trabajo. En el
caso de utilizar la versin input - orientado, la definicin de eficiencia tcnica se refiere al porcentaje de insumos que se requiere
reducir para producir los actuales niveles de servicios de salud.
236
(iii)
jm
>0 ; n=1 N
i=1
(iv)
>0 ; j=1 J
m=1
(v)
>0 ; j=1 J
n=1
La condicin (i) establece que cada establecimiento de salud deber utilizar un valor
positivo de recursos para producir valores positivos de servicios de salud. Por otro
lado, las condiciones (ii) y (iii) requieren que la produccin agregada de servicios de
salud as como el total de recursos productivos empleados sea no nula. Finalmente,
las condiciones (iv) y (v) requiere que cada firma utilice al menos un factor (valor
positivo) para producir por lo menos un servicio de salud.
Respecto a la frontera de produccin de mejor prctica, sta se define como:
J
F(,x) = ( : m < = z j jm, m = 1, M;

j=1
J
z j xjm, < =xn n= 1, N; (1)

j01
De acuerdo a (1), la frontera de produccin para cada uno de los M servicios que
produce un establecimiento de salud estar representada por la tecnologa
correspondiente a una "unidad o establecimiento compuesta", la cual se expresa a
travs de una combinacin lineal de los niveles de produccin y utilizacin de los
factores productivos de aquellos establecimientos que registran una mejor
27 Para que el establecimiento compuesto resultante sea de tecnologa factible se requiera asumir que el espacio de la tecnologa de
produccin sea convexa.
28 Ello es equivalente a maximizar la Productividad Factorial Total (PFT) promedio, la cual se define como el cociente entre la suma
ponderada de los M servicios producidos (uj) y la suma ponderada de N los factores empleados (xj):
M
max PFTo =
m=1
N
zm om
n =1
zn xon
Cabe sealar que el significado de las ponderaciones vara con relacin al modelo planteado. En este caso, los zs expresan los
precios sombra de los respectivos servicios y factores productivos (Gonzlez Lopez - Valcrcel, 1996).
237
performance relativa27. Cabe sealar que los establecimientos cuya solucin de zj

sea mayor a 0 constituyen las unidades envolventes, es decir, las unidades eficientes
de referencias que garantizan un nivel mximo de produccin utilizando los
recursos productivos disponibles.
Tomando en consideracin lo expresado en (1), la eficiencia tcnica global podr
ser alcanzada por el establecimiento de salud J, si ste logra minimizar la distancia
entre la produccin corriente de los establecimientos de salud F(j , Xj) y la de la
frontera de mejor prctica F( , X)28. Lo anterior implica:
Maxjo =
F (j xj)
F ( x)
sujeto a:
(2)
J
jmj < = zj jm m = 1, M
j=1
J
zj xjm < = xjm
n = 1, N
j=1
zj > 0 j = 1, J
Las restricciones de la versin primal, indican tanto las holguras de los factores
productivos (excesos) y de los servicios que produce el establecimiento jo (escasez),
Con relacin a los niveles registrados por la frontera de mejor prctica. Si el
establecimiento io fuera eficiente, implicara que j=1 y por lo tanto, las holguras
de factores y servicios producidos seran nulos. Ello significara que para el
establecimiento io no se puede identificar un subconjunto de establecimientos que
puedan producir una mayor cantidad de los M servicios que produce el
establecimiento io utilizando igual o menor cantidad de recursos productivos que
este establecimiento utiliza. Lo anterior equivale a decir que la solucin ptima de
los zj para los J -1 establecimientos que son comparados a la unidad io tiene un
valor nulo.
En caso contrario, si la solucin a los valores de zj es positiva para algunos
establecimientos de salud, entonces es posible identificar unidades envolventes que
tengan una mejor performance relativa a la del establecimiento io, con lo cual este
registrara un nivel de eficiencia tcnica global inferior a la unidad.
Cabe sealar que el modelo planteado asume que los establecimientos operan con
rendimientos constantes a escala. Como consecuencia, este supuesto no permite
aislar los problemas de eficiencia asociados estrictamente de la gestin de la unidad
de decisin (eficiencia tcnica pura) de aquellos derivados por consideraciones de
escala de produccin (eficiencia de escala). Para poder lograr la descomposicin en
238
ambos efectos, se requiere relajar este supuesto y permitir rendimientos variables a

escala. Ello se logra mediante la introduccin de una restriccin adicional al modelo
de programacin, que establece que S zj = 1, tal como lo plantean Banker, Charnes
y Cooper (1984). La solucin del modelo con rendimientos variables proporciona
el nivel de eficiencia tcnica pura (ETP), determinndose la eficiencia de escala
mediante el cociente entre / (ETP).
III.3.2. Determinacin del nivel de produccin potencial
El modelo de eficiencia permite estimar la escala de produccin ptima o potencial
para cada hospital. El principio que est detrs de la estimacin de estos niveles es
el planteado por Banker (1984) que establece que, dado un vector de produccin
(X(xi, x2, x3,... xn), m (m1, m2, m3,.... mm)) este representar una escala ms productiva si
y slo si para cualquier vector de posibilidades de produccin definido por (X(xi,
x2, x3,... xn), m (m1, m2, m3,.... mm)) con valores de y positivos, se cumple la
condicin que / < = 1. Esta condicin significa que si un establecimiento opera
a su escala de tamao ms productiva, todava no presenta rendimientos
decrecientes a escala y, por lo tanto, puede aprovechar todas las ganancias de
productividad debido a los rendimientos crecientes a escala. Entonces, resolviendo
el problema planteado en (2), el nivel ptimo o potencial del conjunto de
produccin de servicio para el hospital i estara representado por el siguiente vector
de posibilidades de produccin:
(
j
J
X (x1,x2 xn), (
Zjo
j=1
1
J
(1,2 n), (3)
Zj
j=1
III.4. Estrategia metodolgica para la estimacin de los niveles de eficiencia y

produccin potencial de los servicios de salud en el Per
La bondad de los resultados de un anlisis de envolvimiento de datos depende
principalmente de una correcta definicin del problema, es decir de la seleccin de las
unidades muestrales, de los inputs (factores productivos) y outputs (servicios
producidos), que intervienen en el clculo de la frontera de produccin y niveles de
eficiencia de los establecimientos de salud.
III.4.1. Unidades de anlisis
Los establecimientos de salud en el Per son heterogneos, en trminos del grado de
especializacin, tipo de establecimiento, tamao, categora, poblacin adscrita y las
funciones que cumplen dentro del sistema de salud, entre otras. Por ello, para evitar
distorsiones en los resultados de eficiencias estimados por el AED se debe procurar
que las unidades de anlisis seleccionadas sean relativamente homogneas.
En este contexto, se procedi a seleccionar los mbitos y unidades de anlisis segn
los siguientes criterios de homogeneizacin:
239
a. Segn el grado de homogeneidad de la poblacin adscrita a los establecimientos de

salud: Considerando las diferencias en el poder adquisitivo de la poblacin y el
tamao de mercado, se seleccionaron 7 dominios de estudio, a los cuales se le
aplic el AED de manera independiente. Los dominios seleccionados fueron: Lima
Metropolitana, costa urbana, costa rural, sierra urbana, sierra rural, selva urbana y
selva rural.
b. Segn el grado de homogeneidad de los recursos y productos de los
establecimientos de salud:: Para la aplicacin del AED se distingui tres tipos de
unidades de toma de decisin (UDT), las cuales se diferencian por la escala de
produccin, el nivel de atencin y el tipo de tecnologa empleada. Los tipos de UTD
analizadas son los hospitales, centros de salud y puestos de salud. Cabe sealar
que, en cada mbito de anlisis se aplic el AED a cada uno de los tipos de
establecimiento de salud de manera independiente, a excepcin de los hospitales,
cuyo nivel de eficiencia fue estimado a nivel nacional. Esto ltimo se sustenta por
la concentracin de este tipo de establecimientos en las zonas urbanas as como por
el reducido tamao muestral.
Es importante mencionar que en el caso de los hospitales, los especializados fueron
excluidos del anlisis debido a que estos enfrentan una funcin de produccin
diferente a los que practican la medicina general.
c. Para todos los tipos de establecimientos de salud se eliminaron los "outliers"
registrados en las variables representativas de los factores productivos as como de
los servicios producidos. De manera especifica, se depur un considerable nmero
de puestos de salud que no registraban informacin de recursos humanos,
produccin, entre otras variables, lo cual resultaba incompatible con los supuestos
requeridos para la aplicacin del DEA (ver acpite anterior).
Como resultados de la aplicacin de los criterios de homogeneizacin, el universo
de establecimientos potenciales de ser considerados como UTD para el anlisis del
DEA se redujo a 4010 establecimientos (aproximadamente 65% del total de
establecimientos del pas).
III.4.2. Diseo muestral
El AED se aplic a una muestra representativa de los establecimientos clasificados
como homogneos. Para la determinacin del tamao ptimo de la muestra, se
realiz un muestreo aleatorio simple por cada tipo de establecimiento y dominio de
estudio, cuyos resultados se muestran en el cuadro A.I.
En este cuadro se observa que se seleccionaron 457 puestos de salud, 482
centros de salud y 72 hospitales, registrando mayor peso relativo al interior de
cada categora los establecimientos de mayor nivel o volumen de operaciones.
As, la muestra seleccionada para los hospitales representa el 42% del total de
hospitales clasificados como homogneos; mientras que en el caso de los
puestos de salud la muestra seleccionada representa slo el 16% del universo
240
Cuadro A1
Valores para la seleccin de la muestra
reas geogrficas
Puestos de Salud
Sierra Rural
Nro. de
Establecimientos
establecimientos
homogneos
Tamao de la
muestra
Valor Z
Error Est.
5041
2861
457
2.00
0.75
2152
1023
72
1.96
0.90
Sierra Urbana
677
569
72
1.96
0.80
Costa Rural
285
216
75
1.96
0.90
Costa Urbana
426
299
75
1.96
0.80
Selva Rural
941
337
56
1.96
0.40
Selva Urbana
377
244
55
1.96
0.50
Lima Metropolitana
183
173
52
2.58
0.40
1497
1374
482
1.94
0.54
Sierra Rural
385
375
62
2.58
0.35
Sierra Urbana
213
205
72
1.96
0.65
0.00
Centros de Salud
Costa Rural
71
66
66
0.00
Costa Urbana
263
250
75
1.96
0.70
Selva Rural
125
110
75
1.96
0.80
Selva Urbana
Lima Metropolitana
Hospitales
80
65
65
0.00
0.00
360
303
67
1.96
0.70
231
175
73
1.65
0.60
de puestos de salud homogneos. El nivel de confianza promedio de la muestra

es de 95%, lo cual significa que con los resultados muestrales que se obtengan
se puede realizar inferencias a nivel del universo de establecimientos con un
margen de error del 5%.
III.4.3. Variables seleccionadas y fuentes de informacin
Para el clculo de la frontera de produccin y de los niveles de eficiencia tcnica
mediante el uso de la tcnica de AED, se consider en trminos generales 5
variables representativas de los inputs o factores productivos que son empleados
por los establecimientos de salud y se seleccion 6 variables representativas de
los outputs o servicios de salud que son producidos por las diversas UTD
(cuadro A.2).
Con relacin a los factores productivos, estos se clasificaron en capital humano y
capital fsico. Las variables pertenecientes a la primera categora son:
a. Nmero de mdicos que laboran a tiempo completo, tanto nombrados, contratados
y residentes. Cabe sealar que para el caso de los centros y puestos de salud no
existe posicin para residentes, por lo que no se les consider dentro de la
definicin de esta variable.
241
Cuadro A2
Seleccin de indicadores para el AED
Indicadores
Tipo de Unidad de Toma de Decisin (UTD)

Hospital
Centros de salud
Puestos de salud
Inputs o factores productivos

Capital humano
- Nmero de mdicos
- Nmero de otros profesionales de la salud
Capital fsico
- Nmero de camas
- Disponibilidad de equipos mdicos
- Disponibilidad de equipos servicios intermedios
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Outputs o servicios producidos

Nmero de consultas externas
Nemro de pacientes hospitalizados
Nmero de egresos hospitalarios
Nmero de pacientes atendidos en emergencia
Nmero de paciente con intervenciones quirrgicas
Nmero de pacientes que utilizaron servicios intermedios
x
x
b. Nmero de otros profesionales que proporcionan atencin de servicios de salud, los

cuales adquieren importancia relativa en las reas geogrficas donde existe escasez
de personal mdico.
Los factores productivos relacionados con el capital fsico son:
a. Nmero de camas operativas en los diversos establecimientos de salud.
b. Disponibilidad de equipos mdicos para la atencin e intervenciones quirrgicas,
segn lo descrito en el cuadro A.3. Cabe sealar que este indicador se consider
relevante slo para los hospitales y centros de salud. En el caso de los puestos de
salud, esta variable se excluy debido a que este tipo de establecimientos se
orientan a atender pacientes de menor complejidad y a realizar actividades
preventivas, principalmente. Al respecto, cabe resaltar que de acuerdo al II Censo
de Infraestructura Sanitaria, slo el 3,6% de este tipo de establecimientos de salud
contaban con equipamiento medico.
c. La disponibilidad de equipos para la realizacin de servicios intermedios, tales como
equipos de laboratorios y radiologa, segn lo descrito en el cuadro A.4. Al igual
que en el caso anterior, este indicador se utiliz para el anlisis de los hospitales y
centros de salud.
Con relacin a los outputs, no existe consenso en la literatura respecto a la eleccin
del mejor indicador. En el caso de los hospitales, el debate se centra principalmente
242
entre los indicadores de estancias y aquellos relacionados con el nmero de casos

atendidos27. En el presente trabajo, se ha optado por el segundo tipo de indicador,
debido a que: a) el establecimiento de salud trata pacientes y no maximiza
estancias, b) los avances tecnolgicos estn generando reducciones progresivas en
la estancia media de los hospitales, por lo que la relacin entre eficiencia y estancia
tiende a ser inversa, y c) la utilizacin de la estancia restringe el anlisis a uno de
los diversos servicios que brinda un establecimiento de salud.
Los indicadores proxy de "output" utilizados para la estimacin de la frontera de
produccin y de los niveles de eficiencia son: i) el nmero total de consultas
externas, ii) el nmero total de pacientes hospitalizados, iii) el nmero total de
pacientes atendidos por emergencias, iv) el nmero de pacientes que le realizaron
intervenciones quirrgicas, y v) el nmero de casos que utilizaron los servicios
intermedios del establecimiento de salud, tales como laboratorios y servicio de
radiologa, segn lo establecido en el cuadro A.5. Cabe sealar que estos
indicadores han sido utilizados en los tres tipos de establecimientos, a excepcin
del ii) y v) que slo se consideraron para los casos de hospitales y centros de salud.
Las actividades preventivas y promocionales que realizan principalmente los
puestos de salud no han podido ser incorporadas como indicadores de "output" de
estos establecimientos, debido a que la informacin recabada por los Censos
Sanitarios tiene un sesgo hacia las actividades de recuperacin y rehabilitacin. Ello
podra generar distorsiones en los resultados e interpretacin errnea de los niveles
de eficiencia de los puestos de salud.
III.4.4. Fuentes de informacin
La informacin primaria para el Estudio de la Oferta de Servicios de Salud fue obtenida
de los Censos de Infraestructura Sanitaria y Recursos del Sector Salud
correspondientes a los aos de 1996 y 1999 del Ministerio de Salud, los cuales
fueron proporcionados por la Oficina de Estadstica e Informtica de dicho Ministerio.
Cabe sealar que el ltimo censo fue realizado con el propsito de actualizacin y
correccin de algunos problemas de clasificacin encontrados en el censo de 1996.
En este sentido, el censo de 1999 est enfocado ms a la captacin de informacin
de flujo y no de stock y no cuenta con informacin de algunos componentes, tales
como los referidos a los equipos mdicos y servicios intermedios.
III.4.5. Software
El programa utilizado para la medicin de la eficiencia de los establecimientos de
salud es el denominado "Analista de frontera" (Frontier Analys), el cual ha sido
diseado de manera ad hoc para evaluar la actuacin de las organizaciones
mediante el uso de las tcnicas del AED28.
27 Prior y Sol (1996).

28 El software es distribuido por la empresa britnica es Banxia Software.
243
Cuadro A3
Equipos Servicios Finales o Mdicos
Input
Cdigo censal
10000
SERVICIOS FINALES
10100
10101
10102
10103
MEDICINA
Electrocardigrafo de 1 canal
Electrocardigrafo de 3 canales
Electroencefalograma
10200
10201
10202
10203
10204
10205
10206
10207
10208
CIRUGA
Mesa de Operaciones Universal
Mesa de Operac. Traumatolgica
Mesa de Operac. Neurolgica
Eq. de reanimacin cardiaca
Mquina de anestesia
Mquina de anestesia con ventilador
Monitor de signos vitales
Oxmetro
10300
10301
10302
10303
10304
PEDIATRA
Incubadoras
Unidad de reanimacin recin nacido
Unidad de Fototerapia
10400
10401
10402
10403
10404
GINECOLOGA
Colposcopio
Ecgrafo lineal
Ecgrafo multipropsito
10500
10501
10502
10503
OBSTETRICIA
Mesa de partos
Monitor Fetal
Doppler latidos fetales
10600
10601
10602
10603
10604
10605
10606
10607
ODONTOLOGA
Unidad dental
Lmpara dental
Silln dental
Compresora dental
Unidad trimodular
Micromotor
Equipo de rayos X dental
10700
10701
10702
10703
10704
10705
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Monitor cardiaco
Equipo de ventilacin asistida
Equipo de oxigenoterapia
Desfibrilador peditrico
Desfibrilador con monitor
10800
10801
10802
10803
10804
10805
10806
EMERGENCIA
Electrocardigrafo de 1 canal
Electrocardigrafo de 3 canales
Equipo de reanimacin cardaca
Equipo de oxigenoterapia
Desfibrilador
Desfibrilador con monitor
Fuente: III censo de infraestructura sanitaria y de recursos de salud 1999
244
Cuadro A4
Equipos Servicios Intermedios
Input
Cdigo censal
20000
SERVICIO INTERMEDIOS
20100
20101
20102
20103
20104
20105
20106
20107
20108
20109
20110
20111
20112
20112
20113
20114
20115
20116
20117
20118
20119
20120
20121
LABORATORIO
Microscopio comp/bino/mono
Centrfuga de mesa
Centrfuga de microhematocrito
Centrfuga refrigerada
Espectrofotmetro
Hemoglobinmetro
Analizador de electrolitros de Sodio
Analizador de electrolitros de Potas
PH metro
Balanza analtica
Bidestilador de agua 2Lt/h.
Autoclave porttil de mesa
Esterilizador calor seco (estufa 37D
Aparato autom.anlisis de sangre
Autoanalizador bioqumico
Lector de Elisa
Lavador microplacas Elisa
Shaker orbital alta velocidad
Vortex
Coagulador
20200
20201
20202
20203
20204
20205
20206
20206
20207
20208
20209
20210
20211
20212
RADIOLOGA Y ULTRASONOGRAFA
Apto. Rayos X Fijo 150 mA
Apto. Rayos X mvil
Tomgrafo
Mamgrafo
Aparato de fluoroscopa
Resonancia magntica nuclear
Ecgrafo lineal
Ecgrafo multipropsito
Ecgrafo con doppler blanco/negro
Ecgrafo con doppler color
245
Cuadro A5
Seleccin de outputs por tipo de servicios
Outputs
Servicio
Consulta externa
Consultas externas en Medicina

Consultas externas en Ciruga
Consultas externas en Pediatra
Consultas externas en Ginecologa
Consultas externas en Obstetricia
Consultas externas en Clnica
Consultas externas en Odontologa
Hospitalizacin y Egresos
Hospitalizacin en medicina
Egresos en medicina
Hospitalizacin en Ciruga
Egresos en Ciruga
Hospitalizacin en Pediatra
Egresos en Pediatra
Hospitalizacin en Ginecologa
Egresos en Ginecologa
Hospitalizacin en obstetricia
Egresos en Obstetricia
Hospitalizacin en Clnica
Egresos en Clnica
Hospitalizacin defuncin en Emergencia
Egresos defuncin en Emergencia
Intervenciones quirrgicas
Ciruga Menor
Otras Intervenciones quirrgicas
Servicios Intermedios
Servicio Laboratorio Hospitalizacin

Servicio Laboratorio Consultas Externas
Servicio Radiologa Hospitalizacin
Servicio Radiologa Consultas Externas
246
CAPTULO IV
METODOLOGA DE CLCULO DE LOS COMPONENTES DEL

GASTO EN SALUD
A PARTIR DEL MODELO DE BRECHAS
IV.1. Determinacin de la brecha demanda - oferta
1. La estimacin de los componentes del gasto se realiz para un horizonte temporal
de 18 aos, que se inicia en el 2003 (t1) y finaliza en el 2020 (T).
2. Para el clculo de los componentes del gasto se consider dos situaciones
diferenciadas: a) cuando existe capacidad instalada ociosa, y b) cuando existe plena
utilizacin de la capacidad instalada y, por lo tanto, se requiere efectuar gastos de
inversin para ampliar la base productiva. El primer caso ocurrir cuando un
determinado establecimiento registre una brecha o tasa de utilizacin (qjt) inferior
al 90%, es decir cuando:
jt =
DEjt
< 90% (3)
OPjt
donde DEjt y OPjt representan al valor de la demanda efectiva por los servicios del
establecimiento j y la oferta potencial del establecimiento j, respectivamente.
En este contexto, los factores productivos permanecen constantes y los cambios en la
demanda efectiva se traduciran en aumentos de productividad e incrementos en los gastos variables del establecimiento (consumo intermedio, medicamentos y depreciacin).
3. Respecto a los niveles de demanda se simul, en un primer momento, el nmero de
usuarios a los establecimientos de salud por reas geogrficas para cada uno de los
escenarios definidos en el captulo II. Dichos niveles fueron obtenidos utilizando los
resultados del modelo secuencial de demanda de servicios estimado por Madueo
(2002), principalmente los correspondientes a los mdulos de autorreporte de
enfermedad y de probabilidad de acceso a los servicios de salud. Los supuestos
utilizados para cada uno de los escenarios se reportan en el cuadro A.6.
247
248
Lima Metropolitana
Resto urbano
Rural
Lima Metropolitana
Resto urbano
Rural
Probabilidad condicional
de acceso a los servicios
de salud
51%
52%
43%
28%
33%
34%
Ninguna
Areas rurales
Probabilidad de enfermarse
Ninguna
Areas urbanas
3%
Per
Crecimiento anual PIB
Modicficacin anual de tarifas
1.5%
1.4%
1.3%
1.2%
Pasivo
Per
reas geogrficas
Crecimiento poblacional
2000-2005
2005-2010
2010-2015
2015-2020
Parmetros
3%
1.5%
1.4%
1.3%
1.2%
Activo
Escenarios
Marginal de 0.2%
Marginal de 0.2%
Marginal de 0.6%
Marginal de 0.12%
Marginal de 0.13%
Marginal de 0.28%
-15% anual
-15% pobres anual

15% no pobres hasta un mximo de 65%
Cuadro A6
Supuesto de escenario de proyeccin
de demanda
64%
72%
74%
30%
35%
37%
Exoneracin pobres
Exoneracin pobres
3%
1.5%
1.4%
1.3%
1.2%
Potencial
En un segundo momento, se distribuy la demanda estimada segn el nivel de

atencin del establecimiento de salud, tomando en consideracin la estructura de las
principales causas de mortalidad por reas geogrficas reportadas en el estudio
epidemiolgico. As, se asumi que la demanda por hospitales es originada por
patologas asociadas a enfermedades neoplsicas, cardiacas y causas externas
(accidentes y violencia); mientras que, las infecciosas y el rubro resto reflejaran la
demanda por atencin primaria. Cabe sealar que la estructura resultante (cuadro
A.7), se aplic slo a la demanda adicional que se generara cada ao, mientras que
a la demanda preexistente se le aplic la estructura real. El objetivo de ello fue tratar
de incorporar gradualmente mejoras en la eficiencia o gestin de los establecimientos
de salud atribuibles a cambios en los patrones de referencia, por ejemplo.
Cuadro A7
Supuestos de estructura de demanda por tipo de establecimientos segn perfil epidemiolgico
Lima
Descripcin
Resto urbano
Estructura
actual
Estructura
marginal 1/
Estructura
actual
Centros y puestos 1/
20%
49%
31%
Hospitales
80%
51%
69%
1/
2/
3/
Estructura
marginal 1/
Rural
Estructura
actual
Estructura
marginal 1/
50%
85%
58%
50%
15%
42%
Aplicable a la demanda adicional que se generara cada ao

Asociada a enfermedades transmisibles o al resto de enfermedades
Asociada a enfermedades neoplsicas, cardiovasculares y de accidentes o violencia
Finalmente, en cada nivel de atencin se distribuy la demanda entre los diferentes

tipos de servicios (consulta externa, hospitalizacin, intervenciones quirrgicas y
servicios intermedios), de acuerdo a la estructura actual en cada establecimiento y
rea geogrfica, valorizndolos segn los precios promedios implcitos en las
cuentas nacionales actualizadas al 2003 (cuadro A.8).
Cuadro A.8
Precios implcitos por tipo de servicio
(US$ dlares 2003)
Descripcin
Per
Consultas externas
10.8
Hospitalizacin
47.2
Servicios intermedios
106.9
14.6
Fuente: Cuentas Nacionales 1995 (OPSS, 1999)
4. El valor de la oferta potencial se calcul con base a los estimados de produccin

potencial al 2003 por servicios, tipo de establecimiento y rea geogrfica utilizando
la metodologa presentada en el captulo III (cuadro A.9) y los precios implcitos
249
sealados en el punto 3. Estos niveles son ajustados de acuerdo a las ampliaciones

en la capacidad productiva que se haran en cada periodo que se alcance la plena
utilizacin de planta.
IV.2. Determinacin de los componentes del gasto en salud
5. Los componentes del gasto agregado en salud estimados se clasificaron en dos
grandes grupos: a) los gastos recurrentes, y b) y los gastos de capital. Los primeros
se refieren a los gastos corrientes en bienes y servicios que realizan los J
establecimientos de salud, mientras que el segundo grupo se refiere a las
inversiones ejecutadas con fines de ampliacin de la planta o para la reposicin de
los activos fijos (depreciacin o consumo de capital fijo).
6. Respecto a los gastos recurrentes (GR), ste es resultado de la agregacin de:
J
GRtj = (Stj + Mtj + Wtj) j = 1 J (1)
j=1
j=1
donde:
Stj = est referido al suministro de materiales e insumos requeridos para el
proceso productivo de los servicios de salud en el periodo t por el
establecimiento j (excluyendo medicamentos).
Mtj = es la adquisicin de medicamentos por el establecimiento j en el periodo t.
Wtj = son los gastos de planillas (remuneraciones), del establecimiento de salud j.
Cabe sealar que la suma de Stj y Mtj representa el valor total por concepto de
consumo intermedio que realizan los establecimientos de salud (CItj.).
Por su parte, los gastos de capital (Kt) corresponden a los gastos efectuados en
edificaciones (Et), que incluye el valor del terreno y la construccin del establecimiento,
a los gastos en equipos mdicos y de laboratorio (Eq t) y el consumo de capital fijo (Dt.).
Por lo tanto, los gastos de capital se formalizan con la siguiente expresin:
J
K = (E + Eq + D ) j = 1,, J (2)
j=1
tj
j=1
tj
tj
tj
En los periodos con capacidad instalada ociosa o exceso de oferta, es decir, qjt <90%,
los factores productivos permanecen constantes y los cambios en la demanda efectiva
se traduciran en aumentos de productividad e incrementos en los gastos variables del
establecimiento (consumo intermedio, medicamentos y depreciacin), por ello:
a. El gasto de capital reflejara slo el comportamiento del consumo del capital fijo,
por lo tanto (2) se reducira a:
250
Per
Lima
Resto urbano
Rural
Total
Lima
Resto urbano
Rural
Total
Urbano
Rural
Total
Hospital
Centro de salud
Puestos de salud
Per
41,775,467
11,129,520
52,904,986
1,646,959
3,845,886
6,375,410
11,868,255
6,119,505
8,151,295
4,754,110
19,024,910
22,011,821
Consulta
externa
7,211,676
114,388
7,326,064
n.d.
3,523
14,822
18,344
52,135
221,917
99,567
373,618
6,934,102
Hospitalizacin
1,208,593
59,393
1,267,986
2,541
2,097
7,934
12,573
20,382
107,258
51,458
179,098
1,076,314
Egresos
4,452,741
70,644
4,523,385
7,437
9,172
12,497
29,107
175,438
206,150
58,147
439,735
4,054,544
1,513,466
98,436
1,611,902
256,923
24,053
42,724
323,700
67,214
113,168
55,712
236,094
1,052,108
33,775,702
814,638
34,590,339
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
2,709,340
2,571,462
814,638
6,095,440
28,494,899

quirrgicas Intermedios
Producto potencial por servicios de salud
rea geogrfica
Tipo de
establecimiento
24.6%
29.8%
25.7%
32.3%
40.4%
34.0%
35.8%
14.7%
26.2%
24.5%
21.9%
24.0%
Consulta
externa
29.9%
39.7%
30.0%
n.d.
49.4%
26.5%
23.3%
49.3%
24.9%
41.9%
32.1%
29.9%
Hospitalizacin
26.8%
47.8%
27.6%
47.4%
52.4%
34.8%
39.9%
49.5%
29.6%
50.0%
37.0%
26.1%
Egresos
48.3%
36.1%
48.1%
25.0%
54.6%
27.5%
34.3%
28.1%
41.1%
38.1%
35.3%
49.8%
36.0%
35.0%
35.9%
41.5%
37.0%
36.2%
40.5%
36.9%
34.1%
34.1%
34.9%
34.8%
27.2%
42.5%
28%
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
13.9%
28.2%
42.5%
23.0%
28.5%

quirrgicas Intermedios
Incremento productivo por mejora en la asignatura global

de recursos
Cuadro A9
Anlisis AED de eficiencia tcnica: Producto potencial por servicios de salud
251
K = D j = 1,, J (21)
tj
j=1
tj
j=1
De acuerdo a los resultados de las cuentas nacionales para el sector salud, se

observa que la depreciacin representa el 3% del valor bruto de produccin o de
la demanda efectiva (DEjt.). En consecuencia (2-1) se reexpresa de la siguiente
manera:
J
K
j=1
tj
= 0.03*
DE
j=1
tj
j = 1,, J (2-1)
b. Los gastos recurrentes por concepto de pagos de remuneraciones estaran definidos

por:
J
W
j=1
tj
j=1
MJ
+ OP
j=1
OP J
j = 1,, J (4)
Donde L0M j y L0OP j representan el nmero de mdicos y otros profesionales de

salud al inicio del periodo de simulacin (ao 2002), mientras que vM y vOP
representan sus respectivos costos unitarios anuales.
c. Respecto al consumo intermedio, este rubro se define segn las cuentas nacionales
a partir de la diferencia entre el valor bruto de produccin o la demanda efectiva y
el valor agregado (VAjt) de cada establecimiento de salud:
CI jt = St j + Mt j = DEjt - VAjt(5)
A su vez, el valor agregado de cada establecimiento de salud se define como:
VAt = Wt + Ut + Dt(6)
donde Wt, Ut y Dt representan el valor de gasto en remuneraciones, el valor
del excedente de explotacin y el consumo de capital fijo, respectivamente. En
el caso especfico del excedente de explotacin, este representa, segn las
cuentas nacionales, el 1.6% del valor bruto de explotacin o de la demanda
efectiva.
Por lo tanto, combinando (2 - 1), (4), (5) y (6) se obtiene la siguiente expresin
reducida para el consumo intermedio y el gasto en medicamentos de un
determinado establecimiento de salud:
CIjt = St + Mtt + 0.954* DEjt - Mj.* L0Mjt - OP j *L0.OP jt (7)
252
Para la desagregacin del valor del consumo intermedio entre sus dos
componentes, suministros de insumos y materiales (Sjt) y gastos en medicamentos
(Mjt), se asumi la estructura planteada en las cuentas nacionales que establece que
el gasto en medicamentos representa el 0.23% del valor total del consumo
intermedio.
3
En los periodos en que existe plena utilizacin de la capacidad instalada (t*), es

decir, cuando jt > = 90%, se modific el procedimiento de clculo de los
componentes del gasto en salud, por cuanto se incluy en l las adiciones de capital
fsico y capital humano requeridas para eliminar los cuellos de botella en el proceso
productivo:
a. Clculo del valor de la construccin de los nuevos establecimientos de salud. Para

el clculo del nmero edificaciones adicionales por tipo de establecimientos
(hospitales, centros y puestos), se tomaron en consideracin tres criterios
fundamentales:
El flujo medio del dficit de oferta entre t* y el 2020 por cada tipo de
establecimiento, medido en nmero total de prestaciones promedio anuales
(Pjt);
El nivel de operatividad deseado luego de ampliarse la base productiva, el cual

se asume en el presente ejercicio como un nivel de utilizacin de la capacidad
instalada de 80%; y
El nmero de prestaciones ptimas que debiera realizar cada establecimiento

adicional (Pej), para lo cual se ha tomado como referencia el nivel promedio de
atenciones que realiza un establecimiento eficiente tipo. Este indicador ha sido
tomado de los resultados del anlisis de eficiencia de la oferta que fueran
presentados en el captulo I (cuadro A.9).
Por lo tanto, el nmero de establecimientos adicionales Ni, i = 1 (hospitales) y 2

(centros y puestos), que se tendran que construir en cada periodo crtico se
determin a partir de la siguiente relacin:
J
N it* =
( t*,T - 0.8)
0.8
jt*
J=1
Pej
. t
90%(8)
donde Pjt* representa la produccin potencial o de plena capacidad y t*,T la tasa

de utilizacin promedio entre el periodo con plena utilizacin de la capacidad
instalada y el 2020 que se obtendra, de no efectuarse inversiones durante el
periodo.
Respecto al valor unitario de cada edificacin, se asumi un costo promedio de US
$ 5,5 millones por hospital de 90 camas (incluyendo valor del terreno de 2500 m2)
253
y un costo promedio de US $ 25000 por puesto de salud. El nmero de camas

requeridos por establecimientos de salud se determin sobre la base de los
coeficientes tcnicos ptimos correspondientes a la unidad eficiente en cada rea
geogrfica, segn lo establecido por el anlisis de frontera.
b. Clculo del valor del equipamiento. Se asumi que el 90% del valor de la
edificacin corresponde a la inversin en equipos mdicos y de laboratorios en los
establecimientos adicionales de salud, segn las especificaciones de los ingenieros
y arquitectos del MINSA.
c. Clculo de los requerimientos de capital humano. El nivel de mdicos y de otros
profesionales de la salud imputados a los nuevos establecimientos de salud se
determin sobre la base de los coeficientes tcnicos ptimos correspondientes a
una unidad eficiente (Li e, i = 1,2), segn lo establecido por el anlisis de frontera.
Estos valores se reportan en el cuadro A.9. De acuerdo a ello, los gastos en
remuneraciones se determinaron segn la siguiente relacin:
J
tj
j=1
= M *
(L
0
Mj
+ N1t* Le Mj + N2t* Le Mj) +
j=1
(L
OP
j=1
254
OP j
+ N1Le OPj + N2 Le OPj) j = 1,, J (4)
22,861
4,497
7,096
25,848
5,583
4,107
Lima
Resto urbano
Rural
Puestos
Lima
Resto urbano
Rural
40
15
19
27
120
927
328
581
27,745
Hospitalizaciones
29
20
181
40
77
908
1,512
328
22,567
Emergencias
20,034
37,776
Centros
144,887
Consultas
externas
Hospitales
Nivel de
atencin
58
91
121
85
58
329
434
292
5,457
Intervenciones
quirrgicas
n.d.
n.d.
n.d.
n.d.
1,185
10,607
15,348
8,688
145,881
Servicios
intermedios
66
Mdicos
Cuadro A.10
Vector ptimo de posibilidades de produccin de un establecimiento eficiente
(prestaciones medias anuales, nmero de factores)
16
10
33
37
22
202
Otros profesionales
de la salud
104
Camas
255
256
CONSIDERACIONES DE POLTICA
1. El presente estudio de brechas de oferta y demanda de servicios de salud ofrece una
visin integrada del mercado, cuyos resultados pueden ser utilizados como marco de
referencia para el diseo de estrategias de poltica y de planeamiento de recursos
sectorial. El principal resultado del anlisis integral es la evidencia de que existe un
exceso de oferta global de servicios de salud, el cual se refleja, fundamentalmente, en
los moderados ndices de utilizacin de la capacidad productiva de los establecimientos
de salud previstos para el 2003 (equivalente al 62% de la produccin potencial). Ello
equivale a decir que el sector cuenta con una capacidad instalada ociosa equivalente al
38% de la produccin potencial.
2. Un aspecto importante a resaltar es que la naturaleza de esta holgura en la capacidad
productiva no responde a un problema de sobreinversin. Por el contrario, los
establecimientos de salud se hallan operando por debajo de sus niveles potenciales de
produccin debido a dos razones principales: a) problemas de gestin en la utilizacin
de los recursos productivos, y b) problemas de insuficiencia en la demanda.
3. Respecto al problema de gestin en la utilizacin de los factores productivos, se observa
que el nivel de eficiencia tcnica promedio de los centros y puestos es de 71% y 58%,
respectivamente, mientras que en los hospitales este nivel se eleva a 86%. Ello, estara
reflejando la existencia de mrgenes de crecimiento que podran ser absorbidos va
mejoras en la productividad, sin mayores requerimientos de inversin adicional en el
corto plazo. En este contexto cobran importancia los esfuerzos realizados para
introducir y fortalecer los Acuerdos de Gestin en los hospitales del MINSA, como
instrumentos orientados a mejorar la productividad y la calidad de sus servicios.
4. Con relacin al problema de insuficiencia de demanda, este resultado se sustenta
fundamentalmente en los hallazgos de una elevada demanda encubierta o reprimida
(equivalente al 54% de la demanda efectiva), que se origina por las barreras de entrada
de carcter econmico (altos costes de acceso y elevados costes de oportunidad) que
enfrentan los segmentos no asegurados de bajos recursos, principalmente en las reas
rurales.
5. La severidad y naturaleza del problema de inequidad pone en evidencia la necesidad de
centrar la poltica de salud en los aspectos del financiamiento al acceso de los servicios
de salud. Si bien el actual gobierno ha tomado algunas iniciativas en este sentido,
257
mediante la institucionalizacin del Seguro Integral de Salud (SIS), los recursos con las
que cuenta esta institucin resultan insuficientes para generar una reduccin
significativa de la demanda encubierta. Al respecto, cabe sealar que el SIS tiene
asignada una partida de US $ 30 millones que representa el 4% del valor de la demanda
encubierta (US $ 720 millones o 1,3% del PIB), existiendo dificultades para su
ampliacin por las actuales restricciones fiscales. Ello evidencia las limitaciones que
enfrenta esta institucin para cumplir adecuadamente su rol de agente financiero y
promover la equidad.
6. De no producirse un cambio estructural en la actual poltica de financiamiento, no se
daran las condiciones adecuadas para generar aumentos significativos en el nivel de
demanda de servicios de salud, en el mediano plazo, cuyos efectos se traduzcan en
modificaciones presupuestarias importantes. Con lo cual, la poltica de gasto en salud
mantendra su carcter pasivo y acomodaticio a la estructura y nivel de la demanda
efectiva, es decir, asignando los recursos a aquellos mercados con mayor capacidad de
pago y menores necesidades de atencin, generando efectos perversos sobre el estado
de salud de la poblacin. Ello sera as debido a que se perpeta las condiciones de
inequidad, se promueve la concentracin de los recursos productivos y de la oferta en
las reas urbanas y se mantendra una estructura de produccin desalineada con las
necesidades de la poblacin.
7. En este contexto, se requiere de una intervencin ms activa por parte del MINSA
orientada a generar parcialmente los recursos o ahorros complementarios que requiere
el SIS para solventar los gastos corrientes necesarios para atender a la poblacin de
menores recursos. Sin embargo, dada la magnitud de la brecha (US $ 720 millones), es
evidente que se requiere de un mix de fuentes de financiamiento para cubrirla Qu
mecanismos de financiamiento son potencialmente viables y cunto contribuira cada
una de ellos a reducir la demanda encubierta? Esta es una interrogante que requiere de
un debate, debiendo explorar y evaluar las autoridades de salud diversas opciones de
poltica a ser aplicadas de manera complementaria, tales como: a) la eliminacin de los
subsidios pblicos a los segmentos no pobres, b) la introduccin de planes de prepago
o seguro directo a los segmentos no asegurados de altos ingresos, c) provisin de
servicios pblicos en los seguros privados, d) poltica de reduccin de costes en los
establecimientos de salud, e) mecanismos de permuta de deuda pblica por programas
de salud (swaps), entre otras.
8. Si bien la existencia de capacidad instalada ociosa da margen para una expansin de la
oferta del sector sin mayores requerimientos de inversin en el corto plazo, las
presiones sobre el gasto de capital y sobre las necesidades financieras podran
incrementarse en el mediano plazo. Ello depender fundamentalmente de dos factores:
a. La decisin poltica de utilizar nuevos instrumentos de financiamiento alternativos,
as como de la efectividad de los mismas para reducir la demanda encubierta; y
b. La velocidad de los cambios que se produzcan en el perfil epidemiolgico. Al
respecto, cabe sealar que se ha encontrado evidencias de cambios demogrficos
y socioeconmicos que se estn produciendo y que estn contribuyendo a que el
258
pas enfrente actualmente un proceso de transicin epidemiolgica (Alarcn,

2002). Como consecuencia de ello, en la carga de morbilidad y mortalidad estaran
adquiriendo mayor importancia relativa enfermedades asociadas a problemas
cardiacos, neoplsicos, de violencia, tuberculosis, entre otros, y que requeriran de
servicios de atencin hospitalaria. Este es un elemento importante de presin sobre
el gasto de capital en el mediano plazo, el mismo que requiere de evaluacin por
parte de las autoridades de salud para disear estrategias de inversin coste eficiente que minimicen los requerimientos financieros.
9. En un escenario hipottico, en la cual se asume que no existen barreras de entrada, los
requerimientos adicionales de gastos de capital podran ascender a un nivel de US $
117 millones como promedio en los prximos 10 aos. Este escenario implica un
incremento en 150% respecto a los actuales niveles presupuestales.
10. Dada la concentracin de la demanda encubierta en las reas rurales, su reduccin
mediante la ampliacin de los niveles de financiamiento tendera a generar potenciales
cuellos de botella en el proceso productivo de los servicios de salud en sta rea,
principalmente en los servicios hospitalarios. Ello es as debido a que actualmente existe
un desequilibrio importante entre la oferta potencial y la demanda potencial de estos
servicios. Mientras que la primera, representa el 15% del total de la oferta rural de
servicios, la demanda potencial por servicios hospitalarios representa el 51% de la
demanda de esa zona.
Estos resultados sugieren la poca sostenibilidad, en trminos polticos, econmicos y
sociales, de mantener una poltica de salud basada exclusivamente en un modelo de
atencin primaria en las reas rurales, y revela la necesidad de buscar una composicin
ms equilibrada de la oferta mejorando la asignacin de recursos hacia los servicios de
atencin hospitalarios en las reas rurales o reforzando la organizacin de redes Cul
es la estrategia de inversin ms eficiente para enfrentar los desbalances de la oferta
hospitalaria en las zonas rurales? Este tema debiera forma parte de la agenda de las
autoridades de salud, con el fin de determinar esquemas de inversin que sean coste eficientes y que vayan acorde con la realidad geogrfica y socioeconmica de las reas
rurales. Entre ellas, se puede discutir estrategias de inversin basadas en un upgrade
tecnolgico de los centros y puestos o modelos de atencin hospitalaria de pacientes
externos en poblaciones remotas (outpatient hospitales).
259
260
429
182
16
627
Rural
Total
Total
Lima Metrop.
Rural
Resto Urbano
Resto Urbano
Total
Lima Metrop.
11
517
Rural
395
Lima Metrop.
111
Total
Resto Urbano
4
104
Rural
66
34
Privado
Resto Urbano
Lima Metrop.
Dominio
Total
Puesto de Salud
Centro de Salud
Hospital/ Clnica
Tipo de
Establecimiento
6147
3890
1887
370
4942
3340
1420
182
1054
511
372
172
151
39
95
17
MINSA
164
29
120
15
30
22
35
13
21
99
76
15
EsSalud
Pblico
Prestador
154
25
89
40
50
20
28
82
45
32
22
16
Otros
Anexo estadstico
Distribucin geogrfica de los establecimientos de salud por tipo de establecimiento y prestador de servicios
7091
3959
2277
854
5028
3369
1475
184
1688
540
549
599
375
51
253
71
Total
261
262
16,625,821
16,206,322
9,264,938
42,097,081
Resto Urbano
Rural
Total
Total
Lima Metrop.
4,758,264
8,742,517
Rural
1,245,067
Lima Metrop.
2,739,186
15,609,889
Total
Resto Urbano
3,819,317
Rural
5,333,487
Lima Metrop.
6,457,085
17,744,675
Total
Resto Urbano
687,357
7,010,051
10,047,267
Consulta externa
Rural
Resto Urbano
Lima Metrop.
Dominio
Total
Puesto de Salud
Centro de Salud
Hospital/ Clnica
Tipo de
Establecimiento
5,635,527
177,610
2,297,976
3,159,941
14,880
11,720
2,358
802
282,810
70,185
177,707
34,918
5,337,837
95,705
2,117,911
3,124,221
Hospitalizacin
992,085
65,922
499,424
426,739
7,664
5,887
1,376
401
130,710
34,308
82,772
13,630
853,711
25,727
415,276
412,708
Egresos
3,049,291
115,631
1,394,530
1,539,130
16,756
9,799
5,932
1,025
325,099
42,100
146,078
136,921
2,707,436
63,732
1,242,520
1,401,184
Emergencias
Servicio de salud
Anexo estadstico
Servicio de salud por tipo de establecimiento y rea geogrfica
1,007,676
84,336
436,860
486,480
52,425
31,363
17,554
3,508
175,035
41,544
84,389
49,102
780,216
11,429
334,917
433,870
Intervenciones
Quirrgicas
27,452,090
1,016,738
9,882,632
16,552,720
325,775
112,839
135,706
77,230
4,956,348
571,556
2,005,935
2,378,857
22,169,967
332,343
7,740,991
14,096,633
Servicios
intermedios
2,466,743
42,097,081
Total
39,630,338
Pblico
Privado
8,742,517
Total
14,782
8,727,735
Pblico
Privado
15,609,889
Total
908,938
14,700,951
Pblico
Privado
1,543,023
17,744,675
Privado
16,201,652
Consulta externa
Total
Pblico
Dominio
Total
Puesto de Salud
Centro de Salud
Hospital/ Clnica
Tipo de
Establecimiento
5,635,527
502,348
5,133,179
14,880
133
14,747
282,810
16,004
266,806
5,337,837
486,211
4,851,626
Hospitalizacin
992,085
94,524
897,561
7,664
133
7,531
130,710
4,873
125,837
853,711
89,518
764,193
Egresos
3,049,291
141,088
2,908,203
16,756
15
16,741
325,099
6,839
318,260
2,707,436
134,234
2,573,202
Emergencias
Servicio de salud
Anexo estadstico
Servicio de salud por tipo de establecimiento y prestador de servicios
1,007,676
82,152
925,524
52,425
16
52,409
175,035
14,432
160,603
780,216
67,704
712,512
Intervenciones
Quirrgicas
27,452,090
3,120,183
24,331,907
325,775
1,120
324,655
4,956,348
613,555
4,342,793
22,169,967
2,505,508
19,664,459
Servicios
intermedios
263
264
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81. Webb, R, Fernndez - Baca G. (2001), Per en nmeros 2001. Anuario estadstico.
Lima, Instituto Cunto.
82. World Health Organization (1998), The World Health Report 1998. Life in the 21 st.
Century: A vision for all. Geneve, 1998.
270
Este libro se termin de imprimir

el 5 de noviembre del 2003
en los talleres de FIMART S.A.C.
Av. Del Ro 111 - Pueblo Libre, telfono 424-0662
Para su confeccin se utilizaron las fuentes
tipogrficas Quorum en 11 puntos para los textos
y Kabel en 9 puntos para tablas y grficos.
271

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ANLISIS DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA

Miguel Madueo Dvila

ANLISIS DE LA BRECHA ENTRE

MADUEO DVILA, MIGUEL

DE LA BRECHA ENTRE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD

PHRplus Per. Lima, 2003

No est permitida la reproduccin total o parcial de esta obra ni su tratamiento

Proyecto: Anlisis de brecha de oferta y demanda de servicios de salud

Correccin y cuidado de edicin: Enrique Watanabe.

PARTE I. PER: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD

PARTE I. PER: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD

CAPTULO I. PERFIL DE LA DEMANDA: HALLAZGOS ESTILIZADOS . . . . . . .

CAPTULO II. DISEO INSTRUMENTAL:EL MODELO SECUENCIAL DE

III.3. Modelo de seleccin de establecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CAPTULO IV. IMPLICANCIAS DE POLTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

APNDICE METODOLGICO: NDICE DE INEQUIDAD

PARTE II. PER: EL PERFIL EPIDEMIOLGICO EN UN CONTEXTO

CAPTULO I. ASPECTOS CONCEPTUALES Y METODOLGICOS . . . . . . . . . .

CAPTULO II. ANLISIS DE RESULTADOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PARTE I. PER: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD

II.3.3. AVPP por causas genricas de defuncin y regiones . . . . . . . .

CAPTULO III. IMPLICANCIAS DE POLTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PARTE III. PER: ESTUDIO DE LA OFERTA DE SERVICIOS DE SALUD Y ANLISIS DE

CAPTULO I. PERFIL DE LA OFERTA DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL PER:

CAPTULO II. ANLISIS DE BRECHAS DE LA DEMANDA Y OFERTA

CAPTULO III. METODOLOGA DE ESTIMACIN DE LA EFICIENCIA TCNICA Y LA OFERTA

PARTE I. PER: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD

Como consecuencia de los cambios demogrficos y socioeconmicos y del proceso de

Es necesaria una intervencin ms activa para generar recursos complementarios del

c) A cunto asciende la poblacin actual y proyectada cuya demanda de salud se halla

d) Considerando las condiciones productivas de los establecimientos de salud Qu

ORGANIZACIN DEL PROYECTO

Para atender los requerimientos de la Comisin, es decir, proveer las herramientas de

Miguel Madueo Dvila

OBJETIVO DEL ESTUDIO DE LA DEMANDA

Qu magnitud tiene la brecha entre las necesidades de salud de la poblacin y la

Qu niveles de atencin y reas geogrficas registran las mayores necesidades de salud

Cun desatendidos se encuentran los segmentos pobres frente a los de mayores

Las polticas actuales son eficaces para reducir la inequidad?

servicios de salud, a los patrones de acceso y utilizacin de estos servicios, a las

PERFIL DE LA DEMANDA: HALLAZGOS ESTILIZADOS

Indicadores de condicones de vida

Incluyendo riesgo por edad

PARTE I. PER: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD

rurales. Ello es as debido a que un porcentaje elevado de la poblacin (39%) se ubica

2. El entorno para una demanda intensiva y sostenida de servicios de salud es

Concentracin de los usuarios potenciales de servicios de salud en segmentos de

La cobertura de seguro no tiene un uso extendido (cuadro III).

3. Existen factores econmicos que condicionan el auto reporte de enfermedad y

Gasto medio anual (US$)

Gasto medio anual (US$)

Gasto medio anual (US$)

Gasto medio anual (US$)

PARTE I. PER: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD

Un aspecto que es importante anotar es que en el caso de la poblacin asegurada, en

4. Adems de los factores econmicos, existen otros determinantes asociados al

Sexo del jefe del hogar 1/

Instruccin del jefe del hogar 1/

La tasa de reporte de enfermedad se est refiriendo a los nios menores de edad

PARTE I. PER: ESTUDIO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD

de salubridad del hogar. Independientemente de los niveles de ingresos de los

Sin embrago, a nivel intrarregional la relacin positiva entre niveles de riesgo y