Status

Dokumen

Induk

Salinan

No.Distribusi

SOP / PROTAP
PENGGUNAAN AMBULAN RUJUKAN

Puskesmas

No Dokumen

No Revisi

Halaman

PT-TANGKILING. UGD-01

00

1/2

Tangkiling
Disetujui oleh,
Kepala UPTD Puskesmas Tangkiling
PROTAP

Tanggal Terbit

UGD

2 Januari 2015
dr. Probo Wuryantoro

Pengertian

NIP. 19800810 200904 1 003

1. Ambulans adalah kendaraan yang digunakan untuk mengantar,
menjemput dan membantu keperluan orang sakit
2. Pasien dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter /
perawat / bidan memerlukan pelayanan di RS baik untuk

Tujuan

diagnostik penunjang atau terapi.

Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan sampai rumah

Kebijakan

sakit tujuan dengan cepat dan aman

1. Sopir bertanggung jawab atas kesiapan mobil dan keselamatan
dalam perjalanan
2. Ambulan harus dikemudikan oleh sopir ambulan (jika berhalangan
digantikan oleh sopir yang sudah ditunjuk )

3. Ambulan Puskesmas Tangkiling memberikan pelayanan 24 jam

Alat dan Bahan

1. Buku catatan laporan sehari-hari (odometer mobil)

2. Buku catatan perbaikan kendaraan secara berkala
3. Buku catatan kondisi kendaraan secara berkala

Rekam Mutu

4. Buku catatan kondisi kendaraan

1. Buku catatan laporan sehari hari (odometer mobil)
2. Buku catatan perbaikan kendaraan
3. Buku catatan kondisi kendaraan

SOP / PROTAP
PENGGUNAAN AMBULAN RUJUKAN

No Dokumen

No Revisi

Halaman

Puskesmas

PT-TANGKILING. UGD-01

00

2/2

Tangkiling
Prosedur

1. Petugas UGD / Rawat Inap / Ruang Bersalin menyatakan pasien

perlu rujukan
2. Petugas UGD / Rawat Inap / Ruang Bersalin memberikan konseling
pada keluarga pasien untuk mau dirujuk.
3. Keluarga pasien setuju
4. Petugas UGD / Rawat Inap / Ruang Bersalin membuat rincian biaya
penggunaan ambulan dan membuat surat rujukan
5. Keluarga pasien membayar dan menerima kuitansi dan surat
rujukan
6. Petugas UGD / rawat inap yang lain segera menghubungi sopir
Ambulan
7. Sopir menyiapkan ambulan (jika sudah siap sopir segera
menghubungi petugas UGD bahwa ambulan sudah siap)
8. Pasien membayar perincian pasien pulang dan biaya penggunaan
ambulan (untuk pasien rawat inap atau pasien UGD yang sudah
diberikan terapi, bagi pasien UGD yang tidak mendapat terapi cukup
membayar biaya ambulan saja)
9. Petugas UGD / Rawat Inap / Ruang Bersalin menerima pembayaran
10. Keluarga pasien menerima surat rujukan kwitansi pembayaran
11. Petugas UGD / Rawat Inap / Ruang Bersalin mengantar pasien
sampai ke Ambulan dan menyerahkan mandat selanjutnya ke
petugas sopir dan pendamping rujukan
12. Sopir mengantarkan pasien ke tempat tujuan
13. Setelah selasai mengantarakan dan kembali ke UGD Puskesmas,

Unit terkait

sopir menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan ambulan

Ruang Bersalin, Rawat Inap, Petugas Ambulan / sopir ambulan