Prlogo

Autores
Objetivos de la Enseanza de la Geriatra
I. Introduccin al Adulto Mayor y al Envejecimiento
Cambios del envejecimiento y sus implicancias clnicas / H Gac
Por qu envejecen las clulas? / G Duque
Teoras del proceso de envejecimiento / MT Hoyl
Demografa y Epidemiologa del Envejecimiento en Chile / PP Marn
Envejecimiento saludable / PP Marn
II. Evaluacin del Paciente Geritrico
Presentacin de Enfermedad / PP Marn, C Barnett A Borzuztky
Concepto de fragilidad / PP Marn
Valoracin Geritrica Integral / PP Marn
III. Sndromes Geritricos y Patologas del adulto mayor.
Inmovilidad / H. Gac
Cadas / H. Gac
Incontinencia / PP.Marn, J. Lim
Delirio / M. T. Hoyl.
Demencia / M. T. Hoyl
Depresin / J. Santander
Discapacidad sensorial: visin y odo / H. Gac, C. Barnett A. Borzutzky
Hipotermia / PP Marn, L. Morel
Sexualidad / H. Gac
Temblor / PP Marn, H. Gac
Hipertensin arterial / J. Montero, J.Lim
Osteoporosis / G Duque
IV. Otros aspectos en el manejo clnico del Adulto Mayor.
Farmacoterapia / E Valenzuela
Iatrogenia / PP.Marin
Nutricin / C.Albala, C Bunout
Salud oral / P. Gonzalez
Prevencin / PP.Marin
Rehabilitacin y actividad fsica / PP.Marin F Rodriguez,
Cuidados de Enfermera en el adulto Mayor / A. Araya M.A. Piwonka,
Etica en Geriatra / PP.Marin
Abuso y maltrato / PP.Marin, S.Castro
Dermatologa en Geriatra / RM Soto
Escaras o Ulceras por presin / PP Marn, J Lim
V. Derechos y Responsabilidades de los ancianos
VI. La Dignidad del anciano y su misin en la Iglesia Catlica y el mundo
VII. Carta de SS Juan Pablo II a los ancianos. Octubre 1999
VII. Anexos: fichas de evaluacin
FEGAUC
Escala Valoracin PUC
Barthel
Lawton
Katz
Peffer
MiniNutritional
MiniMental
VIII. Biblografa recomendada

Editores: Dr. Pedro Paulo Marn L. y Dr. Homero Gac E.

Prlogo
El MANUAL de GERIATRIA y GERONTOLOGIA ha sido producido por la Vicerrectoria Acadmica, atravs del Fondo para el Desarrollo de la Docencia
(FONDEDOC) y es el resultado de un esfuerzo comn realizado por un equipo profesional multidisciplinario que trabajan en el Programa de Geriatra de la
Facultad de Medicina en conjunto con otros docentes invitados.
Este Manual cuenta con el auspicio del Centro de Geriatra y Gerontologa PUC, Chile, y no pretende ser un libro o texto donde los desafos y problemas
relacionados con el adulto mayor se abordan en completa profundidad y por lo tanto este texto no abarca todos los temas que incluyen la amplia y variada rama
de la Gerontologa y la Geriatra. Aqu se describen por un lado, la experiencia personal y por otro se resume parte de la informacin internacional para brindar
una orientacin y visin general, que estimulen al lector para una mayor profundizacin posterior. Pretende ser una gua til para los alumnos de las carreras de
la Facultad de Medicina (Escuela de Medicina y Escuela de Enfermera) como tambin los alumnos de otras Escuelas afines, como tambin a los docentes que
se interesen en saber algo ms de como enfrentar mejor el desafo que representa el incremento de la poblacin de adultos mayores en nuestra actual sociedad.
As es como nuestra Universidad conform el Centro de Geriatra y Gerontologa PUC, Chile para difundir, investigar y ensear en toda la Universidad el amplio y
variado tema del envejecimiento.
Los editores.

Editores: Dr. Pedro Paulo Marn L. y Dr. Homero Gac E.

Autores
por orden alfabtico:
Dra. Cecilia Albala B.- Profesor Titular de Medicina, Universidad de Chile, INTA
Sra. Alejandra Araya Enfermera Universitaria PUC, Postgrado en Enfermera Geritrica PUC
Srta. Carolina Barnett - Alumno Medicina, Facultad de Medicina PUC
Sr. Arturo Borzuztky Alumno Medicina, Facultad de Medicina PUC
Dr. Daniel Bonout ProfesorMedicina, Universidad de Chile, INTA
Dr. Sergio Castro H. Mdico adscrito Programa de Geriatra y Gerontologa, Facultad de Medicina PUC
Sra. Mnica De la Paz G. - Asistente Social, Hospital Clnico PUC
Dr. Gustavo Duque N. Mdico Internista y Geriatra, Universidad de Mc Gill, Canad
Dr. Homero Gac E. Profesor Instructor, Programa de Geriatra y Gerontologa, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina PUC
Dra. Paulina Gonzalez A. Cirujano Dentista, Fellow Ortodoncia, Dallas, USA
Dra. Trinidad Hoyl M.- Profesor Instructor, Programa de Geriatra y Gerontologa, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina PUC
Dr. Jonsung Lim S. Becario de Medicina Interna, Facultad de Medicina PUC
Dr. Pedro Paulo Marn L. Profesor Adjunto, Jefe Programa de Geriatra y Gerontologa de la Facultad de Medicina y Director Ejecutivo del Centro de Geriatra
y Gerontologa PUC, Chile.
Dr. Joaqun Montero L. Profesor Titular, Jefe Departamento Medicina Interna, Facultad de Medicina PUC
Dr. Ladislado Morel Becario Medicina Interna, Facultad de Medicina PUC
Sra. Mara Anglica Piwonka.- Enfermera Universitaria, Escuela de Enfermera, Facultad de Medicina PUC
Sr. Francisco Rodriguez J. - Kinesilogo, Hospital Clnico PUC
Dr. Jaime Santander T. Profesor Auxiliar, Departamento de Psiquiatra PUC
Dra. Rosamary Soto P. Profesor Auxiliar, Departamento de Dermatologa, Facultad de Medicina PUC
Dr. Eduardo Valenzuela A. Profesor Auxiliar, Programa de Geriatra y Gerontologa, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina PUC

Objetivos de la enseanza de la Geriatra

Permitir que el estudiante aprenda:
La epidemiologa del envejecimiento y sus implicaciones.
El proceso de envejecimiento normal y sus relaciones con las enfermedades e incapacidades del anciano.
Las formas de presentacin de las enfermedades en el anciano.
La evaluacin de las patologas e incapacidades en los ancianos; las interacciones de los factores fsicos, mentales y sociales en la produccin de incapacidades.
Los fundamentos en el manejo de los pacientes de edad.
El valor y las limitaciones de los procedimientos de investigacin mdica.
El uso apropiado de los frmacos.
Rehabilitacin.
Cuidados del paciente con patologas crnicas.
Cuidados del paciente terminal.
El valor del trabajo en equipo multidisciplinario.
La finalidad, medios que se disponen y organizacin de una Unidad de Geriatra.
El rol, disponibilidad y organizacin de los servicios de la comunidad que prestan ayuda a los ancianos.
La prevencin de la prdida de independencia en el anciano.
Al final del curso el estudiante debera:
Ser capaz de evaluar los aspectos fsicos, mentales, sociales y funcionales del paciente de edad.
Ser capaz de distinguir el proceso normal de envejecimiento de las manifestaciones de las enfermedades.
Ser capaz de construir un plan de manejo para los problemas identificados, haciendo uso apropiado de los recursos mdicos y paramdicos disponibles en el
hospital y en la comunidad.
Conocer los principios y prcticas del cuidado ambulatorio crnico en los pacientes con enfermedad irremediable y el cuidado del paciente moribundo.
Conocer la organizacin del cuidado del paciente ancianos en el hospital y en la comunidad y los servicios de apoyo disponible.
Conocer los propsitos y funciones de los diferentes miembros del equipo multidisciplinario que participa en el cuidado del paciente.
Ser capaz de comunicarse con el paciente de edad.
Tener una actitud de optimismo en el cuidado del anciano.

Algunos Cambios asociados al Envejecimiento.

Dentro del proceso de envejecimiento se producen cambios fisiolgicos tanto en la esfera
orgnica como en la mental. Dichos cambios, que son normales, con el paso de los aos
predisponen a una serie de eventos fisiopatolgicos que llevan al adulto mayor a presentar
variadas enfermedades. En este captulo se revisarn algunos cambios asociados al
envejecimiento.
Anatoma General.
Entre los 30 y los 40 aos se alcanza el mximo de altura, disminuyendo luego 5 mm por
ao a partir de los 50; este cambio es ms acentuado en las mujeres. Se explica por cambios
posturales (mayor flexin de cadera y rodillas), disminucin de la altura de los cuerpos
vertebrales y alteracin de los discos intervertebrales.
El peso alcanza su mximo a los 50 aos y luego disminuye. El compartimento de tejido
graso sufre un aumento de 15 a 30% entre los 40 y 55 aos para luego disminuir a
aproximadamente un 20 % promedio.
Piel y Fanreos.
La piel, por su extensin, es el rgano ms susceptible de recibir dao ambiental a travs
de los aos, en especial por la accin de la luz solar.
Con el tiempo se hace ms delgada, ms seca, ms transparente y se vuelve menos
elstica, arrugada y de tinte amarillento.
La epidermis sufre depresiones irregulares por prdida de la polaridad de los
queratinocitos, hay disminucin de los melanocitos y existe tendencia a la displasia celular.
La dermis pierde parte de su contenido colgeno producindose arrugas, la prdida de la
elastina e incremento de los glicosaminoglicanos inducen la formacin de pseudo elastina que da
el color amarillento a la piel.
La hipodermis se ve adelgazada por la disminucin del tejido graso.
Los folculos pilosos se atrofian y disminuyen su densidad, se pierde la produccin de
pigmentos por el decremento de los melanocitos.
Las uas reducen su velocidad de crecimiento, aumentan su grosor y se vuelven opacas y
ms duras por aumento proporcional de la queratina, llegando a presentar onicogrifosis.
El tejido conectivo disminuye su contenido colgeno y los fibroblastos reducen su
recambio. Por prdida del soporte elstico los traumatismos pueden provocar la ruptura de vasos
capilares apareciendo y existe trasvasacin de sangre con menor degradacin. A los 90 aos el
70% de los adultos mayores presentan el llamado prpura senil.
Sistema Msculo Esqueltico.
Entre los 30 y los 80 aos se pierde un 30 a 40% de la masa muscular. Dicha prdida no

es lineal y se acelera con la edad. La fuerza muscular disminuye asimismo con los aos ya que las
fibras tipo II (rpidas) disminuyen ms que las fibras tipo I y las unidades motoras reducen su
densidad. Las enzimas glicolticas reducen su actividad ms que las oxidantes. La menor
actividad de la hormona de crecimiento y andrgenos contribuye a la disfuncin muscular.
La remodelacin de tendones y ligamentos se vuelve ms lenta.
Los cambios seos son de particular importancia por las implicancias clnicoepidemiolgicas que pueden tener.
Hay disminucin en la actividad osteoblstica, decremento de la masa sea, reduccin del
grosor de la cortical. En los hombres la masa sea es mayor a travs de toda la vida y la prdida
de los estrgenos femeninos termina con el efecto inhibidor de stos sobre los osteoclastos.
Se produce osteoporosis (prdida de la masa sea con composicin normal del hueso)
tpicamente en caderas, fmures y vrtebras. Tambin puede aparecer osteomalacia (falla en la
calcificacin de la matriz sea y acumulacin de hueso no calcificado) lo cual se asocia a dficit
de vitamina D.
Sistema Nervioso.
El sistema nervioso se afecta de manera importante con el paso del tiempo. El peso
cerebral disminuye con la edad y el flujo cerebral se reduce en un 20% produciendo alteraciones
de los procesos de autorregulacin de flujo.
Existe prdida de neuronas no generalizada. Las circunvolucin temporal superior pierde
la mitad de su masa neuronal, mientras que la inferior slo un 10%. Las mayores prdidas son de
los grupos de neuronas largas como los haces piramidales, clulas de Purkinje, haces
extrapiramidales ; por el contrario los grupos de ncleos del tronco, neuronas pontinas e
hipotalmicas tienen prdidas reducidas.
La mielina disminuye al igual que la densidad de conexiones dendrticas enlenteciendo al
sistema. Aparecen inclusiones de lipofucsina en el hipocampo y la corteza frontal.
Hay disminucin de la sntesis de catecolaminas, VIP y sustancia P. Los receptores de
catecolaminas, serotonina y opioides se reducen.
Estos cambios en los neurotransmisores y sus receptores no se traducen necesariamente en
cambios intelectuales y conductuales, sino que es el conjunto de cambios lo que provoca dichas
variaciones.
Los reflejos osteotendneos disminuyen en intensidad de respuesta.
La arquitectura del sueo se altera con reduccin de la fase 3 y en especial de la fase 4 de
sueo profundo, con lo cual se observa dificultad en la conciliacin del sueo, despertar precoz,
reduccin del nmero de horas de sueo y disminucin del efecto reparador del mismo.

Odo y Audicin.
En el odo externo se produce acumulacin de cerumen que dificulta la audicin. A nivel
de odo medio se produce adelgazamiento de la membrana timpnica y prdida de su elasticidad

as como disminucin de la eficiencia en la conduccin del sistema de huesecillos ; stos cambios

provocan prdida de audicin por alteracin de la conduccin que afecta principalmente las
tonalidades bajas.
Ojo y Visin.
La rbita pierde contenido graso y produce efecto de ojos hundidos. La laxitud de los
prpados pude provocar entropion o ectropion. La crnea pierde transparencia y depsitos de
lpidos producen el arco senil. La pupila reduce su dimetro y el iris disminuye la capacidad de
acomodacin por fibrosis de sus elementos musculares. El cristalino aumenta su tamao y se
vuelve ms rgido, frecuentemente aparecen cataratas por depresin en la actividad de los
fenmenos de deshidratacin del lente. A nivel de retina se reduce la fagocitosis de pigmentos
producindose acumulacin de ellos, hay marcada reduccin de los conos con prdida de la
agudeza visual con los aos.
Sistema Endocrino.
Pituitaria : Slo hay tendencia a la formacin de adenomas, la ADH se encuentra ms
activa frente a fenmenos de alteracin osmtica mientras que la renina disminuye y la
aldosterona aumenta. La hormona del crecimiento (GH) disminuye su actividad, la prolactina no
sufre mayores cambios.
Glucosa e Insulina : No hay disminucin de la secrecin pancretica de insulina ; pero se
observa mayor resistencia de los tejidos perifricos a su accin, el ciclo de Krebs se encuentra
preservado mientras que la va de glicolisis anaerbica se ve mucho menos activa. La secrecin y
efecto del glucagn estn conservados.
Tiroides : Con los aos el tiroides se vuelve ms fibroso y nodular. Disminuye la
secrecin de T4 pero su depuracin tambin disminuye hasta un 50%, los niveles de TBG se
mantienen constantes, la conversin de T4 a T3 se ve reducida mientras que la conversin reversa
est incrementada. Con los aos aumenta la tendencia a presentar ndulos tiroideos as como la
incidencia de fenmenos autoinmunes contra el tiroides.
Paratiroides : El nivel de hormona paratirodea se encuentra incrementado para mantener
los niveles de calcio, por otro lado la calcitonina aunque disminuye su concentracin mantiene su
actividad.
Suprarrenales : El envejecimiento provoca incremento en la proporcin de tejido
conectivo y lipofucsina, apareciendo prdida del contenido de esteroides en la zona fasciculata y
disminucin de la secrecin de hormonas esteroidales, las que se mantienen en el plasma por
decremento de su metabolizacin. Se pierde la capacidad de tolerar el estrs por disminucin de
la secrecin de glucocorticoides.

Sistema Inmune.
La inmunidad del anciano presenta cambios que se traducirn en efectos clnicos
mediados por su respuesta frente a los agentes infecciosos.
El timo se transforma en un rgano vestigial y puede presentar a edades avanzadas
algunos ndulos funcionales, pero en general no hay cambios en los rganos linfoides.
A nivel celular el Stem-Cell no evidencia reduccin de su funcin pero pierde capacidad
para reparar efectos deletreos de radiaciones ionizantes. Los macrfagos no presentan
alteraciones pero debido a la reduccin de los linfocitos T y a la reduccin de la respuesta
humoral, su funcin se ve deprimida.
stos cambios se traducen en un aumento de la tasa de infecciones, alteraciones
autoinmunes diversas e incapacidad de ejercer control adecuado de clones celulares malignos.

Sistema Renal y vas urinarias

Los riones sufren importantes cambios con el envejecimiento, los cuales no se hacen
notorios dada la gran reserva funcional de estos rganos; sin embargo situaciones de estrs para
la actividad excretora de este sistema, tales como hipoperfusin, uso de nefrotxicos o patologas
que afecten directamente a l rin pueden provocar la aparicin de insuficiencia renal.
Cerca de un 50% de los nefrones desaparecen entre los 30 a 70 aos y la tasa de filtracin
glomerular decae en 8 ml min. cada 10 aos.
Es probable que la disminucin normal del flujo renal que equivale a un 10% por dcada
en los adultos, la mayor permeabilidad de la membrana glomerular, la menor superficie
disponible de filtracin y el aumento de uso de nefrotxicos con la edad sean los factores que
expliquen la disminucin de la funcin renal.
En cuanto a las vas urinarias estas se ven afectadas por una mayor tendencia a la
produccin de clculos, la presencia de obstruccin prosttica por crecimiento normal de la
glndula en los hombres y los cambios producidos por la cada de los estrgenos en mujeres.

Sangre y coagulacin.
Aunque la anemia se asocia al envejecimiento una adecuada nutricin y la ausencia de
patologas que conlleven a esta condicin debera evitar la aparicin de recuentos disminuidos de
glbulos rojos por el momento es controvertido que la edad per se est ligada al aumento de la
ferritina o a la disminucin de la hemoglobina.
El tiempo de protrombina y el TTPK no cambian con la edad. Pero el fibringeno
aumenta sustancialmente, as como los factores VII, VIII y el dmero D que se encuentran en
valores que alcanzan el doble de los hallados en jvenes. La VHS puede incrementarse con la
edad sin traducir patologa.

Sistema Cardiovascular.
A nivel del sistema cardiovascular es sumamente difcil discernir entre los cambios
propios de la edad y las alteraciones derivadas de diversas patologas que se manifiestan a travs
de los aos. Por otra parte estos cambios afectan de manera variable otros rganos que dependen
estrechamente del sistema cardiovascular para su funcionamiento.
El corazn aumenta su tamao y peso, presentando alrededor de los 70 aos aumento del
grosor de ambos ventrculos como respuesta a la resistencia perifrica elevada del adulto mayor.
Este cambio, generado por hipertrofia de los miocitos puede producir disminucin de la
distensibilidad miocrdica y un tiempo mayor de fase de relajacin. Posteriormente se produce
una disminucin de la cantidad de miocitos por fenmenos an no bien aclarados dentro de los
cuales se ha postulado a la apoptosis como mediador.
A nivel miocrdico se deposita lipofucsina, hay degeneracin celular con infiltracin
grasa que puede comprometer al sistema xcitoconductor. Puede aparecer infiltracin amiloide,
incremento de los depsitos de colgeno que provoca fibrosis y por ende rigidez ventricular.
El endocardio se adelgaza difusamente, las vlvulas presentan calcificaciones. El tejido
excito-conductor tiene prdida progresiva de su actividad marcapasos, por ejemplo, a los 75 aos
slo hay un 10 a15% del nmero de clulas marcapaso del nodo sinoauricular que normalmente
tiene una persona de 20 aos, por lo tanto es mucho ms frecuente la aparicin de arritmias en el
adulto mayor.
Aparece una mayor activacin intracardaca de angiotensina lo que derivara en cambios
estructurales con mayor fibrosis cardaca.
El corazn del anciano es en trminos generales capaz de mantener adecuadamente un
gasto cardaco suficiente para suplir las necesidades del paciente, pero su adaptacin al estrs se
reduce paulatinamente con el paso de los aos. El consumo de O2 mximo disminuye as como
las frecuencias mximas en ejercicio.
Hay disminucin de la respuesta de los receptores beta-adrenrgicos a lo cual contribuye
la reduccin de la actividad de la enzima adenilato ciclasa del msculo cardaco.
Las arterias se comprometen por depsitos de lpidos lo que derivar en cambios
aterotrombticos y riesgo de cardiopata coronaria y eventos emblicos.
El incremento de las presiones sistlicas y diastlicas con la edad es un hecho
cuestionable, este fenmeno se observa en varios estudios de poblaciones de pases desarrollados
y se atribuye a una disminucin de la elasticidad arterial.

Sistema Respiratorio.
Junto al envejecimiento aparecen alteraciones anatmicas y funcionales del sistema
respiratorio.
Los cartlagos costales presentan calcificaciones y la columna a menudo presenta cifosis
marcada con aumento del dimetro antero-posterior del trax, por cuanto la distensibilidad de la
pared muscular disminuye.
Disminuye la elastina de la pared bronquial as como el colgeno. Hay aumento de la

secrecin mucosa con un aumento relativo de las clulas caliciformes.

La capacidad vital y el VEF disminuyen hasta un 30% a los 80 aos. El esfuerzo
espiratorio independiente de la voluntad disminuye por prdida de elasticidad del rbol bronquial,
el esfuerzo espiratorio dependiente de la ventilacin disminuye en la medida que se pierde fuerza
muscular de los msculos respiratorios.
Todos estos cambios repercuten en una disminucin de la PaO2.
Sistema Digestivo.
Se produce a nivel del gusto una disminucin de la capacidad de percibir los
sabores dulces y salados. Los dientes presentan retraccin del los recesos gingivales,
reduccin de la pulpa dental por mala perfusin y consecuente reduccin de la
inervacin. Hay una disminucin fisiolgica de la produccin de saliva y atrofia de la
mucosa periodontal, lo que lleva a mayor facilidad de traumatismo y lesiones dentales.
La meta de la OMS para la salud de un adulto mayor es la conservacin de 20 a 22
dientes en esta etapa de la vida.
A nivel de todo el tubo digestivo se produce una tendencia a la aparicin de dilataciones
saculares o divertculos, esto es especialmente frecuente en el colon de personas que sufren de
constipacin. Un 10% de los octogenarios pierde por alteraciones de los plexos entricos la
coordinacin de los msculos esofgicos. El debilitamiento del diafragma hace ms frecuente la
existencia de hernias hiatales. La reduccin de elasticidad de la pared del recto y la disminucin
de la motilidad general del intestino puede conducir a la presencia de constipacin y gnesis de
fecalomas. A nivel de esfnter anal hay disminucin de la elasticidad de las fibras lo cual puede
derivar en incontinencia fecal.
La presencia de enfermedad ateromatosa es causa de isquemias mesentricas o de colon.
A nivel gstrico la incidencia de Helicobacter pylori aumenta lo que sumado a una
reduccin de los mecanismos de defensa de la mucosa hace ms frecuentes la existencia de
lceras.
La capacidad de metabolizacin heptica es menor provocando cambios en la
frmacocinetica de muchas drogas.

Como puede ser visto, a travs de este resumen de cambios asociados a la envejecimiento
y sus implicancias, es muy difcil en algunas situaciones desligar dichos cambios a la aparicin
de enfermedades; sin embargo es necesario intentar reconocer cuales son las diferencias que se
producen con el paso de los aos para poder actuar a travs de este conocimiento en la resolucin
de los problemas que la disminucin de la reserva funcional trae aparejados.

Por qu envejecen las clulas? : la bsqueda de los

secretos del envejecimiento
Envejecimiento celular
Hay algo que todos los seres vivos tenemos en comun: nuestras clulas envejecen desde el
mismo momento en que son producidas. Cada especie tiene un ritmo y unas caractersticas
de envejecimiento particulares y aun dentro de una misma especie, diferentes tipos de
organismos viven ms largo que otros. La sobrevida de un organismo no depende de su
nmero de clulas, porque si asi fuera, el elefante o la ballena viviran mucho ms tiempo
que una tortuga lo que en la naturaleza no sucede.
Por muchos aos los cientficos han tratado de explicar los secretos del envejecimiento,
cada uno postula una teora que luego es ampliada por alguien ms o que por lo general es
criticada por otros. De esa manera se han llegado a postular casi 200 teoras diferentes que
van desde complejos mecanismos moleculares hasta metafsicas explicaciones de las
razones del ser. En esta revisin tratar de no usar el trmino teoras y mas bien voy a
integrar varios mecanismos que pueden explicar el envejecimiento celular de una manera
prctica partiendo de un concepto general la clula esta programada para vivir y tambien
para morir.

La coneccin gentica
No hay duda que los genes ejercen un papel importante en la longevidad. Es solo
observar diferentes especies para comprobar que unas viven mas que otras, por ejemplo el
hombre vive mas que los perros o las tortugas que los ratones. Pero los mayores avances se
han dado luego que el hombre ha encontrado la manera de manipular geneticamente
algunos organismos para vivir mas tiempo. Los resultados obtenidos en moscas de la fruta
(Drosophila) han podido multiplicar por dos el promedio de vida de esta especie, el
verdadero problema radica en encontrar el interruptor de la longevidad.en un nucleo que
como en el caso humano tiene 23 pares de cromosomas con alrededor de 100000 genes.
En investigacin en humanos existe una excelente fuente de informacin en los sindromes
conocidos como progeria. Las progerias (las mas conocidas son el sindrome de HutchinsonGilford y el sindrome de Werner) son enfermedades genticas con caractersticas de
envejecimiento acelerado. Se conoce poco acerca de la enfermedad y solo 100 casos han
sido reportados (entre ellos un caso esta a punto de ser publicado por nuestro grupo en
asocio con la Universidad de Sao Paulo) y no hay manera de predecir su aparicion ya que
no es una enfermedad familiar. Esto sugiere que la mutacin ocurre de manera aleatoria en
las clulas ovulares en algun punto despus de la fertilizacin. Las caractersticas
fenotpicas de la enfermedad son las de un envejecimiento precoz, los cambios en la piel,
los huesos, y en general todos los organos y sistemas son marcados por signos de
envejecimiento. Finalmente la causa de muerte tambien precoz en estos casos es

enfermedad cerebrovascular o enfermedad coronaria, las mismas causas de muerte en

ancianos normales.
Como lo mencione anteriormente, la investigacin en estos pacientes y la comparacin de
resultados con especies inferiores han permitido encontrar algunos modificaciones en el
genoma que podran ser causa o efecto del fenmeno del envejecimiento.

Cuando la clula envejece

Los cromosomas habitan en un nucleo que flota en un mar de citoplasma junto con otros
organelos que mantienen el balance y la funcin celular, todos ellos rodeados por una
membrana en la superficie a traves de la cual las clulas envan y reciben mensajes de otras
clulas. Durante la divisin celular, los cromosomas se condensan, se dividen en dos y el
nucleo desaparece para dar paso a la migracin de los cromosomas hacia dos nuevas clulas
casi identicas a la clula madre. Cuando digo casi identicas me refiero a que la nueva
clula tiene una pequea pero significativa diferencia con su madre: sus cromosomas ya no
son iguales, son mas cortos. La posible explicacin para este defecto ser explicada mas
tarde en esta revisin.
El proceso de divisin celular ocurre en al menos 100 trillones de clulas para construir un
cuerpo humano, pero no ocurre de manera infinita; las clulas tienen un nmero limitado de
divisiones despus de las cuales comienza un proceso de senecencia celular que se puede
observar en experimentos in vitro. Por ejemplo los fibroblastos humanos se pueden dividir
50 veces y despues se detienen; en nuestro laboratorio, los osteoblastos humanos se dividen
por un mximo de 20 veces para luego cambiar de forma y caractersticas hasta detener su
crecimiento de manera permanente. Esto se conoce como el lmite de Hayflick.
Que pasa si tomamos fibroblastos de un nio, un anciano y un paciente con progeria y los
sembramos en cultivos celulares?; la respuesta es que en el anciano y en el paciente las
clulas tienen mucho menos divisiones y el lmite de Hayflick llega mas temprano.

Genes proliferativos
Tratando de explicar de adentro hacia afuera las causas del envejecimiento celular
debemos partir de los elementos constitutivos del cromosoma, los genes. Los trabajos de
investigacin para encontrar los genes involucrados en la regulacin de la senescencia usan
dos tipos celulares: los que utilizan clulas llamadas inmortales o que no poseen un lmite
en su nmero de divisiones, que para el caso la mejor fuente son las clulas cancerosas y
otros usan clulas normales.
En el primer grupo existen varios ejemplos de genes reguladores de la proliferacin, el gene
c-fos codifica una proteina que regula la replicacin celular en cuya ausencia la clula
continuara dividiendose de manera indefinida. Otro ejemplo es el gene RB (por

retinoblastoma, la clula en que fue encontrado) si este gene se inactiva, las clulas se
dividen indefinidamente.
En el caso de clulas normales, los cientficos han aislado tanto de ratones como de
humanos el gene qu regula una proteina llamada klotho ( por el dios Griego de la muerte);
esta proteina est relacionada con sindromes de progeria y determina el acelerado inicio de
enfermedades como ateriosclerosis y osteoporosis en estos pacientes. Experimentos en
ratones relacionados con esta proteina han podido postular el concepto de proteina gatillo
que dependiendo de su interaccin con uno u otro tejido va a determinar que ese tejido
entre en proceso de envejecimiento, es asi como cada organo responder de manera
diferente a las varias proteina gatillo que se cree existen.
Bajo el concepto de genes reguladores y proteinas gatillo, los cientficos han podido
manipular geneticamente una especie de gusano conocida como Caenorhabditis elegans
usando una proteina llamada Sir2. Esta proteina es una silenciadora gentica, lo que
quiere decir que mantiene genes silentes durante el proceso de replicacin y vida celular.
Sin embargo, cuando el organismo envejece, la capacidad reguladora de la proteina
disminuye y algunos genes que estaban previamente dormidos se reactivan para iniciar el
proceso de envejecimiento. En C. Elegans con inhibicin de esta proteina ocurre un
envejecimiento acelarado, lo mismo ha sido descrito en ratones recientemente por Howard
et al. en el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos. Otro gene encontrado en C.
elegans es el LAG-1 (longevity assurance gene) el cual se ha visto que influencia el nmero
de divisiones celulares en esta especie. Algunos de estos genes y proteinas han sido
encontrados en humanos, sus efectos y organos blanco son materia de intensivo estudio.

Los organelos daados las partculas dainas

Como se mencion antes, la clula es una estructura llena de organelos flotando en
su citoplasma. Dentro de estos existen un grupo de incomodos pero necesarios visitantes:
las mitocondrias. Los llamo visitantes porque se ha visto que a travs de la evolucin las
mitocondrias parecen haber sido organismos independientes, tienen su propio y
rudimentario ADN asi como su propia membrana; lo que pudo haber ocurrido es que la
clula y la mitocondria actuaron en una especie de simbiosis ya que la clula requera de un
organelo para las labores de respiracin, combustin de energa y detoxificacin y la
mitocondria pudo requerir proteccin de una estructura mayor. Independientemente de las
razones evolutivas para ello, la mitocondra se convirti en la responsable de la respiracin
celular.
Pero como todas las relaciones, la relacin clula-mitocondria con el tiempo deja de ser
perfecta. En el proceso de respiracin celular se producen partculas conocidas como
radicales libres con iones superxido; en condiciones normales tanto la clula como la
mitocondria son capaces de neutralizar estas sustancias utilizando diferentes mecanismos
de regulacin enzimtica (superxido dismutasa, catalasa, cido ascrbico etc). Si a pesar

de los controles algun dao ocurre, la clula tiene mecanismos de reparacin dependiendo
de la estructura afectada, generalmente los radicales libres afectan cidos nucleicos y
sustancias lipoides las cuales son reparadas por proteasas, lipasas y recambio lisosmico,
solo en casos extremos las estructuras que no pueden ser reparadas son destruidas.
Cuando la clula envejece, la mitocondria produce una mayor cantidad de radicales libres y
los mecanismos de regulacin son deficientes, los daos son ms marcados y la reparacin
celular se hace ms dificil. De nuevo, los mas afectados son los encargados de transmitir la
informacin gentica de la clula en caso de clulas en replicacin, o las estructuras
reguladoras de la fisiologa celular en caso de clulas no replicativas. En este proceso
descrito por Beckman como el circulo vicioso de la oxidacin la consecuencia final ser
que la clula envejece y en algunos casos muere.
Por otro lado, la clula requiere de fuentes energticas para sobrevivir, la principal de ellas
es la glucosa. En un proceso llamado glicosilacin no enzimtica las molculas de glucosa
se fijan a las proteinas; estas proteinas glicosiladas se fijan unas a otras llevando en algunos
casos a dao celular. El dao es causado por unas maraas proteicas conocidas como
prouctos finales de la glicosilacin o AGEs (por sus siglas en ingls); estas AGEs son
reguladas por los macrfagos que las engloban y destruyen en fragmentos para eliminarse
via renal. Cuando estas molculas aumentan, como en el caso del envejecimiento, los daos
producidos explican la aparicin de arterias mas gruesas, prdida de funcin renal o
defectos neurolgicos. La diabetes es el mejor ejemplo del envejecimiento acelerado debido
a glicosilacin proteica con un aumento exagerado de proteinas glicosiladas y muchas
alteraciones que se asemejan a las ocurridas durante el envejecimiento normal pero de
manera ms severa y rpida.
Los experimentos que se basan en la restriccin calrica son optimistas en cuanto a la
disminucin de la glicosilacin y han podido prolongar la sobrevida en algunos casos de
ratones o en primates.

El reloj celular
Como ya se mencion previamente, cada clula hija es casi una copia idntica de
la clula madre con una sutil pero importante diferencia, sus cromosomas son mas cortos.
Normalmente los cromosomas tienen un estrechamiento de ADN en cada uno de sus
extremos conocidos como telmeros. Estas estrucuras no llevan informacin gentica pero
ejercen su funcin como una especie de bomba de tiempo cuya integridad conserva la
capacidad celular para dividirse. Entre ms divisiones celulares, los telmeros son ms
cortos llegando un momento en que la clula pierde su capacidad de divisin.
En caso de que el telmero se mantenga estable a pesar de las divisiones celulares mltiples
la clula sera inmortal, como ocurre en las clulas cancerosas. Los cientficos que
trabajan en este campo postulan que el envejecimiento tiene su lado bueno ya que con el
acortamiento de los telmeros se crea una proteccin contra la malignizacinde las
clulas.

Los telmeros son reparados por una enzima conocida como telomerasa. Las telomerasas
son activas durante el periodo germinal para inactivarse en la clula adulta. En casos de
clulas cancerosas o en estudios in vitro de induccin de telomerasas las clulas son
inmortales lo que quiere decir que no tienen un lmite en sus divisiones celulares.
La piel es un claro ejemplo del papel del acortamiento de los telmeros en el
envejecimiento humano ya que son clulas con capacidad de divisin durante toda la vida.
Algunos experimentos con queratinocitos han demostrado el acortamiento del telmero y la
induccin de telomerasas ha permitido detener el proceso de envejecimiento celular in vitro
sin inducir neoplasia.

De afuera para adentro

Hasta el momento solo hemos descrito el proceso de envejecimiento al interior de la
clula, debemos considerar que la clula no es una estructura aislada sino bajo la influencia
de numerosos mensajes extracelulares y del medio ambiente.
Cada minuto llegan a las clulas estmulos para inducir o inhibir la produccin de proteinas,
estimular la divisin celular o regular una funcin fisiolgica especfica. Los mensajes son
enviados a travs de los mejores mensajeros intercelulares, las hormonas. Existen
evidencias de que varias hormonas son determinantes en el proceso de envejecimiento, su
deficiencia induce caractersticas fenotpicas de la senecencia; ejemplo de ello es la
menopausia, el deficit de estrgenos hace que las mujeres entren en un periodo durante el
cual hay cambios en su masa osea, aceleracin en la arteriosclerosis, inestabilidad vascular
etc. Si estas hormonas son reemplazadas, el proceso puede revertirse y la aparicin de
algunas enfermedades relacionadas con el envejecimiento puede prevenirse.
Algo similar ocurre con la hormona del crecimiento. Los niveles de esta hormona
disminuyen con la edad y al darse como suplencia, algunos de los cambios relacionados
con el envejecimiento (masa muscular, masa osea) pueden recuperarse.Sin embargo, es el
envejecimiento consecuencia de los deficits hormonales o son los deficit hormonales
consecuencia del envejecimiento?
Aunque es dificil responder a esa pregunta existe evidencia de que en el caso de la
menopausia el ser humano es la especie que por un mas prolongado perodo de tiempo
sufre de deprivacin hormonal, en este caso estrgenos, si se le compara con especies
similares. A pesar de ello, las otras especies envejecen al mismo ritmo y severidad aun sin
sufrir de prolongada deprivacin hormonal. Esto no excluye la teora hormonal pero
sustenta la posibilidad de que el deficit hormonal es tan solo la expresin de los cambios
del envejecimiento en las glndulas endocrinas.

Suicidio celular y envejecimiento

La muerte celular puede ocurrir de dos maneras, por necrosis o por muerte celular
programada o apoptosis. El trmino apoptosis viene del Griego y significa caida de las
hojas, al activarse diferentes mecanismos intra y extra celulares, las clulas inician un
proceso nuclear de fragmentacin para luego englobar los organelos citoplasmticos, la
clula apopttica es entonces fagocitada por los macrfagos.
La apoptosis es un proceso fisiolgico y ocurre en todos los tejidos del cuerpo. Es una
manera de mantener la forma y la funcin de los rganos as como de eliminar clulas
defectuosas o malignas. Lo que ha sido demostrado y actualmente es un interesante campo
de investigacin, es que la apoptosis ejerce un papel importante en el envejecimiento de
varios organos para mencionar solo algunos existe apoptosis en el cerebro, en el hueso o en
el sistema inmune.
El exceso de apoptosis lleva tambien a patologa, es el caso de la enfermedad de Parkinson
o la enfermedad de Alzheimer y aun en la arteriosclerosis nueva evidencia ha demostrado
que la apoptosis juega un importante papel en su fisiopatologa.
En el envejecimiento normal, la activacin de apoptosis es producto de diferentes estmulos
ya sea que lleguen a travs de interleukinas u hormonas o por dao celular por oxidacin o
txicos. Como un ejemplo, en el hueso los osteoblastos empiezan a ir a apoptosis con
mayor frecuencia a medida que se envejece lo que podra explicar la llamada osteoporosis
tipo II u osteopenia involutiva. Aunque no es claro el gatillo que desencadene la muerte
celular existen evidencias de que la activacin del Fas o del bcl2 lleven a la muerte de estas
clulas. Las vas de la apoptosis estan claramente descritas pero queda aun mucho por
investigar en el area de posibles desencadenantes de la apoptosis durante el proceso del
envejecimiento.

El proceso celular del envejecimiento

Aunque es dificil y posiblemente inapropiado integrar todos los posibles mecanismos
del envejecimiento, considero importante describir los conceptos claves en los cuales las
diferentes teoras convergen (tabla 1):
La clula esta programada para envejecer. Esto se explica a travs de los genes reguladores
y el acortamiento de los telmeros en donde probablemente reside nuestro reloj
biolgico
El dao celular aumenta a medida que envejecemos y los mecanismos para protegernos
disminuyen. El stress oxidativo y la glicosilacin son ejemplos de ello.
La clula esta programada para morir tarde o temprano. La induccin espontanea de
apoptosis en el envejecimiento es el ejemplo mas claro de ello.
Si miramos con detenimiento estos tres postulados encontramos que el envejecimiento es
multifactorial, si le aadimos el tipo de vida del organismo, su dieta, sus hbitos y su carga
gentica podremos encontrar la explicacin aun fenmeno tan apasionante como la

senescencia.

Tratamiento anti-envejecimiento. Sirve?

Muchas de las investigaciones en el envejecimiento han servido para encontrar
tratamiento a enfermedades asociadas a la vejez pero la menor parte se han aproximado al
tratamiento de la vejez per-se. Lo primero que debemos considerar es si realmente
necesitamos mantenernos jvenes por siempre lo que implica consideraciones estticas y
morales o por el contrario queremos una vejez con buena salud fsica y mental. En mi caso,
soy partidario de dirigir la investigacin hacia la prevencin del envejecimiento especfico
de los rganos mas afectados con la vejez. Por ejemplo, las fracturas de cadera en ancianos
son determinantes en la calidad de vida y la sobrevida de los pacientes asi como una carga
onerosa para los sistemas de salud. Siendo la osteoporosis una enfermedad de la vejez
debemos dirigir esfuerzos a investigar en envejecimiento oseo y tratar de detener o al
menos regularlo, los resultados que obtendremos tendrn un efecto masivo en la poblacin
y ofreceran una mejor calidad de vida a nuestros ancianos. Lo mismo ocurrira si podemos
detener la arteriosclerosis, la incidencia de eventos vasculares disminuira y asi con muchos
ejemplos de patologa consecuencia del envejecimiento.
Prometedores resultados se han obtenido recientemente con el uso de inductores de
telomerasas sin embargo existe el riesgo latente de la inmortalizacin celular y por
consiguiente su malignizacin. Como ya se mencion anteriormente, los experimentos con
restriccin calrica han mostrado resultados interesantes con reduccin en la incidencia de
neoplasias y en mas larga sobrevida en ratones y primates. La apoptosis puede ser inhibida
con dieferentes compuestos como la vitamina D en el hueso o el xido ntrico en el
endotelio.
A traves de induccin o represin de genes reguladores en organismos inferiores se ha
podido prolongar su sobrevida asi como tambien se han podido obtener resultados con el
uso de antioxidantes o con la induccin gentica de protectores del dao oxidativo. Pocas
experiencias se han obtenido con sujetos humanos y como se puede entender tomar aun un
largo periodo de tiempo antes de poder detener o regular el fenmeno de envejecimiento en
el ser humano.

Conclusion
En esta revisin se pretende unicamente dar una idea general de los mltiples y
complicados mecanismos del envejecimiento humano. El envejecimiento es producto de la
interaccin de diversos factores intra y extracelulares con una muy importante carga
gentica. Posiblemente podemos seguir las recomendaciones de la seora Calment: buen
vino, buena dieta y un buen sentido del humor mientras esperamos que algun dia el ser
humano logre revelar los secretos de la eterna juventud.
Intranuclear
Acortamiento del telmero

Genes reguladores
Citoplasmtico
Stress oxidativo
Glicosilacin
Interaccin clula-clula
Hormonas
Factores de crecimiento
Interleukinas
Muerte celular programada (apoptosis)
Factores externos: medio ambiente, hbitos, dieta

Tabla 1. El envejecimiento celular: factores involucrados

ENVEJECIMIENTO BIOLOGICO

INTRODUCCION
Con el avance de la medicina y la mejora de la calidad de vida, se est produciendo
un aumento progresivo del grupo de personas mayores en nuestra sociedad. La mayora de
ellos son personas con muchas potencialidades por desarrollar, a los cuales nuestra
sociedad tiende a desestimar por el solo hecho de haber llegado a cierta edad cronolgica.
De hecho, se sabe que de todos los adultos mayores, el 60 - 70% son personas
independientes, el 30% se clasifica como frgiles o en riesgo, y slo un 3% son adultos
mayores postrados o invlidos.
A medida que sobrepasamos los 65 aos aumenta progresivamente la probabilidad
que en los prximos aos aparezca una limitacin en la funcionalidad. Por ello es tan
importante el papel de la geriatra en tratar de prevenir o minimizar esta prdida de
independencia para las actividades de la vida diaria, muy especialmente en relacin a los
adultos mayores ms frgiles.
Antes de discutir las caractersticas del proceso de envejecimiento, y las principales
teoras para aplicarlo, es importante distinguir entre envejecimiento fisiolgico y las
enfermedades relacionadas al envejecimiento.
A medida que envejecemos ocurren dos fenmenos paralelos, una declinacin
fisiolgica normal y un aumento en la prevalencia de ciertas enfermedades. Aunque estos
procesos se influencian entre s, existe una declinacin fisiolgica que es independiente del
desarrollo de enfermedades.
Hay varias entidades patolgicas que son mucho ms frecuentes en el adulto mayor,
y que antes se pensaba que eran propias del envejecimiento, pero en la actualidad se sabe
que son enfermedades. Este es el caso de la osteoporosis, Enfermedad de Alzheimer,
enfermedad de Parkinson, cataratas y otros. Afortunadamente, muchas de estas entidades
pueden prevenirse o manejarse de modo que no determinen tan tempranamente
discapacidad.
Slo los cambios que estn presentes en todos los individuos que envejecen, y que
aumentan en magnitud con la edad, representan envejecimiento per se.
Definicin de envejecimiento
El envejecimiento es un proceso continuo, universal e irreversible que determina
una prdida progresiva de la capacidad de adaptacin. En los individuos mayores sanos,
muchas funciones fisiolgicas se mantienen normales en un estado basal, pero al ser
sometidos a estrs se revela la prdida de reserva funcional.

Caractersticas del envejecimiento

Universal: Propio de todos los seres vivos.

Irreversible: A diferencia de las enfermedades, no puede detenerse ni revertirse.

Heterogneo e individual: Cada especie tiene una velocidad caracterstica de

envejecimiento, pero la velocidad de declinacin funcional vara enormemente de sujeto a
sujeto, y de rgano a rgano dentro de la misma persona.

Deletreo: Lleva a una progresiva prdida de funcin. Se diferencia del proceso de

crecimiento y desarrollo en que la finalidad de ste es alcanzar una madurez en la funcin.

Intrnseco: No debido a factores ambientales modificables. En los ltimos 2000 aos se

ha observado un aumento progresivo en la expectativa de vida de la poblacin, pero la
mxima sobrevida del ser humano se manifiesta fijo alrededor de los 118 aos. A medida
que se ha logrado prevenir y tratar mejor las enfermedades, y se han mejorado los factores
ambientales, la curva de sobrevida se ha hecho ms rectangular. Se observa que una
mayora de la poblacin logra vivir hasta edades muy avanzadas con buena salud, y muere
generalmente alrededor de los 80 aos.

TEORIAS DEL ENVEJECIMIENTO

Se han propuesto muchas teoras para explicar el proceso de envejecimiento, Goldstein (1)
y colaboradores las han revisado extensamente y finalmente las han dividido en dos
grandes categoras: Las que afirman que el proceso de envejecimiento sera el resultado de
la suma de alteraciones que ocurren en forma aleatoria y se acumulan a lo largo del tiempo
(teoras estocsticas), y las que suponen que el envejecimiento estara predeterminado
(teoras no estocsticas).
I. TEORIAS ESTOCASTICAS: Envejecimiento como consecuencia de alteraciones que
ocurren en forma aleatoria y se acumulan a lo largo del tiempo.
A.
B.
C.
D.

Teora del error catastrfico

Teora del entrecruzamiento
Teora del desgaste
Teora de los radicales libres (envejecimiento como producto del metabolismo
oxidactivo).

II. TEORIAS NO ESTOCASTICAS: El envejecimiento estara predeterminado.

A. Teora del marcapasos

B. Teora gentica

I. TEORIAS ESTOCASTICAS
1. Teora del error catastrfico: Orgel, 1963 (poca evidencia cientfica lo apoya).
Esta teora propone que con el paso del tiempo se producira una acumulacin
de
errores en la sntesis proteica, que en ltimo trmino determinara dao en la funcin
celular.
Se sabe que se producen errores en los procesos de transcripcin y translacin durante la
sntesis de protenas, pero no hay evidencias cientficas de que estos errores se acumulen en
el tiempo (en contra de esta teora est la observacin de que no cambia la secuencia de
aminocidos en las protenas de animales viejos respecto de los jvenes, no aumenta la
cantidad de tRNA defectuoso con la edad, etc.

2. Teora del entrecruzamiento:

Esta teora postula que ocurriran enlaces o entrecruzamientos entre las protenas y otras
macromolculas celulares, lo que determinara envejecimiento y el desarrollo de
enfermedades dependientes de la edad.
Esta teora no explica todos los fenmenos relacionados al envejecimiento, pero s algunos.
Se sabe que el desarrollo de "cataratas" es secundario a que las protenas del cristalino
sufren glicosilacin y comienzan a entrecruzarse entre ellas, lo que lleva a opacificacin
progresiva de ste. Tambin se ha observado entrecruzamiento de las fibras de colgeno
entre ellas, pero su significado clnico no es del todo claro.
3. Teora del desgaste:
Esta teora propone que cada organismo estara compuesto de partes irremplazables, y que
la acumulacin de dao en sus partes vitales llevara a la muerte de las clulas, tejidos,
rganos y finalmente del organismo. La capacidad de reparacin del ADN se correlaciona
positivamente con la longevidad de las diferentes especies. Estudios animales no han
demostrado una declinacin en la capacidad de reparacin de ADN en los animales que
envejecen. Faltan an ms estudios para saber si realmente se acumula dao en el ADN
con el envejecimiento.

4. Teora de los radicales libres: Denham Harman, 1956.

Esta es una de las teoras ms populares. Propone que el envejecimiento sera el resultado
de una inadecuada proteccin contra el dao producido en los tejidos por los radicales
libres.
Vivimos en una atmsfera oxigenada, y por lo tanto oxidante. El oxgeno ambiental
promueve el metabolismo celular, produciendo energa a travs de la cadena respiratoria
(enzimas mitocondriales). Como la utilizacin y manejo del O2 no es perfecta, se producen
radicales libres, entre ellos el radical superxido. Los radicales libres son molculas
inestables y altamente reactivas con uno o ms electrones no apareados, que producen dao
a su alrededor a travs de reacciones oxidativas. Se cree que este tipo de dao podra
causar alteraciones en los cromosomas y en ciertas macromolculas como colgeno,
elastina, mucopolisacridos, lpidos, etc. La lipofucsina, llamada tambin "pigmento del
envejecimiento", corresponde a la acumulacin de organelos oxidados.
Se ha encontrado una buena correlacin entre los niveles celulares de superxido dismutasa
(enzima de accin antioxidante) y la longevidad de diferentes primates.
Adems, estudios en ratas sometidas a restriccin calrica han mostrado un aumento en la
longevidad de stas, lo que se cree es debido a una menor produccin de radicales
libres.(8) Pero, por otro lado, no hay estudios que hayan demostrado que animales
sometidos a dietas ricas en antioxidantes logren aumentar su sobrevida.
Desgraciadamente, faltan ms estudios para lograr comprender ms a fondo el rol de los
radicales libres en el proceso de envejecimiento.
Lo que s es claro, es el importante papel que juega el dao producido por la liberacin de
radicales libres en ciertas patologas relacionadas con el envejecimiento, tales como las
enfermedades cardiovasculares, cncer, cataratas, Enfermedad de Alzheimer, y otras.
Segn la evidencia con la que contamos hasta el momento, si logramos disminuir la
generacin de radicales libres o neutralizamos su dao, lograramos disminuir estas
enfermedades. Entonces, seramos capaces de prevenir una muerte precoz por estas
patologas.
Lo que no es claro, es si logrando disminuir el dao por radicales libres, lograremos
aumentar la longevidad.

II. TEORIAS NO ESTOCASTICAS (Genticas y del desarrollo)

Estas teoras proponen que el envejecimiento sera la continuacin del proceso de
desarrollo y diferenciacin, y correspondera a la ltima etapa dentro de una secuencia de
eventos codificados en el genoma.

Hasta el momento no existe evidencia en el hombre de la existencia de un gen nico que

determine el envejecimiento, pero a partir de la Progeria (sndrome de envejecimiento
prematuro), se puede extrapolar la importancia de la herencia en el proceso de
envejecimiento.
1. Teora del marcapasos: (Poco probable)
Los sistemas inmune y neuroendocrino seran "marcadores" intrnsecos del envejecimiento.
Su involucin est genticamente determinada para ocurrir en momentos especficos de la
vida.
El timo jugara un rol fundamental en el envejecimiento, ya que al alterarse la funcin de
los linfocitos T, disminuye la inmunidad y aumenta, entre otros, la frecuencia de cnceres.
"Reloj del envejecimiento", segn Burnet, 1970.
2. Teora gentica:
Es claro que el factor gentico es un importante determinante del proceso de
envejecimiento, aunque no se conocen exactamente los mecanismos involucrados.

Evidencias del control gentico de la longevidad: (2)

Existen patrones de longevidad especficos para cada especie animal.

Existe una mucho mejor correlacin en la sobrevida entre gemelos monocigotos, que entre
hermanos.
La sobrevida de los padres se correlaciona con la de sus hijos.
La relacin peso cerebral / peso corporal x metabolismo basal x temperatura corporal,
mantiene una relacin lineal con la longevidad en los vertebrados.
En los dos sndromes de envejecimiento prematuro (S. de Werner y Progeria), en los cuales
los nios mueren de enfermedades relacionadas al envejecimiento, hay una alteracin
gentica autosmica hereditaria.
A nivel celular es conocido el fenmeno de la APOPTOSIS, o muerte celular programada.
En el hombre, clulas de piel fibroblastos obtenidas de recin nacido se pueden dividir 60
veces, clulas de adultos viejos se dividen 45 veces, y las clulas de sujetos con Sndrome
de Werner se dividen 30 veces solamente. Hasta la fecha se conocen 4 grupos de genes en
los cromosomas 1 y 4, que dan informacin sobre cese de la divisin celular (genes
inhibidores).

Se sabe tambin que existen oncogenes estimuladores del crecimiento, los cuales al
activarse determinan divisin celular infinita, lo que resulta en una clula inmortal
(cancerosa).
En conclusin, existe fuerte evidencia de un control gentico del proceso de
envejecimiento, tanto a nivel celular como del organismo en su totalidad.
Faltan ms estudios que analicen la correlacin entre este control gentico y los factores
ambientales.
Entonces, por qu envejecemos?:
No existe una teora sobre envejecimiento que pueda explicarlo todo.
Probablemente envejecer sea la consecuencia de una serie de factores, intrnsecos y
extrnsecos, que interactan sobre el organismo a lo largo del tiempo, y determinan
finalmente un debilitamiento de la homeostasis que culmina con la muerte.

Factores determinantes:
GENESIS MULTIFACTORIAL
Factores intrnsecos
+
Factores extrnsecos
gentica
- Ambientales (tabaco, contaminantes).
(barrera biolgica)
- Estilo de vida (sedentarismo, dieta)
- Longevidad = entre = especies
- Enf. asociadas (ATE, DM, etc.)
- Similar edad y causa muerte
entre gemelos monocigotos
- Longevidad familiar
- Mayor sobrevida en sexo femenino
- Sindr. Hutchinson - Gilford (Progeria).

El proceso de envejecimiento sera el resultado de la interaccin entre las noxas que

atacan al organismo, y los mecanismos de defensa, todo esto en un individuo con su
carga gentica determinada.

CONCLUSION
1. An falta mucho por comprender acerca del proceso de envejecimiento.
Estamos lejos de encontrar la "frmula de la eterna juventud".
Tericamente, la prolongacin de la vida tendra un mximo determinado por la longevidad
de cada especie. El objetivo sera igualar la expectativa de vida con la mxima sobrevida.
"El secreto de como prolongar la vida est en el arte de aprender como no
acortarla".
2. Si bien es cierto, el envejecimiento es un proceso universal, no ocurre en forma uniforme
en los diferentes individuos de una misma especie, ni tampoco en los distintos rganos de
una misma persona. Es caractersticamente heterogneo.
3. En la prctica, lo que realmente importa es la edad funcional de la persona, y no su edad
cronolgica.
Es sta la que va a indicar su capacidad de autovalencia para las actividades del diario vivir.

"Ms importante que aadir ms aos a la vida, es dar ms vida a los aos".

SITUACION DEMOGRAFICA EN CHILE

As como el siglo XX ha sido el siglo del crecimiento demogrfico, el siglo
XXI ser el del envejecimiento de la poblacin. No es problema para una sociedad
el envejecimiento en s, sino su intensidad y velocidad. Tal fenmeno tendr como
un importante desafo mdico, familiar y social, el prever encausar y dirigir esta
nueva situacin.
Se dice que una sociedad envejece cuando se incrementa, proporcionalmente,
el nmero de ancianos en relacin con los otros grupos de edad. Este proceso es
difcil de percibir por los no especialistas, ya que se desarrolla, silenciosamente, y en
largos perodos de tiempo. El envejecimiento se mide en funcin de dos
velocidades: De cmo aumenta el nmero de personas mayores y de cmo
disminuye el nmero de jvenes.
Se ha constatado que la poblacin anciana es heterognea ya que se incluye
en este grupo, tanto a personas que an son independientes, activas y en buenas
condiciones de salud, como a otros - los ms ancianos -, que a menudo dependen de
los dems ya que no pueden cuidar de s mismos. Por tanto, para cualquier
planificacin, es necesario considerar siempre la proporcin sobre el total de la
poblacin y sus variantes respecto a otros grupos de edad y, sobre todo, la
proporcin de los ms ancianos.
La problemtica del envejecimiento haba sido, hasta ahora, una realidad del
mundo desarrollado. Hoy en da, lo ms importante est ocurriendo en los pases en
vas de desarrollo, ya que el nmero de adultos mayores tiende a crecer a mayor
velocidad que en los pases desarrollados.
En la mayora de los pases, en todos los niveles sociales, hay diferencias
territoriales en el envejecimiento de la poblacin. Esta situacin tan diversificada
presenta problemas polticos y mdico-sociales de gran importancia y de no fcil
solucin: Problema de recursos monetarios, de localizacin de las estructuras y
servicios socio-sanitarios, adems de la racionalizacin de los recursos existentes.
Es digno de sealarse, al inicio de este captulo, que an en la actualidad, no
existe socialmente un concenso lingstico para denominar al principal actor de este
desafo generacional. Los trminos ms usados en nuestros pases para denominar a
la persona mayor son: "Senescente, anciano, viejo, adulto mayor, aoso, geronte,
tercera edad", etc. Nosotros usaremos, preferentemente, el trmino "adulto mayor".

SITUACION EN CHILE
Entre los aos 1920 y 1940, la poblacin adulta mayor en Chile no superaba
el 3,5% del total de la poblacin, mientras que en la dcada del noventa alcanza a un
10%, con un nmero estimado de 1.300.000 personas de 60 aos y ms.
Proyectndose un 16% para el ao 2025, con una poblacin superior a los
3.000.000.
Segn los datos del ltimo Censo del ao 1992, el crecimiento poblacional en
Chile alcanza a un 1,56% anual, cifra muy cercana a la de los pases desarrollados.
Al analizar comparativamente la informacin mundial, observamos que si bien los
pases desarrollados tienen un mayor porcentaje de adultos mayores, ms de la mitad
del total de esta poblacin vive en pases en vas de desarrollo y, hacia el ao 2000,
se estima que este porcentaje aumentar a un 75%. Nuestro pas no es el nico de
Amrica Latina y del Caribe que exhibe tasas de crecimiento poblacional tan
cercanas a la de pases desarrollados. Tambin tenemos a Mxico, Cuba, Costa
Rica, Uruguay y Argentina, entre otros.
Mayor de 60 o de 65 aos?
Segn Naciones Unidas, una poblacin envejecida es aquella en la que, del
total de sus habitantes, ms de un 7% son personas mayores de 65 aos, y propone
trazar la lnea divisoria en los 60 aos para los pases en vas de desarrollo. El
Instituto de Estadstica de Chile (INE), en su informacin censual, hace el corte a los
65 aos, similar a los pases desarrollados.
Qu importancia tiene utilizar uno u otro criterio?
Una lnea divisora a una edad ms avanzada minimiza el problema y, por el
contrario, fijar el lmite a los 60 aos, otorga una mayor magnitud al fenmeno. El
principal fundamento de Naciones Unidas para bajar el lmite es que permite
desarrollar una mayor cantidad de acciones preventivas, en el entendido de que a
edades ms tempranas los daos a la salud son menores y, por lo tanto, es posible
lograr un mayor impacto en mejorar la calidad de vida.
Con fines didcticos y prcticos parece til hacer una divisin de los adultos
mayores en dos grandes sub-grupos: Los "viejos-jvenes" entre 60 y 75 aos;
generalmente jubilados, sanos, que buscan darle un sentido a esta nueva etapa de la
vida, y los "ancianos", personas de 75 - 80 y ms aos, la mayora de los cuales
requieren de servicios mdicos asistenciales. El grupo de adultos mayores chilenos

son ms bien jvenes, ya que ms de un tercio (37,5%) de ellos tiene entre 65-69
aos y slo un 16% son octogenarios.

VARIABLES QUE INCIDEN EN LA LONGEVIDAD

Mayor longevidad femenina
Una mayor expectativa de vida en la mujer o una mayor mortalidad
masculina, a toda edad, determina que en la poblacin predomine el sexo femenino.
Este fenmeno es universal y es ms acentuado en pases desarrollados. Se puede
afirmar por lo tanto que: A medida que aumenta la expectativa global de vida de
una poblacin - como una de las expresiones de su mayor nivel de desarrollo - la
diferencia en la longevidad entre los sexos ser an mayor. Este desiquilibrio entre
los sexos ha hecho que la "vejez" se caracterice como femenina. Esto a llevado a
ms de alguien a preguntarse cul es el verdadero sexo dbil?.
El estado Civil
Es un aspecto importante a considerar en el adulto mayor, en la medida que
se asocia a riesgos de mortalidad. Las estadsticas muestran una mayor sobrevida de
los casados sobre los solteros, divorciados y viudos. Se sabe que la mayora de los
adultos mayores vive acompaado, ya sea de su cnyuge o de sus hijos. No
obstante, un porcentaje importante - alrededor de un 40% - no tiene pareja, es decir
es soltero, viudo, anulado o separado, situacin que se observa con mayor frecuencia
en las mujeres. La condicin de viudo aumenta a partir de los 55 aos, es mucho
ms frecuente en el sexo femenino, y es especialmente marcada despus de los 80
aos. Los hombres viudos, en cambio, tienden a casarse nuevamente.
La Salud
Dado las dificultades metodolgicas para "medir" el nivel de salud fsica, se
acostumbra a hacerlo en trminos negativos, a travs de las muertes,
hospitalizaciones y otras manifestaciones de enfermedad.
Las mejores condiciones socioeconmicas de la poblacin chilena estn
determinando una reduccin importante en los riesgos de mortalidad. El cambio
ms notable ha sido la reduccin en las tasas de mortalidad infantil: En la dcada de
los aos 70 moran 12 nios por mil nacidos vivos antes de cumplir un ao, mientras
que en la actualidad mueren 1,5 nios antes del ao de edad. Otro dato importante:
En la dcada de los aos 50, el chileno viva en promedio 54 aos, actualmente el

promedio de vida es alrededor de 72 aos; es decir, se han ganado 18 aos gracias a

los avances tecnolgicos en salud y al mejoramiento de la calidad de vida.
Es un hecho que hoy las personas viven ms aos, pero cmo se viven estos
aos?. Un conocido slogan nos dice que,"lo importante no es aadir aos a la vida,
sino ms vida a los aos".
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) establece que la salud "no es
slo la ausencia de enfermedad", sino que es un "estado de completo bienestar..." .
De una u otra forma, con esta afirmacin, tambin se est aludiendo ms a la calidad
de vida que a su extensin en el tiempo.
Una evaluacin del nivel de salud en un adulto mayor que considera slo su
edad cronolgica y los diagnsticos que lo afectan no da, necesariamente, una visin
real de su bienestar biolgico y social.
Para tener una percepcin ms amplia de su situacin vital es importante
evaluar su capacidad funcional, es decir: Su grado de independencia para realizar
determinadas funciones del diario vivir como : Deambular, alimentarse, vestirse,
prepararse comida, aseo personal, entre otras.
Existen nmeros instrumentos de medicin que permiten diferenciar a los
adultos mayores segn su grado de independencia, ya sea desde un punto de vista
fsico, psquico o social. Esta visin ms holstica del anciano, permite definir mejor
sus necesidades y orientar con mayor efectividad los recursos socio-sanitarios
existentes.
A travs de la geronto-geriatra el enfoque es ms integral; por una parte, el
desarrollo de la geriatra se preocupa de prevenir, tratar y rehabilitar las
enfermedades de los adultos mayores, y por otra, la gerontologa se preocupa de los
problemas sociales (gerontologa social) de la vejez, ya sean econmicos,
habitacionales u otros.
De qu se enferman los adultos mayores?
Tendra que sealarse, primeramente, que la poblacin ms anciana se
enferma con mayor frecuencia que los ms jvenes, que muchas veces sus
enfermedades son ms prolongadas y consumen un mayor nmero de
medicamentos.
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de la
hospitalizacin en los adultos mayores. Entre los diagnsticos de mayor frecuencia
estn: El infarto, los accidentes vasculares enceflicos y la hipertensin arterial. En
el grupo de las enfermedades del aparato digestivo, las afecciones quirrgicas de la
vescula biliar, constituyen una causa relevante. Las afecciones del tracto
genitourinario, la patologa prosttica en los hombres y las afecciones urinarias en
las mujeres, son tambin enfermedades que con frecuencia requieren de
hospitalizacin en esta edad.

Por mltiples razones, que no vienen al caso analizar, no todas las personas
que se enferman consultan al mdico ni se hospitalizan. Es por ello que las
encuestas son tiles, ya que nos dan una visin ms amplia de los problemas de
salud en la poblacin. Estas encuestas comprueban que las personas de ms edad,
efectivamente, tienen mayores episodios de enfermedad y que una proporcin
bastante elevada es afectada por enfermedades crnicas no transmisibles.
Dentro de este grupo estn: La hipertensin arterial, la diabetes mellitus,
problemas osteoarticulares, bronquiales y angustia o depresin.
Incrementar el nivel de salud de la poblacin adulta mayor es una tarea
compleja. No slo es importante mejorar la cantidad y la calidad de los servicios
asistenciales, sino que tambin es indispensable que toda la poblacin tome
conciencia de que, una mejora en este plano, supone cambiar estilos de vida o
conductas no saludables tales como: Malos hbitos alimentarios, tabaquismo, falta
de ejercicio fsico, consumo excesivo de alcohol y automedicacin. Existe un
enorme potencial para mejorar la salud a travs de la adopcin de conductas
saludables; stas constituyen el fundamento ms slido de las acciones preventivas y
se deben impulsar desde temprana edad.
Por ltimo si no es posible prevenir alguna de las enfermedades crnicas
mencionadas, se puede controlarlas adecuadamente. El tratamiento de la
hipertensin arterial y de la diabetes mellitus, por nombrar dos condiciones
frecuentes, es sencillo, sin mayor costo econmico, y no requiere recursos
especializados. Algo muy importante es que un sujeto hipertenso o diabtico bien
controlado, reduce las posibilidades de tener complicaciones de la enfermedad que
lo pueden conducir a la invalidez o muerte prematura.
Asumiendo que la muerte es un hecho inevitable a todo ser humano, es
importante que sta no ocurra antes de tiempo. Si aceptamos que la expectativa
promedio de la vida de la poblacin chilena es de 72 aos, cualquier muerte antes de
esa edad, constituye una muerte prematura.
De qu mueren los adultos mayores en Chile?
Ms de un tercio de las muertes en el grupo de 60 y ms aos son por
enfermedades cardiovasculares; fundamentalmente infarto al miocardio y derrame o
trombosis cerebral. Los tumores malignos o cncer son la segunda causa de la
muerte. En ambos sexos, el cncer del estmago es el responsable del mayor
nmero de fallecimientos, le sigue en importancia el cncer pulmonar, en los
varones, y el de la vescula en las mujeres. En tercer lugar, aparece el cncer de
vescula en los hombres y del cuello uterino y de mama en las mujeres de 60 y ms
aos. Las enfermedades respiratorias: Neumonas, bronquitis crnica, efisema y
asma, representan casi el 15% de las muertes y son la tercera causa de fallecimiento.
Otras causas significativas en esta edad, son la cirrosis heptica en los varones y la
diabetes mellitus en las mujeres.

SITUACION SOCIAL DE LOS

ADULTOS MAYORES EN EL PAIS
Nivel educacional
Las estadsticas muestran que sobre un 80% de los adultos mayores saben
leer y escribir. Esta proporcin de alfabetos es significativamente ms alta en los
varones quienes, adems, tienen un mayor nmero de aos con estudios aprobados.
El grado de instruccin que actualmente tienen los adultos mayores, corresponde a
las polticas y costumbres de tiempos pasados. En muchos pases el nivel de
instruccin disminuye fuertemente con la edad y esta realidad repercute en la
implementacin de programas eficaces.
La mayora de los ancianos viven en zonas urbanas y en las grandes ciudades.
Puede afirmarse que tienen una mejor vejez aqullos que poseen recursos materiales
e intelectuales. La riqueza material da al adulto mayor seguridad pero, otros
elementos ms difciles de medir, como la salud, el temperamento, la educacin, y la
autoestima, enriquecen ms la propia vida. As pues, la pobreza intelectual puede
resultar tan negativa como la pobreza material. Las personas instruidas viven mejor
que las que no lo son, an cuando tengan los mismos ingresos, ya que tienen ms
posibilidades de cultivar sus intereses y ocupaciones.
La pobreza y la vejez
No slo los ancianos son los ms vulnerables en razn de sus condiciones
fsicas, de salud y habitacionales, sino tambin por el hecho de que son menos
instruidos y con menos recursos econmicos que el resto de la poblacin.
El nivel socio econmico de un individuo es el factor de mayor importancia
en determinar la calidad de vida en la vejez, tanto es as, que algunos autores han
aseverado que la diferencia entre una vejez saludable y un enfermo est en la
cantidad de dinero disponible. La falta de recursos materiales es causa directa o
indirecta de procesos carenciales como la desnutricin, deficiencias vitamnicas, y
de la produccin de muchas enfermedades y situaciones que determinan una
reduccin en la expectativa de vida.
Aunque en nuestro pas las cifras exactas son motivo de controversia, existe acuerdo
en que la pobreza es una realidad que afecta a millones de chilenos. Dentro de este
contexto, los adultos mayores son uno de estos grupos sociales con ms bajos
ingresos econmicos. La jubilacin slo agrava una situacin previa: Desde el
momento que una persona jubila disminuyen sus ingresos a un tercio de lo que
ganaba como trabajador activo y las pensiones y montepos son an menores, ya que
corresponden a una sexta parte del sueldo. Se estima que aproximadamente una de
cada tres personas pensionadas gana menos de US$ 40 mensuales. Con fines de
comparacin, basta recordar que el sueldo mnimo en nuestro pas es de

aproximadamente US$ 100 mensuales. De todos los ancianos pobres, la mayora

son mujeres y viudas, y personas que viven en zonas rurales. En Chile se han
desarrollado algunas acciones y polticas para cambiar la situacin actual del
adulto mayor, pero an su desarrollo es bastante precario y carecen de importante
apoyo financiero, tanto del gobierno como de empresas e instituciones privadas.
Por parte del estado, existen leyes e instituciones pblicas destinadas a servir a
los adultos mayores, principalmente mediante beneficios previsionales y de salud.
Los beneficios previsionales consisten en la posibilidad de jubilacin a los 60 aos
para la mujer y 65 aos para el hombre, con el requisito de tener a lo menos 20
aos de imposiciones. La pensin de vejez es vitalicia y no puede ser inferior a la
pensin mnima establecida por el estado. Adems, todo pensionado de vejez
tiene derecho a recibir asignacin familiar por su cnyuge, ascendientes y
descendientes que vivan a sus expensas. Los beneficios de salud para los
ancianos en Chile estn incluidos en los de toda la poblacin, que tiene derecho a
ser atendida en sus necesidades de salud. En algunos consultorios se llevan a
cabo programas especiales de atencin a ancianos. Tambin existe el Centro
Geritrico perteneciente al Servicio de Salud Oriente de Santiago, hospital
especializado en la atencin de pacientes de avanzada edad. Otras acciones
impulsadas por el estado son el Consejo Nacional de Proteccin a la Ancianidad
que colabora con clubes de ancianos, y la Comisin Tcnica Nacional de
Senescencia del Ministerio de Educacin en que se capacita a jvenes y
docentes para promover actitudes favorables hacia los adultos mayores.
Las instituciones privadas nacen principalmente de instituciones religiosas,
colonias extranjeras o asociaciones particulares de beneficencia sin fines de lucro.
Tienen una cobertura significativa, pero bastante limitada comparada con las
necesidades del pas. Las instituciones privadas son de dos tipos principalmente:
hogares de ancianos y clubes de ancianos. Los hogares de ancianos son
instituciones donde residen ancianos con impedimentos fsicos, mentales o
econmicamente desvalidos. Los clubes de ancianos son organizaciones
comunitarias que ofrecen actividades recreativas, educativas y sociales.
Generalmente estn ligados a instituciones como Caritas, CONAPRAN y la Cruz
Roja. Una importante labor en el cuidado de ancianos cumple el Hogar de Cristo
que proporciona vivenda, comida y otros servicios a ancianos en estado de
pobreza. Para la educacin del adulto mayor existen escuelas y cursos en
instituciones privadas y universidades. En la Universidad Catlica, por ejemplo, se
ofrecen diversos cursos como computacin, literatura, arte entre otros. Sin
embargo, estos estn destinados a ancianos con una situacin econmica ms
estable.

RESUMEN

Debemos recordar que mientras la vejez es una situacin individual y privada, el

envejecimiento es un fenmeno colectivo y social. Por esto mismo, los adultos
mayores o la llamada tercera edad, tiene una dimensin tanto social como
individual.

Las expectativas de vida han aumentado considerablemente debido a la mejora

en la calidad de vida y a los adelantos mdicos y tcnicos. En Chile las personas
que tienen 65 aos o ms son un 6% de la poblacin. En la dcada de los aos
50, el chileno viva un promedio de 54 aos, actualmente el promedio de vida es
alrededor de 72 aos.

Es oportuno informar y de sensibilizar a la opinin pblica acerca de las

capacidades de los adultos mayores, para revertir la opinin negativa que a veces
existe acerca de la vejez.

Para afrontar todos los problemas que nacen del envejecimiento de la poblacin,
es necesario implementar una poltica mdica - social global que considere
aspectos tales como trabajo, salud, pensiones y otros.

El envejecimiento es un problema social y es el final natural de la evolucin de

la poblacin. Esta nueva realidad demogrfica del mundo pondr a prueba
nuestra capacidad tcnico-poltica, para satisfacer las crecientes necesidades de
los adultos mayores y sus familias.

ENVEJECIMIENTO SALUDABLE
En el siglo XX se produjo un incremento de la longevidad humana. En los ltimos
50 aos, gracias a los avances en los conocimientos mdicos y tecnolgicos la esperanza de
vida al nacer ha aumentado en todo el mundo en unos 20 aos, hasta llegar a los 66 aos,.
Aproximadamente un milln de personas llega a los 60 aos todos los meses, el 80% de
ellas habita en los pases en vas de desarrollo.
En general, los 60 aos de edad es aquella que gobiernos y organizaciones
internacionales comienzan a definir como la del adulto mayor, no obstante que las
expectativas de vida varan en diferentes escenarios y hay muchos factores que afectan el
proceso de envejecimiento de una persona. Algunas personas podran ser viejas a los 35
aos; otras viven en forma plena y productiva cumplidos ya los 100 aos. En muchos
lugares las personas no definen su edad en trminos de cuantos aos han vivido, sino en
trminos de lo que son capaces de hacer.
El segmento de ms rpido crecimiento de la poblacin de adultos mayores es el de
las personas de 80 aos o ms. Su nmero es de 70 millones, y se espera que en los
prximos 50 aos esa cifra se quintuplique. El nmero de mujeres de edad supera al de los
hombres, y este aumento es ms pronunciado en las edades ms avanzadas. En la actualidad
se estima que hay 81 hombres por cada 100 mujeres mayores de 60 aos, y esta proporcin
disminuye a 53 hombres por cada 100 mujeres de 80 aos o ms. Este crecimiento
demogrfico, presenta grandes desafos para la vida de las personas que van ms all de la
simple adicin de aos, ya que adquieren dimensiones muy complejas y multifacticas.
Este aumento en la longevidad, si bien es celebrado por la sociedad en su conjunto y por
sus miembros individuales, tiene repercusiones profundas para las cuestiones relativas a la
calidad de vida y para evitar la dependencia de los adultos mayores se ha recomendado
impulsar el envejecimiento saludable en todo el mundo.
Al respecto, las agencias internacionales como la OPS y WHO han aconsejado
trabajar en promocin de la salud en todas las etapas del ciclo vital para permitir el
envejecimiento saludable, en la prevencin y control de enfermedades crnicas no
transmisibles como cardiopatas, arteriosclerosis, diabetes, obesidad, hipertensin arterial,
salud mental y en el impulso de polticas favorables al envejecimiento activo y saludable.
Actualmente se postula que para lograr el desarrollo humano a lo largo del ciclo
vital, la sociedad debe de proveer oportunidades para que todos los individuos puedan
alcanzar una edad avanzada con habilidades para adaptarse a los cambios, con habilidades
para seguir contribuyendo productivamente, con buena salud y con una red de apoyo
familiar y social.
Muchos gobiernos de la regin, ltimamente han impulsado un enfoque global de la
temtica de los adultos mayores reconocindolas como personas valiosas en el proceso de
desarrollo, promocionando la solidaridad entre generaciones y un envejecimiento ms
activo y saludable como contrapunto a la dependencia. Con el propsito de lograrlo, se
involucra a las mismas personas mayores para que participen en ello. Es as como se han

iniciado diferentes acciones para promover un envejecimiento ms saludable y lograr la

proteccin de la calidad de vida en las personas mayores.
Sigamos activos para envejecer bien.
En este siglo los adultos mayores sern uno de los segmentos de la poblacin que
crecer ms rpido en todos los pases del mundo. Por consiguiente, todos los pases deben
impulsar el promover un mayor conocimiento del pblico acerca de cmo hacer que los
ltimos aos de vida sean ms saludables o placenteros y evitar la dependencia.
La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) utiliz el lema Sigamos activos
para envejecer bien con ocasin del Da Mundial de la Salud que se celebr el 7 de abril
de 1999. Este lema nos recuerda que el envejecimiento saludable es ms que evitar las
enfermedades. El mensaje tras el lema es que si adoptamos comportamientos y estilos de
vida saludables en la niez, podemos esperar que nuestra edad adulta y los aos posteriores
sean especialmente estimulantes y productivos. Las actividades se celebraron en el contexto
de las festividades del Ao Internacional del Adulto Mayor, ya que las Naciones Unidas
(ONU) seleccionaron el ao 1999 como el Ao Internacional del Adulto Mayor, con el
lema de "Una Sociedad para todas las Edades". El propsito fue estimular un dilogo
intergeneracional sobre el envejecimiento y la vejez. Fue una oportunidad para tomar
conciencia sobre la relacin entre el envejecimiento vs. el desarrollo y la necesidad de
buscar respuestas intersectoriales a los problemas asociados con el envejecimiento
acelerado de la poblacin mundial. Ese ao, se solicit a los pases miembros que
abordaran las siguientes preguntas: Qu significa mantenerse activo en la vejez, lo que se
conoce como "envejecimiento activo?"Cmo se puede promover el envejecimiento
activo?Qu factores sociales influyen en la capacidad de las personas para lograr un
envejecimiento saludable?
Los expertos de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) con ocasin de
conmemorarse el Da Mundial de la Salud concluyeron que en el siglo XXI, la salud de
los adultos mayores ser un elemento clave para el desarrollo econmico y social de todos
los pases por lo que desarroll un plan de accin integrado en salud para adultos mayores
durante el perodo 1999-2002. El programa presenta un nuevo paradigma respecto a las
personas de edad mayor como participantes activos en la sociedad y proporciona las bases
para este nuevo enfoque.
En contraste, a pesar de los anlisis y recomendaciones de los organismos
internacionales, la mayora de nuestros pases latinoamericanos, tienen como prioridad la
inversin para salud pblica de adolescentes y nios. En tanto, las necesidades de salud de
los adultos mayores y el desarrollo de infraestructuras para una sociedad que envejece
recibe slo ocasionalmente la atencin necesaria.
Promocin y Proteccin de la salud
Las agencias internacionales (ONU, OMS, OPS) recomiendan a todos los pases
promover el mejoramiento de las condiciones de vida y bienestar de la poblacin
impulsando acciones orientadas al desarrollo humano a lo largo del ciclo vital y con nfasis
2

en los grupos mas postergados socialmente. Para la OMS y OPS, los aspectos ms
importantes sobre el envejecimiento saludable son los hbitos de vida. Se estable que por
los cambios demogrficos observados "los ancianos del maana en los pases del sur son
los nios mal nutridos de hoy, por ello es necesario establecer una estrategia global con
mejoras polticas, no slo en sanidad sino tambin en los servicios sociales e inmigracin".

Los objetivos especficos de los programas recomendados son:

Fortalecer las capacidades nacionales para la formulacin, aplicacin y evaluacin de
polticas, planes, programas y proyectos orientados al desarrollo de una cultura de la
salud y a la construccin de espacios y entornos saludables.
Fortalecer las capacidades del sector salud as como la accin intersectorial para el
desarrollo de estrategias de promocin y proteccin de la salud con nfasis en salud
infantil, salud del adolescente, salud de la mujer, salud sexual y reproductiva, salud
mental y sobretodo la salud del adulto mayor.
Promover la participacin de la comunidad y revitalizar a los grupos mas postergados
socialmente.
Promover el desarrollo de estilos de vida saludables a travs de acciones masivas de
informacin, educacin y comunicacin en salud.

Envejecimiento satisfactorio
Para alcanzar una longevidad satisfactoria, debe lograrse un envejecimiento
saludable, etapa esta ltima que comienza mucho antes de los 60 aos. Esta solo puede
obtenerse desarrollando desde edades tempranas hbitos y estilos de vida saludables, as
como realizando prevencin temprana de algunas enfermedades y discapacidades.
Si bien la mayor parte de los adultos mayores est en condiciones de mantenerse
libre de discapacidad, la falta de un envejecimiento saludable desemboca en una vejez
"patolgica", y una proporcin de ellos, que aumenta con la edad, se torna frgil y necesita
apoyo, atencin o institucionalizacin, muchas veces por el resto de sus vidas. Esto
determina que el crecimiento de la poblacin ms vieja conduzca a una creciente demanda
de servicios sociales y de salud.
Si bien la mayora de las personas de edad pueden satisfacer sus necesidades con los
servicios habituales de salud donde se atiende la poblacin en general, un grupo de ellos,
los frgiles y los que se encuentran en estado de necesidad, demandan la especializacin
geritricas de esta atencin, por tener ellos demandas de salud nicas y especiales. Ellos
deben ser evaluados por un mdico geriatra y por un equipo multidisiplinario con
formacin en gerontologa. A continuacin se definen brevemente algunos de estos
conceptos:
Envejecimiento satisfactorio: Condicin de salud, que en su sentido ms amplio, permite a
las personas de edad satisfacer sus expectativas personales y cubrir las exigencias que le
impone el medio donde viven. Para que se produzca se necesita:
Un envejecimiento saludable
Estilos de vida satisfactorios
Mantenimiento de las reservas funcionales corporales
3

Prevencin de las enfermedades y discapacidades

Una sociedad ms amigable con las personas de edad
Anciano frgil: Personas mayores que por condiciones biolgicas, psicolgicas, sociales o
funcionales estn en riesgo de desarrollar un estado de necesidad.
Anciano en estado de necesidad: Personas que por su discapacidad fsica o mental, por
abandono social o por privacin econmica necesitan de un sistema de cuidados
continuados y de largo plazo.
Cuidados a largo plazo: Sistema de cuidados que se brinda por tiempo prolongado, en la
comunidad, pudiendo ser brindadas en sus domicilios o en instituciones (hospitales o
distintas instituciones)
Equipo Multidisciplinario de Atencin Gerontolgica: Equipo de trabajo integrado a lo
menos por un mdico, enfermera y trabajadora social, capacitados especialmente en
gerontologa y geriatra que complementan con atencin especializada los servicios
habituales en los diferentes niveles de atencin a las personas de edad frgiles o en estado
de necesidad. A dicho equipo pueden integrarse otros sectores, tcnicos y profesionales que
contribuyan a solucionar las demandas de este tipo de pacientes.
Consecuencias para la salud
La salud de un adulto mayor se mide en trminos de funcin mejor que de
patologa. La buena salud y el envejecimiento satisfactorio se definen por la capacidad
para funcionar de manera autnoma en un contexto social determinado. Si es social e
intelectualmente activa, el adulto mayor puede considerarse sano, aun cuando tenga alguna
enfermedad crnica y est tomando frmacos.
La atencin de salud de los adultos mayores, consiste en ayudarlos a mantener un
comportamiento saludable, promover su bienestar y salud general, dispensarle cuidados de
forma continua, que abarquen una amplia gama de posibilidades como en las enfermedades
agudas y de largo plazo (instituciones) y reconfortarlos a la hora de la muerte.
El cambio epidemiolgico observado, predice que sino se enfatiza en la prevencin y en un
envejecimiento saludable habr un incremento de la poblacin portadoras de
enfermedades crnicas o limitantes que por lo tanto dependern de otros en su cuidado.
Algunos datos observados al respecto:

Las afecciones crnicas ms frecuentes en los adultos mayores en todo el mundo son las
cardiovasculares, el cncer, la diabetes, la osteoartrosis, las pulmonares y los
desrdenes mentales como la depresin y la demencia (enfermedad de Alzheimer).
Segn las proyecciones, hacia 2020 las tres cuartas partes de las muertes en los pases
en desarrollo estarn relacionadas con el envejecimiento. La proporcin ms cuantiosa
corresponder a las enfermedades no transmisibles.
Los ndices de hipertensin y la prevalencia de la diabetes aumentan rpidamente en el
mundo en desarrollo. Las enfermedades circulatorias y el cncer ya son las principales
causas de mortalidad en Chile, Argentina, Cuba, el Uruguay y partes de Asia.
4

En los pases en desarrollo (pobres), todas las enfermedades agudas y crnicas de los
adultos mayores estn exacerbadas por la pobreza persistente y la falta de servicios
apropiados.
Las enfermedades oftalmolgicas, como las cataratas, glaucoma, tracoma y xeroftalmia
son causa de discapacidades visuales en el mundo en desarrollo.
En las regiones ms desarrolladas, las principales afecciones crnicas de los adultos
mayores son la osteartrosis y otras enfermedades osteomusculares, las deficiencias
sensoriales (de la vista y el odo), la incontinencia urinaria y el edutulismo (prdida de
la dentadura).
Entre los ms ancianos, las afecciones ms limitantes son la demencia, los ataques
apoplticos (accidentes vasculares cerebrales) y la fractura del cuello del fmur
(cadera).

Fragilidad Dependencia vs. Envejecimiento saludable

En nuestra regin latinoamericana, conforme disminuye la mortalidad infantil,
aumenta la esperanza de vida al nacer y disminuye el crecimiento poblacional, avanza en
paralelo la transicin epidemiolgica; sin embargo, el cambio en el perfil de la mortalidad
no implica que se hayan abatido los problemas pre-transicionales. No ha habido un
desplazamiento, sino un traslape en el patrn de morbilidad: ha aumentado la proporcin de
afecciones crnico-degenerativas, pero todava prevalecen la importancia de los problemas
infecciosos y otros.
Idealmente en todos los pases, al mejorar las condiciones de vida y de atencin a la
salud, debiera ocurrir una compresin de la morbilidad. Esto significa que las
enfermedades habran de presentarse cada vez ms tarde en la existencia y cada vez por
perodos ms cortos de tiempo. Sin embargo, conforme se desplaza el inicio de
enfermedades mortales prevenibles como la patologa cardiovascular, aumenta la incidencia
de enfermedades crnicas no prevenibles como los padecimientos demenciales, la
osteoartrosis y el deterioro sensorial, que son generadores de una gran dependencia
funcional. Es as que la repercusin funcional de la enfermedad es un indicador altamente
significativo y que debe de ser considerado en la planeacin asistencial y para la asignacin
de los recursos locales. En ltima instancia, el deterioro funcional conduce paulatinamente
a la fragilidad del individuo volvindolo ms vulnerable y menos recuperable lo que lo
transforma en dependiente.
La fragilidad del individuo depende de su salud fsica, su situacin social y su
estado mental. La fragilizacin se gesta, en general, a lo largo de decenios y su
consecuencia principal es la dependencia en varios niveles: desde la econmica (amplia y
autoestimulada), la afectiva y eventualmente la fsica, que puede llegar a comprometer el
desempeo de las ms elementales actividades de la vida cotidiana. Es claro que la merma
de la capacidad funcional y la consiguiente dependencia conducen a un deterioro de la
calidad de vida de los adultos mayores. Por otra parte, la dependencia tiene un costo social
que se expresa inicialmente en el nivel familiar, pero que ha de ser reconocido por el
Estado y abordado para brindar el necesario apoyo de la manera ms eficiente posible y
buscando siempre la recuperacin o por lo menos el mantenimiento del nivel funcional.

Sabemos que la salud constituye el aspecto ms relevante de la calidad de vida a

medida que la persona avanza en aos y que es conveniente mantener la independencia y
vivir en un entorno social estable. Si descubrimos maneras de prolongar y mantener nuestra
vitalidad fsica e intelectual por un perodo tan largo como sea posible, podremos seguir
aportando a nuestras familias y a la comunidad, al mismo tiempo que ellos siguen
beneficindose de nuestras experiencias y xitos.
Varios estudios han concluido que para lograr una vida larga y feliz, llamado
envejecimiento saludable, es el resultado de las opciones de cada persona en asuntos como
la dieta, el ejercicio y los mecanismos adecuados para enfrentar las adversidades. Los
investigadores de la Universidad de Harvard llevaron a cabo un estudio sin precedentes de
la salud fsica y mental de 724 personas a medida que envejecan y a lo largo de 60 aos.
All, los investigadores identificaron siete factores que parecan predecir un envejecimiento
saludable y feliz: el consumo moderado de bebidas alcohlicas, no fumar, un matrimonio
estable, el ejercicio, el peso adecuado, los mecanismos positivos para lidiar con las
dificultades y la ausencia de depresin. Concluyen que "una ancianidad activa y feliz bien
puede que no sea cuestin de los astros ni de la suerte, sino de nuestros genes y de nosotros
mismos.
Los representantes de los gobiernos de todos los pases se reunirn en la 2
Asamblea Mundial sobre Envejecimiento de las Naciones Unidas (ONU) y coordinadas por
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) que se celebrar en Madrid, en abril del 2002.
Destacados investigadores multidisciplinarios se juntarn para analizar entre otros temas el
del envejecimiento saludable y prepararn una declaracin conjunta de todas las prioridades
sobre el envejecimiento que deber ser analizada y luego ratificada por los gobiernos.

Presentacin de las Enfermedades en el adulto mayor, caractersticas de la

anamnesis y el examen fsico
A diferencia de pacientes jvenes, el adulto mayor est afecto a muchos factores
biolgicos y psico-sociales, que alteran el proceso de reconocimiento de una
enfermedad. Es por ello que no hay que esperar que un anciano consulte por sntomas y
signos tpicos de una enfermedad para sospecharla.
Esta dificultad para reconocer la presencia de alguna enfermedad actual se debe
principalmente a tres factores: la aceptacin de la enfermedad como algo propio del
envejecimiento, la forma atpica en que se manifiestan y la existencia de mltiples
patologas concomitantes.
Aceptacin de Enfermedad
Es comn en nuestro medio que tanto el paciente mayor como las personas que
lo rodean (familiares, cuidadores) consideren las manifestaciones de una enfermedad
actual como un cambio normal del proceso de envejecimiento. Debido a esto, dejan
pasar sntomas leves y slo consultan en situaciones dramticas o agudas tales como
sncope, hemorragia, etc. Otro factor importante es que muchas veces, el adulto mayor
se considera una carga para sus cuidadores, por lo que minimiza sus molestias.
Adems es frecuente encontrar ancianos con alteraciones de la memoria y/o dificultades
para comunicarse, como sordera, ceguera e incluso compromiso de conciencia. En
estos casos debe prestarse especial atencin a cualquier cambio del estado basal del
paciente, por pequeo que este sea.
La suma de estos factores lleva a una demora en la consulta, lo que se ha
demostrado que incide directamente en la eficacia del tratamiento mdico. Es as como
patologas simples que pueden ser solucionadas si son tratadas oportunamente, quedan
sin tratamiento o slo con manejo paliativo, contribuyendo as al deterioro y a mayor
dependencia de ese adulto mayor.
Presentacin Atpica
La forma intrnseca de presentacin de cada enfermedad tambin se ve afectada
ya que las respuestas fsicas y fisiolgicas habituales frente a enfermedades suelen estar
alteradas, lo que puede resultar en ausencia de sntomas (tpicamente dolor y fiebre). En
otros casos los sntomas son vagos e inespecficos debido a estos cambios. Se agrega a
esto que distintas enfermedades se suelen presentar de maneras similares. Esto llev al
Profesor Dr. Bernard Isaacs (UK) a delinear uno de los conceptos fundamentales de la
geriatra: los llamados gigantes geritricos. La confusin, las cadas, la incontinencia
de esfnteres e inmovilidad son cuatro sndromes que se encuentran frecuentemente en
el paciente geritrico, que no matan y que pueden ser la manifestacin final comn de
muchas patologas diferentes. Estos sndromes siempre traducen alguna enfermedad de
base y no deben ser considerados cmo eventos normales de la vejez. Es as como la
inmovilidad puede ser la manifestacin de patologas tan distintas como infarto al
miocardio, neumona, fractura o algo tan simple como dolor de pies.

Patologas Mltiples
Un adulto mayor comnmente (a diferencia de uno ms joven) puede presentar a
la vez varias patologas (agudas o crnicas) que dificultan an ms el reconocimiento de
una enfermedad actual. A esto se suma que muchas veces el paciente est consumiendo
numerosos frmacos a la vez, los que pueden presentar efectos adversos o agravar
enfermedades de base.
En algunos casos el paciente geritrico puede manifestar muchos sntomas a la
vez lo que dificulta la tarea del mdico en determinar los sntomas ms relevantes y
cules son propios de cada patologa. No se debe dejar de lado el rea emocional del
paciente ya que el estrs emocional o depresin se pueden manifestar como sntomas
fsicos. Sin embargo, no se debe atribuir sntomas a la esfera emocional sin descartar
antes una causa orgnica.
Para lograr un diagnstico certero y un tratamiento oportuno, todos los factores
enunciados en este captulo, se deben tener presentes al momento de evaluar, sobretodo
si es por primera vez a un paciente geritrico, Esto se logra con una anamnesis y
examen fsico exhaustivos y dirigidos a la problemtica particular del adulto mayor.
Anamnesis y Examen Fsico
La anamnesis en un paciente geritrico plantea diversos desafos al mdico, que
resultan en una historia generalmente ms larga y difcil de lograr. La aplicacin clsica
de anamnesis muchas veces debe ser modificada al evaluar a un paciente geritrico, y
debe enfocarse en el paciente individual y enfermedades que comnmente afectan a esta
edad.
Ocurre con cierta frecuencia que el paciente posee patologas que impiden tomar
una correcta historia clnica. Hipoacusia, ceguera, afasia y trastornos cognitivos
frecuentemente interfieren con el proceso de la entrevista. Es importante consultarle al
paciente si usa accesorios como lentes, audfonos o placa dentaria ya que la falta de
estos puede entorpecer gravemente la comunicacin con el mdico. Por esto se debe
optimizar las condiciones ambientales, como disminuir el ruido o mejorar la
iluminacin de la sala, para lograr una comunicacin ms efectiva.
Es de gran importancia que tanto el mdico como el paciente estn cmodos ya
que sino es muy difcil tomar una buena historia. Por ejemplo, es necesario chequear
que el paciente no tenga deseos de ir al bao, cosa que puede dificultar la historia y
muchas veces los pacientes mayores no reconocen o no se les pregunta.
Se debe tener mucha paciencia para obtener una buena historia de un paciente
anciano, ya que el pensamiento y el habla suelen estar ms lentos que en pacientes
jvenes. Se les debe otorgar tiempo suficiente para responder, para no perder
informacin potencialmente importante. El trato con el paciente anciano tambin es un
elemento que se debe tener en cuenta. A muchos pacientes, sobre todo de un nivel
intelectual y cultural alto, les puede resultar molesto que los traten como nios y pueden
mostrarse hostiles ante actitudes como estas. Sin embargo, esto no debe obstaculizar una
actitud acogedora y una buena relacin mdico-paciente.
Muchos adultos mayores por sus antecedentes culturales y sociales esconden u
omiten sntomas por pensar que son cambios normales del envejecimiento. La
despreocupacin o el miedo a enfermar tambin puede causar que el paciente omita
sntomas importantes. El interrogatorio debe ser con preguntas dirigidas a sntomas

importantes. Sin embargo, las preguntas usuales de una anamnesis frecuentemente no se

aplican en pacientes geritricos: es as como en pacientes inmovilizados por artrosis u
otra causa, no se presentar disnea ni angina de esfuerzo, aunque tengan enfermedad
coronaria avanzada. Otras veces a los ancianos les es difcil recordar sntomas,
enfermedades, hospitalizaciones, cirugas y medicamentos que usan. Por esto es de gran
ayuda tener acceso a una fuente alternativa de la informacin, como lo es un familiar
cercano o un cuidador, pero siempre se debe recordar que la preocupacin principal del
paciente puede diferir de la de la familia. Tambin puede ser necesario conseguir una
ficha mdica antigua del paciente.
En Chile an existe gran diferencia entre el nivel educacional de pacientes
jvenes y ancianos. Muchos ancianos recibieron una educacin escolar deficiente, por
lo que es importante evitar el uso de palabras complejas o terminologa mdica que el
paciente difcilmente va a comprender. Frecuentemente los pacientes niegan sntomas
por no entender lo que se le est preguntando. Por ejemplo en pacientes de bajo nivel
educacional, al preguntarse si puede leer actualmente, la respuesta puede ser negativa
porque ha perdido la visin o porque nunca aprendi a leer bien.
Siempre se debe tener presente que los estados confusionales y demencias son
ms frecuentes en pacientes mayores por lo que se debe hacer una delicada evaluacin
sobre las funciones cognitivas del paciente. Se debe evaluar siempre orientacin
temporo-espacial y el grado de alerta en que se encuentra. En profesionales con menor
experiencia, leves alteraciones de conciencia pueden pasar desapercibidas y sin
embargo, provocar una completa distorsin de la historia. Muchos geriatras utilizan
tests estandarizados de evaluacin cognitiva como por ejemplo el Mini Mental State
Examination (MMSE).
Una buena evaluacin geritrica debiera contener una evaluacin funcional del
paciente que incluya las actividades del quehacer diario. Preguntas como cun lejos es
capaz de caminar y qu actividades realiza la mayor parte del da, otorgan una muy
buena orientacin al nivel de actividades realizadas por el anciano. Otros datos que
deben ser incluidos en la evaluacin funcional son la capacidad de vestirse y hacer sus
necesidades sin ayuda de otras personas. Existen mltiples encuestas y tablas de
evaluacin funcional para pacientes geritricos.
Se debe realizar un interrogatorio dirigido sobre los medicamentos que consume
el paciente. Esto se debe a que gran parte de los adultos mayores consumen una
verdadera polifarmacia y las reacciones adversas a medicamentos son mucho ms
frecuentes en este grupo etario.
En pacientes ancianos es especialmente difcil lidiar con elementos que puedan
avergonzar al paciente como la incontinencia urinaria, actividad sexual o sntomas
depresivos. Se debe interrogar sobre estas materias con especial cuidado evitando
preguntas muy directas que sean embarazosas para el paciente o el mdico.
El examen fsico en el adulto mayor otorga informacin invaluable, ya que
muchas veces el mdico no puede obtener una buena historia y debe basarse en el
examen. Sin embargo debido a la frecuente patologa mltiple y presentacin atpica de
las enfermedades, los signos observados en el examen fsico suelen ser de difcil
interpretacin. Es importante siempre diferenciar los signos normales del
envejecimiento con elementos que puedan traducir una patologa subyacente.
Evaluacin de Laboratorio

Hallazgos de laboratorio anormales frecuentemente son atribuidas al

envejecimiento. Pocos de estos cambios son normales de la edad y la mayor parte de
las veces representan una enfermedad subyacente. La malinterpretacin de resultados
puede llevar en algunos casos a subdiagnosticar y a no dar tratamiento a una
enfermedad curable; sin embargo, en otros casos no conocer los cambios normales lleva
a sobrediagnosticar y a elevados gastos monetarios para el paciente. Es por esto que se
debe conocer muy bien que parmetros se alteran normalmente a edad avanzada y
cuales traducen siempre un proceso patolgico.
Exmenes de laboratorio en el adulto mayor
Parmetros de laboratorio no alterados
Hemoglobina y hematocrito
Recuento de leucocitos.
Recuento de Plaquetas
Electrolitos, BUN
Pruebas hepticas
T4 libre, TSH
Alteraciones en exmenes de laboratorio
VHS: Elevacin de 10-20 mm por la edad.
Glucosa: Disminuye la tolerancia.
Creatinina: Debido a la disminucin de la masa magra, niveles en rango normalalto, indican reduccin de la funcin renal.
Albmina: Puede reducirse levemente con la edad. Reducciones mayores se
deben a desnutricin.
Fosfatasas Alcalinas: Leve aumento asintomtico.
Electrocardiograma: Alteraciones difusas de segmento ST y onda T, y distinto
tipo de bloqueos, son frecuentes en adultos mayores asintomticos.

Referencias:
The Essentials of Health Care and Old Age. Second Edition 1995. Bennett G, Ebrahim
S.
Essentials of Clinical Geriatrics. Third Edition 1994. Kane R, Ouslander J, Abrass I.

INMOVILIDAD EN EL ADULTO MAYOR.

El justo crecer como una palmera,
se alzar como un cedro del Lbano...
En la vejez seguir dando fruto
y estar lozano y frondoso
para proclamar que el Seor es recto
y en l no hay injusticia

Salmo 92(91)
La inmovilidad es una entidad sindromtica que deteriora de manera significativa la
calidad de vida de los adultos mayores. Obedece a diversas etiologas y cursa con sntomas y
signos asociados a la disminucin de la capacidad motriz del adulto mayor. Estas alteraciones
darn a su vez cuenta de otras patologas que continuarn con el deterioro de la calidad de vida
del paciente, es por esto que dicha condicin debe ser siempre estudiada a fin de hallar etiologas
y factores corregibles y asimismo debe ser tratada como un problema mdico relevante en la
atencin del paciente mayor.
Las formas de presentacin de este sndrome son variadas segn la causa subyacente.
Existen pacientes que estando en condiones de movilidad total caen en inmovilidad
abruptamente como es el caso de aquellos que sufren accidentes vasculares enceflicos o
traumatismos incapacitantes. Otros muestran deterioro progresivo ya sea desde una situacin de
movilidad total o parcial por alguna enfermedad crnica como es el caso de la osteoartrosis, las
enfermedades neoplsicas, la insuficiencia cardaca y respiratoria o la enfermedad de Parkinson.
Y algunos cursan con fenmenos episdicos que ceden totalmente como en las enfermedades
autoinmunes o neuropatas de origen hidroelectroltico o episodios que van disminuyendo
progresivamente la capacidad motriz como las cadas a repeticin o las hospitalizaciones
frecuentes sin apoyo kinsico especializado.
Las estadsticas muestran que hasta un 20% de los adultos mayores de pases en vas de
desarrollo tienen importantes dificultades en su desplazamiento y la mitad de ellos se encuentran
en estado de postracin. En Chile cerca de un 7% de los ancianos se encuentran postrados.

ETIOLOGAS
Las principales causas de inmovilidad en el adulto mayor son la falta de fuerza o
debilidad, la rigidez, el dolor, alteraciones del equilibrio y problemas psicolgicos.
La debilidad puede deberse a desuso de la musculatura, mal nutricin, alteraciones de
electrolitos, anemia, desrdenes neurolgicos o miopatas. La causa ms comn de rigidez es la
osteoartritis; pero el parkinsonismo, la artritis reumatoide, gota y pseudogota tambin ocurren en
este grupo etreo. La Polimalgia Reumtica no debe ser pasada por alto en pacientes con rigidez
y dolor, particularmente si la cintura plvica y hombros estn afectados y existen sntomas
sistmicos asociados.

El dolor ya sea del hueso (por ej.: osteoporosis, osteomalacia, enfermedad de Paget,
cncer metastsico, trauma), articulaciones (por ej.: osteoartritis, artritis reumatoide, gota), bursa
o musculo (por ej.: Polimialgia reumtica, claudicacin intermitente o pseudoclaudicacin),
pueden inmovilizar al paciente.
Captulo aparte constituyen los problemas en los pies ya que son extremadamente
frecuentes e incluyen verrugas plantares, lceras, hiperqueratosis, onicogrifosis y alteraciones
distrficas de las uas. El calzado inadecuado es causa frecuente de estas afecciones.
La alteracin del equilibrio y temor a las cadas son de las mayores causas de inmovilidad.
El desequilibrio puede ser el resultado de debilidad general, causas neurolgicas (ej.: AVE,
prdida de reflejos posturales, neuropata perifrica, debida a diabetes, alcohol o mal nutricin;
anormalidades vestibulococleares), ansiedad, hipotensin ortosttica o hipotensin postprandial,
o drogas (ej.: Diurticos, hipertensivos, neurolpticos, y antidepresivos) o puede ocurrir
siguiendo a un prolongado reposo en cama.
Condiciones psicolgicas como ansiedad severa, depresin, o catatonia pueden producir o
contribuir a la inmovilizacin. Tambin es destacable que la condicin de postracin puede tener
algunos aspectos gananciales para ciertos pacientes, como es el hecho de ser ms atendidos y
contar con apoyos econmicos extras.

CAUSAS COMUNES QUE CONTRIBUYEN A LA INMOVILIDAD

1.

Patologas conducentes a trastornos fsicos:

1.1.

Musculoesquelticas:
- Osteoartrosis extremidades inferiores
- Fracturas extremidades inferiores
- Artritis inflamatorias
- Enfermedad muscular primaria o debilidad muscular por hipotiroidismo
- Trastornos dolorosos de los pies (onicolisis, hiperqueratosis, hallux valgus, etc.).
- Polimialgia reumtica.

1.2.

Neurolgicas:
- AVE
- Enfermedad de Parkinson
- Neuropata perifrica
- Deficiencia de vitamina B 12

- Espondilosis cervical
- Estenosis espinal
- Demencia
- Hidrocefalia normotensiva
1.3.

Cardiovasculares:
- Insuficiencia cardaca congestiva
- Enfermedad coronaria (ej.: angina de pecho)
- Vasculopata perifrica
- Miocardiopata hipertrfica

1.4.

Pulmonares:
- Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
- Enfermedad pulmonar restrictiva

1.5.

Otras:
- Ceguera
- Enfermedad sistmica grave
- Caquexia
- Diabetes

2.

Alteraciones fisiolgicas asociadas al envejecimiento:

2.1.

Sensoriales:
- Disminucin sensibilidad propioceptiva y parestesia
- Tiempo de reaccin lento
- Disminucin de los reflejos correctores

2.2.

Motoras:
- Prdida de masa muscular
- Disminucin de las contracciones voluntarias mximas

2.3.

Cardiovasculares:
- Alteraciones de los barorreceptores
- Disminucin de la capacidad aerbica mxima

3.

Factores psicolgicos:
- Depresin, desesperanza
- Desamparo
- Temor a las lesiones
- Falta de motivacin

- Ganancias secundarias por la discapacidad

4.

Causas ambientales y iatrognicas:

- Inmovilidad forzada
- Obstculos fsicos (escaleras, luz insuficiente, piso resbaladizo, etc.)
- Falta de apoyo social
Efectos colaterales de las drogas.

CONSECUENCIAS MLTIPLES DE LAS LIMITACIONES

DE LA MOVILIDAD SOBRE LAS ESFERAS SOCIAL,
PSICOLGICA Y FSICA

SOCIALES
* Prdida del empleo
* Prdida actividades esparcimiento
y relaciones sociales
* Prdida capacidad cuidar a terceros
* Prdida capacidad autocuidado

PSICOLGICAS
* Depresin
* Temor a las cadas
* Prdida del control
* Incapacidad aprendida

FSICAS
* Cadas
* Incontinencia
* Prdida de fuerza y capacidad aerbica
* Alteraciones metablicas (dism. glucosa, balance Ca y N negativos).
* Ulceras por decbito
* Contracturas
* Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar

TRATAMIENTO:
1.
Tratamiento de la inmovilidad: Adems del tratamiento de todos los factores identificados
como contribuyentes a la inmovilidad, la consulta a un Kinesilogo debera siempre ser
considerada, pues l se encargar tanto del entrenamiento y rehabilitacin fsica del paciente, as
como ayudar a solucionar los problemas ambientales (por ejemplo instalar pasamanos, bajar las

camas, sillas de altura apropiada, etc.).

El peligro del reposo prolongado en cama, debe ser reconocido y evitado, por lo tanto en los
pacientes hospitalizados se debe propiciar el manejo kinsico contnuo, evitar el uso excesivo de
drogas como neurolpticos y benzodiacepinas y la adecuada hablitacin de infraestructura
pensada en el adulto mayor.

2.

Manejo de complicaciones especficas:

Ulceras de decbito: Son una seria complicacin de la inmovilidad y estn frecuentemente

asociadas a hospitalizaciones prolongadas y costosas, con alto grado de complicaciones y
mortalidad. La presin mecnica, maceracin, friccin, predisponen a su desarrollo. Tambin se
han identificado junto a la inmovilidad que factores como la alteracin cognitiva, la incontinencia
fecal o urinaria y el estado general del paciente en cuanto a nutricin y gravedad de sus
patologas ingieren significativamente en la gnesis de las lceras. En los hospitales de pacientes
agudos en EEUU la tasa de lceras de decbito vara entre un 3 a 14% y en hospitales de media
estada y nursing homes va entre un 10 a 35% al ingreso de los pacientes. La prevencin
requiere una cuidadosa atencin a cada factor de riesgo. Para pacientes debilitados se han
utilizado colchones especiales, ya sean de aire o agua, estticos o con cambios de presin.
El manejo del dolor producido por las lceras es muy importante ya que contribuye a una
mejora ms rpida y cooperacin ms activa del paciente.
La adecuada terapia nutricional con una ingesta calrico-proteica ptima y un balance
nitrogenado positivo son fundamentales para la recuperacin del paciente. El aporte de otros
nutrientes como vitamina C y Zinc se recomienda por ser inocuos en dosis habituales, pero no
han demostrado que mejoren significativamente la cracin de estas lceras.
El que exista una multiplicidad de terapias tpicas no hace sino demostrar que ninguna es
claramente mejor que otra. El debridamiento quirrgico puede ser requerido cuando la lcera es
muy profunda.
B.
Debilidad muscular, baja de peso y osteoporosis: Ejercicios graduados y deambulacin
temprana son efectivos an en los pacientes con ms aos y ms frgiles. A nivel del msculo
esqueltico se produce una reduccin de la catidad de ATP y glicgeno celular, la velocidad
dedegradacin proteica aumenta y tanto la fuerza como la velocidad de acortamiento de las
miofibrillas disminuye. Es frecuente encontrar hipercalcemia en estos pacientes la cual se revierte
con el ejercicio

C.
Acortamientos y retracciones musculares: Estas pueden ser evitadas por la temprana
instalacin de ejercicios para mantener o mejorar rangos de movilidad articular. Cambiar al
paciente inmvil desde su cama a una silla no es suficiente, pues se pueden producir acortamiento

de los msculos isquiotibiales en 90 o ms de rodillas, es necesario pues agregar ejercicios de

extremidades inferiores y ejercicios generales en cama en forma progresiva.
Trombosis venosa: De especial inters por la altsima morbi-mortalidad que acarrean son los
problemas tromboemblicos que derivan de la inmovilidad. La presencia de trombosis venosa
profunda y tromboembolismo pulmonar puede darse en pacientes por el slo hecho de estar
inmviles y en mucho mayor medida en aquellos que tienen factores congnitos condicionantes
para estas enfermedades (dficit de protena C activada por mutacin del Factor V de Leyden,
mutacin 20210 del gen de protrombina, dficit de protena C y S, dficit de antitrombina III,
etc).
Las medidas para evitar estas complicaciones junto al ejercicio fsico, son la utilizacin de
heparina profilctica, ya sea no fraccionada o de bajo peso molecular o el vendaje intermitente de
extremidades inferiores.
Incontinencia urinaria y fecal: Es frecuente que estos pacientes sufran incontinencia fecal
secundaria a impacto fecal con pseudodiarrea y luego incontinencia urinaria por fecaloma.
Por lo tanto debe realizarse tacto rectal frente a la sospecha de este cuadro y manejarse
una dieta rica en fibra, lquido abundante y uso de prokinticos para prevenir la aparicin de
constipacin y sus consecuencias.

CAIDAS EN EL ADULTO MAYOR.

Se ha definido cada como la ocurrencia de un evento que provoca inadvertidamente la
llegada al suelo del paciente o un nivel inferior al que se encontraba. Algunos autores no incluyen
en la definicin aquellas cadas que son secundarias a hechos mdicos mayores tales como un
accidente cerebro vascular, una convulsin o un sncope por bajo dbito; sin embargo creemos
que al no existir claridad absoluta de la etiologa de uno de estos eventos deben considerarse
cadas a estas situaciones para contemplarlas en el estudio posterior de su origen.
La cada es un sntoma comn, asociado a una elevada morbi-mortalidad, en el adulto

mayor y conduce a la internacin en clnicas u otras instituciones. Un quinto de los adultos

mayores de entre 65 a 69 aos, y hasta dos quintos de los mayores de 80, relatan al menos una
cada en el ltimo ao. El 80% de las cadas se producen en el hogar y el 20% restante fuera del
l; la gran mayora de ellas no son reportadas.
Un 30% son considerados como inexplicables por el paciente y observador.
En EE.UU los accidentes constituyen la sptima causa de muerte en ancianos y el 50% de
las muertes estn relacionadas de alguna forma u otra con cadas. El gasto que se produce por
este concepto en el sistema de salud de dicho pas es de 12.600 millones de dlares al ao. Se
sabe, por ejemplo, que en la dcada de los 90 en el estado de Washington el 5% de los gastos
totales de los hospitales correspondi a lesiones secundarias a cadas en adultos mayores que
requirieron manejo intrahospitalario, quienes se institucionalizaron estuvieron una media de 8
das en estos centros asistenciales.
En Chile los accidentes y traumatismos ocupan el sexto lugar como causa de muerte en el
adulto mayor, segn informe del Ministerio de Salud 1993 y aproximadamente el 10% de las
cadas conducen a fracturas, siendo las ms frecuentes antebrazo, cadera y hmero.
Dentro de los conceptos de importancia en torno a este tema es necesario sealar que la
mayora de las cadas en el adulto mayor traducen un sntoma de enfermedad o trastorno
subyacente (incluyendo iatrogenia), por lo que no es apropiado atribuir la cada solamente a
peligro ambiental o a la edad.
Es sabido que las cadas son ms frecuentes en personas con ms aos, ya que existen
cambios propios del envejecimiento que predisponen a estos eventos y suelen anteceder a un
perodo de declinacin gradual de las funciones de la vida diaria y al desarrollo de estados
confusionales agudos.
Las cadas pueden ocasionar fracturas, hemorragias internas, neumona aspirativa,
lesiones de tejidos blandos y prdida de la funcionalidad e independencia, entre otros.

Cambios atribuidos al envejecimiento que predisponen a las cadas:

El proceso de envejecimiento se asocia con varios cambios que predisponen a las cadas. Estos
cambios se pueden clasificar en dos categora: Los responsables de la estabilidad postural y los
que afectan la homeostasis de la presin arterial o que pueden producir mareos o sncope:
Reduccin del control muscular y aparicin de rigidez msculo- esqueltica (prdida de
neuronas dopaminrgicas de ganglios basales, prdida de dendritas en clulas de BETZ de la
corteza motora encargadas de inervacin de msculos proximales antigravitarios del brazo,
tronco, espalda y miembros inferiores).

Aumento de inestabilidad y balanceo al andar.

Cambios en la marcha.

Alteracin de reflejos posturales (labernticos, tnicos del cuello, visuales de la retina,

prdida de la informacin propioceptiva desde articulaciones por degeneracin progresiva de sus
mecanorreceptores).
-

Alteracin de barorreceptores y reduccin de flujo cerebral.

Alteraciones auditivas.

Alteraciones visuales con disminucin de la agudeza visual, sobretodo nocturnas.

Alteraciones neuroendocrinas como disminucin de renina, aldosterona que alteran el

manejo del sodio y volumen intravascular (fragilidad ante la deshidratacin).

ETIOLOGIA

Las cadas en el anciano suelen ser de etiologa multifactorial, asociando factores ambientales,
patologas y/o medicamentos.
Factores predisponentes
A)

Peligros ambientales:

Suelos resbaladizos
Camas altas
Escalas sin barandillas
Escalones altos y estrechos
Iluminacin deficiente
Muebles u objetos mal ubicados (obstculos para el desplazamiento inseguro).
Ropa y calzado inapropiado
Otros

B)
Enfermedades: El adulto mayor presenta en promedio 3 a 4 enfermedades coexistentes:
Osteoporosis, osteomalacia, osteoartrosis; gonartrosis, coxoartrosis, espondiloartrosis,
alteraciones del pie, amiotrofias. Otras alteraciones osteoarticulares, neuromusculares y rganos
de los sentidos, por ej.: Parkinsonismo, polineuropatas; alteraciones que afectan la presin
arterial, cardiovasculares o neuroendocrinos, por ej.: Hipotensin ortosttica 20% de adulto

mayor en la comunidad. Demencias.

C)

Frmacos (iatrogenia):

Hipotensos (recordar que existe menor compensacin crontropa del corazn por
disminucin de sensibilidad de barorreceptores).
Betabloqueadores
Diurticos
- Hipoglicemiantes
- Hipnticos
- Antidepresivos
- Neurolpticos
- Alcohol
- Otros

Factores de riesgo para cadas recurrentes no sincopales :

Dificultad para levantarse de una silla
Incapacidad para caminar a paso rpido en Tndem (sobre una lnea)
Reduccin de agudeza visual
Ciertas enfermedades crnicas como Parkinson y artritis
Mltiples cadas durante el ao anterior
Otras que aparecen como menos importantes, son las alteraciones cognitivas y estado
depresivo.

Factores etiolgicos determinantes:

Causas cardiovasculares: Generalmente provocan sncopes o mareos :

Arritmias; bloqueos, enf. del Nodo, taquicardias supraventricular o ventriculares.
Fibrilacin auricular, otras.
Alteraciones de la presin arterial
Ortostatismo
Hipotensin esencial
Miocardiopata obstructiva
Estenosis Artica
Mixoma auricular
Embolia pulmonar

Infarto del miocardio

Disfuncin de marcapasos
Hipersensibilidad del seno carotdeo
Causas neurolgicas:
AVE, TIA
Drop attack
EPI u otras convulsiones
Trastornos labernticos: Isqumicos, infecciosos, traumticos
Secuelas de AVE u otros con trastornos de la marcha Parkinson
Hidrocfalos normotensivo
Miopatas
Mielopatas
Alteraciones cognitivas, cuadros confusionales

Causas diversas:
-

Hipoglicemias
Anemias
Infecciones
Intoxicaciones
Endocrinos (tiroides)
Psicgeno
Sncopes neurovegetativos

Dentro de los factores de riesgo que han podido ser identificados como significativos
destacan los encontrados por el equipo de Tinetti y colaboradores:
Sexo femenino
Edad
Historia de cadas
Debilidad de extremidades inferiores
Problemas de equilibrio
Artritis u osteoartrosis
Uso de drogas psicotrpicas.

Consecuencias de una cada en el adulto mayor:

-

80% son lesiones leves o no existen

1% presentan fractura de fmur y luego, en orden de frecuencia, fracturas de antebrazo,

hmero y pelvis. A mayor edad ms riesgo de cadas, y al menos, 20 veces ms de fracturas
costales, traumatismo encefalocraneano, hematoma subdural crnico.
-

Sndrome post cada o miedo a volver a caer que incapacita al anciano.

EVALUACION DEL PACIENTE CAIDO

Anamnesis:
Debe consignar:
Enfermedades previas
Uso de medicamentos (incluyendo automedicacin y de uso oftlmico).
Descripcin detallada de la cada inicio, prdida o no de conciencia, etc.,
complementada por observaciones de familiares tanto del estado previo como de cambios
recientes que puedan orientar al mecanismo.
Factores ambientales contribuyentes.

Examen fsico:
Debe ser completo y cuidadoso, destacando:
PA y pulso con paciente en decbito luego de reposo de 5 minutos, si la PA se toma 3
minutos despus, al ponerse de pie, y hay descenso de Presin Sistlica mayor a 20 mm hg existe
ortostatismo. Si no hay cambio en frecuencia cardaca puede sospecharse alteracin de
barorreceptor.
Corazn deteccin de soplos EO; IM; Miocardiopata Hipertrfica todos comunes en edad
avanzada.
Masaje de seno carotdeo slo bajo estricta vigilancia y en aquellos pacientes sin

enfermedad cerebrovascular ni anomalas de conduccin. Se define como Sndrome del Seno

enfermo si se verifica asistola o pausa sinusal mayor a 3 segundos o una cada de presin
sistlica superior a 50.
Signos de anemia
Examen neurolgico cuidadoso
Marcha y equilibrio; es til observar la capacidad y forma de levantarse desde una silla
(con brazos cruzados por delante si es posible) y caminar 6 mts., giro de 180 hacia ambos lados y
luego probar Romberg. La dificultad para levantarse sugiere disminucin de fuerzas y la
dificultad para el resto incompetencia postural y predisposicin para cadas.

Exmenes de laboratorio: Debern estar enfocados a patologas sospechadas. Sin embargo, dado
la alta frecuencia de presentacin atpica de enfermedades en ancianos se recomienda siempre
realizar Hto, Recuento de blancos, BUN, Electrlitos, creatinina, glicemia, niveles de frmacos
(digoxina, litio) que requieran control y por supuesto un Electrocardiograma. Si existen sntomas
sugerentes de enfermedad coronaria o Electrocardiograma alterado deben tomarse enzimas
cardacas. El Holter o monitorizacin contnua se utiliza en aquellas cadas o sncopes en que se
sospeche arritmia, pero es de difcil interpretacin por el alto nmero de arritmias asintomticas
en el adulto mayor.
Electroencefalograma y Tomografa axial: Computada de cerebro son de escaso valor a menos
que existan alteraciones focales al examen fsico, se solicitan en relacin a la clnica en busca de
un tumor o lesin cerebral que se manifieste como Epilepsia tarda u otro sntoma neurolgico
focal que es causa de las cadas.
Ecocardiograma: En pacientes con soplo para evaluar su importancia hemodinmica o
diagnosticar Miocardipata Hipertrfica (no tan infrecuente en adulto mayor y que no se toma en
cuenta).
Audiometra y VIII: En pacientes con vrtigo asociado a cada.
Radiografa de columna cervical: Utiles en pacientes con alteraciones de la marcha, espasticidad
de miembros inferiores e hiperreflexia que sugieren espondilosis cervical o estrechez de canal

raqudeo.
Radiografas de zonas dolorosas osteoarticulares que trastornan la marcha (evaluacin ortopdica
o reumatolgica).

PRONSTICO
Depende de las consecuencias, de la incapacidad previa y si se produce en una persona aislada.
Un tercio de las personas con estas caractersticas fallecen en un ao.

TRATAMIENTO
Hay que establecer un diagnstico identificando los factores predisponentes. Se debe
actuar tanto sobre la enfermedad como sobre el medio. Se deber entrenar al paciente y ver la
posibilidad de utilizar aparatos auxiliares si existe trastorno en la marcha. El apoyo kinsico
tambin ayudar a reducir los temores a las cadas.
Se recomienda entregar buenas condiciones visuales, luz adecuada, tratamientode
patologas oftalmolgicas. Utilizacin de audfono si es necesario y extraccin de cerumen.
Evitar el uso de drogas txicas para el sistema vestibular, polifarmacia y de drogas que acten a
nivel de SNC. Uso de calzado adecuado. Realizacin de ejercicio programado para equilibrio y
reeducacin de la marcha en situaciones viciosas. Manejo enfermedades de base. Consideracin
cuidadosa del uso de antidepresivos ya que estos frmacos pueden aumentar el riesgo en 1.2 a 2
veces en aquellos adultos mayores que han tenido una cada.

HIPOTENSION ORTOSTATICA Y CAIDAS

Se recomienda:
Evitar encamamiento prolongado
Evitar cambios bruscos de postura
Uso de medias elsticas en extremidades inferiores
Elevar la cabecera de la cama 20 grados
Corregir factores que disminuyan el volumen circulante (anemia, deshidratacin,

trastornos electrolticos).
Eliminar medicamentos que puedan producir hipotensin

Si las medidas anteriores fracasan, est indicando el uso de fludrocortisona a dosis de 0.3 a 0.8
mg. diarios.

Incontinencia Urinaria en el adulto mayor.

Conceptos generales
La incontinencia urinaria se define como la condicin en el cual se produce una
prdida involuntaria de la orina por la uretra suficiente para constituirse en un problema
social/mdico. Este es un sntoma-problema heterogneo que es frecuente de encontrar en
los adultos mayores. Su presencia produce en la persona mltiples problemas psicolgicos
y sociales ya que se ha demostrado que siempre contribuye a:
promover al aislamiento social
producir trastornos psquicos
producir abrasiones cutneas
producir infecciones urinarias
es una razn frecuente de ingreso a instituciones
Existe en los miembros del equipo de la salud y en la poblacin general, una escasa
y mala concepcin sobre que es la incontinencia urinaria. Frecuentemente, se atribuye a una
consecuencia normal del proceso de envejecimiento y lo que es an peor a un trastorno sin
solucin o irreversible. La Geriatra a demostrado que dichas suposiciones son falsas y
promueve que el mdico de atencin primaria y los otros especialistas deben tener
conocimientos suficientes para detectar y evaluar casos de incontinencia urinaria en el
adulto mayor. Todo mdico debe saber cules son las posibilidades teraputicas en cada
caso y saber cuando derivar a tiempo a los pacientes. En el adulto mayor siempre debemos
buscar una solucin que mejore su calidad de vida y poder aliviar a los cuidadores.
Prevalencia.
Los estudios epidemiolgicos indican que es un trastorno de alta prevalencia: en
promedio varan las series entre un 10 a 34% en las personas mayores de 65 aos de edad
que viven en la comunidad y puede llegar a ser un 50 a 60% en las instituciones geritricas
y hospitales generales. Sabemos que estos porcentajes son an mayores entre las mujeres,
aumenta el porcentaje a mayor edad (>75 aos) y se relaciona estrechamente con aquellos
que presentan alteraciones y/o fallas de las funciones cognitivas y funcionales-fsicas.
Con toda seguridad, estas cifras son subestimadas ya que slo una pequea
proporcin de los pacientes que la padecen solicitan ayuda mdica por considerarla como
parte del envejecimiento normal, adems hay miedo y sobretodo vergenza de los propios
pacientes de contrselo a sus familiares. Algunos estudios demuestran que el 30% de
aquellos que refieren el sntoma al mdico general no reciben ningn tipo de evaluacin.
Las preguntas recomendadas para su pesquiza son: Pierde Ud. orina cuando no lo
desea? Usa Ud. algn protector, toalla o pao hignico en caso de prdida de orina?
Tiene Ud. problemas con su vegiga, se moja sin querer?
Fisiopatologa de la incontinencia urinaria.

Antes de discutir el proceso diagnstico o el tratamiento, es necesario conocer el

proceso normal de la continencia urinaria y algunos de los cambios que sufre el aparato
urinario inferior con el paso de los aos.
Para mantener la continencia urinaria es bsico que estn indemnes las estructuras
anatmicas que participan en la miccin, como ser la vejiga, uretra, msculos del piso
pelviano, pero tambin la mdula espinal y los nervios perifricos que inervan el aparato
urinario. Lo anterior debe ser acompaado a un estado cognitivo que permita reconocer la
necesidad de la miccin y una adecuada movilidad. Eventualmente, una alteracin en
cualquiera de estos niveles podra inducir incontinencia urinaria, pero muchas veces en el
adulto mayor existe una sumatoria de factores que participan. Adems, debemos tener
presente los factores ambientales (tipo de habitacin, calidad de los baos, etc.) y los
iatrognicos (frmacos, amarras, etc.) que son frecuentes de observar en los pacientes de
edad.
No se sabe exactamente como el proceso de envejecimiento afecta a la morfologa y
funcionamiento del sistema urinario. Con los aos se produce una disminucin: clulas del
sistema nervioso central, de la musculatura estriada, de los nervios autonmicos, actividad
estrognica y otros. Uno de los fenmenos ms importantes a destacar son el cambio en el
patrn urinario ya que los adultos mayores tienden a excretar en la noche la mayor parte del
lquido ingerido durante el da (nicturia). Mediante los estudios urodinmicos se ha
determinado otros cambios, como ser una disminucin de la capacidad vesical, disminucin
del compliance vesical y uretral, disminucin de la presin de cierre uretral mxima,
aumento del residuo postmiccional y un aumento de las contracciones no inhibidas del
detrusor.
Sabemos que en la vegiga los receptores parasimpticos colinrgicos estn
fundamentalmente en el cuerpo vesical (producen contraccin); los receptores simpticos A
adrenrgicos estn principalmente en la base de la vegiga, cuello vesical y uretra (producen
contraccin); los receptores B adrenrgicos en mayor proporcin en el cuerpo vesical
(producen relajacin) aunque existen en el cuello y uretra.
Clasificacin clnica de las incontinencias.
Los sntomas, pueden ser producidos cuando se afecta la vegiga y la uretra por:
procesos inflamatorios, problemas de almacenamiento, disfuncin del vaciamiento, vegiga
neurognica y nicturia.
Para un manejo clnico - prctico la incontinencia urinaria se subdividen en:
Incontinencia urinaria aguda: lo primero, siempre, en toda evaluacin de un paciente
incontinente es siempre identificar si el bao est muy lejos y/o tiene alguna falla
funcional que no le permite llegar a tiempo; adems debemos buscar y tratar las
llamadas causas transitorias. Estas se agrupan DRIP (goteo en ingls)

Delirio-confusin: siempre requiere su identificacin y tratamiento mdico de la causa

subyacente
Restriccin de la movilidad-inmovilidad: ya sea secundaria a patologas mdicas o
impuesto por el personal del equipo de salud; tambin se inducen al disminuir la
conciencia del paciente en cuanto a la necesidad de orinar o simplemente no hay una
accesibilidad y/o un lugar fsico adecuado para efectuar la miccin., Siempre se debe
intentar primero manejar estas situaciones con cambios de las condiciones ambientales,
tales como: horarios fijos para ir al bao, uso de sustitutos del bao, baos porttiles
cerca, educacin al paciente y cuidadores. Si ello no resultara, se puede utilizar una
sonda o recolector por tiempo corto.
Incontinencia urinaria por rebosamiento: sospecharla en todo caso de incontinencia
urinaria de comienzo brusco en presencia de globo vesical. Puede ser causado por
causas prostticas, neurolgicas, fmacos (anticolinrgicos, alfa-adrenrgicos,
narcticos, etc.) y tambin por la impactacin de un fecaloma.
Inflamacin-infeccin: cualquier proceso inflamatorio (infeccioso o no) puede inducir
incontinencia: vaginitis, uretritis, infeccin urinaria. El rol de la bacteriuria asintomtica
en la incontinencia es incierto, algunos autores sugieren tratarla si es de reciente
comienzo y observar el resultado; otros no tratar aquellos casos de incontinencia de
larga data.
Poliuria: relativamente poco comn de observar en los ancianos. Buscar y manejar los
trastornos como diabetes mellitus mal controlada, hipercalcemia, ingesta de bebidas que
contienen cafena y reabsorcin de edemas entre otros.
Polifarmacia: frecuentemente los adultos mayores utilizan varios medicamentos en forma
simultnea, muchos de los cuales de ellos pueden inducir incontinencia: diurticos,
anticolinrgicos, alfa adrenrgicos y narcticos (pueden producir retencin urinaria);
bloqueadores alfa adrenrgicos (disminuyen el tono uretral) y psicotrpicos
(disminuyen la conciencia de la necesidad de miccin). Siempre que sea posible, se
debera suspender el medicamento en cuestin, o modificar su posologa o cambiar en
el horario de toma. No olvidar el rol que puede tener la ingesta exagerada de alcohol.
Incontinencia urinaria persistente:
Existen algunos tipos bsicos de incontinencia urinaria persistente en el anciano.
No necesariamente son excluyentes y pueden coexistir varios de ellos en un mismo
paciente.
Incontinencia de esfuerzo (stress):
Es el tipo ms frecuente en mujeres postmenopusicas recientes y muy poco comn en
los mayores de 75 aos. Se produce prdida urinaria de pequeos volmenes frente a

esfuerzos fsicos que suponen un aumento de la presin intraabdominal (toser, rer,

estornudar) por esfuerzo. En estos casos, la presin intravesical supera la presin de cierre
uretral, no hay falla intrnsica del esfinter ni participacin de contracciones del detrusor.
Frecuentemente es secundario a una falla a nivel de los mecanismos de soporte plvico,
relajacin de las estructuras perianales, traducindose en un descenso de la vejiga y la
uretra.
Es caracterstico el hipoestrogenismo y a veces observar cistocele. El manejo
general es evitar tener la vegiga llena, disminuir la obesidad y tratar la tos; adems los
ejercicios de Kegel o la colocacin de un pesario pueden ser tiles.
Debe diferenciarse de la producida por incompetencia esfinteriana intrnsica
(llamada grado III) que es producida por dao del esfinter post ciruga vaginal mltiple,
algunas enfermedades neurlogicas, vasculares y divertculos uretrales.

Incontinencia de urgencia o urgeincontinencia (inestabilidad del detrusor, hiperreflexia,

incontinencia noinhibida): es comn observarla en ambos sexos (hombres es en general
secundaria a obstruccin) y en los mayores de 75 aos. Tpicamente el paciente relata
que no alcanza a llegar al bao. Consiste en la prdida involuntaria de orina asociada a
un deseo repentino brusco de orinar. La vegiga no se relaja durante la fase de
acomodacin y se vaca apenas siente el deseo de orinar, por lo que puede perder gran
cantidad de orina. Frecuentemente est ligada a una hiperreflexia del destrusor, por lo
que la vegiga se contrae durante la fase de continencia sobrepasando la presin del
esfinter. Se asocia tambin a trastornos neurolgicos como la demencia y enfermedades
cerebrovasculares. Se recomienda horario fijo para ir al bao y relajantes de la vegiga.
Incontinencia por rebosamiento (overflow): hay un volumen residual excesivo. Se produce
prdida de orina, generalmente de pequeos volmenes, que es secundaria a una
dificultad del vaciamiento vesical por obstruccin mecnica o falla vesical. La vejiga es
incapaz de vaciarse en su totalidad y va acumulando orina en su interior hasta que la
presin intravesical sobrepasa la presin esfinteriana y se produce un goteo. Entre las
etiologas mecnicas cabe destacar: hipertrofia benigna de la prstata, estrechez uretral,
gran cistocele. Entre las causas funcionales, son aquellas en que la vejiga no es capaz
de contraerse adecuadamente (vejiga hipotnica) como la vejiga neurognica y lesiones
de mdula espinal.
Incontinencia funcional: existe prdida de orina asociada con la incapacidad de ir al bao
debido a trastornos mentales y/o fsicos, resistencia psicolgica u obstculos
ambientales para ese paciente. Algunos ejemplos son: demencia grave, trastornos
neurolgicos, depresin, ira, hostilidad.
Incompetencia esfinteriana masculina: es muy poco comn, en general se presenta despus
de ciruga prosttica o urolgica en que se produce un dao del esfinter.
Fisiopatolgicamente corresponde a un incontinencia urinaria de esfuerzo Grado III de

la mujer.
Incontinencia Mixta: probablemente ocurre en el 10% de los casos de adultos mayores; coexiste inestabilidad del detrusor y debilidad del esfnter uretral.

Evaluacin de la incontinencia urinaria

Es un sntoma-problema que su diagnstico debe ser abordado mediante la
anamnesis completa (incluye cartilla miccional o ciclo miccional), exmenes de laboratorio
generales y exmenes complementarios (residuo post miccional, estudio urodinmico y
cistoscopia o uretrocistografa) los cuales no abordaremos.
No es el propsito de este artculo profundizar extensamente sobre los diferentes
tratamientos disponibles actualmente para la incontinencia urinaria. Si es recomendable
para los mdicos generales que se enfrentan da a da con pacientes incontinentes saber el
manejo inicial de ellos, cundo derivarlos al especialista y sobretodo conocer una
aproximacin bsica de los tratamientos.
Evaluacin diagnstica primera fase
En todos los pacientes se debe realizar una acuciosa anamnesis:
inicio de la incontinencia y factores precipitantes
sntomas asociados
frecuencia y cantidad de prdida de orina (ciclo miccional)
Evaluar en el examen fsico:
funcin cognitiva
movilidad
estado neurolgico, especialmente en lo que se refiere a la inervacin lumbosacra
examen pelviano y rectal: buscando cistocele, hipertrofia benigna de la prstata,
vaginitis atrfica, etc.
Cartilla miccional
Con estas simples herramientas, generalmente y en la mayora de los casos de
adultos mayores es posible realizar una buena aproximacin diagnstica, evitando as
someter a todos los pacientes a otros exmenes que pueden ser costosos, incmodos e
invasivos.
Siempre y lo primero que debe realizar el mdico, es debe buscar, para descartar y/o
tratar alguna de las condiciones reversibles que predisponga a la incontinencia urinaria.
Para ello, en la literatura se sugiere solicitar a todos los pacientes mayores:
examen de orina completa
urocultivo
niveles plasmticos de glucosa, urea y creatinina

tacto rectal y ginecolgico

determinacin del volumen residual postmiccional.
Indicaciones de derivacin a especialista:
Anamnesis :
Antecedente de ciruga del tracto urinario inferior o pelviana, irradiacin pelviana en
los ltimos 6 meses.
Recada o recurrencia frecuente de infecciones sintomticas del tracto urinario.
Examen Fsico:
Prolapso pelviano pronunciado o masa plvica.
Hipertrofia prosttica o sospecha de carcinoma
Pruebas simples de funcin del tracto urinario inferior:
Dificultad marcada en el inicio de la miccin o interrupcin del chorro urinario.
Incontinencia urinaria de esfuerzo marcada en una mujer que es candidata para ciruga,
fracaso de la terapia conductual o farmacolgica, incontinencia urinaria de esfuerzo
en un hombre.
Pasaje dificultoso de un catter recto French 14.
Residuo postmiccional mayor a 100 ml.
Anlisis de orina.
Microhematuria en ausencia de bacteriuria y piuria.
Incertidumbre diagnstica, incapacidad para realizar un diagnstico luego de la evaluacin
inicial y pruebas simples de la funcin del tracto urinario inferior.
Falla de respuesta a un ensayo teraputico adecuado en aquellos casos de incontinencia de
urgencia o de esfuerzo.
Estudio Urodinmico.
Permite el ms acabado anlisis de las variables fisiopatolgicas que intervienen en
la acumulacin de orina y la miccin. Adems, establece con seguridad la presencia de
inestabilidad vesical y la presencia o ausencia de hipocontrabilidad del detrusor, la
incompetencia esfinteriana, disinergia del esfinter (descoordinacin en la apertura del
esfinter durante la micin). Este estudio ayuda mucho en los casos difciles, en el control
pre y post operatorio, Parkinson, etc.
Tratamiento de la incontinencia urinaria.
Depender obviamente del diagnstico pero un concepto clave del tratamiento de
un adulto mayor es que muchas veces el objetivo del tratamiento a iniciar no siempre es la
cura del problema, sino que la mayora de las veces es intentar mejorar los sntomas,
prevenir futuras complicaciones y mejorar la calidad de vida del paciente. Debe ser adems
individualizado a ese caso en su contexto social y familiar. Por ello, es fundamental siempre
plantear en conjunto con el paciente y sus familiares o cuidadores expectativas que sean

realistas para ese caso.

Al elegir un tipo de tratamiento, se debe tener en cuenta por un lado la mayor
vulnerabilidad de los adultos mayores a la ciruga y a la terapia farmacolgica y por otra
parte siempre buscar el grado de confort del paciente, ya que muchas veces para sentirse
cmodo puede bastar el disminuir la intensidad de los sntomas.
Es muy importante asimismo, informar a los pacientes que los resultados positivos
de cualquier intervencin teraputica no siempre son inmediatos, pudiendo pasar semanas
a meses para observar alguna mejora.
Existen una serie de medidas generales aplicables a la gran mayora de los
pacientes mayores que sufren de incontinencia urinaria:
Asegurar un ambiente que facilite la continencia: tener accesos fciles a los cuartos de
bao, bien iluminados. En el caso de pacientes con problemas de movilidad: sillas con
orinal al lado de la cama, botellas sanitarias, cuas etc.
Terapias conductuales: el objetivo es fomentar un cambio de conducta para restablecer un
patrn normal de las micciones.
Terapia farmacolgica.
Ciruga
Terapias Conductuales: se dividen en dependientes del paciente y dependientes de los
cuidadores:
Dependientes de los pacientes: exige un estado cognitivo adecuado para aprender las
tcnicas. Aqu se encuentran: los Ejercicios de Kegel (o del suelo plvico)
destinados a fortalecer la musculatura del cuello vesical y mejorar la funcin del
esfnter uretral. El paciente debe tratar de parar el chorro miccional cada vez que
acude al bao por perodos de 10 segundos. Otro mtodo es el Reentrenamiento de
la vejiga: se le solicita que orine slo cuando est programado y con intervalos
progresivamente ms largos hasta llegar a cada 3-4 horas.
Dependientes de los cuidadores: tiles en pacientes que estn mental y/o fsicamente
deteriorados. Ms que cambiar un hbito, se intenta en ellos mantener al paciente
no mojado. Un mtodo demostrado como eficaz es el Prompt voiding, en que el
paciente es preguntado a intervalos regulares si desea orinar.
Tratamientos Especficos de la Incontinencia urinaria.
Incontinencia urinaria de urgencia: Buscar cosas corregibles como: edema, ajustar
cantidad y horario de ingesta de lquido, acercar el WC, etc. Sino resulta lo anterior,
es efectiva una combinacin de tratamientos: terapia condutual (reentrenamiento de
la vejiga o prompt voiding en los casos que el paciente no pueda cooperar) y
frmacos. Algunos de ellos son: anticolinrgicos, oxibutidina (combinacin de
relajante msculo liso y anticolinrgico), Flavoxato (relajante msculo liso),

antidepresivos tricclicos (imipramina) que en general deben usarse a dosis bajas

por los efectos secundarios indeseables que producen en los adultos mayores.
Actualmente est Tolterodine que es ms selectiva, con menos efectos secundarios y
alcanzando hasta un 70% de efecto positivo en los sntomas.
Incontinencia urinaria de esfuerzo: incluye los ejercicios del suelo plvico (Kegel) y
para fortalecer la accin del esfnter uretral. Si son comprendidos y practicados
regularmente se ha reportado hasta un 70% de xito a las 6 semanas y 50% a los 5
aos. Se recomienda adems apoyo farmacolgico: estrgenos orales o tpicos para
tonificar las partes blandas combinado o no a un agonista alfaadrenrgico como la
fenilpropanolamina (que eleva el tono muscular uretral). En los casos que no
responde a estas terapias, se indica la ciruga.
Incontinencia por rebosamiento: la finalidad del tratamiento es mejorar el drenaje
vesical. En los casos de adenoma prosttico, gran cistocele y la estenosis uretral el
tratamiento definitivo de eleccin es la ciruga. Cuando este es rechazado, puede
plantearse el tratamiento farmacolgico basndose en antagonistas alfadrenrgicos:
prazocina, terazocina, doxazocina. Para el caso de rebalse por vejiga hipotnica,
existe poca experiencia con agentes colinrgicos. Mejores resultados se ha dado con
el cateterismo intermitente cada 4-6 hrs o la frecuencia necesaria para mantener
volmenes residuales menores de 150 ml.
Incontinencias funcionales se benefician con las terapias conductuales y algunos
simples cambios ambientales.
Cateter definitivo:
Cuando todas las medidas terapeticas fallan o si el paciente no tolera el
cateterismo intermitente o en situaciones especiales como el pacientes terminal, se
puede usar los catteres permanentes o tambin los colectores externos, que no
deben ser ms de 1-2% de los casos. Las complicaciones y los riesgos potenciales
de su uso, que son entre otras las infecciones urinarias, sepsis, formacin de
clculos en la vegiga.

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO en GERIATRIA.

INTRODUCCION.
El sindrome confusional agudo, llamado tambin delirio corresponde a una alteracin
en el estado mental que se caracteriza por ser aguda y reversible.El delirio es uno de los
desrdenes cognitivos ms importantes en el adulto mayor, tanto por su prevalencia como
por su implicancia pronstica.
El desarrollo de un sindrome confusional agudo no rara vez es el primer signo de
compromiso de la funcin cerebral, adems puede ser la forma clnica de presentacin de
una enfermedad fsica grave o aparecer como complicacin seria de una enfermedad o de
su tratamiento. La falta de diagnstico y tratamiento oportuno pudiera resultar en dao
cerebral permanente o muerte.
El delirio tiene tambin consecuencias importantes en los aspectos econmico y
social. Los enfermos con confusin requieren mayor atencin del personal de salud,
mayor y ms cuidadoso manejo de enfermera, y generalmente tienen una estada
intrahospitalaria ms prolongada. El enfermo agitado es de difcil manejo y est en riesgo
de cadas y fracturas.
Por otro lado, aquellos pacientes que al momento del alta no han recuperado su
estado mental previo, requieren mayor cuidado en su domicilio o incluso
institucionalizacin, todo lo cual implica un mayor costo.
La prevalencia de delirio en los adultos mayores hospitalizados se ha estimado en 1060%. Al momento del ingreso se diagnostica s.confusional agudo con una frecuencia de
11- 24%; otro 5- 35% de los adultos mayores desarrollar el problema durante su estada
en el hospital.
Un estudio reciente report que el 40% de los pacientes con demencia presentaba
delirio a su ingreso al hospital, mientras que del total de enfermos con delirio, solo el 25%
tena demencia. El delirio, no rara vez es el primer indicador de una demencia subyacente,
y a la inversa, la demencia es un factor de riesgo para el desarrollo de delirio.
En los enfermos de ciruga general se reporta una incidencia de delirio de 10- 15%; en
los operados de corazn de 30%, y en aquellos con ciruga por fractura de cadera, mayor a
50%. Esta frecuencia es mucho menor en los adultos mayores en la comunidad.
Aunque es poco frecuente en gente joven, puede aparecer sindrome confusional
agudo en relacin a enfermedades graves, tales como tifoidea, neumonia o malaria.
En el anciano el umbral de confusin es mucho menor que en el joven, y en los
enfermos con demencia este umbral es an ms bajo. Con frecuencia las personas
mayores, especialmente aquellos con cierto grado de demencia, desarrollan delirio en
relacin a una patologa aguda, muchas veces infecciosa (Bronconeumonia, Iinfeccin
urinaria, etc). A veces, un estado confusional es la nica manifestacin de un infarto en el

anciano. El subdiagnstico es frecuente lo que conlleva un gran riesgo, ya que se afectan

principalmente los ms viejos y ms enfermos.
El delirio en el anciano es un sntoma, y por lo tanto, obliga a buscar la enfermedad de
base desencadenante.
Se debe tener especial cuidado en el diagnstico en aquellos ancianos con deterioro,
pues es fcil caer en la simpleza de atribuir un mayor deterioro mental a slo progresin
de la enfermedad de base. Hay que sospechar delirio ante todo paciente que presenta un
rpido deterioro en su estado mental. El retraso en el diagnstico puede traer
consecuencias incluso fatales.
CUADRO CLINICO.
Por deficin, se trata de un proceso agudo , de comienzo en horas, das o hasta 3 meses.
Caractersticamente presenta fluctuaciones a lo largo del da (muchas veces estn
tranquilos durante el da, pero al comenzar a oscurecer se agitan, fenomeno conocido
como sundowning ).
Es frecuente que se presente con un prdromo caracterizado por intranquilidad,
hipersensibilidad a los estmulos visuales y auditivos, e inversin del ritmo sueo- vigilia
(tambin insomnio y pesadillas).
Es muy importante hacer un diagnstico precoz , porque con un tratamiento adecuado la
mayora de los paciente logran recuperarse satisfactoriamente.
La edad avanzada y una mayor duracin de la enfermedad ensombrecen el pronstico,
llegando a una mortalidad hasta de 30%

Factores predisponentes a delirio: Multifactorial.

*Envejecimiento (disminuye el umbral). Los ms viejos tienen ms riesgo.
*Disminucin de visin y/o audicin.
*Enfermedad mental o fsica crnica preexistente. (Parkinson,demencia,
depresin, enf psiquiatricas, otros.
La demencia aumenta el riesgo en 2-3 veces.
* Reacciones adversas a drogas, relacionado a cambios orgnicos propios del
envejecimiento. Uso de alcohol y benzodiacepinas. Susceptibilidad variable entre los
diferentes individuos.
* Factores ambientales (cambio de ambiente, exceso de estmulos, falta de sueo,
fatiga, otros
* Trauma o ciruga reciente, especialmente de cadera. .
* Insuficiencia renal o heptica. Alteraciones electrolticas. Infecciones.
Estos factores parecen tener un efecto multiplicativo ms que sumatorio.

Una caracterstica importante del sindrome confusional agudo es su gran variabilidad, de

hecho dos enfermos con los mismos factores predisponentes pueden presentar cuadros
clnicos muy diferentes.

Caractersticas clnicas:
Se trata de un sindrome orgnico mental transitorio, con una alteracin global de la
funcin cognitiva, la cual caractersticamente presenta un deterioro significativo desde el
nivel de funcionamiento previo.

Las caractersticas principales son: (Lipowsky,1990.)

1) Comienzo agudo, con fluctuaciones a lo largo del da y frecuente
empeoramiento durante la noche (por lo que es importante interrogar a
familiares y cuidadora).
2) Inversin del ritmo sueo- vigilia.
3) Desorientacin en tiempo y espacio.
4)Oscurecimento de la conciencia. Alteracin de la atencin: incapacidad de mantener la
atencin a un estmulo externo. Se distraen fcilmente, no siguen rdenes.
5) Deterioro de la memoria de corto plazo (fallan en test de repetir 3 palabras).
6) Alucinaciones principalmente visuales, o malinterpretaciones , que con
frecuencia no recuerdan posteriormente. Se exacerban de noche y
son vividas con miedo y angustia. Ideas delirantes de persecucin (creen que les
envenenan la comida, o que el personal de enfermeria les quiere hacer dano).
7) Alteracin del nivel de actividad: agitacin, vagabundeo o intranquilidad que
alterna con somnolencia y letargo; repiten actividades ocupacionales previas.
8) Alteraciones del lenguaje : vago, incoherente.
9) Pensamiento desorganizado, fragmentado, y distorsionado.
Mezclan experiencias del pasado con el presente y distorsionan la realidad.
Alternan periodos de lucidez.
10) Humor variable, con frecuencia hay miedo y ansiedad.
Frecuentemente, adems se suman aquellas manifestaciones fsicas propias de la
enfermedad desencadenante (taquicardia, sudoracin, etc).
No son raros los sindromes parciales, de hecho muchas veces no se dan todas estas
caractersticas en un mismo enfermo, lo que hace mas difcil el diagnstico.
El subdiagnstico de delirio es frecuente, an 30-50%, esto mejora cuando el mdico
recolecta informacin de enfermeras, cuidadoras y familiares.

Subtipos clnicos de delirio:

1. Hiperalerta, hiperactivo. Agitado. (Fcil diagnstico).
2. Hipoalerta, hipoactivo. Inhibido. Se puede confundir con demencia.
3. Mixto. Alterna 1 y 2 en el tiempo.

Una revisin reciente de los subtipos de delirio revel que en un 19% de los casos este
era hipoactivo, en el 15% era hiperactivo y en un 52% era mixto, el 14% no se clasific
por carecer de factores predominantes. No existe una relacin directa entre la causa y el
tipo clnico de delirio, pero la privacin de alcohol y benzodiacepinas da ms
frecuentemente un delirio hiperactivo, y la encefalopata heptica o renal se asocia ms a
delirio hipoactivo.
El examen fsico debe incluir un examen mental (mini mental test, inversin de
series) y la bsqueda de factores causales (globo vesical, abdomen agudo, fecaloma,etc).
Laboratorio: es til realizar un chequeo metablico bsico (glicemia, Na*,
hemograma, sedimento de orina, BUN) y agregar otros exmenes dependiendo del cuadro
clnico (Rx Torax, Ca**, Mg**, Hemocultivos). GSA y P. Lumbar rara vez aportan nueva
informacin. Las neuroimgenes generalmente no aportan al diagnstico, ya que menos
del 10% de las causas radican en el SNC. Solo se solicita TAC cerebral cuando se
sospecha que la causa del delirio esta en el SNC, no como screening inicial.
En los enfermos con confusin de inicio insidioso en das a semanas es til descartar
hipo e hipertiroidismo, dficit de B12 , intoxicacin por metales pesados, e ingesta
desconocida de medicamentos.
DIAGNOSTICO.
Tabla 1.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DELIRIO (Basado en clasificacion DSM IV,
modificado).
A) Alteracin de la conciencia (menor alerta al ambiente),con menor capacidad
para enfocar, mantener o cambiar la atencin.
B) Cambio en lo cognitivo (dficit de memoria, desorientacin, alt del lenguaje) o
aparicin de disturbios de la percepcin no explicables por una demencia
preexistente o en desarrollo.
C) Desarrollo en un corto periodo (horas o das), y con fluctuaciones a lo largo del da.
D) Evidencia por anamnesis, examen fsico o laboratorio que el delirio es
causado por: a- una enfermedad mdica general, o
b- intoxicacion o efecto colateral de drogas, o
c- privacion de sustancias, o
d- multiples factores.
Recomendaciones prcticas para reconocer DELIRIO.
1. Realizar test cognitivo en la 1 entrevista.
2. Interrogar informantes: familia, cuidadora.
3. Revisar ficha de enfermera buscando datos sobre: desorientacin,
comunicacin inadecuada, comportamiento alterado, alucinaciones, etc.
4. Realizar tests de atencin:

- serie 7
- invertir das de la semana
- escribir una frase.

5. Criterios de CAM (Confusion Assesment Method, de Inouye)

a. Inatencin.
b. Comienzo agudo y curso fluctuante.
c. Pensamiento desorganizado.
d. Alteracin del nivel de conciencia.
Deben estar a y b presentes ms c d.

FISIOPATOLOGIA.
No se conoce con certeza el mecanismo por el cual se produce un sindrome
confusional agudo en respuesta a ciertas noxas que sufre nuestro organismo.
Caractersticamente no hay dao cerebral estructural (6), a pesar de los evidentes
trastornos conductuales y cognitivos. La lesin cerebral sera funcional.
En el EEG se observa enlentecimiento difuso de la actividad cortical (alfa), y
aparicin de actividad delta y theta proporcional al grado de deterioro cognitivo. Estos
hallazgos no son especficos.
El delirio se considera un manifestacin neuropsiquitrica no especfica de un desorden
generalizado del metabolismo cerebral y los neurotransmisores.
La va final comn sera un desequilibrio entre stos, principalmente entre GABA,
acetilcolina y dopamina.
La sobreestimulacin de receptores GABA estara implicado en el delirio asociado a
encefalopata heptica, y la subestimulacin de stos al delirio relacionado a privacin de
benzodiacepinas, alcohol y barbitricos.
Tambin hay evidencia que apoya la hiptesis que el delirio es mediado por un
trastorno en el sistema colinrgico. La intoxicacin por anticolinrgicos determina un
cuadro clnico y EEG tpico de delirio agudo, que es reversible con el uso de
anticolinestersicos. Adems, los niveles plasmticos de anticolinrgicos se correlacionan
bien con la presencia de delirio en el postoperatorio.

Se sabe que mediadores de la inflamacin como interleuquinas y linfoquinas pueden

provocar los cambios electroencefalogrficos relacionados al delirio, y producir un
cuadro clnico similar. Las endorfinas tambin estn implicadas, y podran explicar el
delirio asociado al uso de narcticos.

CAUSAS PRINCIPALES.
En un estudio realizado por Levkoff (3), detect que el 80% de los pacientes con delirio
de su estudio, presentaban alguno de los siguientes cuatro factores asociados:
1) infeccin urinaria (al ingreso o durante la hospitalizacin)
2) hipoalbuminemia al ingreso
3) leucocitosis
4) proteinuria.
Otro estudio, realizado por especialistas del Hospital John Hopkins, Baltimore, logr
correlacionar en forma significativa los niveles plasmticos de actividad anticolinrgica
(muscarnica) con la aparicin de delirio postoperatorio. Observaron un 34% de delirio en
los enfermos post operados de ciruga cardiaca. De estos, 7 de 8 deliriosos tenan niveles
plasmticos de drogas anticolinrgicas >1,5 veces lo normal. Hubo personas con niveles
altos de drogas y sin delirio tambin. Adems de los anticolinrgicos tpicos, se encontr
relacin con las fenotiacinas (CPZ), antihistamnicos (difenhidramina) , hipnticos
(flurazepam y otros), y narcticos (demerol), que bloquean receptores muscarnicos.

Otro estudio reciente sobre las causa mdicas ms frecuentes de delirio, destaca que las
infecciones (ITU y BNM) y la insuficiencia cardiaca son responsables de la mayor parte
de los casos. En la mayora el delirio dur menos de 24hs, en un caso dur 7 das.
Principales causas de sindrome confusional agudo.
_________________________________________
Neurolgicas: Traumatismo cerebral, AVE, epilepsia. Hematoma subdural.
Absceso. Tumor. Hidrocfalo normotensivo. HSA.
Enf. sistmicas: infecciones (ITU, BNM, bacteremia, meningitis, otros), alt.
metablicas: hipoxia/ hipercarbia, uremia, hipo/hipertermia,
hipo/hiperglicemia, ICC, IAM, TEP, alt. acido- base, sindr post caida. Dficit de
vitaminas B. PAN. Alt tiroideas.
Drogas:

Efecto colateral de anticolinrgicos, hipnticos, sedantes,

tranquilizantes, antidepresivos, analgsicos, L dopa.
Sobredosis o privacin de alcohol o benzodiacepinas.
Antihipertensivos, antiarrtmicos.

Alteraciones ambientales: cambio de ambiente (de casa, casa- hosp, etc).

DROGAS ASOCIADAS A DELIRIO.

______________________________________________________________
Narcticos
morfina
meperidina
Sedantes

triazolam
alprazolam

Bloqueadores H2

ranitidina
famotidina
nizatidina

Antiparkinsonianos

amantadina
levodopa/ carbidopa
bromocriptina
benztropina (anticolinrgico)

Anticolinrgicos

amitriptilina
difenhidramina
tioridazina
atropina
escopolamina
quinidina

Otros

digoxina, corticoides, propanolol, clonidina, metildopa,

lidocaina, HIN, rifampicina, AINE, etc.
_______________________________________________________________

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Es muy importante poder distinguir delirio de:
- demencia
- psicosis funcional aguda.
Psicosis funcional aguda (pseudodelirio): resultados inconsistentes en tests cognitivos,
antecedente de enfermedad psiquitrica previa, comportamiento maniaco o depresivo,
ideas delirantes sistematizadas, sin fluctuacin durante el da. EEG normal.

TABLA DE DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

(The New England Journal of Medicine, 1989; 40:578- 582).
______________________________________________________________
DELIRIO
DEMENCIA
PSICOSIS AG FUNC.
______________________________________________________________
comienzo
sbito
insidioso
sbito
curso en 24hs
fluctuante
estable
estable
conciencia
disminuida
normal
normal
atencin
alterada global
normal
a veces alterada
cognitivo
alterado global
alterado
alterado (selectivo)
alucinaciones
visual (auditivo)
no
auditivas
delusiones
mal sistematizada no
bien sistematizadas
orientacin
alterada frec.
alterada frec.
+/- alterada
act psicomot.
++/-normal
a veces alterada
lenguaje
incoherente
perseveraciones normal
mov. involuntario asterixis, temblor no
no
enf fsica
presente
ausente
ausente
______________________________________________________________

PRONOSTICO.
El delirio ocurre en personas con enfermedades graves, por lo que no debe extraar
que se asocie a una alta mortalidad. Estudios reportan una mortalidad 2 a 20 veces mayor
que el grupo control. Adems, la morbilidad a corto plazo es tambin mayor, hay mayor
estada intrahospitalaria, mayor frecuencia de complicaciones mdicas y mayor riesgo de
institucionalizacin.
En un estudio se observ que solo el 4% de los enfermos haba recuperado su estado
cognitivo basal al momento del alta, y a los 3 y 6 meses solo un 21% y un 18% haba
vuelto a su basal. Esto podra reflejar la progresin de una demencia antes subclnica.
El estudio de Francis sobre pronstico post alta, encontr una mortalidad de 39% a
dos aos plazo en el grupo de enfermos que tuvo delirio vs 23% en el grupo control.
Adems, los enfermos deliriosos tuvieron una mayor prdida de la independencia y mayor
riesgo de disminucin futura en el aspecto cognitivo.

TRATAMIENTO.
El tratamiento debe dividirse en tres aspectos principales: prevencin, tratamiento de la
enfermedad de base, y manejo sintomtico del sindrome confusional agudo (general y
farmacolgico).

Prevencin: en todo enfermo geritrico, especialmente en aquellos con factores de riesgo

para el desarrollo de delirio, se debe minimizar o evitar el uso de drogas anticolinrgicas,
sedantes y narcticos, mantener una buena hidratacin y oxigenacin y tratar precozmente
cualquier complicacin mdica. Es til tambin contar con un manejo de enfermera
cuidadoso y continuo, y con un ambiente fsico tranquilo y con elementos de orientacin
(reloj, calendario, etc). La compaa de familiares es muy importante.
Tratamiento especfico: El tratamiento etiolgico es el pilar del manejo del sindrome
confusional agudo. Se recomienda tratar enrgicamente la enfermedad de base. Muchas
veces el delirio no evoluciona en forma paralela a la patologa desencadenante, sino
demora ms en resolverse.
En lo posible se debe eliminar las drogas que pudieran producir delirio.
Descartar privacin de benzodiacepinas o alcohol.
Tratamiento de soporte:
En relacin al manejo sintomtico, la mayora de las veces las medidas no farmacolgicas
son suficientes.
El tratamiento de soporte incluye segurar una adecuada alimentacin e hidratacin y
aporte de vitaminas.
Se debe optimizar el cuidado intensivo de enfermera. Ayuda mucho para la orientacin
contar con un ambiente adecuado, lo ms tranquilo posible, amigable, sin estmulos
excesivos, ojal con msica suave e iluminacin adecuada. Es bueno que tengan objetos
conocidos en su pieza (fotos de familiares, adornos,etc).
No es favorable juntar en la misma sala a dos enfermos con delirio, pues se van a
potenciar uno y otro. Se recomienda tambin corregir problemas de visin y audicin, con
lentes y audfonos adecuados.
Evitar la contencin fsica, pues solo se logra aumentar la agresividad. Es preferible el uso
de cuidadoras o "sitters", que acompaen, tranquilizen y reorienten al paciente.
Adems, se debe complementar el manejo con apoyo psicosocial y de terapia
ocupacional, y orientacin por la trabajadora social.
Se debe preparar el ambiente para el alta, y decidir con cautela si se requerir
institucionalizacin.
Si el enfermo est severamente agitado se puede utilizar medidas farmacolgicas como
haldol en la menor dosis posible.
La idea es usar esta droga por el menor tiempo posible, y suspenderla una vez tratada la
enfermedad orgnica descompensante.
Se recomienda comenzar con dosis de 0,5mg im y repetir cada 1/2hora doblando la dosis
anterior, hasta lograr controlar la agitacin (el comienzo de accin de la droga es 10-30
min post administracin im). Al da siguiente se dar v.oral la mitad del total de la dosis
de impregnacin, y se mantendr hasta que pase el delirio. Se debe recordar siempre el

riesgo de efectos colaterales de los neurolpticos, principalmente parkinsonismo, temblor,

acatisia y sindrome neurolptico maligno.
Otra alternativa de tratamiento es el uso de benzodiacepinas , que tienen mayor rapidez
en el comienzo de accin (5min), pero producen ms sedacin. Son el tratamiento de
eleccin en caso de privacin de sedantes y alcohol. Se recomienda el uso de BZD de
vida media corta. El lorazepam se usa en dosis de 0,5- 1mg iv. Los narcticos son tiles
para el tratamiento del delirio secundario a dolor.
En caso de sospecha de delirio por toxicidad por anticolinrgicos, se usa fisostigmina 12mg iv, su efecto terapeutico es limitado pero sirve para hacer el diagnstico.
Para evaluar la progresin del enfermo es til hacer una evaluacin mental seriada
(mini mental test u otro, diariamente).
CONCLUSIN.
El delirio corresponde a un complejo sindrome con manifestaciones pleomrficas
determinadas por enfermedades mdicas agudas, drogas, y enfermedades cerebrales
crnicas subyacentes.
Los pacientes mayores que desarrollan un sindrome confusional agudo generalmente
tienen una alteracin funcional de base, y estn en riesgo de sufrir un mayor deterioro en
su independencia despus de salir del hospital.
Las alteraciones conductuales propias del delirio pueden ser manejadas
farmacolgicamente logrndose un buen control a corto plazo, pero no sabemos si ello va
a mejorar el pronstico a largo plazo. Este va a depender primariamente de la presencia o
ausencia de una patologa cerebral de base.

Demencia.
La demencia es una de las enfermedades ms temidas y caras de la sociedad
actual. Se define como un sindrome clnico de deterioro cognitivo adquirido que
determina disminucin de la capacidad entelectual suficiente como para interferir en
el funcionamiento social y funcional del individuo y en su calidad de vida. Muchas
patologas pueden causar demencia, y algunas de ellas pueden ser reversibles.
La demencia afecta al 5- 10% de la poblacin de 65 aos o ms en USA, y su
prevalencia se duplica cada 5 aos despus de los 65 aos. A pesar de su prevalencia,
el diagnstico puede ser difcil en las etapas iniciales, por lo que sensibilizar y educar
tanto al personal de salud como a la poblacin en general, es de vital importancia. La
educacin es la base para lograr un diagnstico ms precoz y un mejor manejo de la
enfermedad. La importancia de un diagnstico precoz radica en la posibilidad de
darle al paciente un mejor tratamiento e informacin acerca del pronstico y a la
familia la oportunidad para planificar el futuro.
La Enfermedad de Alzheimer es la principal causa de demencia,
correspondiendo al 70% del total de los casos, la sigue en frecuencia la demencia
vascular con una frecuencia de 10- 20%. Menos del 10% de las demencias se
consideran reversibles.
Evaluacin inicial.
En todo paciente con deterioro cognitivo se debe investigar la patologa de base y
evaluar su repercusin funcional.
Para determinar si los sntomas de un paciente son suficientes como para hacer el
diagnstico de demencia, se debe combinar informacin de diferentes fuentes. Es
necesario hacer una anamnesis y examen fsico dirigidos, examen mental,
evaluacin funcional y conocer el estado mental y funcional previo del sujeto.
En la anamnesis, es importante preguntar por sntomas sugerentes de deterioro
cognitivo y/o alteracin del comportamiento, como son la prdida de la memoria,
desorientacin en el tiempo o el espacio, confusin, dificultad para resolver
problemas, cambios de carcter o personalidad, desinhibicin, etc. Se debe detallar la
evolucin de los sntomas en el tiempo y diferenciar si estos han aparecido en forma
sbita o lentamente progresiva, y si se han asociado o no a otros sntomas como
cadas, incontinencia urinaria, alteraciones motoras (temblor, rigidez, focalizacin
neurolgica, mioclonas, etc). Tambin se debe preguntar por la existencia de
sntomas sugerentes de enfermedades mdicas, neurolgicas o psiquitricas. Drogas
como anticolinrgicos, analgsicos, psicotrpicos y sedantes pueden producir
deterioro cognitivo. El antecedente de alcoholismo crnico tambin es importante,
pues puede causar deterioro cognitivo, el cual es frecuentemente multifactorial
(encefalopata crnica de Wernicke por dficit de tiamina, neurotoxicidad alcohlica,
mayor frecuencia de traumatismo encefalocraneano, dficits nutricionales, etc).
La informacin dada por el paciente debe corroborarse con datos obtenidos del
cuidador o un familiar cercano, ya que el enfermo muchas veces no es capaz de darse
cuenta de lo que le est ocurriendo.
Algunos sntomas considerados de alarma o sugerentes de demencia son:

1. Dificultad para aprender y retener nueva informacin. Se vuelve repetitivo, le

cuesta recordar una conversacin reciente, eventos, citas; pone los objetos en
lugares incorrectos.
2. Dificultad para realizar tareas complejas. Le cuesta realizar una labor que
requiere varios pasos, tal como cocinar, balancear una chequera, etc.
3. Deterioro en el capacidad de razonar. Es incapaz de responder con un plan para
enfrentar problemas en la casa o en el trabajo. Han dejado de importarle las
reglas de conducta social.
4. Desorientacin espacial. Tiene problemas para manejar, se pierde en la calle, an
en lugares familiares.
5. Deterioro en el lenguaje. Aparece dificultad creciente para encontrar las palabras
adecuadas en una conversacin.
6. Alteraciones en el comportamiento. Aparece pasividad, o ms irritablilidad que lo
habitual; puede malinterpretar estmulos visuales o auditivos.
7. Otros: observar si ha cambiado su hbito de vestirse, puede verse desaseado,
desordenado; llega tarde a la hora de la consulta, etc.
El examen fsico debe ir dirigido a detectar enfermedades sistmicas que pudiesen dar
deterioro cognitivo, y debe realizarse un examen neurolgico cuidadoso buscando
signos de focalizacin, reflejos arcaicos, alteraciones motoras o sensitivas,
alteraciones del tono muscular, y pares craneanos pensando en descartar otras causas
menos frecuentes de demencia.
El examen mental debe incluir una evaluacin en las reas cognitiva y afectiva. Se
recomienda usar instrumentos estandarizados como el Mini-Mental de Folstein que es
ampliamente aceptado en el mundo, es fcil de usar y puede ajustarse por edad y
educacin (ver Anexo 1). El Mini Mental es una escala de 11 items, que evalua
orientacin, atencin y concentracin, registro, memoria, lenguaje escrito y oral,
capacidad de realizar una orden de 3 pasos y organizacin visuoespacial. El puntaje
va de 0 a 30, siendo 30 normal y 0 deterioro cognitivo muy severo; en general, un
puntaje menor de 24 en un sujeto con educacin completa, sugiere deterioro
cognitivo. Para una mejor comprensin de los resultados hay tablas para ajustar el
puntaje segn edad y educacin. Antes de realizar cualquier examen cognitivo
destinado a evaluar una demencia debe evaluarse la capacidad de atencin y
concentracin, pues si el sujeto tiene severamente afectada la atencin va a fallar en el
resto de las pruebas por esta causa. En el delirio o sindrome confusional agudo el
principal sntoma es el dficit de atencin. Adems de la evaluacin cognitiva, se
recomienda hacer un tamizaje para depresin (un instrumento til es la Escala de
Depresin Geritrica) ya que esta puede estar jugando un rol importante en el dficit
cognitivo.
Para el diagnstico diferencial de las demencias en algunos casos es til hacer una
evaluacin neuropsicolgica ms detallada.
La evaluacin de laboratorio recomendada por la Academia Americana de Neurologa
incluye: hemograma y VHS, perfil bioqumico (calcio, fsforo, pruebas hepticas,
glicemia, BUN), electrolitos, hormonas tirodeas, nivel plasmtico de vitamina B12, y
tamizaje para neurosfilis y otras enfermedades inflamatorias e infecciosas. Se
recomienda hacer serologa para HIV en sujetos con factores de riesgo. Alrededor del
20% de los pacientes HIV (+) presentan demencia, pero generalmente es en el

contexto de una enfermedad sistmica y rara vez es un sntoma aislado. Segn la

sospecha diagnstica se puede agregar medicin de metales pesados en pl, u otros.
Las imgenes del cerebro, scanner o resonancia nuclear magntica, son tiles para
descartar lesiones estructurales (tumores, hidrocefalia, infarto, etc) que puedan
contribuir a la demencia. En la mayora de los casos de deterioro cognitivo
progresivo sin alteraciones en el examen neurolgico, un scanner cerebral sin
contraste sera suficiente. Sin embargo, si hay alteraciones motoras tales como
rigidez o asimetra de los reflejos, tiene mayor sensibilidad la Resonancia Nuclear
Magntica para identificar lesiones isqumicas no detectadas por el scanner. En caso
de detectarse isquemia, debe instaurarse una terapia agresiva para prevenir AVE,
terapia que tambin ayudara a disminuir la progresin de la demencia.
En algunos casos, el SPECT (single photon emission computed tomography) puede
ser til en el disgnstico diferencial de las demencias. Este muestra patrones
bastante tpicos de hipoperfusin en la corteza temporoparietal bilateral posterior en
la Enfermedad de Alzheimer; en la Enfermedad de Pick hay tpicamente
hipoperfusin frontal; en la demencia vascular hay un patrn multifocal asimtrico; y
la perfusin es normal en la pseudodemencia depresiva.
Cuando la evaluacin inicial no lleva a un diagnstico concluyente, se debe hacer una
evaluacin ms exhaustiva. Una evaluacin neuropsicolgica ms extensa es til
para para el diagnstico diferencial de las demencias, pues estudia en forma ms
precisa los dficits en las diferentes areas cognitivas. Adems, los tests
neuropsicolgicos son tiles para diferenciar a aquellos sujetos en el lmite entre
envejecimiento normal y demencia inicial. Algunos estudios recientes sugieren que
un dficit en la memoria verbal o en la nominacin por categoras se asocia a
demencia incipiente.
El electroencefalograma no se usa de rutina, pero puede ser til para identificar
encefalopatas txico-metablicas, convulsiones parciales-complejas subclnicas o
enfermedad de Jakob-Creutzfeldt .
El estudio del lquido cefalorraquideo se reserva para los casos de demencia atpica
(por ejemplo, en demencia subaguda en sujeto joven, o demencia en el contexto de
una enfermedad sistmica).
La causa ms frecuente de demencia es la Enfermedad de Alzheimer,
correspondiendo a ms del 70% del total de los casos. A continuacin se detalla las
caractersticas clnicas, epidemiolgicas, y las bases del tratamiento de esta
importante enfermedad.

Enfermedad de Alzheimer
En 1907, Alois Alzheimer describi por primera vez la enfermedad que ms tarde
llevara su nombre. La Enfermedad de Alzheimer (EA) se defini originalmente
como una demencia presenil progresiva (de inicio antes de los 65 aos), que en la
autopsia se caracterizaba por presentar atrofia cerebral con placas neurticas y
degeneracin neurofibrilar en la corteza cerebral. La EA se consideraba una entidad
neuropatolgica poco frecuente hasta mediados de la dcada de los 60 en que

comenz a hacerse progresivamente ms frecuente, llegando actualmente a ser

considerada una de las enfermedades ms comunes y costosas del ser humano. La
EA es actualmente la 4 causa de muerte en USA.
Ms tarde, en estudios neuropatolgicos se descubri que en muchos casos de
demencia de comienzo tardo (despus de los 65 aos), haba las mismas
caractersticas que en la EA originalmente descrita. Por ello, en la actualidad se ha
dejado de tomar en cuenta como criterio diagnstico la edad de presentacin, y se
hace el diagnstico de EA en toda demencia gradualmente progresiva que presenta
degeneracin neurofibrilar y placas neurticas en la anatoma patolgica (definicin
de Cummings y Benson, 1992).
El hecho de que la medicina moderna haya logrado prolongar la sobrevida de la
poblacin ha tenido un dramtico impacto en el crecimiento del nmero de adultos
mayores. Esto a su vez, ha llevado a un aumento creciente del nmero de pacientes
con Enfermedad de Alzheimer, patologa cuya prevalencia aumenta progresivamente
con la edad.
Epidemiologa
La EA es una patologa casi exclusivamente del viejo. Aunque se han descrito casos
de EA en sujetos de hasta 40 aos, es lejos mucho ms comn despus de los 60 aos,
y es muchsimo ms frecuente despus de los 80 aos. Se sabe que la prevalencia de
EA se duplica cada 5 aos, despus de los 60 aos. Es as como la prevalencia de EA
es de 1% en el grupo de 60- 65 aos, de 2% en el grupo de 65- 70 aos, de 4% en
aquellos entre 75 y 80 aos, de 16% en aquellos entre 80 y 85 aos, y de ms de 3040% en aquellos de 85 aos y ms.
Factores de Riesgo y Herencia.
La principal preocupacin de los familiares de sujetos con EA, es si la enfermedad es
o no hereditaria. Hasta el momento se sabe que solo el 10% de los casos de EA son
hereditarios, y el 90% de los casos son espordicos.
La tpica EA Familiar comienza ms precozmente, generalmente antes de los 55 aos.
La EA Familiar se ha visto asociada a mutaciones en los cromosomas 21, 14 1, lo
que resulta en una excesiva produccin de beta-amiloide. Esta proteina inicia la
cascada de eventos que finalmente determina muerte neuronal y el sindrome clnico
de EA. El 50% de la descendencia de aquellos sujetos con estas mutaciones heredar
el gen y ms tarde desarrollar la enfermedad. En el sindrome de Down, la trisoma
21 se asocia a la aparicin de demencia temprana.
La mayora de los casos de comienzo tardo son espordicos, y se asocian a una serie
de factores de riesgo, tales como: edad avanzada, sexo femenino, bajo nivel
educacional, antecedente de traumatismo cerebral en el pasado y presencia de alelo 4
de Apo E. Estudios en poblacin de USA, han descrito el siguiente riesgo de
desarrollar EA en familiares de pacientes con EA espordica, segn ApoE: sin alelo
E4 = 20% riesgo, con un alelo E4= 47% riesgo y con 2 alelos E4= 91% riesgo.
Los sujetos sin alelo E4 pueden desarrollar EA, y aquellos con Apo E4 pueden no
hacerla, por lo que la medicin de ApoE4 NO es un test diagnstico de EA (no es un
criterio suficiente ni necesario para diagnosticar la enfermedad, por lo que no se
recomienda su uso clnico masivo).
La presencia del alelo E4 en un paciente con demencia, aumenta sustancialmente la
probabilidad de que se trate de demencia por EA; la usencia del alelo E4 en un
paciente con demencia, aumenta la posibilidad de que se trate de una demencia no-

EA. En conclusin, la medicin de alelo E4 sera un test til en el diagnstico de

enfermos con demencia, para estimar la probabilidad de que se trate de EA. No tiene
utilidad como predictor en sujetos sin demencia.
El traumatismo cerebral tambin es un factor predictivo, pero dbil de EA. La
mayora de los casos de traumatismo cerebral no termina con EA, pero en los
pacientes con EA hay una frecuencia inesperadamente alta de antecedente de trauma
en el pasado. El traumatismo cerebral aumenta la produccin de amiloide y
disminuye las sinapsis intercelulares.
Las mujeres tienen una leve mayor probabilidad de desarrollar EA que los hombres.
Hay ms mujeres que hombres con EA, pero esta discrepancia puede ser atribuida a
que la mujer vive ms aos, y por ello hay ms mujeres que llegan a edad ms
avanzada, donde la EA es ms prevalente.
La baja educacin se asocia a un menor nmero de sinapsis entre neuronas, y esto se
postula como la explicacion al hecho de que la EA es ms frecuente y aparece ms
precozmente en los sujetos de baja educacin que en los ms educados.
Finalmente, la herencia hace a la persona ms susceptible a factores ambientales, para
desarrollar EA. Quienes tienen un progenitor con EA tienen 3 veces ms
probabilidad de sufrir la enfermedad y si los dos padres tienen EA el riesgo es 5
veces mayor. El stress, alcohol, aluminio, infecciones y nutricin, no son
considerados factores de riesgo de EA.
Estudios epidemiolgicos han encontrado que el uso crnico de antiinflamatorios , el
uso de estrgenos post menopausia, los antioxidantes (vitamina E) y un alto nivel
educacional son factores protectores de EA.
Cuadro clnico.
La EA se caracteriza por las siguientes manifestaciones:
1. Prdida de memoria
2. Deterioro del lenguaje
3. Alteracin de la organizacin visuoespacial
4. Empobrecimiento de la capacidad de juicio
5. Funcin motora preservada
TODOS los pacientes con EA tienen prdida de memoria. El dficit de memoria es la
manifestacin ms precoz de la enfermedad, y lo primero que notan los familiares.
Los enfermos tienen dificultad para retener nueva informacin, como la fecha y su
localizacin. La memoria para la informacin remota se mantiene ms conservada
que la memoria para informacin nueva o reciente, pero no es normal y con el avance
de la enfermedad tambin se va deteriorando.
La aparicin de problemas del lenguaje tambin es frecuente en la EA.
Caractersticamente el lenguaje es fluido, pero vaco, con reducida informacin, y
pueden tener dificultad para recordar el nombre de los objetos. A medida que la
enfermedad progresa, se pierde la habilidad para comprender el lenguaje hablado,
tienden a repetir lo que escuchan, y pueden eventualmente volverse mudos.
La capacidad de organizacin visuoespacial est deteriorada. Los pacientes se
pierden fcilmente en lugares antes familiares para ellos. Cuando se les pide que
copien un dibujo durante el examen, esta dificultad se hace ms aparente.
La capacidad de juicio tambin se compromete. Tempranamente en el curso de la
enfermedad, estos pacientes tienden a tomar malas decisiones financieras, y a medida
que la enfermedad progresa pueden tomar decisiones equivocadas que los ponen en
franco peligro (ej. dejan la cocina prendida, o vagabundean por la calle, entre otros).

Con frecuencia se altera tambin la personalidad, lo que puede aparecer

tempranamente. Esta alteracin incluye indiferencia, falta de autocrtica, no se dan
cuenta de lo que les est ocurriendo, hay disminucin del inters por las cosas,
disminucin del afecto y pobre motivacin.
Las delusiones ocurren hasta en el 50% de los enfermos durante el curso de la
enfermedad. Con frecuencia se trata de creencias incorrectas de que les quieren robar
su propiedad, de que hay gente no deseada viviendo en su casa, o ideas de infidelidad
del cnyuge. Es frecuente tambin la agitacin en estos enfermos, y es la primera
causa de stress en los cuidadores.
En el 50% de los casos aparecen sntomas depresivos, pero la depresin severa es
poco frecuente. Los pacientes pueden presentar llanto fcil y hacer afirmaciones
tristes, pero es rara la depresin profunda y el suicidio es muy poco frecuente.
Los tests neuropsicolgicos pueden ayudar al clnico a distinguir EA inicial de
aquellos cambios psicolgicos propios del envejecimiento. La evaluacin
neuropsicolgica tambin sirve para tener una informacin basal y ver la progresin
de la enfermedad; adems sirve para cuantificar el dao en los diferentes dominios
cognitivos.
Curso y Estadios Clnicos de la Enfermedad de Alzheimer.
La EA es invariablemente progresiva. Tpicamente, los pacientes con EA viven 1012 aos desde el momento de hacerse el diagnstico, pero puede haber grandes
variaciones en la duracin de la enfermedad. Algunos pacientes progresan
rpidamente a la muerte en 3-5 aos, mientras otros sobreviven ms de 20 aos
despus de la aparicin de los primeros sntomas.
La causa de muerte ms frecuente son las infecciones. Estos pacientes mueren
de neumopatas aspirativas asociadas a alteracin de la deglucin, o de ITU
relacionadas a incontinencia urinaria.
La EA se puede dividir en 3 etapas clnicas:
Etapa 1. Duracin 1- 3 aos.
Aparece prdida de la memoria; se observa falla en la adquisicin de nuevos
conocimientos. La prdida de memoria comienza a afectar el trabajo.
Se compromete la habilidad de organizacin visuoespacial; hay falla en la copia de
figuras complejas y tendencia a perderse en ambientes poco familiares. El lenguaje
es pobre, vaco; generan pocas palabras en la lista de palabras, hay una anomia leve.
Cambia la personalidad, aparece indiferencia y se pierde la iniciativa. Puede aparecer
una leve depresin y/o ansiedad. Tienden a aislarse y evitar a la gente. Toman
decisiones equivocadas. Aparece dificultad para administrar el dinero y pagar las
cuentas. Hay mayor demora en las tareas rutinarias.
El sistema motor se mantiene normal.
Electroencefalograma (EEG), Scanner cerebral y Resonancia Nuclear Magntica de
cerebro no muestran alteraciones.
PET y SPECT muestran hipometabolismo/ hipoperfusin bilateral posterior.
Etapa 2. Duracin 2- 10 aos.
Tanto la memoria reciente como la remota estn severamente alteradas.
La construccin visuoespacial es muy pobre, hay desorientacin espacial y se pierden
con facilidad. Hay confusin. Tienden a la repeticin de frases, y hay dificultad para
reconocer a amigos ntimos.

Respecto al lenguaje, hay una afasia fluida caracterizada por un lenguaje vaco, pobre
nominacin (no encuentran las palabras adecuadas) y dficit en la comprensin. Se
mantiene preservada la repeticin. Aparece acalculia. Hay dificultad para leer o
escribir. Respecto a la personalidad, hay indiferencia y ocasionalmente hay
irritabilidad. Pueden aparecer alteraciones psiquitricas tales como delusiones y
agitacin. No es raro que crean escuchar o ver cosas que no existen.
En el sistema motor aparece vagabundeo, intranquilidad. Hay impulsividad; dificultad
para vestirse, rechazo al bao.
En el EEG hay un enlentecimiento basal.
Scanner cerebral / RNM son normales o aparece atrofia cerebral.
PET/ SPECT : hay hipoperfusin/ hipometabolismo bilateral posterior.
En esta etapa el enfermo requiere supervisin.
Etapa 3.
Las funciones intelectuales estn severamente deterioradas. No reconocen a su propia
familia o a su imagen en el espejo. No pueden comunicarse.
En el lenguaje aparece ecolalia, palilalia.
En el sistema motor destaca rigidez de las extremidades y postura en flexin.
Inmovilidad y riesgo de escaras e infecciones cutneas.Hay dificultad en la deglucin
y frecuentes aspiraciones.
Incontinencia urinaria y fecal. Prdida de peso.
El EEG muestra enlentecimiento difuso.
Scanner/ RNM- atrofia cerebral
PET/ SPECT- hipometabolismo/ hipoperfusin bilateral posterior y anterior.
Diagnstico Diferencial.
Antes de plantearse un diagnstico de demencia debe descartarse siempre el delirio,
que es una alteracin de conciencia aguda y reversible, fluctuante en el tiempo. El
delirio es a su vez, una frecuente complicacin de la demencia avanzada.
Una vez descartadas las posibles causas reversibles de demencia como son:
hipotiroidismo o hipertiroidismo, dficit de vitamina B12, vasculitis cerebral,
neurosfilis, HIV, se puede plantear la posibilidad de una demencia degenerativa
como la EA
La Enfermedad de Alzheimer debe distinguirse de una serie de patologas que pueden
producir prdida de la memoria y otras alteraciones cognitivas en el adulto mayor.
El diagnstico diferencial de la EA incluye:
1) Demencia vascular.
Es la 2a causa ms frecuente de demencia. Buscar signos de focalizacin en el
examen neurolgico; antecedente de AVE o TIA; antecedente de HTA, enf
cardaca, arritmias, etc.
2) Degeneracin del lbulo Frontal o demencia Fronto-Temporal y Enfermedad de
Pick.
Hay cambios importantes en la personalidad, que aparecen precozmente en la
evolucin de la enfermedad. La funcin ejecutiva, es decir, la capacidad de
planificar y realizar una accin estn precozmente comprometidas.
Caractersticamente hay desinhibicin en el comportamiento y anosognosia, y por

ello el paciente no se da cuenta de lo que le est pasando y niega los sntomas.

Puede haber apata, que es difcil de distinguir de una depresin. Se altera el
lenguaje apareciendo logorrea (hablan mucho, pero sin focalizacin), ecolalia
(repeticin espontanea de frases o palabras) y palilalia (repeticin compulsiva de
frases). La memoria, capacidad de clculo y habilidad visuoespacial estn mejor
conservadas que en EA.
3) Pseudodemencia depresiva.
Es importante el antecedente de depresin en el pasado, y la historia familiar de
problemas del nimo. Hay humor depresivo y delusiones de culpa o enfermedad.
En caso de duda diagnstica se recomienda dar tratamiento antidepresivo de
prueba.
4) Hidrocfalo Normotensivo.
Precozmente aparece alteracin de la marcha, luego incontinencia urinaria casi
junto con el deterioro cognitivo (triada clsica). Aparece enlentecimiento
psicomotor, deterioro de la concentracin, y leve prdida de memoria. Hay
dilatacin ventricular significativa en el scannner o RNM.
5) Hematoma subdural o tumor cerebral.
Buscar signos neurolgicos focales, cefalea. Hallazgo en scanner o RNM.
6) Encefalopata VIH.
Apata, lentitud en el pensamiento; factores de riesgo de VIH; serologa (+)
7) Meningitis crnica.
Dficit de atencin, cefalea, enlentecimiento del pensamiento y movimientos,
paresia de nervios craneanos.
8) Enfermedad de Jakob- Creutzfeldt.
Causada por priones. Curso rpidamente progresivo (1- 2 aos), con signos
piramidales y extrapiramidales, mioclonas, EEG con descargas en poliespigas
peridicas. Es importante hacer un diagnstico precoz, dado el mal pronstico de
la enfermedad y el riesgo de transmisin.
9) Encefalopata txica - metablica.
Dficit de atencin, pensamiento y motilidad enlentecidos, enfermedad sistmica
en curso. Historia de abuso de alcohol, drogas, o medicamentos- sedantes,
hipnticos, tranquilizantes, etc.
10) Demencia por cuerpos de Lewy.
Alteracin cognitiva con enlentecimiento psicomotor, dficit en funcin ejecutiva
y signos extrapiramidales (rigidez, temblor), tambin hay alucinaciones y
delusiones de aparicin precoz. Son hipersensibles a los neurolpticos, por lo que
no deben utilizarse en estos pacientes.
Laboratorio.
En el enfoque inicial del paciente con demencia, se recomienda hacer una evaluacin
de laboratorio para descartar enfermedades potencialmente reversibles o que
requieren un tratamiento especfico; stas pueden ser la causa del dficit cognitivo o
co-existir con la EA. Los exmenes recomendados por la Academia Americana de
Neurologa fueron descritos al comienzo de este captulo.
Neuroimagenes: Se han convertido en un elemento esencial en la evaluacin del
paciente con problemas cognitivos. Se recomienda realizar scanner cerebral (o RNM)
ojal a todo paciente en la evaluacin inicial de una demencia.

Histopatologa
La principales caractersticas neuropatolgicas de la EA son:
Prdida neuronal
Degeneracin neurofibrilar (aglomeracin de microtbulos dentro de la neurona)
Placas neurticas (centro amiloideo, rodeado de axones y dendritas degenerados)
Angiopata amilodea
Degeneracin granulovacuolar
Estos cambios neuropatolgicos estn ampliamente distribuidos en la corteza
cerebral, pero se concentran preferentemente en la zona medial de los lbulos
temporales e hipocampo, y la unin tmporo-parieto-occipital. Ms tarde, los lbulos
frontales tambin se comprometen.
En la EA, el neurotransmisor ms comprometido es la Acetilcolina. Se observa una
disminucin muy significativa en la actividad de la enzima colina acetil transferasa,
enzima responsable de la sntesis de Ach. El ncleo basal de Meynert, principal
fuente de neuronas Ach hemisfricas se compromete severa y precozmente en la EA.
Tambin se ha observado deplecin de Noradrenalina, serotonina y somatostatina en
los cerebros de EA.
Tratamiento.
Todas las demencias son tratables, al menos con intervenciones psicosociales. Lo
ideal es que el paciente con EA sea manejado por un equipo multidisciplinario. Sus
necesidades son variadas y van cambiando con el avance de la enfermedad. El
manejo comprende diversas esferas tales como el apoyo a la familia y al cuidador,
manejo farmacolgico y conductual del dficit cognitivo y las alteraciones de
conducta asociadas a la enfermedad, la estimulacin fsica y mental y la supervisin o
realizacin de las actividades bsicas de la vida diaria.
El tratamiento del paciente con Enfermedad de Alzheimer puede dividirse en dos
medidas que son complemetarias, las estrategias no farmacolgicas y el tratamiento
farmacolgico.
La tcnicas no-farmacolgicas comprenden:
- Simplificar la comuncacin verbal. Usar frases simples y cortas.
- Identificar y eliminar factores precipitantes de agitacin y conductas
agresivas. (No confrontarlos tratando de llevarlos a la realidad, solo se
logra agitarlos o deprimirlos ms. Es preferible validar lo que afirman
como verdad, y luego distraer su atencin).
- Mantener una adecuada hidratacin y nutricin
- Minimizar el uso de medicamentos.
- Mantener un ambiente calmado y rutinario. Buena iluminacin.
- Maximizar seguridad en el ambiente. Evitar desniveles, puertas de calle
abiertas, etc.
- Asegurar un lugar protegido donde puedan vagabundear y moverse
libremente, pero sin peligro. Jardines con rutas circulares, mascotas.
Aromaterapia. Acuarios. Msica. Estimular. Mantener actividad fsica.

En relacin al cuidador, es importante el apoyo psicolgico y social. Hasta el 3040% de los cuidadores de pacientes con demencia hacen una depresin. Los grupos
de autoayuda para el cuidador y la familia, son tiles para compartir experiencias y
recibir apoyo.
El tratamiento farmacolgico va dirigido a 2 grandes reas:
1) Manejo del dficit cognitivo
2) Manejo de las alteraciones conductuales
1) Manejo del dficit cognitivo.
En la Enfermedad de Alzheimer el dficit de Acetilcolina es el principal
responsable de los sntomas, y se correlaciona directamente con el trastorno de
memoria. El tratamiento sintomtico de la EA se focaliza en estrategias para
aumentar la neurotransmisin colinrgica.
Se sabe que los precursores de la acetilcolina (Ach) como la lecitina y la colina
son inefectivos, ya que no aumentan la Ach a nivel de Sistema Nervioso Central.
Las principales drogas en uso para aumentar la neurotransmisin colinrgica son
los inhibidores de la acetilcolinesterasa. Dentro de este grupo, las drogas ms
importantes son:
- Tacrina. Anticolinestersico no selectivo, reversible. Tiene una vida media
plasmtica de 2-4 horas, por lo que debe darse en 4 tomas diarias. Es efectivo en
dosis de160 mg/da, pero tiene mala tolerancia gastrointestinal (nauseas, vmitos,
diarrea). Debe controlarse enzimas hepticas semanalmente, pues produce alza de
transaminasas en el 30% de los casos. Actualmente casi no se usa, pues ha sido
reemplazado por el donepezil.
- Donepezil (5 y 10 mg): Inhibidor reversible y selectivo de la acetilcolinesterasa.
Tiene mnimos efectos colinrgicos perifricos, y una larga vida media lo que
permite su administracin diaria en monodosis. Es bien tolerada, los efectos
adversos ms frecuentes son nauseas, vmitos, diarrea e insomnio. Logra mejorar
en 4% el puntaje en la subescala cognitiva de la Escala de Evaluacin de
Enfermedad de Alzheimer (ADAS- Cog). Aprobada en USA.
- Rivastigmina. Inhibidor relativamente selectivo pseudoirreversible de
acetilcolinesterasa. Duracin de accin: 10 horas. Su efectividad es similar a
donepezil, pero parece tener peor tolerancia. Puede producir prdida de peso,
anorexia, nauseas, vmitos y diarrea. Aprobada en Europa.
Las siguientes drogas pueden tener algn efecto para disminuir la progresin de la
enfermedad:
- Alfa-tocoferol (vitamina E) y selegilina. Efecto antioxidante.
- Idebenona
- Propentofilina
- Ginkgo Biloba
2) Manejo de las alteraciones conductuales
- Depresin. El 5-8% de los pacientes con EA hacen una Depresin Mayor, pero
hasta el 25% de ellos tiene sntomas depresivos al comenzar el deterioro cognitivo.
Se recomienda elegir el antidepresivo dependiendo del

perfil de efectos adversos. Los tricclicos son mal tolerados, y no se recomiendan

como primera lnea. Los inhibidores de la recaptacin de serotonina son mejor
tolerados; se recomienda comenzar tratamiento con la mitad de la dosis del adulto.
- Insomnio. A medida que progresa la enfermedad, el insomnio se hace ms
frecuente. Se recomienda comenzar tratamiento con medidas conductuales e higiene
del sueo, tales como minimizar las siestas, y mantener exposicin a la luz solar. Si
esto no basta, se pueden utilizar sedantes hipnticos, por el menor tiempo posible. La
trazodona en dosis de 50mg en la noche, puede ser de utilidad.
-Vagabundeo. Es muy dificil de manejar. Mantener al enfermo en un lugar protegido
donde pueda caminar y vagabundear sin hacerse dao ni perderse. Se recomienda el
uso de una pulsera o medalla con la identificacin del paciente, para ayudar a
devolverlo a casa en caso de extravo.
-Delusiones y psicosis. Las delusiones tienden a hacerse ms frecuentes a medida
que progresa la enfermedad. Una vez que aparecen, se pueden hacer permanentes en
el 20% de los casos. Pueden coexistir con agitacin. Los neurolpticos podran ser
tiles, principalmente risperidona en dosis bajas (0.5 mg/da), pues tiene menos
efectos colaterales que haldol o tioridazina.

DEPRESIN EN EL ADULTO MAYOR

Introduccin :
Los trastornos del nimo tienen una prevalencia de vida de 16,3% en Chile, y entre
estos, los cuadros depresivos son los ms relevantes, con una prevalencia de vida de 11,3%. Al
considerar la depresin en el adulto mayor se debe tener algunas consideraciones especiales:
Psicosociales: Se une la disminucin de actividad fsica y psquica con la muerte de
amigos y familiares y declinacin socio-econmica.
Somticas: Con frecuencia coexisten mltiples patologas orgnicas que implican a su
vez diversos tratamientos; esto implicar considerar variables farmacolgicas y
econmicas adicionales al decidir el tratamiento de la depresin.
Depresin v/s demencia: Sus sntomas frecuentemente se confunden, coexisten o se
agravan mutuamenta.
Teraputicas: Se debe tener especial cuidado con los potenciales efectos colaterales de
los psicofrmacos, as como con las posibles interacciones derivadas de la
polifarmacia usual en este grupo etreo.
Dada la vastedad del tema nos centraremos en algunos tpicos especialmente
significativos en la depresin del adulto mayor.
Definicin:
Para entrar de lleno en el tema debemos primero definir el problema. En estricto rigor el
diagnstico de depresin en un adulto mayor debe ajustarse a los mismos criterios que para
otras etapas de la vida. Con la idea de presentar una definicin operacional relativamente
sencilla y fcilmente comunicable presentamos en la tabla adjunta los criterios para depresin
de la Asociacin Psiquitrica Americana, contenidos en el DSM-IV (manual diagnstico y
estadstico, cuarta versin).
Episodio Depresivo Mayor. Adaptado de los criterios diagnsticos para Episodio Depresivo
Mayor del DSM - IV
A. Al menos cinco de los siguientes sntomas han estado presentes durante el mismo perodo
de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de estos
sntomas es (1) nimo deprimido o (2) anhedonia.
1. nimo deprimido casi todo el da, casi cada da, sugerido por reporte subjetivo o por
la observacin de otros.
2. Marcada disminucin del inters o placer en todas o casi todas las actividades, la
mayor parte del da, casi cada da (anhedonia, apata).
3. Significativo aumento o prdida de peso (ms de 5% del peso corporal en un mes), o
disminucin o incremento en el apetito casi cada da.
4. Insomnio o hipersomnia casi cada da.
5. Agitacin psicomotora o enlentecimiento casi cada da (observable por otros, no la
sensacin subjetiva).
6. Fatiga o prdida de energa casi cada da.
7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada casi cada da.
8. Disminucin de la capacidad para concentrarse o pensar, o marcada indecisin, casi
cada da.

9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida sin un plan especfico, o un

intento de suicidio, o un plan especfico para cometerlo.
Los sntomas no cumplen criterios para episodio mixto.
Los sntomas causan alteraciones clnicamente significativas o entorpecen el funcionamiento
social, ocupacional o en otra rea importante.
Los sntomas no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (ej., abuso de
drogas, medicacin) ni a una condicin mdica general (ej., hipotiroidismo).
Los sntomas no son mejor explicados por un duelo, aunque este puede complicarse por un
cuadro depresivo.
Aspectos Epidemiolgicos:
La prevalencia en la comunidad de depresin entre mayores de 65 aos se ubica entre el
2 y 3 % en Estados Unidos, en tanto la prevalencia de los ltimos 6 meses en Santiago de Chile
alcanza al 5,6%, lo cual es ms bajo que para la poblacin general. Sin embargo, en
instituciones tales como casas de reposo u hogares de ancianos la prevalencia de depresin se
eleva hasta un 17-20%, con un 28 a 40% de los internos con sntomas depresivos.
Por otra parte, segn estudios de seguimiento, la presencia de depresin en pacientes
geritricos hospitalizados por causas no psiquitricas sera un factor de riesgo para morir 30
meses despus del diagnstico.
Entre los ancianos con depresin, entre un 18 y un 57% presenta un sndrome
demencial que desaparece una vez que remite el cuadro depresivos. Este tipo particular de
demencia reversible, o pseudodemencia depresiva como tambin ha sido denominada, se
asociara con un riesgo 4 a 5 veces mayor de presentar demencia irreversible a 34 meses que
aquellos que presentan un cuadro depresivo puro. Para complicar un poco ms la situacin se
debe agregar que alrededor de 1/3 de los cuadros demenciales coexisten con depresin. Dado la
importancia de esta relacin, entre depresin y demencia, especialmente en este grupo etreo,
ser este aspecto en el que profundizaremos algunos conceptos.
Mitos respecto de la depresin en el adulto mayor:
Al igual que en otros aspectos concernientes al adulto mayor, muchas creencias
firmemente arraigadas son devueltas por la investigacin como una serie de prejuicios o mitos.
Basndonos en la revisin realizada por Dan Blazer discutiremos algunas de estas creencias, las
que dicen que la depresin en el adulto mayor es:
Sintomticamente diferente: A veces hacer el diagnstico de depresin se hace difcil
por la tendencia de los adultos mayores a negar los sentimientos de culpa, tristeza o
malestar psicolgico. Sin embargo, en estudios en pacientes hospitalizados y en la
comunidad no se observaron mayores diferencias en la presentacin de los cuadros
clnicos, aunque aparecieron algunas peculiaridades, como una mayor representacin
de nimo deprimido, molestias psicosomticas, pobre satisfaccin con la vida y
desconfianza.
Ms frecuente: Aunque algunos estudios muestran que la poblacin mayor presenta
sntomas disfricos frecuentemente, estos suelen asociarse con una variedad de
estresores psicosociales y no llegan a constituirse en episodios depresivos, de hecho
hoy se considera que la prevalencia de depresin en el adulto mayor es menor que en
el resto de la poblacin, tal como ocurre en el caso de Chile.

Ms crnica : Trabajos iniciales indicaban una alta tasa de recurrencia de los episodios
depresivos en sujetos de la tercera edad lo cual se ha mantenido sin cambios. Lo que
ha ido variando es el conocimiento cada vez mayor acerca del curso de los trastornos
depresivos, resaltando la alta recurrencia de estos en todos lo grupos etreos,
includos los adultos mayores. Estos hallazgos han impulsado a instaurar
tratamientos de mantencin muy prolongados o de por vida tras el segundo o tercer
episodio.
Ms difcil de tratar: Se ha especulado que la depresin en el adulto mayor responde
ms difcilmente a tratamiento que en otro grupos etreos. Lo que hoy est claro es
que los episodios depresivos no complicados con comorbilidad somtica o dao
cognitivo tiene la misma probabilidad de respuesta a tratamiento que en pacientes
ms jvenes. La comorbilidad somtica, frecuente en estos pacientes, se ha
demostrado que empeora el pronstico de la enfermedad depresiva a cualquier edad.
Obviamente al tratar adultos mayores deberemos considerar especialmente los
perfiles de efectos colaterales e interacciones de los psicotrpicos que indiquemos.
Depresin con Demencia Reversible:
Si bien los criterios diagnsticos para depresin del DSM-IV incorporan la aparicin de
sntomas cognitivos, existe un grupo de pacientes en que este hecho se convierte en una
alteracin grave y central del cuadro, apareciendo sintomatologa demencial que obliga a
considerar las demencias de curso reversible e irreversible dentro de los diagnsticos
diferenciales. En algunos casos esta diferenciacin puede ser muy difcil de establecer, aunque
existen algunos detalles clnicos que orientan a un origen depresivo de los sntomas. Entre estos
elementos debemos considerar:
Historia de episodios depresivos previos con o sin compromiso cognitivo. Un factor
adicional es el antecedente de tratamientos exitosos con antidepresivos.
Comienzo abrupto de los sntomas, con un evidente empeoramiento cognitivo en un
perodo inferior a 6 meses.
En la anamnesis es posible establecer que los sntomas depresivos han precedido la
sintomatologa demencial.
Habitualmente las quejas respecto del empeoramiento cognitivo son peores de lo que el
clnico puede encontrar al realizar un examen objetivo de funciones corticales, es
decir, la queja subjetiva es mayor al hallazgo objetivo, lo cual normalmente es a la
inversa en sujetos con demencia tipo Alzheimer.
Entre los contenidos ideacionales se hece evidente la tendencia a exagerar los propios
errores y culparse excesivamente. Esto tiene su mxima expresin en el delirio de
culpa. Otras temticas comunes son la enfermedad somtica, la desesperanza y la
ruina, cada una de las cuales puede tener su expresin delirante.
La presencia de ciertas alteraciones neurovegetativas propias de la depresin, como la
disminucin del apetito y el insomnio medio y/o de despertar precoz.
Por ltimo, el antecedente familiar de un cuadro anmico mayor, trastorno bipolar o
monopolar recurrente, debe hacer pensar en la posibilidad de un sustrato orgnico
para el cuadro demencial que se evala.
Finalmente, ante la sospecha de una depresin complicada con una demencia
reversible se debe realizar un tratamiento antidepresivo estndar, considerando las dificultades

propias del paciente aoso, lo que discutiremos ms adelante. En algunas ocasiones el

diagnstico diferencial slo se aclara retrospectivamente, cuando un paciente en el que existi la
duda diagnstica fue tratado con terapia antidepresiva con total mejora de los sntomas
cognitivos y anmicos.

Enfermedad de Alzheimer y Depresin:

Miraremos el problema desde el lado contrario. Sabemos que 10 a 30% de los enfermos
con Enfermedad de Azheimer (EA) presentan concomitantemente depresin, y hasta un 50%
tiene al menos sntomas depresivos. Se ha mostrado asimismo que la tendencia a aislarse
precede el diagnstico de EA en alrededor de 30 meses, en tanto que la aparicin de ideacin
suicida y el diagnstico de depresin son vistos comnmente alrededor de 20 meses antes de
diagnosticar EA.
La dificultad para identificar casos leves de EA agrega a la frecuente comorbilidad con
depresin el hecho de que ambos trastornos pueden tener una presentacin que incluye
sntomas que les son comunes, por ejemplo.
Apata y prdida de inters.
Dificultad para pensar y concentrarse.
Retardo o agitacin psicomotora.
Trastornos del sueo.
En resumen, la coexistencia de Depresin Mayor y cuadros demenciales en los adultos
mayores es una realidad frecuente, de hecho, los cuadros depresivos de inicio en la tercera
edad, esto es, sin antecedentes previos, suelen ser la antesala de la Enfermedad de Alzheimer.
Ms all de las complejidades del diagnstico diferencial en los casos sealados, se debe ser
enrgico en tratar tanto las demencias reversibles de origen depresivo como las depresiones
que coexisten con cuadros demenciales, ya que la respuesta teraputica es comparable a la de
las depresiones que podramos llamar puras, en el sentido de no estar enturbiadas por
sntomas de demencia.

Tratamiento:
Medidas Generales:
Variables ambientales. Se debe tener en cuenta el lugar donde el paciente vive y se
desenvuelve, con quienes se relaciona y constituyen su red de apoyo social. A
quin podremos solicitar apoyo o cuidados especiales en caso de requerirlo?
Autonoma del paciente. Es el paciente capaz de cuidar de si mismo, de encargarse de
su tratamiento?. O tal vez debamos considerar el concurso especial de familiares o
amigos, y de no lograrlo evaluar la hospitalizacin del paciente como medida de
proteccin y medio de asegurar el cumplimiento de las indicaciones.
Factores econmicos. Se debe evaluar la existencia de un sistema previsional adecuado
o en su defecto la posibilidad de apoyo econmico familiar. Debemos estar seguros
de que el paciente tiene los recursos para cumplir con las indicaciones que estamos
dando. Si no es as tendremos que reconsiderar nuestras opciones.
Enfermedades somticas concomitantes. La presencia de otras enfermedades har
considerar en forma especial la tolerancia del paciente a nuestros tratamientos tanto

por factores orgnicos (ej., disminucin de protenas plasmticas, falla heptica, falla
renal, etc.) como por la interaccin con otros frmacos.
Necesidad de hospitalizar. En casos en que la severidad del cuadro as lo requiere, por
ideacin suicida franca o necesidad de cuidados de enfermera se debe indicar la
hospitalizacin. Tambin se debe efectuar cuando tenemos dudas de que el paciente
por razones de poca autonoma o escasa red de apoyo pueda cumplir las
indicaciones.
Medicacin antidepresiva
Antidepresivos tricclicos. En Chile slo estn disponibles la imipramina, la amitriptilina
y la clomipramina (Anafranil), los cuales tiene una excelente accin antidepresiva,
pero debido a sus importantes efectos anticolinrgicos no son recomendable como
primera opcin ya que se arriesgan hipotensin, retencin urinaria, constipacin y
arritmias. En los casos que se deben utilizar pueden bastar dosis de 75 a 150 mg./da,
dosis que se debe alcanzar con aumentos sucesivos de 25-50 mg. cada 3 o 4 das
para asegurar su tolerancia.
Inhibidores de recaptura de serotonina. Se han convertido en la primera opcin debido a
su fcil posologa, generalmente una toma diaria, y a su perfil de efectos colaterales
relativamente benignos. En Chile disponemos de fluoxetina (Prozac) sertralina
(Altruline), paroxetina (Aroxat), citalopram (Cipramil) y fluvoxamina (Luvox). Para
fluoxetina, paroxetina y citalopram la dosis til suele ser de 20 mg./da., aunque se
sugiere comenzar con la mitad de esa dosis y subir al cabo de unos das. En el caso
de sertralina y fluvoxamina la dosis til habitual es 50 y 100 mg./da
respectivamente. Debido a la larga vida media de la fluoxetina (hasta 7 das con sus
metabolitos activos) se tiende a preferir cualquiera de los otros cuando existe una
mejor disponibilidad econmica, aunque son comparables en efecto antidepresivo.
Otros antidepresivos. Son tambin seguros en este grupo etreo:
-. Mianserina (Athimil): antidepresivo de accin noradrenrgica, til en dosis de 30 a 60
mg./da, con un muy buen efecto sedante que lo hacen recomendable en sujetos con
gran angustia o trastornos del sueo.
-. Venlafaxina (Depurol): de accin mixta noradrenrgica y serotoninrgica, til en
ancianos en dosis de 75 a 150 mg./da.
-. Mirtazapina (Promirtyl), moclobemida (Aurorix),tianeptina (Stablon), amineptino
(Survector) y trazodona (Trittico) son tambin seguros en ancianos.
Como en todo tratamiento antidepresivo este se debe mantener por al menos 6 meses
tras la recuperacin completa del episodio ndice, utilizando siempre la misma dosis que se
requiri para obtener la mejora. En los casos recurrentes se evaluar el tratamiento a
permanencia de por vida.
Medicacin ansioltica e hipntica
En general se recomienda evitar las benzodiazepinas por los riesgos de reacciones
paradojales y por su impacto mermando funciones cognitivas. Como ansioltico se puede optar
por la buspirona (Paxn) en dosis de 10-30 mg./da y como hipnticos se usan con xito
antihistamnicos, hidrato de cloral o antidepresivos como la trazodona (Trittico) en dosis de 25
a 100 mg./noche.
Uso de antipsicticos
En los casos de depresin con sntomas psicticos se recomienda utilizar frmacos con

poco efecto anticolinrgico, especialmente haloperidol (Haldol) en dosis de 2 a 5 mg./da, o, si

se quiere disminuir el riesgo de sntomas extrapiramidales, se puede indicar risperidona
(Risperdal) en dosis de 1-3 mg./da
Terapia electroconvulsiva
Este es el tratamiento de eleccin de los cuadros depresivos con sntomas psicticos,
particularmente en sujetos incapaces de tolerar mezclas de antidepresivos y antipsicticos o en
quienes por cuya gravedad no se pueda esperar la latencia habitual en el inicio del efecto
antidepresivo de las psicofrmacos.
Psicoterapia
Las herramientas psicoteraputicas deben ser consideradas en el manejo de duelos,
aceptacin de los cambios de roles que esta etapa trae consigo, e importantemente el manejo de
la desesperanza como elemento perpetuador de los cuadros depresivos del anciano. La
consideracin del sistema en que el paciente se desenvuelve, habitualmente la familia, debe
siempre tenerse en cuenta ya que el funcionamiento sistmico puede estar ntimamente
relacionado con el funcionamiento y roles del sujeto.

Discapacidad Sensorial: Visin y Odo

La disminucin de la visin y audicin es un problema muy comn en las
personas de edad, teniendo ms de la mitad de los mayores de 75 aos algn tipo de
disfuncin auditiva y una mayor proporcin disfuncin visual. Son patologas muy
importantes de considerar dado que conllevan graves efectos psico-sociales. Producen
problemas de comunicacin del paciente con su entorno lo que lleva a una desconexin
del medio y poca participacin en eventos sociales. Tambin son importantes factores
de riesgo para producir o agravar cuadros de depresin. Un diagnstico y tratamiento
precoz son esenciales para evitar estas frecuentes complicaciones.

Odo
La perdida de audicin puede ser producida por una alteracin de cualquier
componente del sistema auditivo, pero lo ms frecuente es que se deba a un trastorno
relacionado con la edad llamado presbiacusia. Esta es una hipoacusia de tipo sensorioneural, es decir del odo interno y/o nervio acstico, en que se observa una disminucin
de la percepcin de frecuencias altas (agudas). Esto produce que se escuchen mal las
consonantes que tienen frecuencias ms altas y predomine la percepcin de las vocales,
lo que tiene efectos importantes en la comprensin del paciente. Esta enfermedad se
caracteriza por ser bilateral, simtrica y progresiva y generalmente se inicia despus de
los 40 aos. Suele acompaarse de tinitus, motivo de consulta frecuente en estos
pacientes. La etiologa de la enfermedad no est clara, pero se relaciona a la perdida de
neuronas del nervio acstico y degeneracin del rgano de Corti en la cclea.
El diagnstico de presbiacusia se hace mediante audiometra. El tratamiento,
generalmente consiste en la instalacin de audfonos si la prdida de audicin es
significativa y entorpece la comunicacin social.
Existen otras causas importantes de hipoacusia en el adulto mayor. El odo
externo frecuentemente da origen a complicaciones en las personas de edad, disminuye
la secrecin de cera y la humedad de la piel y se produce sequedad e impactacin de la
cera en el conducto auditivo externo formndose un tapn de cerumen. Este es causa
frecuente de tinitus e hipoacusia. Frecuentemente el propio paciente ayuda a impactar
an ms el tapn por medio de cotonitos y otros accesorios. El cerumen puede ser
desimpactado con gotitas ticas o con irrigacin con agua tibia.
En el odo medio se pueden producir alteraciones en la cpsula tica
produciendo Otoesclerosis. Esta es una hipoacusia de conduccin que es causada por
remodelacin sea en la cpsula tica y puede producir una fijacin de la cadena
osicular. El diagnstico se hace generalmente antes a la vejez y es una enfermedad de
indicacin quirrgica.
Los medicamentos ototxicos son otra causa frecuente de hipoacusia por dao
coclear en el adulto mayor. Existe una amplia variedad de frmacos que llevan a dao
del aparato auditivo, el cual puede ser reversible o irreversible. De este ltimo tipo un
muy buen ejemplo lo constituyen los aminoglicsidos.
TINITUS
El tinitus es la percepcin de sonido en uno o ambos odos sin estimulo externo.
Normalmente se interpreta como un pito en el odo, pero tambin puede tomar otras
formas. Se presenta a todas las edades, pero tiene ms alta prevalencia en los mayores

de edad. El tinitus normalmente es subjetivo, o sea slo el paciente lo oye, pero tambin
puede ser objetivo, como por ejemplo, debido a un soplo carotdeo. Puede ser descrito
como pulstil o no pulstil. Es muy usual encontrar una hipoacusia, ya sea de
conduccin o sensorio-neural, concomitante con el tinitus.
Las causas pueden ser locales o sistmicas. Las locales conforman un amplio
espectro de patologas del odo incluyendo tapn de cerumen, otitis externa, media e
interna, disfuncin de la trompa de eustaquio, hipoacusias de conduccin y sensorioneurales. Las causas sistmicas son ms infrecuentes e incluyen meningitis, aracnoiditis,
sfilis, reaccin adversa por drogas (ototoxicidad), hipertensin y anemia.
La evaluacin de un tinitus adems de incluir un examen de odo debiera
realizarse una audiometra. El tratamiento, generalmente se enfoca en corregir la
enfermedad de base.
ENFRENTAMIENTO
Es importante para el personal de salud saber como mediar con pacientes con
trastornos auditivos. Gritar NO ayuda y puede reducir la habilidad de la persona sorda
para entender lo que se le dice. Sin embargo, s resulta til aumentar levemente el
volumen de la voz. Otras tcnicas de comunicacin con el paciente son: captar la
atencin y la mirada de la persona, sentarse frente a frente y modular bien la voz. Es
importante tambin reducir el ruido ambiental al mnimo. En casos de hipoacusia ms
grave puede ser necesario ensear lectura labial si el anciano est en condiciones de
aprenderlo.
En un paciente que a pesar de tener audfonos no escucha, muchas veces el
problema es de funcionamiento del aparato. Hay que asegurarse de que este contenga
pilas en buen estado, est encendido y con un volumen adecuado. Tambin puede
ocurrir que el audfono est bloqueado con cerumen, el que se puede extraer con un clip.

Visin
El envejecimiento produce una serie de cambios en el ojo, sin embargo puede ser
difcil distinguir estos cambios fisiolgicos de algunos cambios patolgicos. Algunos
cambio propios del envejecimiento son ptosis, entropin o ectropion, alteraciones del
cristalino, iris y cornea as como tambin alteraciones neurales y de la presin
intraocular. Todo esto facilita la aparicin de mltiples patologas que afectan la visin
en el adulto mayor. Es importante pesquisar estas alteraciones con el fin de evitar su
progresin a patologas ms complejas y a eventual prdida de la visin.
PRESBISCIA
Es una patologa muy frecuente en el anciano y consiste en la dificultad de
acomodacin del cristalino para enfocar objetos cercanos. Se debe a esclerosis nuclear
del cristalino y atrofia del msculo ciliar.
Los pacientes generalmente se quejan de dificultad para leer y para realizar
trabajos manuales finos. Esta afeccin se corrige con lentes que acercan el punto ms
cercano de acomodacin permitiendo enfocar mejor de cerca.

OJO SECO
Se produce por la disminucin de secrecin de lgrimas, trastorno muy frecuente
en adultos mayores. Esto lleva a sequedad ocular produciendo irritacin que a largo
plazo puede daar la cornea. El tratamiento consiste en lagrimas artificiales segn
necesidad para mantener una hidratacin adecuada.
CEGUERA
Es una patologa frecuente en el adulto mayor teniendo distintas etiologas. Se
puede presentar en forma progresiva o sbita. Las causas de ceguera sbita son
principalmente oclusin arterial, desprendimiento de retina, hemorragia y glaucoma
agudo. Hay que recordar que si un ojo est afectado el otro est en peligro por lo que se
requiere evaluacin de urgencia por un especialista.
La ceguera progresiva es la ms frecuente en el adulto mayor y obedece a
distintas causas que detallaremos a continuacin.
Cataratas: Esta patologa tiene una alta prevalencia en el adulto mayor y se debe a una
opacificacin del cristalino. Su etiologa no est del todo clara, pero se cree que la luz
UVB est implicada, probablemente por degradacin de protenas del cristalino. Otros
factores de riesgo para cataratas son antecedentes familiares, diabetes mellitus y uso de
esteroides.
Cuando la extensin de las cataratas es tal que llega a interrumpir con las
actividades diarias, el tratamiento es quirrgico.
Glaucoma: Se debe a un aumento de la presin intraocular por una disminucin de la
filtracin del humor vtreo. Este aumento de presin produce compresin tanto del
nervio ptico como de los vasos que lo irrigan, produciendo alteraciones visuales.
Si bien existe un tipo de glaucoma de presentacin aguda, lo ms frecuente es el
glaucoma crnico, que se caracteriza por un comienzo insidioso, con compromiso del
campo visual perifrico, tambin se puede producir un escotoma paracentral. Este
defecto va aumentando hasta comprometer todo el campo visual.
El tratamiento consiste en soluciones miticas o B-bloqueadores, para disminuir
la presin intraocular. En los casos ms graves, o si hay empeoramiento pese al
tratamiento mdico, est indicada la ciruga.
Retinopata Diabtica: Constituye la principal causa de ceguera en el mundo
occidental. Un 50% de los diabticos presentan esta complicacin a los 10 aos de
enfermedad.
Esta enfermedad es en realidad una
microangiopata causada por la
hiperglicemia crnica. Produce a nivel de los vasos de la retina transudados de lpidos y
protenas que se ven como exudados creos. Si progresa, produce microaneurismas e
isquemia (la que se ve como exudados algodonosos en el fondo de ojo). Ms
tardamente se producen vasos de neoformacin los que tienen alto riesgo de
hemorragia vtrea y desprendimiento de retina, estas dos son las causas finales de
ceguera.
En la clnica el compromiso puede variar desde leve defecto en la visin, hasta la
ceguera total, por lo que una oftalmoscopa debe formar parte del examen de rutina en
todo diabtico.
En cuanto al tratamiento, lo ms importante es la prevencin mediante control
estricto de la glicemia. En las etapas precoces, esto ayuda tambin a prevenir la

progresin de la enfermedad. Los vasos de neoformacin se eliminan con

fotocoagulacin, y en caso de hemorragia vtrea la terapia de eleccin es la vitrectoma.
ENFRENTAMIENTO
La disminucin de la visin es una causa frecuente de accidentes, especialmente
en el hogar. Se debe, por lo tanto, educar al paciente y a su familia para mantener una
buena iluminacin sobre todo en pasillos y baos. Adems, se debe procurar mantener
alfombras en buen estado, y evitar dejar juguetes (y artculos en general), en el suelo.
Es importante al examinar al paciente preguntar si usa lentes, desde cuando,
como ve con ellos, y en lo posible revisarlos para comprobar su buen estado.

Hipotermia
Objetivos:
1. Definir la hipotermia y reconocer su importancia en el adulto mayor.
2. Discutir los factores predisponentes.
3. Describir los signos, sntomas y etapas de la hipotermia.
4. Proponer un tratamiento adecuado al nivel del problema.
5. Describir las estrategias preventivas.
Forma de presentacin del caso:
La hipotermia suele ocurrir de manera accidental, puede ocurrir en cualquier estacin
del ao y sin necesidad de temperaturas extremas en el anciano frgil.
Definicin:
Condicin clnica provocada por una temperatura corporal inferior a 35C. Para
reconocerla se requiere un termmetro de bajo registro. La hipotermia no depende de
temperaturas ambientales extremas sino de una serie de factores:
Factores predisponentes:
Disminucin en la produccin de calor: Hipotiroidismo, hipoglicemia, malnutricin,
inmovilidad (enfermedad vascular cerebral, Parkinson, etc.)
Aumento de prdidas de calor: Disminucin de la grasa corporal, exposicin al fro
(inmersin)
Alteracin de la termorregulacin:
Disfuncin de sistema nervioso central a nivel del hipotlamo por trauma, por
hipoxia, por tumor o por enfermedad cerebrovascular
Inducida por drogas como: alcohol, barbituricos, tranquilizantes mayores y
menores, antidepresivos tricclicos, salicilato, acetoaminofn y anestsicos
generales
Presentacin Clnica:
Signos Tempranos
(37-33)
Fatiga
Apata
Confusin
Decaimiento
Piel fra
Sensacin de fro
Escalofro

Posteriores
(32-28)
Hipopnea
Cianosis
Bradicardia
Arritmias auriculares y
ventriculares
Hipotensin
Coma
Rigidez muscular que
reemplaza al escalofro
Edema
Arreflexia
Poliuria u oliguria

Tardos
(<27)
Apnea
Arreflexia
Pupilas fijas
Fibrilacin Ventricular
Rigidez
Aspecto de clnicamente
muerto

Tratamiento:
En el manejo de esta patologa, sin duda lo ms importante es la prevencin del
fenmeno y el reconocimiento precoz de un cuadro de sntomas y signos
inespecficos, donde la valoracin de los antecedentes y la consideracin de la

entidad en nuestro abanico de posibilidades diagnsticas, se torna parte fundamental

de la terapia.
Se recomienda el tratamiento activo usando como punto de corte una temperatura de
32C.
A temperaturas mayores de 32C se utilizarn tcnicas de reentibiamiento pasivo
externas, no se utilizaran tcnicas activas externas dado su riesgo de alteraciones
hemodinmicas asociadas, por la brusca vasodilatacin.
En pacientes con temperatura menor de 32C el manejo en unidad de cuidados
intensivos y con tcnicas de reentibiamiento internas activas es recomendable.
El manejo de las complicaciones asociadas como arritmias, alteraciones cido-base
y electrolticas concomitantes al reentibiamiento necesita tambin de una estrecha
vigilancia en cuidados intensivos.

Tcnicas de reentibiamiento
Reentibiamiento externo
pasivo
retirar de exposicin
ambiental
colocar en ambiente tibio
objetos calientes

Externo
activo
inmersin agua tibia
cobertores elctricos
Inhalaciones tibias

Corporal
activo
baln intragstrico,
irrigacin colnica
irrigacin mediastnica
hemo o peritoneodilisis

El pronstico de mortalidad de una hipotermia severa es de un 50%, se incrementa con

la edad y en funcin de la patologa concomitante.
Puntos clave para recordar:
La hipotermia puede ocurrir sin necesidad de temperaturas extremas en el sujeto
frgil.
Una temperatura por debajo de 33 necesita la hospitalizacin en cuidados
intensivos.
Use sistemticamente un termmetro que registre bajas temperaturas.

SEXUALIDAD EN EL ADULTO MAYOR

Existen mitos que han llevado a la ridiculizacin de la sexualidad durante la vejez.
Generalmente la vejez se asocia con bajo deseo y satisfaccin sexual, y poco inters en la
sexualidad en general. Sin embargo, en algunos estudios se ha visto que para muchos
adultos mayores este mbito es de gran importancia. Por haber sido criados en una poca en
que el tema de la sexualidad era tab, muchos de los adultos mayores actuales, no consultan
por disfuncin sexual, sumado esto a la creencia de que sus problemas se deben
exclusivamente a la edad. Por todo esto es importante que el mdico lleve a cabo una
anamnesis dirigida a la sexualidad, siempre en un ambiente cordial y de respeto.
CAMBIOS EN EL HOMBRE
Aproximadamente un 30% de los hombres alos 40 aos describen dificultades en la
ereccin, esta cifra aumenta a un 70% a los 70 aos. Desgraciadamenta las estadsticas son
de difcil adquisicin por las implicancias psicolgicas del tema y la renuencia de mdicos
y pacientes a hablar del tema. El factor ms fuerte asociado a estas alteraciones es la edad.
Existen ciertos cambios normales de la sexualidad con el envejecimiento. Existe un
enlentecimiento en la respuesta sexual, lo que es ms notorio en el hombre. Adems, el
hombre puede presentar menor fluido pre-eyaculatorio y menor fuerza de la eyaculacin
asociada a disminucin de la lbido. La causa de esta disminucin gradual en la libido con
el envejecimiento es obviamente multifactorial, pero la secrecin testicular de testosterona
juega un papel preponderante. Al envejecer, hay disminucin gradual en el volumen
testicular y fibrosis global del testculo. An no se sabe si estos cambios relacionados con el
envejecimiento se deben a algn fenmeno celular primario, o en cambio a una
insuficiencia vascular progresiva. El ltimo resultado, sin embargo, es una disminucin
lenta pero persistente en la disponibilidad de la testosterona al envejecer, y una disminucin
asociada en el inters sexual.
Los niveles de testosterona pueden disminur levemente con la edad, sin embargo
una disminucin mayor se puede observar con enfermedades crnicas y consumo de
alcohol.
Se observa con el tiempo una disminucin de la respuesta peneana a la
estimulacin, requiriendo a travs del tiempo mayor cantidad de estmulo tctil directo para
lograr la ereccin. Esta situacin se ha correlacionado con disminucin de la respuesta
neuronal peneana, la cual puede verse afectada por cambios degenerativos asociados a la
ateromatosis o a enfermedades con alteraciones vasculares o neurales (ej. Diabetes
mellitus). La impotencia sexual se puede deber a factores tan diversos como stress, fatiga,
depresin, enfermedad orgnica, etc. Los factores sicolgicos dan cuenta de
aproximadamente un 20% de las impotencias, y los factores orgnicos del otro 80%, pero
es frecuente encontrar una mezcla de ambos. Patologas de diversos sistemas pueden causar
disfuncin sexual. Entre las ms importantes se cuentan enfermedades vasculares como
isquemia y alteraciones del drenaje venoso del pene. Las neuropatas, como por ejemplo la
neuropata diabtica da cuenta de otro porcentaje importante de casos de impotencia.
Causas endocrinas y alteraciones estructurales del pene son relativamente raras en el

anciano y tienen mayor prevalencia en pacientes jvenes con trastornos de la funcin

sexual. Dficit de vitamina B12 es otra causa relativamente frecuente en ancianos.
Las drogas siempre se deben tener en consideracin en el diagnstico diferencial de
disfuncin sexual del anciano ya que explicaran alrededor de un 25% de los casos. Entre
las ms comunes estn las drogas antihipertensivas, especialmente beta bloqueadores,
antipsicticos y antidepresivos. El consumo excesivo de alcohol tambin es causa frecuente
de disfuncin sexual. Otras drogas pueden actuar mediante disminucin de la lbido,
disminucin de la excitacin y alteraciones de la eyaculacin y orgasmo.
En condiciones normales, los hombres se mantienen frtiles durante toda la vida.
Sin embargo con los aos hay disminucin del volumen de liquido seminal eyaculado y
disminucin de la fuerza contrctil de los msculos durante la eyaculacin.
Se describe tambin que el varn anciano presenta menor urgencia por alcanzar el orgasmo
lo cual permite un mayor control de la relacin sexual y menor frecuencia de eyaculacin
precoz
Los anlisis de tratamiento de la disfuncin erectil masculina muestran que algunas
drogas pueden ser efectivas.
La yohimbina, bloqueador alfa, muestra ser superior a placebo en las revisiones
sistemticas con tratamientos entre 2 y 10 semanas con mejora de la ereccin y rigidez
peneana en un 34% de los hombres estudiados, un 10% puede sin embargo, mostrar efectos
adversos como agitacin ansiedad, cefalea o aumento de la presin arterial.
El sildenafil ha demostrado ser muy efectivo en al menos 6 trabajos placebo control
randomizados, el mayor de ellos con 861 pacientes, comparando el efecto de sildenafil una
hora antes de tener relaciones sexuales en dosis de 25, 50 y 100 mg. seguidos por espacio
de 32 semanas. El sildenafil fue efectivo en un 69% de los casos contra 22% del placebo
con efecto dosis dependiente. En hombres con diabetes tambin fue efectivo con mejora en
un 56% versus ubn 10% en placebo. El frmaco est contraindicado en paciente con uso de
nitritos por el efecto hipotensor del sildenafil.
No hay evidencias de efectividad con uso de l-arginina o trazodona por via oral.
El uso de prostaglandina E1 por via intrauretral muestra efectividad en el 40% de
los pacientes tratados, pero un tercio de los pacientes sufren dolor peneano y hay gran
abandono de tratamiento. Algo similar ocurre con la inyeccin intracavernosa del frmaco
con ereccin satisfactoria en el 80% de los casos pero con alto abandono del tratamiento.
No existen buenos estudios que evaluen las vlvulas de vaco o las prtesis
peneanas, sin embargo las comunicaciones existentes hablan que estas ltimas son muy
bien evaluadas por los pacientes, por ahora se necesitan ms datos en la literatura para
sustentar su uso.
CAMBIOS EN LA MUJER
En las mujeres la menopausia juega un rol importante en la sexualidad. El trmino
de la vida frtil en muchas mujeres, produce una mayor satisfaccin al no existir el temor
de un embarazo no deseado. En otras, sin embargo, lleva a una sensacin de baja
autoestima a inseguridad. Los cambios estticos tambin juegan un rol importante, y la
mujer puede no sentirse lo suficientemente atractiva. El dficit de estrgenos caracterstico
de la menopausia produce atrofia del epitelio urogenital, lo que aumenta la incidencia de
infecciones y de dolor durante el coito, sin embargo no se relacionan directamente con

disminucin de lbido. Incluso en algunas mujeres la ausencia de hormonas que

contrarresten la accin de andrgenos circulantes, hace que el deseo sexual aumente. Una
de las alteraciones ms frecuentes es la disminucin de la lubricacin vaginal, en la mujer
joven este proceso puede completarse en 30 segundos, sin embargo en mujeres
postmenopausicas puede durar 5 minutos o mas, por cuanto una adecuada estimulacin es
aun mas necesaria para la mujer en su etapa de adulto mayor.
En algunos estudios se ha visto que la menopausia per se es responsable de algunos
aspectos de la disfuncin sexual, pero no de todos, por lo que hay que tener presente
factores como la edad, el tener o no una pareja estable y las condiciones basales de salud.
La terapia hormonal de reemplazo con estrgenos es una gran ayuda para mejorar algunos
casos de disfuncin sexual en mujeres post menopusicas. La utilizacin de estrgenos
locales tambin puede ser de gran ayuda
Los aspectos psicolgicos generados por nuestra sociedad donde slo la juventud se
relaciona con la sexualidad hacen que muchos de los deseos de las mujeres queden ocultos
por vergenza.
En las mujeres las drogas tambin explican una parte importante de los trastornos de
la sexualidad. La administracin de andrgenos puede producir aumento de la lbido y
virilizacin en la mujer. El haloperidol tambin puede producir esto ltimo. Otras drogas
pueden causar disminucin de la lbido, disminucin de la excitacin y orgasmo. En
especial anticolinergicos, antipsicticos y antidepresivos.
En resumen, se debe que recordar que la disfuncin sexual es frecuente en los
adultos mayores, pero que no constituye un evento natural de la vejez. Por lo tanto es
importante preguntar dirigidamente, para pesquisar una etiologa determinada y dar un
adecuado tratamiento.

TEMBLOR
Objetivos:
1. Reconocer los sndromes clnicos que son ms frecuentemente causa de temblor.
2. Identificar las modalidades teraputicas al alcance del mdico general.
3. Reconocer las indicaciones para referencia al especialista.
Forma de presentacin del caso:
El paciente suele acudir cuando, por incapacidad funcional, o por ser clnicamente
manifiesto, el temblor interfiere con sus actividades de la vida cotidiana.
Definicin:
Usualmente el temblor traduce una condicin patolgica, con excepcin del temblor
fisiolgico. Es un problema comn en el adulto mayor y suele ser susceptible de
tratamiento. El temblor es definido como una oscilacin mecnica, rtmica e
involuntaria de una parte del cuerpo. Esta puede resultar de procesos normales o
patolgicos. Se le caracteriza en trminos de frecuencia, amplitud y forma de la onda.
Los temblores se agrupan bajo el sndrome hiperquintico en rtmicos y arrtmicos.
Sndromes Hiperquinticos

Rtmicos

Reposo

Postural

Arrtmicos

Movimiento

ClasificacinClnica:
Temblor de reposo (ocurre cuando la actividad muscular esta ausente) Ej.
Enfermedad de Parkinson
Temblor postural (ocurre durante el mantenimiento de la postura) Ej. Esencial Inducido por drogas
Temblor de movimiento (ocurre durante o por cualquier tipo de movimiento) Ej.
Temblor esencial
Diagnstico diferencial:
Para el correcto diagnstico, basado en la clnica, practique una cuidadosa anamnesis
para identificar los antecedentes de consumo de drogas, historia familiar, etc., y
complemente con la observacin a travs del examen fsico y neurolgico (tabla). Los
mtodos de laboratorio no suelen ser de gran utilidad.

Frecuencia(Hz) Enfermedad o proceso

2.5-3.5
tronco encfalo
esclerosis mltiple

Caractersticas
postural, movimiento

4-5

5.5-7.5
8-12

degeneracin alcohlica
post-traumtica
enfermedad de Parkinson
enfermedad cerebelar
rubral
inducido por drogas
temblor esencial
clonus
enfermedad de Parkinson
inducido por drogas
intoxicacin por drogas
temblor esencial

Reposo
postural, movimiento
reposo, postura ,movimiento
reposo
postural, movimiento
postural, movimiento

Evaluacin y manejo
Especial atencin merecen tres presentaciones clnicas de gran prevalencia dentro del
grupo de adultos mayores: El temblor esencial, la enfermedad de Parkinson y los
temblores inducidos por drogas.
Temblor esencial
Se presenta como un temblor monosintomtico de postura y movimiento. El diagnstico
depende de la ausencia de otros signos neurolgicos, alteraciones metablicas o agentes
farmacolgicos. Su etiologa es desconocida. En 40% de los casos hay una historia
familiar. Lo ms comn es que afecte manos y con menor frecuencia cabeza, piernas,
ojos y voz.
No afecta la expectativa de vida, pero puede llegar a ser muy invalidante. Tpicamente
la severidad progresara lentamente a travs del tiempo. Aunque pueden existir formas
graves a temprana edad.
En cuanto a la terapia, muchos pacientes no requieren de medicamentos, dada la
levedad de sus sntomas y se tranquilizan al saber el buen pronstico del cuadro.
El tratamiento con betabloqueadores es ampliamente utilizado, con respuestas muy
variables entre pacientes (responde slo un 45% de los casos). Cabe destacar que las
contraindicaciones de uso son patologas ms prevalentes en el adulto mayor
(insuficiencia cardaca, bloqueo AV, asma, etc.) y quepor cambios en la
farmacodinamia de los beta bloqueadores, suelen requerirse dosis bajas de propanolol
(de 10 a 60 mg /d).
Frente a la falta de respuesta se sugiere el uso de la primidona, sin embargo este
frmaco debe ser prescrito por el especialista pues su inicio suele acompaarse de
efectos secundarios muy aparatosos que requieren una estrecha supervisin y con
frecuencia la interrupcin del tratamiento.
Las exacerbaciones del temblor basal se pueden deber a factores corregibles: nuevas
drogas, ansiedad, y su identificacin y correccin disminuira los sntomas, quizs al
punto de que el temblor esencial no requeriera de terapia.
Enfermedad de Parkinson:
Cuadro caracterizado por la triada clsica de sntomas de temblor de reposo (70 % de
los casos), rigidez y bradikinesia. El temblor de reposo que es muy caracterstico de esta
enfermedad puede comenzar unilateralmente comprometiendo progresivamente pulgar,
dedos y mano, provoca el tpico efecto de cuenta monedas. Podr mantenerse as a
travs del tiempo, o progresar a otras partes del cuerpo. El clsico temblor de reposo es
abolido al inicio de un movimiento involuntario. En este tipo de temblor otras causas

tambin pueden exacerbar los sntomas hiperquinticos (medicamentos, ansiedad,

fatiga).
En cuanto al manejo la mayora de los pacientes requerirn un combinado de drogas
consistente en un dopaminrgico y un inhibidor de la decarboxilasa perifrica. O bien
un agonista que acte directamente como la bromocriptina. La dosis a utilizar depender
del preparado y especialmente del paciente debido a lo particular de la farmacocintica
del adulto mayor. La respuesta del temblor es de lejos la ms variable de todos los
sntomas en la evolucin del tratamiento.
Se utilizan tambin drogas anticolinrgicas que son mnimamente efectivas y no se
recomiendan como tratamiento de primera intencin sino en los casos donde predomina
el temblor y con especial cuidado en evitar los efectos secundarios anticolinrgicos que
aparecen al incrementar la dosis. La amantadina podra favorecer a algunos casos, si
bien puede provocar confusin mental.
En general ante el diagnstico de ste padecimiento, se recomienda referir el caso al
siguiente nivel de atencin para su completa evaluacin y diagnstico diferencial antes
del inicio del tratamiento.
Inducido por drogas:
El temblor es un efecto colateral de muchos medicamentos. Estos efectos pueden ser de
naturaleza transitoria o definitiva. Ejemplo muy conocido es el de los agonistas beta
como el salbutamol que puede exacerbar un temblor pre-existente o hacer manifiesto un
problema subclnico y ser ste el motivo del abandono de la terapia.
La importancia de este tpico es trascendental en la prctica clnica debido a la
iatrogenia, que llamamos efecto colateral cuando el beneficio supera al costo. En el caso
del adulto mayor toma una relevancia mayor debido a sus cambios fisiolgicos y a la
aparicin de otras enfermedades.
Sistema transmisor afectado
Colinrgico central
Monoaminrgico central
Adrenrgicos perifricos
Otros

Drogas
Acetilcolina, agonistas muscarnicos y
nicotnicos,anticolinesterasas
Neurolpticos, feniletilaminas, indoles
Adrenalina, beta-agonistas,litio, cafena,
corticoesteroides
Metales pesados, tetracloruro de carbono

Puntos clave para recordar:

No olvide tranquilizar al enfermo que no tiene enfermedad de Parkinson acerca de la
naturaleza benigna de su problema.
El temblor esencial es la alteracin ms frecuente.
El tratamiento suele no ser necesario a menos que haya compromiso funcional.

Osteoporosis: de la clula al paciente

El hueso como tejido

Por muchos aos se tuvo el concepto del hueso como sistema de soporte y como
fuente de calcio y fsforo, desde hace unas dos dcadas el hueso se ha convertido en mucho
ms que tan solo una estructura mineral para convertirse en un sistema fisiolgico con
numerosas interacciones celulares que incluyen diversas hormonas y clulas oseas.
El hueso est en constante recambio manteniendo un balance entre el proceso de
erosin y el de formacin, de esta manera el hueso mantiene su integridad, puede fijar
cristales de calcio de manera adecuada y albergar la mdula osea. Es precisamente de la
mdula osea que provienen las dos principales clulas involucradas en el recambio oseo: el
osteoblasto y el osteoclasto.

Interaccin osteoclasto-osteoblasto
Mucho se ha avanzado recientemente en la comprensin de la relacin entre osteoblasto
y osteoclasto. El osteoblasto es una clula rica en receptores tanto para hormonas como
factores de crecimiento e interleukinas. Solo para mencionar algunos de estos receptores
debemos incluir hormona paratiroidea, vitamina D, estrgenos, andrgenos, factor de
crecimiento semejante a la insulina (IGF-1), interleukina 6 etc. El osteoclasto por el
contrario solo posee receptores para la calcitonina.
La mayor parte de los sistemas de regulacin del metabolismo oseo se basan en el
osteoblasto, es esta clula la que recibe la mayor parte de las seales que llegan al hueso
para regular su recambio. Recientes estudios han demostrado una molcula conocida como
RANK- ligand (receptor de activacin del NF kappa beta) conocida tambien como factor de
diferenciacin del osteoclasto o FDO que ha sido implicada como el mas importante
mediador entre el osteoblasto y el osteoclasto. Este factor es producido por los osteoblastos
en respuesta a estmulos como la paratohormona se une al receptor osteoclstico e induce
su actividad. El osteoblasto modula la respuesta de este receptor produciendo otra molcula
la osteoprotegerina (OPG) la cual se une al RANKL previniendo su acceso al osteoclasto y
por lo tanto inhibiendo la resorcin. Por medio de la osteoprotegerina y el RANK los
osteoblastos regulan la actividad del osteclasto ya sea para estimular su accin y
diferenciacin como en el caso del estmulo por la hormona paratiroidea y la interleukina 6
o para detener su accin como en el caso de los estrgenos. (figura 1).
El osteoclasto responde de manera independiente unicamente a la calcitonina para lo
cual no requiere de intermediacin del osteoblasto. En la tabla 1 podemos encontrar los

factores que estimulan o disminuyen la actividad osteoclstica y si estos son o no

dependientes de los osteoblastos.

El recambio oseo a travs de la vida

Existen dos tipos de huesos, cada uno con dieferente estructura y funcin. El hueso
trabecular es como su nombre lo indica un conjunto de numerosas trabculas o puentes que
alojan la mdula sea, este hueso es rico en clulas, factores de crecimiento y hormonas
con una alta tasa de recambio de alrededor del 80% de su estructura en permanente
actividad osteoblasto-osteoclasto. El otro tipo de hueso es el cortical, con una estructura en
forma de cortes de cebolla cuya funcin es basicamente el soporte, su tasa de recambio es
bastante mas baja que la del hueso trabecular aunque mantiene alrededro del 20% de su
estructura en actividad osteoblasto-osteoclasto, el hueso cortical depende de la actividad
osteoblstica de la que es rica contrario al hueso trabecular que tiene una rica actividad
osteoclstica que explica la alta tasa de resorcin y recambio oseo.
Como se mencion anteriormente, durante la tercera dcada de la vida se obtiene el
pico mximo de mineralizacion sea; a partir de ese momento el hueso inicia un proceso
irreversible de desmineralizacin de alrededor de 0.5% por ao. Si el individuo ha
mantendido una adecuada ingesta de calcio durante sus primeras tres dcadas as como una
adecuada actividad fsica, su pico de mineralizacin ser mucho ms adecuado lo que lo
aventaja con aquel individuo con unas baja ingesta de calcio y actividad fsica, este ltimo
partir en desventaja hacia su proceso de desmineralizacin..
El origen de este proceso de desmineralizacin y prdida de masa osea no tiene una
explicacin clara. No se conoce aun el factor que desencadena este proceso y que se
relaciona directamente con varios hallazgos:
Disminucin de la osteoblastognesis en la mdula sea
Incremento en la adipognesis en la mdula osea. Usualmente los precursores
mesenquimales son los mismos para los osteoblastos y los adipocitos. Con el
envejecimiento las clulas que normalmente deberan diferenciarse en osteoblastos se
diferencian en adipocitos. Los mecanismos que explican este fenmeno son materia de
intensivo estudio.
Leve incremento en la actividad osteoclstica.
Estos tres hallazgos en conjunto explican la progresiva disminucin en la masa osea
entre la tercera y la cuarta dcada de la vida; a partir de la quinta dcada existen diferencias
significativas dependiendo del sexo del individuo. En la mujer la llegada de la menopausia
explica un deterioro agudo y severo de la masa osea.
Menopausia y masa osea

Con la menopausia los niveles de estrgenos disminuyen marcadamente llevando a lo

que se conoce como deprivacin hormonal a los osteoblastos y por continuidad a los
osteoclastos. Por los mecanismos que mencionamos anteriormente, existe un incremento en
la actividad osteoclstica como una respuesta a la disminucin estrognica y a una mayor
sensibilidad a la interleukina 6. El incremento en la actividad osteoclstica no puede ser
compensado por la actividad osteoblstica llevando a un balance negativo en el recambio
oseo y por consiguiente a osteoporosis afectando principalmente al hueso trabecular
(mueca y vrtebras). Este tipo de osteoporosis es denominada por algunos como
osteoporosis tipo I, aunque el concepto adecuado es hormono dependiente o
perimenopasica.
- Osteopenia involutiva
Despus de la marcada deprivacin hormonal con aumento en la resorcin el hueso
sigue perdiendo su masa osea, sin embargo despues delos 75 aos esta prdida casi se
iguala en los dos sexos a travs de un proceso dependiente de la actividad osteoblstica. Tal
y como se mencion anteriormente la disminucin en la produccin de osteoblastos en la
mdula asociado a una menor sobrevida del osteoblasto maduro y a un incremento en la
apoptosis (o muerte celular programada) llevan a que el nmero de osteoblastos se reduzca
con el subsiguiente deficit en la formacin osea. Este proceso es lo que se conoce como
osteoporosis tipo II o senil. En mi concepto la descripcin mas adecuada es la de
osteopenia involutiva.
La fractura como consecuencia
Toda esta informacin e investigacin en las clulas oseas no tendra importancia
entre los clnicos y en especial los geriatras si no estuvisemos enfrentados a un
trascendental problema de salud. Las fracturas secundarias a osteoporosis y en especial las
de cadera en los muy viejos demandan una gran cantidad de recursos humanos, tcnicos y
financieros esto sin dejar de considerar las secuelas funcionales y emocionales en nuestros
pacientes.
Es por esto que es necesario no solo detectar a la poblacin en riesgo sino realizar una
deteccin temprana del problema y si es posible un tratamiento precoz pero sobre todo
basados en un adecuado conocimiento de su fisiopatologa.
Quien esta a riesgo?
Dentro del ejercicio clnico que todo mdico hace en su consultorio est el de detectar
los factores de riesgo para las patologas mas frecuentes entre sus pacientes, existen
factores de riesgo comprobados para la osteoporosis (tabla 2), algunos de estos factores
varan de acuerdo a la ubicacin geogrfica del paciente pero en general su deteccin

permite al clnico tomar una decisin acertada acerca de a quien solicitar un estudio de
tamizaje y aun de diagnstico.
Como estudiar al paciente?
Una vez se ha detectado la persona a riesgo de tener osteoporosis es conveniente conocer
que tipo de exmenes diagnsticos relizar:
La radiografa simple es de muy baja utilidad para el diagnstico de osteoporosis. Su
sensibilidad es de alrededor del 30%.
La densitometra es de lejos la mejor manera de determinar el estado de la masa osea del
paciente y lo que es mas importante, hacer un seguimiento de su evolucin si el
tratamiento es iniciado o si existen altos factores de riesgo con resultados normales en
la masa sea.
El ultrasonido, en especial en el calcaneo ha mostrado recientes avances, sin embargo su
sensibilidad como en la mayora de estudios ultrasonogrficos esta determinada por la
experiencia del examinador.
Durante la actividad celular son eliminados a la circulacin y posteriormente a la orina,
diferentes sustancias producto ya sea de la degradacin osea (pirinidolinas, terminal
amino del colgeno telopptido tipo I etc.) o de la formacin (fosfatasa alcalina osea,
osteocalcina o terminal carboxilo del procolgeno tipo I). Los marcadores bioqumicos
darn una idea de cul es el mecanismo fisiopatolgico involucrado en cada caso sin
embargo y aunque hay varias opiniones al respecto, su utilidad es limitada a
investigacin o a casos complicados con baja respuesta al tratamiento convencional.
Es conveniente si los recursos lo permiten realizar niveles de hormona paratiroidea, calcio y
fsforo sricos (usualmente normales en osteoporosis primaria) y vitamina D en sus
formas inactiva y activa.
Histologa: la biopsia del hueso es el patrn de oroen el diagnstico de osteoporosis, si
embargo solo se utiliza en casos complejos, baja respuesta al tratamiento o
investigacin.
Finalmente y no menos importante es la premisa de que la osteoporosis primaria es un
diagnstico de exclusin y es absolutamente necesario considerar todas las posibles
causas de osteoporosis secundaria antes de iniciar el estudio y tratamiento. Por razones
de espacio y de inters de esta revisin no considerar la osteoporosis secundaria.

A quien tratar?
Como ya se mencion la fractura es consecuencia de un conjunto de factores de riesgo
asociados a un complejo sistema celular-hormonal y dependiente de la ingesta de calcio y
actividad fsica del paciente. Cuando en la densitometra se ha encontrado que el paciente
cursa con osteoporosis definida como una masa sea dos desviaciones estandard por debajo
del promedio esperado para el mximo pico de mineralizacin o cuando ha existido un
evento clnico como fractura vertebral, de Colles o de cadera es claro que el paciente debe

ser iniciado en tratamiento para su osteoporosis.

Tratamiento
Para describir el tratamiento es conveniente dividirlo en dos consideraciones:
Tratamiento general : El cual debe administrarse a todos los pacientes con osteoporosis
Tratamiento especfico: Teniendo en cuenta la fisiopatologa, los factores demogrficos,
etareos, de gnero y recursos econmicos.
Tratamiento general:
Calcio: La razn fisiopatolgica de la administracin de calcio en el tratamiento de la
osteoporosis es clara. La evidencia radica en estudios donde encontraron significativa
reduccin en la prdida osea con dosis de 500 mg/da de calcio elemental.
Vitamina D: La forma activa de la vitamina D ha mostrado su utilidad especialmente en el
tratamiento de la osteopenia involutiva. En un estudio realizado por Chupay et al. se ha
demostrado como la incidencia de fracturas disminuye en un 32% despus de 18 meses
de tratamiento. Es evidente que durante el envejecimiento los niveles de vitamina D
disminuyen y existe como respuesta compensatoria un incremento en los niveles de
hormona paratiroidea. En nuestros recientes estudios se ha encontrado que la vitamina
D no solo es importante para el metabolismo del calcio sino tambien para la sobrevida
de los osteoblastos a travs de la inhibicin de su apoptosis.
Actividad fsica: el incremento en la actividad fsica es de utilidad en todo tipo de paciente
a cualquier edad no solo para la prevencin de osteoporosis sino de enfermedad
cardiovascular, existiendo un mnimo de riesgo en los muy viejos sin actividad fsica
previa. La interaccin entre calcio y ejercicio fue demostrada en una revisin de 17
referencias por Specker quien encontr que la actividad fsica favorece la
mineralizacin solo cuando hay une ingesta de calcio mayor de 1000 mg/.da y el efecto
es ms pronunciado en la espina lumbar y el radio. La definicin y recomendaciones de
acividad fsica se encuentran en numerosas publicaciones en la literatura.
Tratamiento especfico:
Estrgenos: Mucho ha cambiado desde el ltimo consenso de la National Osteoporosis
Foundation en la que se mencionaban los estrgenos como el tratamiento de eleccin en
la osteoporosis hormono-dependiente. En recientes estudios se han encontrado
incremento importante en el riesgo de cancer de mama sin olvidar el incremento en el
riesgo de cancer endometrial si no son administrados asociados a progesterona (ver
estudio HERS, JAMA. 280(7):605-13, 1998 Aug 19. Y posteriores evidencias) Sin
embargo en pacientes sin factores de riesgo, en la perimenopausia y con un control

mamogrfico adecuado, la prescripcin de estrgenos es de utilidad para reducir la

incidencia de fracturas en un 50%, sobre todo en fracturas vertebrales. La posible
prevencin de otras enfermedades como Insuficiencia coronaria o Alzheimer debe ser
observada con cautela hasta nueva evidencia est disponible.
Bifosfonatos: Los bifosfonatos actuan en el hueso de dos maneras: bioqumica y celular. Al
fijarse al hueso no permiten la interaccin entre el osteoclasto y la matriz osea lo que no
permite su actividad de resorcin. La segunda accin consiste en induccin de apoptosis
en el osteoclasto. Recientemente se ha postulado que los bifosfonatos inhiben la
apoptosis del osteoblasto en la osteoporosis esteroidodependiente. Un problema comun
para el uso de los bifosfonatos es su reccin adversa ms comun, la esofagitis. Con las
nuevas generaciones de bifosfonatos este problema se ha obviado asociado adems a
una mejor potencia en sus efectos farmacolgicos. Alendronato y Etidronato son los
bifosfonatos de uso ms comun en Norteamrica por va oral ( dosis de 400 mg/da para
el Etidronato y 5 mg/da para el Alendronate en ciclos de 2 semanas cada 3 meses) y el
pamidronato que es una adecuada opcin para ser administrado por via endovenosa. El
tratamiento con bifosfonatos ha permitido disminuir la incidencia de nuevas fracturas
de cadera hasta en un 50% de mujeres post-menopasicas recibiendo adems calcio y
vitamina D (estudio FIT).
Calcitonina: La calcitonina ha demostrado utilidad en el manejo del dolor en la fractura
vertebral, el mecanismo de accin analgsico de la hormona no es claro y parece estar
relacionado con induccin de endorfinas. En cuanto a la masa osea la calcitonina
muestra una discreta recuperacin de masa osea pero no hay evidencia suficiente de que
disminuya el nmero de fracturas.
Moduladores selectivos de los receptores estrognicos (MSREs): Luego de un hallazgo
casual de aumento en masa osea en mujeres posmenopasicas tratadas para cancer de
seno con Tamoxifn se encontr que estas drogas que actuan como agonistas o
antagonistas de acuerdo al rgano blanco. Este modulador desplaza al estradiol en su
unin con el receptor limitando la Funcin de Activacin-2 (FA-2) lo que induce
agonismo o antagonismo de acuerdo al tejido, en el hueso los MSREs inducen
agonismo estrognico lo que va a regular la actividad osteocltica disminuyendo la
reabsorcin. Los dos MSREs ms usados son el Tamoxifn y el Raloxifn. El efecto del
tamoxifn en la masa osea ha sido evaluado en mujeres durante la pre y la postmenopausia, los resultados durante la pre-menopausia muestran que el Tamoxifen
disminuye la masa osea efecto posiblemente asociado a niveles normales de estrgenos.
Esto no ocurre en estudios en mujeres post-menopasicas donde el Tamoxifn indujo un
aumento del 2% anual en la masa osea. El Raloxifen a dosis de 200 a 600 mg/da
demostr disminuir los marcadores bioqumicos de resorcin osea de manera mas
significativa al compararlo con estrgenos en un estudio con 250 mujeres
postmenopasicas.
En otro estudio con Raloxifene a dosis de 30,60 o 150 mg/da vs placebo en 601

mujeres postmenopasicas demostr incremento de la masa osea entre 2.5 a 2

desviacines estandard significativa si se compara con el grupo placebo.
Pocos estudios han sido realizados en pacientes ancianos mayores de 70 aos aunque
algunos subgrupos de los estudios en curso han demostrado beneficio con buena
tolerancia, aadiendo a ello los resultados promisorios en el perfil lipdico y la menor
incidencia de cancer de seno que se asocia al tratamiento hormonal.
Hormona paratiroidea: Reeve y cols. usaron un terminal amino sinttico humano de
hormona paratiroidea en un pequeo grupo de sujetos ancianos con osteoporosis
reportando una dramtica mejora histolgica en recambio oseo y crecimiento
trabecular. Basado en ello varios estudios han demostrado el beneficio del uso de la
hormona paratiroidea como estimulante anablico o de formacin osea. Parece ser que
por su capacidad de induccin de recambio oseo la paratohormona estimula la actividad
osteoblstica adems de un muy reciente hallazgo de inhibicin de apoptosis en los
osteoblastos. Esta es sin duda una excelente opcin terapetica en osteopenia involutiva
y varios estudios con pacientes ancianos estn en curso con dosis que van de entre 500
y 2000 unidades SC por da..
Hormona del crecimiento: Aprobada en los EEUU para ser usada en casos de deficit
demostrado en hormona del crecimiento en ancianos los resultados en cuanto a masa
osea no son muy significativos y la disminucin en la incidencia de fracturas no es
contundente ya que la hormona del crecimiento no tiene un importante efecto anablico
en el esqueleto envejecido.
Andrgenos: Estudios limitados y no muy conclusivos han demostrado un efecto de los
andrgenos en el aumento de la masa osea, queda aun por realizar estudios con mayor
nmero de poblacin y con adecuados experimentos clnicos.
Fluoruros: El fluoruro de sodio utilizado por largo tiempo en Europa y Latinoamrica es el
tpico anablico oseo porque induce actividad osteoblstica, sin embargo la
recuperacin el masa osea que se detecta en la densitometra no concuerda con una
disminucin significativa en la incidencia de fracturas. Nueva evidencia vuelve a tomar
el fluoruro como tratamiento de la osteopenia involutiva pero con recomendaciones de
optimizacin del tratamiento como son: prevencin de la deficiencia de calcio,
administrar vitamina D concomitante, usar preparaciones de corta vida media y usar
ciclos intermitentes de tratamiento de alrededor de 6 semanas. Si adems de detectar
deficit en la formacin se encuentra incremento en la absorcin (por estudio
bioqumico) se recomienda utilizar un tratamiento antiresortivo asociado.

Conclusin
La osteoporosis es un problema de salud pblica y su consecuencia, las fracturas

osteoporticas, son un importante y prevenible desencadenante de discapacidad en las

personas mayores. Es importante para el clnico detectar los pacientes en riesgo, los casos
activos de osteoporosis asi como los pacientes con episodios de fracturas con el fin de
iniciar un tratamiento oportuno. Cada da existen nuevas opciones terapeticas para la
osteoporosis pero el xito del tratamiento depende de que el clnico conozca y maneje la
fisiopatologa de la enfermedad.

Figura 1- Interaccin osteoclasto-osteoblasto gduque

..

Actividad osteoclstica

PTH
Vitamina D
Calcitonina
Estrgenos
IL-6
TNF
Bifosfonatos
Andrgenos

+
+/++
+
+
--

Osteoblasto-dependiente

+
+
+
+/+
+/+

Tabla 1. Respuesta del osteoclasto a diferentes estmulos hormonales y de factores de

crecimiento. Papel de los osteoblastos en su regulacin.

Raza blanca
BMI < 25
Menopausia precoz
Edad
Inmovilidad
Historia familiar
Fractura previa

Tabla 2. Factores de riesgo para osteoporosis primaria

USO DE FARMACOS EN EL ADULTO MAYOR

La correcta prescripcin de frmacos en el anciano tiene la mayor importancia dado que

este grupo etareo esta frecuentemente poli medicado y la frecuencia de reacciones
adversas (RAM) es elevada:
Entre 65 y 90% de los ancianos consumen algn medicamento (OMS)
En Inglaterra los AM consumen el doble de frmacos respecto de la poblacin general y
alrededor de 10% de los ingresos hospitalarios a unidades geritricas son motivados
por RAM. Entre un 25% a 50% cometen errores en la
administracin de medicamentos (3), cifras que aumentan al incrementarse el
nmero de frmacos prescritos.
Estudios de frmaco vigilancia en hospitales han establecido una relacin lineal entre
edad y frecuencia de RAM, las que aumentan a 25% en adultos mayores de 80 aos
hospitalizados. En sujetos entre 20 a 29 aos dicha frecuencia es de 3%
Las RAM son la forma ms frecuente de enfermedad iatrognica en adultos mayores.
La edad avanzada predispone a RAM.
FACTORES ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO QUE DETERMINAN LA
RESPUESTA A FRMACOS
Existen factores farmacolgicos y no farmacolgicos que determinan la eficacia y
seguridad de un tratamiento en el anciano.
Factores No Farmacolgicos
Reconocimiento de la necesidad de atencin por parte del paciente o sus
cuidadores
Presentaciones atpicas de la enfermedad en el AM, omisin de sntomas, quejas
mltiples y vagas
Coexistencia de mltiples enfermedades (fsicas y psicolgicas) que interactan
en forma compleja y dificultan el diagnstico
Dificultades en la adherencia al tratamiento secundario a defectos en rganos de
los sentidos y alteraciones cognitivas
Mal cumplimiento de las prescripciones debido a factores culturales y
econmicos
Uso de numerosos medicamentos (polifarmacia), a menudo prescritos por
distintos mdicos y automedicacin. Pareciera ser que un
grupo importante de ancianos modifica las dosis de frmacos de acuerdo a
sus sntomas, fenmeno que requiere mayor estudio para su correcta
interpretacin.

Factores Farmacolgicos
Se refieren a modificaciones farmacocinticas y farmacodinmicas asociadas al
envejecimiento.
Modificaciones Farmacocinticas:
Absorcin
La absorcin de frmacos puede modificarse con la edad, sin embargo, diversos
estudios demuestran que es el parmetro farmacolgico menos afectado.
Algunos factores asociados a estos cambios son:

Menor acidez gstrica

Disminucin de la superficie de absorcin
Retardo en el vaciamiento gstrico
Movilidad intestinal disminuida
Presencia de frmacos concomitantes que interfieren en su absorcin

Distribucin
Se han demostrado varios cambios en la composicin corporal
en el anciano que pueden afectar la distribucin de frmacos en los
distintos compartimientos del organismo:
Modificaciones en la composicin corporal

Reduccin de la masa magra

Aumento del tejido adiposo
Reduccin del agua corporal total (10 a 15%)
Disminucin de la sntesis de albmina (15 a 30%)
Esto significa que frmacos liposolubles como diazepam y
clorodiazepxido tendrn un mayor volumen de distribucin. Por el contrario,
aquellos hidrosolubles como digoxina, tendrn un volumen de
distribucin reducido.
De no producirse cambios en el aclaramiento plasmtico del frmaco, los
cambios en el volumen de distribucin producen variaciones proporcionales en
la vida media de eliminacin.
La reduccin de los niveles de albmina plasmtica determinan un aumento de
la fraccin libre de frmacos tales como cimetidina y furosemida. Para

aquellos frmacos que se unen ampliamente a protenas y cuya fraccin libre

se encuentra aumentada en los ancianos, debe esperarse una reduccin del
margen teraputico con mayor riesgo de toxicidad.
Se ha sealado que los factores anteriores probablemente tengan real
importancia en la administracin aguda de frmacos, no as en tratamientos
crnicos en los cuales el aclaramiento renal y heptico son determinantes en
los niveles plasmticos alcanzados.

Aclaramiento renal
Entre los cambios fisiolgicos que tienen lugar en el rin
tenemos:

Disminucin del flujo sanguneo renal.

Disminucin de la filtracin glomerular.

Disminucin de la excrecin tubular.

Los estudios efectuados demuestran una disminucin variable de la velocidad
de filtracin glomerular entre 35 a 40% a los 70 aos respecto de sujetos de
20 aos.
Estos hechos adquieren relevancia en la utilizacin de frmacos de margen
teraputico estrecho entre los cuales es importante mencionar:

aminoglucsidos
atenolol
digoxina
litio
cimetidina
clorpropamida
Procainamida

En todos ellos, la dosificacin deber ser ajustada estrictamente de acuerdo a estas

alteraciones. Para efectuar este ajuste puede estimarse el aclaramiento de creatinina de
acuerdo a la siguiente frmula:
Aclaramiento de creatinina =

(140 - edad x peso corporal (kg)

72 x Creatinina srica (mg/dl)

El resultado debe multiplicarse por 0.85 en el caso de mujeres.

Aclaramiento Heptico
Algunos de los cambios fisiolgicos hepticos asociados a la edad son los siguientes:

Disminucin del flujo sanguneo heptico

Disminucin del nmero de clulas hepticas

Disminucin de la cantidad de enzimas microsomales oxidantes.

Se dispone de evidencia respecto que las reacciones Fase I (xido- reduccin

e hidrlisis) pueden encontrarse afectadas en sujetos de edad avanzada. En
cambio, las reacciones Fase II (conjugacin con glucornido, sulfato o
acetato) no se ven alteradas en estos grupos.
Estos cambios se traducen en alteraciones del metabolismo de algunos
frmacos y del efecto de primer paso. Segn estudios recientes, la
disminucin de la actividad enzimtica estara ms bien condicionada por
patologa intercurrente que por efectos de la edad.
La disminucin del flujo sanguneo heptico secundaria a insuficiencia
cardiaca tambin influye en la capacidad de metabolizacin de frmacos.
Ente los medicamentos que deben ser vigilados ms estrictamente debido a la
reduccin de su aclaramiento heptico se encuentran:

Benzodiazepinas (diazepan, clorodiazepxido, alrpazolam)

Quinidina.
Propranolol
Lidocana
Nortriptilina, Amitriptilina.
Carbamazepina
Teofilina
Tolbutamida.

No parece existir una diferencia significativa respecto de la induccin e

inhibicin enzimtica del metabolismo por otros frmacos en el anciano
cuando se compara con la poblacin ms joven.
Farmacodinamia
An cuando se requiere de mayores estudios, existe ya evidencia de
diferencias en la respuesta a frmacos entre jvenes y ancianos.
Estas diferencias no slo tienen relacin con la cantidad y sensibilidad de
los receptores en diversos tejidos sino tambin con la mayor o menor
integridad de diversos mecanismos homeostticos del individuo. Con relacin a
estos ltimos podemos sealar la mayor tendencia a hipotermia producida por
alcohol, neurolpticos y antidepresivos tricclicos, entre otros. De igual
forma la hipotensin postural, inducida por antihipertensivos,
neurolpticos, Benzodiazepinas y agentes antiparkinsonianos.
Frmacos con accin sobre el sistema nervioso central tales como sedantes y

tranquilizantes pueden entorpecer el control postural y favorecer la

ocurrencia de cadas.
Con respecto a la afinidad y sensibilidad de receptores se ha sealado la
disminucin de respuesta de receptores Beta, tanto frente a frmacos
agonistas (isoproterenol) y antagonistas (propranolol).
Reacciones Adversas a Frmacos
Conviene recordar al menos dos tipos de reacciones adversas:
Tipo A: por acentuacin de una reaccin farmacolgica conocida, por lo tanto
predecible y relacionada con la dosis. Por ejemplo: intoxicacin digitlica, excesiva
sedacin por el uso de hipnticos
Tipo B: idiosincrsicas, es decir, no predecibles, sin relacin con la dosis y por
mecanismos en general oscuros. Son mucho menos frecuentes que las reacciones tipo
A.Entre ellas: alergias, polineuropatas, anemia aplstica.

Ejemplos de Reacciones Adversas a Frmacos en AM

Antiinflamatorios

Irritacin gstrica
Hemorragia crnica

Anticolinrgicos

Estreimiento
Retencin urinaria
Delirio

Antihipertensivos

Hipotensin

Bloqueadores de canales de calcio

Menor contractilidad cardiaca

Diurticos

Deshidratacin
Hiponatremia
Hipopotasemia
Incontinencia

Digoxina

Arritmias

Antidepresivos tricclicos

Efectos Anticolinrgicos
Hipotensin postural
Taquicardia
Conduccin cardiaca prolongada
Sedacin
Alteraciones cognitivas

Sedantes e hipnticos

Sedacin excesiva
Trastornos de la marcha
Delirio

(Adaptado de: Kane R, Ouslander J, Abrass I. 1997 Farmacoterapia.Geriatra clnica

Tercera Edicin cap.14: 313-342)
Como se puede observar las RAM en adultos mayores a menudo exhiben un patrn
diferente, atpico e inespecfico, destacndose:

Incontinencia urinaria
Depresin
Intranquilidad
Confusin
Sntomas extrapiramidales
Constipacin
Cadas

Como principio general se debe considerar siempre como posible RAM la aparicin de
sntomas o cambios en el curso de una enfermedad que no son atribuibles claramente a
algo previsto.
Las RAM pueden ser atribuidas con frecuencia a la edad o simular otra enfermedad. En
este caso, el mdico puede indicar frmacos para tratarlas, aumentando con esto los
riesgos del paciente (cascada de prescripciones).
Un ejemplo ilustrativo puede ser el siguiente:
Paciente con dolor crnico y tendencia a inmovilidad
Uso de analgsicos narcticos (codena)
Constipacin
Fecaloma
Pseudodiarrea asociada a fecaloma
Uso de antidiarreicos (loperamida)
Cascada de Desastres
Orientaciones para el Uso de Psicofrmacos en Ancianos

Numerosa evidencia apoya el hecho de que los frmacos psicotrpicos (antidepresivos,

antipsicticos, sedantes e hipnticos) se encuentran entre los ms y peor utilizados en
los adultos mayores.
Algunas recomendaciones pueden orientar la utilizacin ms racional de frmacos
psicotrpicos en este grupo:

Antes de atribuir un sntoma psicolgico a una enfermedad psiquitrica hay que

considerar la existencia de enfermedades sistmicas que los causen. Lo anterior obliga a
una evaluacin mdica cuidadosa antes de prescribir un psicotrpico.

Evaluar la posibilidad de una interaccin inapropiada entre el paciente y el (los)

cuidador (es) que pueda originar el comportamiento anormal (agitacin, agresividad).En
este caso debe privilegiarse la intervencin ambiental no farmacolgica dirigida a la
modificacin de los factores causales dela alteracin ,por ejemplo, educacin de los
cuidadores.

Considerar la presentacin atpica de las enfermedades psiquitricas en el

anciano, tales como la psicosis paranoide en el contexto de una depresin. Esto hace
aconsejable la consulta a especialistas calificados cuando la complejidad del caso lo
requiera.

Privilegiar, en tanto sea posible, las opciones de tratamiento no farmacolgico:

cambios ambientales, terapias grupales, psicoterapia de apoyo, ergoterapia, entre otras.
Estas alternativas permitirn retardar o al menos disminuir la necesidad de frmacos en
el paciente.

Se hace indispensable un conocimiento profundo de los medicamentos a utilizar

en un paciente dado, considerando cuidadosamente las caractersticas del paciente
(fragilidad) y los riesgos del frmaco.

Debe evaluarse la respuesta al tratamiento en forma cuidadosa a fin de realizar

los cambios que se estimen oportunos y evitar de este modo reacciones adversas y dao
en la funcionalidad y calidad de vida del paciente.

Iniciar el tratamiento con las dosis mnimas tiles e incrementarlas

progresivamente si fuera necesario

IATROGENIA.
El envejecimiento de un individuo, produce en el tiempo un fino balance con el ambiente
y/o medio externo y su organismo es ms sensible a dichos cambios. Sabemos que los
ancianos tienen una menor ventana teraputica que los jvenes y que aumenta su
vulnerabilidad (ver figura). Un ejemplo claro son el aumento de los efectos txicos
secundarios de los frmacos empleados.
Algunos de los problemas iatrognicos comunes son: sobrediagnstico de demencia, no
diagnstico y tratamiento de la incontinencia urinaria, hospitalizacin innecesaria, reposo
prolongado en cama, polifarmacia excesiva, dependencia en otros estimulada o forzada,
peligros ambientales- vivienda, abuso.

RESPUESTA TERAPEUTICA

VENTANA TERAPEUTICA

RESPUESTA TOXICA
>EDAD

Los hospitales son lugares de tratamiento y/o estudio de pacientes complejos, pero
presentan un riesgo para los ancianos, tanto por sus condiciones arquitectnicas como por el
trato recibido (mundo no familiar). Siempre al hospitalizar se deben sopesar los riesgos
versus los beneficios esperados. Algunos de los riesgos son:

procedimientos diagnsticos invasivos

procedimientos teraputicos (sondas, catteres, transfusiones,etc.)
drogas (errores, interacciones, efectos colaterales)
ciruga (anestesia, infecciones, hipovolemia, dolor)
reposo prolongado (tromboembolismo, fecaloma, etc.)
infecciones nosocomiales - intrahospitalarias
cadas
abuso

Adems el paciente y los familiares presentan frecuentemente stress por la decisin y

debe enfrentar un ambiente hospitalario que tiene barreras burocrticas-organizativas a las
que se debe adaptar; tanto a las rutinas diarias (horarios, personal) como a la arquitectura,
iluminacin , baos y otros. Se han descrito algunos factores de riesgo que favorecen la
iatrogenia intrahospitalaria que son:
ingreso desde una casa de reposo u otro hospital
mayor edad
> nmero de frmacos que toma
> duracin de estada
mdicamente evaluado como paciente grave o complicado
Siempre se debe evitar el uso excesivo de frmacos psicotrpicos, en USA la regulacin de
1987 OBRA produjo un 30% de reduccin en su prescripcin y un 40% de todas las drogas
usadas en hogares de ancianos. Esa misma regulacin, cambi el manejo de los pacientes
agitados. Antes de amarrarlos-restringirlos se debe evaluar y usar otras alternativas lo que
redujo un 30% - 50% el nmero de pacientes amarrados o sujetados a la fuerza. Alternativas
sugeridas son:
Ambientales: adaptar sillas de ruedas, asientos ms altos y reclinables
Cuidado de enfermera: supervisin adicional, deambulacin diaria asistida, sentarlos
cerca de la estacin de enfermera
Actividades: distracciones, darles objetos para que jueguen, rutina de actividades
Alternativas psicolgicas: revisar drogas, alivio del dolor, tratar infeccin
Se debe estimular el caminar y el ejercicio ya que las complicaciones del reposo en cama
prolongado son:
lceras de decbito (por presin, escaras)
> reabsorcin sea
hipercalcemia
hipotensin postural
atelectasia y neumonias aspirativas
tromboflebitis y tromboembolismo pulmonar
incontinencia urinaria
constipacin, fecaloma, impacto fecal
prdida fuerza muscular
contraturas musculares
depresin y ansiedad
Adems en los hospitales es muy comn que a los pacientes ancianos se les hagan las
actividades de la vida diarias (comer, baarse, vestirse, levantarse etc.) y no se les estimule o
permita que ellos las realicen por si mismo, esto aumenta la dependencia y disminuye la
autoestima.

EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN EL ANCIANO

A.

INTRODUCCIN

El envejecimiento individual es un proceso normal cuya principal caracterstica es

la limitacin de la capacidad de adaptacin a los cambios biolgicos, psicolgicos y
sociales y una disminucin de la capacidad de reserva de todos los rganos y
sistemas. Es por ello que los adultos mayores tienen mayor riesgo de presentar
enfermedades, especialmente de carcter crnico degenerativo, resultantes de la
interaccin de factores genticos y ambientales, que incluyen estilos de vida,
hbitos alimentarios, actividad fsica y presencia de enfermedades (1).
La nutricin juega un papel muy importante en el proceso de envejecimiento a
travs de la modulacin de cambios asociados al envejecimiento en diferentes
rganos y funciones del organismo; de all la importancia de evaluar el estado
nutricional en el anciano.
El estado nutricional de los ancianos est determinado por los requerimientos y la
ingesta; ellos a su vez son influenciados por otros factores como la actividad fsica,
los estilos de vida, la existencia de redes sociales y familiares, la actividad mental y
psicolgica, el estado de salud o enfermedad y restricciones socioeconmicas (2).
Cualquier evaluacin del estado nutricional por lo tanto, debiera incluir
informacin sobre estos factores, con el objeto de ayudar a entender la etiologa
de posibles deficiencias, disear las intervenciones correctivas y evaluar su
efectividad.
Los requerimientos energticos declinan con la edad en asociacin con la prdida
de masa magra y la disminucin de la actividad fsica. La ingesta energtica
disminuye mas an en los mas ancianos a causa de incapacidades que limitan su
actividad fsica(3.
La carencia de patrones de referencia y puntos de corte ajustados por edad para
valores antropomtricos, bioqumicos y clnicos dificulta una adecuada evaluacin
nutricional de los ancianos .
Dentro de las necesidades que deben asegurarse en el anciano, tienen una
importancia especial el agua y las vitaminas.
El agua es uno de los nutrientes mas importantes requeridos para la mantencin
de la homeostasis en ancianos, debido a su papel esencial en la regulacin del
volumen celular, el transporte de nutrientes, la remocin de desechos y la
regulacin de la temperatura. La disminucin del agua corporal que ocurre con
el envejecimiento (80% al nacimiento y 60 a 70% en ancianos), los hace
especialmente lbiles a la prdida de agua, lo cual tiene profundas consecuencias
sobre la salud de este grupo (4).

La sed es el principal mecanismo de control de la ingesta de agua. La

deshidratacin celular y la hipovolemia producida por la prdida de volumen
extracelular son los dos principales estmulos de la sed. Est demostrado que an
en ancianos sanos con concentraciones plasmticas de sodio y osmolaridad alta, la
sed est disminuda, lo que puede constituir un serio problema en caso de
enfermedad; ello obliga a anticipar la necesidad de agua en el anciano (4).
En relacin a los requerimientos vitamnicos en el anciano existen ciertas
evidencias que avalan un aumento de recomendaciones de vitaminas B1, B6, B12,
E, C, Ac Flico, y -caroteno para mantener en forma adecuada la funcin
cognitiva, la respuesta inmune y la tolerancia a la glucosa (5-9); asmismo
confieren proteccin contra el stress oxidativo y contra la elevacin de la
homocistena, importante factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares y
deterioro cognitivo (10,11).
B.

EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

La evaluacin clnica del estado nutritivo pretende mediante tcnicas simples,

obtener una aproximacin de la composicin corporal de un individuo.
Importante informacin adicional se pude obtener conociendo la dieta habitual,
cambios en la ingesta o cambios en el peso como asmismo la capacidad funcional
del individuo(12,13).
De esta forma, la evaluacin del estado nutricional debe incluir antropometra,
algunos parmetros bioqumicos, indicadores de independencia funcional y
actividad fsica, como asimismo evaluar patrones de alimentacin, ingesta de
energa y nutrientes.
1.

Mtodos antropomtricos para evaluar el estado nutricional.

Aunque el mayor atractivo de la antropometra en la evaluacin del estado

nutricional es su simplicidad, su uso generalizado y la existencia de datos que se
toman en forma rutinaria, las mediciones aisladas son de limitado valor (13).
Aunque estas medidas se obtienen con relativa facilidad , son difciles de evaluar
en ancianos considerando que la funcin y problemas de salud asociados, son an
materia de debate. Mas an, las medidas antropomtricas puede que no aporten
una estimacin adecuada de la composicin corporal, debido la redistribucin del
tejido adiposo desde el tejido celular subcutneo hacia el rea visceral que ocurre
con la edad. An as, las medidas antropomtricas son esenciales como
informacin descriptiva bsica, y por su secillez son las mas utilizadas (14).
Las mediciones antropomtricas mas comunmente usadas en el anciano son: peso,
talla, pliegues tricipital, subescapular y supra ilaco, circunferencias de brazo,
cintura y caderas y dimetros de mueca y rodilla. Habitualmente se utilizan
combinaciones de estas variables , muy tiles para obtener un cuadro general del
estado nutricional de los ancianos (13).

Una de las combinaciones de variables antropomtricas de uso mas generalizado

es el ndice de Quetelet (peso Kg/ talla2 m) o ndice de masa corporal (IMC), que
se usa con mucha frecuencia en estudios nutricionales y epidemiolgicos como
indicadores de composicin corporal o para evaluar tendencias en estado
nutricional.
1.1. Peso y talla:
El peso y la talla han sido las mediciones ms corrientemente utilizadas, considerndose que solas o combinadas, son buenos indicadores del estado nutritivo
global, pero no indican necesariamente, las modificaciones que ocurren en cada
uno de los compartimentos del cuerpo.
El peso es un indicador necesario pero no suficiente para medir composicin
corporal; sin embargo, la comparacin del peso actual con pesos previos permite
estimar la trayectoria del peso. Esta informacin es de utilidad considerando que
las prdidas significativas son predictores de discapacidad en el anciano (14).
1.2. IMC
Este indicador es simple y til y presenta moderadamente buenas correlaciones
tanto con masa grasa como con masa magra (r = 0.6- 0.8).
El IMC ideal para los ancianos no est definido pero se ubica dentro de un amplio
margen, estimado actualmente entre 23-28 kg/m2 (2). No existe evidencia de que
en el anciano las cifras ubicadas cerca del rango superior se asocien con un
aumento significativo de riesgo. Sin embargo niveles significativamente mas altos
o bajos que este rango son claramente no recomendables.
1.3. Circunferencia del brazo
Es una tcnica sencilla para evaluar la reserva proteica-energtica. En las ltimas
dcadas ha sido utilizada para estimar la prevalencia de malnutricin en varios
grupos de pacientes hospitalizados. Se mide en el brazo derecho relajado, en el
punto medio entre la punta del proceso acromial de la escpula y el olcranon,
mediante una huincha angosta, flexible e inextensible, tratando de no comprimir
los tejidos blandos (13). Debe disponerse de tablas con valores normales segn
sexo y edad.
1.4. Circunferencia de cintura y caderas
El envejecimiento se asocia con una redistribucin del tejido adiposo con un
aumento de la grasa visceral que es un conocido factor de riesgo cardiovascular a
travs de su asociacin con insulinoresistencia, dibetes, hipertensin e
hiperlipidemia (14).
La medicin de estas circunferencias y su combinacin en el ndice cintura/cadera,
permiten una aproximacin sencilla a la distribucin de la grasa corporal.
La circunferencia de cintura se mide a nivel del ombligo con el sujeto de pies con
la pared abdominal relajada. La circunferencia de caderas es la mxima
circunferencia a nivel de los glteos. Los valores del ndice cintura / caderas
considerados de riesgo han sido estimados en estudios de adultos: > de 1 para
hombres y > 0.85 para mujeres (15)

1.5. Pliegues cutneos

Los depsitos de grasa corporal representan la energa almacenada. Se ha
demostrado que mediciones directas del grosor de los pliegues cutneos en diferentes sitios del cuerpo se correlacionan con la grasa corporal total, evaluada por
mtodos ms exactos como la densitometra y mtodos de dilucin isotpica. En
ancianos esta corelacin es menor debido a la redistribucin de grasa que se
produce con el envejecimiento (13).
Las combinaciones de pliegues subcutneos, se han utilizado para predecir grasa
corporal total, empleando para ello, diversas frmulas. Entre las ms utilizadas,
estn las ecuaciones de regresin propuestas por Durnin et al., para predecir la
densidad corporal en base al logaritmo de la sumatoria de cuatro pliegues
subcutneos: tricipital, bicipital, subescapular y suprailaco (13).
El pliegue cutneo tricipital es la medicin ms frecuentemente utilizada para
establecer la escasez de reserva calrica, como su aumento en la obesidad. Se mide
en el brazo derecho, lnea posterior, en el punto medio entre el acromion y el
olcranon; el brazo debe estar relajado, colgando al lado del cuerpo. La medicin
se repite tres veces, luego se promedian estos valores, con el objeto de obtener una
medicin ms exacta.
El pliegue bicipital, se mide en el punto medio del brazo derecho extendido y
relajado, en la cara anterior de ste. El pliegue subescapular, se mide bajo la
punta inferior de la escpula derecha, formando un ngulo de 45 en relacin a la
columna vertebral. En tanto que, el pliegue suprailaco, se mide sobre la cresta
ilaca, tomando como referencia la lnea media axilar.

2.

Parmetros bioqumicos en la evaluacin del estado nutricional

2.1. Hemoglobina(Hb) y Hematocrito (Hto)

La prevalencia de anemia encontrada en estudios Europeos (SENECA) y
Norteamericanos (NHANES II) es muy similar y alcanza valores entre 5% y 6%,
usando los patrones de referencia OMS (Hb<130mg/dl para hombres y <120
mg/dl para mujeres). Respecto al hematocrito la mediana para hombres es 46 y
44% en los mismos estudios, con rangos entre 37 y 53 para percentiles 2,5 y 97,5.
En mujeres estos valores alcanzan cifras de 41% y 42% con rangos de 35 a 50%
para los mismos percentiles (16).
2.2

Albmina

Aunque la albmina srica no es un indicador ni muy especfico ni muy sensible

de las protenas corporales, sin embargo, aparece como un muy buen indicador de
estado de salud en el anciano. Diversos estudios en ancianos viviendo en la
comunidad y con buena capacidad funcional muestran una muy baja prevalencia
de albuminemias bajas (<35mg/dl) o muy bajas (<30 mg/dl), en contraste con lo
que ocurre con ancianos institucionalizados o enfermos. Niveles de albmina
menores a 3.5 g/dl, tienen significado como indicador nutricional. en la medida
que no medien otros factores patolgicos (12,16).
2.3. Perfil lipdico
Los factores de riesgo que predicen enfermedad coronaria en adultos y adultos
jvenes parecen hacerlo igualmente en ancianos. Mas an, se ha observado que la
mejora o correccin de factores de riesgo cardiovascular en los ancianos
disminuye su riesgo de enfermar y morir por esta patologa.
En poblacin anciana es bastante frecuente encontrar valores de colesterol total
superiores a 200 mg/dl, como tambin valores de colesterol de HDL inferiores a 40
mg/dl y de triglicridos superiores a 150 mg/dl. La pregunta que surge al respecto
es si todos ellos requieren terapia. Ciertamente no todos ellos son candidatos a
terapia, sin embargo, el primer paso es hacer un anlisis crtico de su riesgo
coronario y de su salud en general. En pacientes con alto riesgo coronario pero
plenamente funcionales el tratamiento de la hipercolesterolemia puede ser tan til
como los tratamientos para corregir la hipertensin o el tabaquismo (17).

2.4. Intolerancia a la glucosa e hiperinsulinemia

Los cambios metablicos que se producen con la edad pueden tener incluso
consecuencias metablicas. Entre ellos, la intolerancia a la glucosa tiene influencia
adversa sobre los lpidos plasmticos y la presin arterial.

La hiperinsulinemia, una consecuencia directa de la intolerancia a la glucosa, es

un factor de riesgo independiente para enfermedad coronaria. La intolerancia a la
glucosa en viejos, causada por insulino resistencia tiene varias causas. Los cambios
en la composicin corporal especialmente con la acumulacin de grasa visceral se
asocia con niveles de insulina mas altos. Sin embargo, la reduccin en la DHEA-S
caracterstica de los viejos tambin se asocia a baja disponibilidad de glucosa. Un
adecuado aporte de CHO en la dieta y reduccin de peso y grasa corporal
mejoran la sensibilidad a la insulina en esos sujetos. Sin embargo, mas importante
es la mejora de la accin de la insulina que se alcanza con el entrenamiento fsico.
Por lo tanto, el entrenamiento muscular y una adecuada nutricin deberan
mejorar la sensibilidad a la insulina en los viejos y reducir las consecuencias
adversas de esta alteracin
3. Mediciones inmunolgicas
Diversas funciones inmunolgicas son afectadas en la malnutricin. Los niveles de
inmunoglobulinas, produccin de anticuerpos, funcin fagoctica, respuestas inflamatorias, funcin de complemento, inmunidad secretoria y de mucosa y otros
mecanismos inmunolgicos, pueden ser afectados en ausencia de nutrientes
esenciales (18,19). Se ha demostrado una recuperacin de la competencia inmune
en relacin a replecin nutricional (20).
La historia de episodios de enfermedades infecciosas como respiratorias altas,
neumona, infecciones urinarias o diarrea en el anciano constituye una buena
aproximacin a las defensas corporales. Si es posible se efectan pruebas de
hipersensibilidad tarda que son tiles para evaluar la inmunidad celular y tienen
significacin pronstica respecto de mortalidad (18). Los antgenos ms
comunmente utilizados son la streptoquinasa, cndida, tricofitn, paperas y
tuberculina. Los antgenos son inyectados intradrmicamente, en la cara interna
del antebrazo izquierdo y luego, se mide la induracin transversal a las 48 horas;
valores iguales o superiores a 5 mm se consideran positivos. Para aumentar la
utilidad de esta prueba, el ideal es medir simultneamente, la respuesta a cuatro o
ms antgenos, considerndose anergia la ausencia de respuesta en tres o ms.
Otro indicador de funcin inmune es el conteo total de linfocitos: en
desnutricin, la estructura primaria del sistema inmune, el timo y tambin
estructuras secundarias como el bazo y ndulos linfticos, se alteran
marcadamente en tamao, peso, arquitectura y componentes celulares. En la
sangre se hace evidente la depresin de linfocitos, disminuyendo su nmero total.
Se mide en forma absoluta o se calcula basado en el recuento total de leucocitos y
el porcentaje de linfocitos presentes; en la malnutricin se observan valores bajo
1500 linfocitos por mm3. En la modificacin de este indicador participan otras
variables, de modo que su interpretacin como indicador nutricional es limitado
(18).
4.

Funcin muscular:

A pesar del obvio compromiso del sistema muscular en el ayuno, su funcin como
un gran reservorio de protenas es poco apreciado. Mucha de esta protena es
lbil, siendo catabolizada y resintetizada a una velocidad considerable,
posibilitando que el msculo esqueltico acte como un rgano regulatorio. El
hecho de ser una reserva importante de aminocidos (principalmente
gluconeognicos), permite que stos sean movilizados en condiciones de "estrs" o
de ayuno. Por ello, deben considerarse como funciones vitales del msculo el
almacenamiento, homeostasis y metabolismo proteico. Un perodo con deficiente
aporte de nutrientes, puede manifestarse por cambios en la funcin muscular, que
pueden preceder a variaciones de la composicin corporal (14).
4.1. Dinamometra
Klidjian et al. demostraron que la medicin de la fuerza de agarre de la mano,
con un dinammetro simple, es un test de la funcin del msculo esqueltico que
permite detectar deplecin proteica preoperatoria, y su disminucin se
correlaciona con mayor susceptibilidad del paciente a complicaciones
postoperatorias. Posteriormente se ha utilizado en estudios colectivos obtenindose
una buena correelacin con la masa muscular(21,22). Esta tcnica ofrece la
ventaja de no ser invasiva, es de bajo costo y reproducible.
4.2. Presin inspiratoria y expiratoria
Se puede medir la fuerza de la musculatura respiratoria, midiendo la presin
inspiratoria y expiratoria mximas. Esto se hace pidiendo el enfermo que sople o
inspire con toda su fuerza en contra de un manmetro que detecta presiones
positivas y negativas. Estas mediciones tienen una buena correlacin con medidas
de masa magra y potencialmente podran ser buenos predictores de
complicaciones asociadas a desnutricin
5.

Evaluacin global subjetiva

La historia clnica, incluyendo datos dietarios y el examen fsico pueden establecer

o hacer sospechar la presencia de malnutricin. Baker y Detsky comprobaron la
validez y reproducibilidad del mtodo ms antiguo y simple utilizado en la
evaluacin del estado nutricional, como es la valoracin clnica.
La evaluacin clnica, tambin llamada evaluacin global subjetiva (EGS), se realiza sin previo conocimiento de datos de laboratorio, sobre la base de la historia
clnica, con particular atencin en la reduccin de la ingesta dietaria, voluntaria o
involuntaria, cantidad de peso perdido, enfermedades bsicas que afectan al
paciente y los efectos de la malnutricin sobre el estado funcional, tales como:
debilidad e incapacidad para trabajar o realizar actividades de la vida diaria. En
el examen fsico se considera: emaciacin muscular y de grasa, edema y ascitis .
Se ha descrito una buena correlacin entre las mediciones subjetivas y objetivas
(validez convergente). Adems, las infecciones post-operatorias podran predecirse
con un grado igual o mejor de posibilidad, que con mediciones objetivas (validez
predictiva); se ha encontrado tambin que el mtodo tiene un alto grado de
reproducibilidad.

II
INSTRUMENTO DE EVALUACION NUTRICIONAL DEL
ANCIANO
En consideracin a los aspectos descritos, y las condiciones
operativas iniciales, se propone la evaluacin nutricional de los
ancianos para acceder a un Programa Nacional de Alimentacin
Complementaria en dos etapas:
a.
En una primera etapa se propone clasificar el estado
nutricional de los ancianos de acuerdo a IMC :
Dficit
Normal
Sobrepeso
Obeso

IMC<23
IMC 23-28
IMC 28-29.9
IMC >30

b.
En una segunda etapa, en el mediano plazo, se propone
clasificar el estado nutricional mediante un Examen Mnimo del
Estado Nutricional, instrumento probado y validado en diferentes
pases, modificado. Dicho instrumento tiene la ventaja de incluir
aspectos que miden riesgo de malnutricin y considerar todos los
aspectos importantes de la evaluacin nutricional para los ancianos
ya descritos en la primera parte de este captulo.
Previo a su aplicacin programtica, deber ser validado y
determinarse los puntajes y puntos de corte para evaluar riesgo de
malnutricin.

EXAMEN MNIMO DEL ESTADO NUTRICIONAL

1.

Peso

Talla

2.

Circunferencias (cm):

3.

medio braquial
cintura
cadera
Dinamometra de mano
Kg

4.

IMC

(el mejor de tres intentos)

En los ltimos 3 meses ha disminuido el consumo de

alimentos (incluyendo problemas de masticacin, deglucin,
digestin)?
Severa prdida del apetito
Moderada prdida del apetito
Sin prdida del apetito

5.

Prdida de peso en los ltimos tres meses

>3kg
1 a 3kg
Sin prdida
No sabe

6. Cuntos vasos de lquido consume diariamente? (incluyendo t,

caf, leche, jugos, sopa etc.)
< de 3 VAS0S
3 a 5 VAS0S
>de 5 vasos
7. Movilidad:
Confinado a cama o silln
Autonoma en el interior
Puede caminar en exteriores sin ayuda

8. Modo de alimentacin:
Con asistencia
Alimentacin autnoma con dificultades
Slo y sin dificultades
9. INGESTA diaria (ver porciones en anexo 1)
Porciones diarias de
Leche o productos lcteos
Leguminosas, huevo, carne, pollo o pescado
Pan, arroz, fideos, cereales
Frutas y/o verduras (incluye jugos naturales)

ANEXO 1
Una porcin de los alimentos equivale a
A) leche o productos lcteos
1 taza leche entera, semidescremada o descremada = 200 gr, cc
1 yogurt natural, batido con azcar o diettico =150 gr
1 cucharada colmada de leche entera (26% MG) en polvo = 20 gr
2 cucharadas leche semidescremada o descremada en polvo = 20 gr
1 rodela de 3 cm de quesillo = 60 gr
queso maduro o mantecoso _ tajada =25 gr
B)

carne, pollo, pescado, pavo, cecinas, legumbres

Carnes de vaca, pollo o pavo = un trozo de 6x6x1cm = 50 gr

Pescado 1 trozo de 10x 6x1 = 80 gr
Pescado en tarro 1/3 de taza = 50 gr
Huevo 1 unidad = 50 gr
Salchicha viena = 1 unidad = 40 gr
Longaniza = 4 cm = 45 gr
Jamn = 1 tajada =40 gr
Leguminosas secas cocidas garbanzos porotos arvejas =_ taza = 100
gr
Leguminosas secas cocidas lentejas =_ taza = 140 gr
Leguminosas secas cocidas garbanzos porotos arvejas, lentejas = _
taza = 50 gr
C)

Cereales

Arroz, fideos, mote maz, mote trigo cocido= _ taza

Arroz, , maicena, smola, chuo, harina = _ taza avena
Avena, fideos crudos = _ taza
Pan marraqueta o hallulla = _ unidad = 50 gr
Pan de molde corriente= 3 rebanadas = 60 gr
Pan integral o centeno = 1_rebanadas = 60 Gr
Galletas soda o agua = 7 unidades = 40 gr
Galletas en general = 40 gr
Papa cocida = 1 unidad mediana = 150 gr
Camote cocido = _ taza
D) Frutas y verduras
Fruta: alrededor de 100 gr
Manzana, membrillo, pera, pepino, durazno, naranja, = 1 unidad

Ciruela, damasco, limon = 3 unidades

Cereza, uva, = 15 unidades
Higo, kiwi, 02 unidades
Frutilla, frambuesa, meln = 1 taza
Pltano = _ unidad
Aceitunas = 11
Palta = 2 cucharadas
Tuna = 2 unidades
Verdura: muy variable; las medidas indicadas son una porcin y
pesan entre 50 y 130 gr
Verduras crudas en general = 1 taza
Tomate = 1 unidad mediana
Verduras cocidas en general = _ taza, excepto
Brculi, coliflor y zapallo italiano =1 taza
Alcachofa = 1 unidad
Esprragos = 4 unidades

SALUD ORAL DEL PACIENTE ADULTO MAYOR

Cuando se hace mencin a las enfermedades que pueden afectar al adulto mayor, suelen
venir a la mente una serie de sistemas que pueden estar comprometidos. Es as como casi en
forma automtica, se recuerdan el sistema cardiovascular, msculo esqueltico y genitourinario
entre otros, olvidando comnmente uno, que en cualquiera de sus estructuras puede comprometer
en diversos grados la salud oral del adulto mayor: el sistema estomatogntico.
El sistema estomatogntico est definido como un grupo de rganos que participan en
importantes funciones como son la masticacin, deglucin y fonacin, que est integrado por
diversas estructuras compartiendo un pequeo territorio. As en l encontramos huesos,
msculos, articulaciones, glndulas salivales, dientes, mucosas y piel.
Probablemente debido a su pequea extensin y a que con poca frecuencia puede llegar a
comprometer la vida del paciente, a es relegado es a un segundo plano y hasta omitido del
examen rutinario.
A pesar de que la salud oral del paciente adulto mayor est determinada por diversos
factores tanto propios como ambientales, es un til indicador de los cuidados odontolgicos
recibidos por el paciente durante toda su vida. Al respecto, hoy se sabe que en un alto porcentaje,
la poblacin geritrica presenta condiciones de salud oral bastante precarias, reflejadas en el
hecho de que la condicin de mayor prevalencia es la ausencia de todos los dientes o edentulismo
total.
La patologa que es posible encontrar en la boca del adulto mayor es variada, pero
claramente existen cuadros ms frecuentes, que debieran orientar en cuanto al nfasis preventivo
y al tratamiento de eleccin. Como todo sistema, ste puede presentar alteraciones de orden
degenerativo, patologa tumoral, traumatismos y enfermedades de origen infeccioso. Dentro de
estas ltimas, existen dos que merecen especial anlisis por constituir ambas problemas de salud
pblica; la caries y la enfermedad periodontal.
Es esencial entender que aparte de todos aquellos factores que convierten a cualquier
paciente en un individuo propenso a sufrir alteraciones de la salud oral, existen en el paciente
geritrico una serie de caractersticas que aumentan este riesgo y que con frecuencia dificultan
que todas las medidas preventivas y teraputicas disponibles puedan llevarse a cabo en forma
ideal. Este hecho evidentemente puede alterar el curso de una enfermedad, prolongando su
duracin o empeorando el pronstico, posibilidad que debe ser conocida por el paciente.

A continuacin se presentan los principales factores que pueden influir en la salud oral del
adulto mayor y en el resultado de las terapias a realizar:
-Presencia de una o ms enfermedades de base

Las enfermedades de base que debemos considerar por su directa o indirecta relacin en la
salud oral son la diabetes, hipertensin, osteoporosis, enfermedades hematolgicas y
coagulopatas, alteraciones hepticas, insuficiencia renal, alteraciones visuales y motoras,
alteraciones nutricionales, alteraciones de origen mental y cuadros que provoquen algn grado de
inmunosupresin.
Cuando un paciente presenta alguna de estas patologas, es primordial que el cirujano
dentista determine si el paciente est en tratamiento y si el cuadro se encuentra estabilizado, antes
de ejecutar cualquier maniobra odontolgica, por sencilla que sta pueda ser. Si las circunstancias
lo ameritan, el paciente debe ser remitido al mdico tratante para su evaluacin, aunque ello
implique la postergacin del tratamiento dental.
En el caso de pacientes que presentan afecciones hepticas y renales, las precauciones
deben centrarse en las alteraciones sistmicas que generan estos cuadros, especialmente a nivel
circulatorio, hematolgico e inmunolgico y que pudiesen complicar el tratamiento dental.
Adems es de rigor el ajuste de las dosis de cualquier frmaco a indicar, pues stos casi sin
excepcin se metabolizan en el hgado y excretan va renal, con lo que inevitablemente las
concentraciones de frmaco que recibe el paciente sufren modificaciones.
Pacientes con alteraciones motoras, visuales y mentales, indiscutiblemente se encuentran
limitados para mantener una adecuada higiene oral. En ellos es fundamental indicar tcnicas de
aseo simplificadas, de lo contrario la terapia no tendr los resultados esperados y redundar en
incumplimiento y frustracin por parte del paciente.
-Terapia farmacolgica variada y con frecuencia de larga duracin
Todo frmaco administrado a un paciente, junto con ejercer su accin farmacolgica
benfica, lleva asociada la capacidad de producir efectos secundarios y reacciones adversas en el
organismo, especialmente en tratamientos de larga duracin. Adems se ha determinado que son
capaces de interactuar con otros frmacos administrados en forma concomitante, pudiendo
modificarse el metabolismo de ambos y por ende su accin final en el paciente. Estos fenmenos
deben ser ampliamente conocidos por el profesional que los indica, para controlar su efecto y
contrarrestarlos cuando sea posible y su eventual aparicin debe ser explicada al paciente antes
de iniciar la terapia, para que est prevenido en caso de que ocurran.

Muchos de los frmacos utilizados por pacientes geritricos provocan como efecto
secundario una disminucin del flujo salival o xerostoma. Dentro de ellos estn algunos
analgsicos y antidepresivos, antihistamnicos, antipsicticos, antihipertensivos, anticolinrgicos
en general y derivados de los alcaloides opiceos.
La principal complicacin derivada de xerostoma de larga duracin es el aumento de
incidencia de caries radiculares y de candidiasis oral, adems de la aparicin o aumento de las
molestias en pacientes portadores de prtesis removible.
Cuando un paciente padece esta alteracin del flujo salival, es prioritario determinar la
causa que la genera, antes de indicar cualquier producto. As, en el caso de alteraciones
reversibles como el stress y la ansiedad, pacientes con deshidratacin, casos de diabetes no
compensada o cuando la xerostoma es debida a determinados frmacos, la resolucin del

problema a menudo radicar en estabilizar la condicin primaria, por ejemplo disminuyendo la

dosis de un frmaco o reemplazndolo por uno no xerostomizante, cuando sea posible.
Existen, sin embargo ocasiones en que la solucin del problema es ms difcil porque
existe prdida irreversible de elementos necesarios para el reflejo salival, por ejemplo a causa de
la disminucin de estmulos debida al deterioro senil, o ms complicado an, en las destrucciones
de parnquima salival en pacientes con sndrome de Sjgren o pacientes irradiados por tumores
de cabeza y cuello. En estos casos o cuando el tratamiento con frmacos xerostomizantes se
extienda por perodos largos, es altamente recomendable indicar productos que estimulen la
secrecin salival o bien otros que acten humectando la mucosa bucal.
Pacientes bajo terapia con anticoagulantes, requieren la suspensin temporal del frmaco,
cuando el odontlogo requiera realizar procedimientos que provoquen algn grado de
hemorragia. Todo el proceso ha de efectuarse en estrecha comunicacin con el mdico tratante,
pues es l quien determina cundo y por cunto tiempo el paciente suspender la terapia.
-Limitaciones de orden socio-econmico
Es muy importante recordar, que aquellos pacientes que desde el punto de vista mdico se
definen como adulto mayor, han sido tambin caracterizados en el mbito social como un
grupo que en su gran mayora se encuentra en condiciones de dependencia econmica y bajos
ingresos. Este hecho debe considerarse al momento de indicar tratamientos dentales, pues suelen
ser de alto costo, limitando su accesibilidad a gran parte de los pacientes.
Por su parte los elementos de higiene dental, sin ser extremadamente caros, suelen ser a
menudo considerados artculos menos prioritarios por muchos pacientes, en relacin a otros
productos de carcter indispensable.
Es conveniente entonces, analizar tratamientos dentales alternativos de menor costo y
adecuar al presupuesto del paciente los artculos de higiene oral a indicar.

CARIES DENTAL
La caries dental se define como la prdida de estructura del diente debida a una
desmineralizacin de las estructuras duras que lo componen.
Para que este fenmeno se produzca es necesaria la presencia de placa bacteriana, entidad
definida como una pelcula de bacterias adherida al diente, y de hidratos de carbono, sustrato
sobre el cual la placa bacteriana ejerce su metabolismo. Cuando se inicia este proceso
metablico, da como resultado productos cidos que en contacto con el esmalte dental, provocan
una sucesiva prdida de minerales y posterior formacin de una cavidad, por todos ampliamente
conocida como caries.
La caries dental, es por lo tanto una enfermedad infecciosa, ya que es producida por
microorganismos, multifactorial, debido a que deben coincidir varios elementos para que se
produzca y en funcin de esta ltima caracterstica, tambin es prevenible pues existen varios
niveles dentro de su curso, en los cuales se puede intervenir.
Cabe destacar que la caries es la primera causa de prdida dentaria y que en el caso de los
pacientes adultos mayores su ubicacin es predominantemente a nivel radicular.
La caries dental se ha estudiado extensamente, determinndose con certeza ciertos
factores que aumentan el riesgo de que se produzca. As, mientras mayor sea la concentracin de

microorganismos cariognicos en la boca de un paciente, mayor ser su probabilidad de tener

caries. Por otro lado, mientras ms frecuente sea el consumo de hidratos de carbono fermentables,
mayor tambin ser el riesgo de caries en ese paciente, riesgo que disminuye proporcionalmente
de acuerdo al nmero de veces con que realice su cepillado dental.
Adems existen factores que modifican la incidencia de caries:
-Flujo salival. Un buen flujo salival ejerce un efecto de barrido constante sobre la superficie
dentaria y gracias a las propiedades neutralizantes de la saliva, contrarresta el pH cido del
metabolismo bacteriano.
-Uso de productos fluorados. El flor en adecuadas concentraciones acta frenando el proceso
de desmineralizacin dentaria, y produce una remineralizacin de lesiones incipientes que an no
han formado una cavidad.

ENFERMEDAD PERIODONTAL
El trmino enfermedad periodontal es un nombre genrico, utilizado para describir un
grupo de enfermedades que afectan los tejidos de soporte y proteccin del diente.
Estos tejidos, que incluyen el ligamento periodontal, hueso alveolar, cemento radicular y
enca, reciben en conjunto el nombre de periodonto, nombre del cual deriva esta enfermedad.
Cuando la inflamacin se encuentra limitada a la enca, se habla de Gingivitis, mientras que la
extensin del proceso al resto de los componentes del periodonto, se denomina Periodontitis.
La enfermedad periodontal es considerada la segunda causa de prdida dentaria, sin
embargo, en el adulto mayor puede igualar y en muchos casos superar a la caries dental como
primera causa.
Aunque existen mecanismos inmunolgicos estrechamente asociados a su gnesis y
progresin, su etiologa primaria es bacteriana, por lo que al igual que la caries dental es
clasificada como una patologa infecciosa. En consecuencia las medidas teraputicas tanto
preventivas como curativas, estn orientadas a eliminar la mayor cantidad de microorganismos
que sea posible, bsicamente a travs de instruccin de tcnicas de higiene adecuadas a cada
paciente, en combinacin con terapias de remocin de placa bacteriana y otros depsitos por
parte del odontlogo.
Existen factores considerados predisponentes de la enfermedad periodontal porque
pueden aumentar su riesgo de ocurrencia o favorecer su progresin cuando ya est presente,
especialmente a travs de un cambio en la respuesta del husped a los microorganismos. Entre
ellos cabe mencionar el tabaquismo, diabetes, tratamiento con frmacos inmunosupresores y

cambios hormonales, por ejemplo aquellos derivados de terapias farmacolgicas. Esto debe
considerarse porque un importante porcentaje de adultos mayores presenta alguna de estas
condiciones.
Tambin se ha descrito un fenmeno de agrandamiento gingival producido por ciertos
frmacos como la fenitona, nifedipino y cefalosporinas, que se manifiesta como un considerable
aumento de volumen y cambio de forma de las encas, llegando incluso en algunos pacientes a
cubrir por completo la superficie dentaria. A pesar de que por su apariencia esta condicin puede
semejar inflamacin, no implica la presencia de enfermedad periodontal, aunque puede gatillar su
aparicin al dificultar un adecuado aseo dental.
Recientemente la enfermedad periodontal, a causa de la proliferacin bacteriana que
propicia, se ha reconocido como un factor que contribuye a agravar el curso clnico de
enfermedades crnico-degenerativas como la enfermedad cardiovascular, diabetes y
enfermedades respiratorias. Este hecho sin duda expone otro consistente argumento, para
estimular terapias preventivas y programas de diagnstico oportuno de esta enfermedad.

PACIENTES PORTADORES DE PROTESIS DENTALES

Pese a que paulatinamente se ha experimentado un positivo cambio respecto a la

importancia de las terapias preventivas y la conservacin de los rganos dentarios, la ausencia
parcial o total de stos en pacientes adultos mayores es an una condicin que les es
caracterstica y que para gran parte de la poblacin es un estado propio y normal de esta etapa
de la vida.
Para que el sistema estomatogntico pueda funcionar de forma ptima, es ideal la
conservacin de la mayor cantidad de dientes posibles en boca, no slo para cumplir con una
masticacin eficiente y con los requerimientos estticos del paciente, sino adems porque los
dientes tienen una importante funcin de sensibilidad propioceptiva, caracterstica que se pierde
cuando son reemplazados en su totalidad por elementos protsicos.
Al respecto, en determinados casos es conveniente conservar races dentarias para su
utilizacin como soporte de prtesis fijas o removibles, preservando adems de esta forma, el
fenmeno de la propiocepcin.
Cuando el paciente sufre la prdida de uno o ms dientes, es recomendable su reemplazo
tan pronto como sea posible, por las razones ya mencionadas. Si el estado bucal existente o
motivaciones de costo determinan que es candidato a ser portador de prtesis removible, es
fundamental establecer el diseo protsico ms adecuado a la cantidad y ubicacin de los dientes
que permanecen en boca. El objetivo es rehabilitar con un sistema que junto con devolver al
paciente los dientes perdidos, permita proteger las estructuras remanentes. Se ha estudiado que
una prtesis removible de diseo inadecuado o con una distribucin poco equitativa de las cargas
oclusales, es la principal causa de la prdida progresiva del reborde alveolar, lo que genera
desajuste de las prtesis y en no pocos casos la rpida evolucin hacia la prtesis total.
Para muchos pacientes, es una creencia arraigada que una buena prtesis total va a
solucionar sus problemas dentales, funcionando mucho mejor que sus feos y gastados dientes.
A ellos se les debe inculcar que ni el ms avanzado sistema de rehabilitacin protsico, por
esttico y sofisticado que pueda ser, va a poder reemplazar la perfeccin fisiolgica y adaptativa

que los dientes verdaderos tienen por naturaleza. Y que en muchas ocasiones, ser de inmenso
valor conservar heroicamente algunos dientes, que por su ubicacin estratgica prolongarn las
caractersticas originales del sistema.
Finalmente es fundamental explicar al paciente que las prtesis dentales, en cualquiera de
sus tipos, nunca son definitivas.

ATENCION PRIMARIA
La atencin primaria en el paciente adulto mayor, debe tener un enfoque esencialmente
preventivo y estar orientada hacia la instruccin tanto del paciente como del personal o familiar
que se encuentre a cargo de su cuidado. La educacin impartida deber incluir las diferentes
medidas para el control de la placa bacteriana, el cuidado y correcto uso de las prtesis dentales,
utilizacin de flor en la prevencin de caries radicular, control de afecciones de la articulacin
temporomandibular y deteccin precoz de cncer orofacial.
RECOMENDAR
Cepillado, idealmente 5 veces al da (al despertar, despus del desayuno, la comida, la
cena y antes de acostarse) y como mnimo despus de cada comida.
Cepillos dentales de mango ancho y cerdas suaves.
Utilizacin diaria de pasta dental fluorada
Utilizacin diaria o semanal de enjuagues bucales con flor
De acuerdo a las capacidades y necesidades del paciente indicar aditamentos especiales
como seda dental, cepillos interdentales y eventualmente cepillos elctricos.
Control odontolgico mnimo una vez al ao
En pacientes con prdida de habilidades motoras o cognitivas, es recomendable la indicacin
de enjuagatorios o pastas dentales en base a clorhexidina, bajo supervisin del odontlogo.
En pacientes portadores de prtesis removible, se recomienda la limpieza de las prtesis con
ultrasonido y pulido de la superficie cada seis meses a cargo del odontlogo y su mantencin por
parte del paciente a travs de lavado con agua y jabn al menos tres veces por da, adems de una
desinfeccin semanal con productos especiales para ello, o bien mediante una solucin de agua
con cloro (10 gotas de cloro en un vaso con agua, durante 10 minutos). Si el paciente es
desdentado total, debe realizar una delicada limpieza de la enca que cubre el reborde alveolar al
menos despus de cada comida, con un cepillo suave o una gasa, sta ltima idealmente
embebida en clorhexidina.
En pacientes que padecen xerostoma, dependiendo de la causa de origen, es recomendable
la utilizacin de productos estimulantes de la secrecin salival, como chicles libres de azcar y
productos ctricos e incluso de frmacos sialagogos como la pilocarpina y la neostigmina, estos
ltimos bajo estricto control por posibles efectos secundarios, o bien, la indicacin de sustitutos
salivales, basados en soluciones de mucinas, o de glucoprotenas, o de carboximetilcelulosa, o

soluciones acuosas o con algn contenido enzimtico, con la funcin de humedecerr y lubricar la
mucosa bucal.

CUANDO REFERIR EL PACIENTE AL ODONTOLOGO?

Ya se mencion la necesidad de un control anual como mnimo en todos los pacientes
adultos mayores. Pero en caso de pacientes portadores de cualquier elemento protsico, se hace
necesario un control peridico de al menos dos o tres veces por ao, para evaluar el
funcionamiento y estado de las prtesis, detectar prdidas seas y compensarlas y evaluar la
articulacin temporomandibular.
Adems, el paciente debe referirse a la brevedad con el odontlogo si nota la aparicin de
alguna sintomatologa inusual o de algn cambio en la apariencia de su boca o bien si al realizar
el examen fsico general se aprecia alguno de los siguientes hallazgos:

Sospecha de caries (dolor dental espontneo o al alimentarse, aumento de sensibilidad con

los cambios de temperatura, cambios de coloracin en los dientes, aparicin de cavidades)
Desalojo de obturaciones
Encas rojas, dolorosas o con tendencia a sangrar
Halitosis (mal aliento)
Movilidad o desplazamiento de los dientes
Aparicin de abscesos, herpes labial recurrente y aftas en las mucosas
Alteracin de la oclusin (mordida)
Sangrado de mucosas espontneamente o frente a estmulos considerados normales como
el cepillado o la alimentacin
Exposicin de la raz del diente
Aparicin de ndulos, manchas, lesiones blancas o ulceradas en las mucosas
Xerostoma
Aparicin de lesiones producidas por las prtesis
Disfagia (Dificultad para tragar)
Prdida de la simetra facial
Dolor y tensin muscular en cabeza, cuello y hombros
Previo a cirugas invasivas, para descartar focos spticos.

Conceptos generales de
PREVENCION EN GERIATRA.
La edad por si misma no debe ser excluyente. Se puede efectuar:
prevencin primaria: vacunas, control de presin arterial, estimular el ejercicio,
medio ambiente saludable, evitar la obesidad
prevencin secundaria: pesquisa y deteccin de factores de riesgo Ej.: PAP,
hipotiroidismo (TSH), presencia de depresin, fallas sensorial(visin, audicin)
prevencin terciaria: para evitar las complicaciones tardias, se debe dar mucho
nfasis a mantener la funcionalidad en el diario vivir
Aspectos nutricionales: si est expuesto poco al sol = darle vitamina D; el uso de
multivitaminas es recomendado a los muy ancianos (> 80 aos) y/o aquellos con mala
ingesta oral, institucionalizados por tiempo prolongado
El tabaco se debe siempre intentar discontinuar y la ingesta de alcohol se recomienda
reducirla
Siempre se deben revisar todos los frmacos (uatorecetados, homeopata, etc.) que se
toman para intentar reducir las dosis o discontinuar aquellos que corresponda.
Se debe tratar la hipertensin arterial(sistlica y diastlica), ya que reduce los riesgos de
accidentes vasculares y muertes cardiovasculares (demostrado hasta los 80 aos);
siempre con las dosis mnimas y no realizar bajas bruscas de presin; se discute su
beneficio en los mayores de 85 aos.
Pesquisar presencia de glaucoma, alteraciones visuales y auditivas corregibles.
Siempre observar el estado y funcionamiento de la dentadura y presencia de lesiones
bucales.
Vacunas recomendadas: influenza anual, pneumococo, ttano?
El riesgo/ beneficio de aspirina a dosis bajas y terapia estrognica de reemplazo no est
dilucidado completamente y se debe considerar el caso individualmente.
Es recomendable siempre incrementar el ejercicio, ya que beneficia numerosos aspectos
cardiovasculares, hipertensin arterial, metabolismo glucosa, densidad mineral sea,
capacidad muscular y funcional, mejora el nimo y aumenta los contactos sociales, reduce
el insomnio, la constipacin y el riesgo de cadas.
Implementar medidas que prevengan las cadas en la casa (ropa adecuada, escalas,
iluminacin, etc.).
Siempre tomar una completa historia mdica que incluya los problemas escondidos y
pesquisar a los en riesgo para implementar las medidas pertinentes.
Sabemos por estudios internacionales que los adultos mayores con mayor riesgo de
fragilidad son: los que viven solos (escasa red social-familiar en caso de necesidad),
presenten alteraciones cognitivas (depresin, memoria) y/o sensoriales, tomen ms de tres
frmacos, estn limitados en las actividades de la vida diaria (requieren ayuda o supervisin).

EXAMENES SUGERIDOS A TODOS LOSADULTOS MAYORES.

1. ACEPTADOS INTERNACIONALMENTE

PRESIN ARTERIAL
MAMOGRAFIA - EXAMEN MAMARIO (<70 aos)
PAP salvo que el anterior reciente sea normal
VACUNA INFLUENZA Y NEUMOCOCO
TEST DE AUDICION Y VISION
EXAMEN DENTAL
EDUCACION NUTRICIONAL, TABACO Y EJERCICIO

2. CONTROVERTIDOS

COLESTEROL Y TRIGLICERIDOS
EXAMEN RECTAL
ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO
USO RUTINARIO DE ESTROGENO POSTMENOPAUSEA
TEST TIROIDEOS
SANGRE OCULTA EN DEPOSICIONES

3. SOLO A LOS EN RIESGO

COLONOSCOPIA - GASTROSCOPIA
EXAMEN ORAL y PIEL PARA CANCER
OSTEOPOROSIS
4. NO APROPIADOS PARA TODOS
SCREENING CANCER DE OVARIO, PULMON, UTERO
EVALUACION SOCIAL
EVALUACION FUNCIONAL, ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL ADULTO MAYOR

Introduccin
El acelerado desarrollo tecnolgico en el rea de la salud y la
expansin universal de la educacin, en los ltimos 20 aos, han provocado
enormes cambios sanitarios y demogrficos. Uno de los mejores
indicadores de estas transformaciones se focaliza en la reduccin
progresiva de la fecundidad y en el incremento paralelo de la esperanza de
vida: mientras la poblacin mundial crece a una una tasa anual de 1.7%, los
adultos mayores se incrementan en el orden del 2.5% anual.
Chile ha tenido uno de los ms notables procesos de transicin
demogrfica y epidemiolgica de Amrica Latina, con una variacin muy
importante en la situacin de salud de la poblacin derivada de cambios
polticos, econmicos y sociales que han caracterizado al pas desde la
dcada de los ochenta. Por una parte, existen problemas vinculados al
subdesarrollo como enfermedades entricas, transmisibles y carenciales
mientras, por otra, adquieren progresiva vigencia enfermedades crnicas
como los cnceres, accidentes y problemas de salud mental, tan
estrechamente asociados a los estilos de vida y desarrollo econmico que
ha logrado el pas en el ltimo tiempo.
Esta transicin se expresa en indicadores biodemogrficos como la
mortalidad general estimada en 5.4 por 1000 habitantes, una tasa de
natalidad de 18.7 por 1000 habitantes y un crecimiento vegetativo de la
poblacin que, en los ltimos 10 aos, se ha mantenido estable en un 1.4 %
anual y la expectativa de vida es de 75.2 aos. En la dcada de los 90, la
proporcin de adultos mayores sobre el total de poblacin aument
consistentemente, mientras que la proporcin de nios y adolescentes,
sobre el mismo total, progresivamente, ha disminuido (Mardones F, 2000).
A modo de ejemplo, se puede establecer que en la distribucin de la
poblacin, el grupo menor de 15 aos corresponde a un 30.6%, mientras el
grupo de 15 a 65 corresponde a un 66.4%, los mayores de 65 aos
representan ms del 6.0%. Para el ao 2001 se estima que el porcentaje de
adultos mayores ascender por sobre un 8%, mientras que para el ao 2025,
se estima que este porcentaje se duplicar, esto es llegar a un 16%. En
base a estas tendencias cuantitativas de su poblacin es que las Naciones
Unidas, ltimamente, considera a Chile un pas demogrficamente
envejecido.
Utilizando como punto de partida la situacin actual y las
proyecciones poblacionales del pas, el Ministerio de Salud defini una

poltica especfica de salud para el adulto mayor con el propsito central de

abordar en forma eficiente los cambios epidemiolgicos de la poblacin.
Los adultos mayores tienen una mayor prevalencia de enfermedades
crnicas no transmisibles (hipertensin arterial, diabetes, reumatismo, entre
otras), tienen ms episodios de enfermedades agudas y enfrentan un riesgo
ms elevado de accidentes que el resto de la poblacin, por lo tanto,
ostentan tasas ms altas de hospitalizacin, con una proporcin 2.4 veces
mayor que la poblacin general y un promedio de 12 das de estada en
comparacin con los 8 das de la poblacin general excluyendo a los
menores de 1 ao (MINSAL, 1998).
En cuanto a las principales causas de muerte en el pas corresponden a
patologas asociadas directamente al envejecimiento de la poblacin, tales
como las enfermedades del aparato respiratorio que representan, en
conjunto, ms del 60% del total de las muertes.
El gran desafo en la atencin de salud a la poblacin consiste, sin
lugar a dudas, en lograr equilibrar tres principios fundamentales:
accesibilidad, oportunidad y equidad. La situacin de salud an presenta
problemas por resolver por lo que el Ministerio ha orientado su actual
funcin en otros tres principios: descentralizacin, satisfaccin del usuario
y participacin. Todos estos principios son los que sustentan el modelo de
atencin de salud actual focalizado en las personas y sus necesidades
reales. Existe consenso en nuestra sociedad, que el adulto mayor es uno de
los grupos ms vulnerables y complejos en sus demandas de salud y que los
servicios de salud y las entidades formadoras no se encuentran totalmente
preparados para dar respuesta satisfactoria a esas demandas.
El adulto mayor requiere de un cuidado transdiciplinario efectivo, que
incluya no slo la recuperacin sino tambin y, muy destacadamente, la
promocin de su salud, el crecimiento individual y familiar. Es en este
contexto general donde la profesional de enfermera debe entregar su
contribucin especfica complementando a la ciencia del curar.
La enfermera profesional se inserta de esta manera con su propia
perspectiva en el cuidado integral del adulto mayor por lo que es necesario
fortalecer desde el pregrado los fundamentos que sustentan el cuidado
humanizado del adulto mayor y la formacin tcnico-profesional de sus
cuidadores formales e informales.
En el Cdigo Sanitario Chileno publicado el 18 de noviembre de
1998, la atencin de enfermera es definida como: Los servicios

profesionales de la enfermera en lo relativo a promocin, mantencin y

restauracin de la salud, la prevencin de enfermedades o lesiones, y la
ejecucin de actividades derivadas del diagnstico y tratamiento mdico y
el velar por la mejor administracin de los recursos de la asistencia para el
paciente.
Puede desprenderse de lo anterior muy claramente que enfermera es
la ciencia del cuidado profesional (Rivera, 2000), lo que significa que la
enfermera gua el cuidado planificado de los seres humanos a travs de un
proceso intencional que abarca aspectos de la promocin y prevencin de
las enfermedades, proceso de salud-enfermedad y la muerte. El cuidar la
salud de las personas implica tener un amplio conocimiento y sustento
tericos de los fenmenos relativos a la salud y la enfermedad, que es
generado desde la propia disciplina de enfermera, a travs de sus modelos
y teoras y tambin desde el aporte de las ciencias relacionadas con el
cuidado de los seres humanos como la medicina, psicologa, entre otras.
La enseanza de la geriatra y la gerontologa en las Escuelas de
Enfermera de pre-grado y en la formacin continua de las enfermeras
especialistas debe ser considerada esencial para responder de una mejor
manera a los cambios que enfrenta nuestro pas en particular en lo referido
al aumento de los adultos mayores y al incremento de la calidad de los
cuidados otorgados a este grupo etreo.
Perfil de enfermera
La adaptacin al envejecimiento no es tarea fcil para los adultos
mayores y requiere que los profesionales que participan en su cuidado se
caractericen por una muy especial vocacin y amor al trabajo con este
grupo etreo, lo que se traduce en una actitud que trasunta valores como: el
respeto por el otro, la autonoma y la compasin para brindar cuidados
humanizados al adulto mayor y que se extiende tambin a su grupo directo
de cuidadores.
El propsito de la enfermera geronto-geritrica es ayudar al adulto
mayor y sus cuidadores a enfrentar el proceso de envejecimiento,
entendindolo como proceso natural y adaptativo e interviniendo en
maximizar sus fuentes de poder. Para Miller, las fuentes de poder son la
fuerza fsica, la reserva psicolgica y social, el concepto de s mismo y su
autoestima, la energa, el conocimiento, la motivacin y las creencias.
Para lograr lo anterior se requieren de profesionales de enfermera que
se destaquen por sus actitudes, habilidades y valores en el campo de la

tica, la actitud humanitaria, la sensibilidad, el respeto y el amor al adulto

mayor y el inters por el desarrollo profesional basado en la investigacin
continua.
Enseanza de la Enfermera Geritrica
En nuestro pas al realizar un anlisis de la enseanza gerontogeritrica de la ltima dcada se observa que en los currculos de las
profesiones de la salud no aparece explcitamente como programa de curso,
debido a que la preocupacin por la longevidad es relativamente reciente.
Segn Lange et al, (2000) la mayora de las unidades acadmicas de
enfermera tienen planes de estudios con contenidos de gerontogeriatra
dispersos en las distintas asignaturas. Sin embargo, en la preparacin de
pregrado se observan en algunas escuelas la modalidad de contenidos
gerontolgicos de enfermera en cursos bsicos y electivos. Adems de los
enfoques mencionados el profesional de enfermera tiene la alternativa de
realizar cursos de educacin continua, tales como: capacitacin,
diplomados y cursos con certificacin de posttulo en el rea de mencin y
con concentracin en gerontogeriatra dentro de programas de Magister en
enfermera.
En nuestra casa de estudios, el primer contacto del profesional de
enfermera, con el adulto mayor y sus cuidadores se realiza en los Centros
de Atencin Ambulatoria del nivel estatal y privado, en donde los
estudiantes realizan la valoracin como primera etapa del proceso de
enfermera. All se aplican ndices de valoracin funcional (KATZ y otros).
Luego se programa un plan de intervencin con relacin a los problemas de
salud detectados, con la gua y orientacin docente.
Para facilitar la valoracin que las estudiantes y enfermeras realizan
en el adulto mayor es necesario recordar que el uso de escalas o de guas
clnicas permite la valoracin de capacidades y habilidades, colaboran al
diagnstico y permiten la evaluacin sistemtica para poder realizar una
intervencin especfica, trtese en el mbito de servicios de salud o en el
ambiente domiciliario para un seguimiento posterior. De tal modo que la
utilizacin prctica de ellas permitir una mejor organizacin del cuidado
definiendo cantidad, calidad, oportunidad y nivel de atencin.
Posteriormente se realiza un segundo acercamiento al adulto mayor en
el escenario hospitalario, con el fin de planificar la atencin del adulto
mayor y sus cuidadores, utilizando el proceso de enfermera bajo el marco
conceptual de Dorothea Orem. El nfasis principal es el diagnosticar las

demandas teraputicas, clasificando al adulto mayor en los diferentes

sistemas de enfermera a modo de determinar la cantidad y calidad del
cuidado que requerir y definir los agentes de autocuidado en la atencin
de salud profundizndose en los siguientes semestres del curriculum de
pregrado. Tambin existe un programa de optativo de profundizacin de
enfermera en el adulto mayor, en donde se enfatiza en los problemas de
salud y el logro de los requisitos de autocuidado ms frecuentes haciendo
hincapi en la promocin, fomento y mantencin de la salud utilizando el
proceso de atencin de enfermera en un contexto multidisciplinario.
En el mbito de posgrado, la especialista tendr la posibilidad de
analizar el proceso del envejecimiento humano con un enfoque holstico y
realizar una intervencin de enfermera en un contexto multidisciplinario
en un programa integrado que conduzca a una mejor calidad de vida de los
adultos mayores.
Mapa Conceptual

Teoras del
crecimiento
y
desarrollo

Familia y
Cuidadores

Ambiente
Adulto Mayor en proceso
de envejecimiento

Cuidado de
Enfermera

Autocuidado

Etica del
envejecimiento

Piwonka MA 20000

1. Teoras del Crecimiento y Desarrollo: Existen diversas teoras y

clasificaciones de la vejez, no siempre centradas en el nmero de aos.
Erickson (1968) pone nfasis en los estadios de la adultez y relaciona en su
teora la edad de la madurez con la integridad del Yo v/s la desesperacin,
en la cual la persona se acepta con sus xitos, fracasos y limitaciones. Una
persona est integrada cuando busca trascendencia en su vida, otorgndole
conocimientos y experiencia; por el contrario, cuando hay desintegracin

del yo, este proceso lleva al adulto mayor a un estado de desesperacin por
el tiempo que pasa y por la imposibilidad de comenzar nuevamente la vida.
Segn Erickson los logros de esta etapa son adquirir la aceptacin del
ciclo de vida y de la muerte. De esta manera se adquieren las virtudes de
aceptacin y sabidura. La no consecucin de estas tareas del desarrollo
traen como consecuencia temor a morir, desesperanza, negacin, rebelda,
malestar y desesperacin. Quizs la ltima tarea evolutiva sea aceptar la
muerte como algo inevitable, pero con una actitud positiva (merecido
descanso).
De esta manera el adulto mayor puede hacer una revisin de su vida
en cuatro aspectos:
Ratificacin: Se hace una exploracin al pasado para enfrentar el
presente, buscando aquellas situaciones que le ayuden a enfrentar de
mejor manera el momento actual.
Establecimiento de lmites: A travs de sus recuerdos se colocan sus
propios lmites frente a lo que quieren y pueden hacer.
Perpetuacin del pasado: Es hacer presente el pasado manteniendo las
tradiciones y acciones del pasado como reglas, ceremonias, estilos, etc.
Repeticiones: Se reafirman y se sienten seguros contando una y otra vez
las mismas ancdotas y aquellos hechos que fueron importante para
ellos.
Para ayudar a los adultos mayores al logro de esta tarea evolutiva es
necesario fortalecer sus recursos internos y ofrecerle recursos de ayuda
externos. De esta manera es posible lograr una actitud positiva hacia los
adultos mayores y la adaptacin a todos los cambios que experimentan
favoreciendo la integracin y la satisfaccin personal con lo que ha vivido
y hecho en su vida.
Havighurst (1973) considera la vejez como la ltima etapa de la
adultez denominndola Madurez tarda en la que se toma en cuenta tareas
de carcter intelectual, emocional, motor y social otorgando prioridad al
rea psicolgica. A continuacin se mostrar un extracto del ltimo estadio
que clasifica este autor y las consiguientes tareas del desarrollo.
Adultez tarda (60y ms aos): Ajuste a la menor fuerza fsica y salud
Ajuste a la muerte del cnyuge
Ajuste a la jubilacin e ingresos
Establecer afiliacin explcita con su grupo

Aceptar obligaciones sociales y cvicas

Establecer arreglos de vida satisfactorios
Las autoras del texto, han incluido slo estas dos teoras por
considerarlas orientadoras y aplicables en la prctica de enfermera. Sin
embargo, para la realizacin de la valoracin integral del adulto mayor
deber primar el criterio de funcionalidad en el contexto social y cultural en
el que se encuentra inserto. Para esto se incluyen ms adelante valoraciones
de la funcionalidad tales como las Actividades de la Vida diaria y el Indice
de Katz.
2. Cuidado de enfermera y el Autocuidado: Se fundamenta en el marco
conceptual del modelo de Dorothea Orem. Para Orem, enfermera debe
identificar las capacidades potenciales de autocuidado del individuo para
que ellos puedan satisfacer sus necesidades de autocuidado con el fin de
mantener la vida y la salud, recuperarse de los daos y de la enfermedad y
manejarse con sus efectos. El foco de enfermera es identificar el dficit
entre la capacidad potencial de autocuidado y las demandas de autocuidado
de los pacientes. La meta de enfermera es eliminar el dficit entre las
capacidades de autocuidado y la demanda. Los problemas de enfermera
son la deficiencia de los requerimientos/necesidades universales del
desarrollo y desviaciones en la salud. Los cuidados de enfermera se
orientan en sistemas de enfermera compensatorio total (la enfermera
realiza todo el autocuidado del paciente; sistema compensatorio parcial
(enfermera y paciente realizan el autocuidado) y el sustentador-Educativo
(la enfermera ayuda a superar cualquier limitacin en el autocuidado).
Modelo de Orem

Teoras del Sistema de Enfermera

Teora de dficit de Autocuidado
Teora de Autocuidado/Cuidado dependiente

Autocuidado
Cuidado Dependiente

Principales conceptos y definiciones:

Autocuidado: es la prctica de actividades que las personas jvenes y
maduras emprenden con relacin a su situacin temporal y por su propia
cuenta con el fin de seguir viviendo, mantener la salud, prolongar el
desarrollo personal y conservar el bienestar.
Requisitos de Autocuidado: derivan de una reflexin interior formulada
expresamente que distingue las acciones que son necesarias para regular
los diversos aspectos del funcionamiento humano y el desarrollo
permanente o en condiciones y circunstancias especficas. Por cada
requisito del autocuidado formulado se fija: 1 el factor que se debe
controlar u orientar para mantener el funcionamiento y, 2 la naturaleza
de la accin realizada.
Requisitos de autocuidado universales: los objetivos necesarios a escala
universal que se deben satisfacer a travs del autocuidado o del cuidado
dependiente y que ocurren en las diversas etapas del ciclo vital.
Requisito de auotocuidado relativo al desarrollo: estor se desprenden de
los universales y se definen como aquellos que tienen como objeto
promover mecanismos que ayuden a vivir y madurar y a prevenir
enfermedades que perjudiquen dicha maduracin o aliviar sus efectos.
Requisitos del autocuidado en desviacin de salud: son comunes a las
personas que estn enfermas o que han sufrido un accidente en los que
se incluyen defectos y discapacitacin, y para los que existe un
diagnostico y se ha iniciado u tratamiento mdico.
Demanda de autocuidado teraputico: es la suma de todas las medidas
sanitarias necesarias en un momento dado para satisfacer las
necesidades de autocuidado conocidas del individuo que dependen en
particular de cada enfermedad y sus circunstancias.
Actividad de autocuidado: es la capacidad compleja adquirida por las
personas para conocer y satisfacer en forma continua sus necesidades y
llevar a cabo una acin deliberada para regular su funcionamiento y
desarrollo.
Agente de autocuidado: son personas que aceptan y cumplen con la
responsabilidad de conocer y satisfacer las necesidades de autocuidado
teraputico de otras personas o bien de regular el desarrollo para que
esas personas lleguen a conseguir su autocuidado.

 Dficit de autocuidado: relacin entre la demanda de autocuidado

teraputico y la actividad autoasistencial en el cual las capacidades de
autocuidado desarrolladas no resultan adecuadas para satisfacer una
parte o la totalidad de los componentes de la demanda existente o
potencial.
Sistemas de enfermera: secuencia de acciones prcticas y deliberadas
que llevan a cabo las enfermeras con sus pacientes para conocer y
satisfacer los componentes de las demandas de autocuidado.
Mtodos de accin: son mtodos de ayuda en una sucesin de acciones
que al aplicarse resuelven o compensan las limitaciones que tienen las
persona en el mbito de salud para regular su funcionamiento o de otros.
Estos mtodos pueden combinarse y adaptarse a las necesidades de las
personas en funcin de sus limitaciones y son cinco.
TIPOS DE REQUISITOS
Tipos de requisitos
1. Requisito de
autocuidado universal
Es aquel que est
basado en las necesidades bsicas del ser
humano.
2. Requisito de
autocuidado de desarrollo.
Es aquel que est en
directa relacin con el
desarrollo del hombre
desde la vida intrauterina hasta la muerte.
3. Requisito de
autocuidado por desviaciones de salud.
Es aquel que incluye
aspectos relacionados
con alteraciones
genticas y procesos
patolgicos.

Tipos de Autocuidado
genera

Autocuidado propio

genera

Autocuidado de
dependientes.

genera

Autocuidado teraputico.

*
* Prieto AA, 1994

 REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

Mantenimiento de un aporte adecuado de aire

Mantener un aporte suficiente de alimentos
Mantener un aporte suficiente de lquidos
Cuidados asociados con la eliminacin
Mantener el equilibrio entre el reposo y la actividad
Mantener el equilibrio entre la soledad y la relacin social
Prevenir los peligros o amenazas para la vida
Normalidad
*Orem, 1993

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO TERAPEUTICO

Ajuste en la forma de satisfacer necesidades universales de
autocuidado
Establecer nuevas tcnicas de autocuidado
Modificar la imagen se si mismo
Revisin de la rutina diaria
Desarrollar nuevos estilos de vida compatible con los efectos de las
desviaciones de salud o al tratamiento prescrito.
*Orem, 1993

METODOS DE AYUDA
1)
2)
3)
4)

Actuar o hacer por otros

Guiar o dirigir
Dar sostn fsico y psicolgico
Promover un ambiente para que el individuo sea capaz de satisfacer
las demandas de accin presentes o futuras
5) Educar
* Orem, 1996

 SISTEMAS DE ENFERMERIA
Rol de paciente

Sistema de enfermera

Funcin de la enfermera
*

Totalmente
compensatorio

*
*
*

*
*
*

*
*

Realizar algunas
medidas de
autocuidado.
Aceptar de buen
grado la ayuda del
equipo de
enfermera

Satisfacer los
requerimientos de
autocuidado.
Continuar
aprendiendo y
desarrollar
capacidades de
autocuidado.

Parcialmente
compensatorio

*
*
*

De apoyo/educacin

Compensar las
incapacidades para el
autocuidado.
Apoyar y proteger.
Emitir juicios y tomar
decisiones para los
pacientes.
Cultivar las
capacidades existentes.

Compensar las
incapacidades para el
autocuidado.
Apoyar y proteger.
Emitir juicios y tomar
decisiones para los
pacientes.
Cultivar las
capacidades existentes.

* Ayudar a tomar
decisiones.
* Ayudar al paciente a
aprender
* Actualizar
peridicamente la
informacin.

*Orem, 1993

 FACTORES CONDICIONANTES BASICOS

Factores
elementos que
contribuyen
al resultado

Enfermera
Agencia

Condicionantes
llevan a la
modificacin
o adaptacin
de un estado
particular
del ser

Bsicos
fundamental
comn a todos

Demandas
Teraputicas
Autocuidado

Agencia de
Autocuidado

Estn constituidos por las siguientes diez caractersticas o atributos de

la persona:
1. Edad
2. Sexo
3. Estado del desarrollo: fsico, funcional, cognitivo y psicosocial.
4. Estado de salud: pasado, presente y la propia percepcin.
5. Sistema de salud
6. Orientacin sociocultural y espiritual
7. Sistema familiar
8. Patrones de vida
9. Ambiente
10. Recursos disponibles
3. La Familia: la familia funcional o sana es aquella que satisface o afronta
efectivamente las necesidades de los miembros de la familia y soluciona los
problemas de salud. Sus caractersticas especficas son:
1) Cumplen los roles, funcin y tarea familiar
2) Evidencia logro de metas

3)
4)
5)
6)
7)

Reconoce la necesidad de cambio

Reconoce y busca ayuda en forma oportuna
Maneja las tensiones y el estrs
Ofrece sensacin de bienestar a sus miembros
Satisface los requerimientos familiares

Existen adems otras clasificaciones de familia siendo stas, en un

momento dado, recursos de autocuidado como un factor condicionante
bsico para la familia que est en riesgo y que requiere cuidados de
enfermera. Estas clasificaciones son:
TIPOS DE FAMILIA
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Familia energizada
Familia vulnerable
Familia adaptada
Familia en crisis
Disfuncin familiar
Familia negligente

4. El Adulto Mayor: segn un criterio convencional y epidemiolgico

utilizado en el MINSAL, adulto mayor es aquella persona que tiene sobre
65 aos de edad cronolgica.
Sin embargo se debe reconocer que no existe una base fisiolgica para
distinguir a un adulto de un adulto mayor (Sarra y Carbonell, 1989).
Segn Mario Benedetti (escritor uruguayo contemporneo), la vejez
vara de acuerdo con la edad de quien la vive, por lo general, viejo o
vieja es alguien que tiene diez aos ms que uno.
Es indudable que el nmero de aos no slo es un indicador
epidemiolgico que define la vejez, sino que existen mltiples factores que
la afectan como los valores, tradiciones, costumbres, creencias y actitudes
del propio adulto mayor que condicionarn su funcionalidad, su modo de
ser y de estar en este mundo.

 Reflexiones:
El hombre no tiene naturaleza, tiene historia
(Jos Ortega y Gasset)
Los aos pueden arrugar la piel, pero cuando se renuncia al
entusiasmo le salen arrugas al alma
(Samuel Ullman)

5. Etica: los valores ticos en los que se sustenta el cuidado de enfermera

otorgado a los adultos mayores son los cuatro principios bsicos o
fundamentales (Beauchamp,T Childress, F.J, 1990):
PRINCIPIOS BASICOS O FUNDAMENTALES
(a) Autonoma
(b) No maleficencia
(c) Beneficencia
(d) Justicia
Todos estos principios deontolgicos forman parte del quehacer
profesional de la enfermera y conllevan obligaciones y responsabilidades.
Para el adulto mayor quisiramos destacar el principio de la autonoma por
cuanto involucra la capacidad de tomar decisiones. En el contexto en el que
se desarrolla la atencin con el Modelo de Orem, la enfermera debe realizar
una valoracin muy precisa de la capacidad de juicio del adulto mayor para
tomar decisiones en el cuidado de su salud.
El principio de beneficencia que obliga hacer el bien y limitar al
mximo los riesgos implica el que los profesionales de enfermera
comprendan qu es lo mejor para el adulto mayor y cmo esto puede entrar
en conflictos con el sistema de valores de l o de su familia.

SECCION I: CUIDADO DE ENFERMERIA INTEGRAL EN EL

ADULTO MAYOR
La atencin de enfermera descrita en este captulo se enmarca en el
Modelo de Autocuidado de Dorothea Orem, que permite su aplicacin en
todas las situaciones de valencia del adulto mayor, incluyendo al grupo de
los cuidadores como parte importante en su cuidado.
El objetivo de este captulo es que el profesional logre:
Diferenciar, desde una perspectiva integral, el envejecimiento normal y
el patolgico en un adulto mayor.
Detectar problemas o desviaciones de salud de acuerdo al modelo de
Orem.
Plantearse diagnsticos e intervenciones.
Clasificar el sistema de enfermera a utilizar
Conocer y aplicar los cuidados bsicos de enfermera geritrica
Fortalecer prcticas de autocuidado para los adultos mayores y sus
cuidadores.
Ofrecer apoyo a los cuidadores
Cuidados de Enfermera en el Adulto Mayor
En el estado de salud de un adulto mayor influyen distintos factores
tales como: influencia gentica, habilidades cognoscitivas, edad, sexo,
ambiente, estilos de vida, localizacin geogrfica, cultura, religin,
estndar de vida, creencias y prcticas de salud, experiencias previas de
salud, sistemas de apoyo, entre otras dimensiones.
Al valorar a un adulto mayor es necesario hacerlo en una perspectiva
integral para identificar los problemas fsicos, psicolgicos y sociales que
presentan ellos y sus cuidadores.
Concepto
El envejecimiento es parte del continuo del hombre en el ciclo vital,
sus efectos varan de un individuo a otro, puede desarrollarse en forma
paulatina y en un momento determinado mostrar slo algunas
caractersticas. La enfermedad no debe considerarse como un fenmeno de
envejecimiento, sin embargo, cuando se identifica una desviacin de salud
es importante sospechar la asociacin con otros trastornos, ya que la

interaccin constituye una caracterstica de este proceso; la clasificacin

del envejecimiento ha cambiado en los ltimos aos y en nuestro pas se
considera adulto mayor al que tiene 65 aos y ms, sin diferenciacin con
las edades ms avanzadas.
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA AL APLICAR EL
AUTOCUIDADO

VALORACION

DIAGNOSTICO

Autosuficiente

Capacidades
Autocuidado

INTERVENCION

RESULTADO

Apoyo educativo
Orientacin y gua

Salud como
Armona
Racionalizada.

Parcialmente
dependiente
Ayuda
Indicar necesidades compensatoria
alteradas.
Parcial. Indicar los
cuidados requeridos
y tecnologa a
utilizar.

Autosuficien
cia para el
autocuidado
universal.

Totalmente
dependiente
Indicar
complejidad
del problema
que desencaden
la dependencia.

Llevarlo
hacia un
autocuidado
compensatorio parcial.

Cuidados y ayuda
compensatoria total.
Indicar tipos y
complejidad de los
cuidados requeridos y
tecnologa a utilizar

I.

VALORACION DE ENFERMERIA EN EL ADULTO MAYOR

Variaciones normales durante el envejecimiento

Paso 1: Qu Valorar?
Existen muchas dimensiones para valorar al adulto mayor: fsica,
actividades de la vida diaria, estado mental, psicoafectiva y social o
familiar. Para facilitar el aprendizaje, el desarrollo siguiente sigue este
mismo orden de precedencia.
1) Valoracin Fsica
Ojos
Observar ojos hundidos y laxos, lo que se produce por una prdida de
las estructuras de soporte del ojo
Observar sequedad y prdida de brillo ocular
Observar formacin del arco senil, debido a depsitos de colesterol
Reduccin del lagrimeo
Aumento de la presin intraocular
Reduccin en la reaccin pupilar ante la luz y en la adaptacin a la
oscuridad
Valorar la necesidad de usar lentes por disminucin de la agudeza visual
(cerca y lejos), la tolerancia a la luz brillante, los campos visuales, y la
acomodacin del cristalino
Reduccin de la percepcin viso-espacial
Reduccin en la diferenciacin entre el verde y el azul, mientras que
mejora la percepcin de los colores clidos como el amarillo y el
naranja
Odo
Valorar la necesidad de utilizar audfonos por prdida de la agudeza
auditiva (disminuye la capacidad de percibir, localizar y discriminar los
sonidos, debido a la disminucin de las clulas ciliadas del rgano de
Corti a partir de los 50 aos)
Valorar el control postural reflejo
Reduccin de la habilidad de desplazarse en la oscuridad
Presbiacusia, es decir, aumenta la intensidad del sonido
Reduccin de la tolerancia a los tonos altos
Aumenta la capacidad de reaccin ante un estimulo, lo cual se
incrementa en los mayores de 70 aos
Valorar el riego de caer por prdidas del equilibrio y del control postural

Boca

Prdida del sentido del gusto por sequedad de las mucosas

Prdida del apetito
Reduccin de la agudeza de las papilas gustativas
Reduccin de la sensacin del calor o fro
Reduccin de la sensibilidad del reflejo tusgeno
Valorar la deglusin (se dificulta con la edad)
Reduccin del reflejo del vmito
Valorar la habilidad masticatoria (disminuye con la edad)
Valorar el deterioro dental (prdida de piezas)
Valorar la necesidad de utilizacin de prtesis dentales
Valorar la salud oral, son frecuentes las caries, las enfermedades
periodontales, alteraciones en la mucosa oral, xerostoma, los trastornos
de la lengua, la reabsorcin del reborde alveolar y el aumento de la
incidencia de cambios malignos (Misrachi, C, 1999)

Nariz
Reduccin del sentido del olfato por una disminucin de la
vascularizacin de los senos paranasales
Observar el crecimiento del cartlago nasal e hipertrofias de las
vellosidades del ala de la nariz
Aparato Respiratorio
Reduccin del volumen respiratorio
Reduccin de la perfusin perifrica
Aumento del dimetro anteroposterior y la rigidez torcica
Reduccin del movimiento ciliar y de la eficacia de la tos
Reduccin de la distensibilidad muscular; hipoventilacin de los
alvolos con la consiguiente disminucin a la tolerancia del ejercicio
Reduccin de moco producto de la resequedad de las membranas
mucosa lo que predispone a las infecciones respiratorias
Valorar frente a un cuadro respiratorio la mecnica de la tos y favorecer
la hidratacin para fluidificar las secreciones.
Sistema Cardiovascular
Aumento de la presin sistlica con un ligero aumento de la presin
diastlica; hipotensin ortosttica.
Reduccin de la frecuencia y del gasto cardaco, entre un 30 y 40%
durante el esfuerzo fsico
Reduccin de la circulacin arterial

 Palpar pulsos perifricos fcilmente palpables (pulsos pedios ms

dbiles)
Valorar la presencia de insuficiencia venosa especialmente en las
extremidades inferiores, lo que aumenta el riesgo de lceras, estasis,
varices, edemas e inflamaciones.
Aparato Gastrointestinal
Reduccin de la produccin de saliva, cido gstrico, enzimas digestivas
y moco intestinal.
Reduccin de la motilidad intestinal, debido al envejecimiento neuronal
en el sistema nervioso central y a los cambios del colgeno.
Reduccin del peristaltismo esofgico
Reduccin de la tolerancia alimentaria producto de la disminucin de la
flora bacteriana
Valorar el patrn de eliminacin (estreimiento)
Valorar la presencia de incontinencia fecal, asociada a tres causas
principales: impactacin fecal, enfermedad subyacente y enfermedad
neurolgica
Observar prognatismo (prdida de altura facial)
Valorar sntomas de esofagitis o reflujo gastroesofgico, producto de la
dilatacin esofgica.
Existe una sensacin de plenitud gstrica precoz
Reduccin del tamao del hgado y de la capacidad de metabolizar
ciertos frmacos
Observar signos de malnutricin
Valorar las preferencias y gustos alimenticios
Aparato Renal
Reduccin de la perfusin renal
Valorar el patrn de eliminacin (nicturia)
Valorar la presencia de sntomas y/o signos de incontinencia urinaria,
(de estrs, urgencia, inaplazable, rebosamiento y funcional), las cuales
pueden presentarse en forma nica o simultnea
Valorar la dificultad para iniciar y terminar el chorro de orina en el
varn, debido a una hipertrofia prosttica
Sistema Reproductor Femenino
Estrechamiento y acortamiento de la vagina
Reduccin en la produccin de estrgenos
Cambios en la flora y ph vaginal.
Reduccin de la lubricacin vaginal
Observar atrofia vulvar
Reduccin y aclaramiento del vello pubiano

 Observar el aplastamiento de labios mayores y menores

Reduccin del tejido mamario volvindose pndulas, elongadas y/o
flcidas
Valorar presencia de: vaginitis, dispaneuria y hemorragias.
Valorar irritaciones a nivel vulvar
Sistema reproductor masculino
Reduccin del tamao y de firmeza de los testculos
Aumento del tamao de la glndula prstatica
Aumento del dimetro del pene
Reduccin de la produccin de testosterona
Sistema Musculoesqueletico
Reduccin de los movimientos voluntarios rpidos
Reduccin de la amplitud de los movimientos debido a la rigidez
muscular
Existe una respuesta diferida ante los reflejos (constriccin y esclerosis
de tendones y msculos).
Reduccin de la masa muscular, no asocindose a prdida de fuerza
Reduccin de la estatura 2.5 a 10 cm (prdida de agua el tejido
cartilaginoso y un estrechamiento discos vertebrales).
Observar cambios artrsicos en las articulaciones
Reduccin y desmineralizacin de los huesos (osteoporosis y fragilidad
sea), siendo los huesos ms propensos a la fractura: cadera, cuerpos
vertebrales, hombro y mueca.
Observar postura de flexin generalizada, se inclina la cabeza y cuello,
los hombros cuelgan, se acenta la curvatura dorsal y las rodillas se
doblan (fibrosis de los tejidos periarticulartes y ligamentos)
Valorar el uso de silla de rueda, bastones, etc.
Sistema Tegumentario
Observar piel ms fina y floja destacndose las prominencias seas de
antebrazos, pantorrilla y dorso de manos y pies; ms plida con
depsitos de pigmentos (pecas).
Obsevar la resequedad y descamacin de la piel producto de la
disminucin del nmero, tamao y funcin de las glndulas sudorparas.
Observar la presencia de manchas hiperpigmentadas en las regiones
expuestas al sol
Observar las prpuras seniles (aumento de la fragilidad vascular).
Observar la presencia de arrugas, pliegues y ptosis secundario a la
disminucin de la elasticidad
Frialdad en las extremidades debido a un enlentecimiento en las
funciones de termorregulacin, sensacin del dolor, presin y vibracin.
Reduccin en el proceso de cicatrizacin

 Reduccin del crecimiento del cabello y aparecimiento de canas

Reduccin del vello pubiano y axilar, despus del climaterio
Observar la presencia de telangectiasia senil, son pequeos tumores
diseminados de color escarlata.
Reduccin de la velocidad de su crecimiento de las uas
Valorar la turgencia cutnea
Sistema Neurolgico
Reduccin de la velocidad de conduccin de algunos nervios
Reduccin del sentido del olfato
Reduccin del sentido postural
Reduccin de la sensacin tctil y de la sensibilidad a las temperaturas
extremas
Valorar el patrn de sueo
Reduccin del rango, intensidad y duracin de la voz
2) Valoracin de las actividades de la vida diaria
Los adultos mayores generalmente prefieren vivir separados de sus
hijos, sin embargo las enfermedades y el grado de autovalencia de ellos
hacen necesario la ayuda con las actividades de la vida diaria.
Es necesario llegar a un justo equilibrio y aprender a equilibrar la
dependencia de la independencia por parte de los adultos mayores. Los
cuidadores requieren de los conocimientos para poder sobrellevar este
nuevo estado de sus familiares.
Se consideran actividades de la vida diaria:
Actividades Bsicas: como alimentarse, baarse, vestirse, deambular,
comunicacin y el control de esfuerzos.
Actividades Instrumentales: limpiar, cocinar, lavar la ropa, usar el
telfono, ir de compras, control del dinero, usar el transporte pblico,
trabajo casero (jardinera), control de la medicacin, subir las escaleras,
entre otras actividades.
Es importante valorar estos aspectos en los adultos mayores ya que
influye directamente en la calidad de vida de ellos y sus cuidadores. Para
ellos existen distintas escalas de valoracin de las actividades de la vida
diaria tales como: Indice de Katz, Escala de Barthel y Escala de
Autocuidado de Kenny, la Escala de Incapacidad Fsica de la Cruz roja,
entre otras.
El Indice de Katz es el ms utilizado en nuestro pas, valora de forma
dicotmica las funciones de baarse, vestirse, ir al aseo, desplazamiento

cama-silln, continencia y alimentacin. El ndice clasifica en 8 categoras

a los adultos mayores segn su grado de dependencia.
3) Valoracin del Estado Mental
El estado mental es la total expresin de las respuestas emocionales de
la persona, del nimo, la funcin cognitiva y la personalidad. Est
absolutamente ligado al funcionamiento del individuo lo que comprende la
motivacin e iniciativa; la formacin de expectativas o metas, el
planeamiento y desarrollo de tareas y actividades; el autocontrol y la
integracin de la retroalimentacin de las mltiples fuentes de energa.
El foco de la valoracin est en la identificacin de las fortalezas del
adulto mayor y sus capacidades para interactuar con el medio.
El estado mental del adulto mayor no presenta una declinacin en su
inteligencia a menos que exista un desorden neurolgico o se desarrolle
alguna alteracin sistmica. La capacidad para resolver problemas que
tiene el adulto mayor probablemente puede declinar por desuso, pero su
imaginera no presenta cambios significativos. La memoria remota es ms
eficiente que la reciente, pero esto es funcin del patrn general de salud
que presenta la persona. Con la edad hay una declinacin en la sntesis y el
metabolismo de los neurotransmisores, en momentos de estrs el
metabolismo es inadecuado para responder a una presin tan alta como
puede serlo una enfermedad aguda o un desequilibrio metablico. Esto se
puede observar claramente en la hospitalizacin aguda de un adulto mayor
que pude presentar un delirium como una forma de mostrar su inadaptacin
a este fenmeno.
En cuanto a las tareas cognoscitivas del adulto mayor incluyen llegar a
la aceptacin de su propia muerte y la de sus seres cercanos; aprender a
tener una vida feliz aceptando sus enfermedades y limitaciones fsicas.
En resumen, los dos aspectos que se deben valorar son:
a) Cambios en las funciones mentales: cognitivas, proceso de pensamiento,
memoria y confusin
b) Depresin
Para examinar el estado mental se recomienda valorar una serie de
aspectos tales como: apariencia y comportamiento, habilidades cognitivas,
estabilidad emocional, lenguaje y expresin oral.
Para valorar la funcin cognitiva se recomienda utilizar una escala de
medicin cuantitativa de esta funcin, llamada Mini-Mental-State (de
Folstein ME, McHugd FR, 1975), validada en Chile por la Dra. Pilar
Quiroga. Este instrumento a travs de 28 preguntas de fcil aplicacin
permite detectar enfermedades orgnicas y discriminar a los adultos

mayores normales de los que tienen demencia u otras patologas como:

esquizofrenia y desordenes afectivos.
4) Valoracin Psicoafectiva
La valoracin de la situacin psicoafectiva y del desarrollo se focaliza
principalmente en una esfera subjetiva, en donde adquiere vital importancia
la autovaloracin del estado de salud y del grado de apoyo social que posee
de s mismo el adulto mayor y, por otro lado, la valoracin objetiva del
profesional de enfermera que apunta a la deteccin de la psicopatologa y
de los dficit de autocuidado.
Afectividad
Una de las principales tareas afectivas del adulto mayor es revisar los
logros de la vida. Ellos logran una sensacin de satisfaccin e integridad
del ego cuando sienten que los sucesos vitales de su vida han sido
positivos.
La espiritualidad se aumenta en esta etapa de la vida lo cual se traduce
en una mayor filosofa de la vida. Con esto es posible experimentar una
sensacin de importancia, lo cual puede ayudarle en su aceptacin y
autoestima.
La sexualidad en esta edad esta llena de mitos y creencias y a su vez
se le da menos importancia que a otros aspectos de la salud de los adultos
mayores. Es importante destacar que la expresin de sexualidad de ellos
gira en torno a la expresin de ternura, afectividad, cario, respeto,
compresin, expresiones verbales y no verbales y la ayuda mutua. Sin lugar
a dudas que en la expresin de la sexualidad influyen los aspectos fsicos,
psicolgicos, socioemocionales y el manejo que hayan tenido de su
sexualidad durante toda su vida.
En cuanto a los cambios descritos en la sexualidad de los adultos
mayores se destaca que disminuye la frecuencia o deseo de la actividad
sexual relacionado con viudedad o otras parejas sexuales; entorno
sexualmente restrictivo; depresin; enfermedades debilitantes (Seidel, H,
1997). Cabe destacar que estos cambios deben se relacionan con la anterior
actividad sexual.
En las mujeres la libido y la capacidad orgsmica no disminuyen con
la edad, existe una reduccin de la lubricacin vaginal y puede existir
dispaneuria. Adems se describe en la literatura que existe una mayor
capacidad de disfrute sexual (Tucker, S et al, 1997).
En el hombre existe mayor dificultad para llegar a una ereccin que
para llegar a un orgasmo, disminuye el nmero de eyaculaciones, reduccin

de la cantidad y viscosidad del lquido seminal, existe una mayor duracin

de la fase de excitacin y la meseta del orgasmo; la fase de resolucin
puede durar de 12 a 24 horas y la lbido y sensacin de satisfaccin no
suelen cambiar con la edad.
5) Social y Familiar
El significado que el adulto mayor y la sociedad le da ha esta etapa
depender en gran medida de la cultura en que se encuentren. Por ejemplo,
para la cultura oriental el adulto mayor es el ser ms sabio y respetado, lo
cual refleja un concepto de vejez muy distinto al de la cultura occidental.
Los adultos mayores no slo deben enfrentarse a los cambios fsicos e
intelectuales propios de su ciclo evolutivo, sino que tambin al cambio en
su estilo de vida, de roles y de responsabilidades sociales. Sin lugar a dudas
que la adaptacin a esta serie de cambios requiere de una capacidad
individual y del apoyo externo.
Es importante valorar a la familia que otorga los cuidados al adulto
mayor e indagar en aspectos como:
De qu manera afrontan los cambios en las necesidades del adulto
mayor?
De qu manera solucionan sus problemas de salud?
Buscan ayuda en forma oportuna?
Cmo manejan el estrs?
Ofrecen sensacin de bienestar al adulto mayor?
Son capaces de satisfacer los requerimientos de cuidado del adulto
mayor?
Van a cuidar ellos o trasladar a un lugar de estada a sus familiares
adultos mayores?
De esta manera es posible indagar ms sobre la dinmica familiar y es
posible hacer un diagnstico de las potencialidades y carencias de la
familia con el objetivo de fijar los lineamientos de la intervencin de
enfermera.

II.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Paso 2: Diagnstico y Prescripcin

Valorar el
agente de

Calcular demandas
teraputicas de
autocuidado
Requisitos de
autocuidado
particulares.

Determinar los dficits

de autocuidado
(dficits de
autocuidado
dependiente).

* Orem, 1997

Seguidamente se han seleccionado los tres diagnsticos de enfermera

que abordan los problemas de salud que con mayor frecuencia forman parte
del da a da de la enfermera que trabaja con los adultos mayores.

Diagnstico N1
Incontinencia Urinaria relacionado con dficit en la musculatura pelviana
asociada a la presencia de factores de riesgo manifestado por escape de orina
involuntario
Demandas Teraputicas
Agente de Autocuidado

Agente de Autocuidado

Enfermera

Adulto Mayor y Cuidadores

Desarrollar una escucha activa

para lograr la apertura del adulto
mayor al tema
Educar a los agentes de
autocuidado sobre las medidas
de sostn para los incontinentes
tales como: toallas higinicas,
paales, entre otros dispositivos
Desarrollar un plan educativo
para eliminar o reducir los
factores de riesgo
Demostrar los cuidados
relacionados al mtodo de ayuda
a la eliminacin urinaria (paal,
estuche peneal o sonda vesical)
Reforzar los ejercicios de Kegel
Ensear un reentrenamiento
vesical
No ingerir lquidos despus de
las 17:00 hrs
Instruir sobre el cuidado de la
piel
Intervenir en los aspectos de la
baja de autoestima

El adulto mayor es capaz de

verbalizar sus miedos t temores
con respecto al tema
El adulto mayor aprende el
mtodo de control
Es capaz de verbalizar algunos
cuidados
Reconoce algunos dispositivos
Mantendr una piel sana
El adulto mayor es capaz de
cambiar sus hbitos de ingesta
hdrica
El adulto mayor comienza a
aumentar su actividad social
El adulto mayor refuerza sus
ejercicios del suelo plvico
El adulto mayor es capaz de
aprender en reentrenamiento
vesical
Los cuidadores estn atentos para
el cambio de paal
Los cuidadores manifiestan
sensacin de tranquilidad con la
educacin recibida

Diagnstico N2
Alto riesgo de cadas relacionado con la falta de conocimientos de las
precauciones necesarias secundario a las deficiencias motoras, sensoriales y a
los riesgos ambientales
Demandas Teraputicas
Agente de Autocuidado

Agente de Autocuidado

Enfermera

Identificar la presencia de
factores de riesgos para caer
Identificar situaciones que
contribuyan a los accidentes
(personales o ambientales)
Desarrollar una estrategia de
intervencin para reducir o
eliminar las situaciones de
riesgo de caer domiciliarias
Desarrollar un plan educativo
para eliminar o reducir los
factores de riesgo que posea el
adulto mayor tales como:
Visin afectada, disminucin
de la agudeza auditiva,
hipotensin ortosttica,
marcha insegura y los efectos
de los medicamentos.

Adulto Mayor y Cuidadores

Identificarn los factores que

aumentan el riesgo de caer
Aplicarn las prcticas de
seguridad en su casa
Explicarn cmo utilizar las
medidas de seguridad para
prevenir accidentes
Entrenara en el reconocimiento
del espacio fsico domiciliario
Explicarn cmo practicar las
medidas de prevencin
seleccionadas de acuerdo con
sus riesgos
El adulto mayor comenzar
paulatinamente a aumentar su
actividad diaria
Los cuidadores se sentirn ms
seguros para manejar al adulto
mayor en casa.

Diagnstico N3
Demencia relacionado con una enfermedad del cerebro crnica o progresiva
manifestado por dficit de mltiples funciones superiores (memoria,
pensamiento, orientacin, clculo, capacidad de aprendizaje, lenguaje y juicio)

Demandas Teraputicas
Agente de Autocuidado
Agente de Autocuidado
Enfermera
Adulto Mayor y Cuidadores
Acoger al adulto mayor y sus
El adulto mayor y sus cuidadores
cuidadores
verbalizarn sus miedos,
Valorar la funcionalidad de los
inquietudes y expectativas.
cuidadores
Colabora de buena forma para la
Valorar el deterioro cognoscitivo
aplicacin de los instrumentos
a travs de instrumentos tales
Aplicar algunas acciones
como: Escala MINIMENTAL de
aprendidas tales como: mantener
Folstein y Cuestionario de
horarios fijos de alimentacin y
Actividades Funcionales de
bao; dejara que realicen
Pfeffer
pequeas tareas mientras tenga
Desarrollar un plan de cuidados
posibilidad de hacerlas; Evitara la
para: establecer rutinas, mantener
exposicin innecesaria de sus
su independencia, ayudarle a
comportamientos deficitarios;
mantener su dignidad, evitar la
Evitara los conflictos; entrara en el
confrontacin, entender el aqu
tema que el adulto mayor le
y el ahora, estimular la
propone sin burlarse de l;
reminiscencia, tomar medidas de
Estimulara conversar lo que an
seguridad, estimular la salud y el
recuerda sobretodo si son
ejercicio, mantener las
recuerdos positivos; Planificara su
habilidades remanentes y la
rutina de ejercicios (caminar); Lo
comunicacin.
integrara en actividades
Ensear a los cuidadores a
recreativas importantes para l.
identificar signos de carencia o
Explicara sus nuevos canales de
incomodidad en aspectos tales
comunicacin
como: hambre y sed,
Aplicara medidas de seguridad en
eliminacin, temperatura,
la casa
higiene.
Explicara signos y sntomas de
Ayudar a los cuidadores a
incomodidad del adulto mayor
afrontar comportamientos
Los cuidadores pedirn ayuda
cuando lo necesiten
difciles como: preguntas
repetitivas, prdida de objetos,
alucinaciones, inquietud y
agitacin, irritabilidad y
agresividad

III.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA EL

ADULTO MAYOR (Pauta de intervencin)

Paso 3: Diseo y Plan

Seleccionar el Sistema de
Enfermera

Determinar el Plan de
Cuidados

Establecer metas o
resultados esperados por el
paciente.

Formular acciones de
enfermera para el logro de
metas deseadas.
Especificar roles y tareas en
acciones secuenciales.

*Orem, 1997

1. Seleccionar sistema de enfermera a utilizar segn el modelo del

autocuidado para planificar la atencin de enfermera que se requiere
2. Acoger al momento de la entrevista al adulto mayor y sus cuidadores
Escuchar aquello que el adulto mayor nos quiere decir
Dirija la voz al odo del adulto mayor, colocarse de frente y a su
altura.
Hablarle despacio, evitando los tonos agudos
Utilizar un lenguaje sencillo, coherente y concreto de acuerdo a los
requerimientos del adulto mayor

3. Controlar los signos vitales

4. Realizar examen fsico detallado
Buscar aquellos parmetros de normalidad e identificar las patologas
con el objeto de derivar en forma oportuna
Identificar los dficit de autocuidado para determinar el plan de
cuidados que requiera el adulto mayor
5. Fomentar aspectos del autocuidado del adulto mayor
Prevencin
Eviten conducir de noche.
Utilizar lentes los adultos mayor que lo requieran
Tener controles de salud frecuentes
Participar de grupos organizados
Aseo e higiene
Educar en cuanto a la limpieza del tapn ceroso
Educar en cuanto a la limpieza personal
Estimular el cepillado de dientes despus de la comida para evitar la
halitosis y la limpieza de las prtesis, con agua con bicarbonato
Higiene de las prtesis dentales con agua con bicarbonato
Piel
Lubricar y masajear superficialmente las zonas de las articulaciones
Hidratar el lbulo de la oreja para evitar resequedad y prurito en la
zona
Hidratar la piel en general con cremas lubricantes
Usar protectores solares en la exposicin al sol.
Objetivar signos de deshidratacin (turgencia cutnea)
Alimentacin
Estimular la ingesta hdrica, ya que el adulto mayor es ms
susceptible de caer en una deshidratacin por las alteraciones que se
producen con la edad en cuanto a la capacidad de dilucin y de
concentracin de agua.
Calcular el ndice de masa corporal
Mantener una dieta alimenticia adecuada
Estimular la alimentacin con una presentacin atractiva de los
alimentos
No consumir alimentos muy salados, calientes o cidos

 Dar alimentos con abundante salsas en aquellos adultos mayores con

resequedad de la mucosa oral
Apoyar el dficit en la masticacin y la deglusin con la preparacin
de alimentos blandos
Incontinencias
Fomentar un buen patrn de eliminacin intestinal
Observe signos de estreimiento, si existiera apoyar con dieta rica en
fibras y con vaselina lquida hasta lograr un trnsito normal.
Planificar una educacin vesical con eliminacin de orina cada
cuatro horas, ya que los adultos mayores son ms susceptibles a las
infecciones por un aumento de la orina residual
Educar sobre el uso de ropa interior de algodn
Valorar la presencia de signos y sntomas de Incontinencia Urinaria
Educar al adulto mayor y familiares sobre las medidas de sostn para
los adultos mayores incontinentes, tales como: toallas higinicas,
paales, entre otros
Derivar al adulto mayor a un programa de educacin sistemtica
Eliminacin
Tener libre de secreciones la va rea superior
Estimular la ingesta hdrica con el objeto de fluidificar las
secreciones
Ensear mecnica de la tos efectiva
Cadas
Valorar el riesgo de cadas (existe una prdida de fuerza, tono y
tamao muscular).
Evaluar las condiciones ambientales en donde de desenvuelve el
adulto mayor como: bao, dormitorio, cocina, salas, escaleras y fuera
de la casa. Tambin es importante tener buena iluminacin, contar
con pisos antideslizantes, entre otras cosas.
Utilizar zapatos cmodos, anchos, bajos y antideslizantes.
Promover los beneficios del ejercicio muscular activo
Promover la recuperacin y mantenimiento de la postura corporal
Vestir al adulto mayor cmodo y adecuado al clima
Si el adulto mayor ha sufrido cadas durante los ltimos 3 meses, se
debe derivar junto con sus cuidadores a un programa de educacin
sistemtica.
Medicamentos

 Registrar: nombre, dosis y horario de todos los medicamentos

recetados o autorrecetados que el adulto mayor se encuentre
ingiriendo
Pesquisar efectos colaterales de estos
Investigar sobre la adherencia al tratamiento farmacolgico recetado
Educar sobre la utilizacin de mtodos de organizacin de la
administracin de los medicamentos
Actividad y reposo
Indagar sobre la capacidad para desarrollar Actividades de la Vida
diaria (AVD)
Incentivar el ejercicio moderado segn su estado de salud, se les
puede recomendar que caminen todos los das
Educar sobre el equilibrio entre la actividad y el reposo
Educar sobre los cuidados al utilizar silla de rueda, bastones, etc.
6. Estimular la comunicacin y las actividades sociales
Dar a conocer mtodos alternativos de comunicacin de demandas
Haga participe al adulto mayor de su propio cuidado
Estimule a los cuidadores para que apoyen al adulto mayor
7. Controlar los peligros ambientales
Procurar que exista una buena iluminacin en los lugares de
desplazamientos habituales del AM o en el hospital.
Procurar que exista una buena ventilacin del ambiente fsico y de
los objetos personales de los AM
Evitar la luz de frente y brillante.
Utilizar pisos antideslizantes
Utilizar colores diferentes para el piso y los muebles, destacando los
bordes de las escaleras y pisos resbalosos (bao).
Evitar el contacto directo con el polvo ambiental
Precaucin en el manejo de objetos y sustancias calientes.
8. Investigar los sistemas de apoyo sociales
Sistema de salud
Cuidadores
9. Establecer con el adulto mayor y sus cuidadores metas y tareas para
lograr niveles ptimos de autocuidado
10. Proporciones educacin a los cuidadores sobre:
Cambios posturales
Prevencin de lceras por presin

 Estimule y ensee una higiene fsica correcta

Hidratacin de la piel
Para adultos mayores hospitalizados:
Oriente al adulto mayor sobre el servicio en donde se encuentra
Establecer un protocolo para prevenir efectivamente las lceras por
presin
Mantenga un ambiente seguro para el adulto mayor: buena iluminacin,
pisos secos con pisos antideslizantes, mantener espacios libres para que
el adulto mayor se desplace sin dificultades.
Prestar ayuda en aquellas actividades de la vida diaria que el adulto
mayor demande
Observar signos de retencin, deshidratacin o de sobrehidratacin
Aporte de lquidos dentro de los parmetros en que la enfermedad lo
permita
Apoyar y estimular la alimentacin
Compruebe el uso de prtesis para la alimentacin
Dejar la chata y/o pato cerca y a la altura de las manos del adulto mayor
Administre medicamentos en forma juiciosa (pueden estar reducidas la
frecuencia o la dosis de administracin), recuerde que la absorcin,
destoxificacin y excrecin de frmacos se encuentran reducidas
Manejar con mucho criterio y cuidado las medidas de contencin
Invadir lo menos posible al adulto mayor
Tratar lo antes posible las equimosis secundaria a las punciones venosas
o arteriales
Integre a la familia en los cuidados bsicos del adulto mayor
Desarrolle programas educativos sistematizados para el adulto mayor y
sus cuidadores dependiendo de los cuidados especficos de enfermera
con que ser dado de alta.

Paso 4: Regulacin y Control

Controlar
Regular

Monitorear y juzgar:
* Efectividad de las

*Piwonka, 2000

Es la ltima etapa del proceso de enfermera y consiste en supervisar y

evaluar la atencin de enfermera diagramada con el objeto de pesquisar la
efectividad de las acciones planeadas, el logro de las metas y la resolucin
de las metas adquiridas en funcin del bienestar del adulto mayor.

Resumen:
El cuidado de los adultos mayores no es tarea fcil pues requiere de
una mirada transdiciplinaria y de profesionales comprometidos con su
cuidado e instruidos en el trabajo en equipo.
Lo que se expuso anteriormente son los lineamientos generales de los
cuidados de enfermera al adulto mayor, sin lugar a dudas que este grupo
de pacientes y sus cuidadores requieren de atenciones de salud sistemticas
y con una fuerte orientacin a desarrollar prcticas de autocuidado de
manera de fortalecer las destrezas remanentes y de planificar estrategias
para aquellas funciones que se han perdido de manera que impacten en
gran medida en la calidad de vida de ellos y de sus familiares.

SECCION II: VALORACION GERIATRICA

MULTIDISCIPLINARIA

Introduccin
Esta seccin tiene como objetivo instruir a otros profesionales del rea
de salud el cuidado de algunos aspectos de salud ms relevantes del adulto
mayor. De esta manera se han seleccionado aquellos tpicos ms frecuentes
de la educacin que se observan en la prctica clnica. Adems ser
complementados con algunas sugerencias de acercamiento a este grupo de
edad a travs de la entrevista.

Entrevista
La entrevista de un adulto mayor debe considerar las variaciones
individuales con respecto a la experiencia, conocimientos, capacidad
intelectual y personalidad. Tambin es necesario tener en cuenta que el
ritmo del envejecimiento vara entre los adultos mayores y que muchas
veces la edad fisiolgica y la edad cronolgica no coinciden.
Sugerencias al momento de la entrevista:

Colquese frente al adulto mayor

Hable clara y lentamente, con un lenguaje sencillo
Ambiente bien iluminado
Haga preguntas cortas
Consulte a los familiares para obtener o aclarar
informacin

Valoracin Geritrica Multidisciplinaria

Anamnesis completa y exploracin fsica
Lista detallada de los medicamentos (recetados y autorrecetados).
Extensa revisin de la funcin como: marcha, actividades de la vida
diaria y evaluacin del grado de independencia.
Actitudes de la vida diaria bsicas: baarse, vestirse, asearse,
deambulacin y alimentacin.
Instrumentales: actividades domsticas, compra de comestibles,
preparacin de comidas, cumplimiento de la medicacin, habilidades en
la comunicacin, gestin del dinero.
Uso de dispositivos de ayuda para la deambulacin y funcin

 Revisin por sistemas sobre todo de los sndromes geritricos

habituales:
Estado nutricional
Incontinencia urinaria
Demencia precoz
Depresin
Evaluacin del estado mental con especial atencin a la cognicin,
memoria y humor
Cadas, trastornos de la marcha y del equilibrio que provoca temor a
caerse
Heridas cutneas, lceras por decbito
Situacin social
Identificacin de los cuidadores y probables cuidadores, incluyendo a
quienes se encargan del mantenimiento del hogar
Valoracin de las capacidades de los cuidadores
Valoracin de los recursos financieros y sanitarios
Discutir con el adulto mayor los deseos relativos al apoyo vital
avanzado
Valoracin de la situacin social
Los mtodos para realizar esta valoracin geritrica incluyen procesos
mdicos y de enfermera tradicionales, las intervenciones sociales,
dietticas, y de rehabilitacin.
Los profesionales que pueden contribuir son:
Enfermeras
Mdicos
Asistentes sociales
Fisioterapeutas
Terapeutas ocupacionales
Kinesiologos
Psiclogos
Entre otros profesionales
Tambin es necesario educar a aquellas personas que trabajan con los
adultos mayores como:
Familiares
Cuidadores de ancianos
Luego de realizada la valoracin por parte de los profesionales de la
salud es necesario intervenir en aquellos aspectos ms deficitarios del
cuidado del adulto mayor. En esta seccin de ha seleccionado un problema
frecuente de cuidado para analizarlo en detalle.

Intervencin Geritrica Multidisciplinaria

Problema
Dficit en el autocuidado: alimentacin; bao e higiene personal; vestido y
administracin de medicamentos relacionado con un deterioro en las
habilidades y capacidades de autocuidado manifestado por: deterioro en la
capacidad de cortar los alimentos, dificultad para baarse, falta de inters en su
higiene personal, deterioro en la capacidad de ponerse o quitarse la ropa,
dificultad para del manejo de sus medicamentos.
Intervencin
Profesionales de la Salud

Adulto Mayor y Cuidadores

Valorar el dficit de autocuidado

Plantearse estrategias prcticas
de intervencin como:
Alimentacin: establecer rutinas de
comidas y orientar en la preparacin
y administracin de los alimentos
Bao e Higiene personal: estimular
el bao diario, recomiende el
cuidado de los pies y la humectacin
de la piel
Oriente en la eleccin de la ropa
respetando sus gustos
Administracin Medicamentos:
orintelo sobre el uso del pastillero
y sobre los efectos adversos de la
automedicacin

Mostrar una higiene ptima

Participaran fsica y/o verbalmente
en las actividades de alimentacin,
vestido y bao
manifestarn mayor inters y
deseo de comer, baarse y hacerse
su higiene personal
se baar por si solo
demostrar la capacidad de
autoadministracin de
medicamentos

En resumen:
Creemos que es importante abordar el cuidado de los adultos mayores
desde una perspectiva biosicosocial e integral abordando el quehacer de
varias disciplinas para lograr un cuidado humanizado y transdisciplinario.

BIBLIOGRAFIA
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Boletn de Escuela de Medicina Pontificia Universidad Catlica de
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Fsica Editorial Harcovat Bracet tercera edicin Captulos del 1-18
pg. 1-724 Espaa 1997

ETICA EN GERIATRA
I.- MEDICINA CONTEMPORANEA Y BIOETICA
En este siglo, como consecuencia del mejoramiento de la calidad de vida en
muchos pases y de los progresos cientfico-tcnicos realizados por la medicina se ha
producido un aumento muy significativo de la duracin media de la vida. Esto ha llevado a
un incremento del porcentaje de ancianos, causando a la sociedad una serie de problemas y
desafos mdicos, sociales, econmicos y hasta ticos que esperan ser resueltos con
satisfaccin.
Existe actualmente, un esfuerzo por integrar el anlisis tico en la toma de
decisiones clnicas. En opinin de la Unidad de Biotica de nuestra Universidad hay
varios factores que han contribuido a que la dimensin tica, que normalmente poseen
todos los actos mdicos, est plantendose como problema o como un dilema tico.
Algunos de ellos son: a) el hecho que nuestra capacidad tecnolgica para prolongar la vida
progresa frecuentemente con mayor rapidez que nuestra sabidura para conocer cmo y
cundo aplicarla; b) la bsqueda actual de una redefinicin del rol del paciente en la toma
de decisiones mdicas, en particular el reconocimiento del derecho del paciente para definir
algunos aspectos del tratamiento mdico, y el rol del mdico en la definicin del mejor
inters de su paciente; c) la existencia en la prctica clnica, ya sea de presiones para
reducir los costos de la atencin mdica, o bien de situaciones de recursos limitados que
obligan frecuentemente a decidir en base a consideraciones ticas la justa asignacin de los
mismos; d) la tendencia a hacer pblico, y eventualmente llevar a la justicia, la discusin de
decisiones que tradicionalmente quedaba en el mbito circunscrito al mdico, a su paciente
y a la familia.
II.- CUIDADO DEL PACIENTE TERMINAL Y DEL MORIBUNDO
1.- La vejez y la muerte:
Sabemos que la fecha de nuestra muerte nos es desconocida y que puede ocurrir a
cualquier edad . Adems sabemos que la vida es un proceso continuo, desde que nacemos
estamos envejeciendo, por lo tanto no podemos considerar slo a la vejez como la antesala
de la muerte. Es as como envejecer no es el sinnimo de la muerte, de la que la actividad
vital es el antdoto. Quien permanece curioso y entregado por vivir envejece normalmente.
Pero aunque la vejez es siempre vida, no es posible silenciar las relaciones entre
el anciano y la muerte. Estas relaciones son complejas, cambiantes y angustiosas, pero se
encuentran tambin a cualquiera edad frente al final falta. Mientras no es inminente la
muerte, ella aparece como una nocin abstracta que cada uno, viejo o no, ve acercarse con
ms o menos lucidez.
Es importante considerar que tanto la muerte como la enfermedad misma son
vividas por cada paciente de modos muy diferentes y que vara mucho el modo como cada
cual concibe su propia muerte.

2.- Sanar y cuidar:

La tradicin mdica siempre ha reconocido que su responsabilidad consiste en el
cuidado y acompaamiento del enfermo y no slo en asistirlo para que se mejore. El
mdico no es slo aquel que sana, es tambin aquel que acompaa, comprende y cuida.
Ciertamente todo s necesitamos conocer ms sobre el sufrimiento humano. Muchas
cosas que vemos en el mundo son difciles de reconciliar con nuestras creencias y no existe
una explicacin completa para el enigma del sufrimiento. No distinguir claramente las
distintas responsabilidades del mdico en el contexto del cuidado del paciente moribundo,
puede llevarnos al error de confundir las exigencias ticas de un cuidado agudo, de uno
crnico o final. En estos ltimos ya la meta no es sanar, sino aliviar y ayudar a vivir del
mejor modo posible hasta la muerte.
3.- Paciente terminal:
Cmo tratar lo terminal? Acaso tratar es menos que curar? Son todos los viejos
irremediables?. Estas son algunas de las preguntas que nos deberamos hacer y segn sus
respuestas se determinarn las actitudes ms importantes con respecto a este tema.
Sabemos que si un anciano est grave es porque est enfermo y no viejo. Entonces,
Quines NO son irremediables? . Los mal diagnosticados por el equipo de salud, son los
confusos mentales, los incontinentes y otros que algunos llaman seniles, palabra que a
los Geriatras nos ofende.
Por otro lado, sabemos que son pocas las enfermedades que curamos, incluso en los
ms jvenes, adems, muchas enfermedades del ser humano son irreversibles y se
transforman en crnicas.
Cualquier persona, no importa su edad, tiene derecho a un proceso diagnstico, y
slo cuando ste se ha hecho se podr hablar de pronstico y ofrecerle las posibilidades
teraputicas apropiadas. Senilidad no es un diagnstico y por el contrario es un trmino
despectivo y denigrante para esa persona, por lo que debera ser borrada de las fichas
clnicas y del lxico mdico. Nadie fallece simplemente por ser anciano, sino que por
algn proceso patolgico.
La nocin de paciente terminal puede ser til, siempre y cuando se le d un
contenido lo ms preciso posible. Dentro de la dificultad que esto involucra, creemos que
se debe evitar calificar de terminal a un enfermo, mientras no se tenga claridad
razonable, al menos sobre los siguientes puntos:
I ) presencia de un proceso patolgico de naturaleza conocida, de evolucin progresiva,
irreversible y con pronstico de muerte;
II) Inexistencia de toda medida con probabilidad teraputica, incluyendo algunas en estado
experimental;
III) Inminencia de muerte (das, semanas, a lo ms un par de meses).

CUIDADO DEL PACIENTE MORIBUNDO

Sabemos que un porcentaje importante de los pacientes admitidos a una unidad de
geriatra fallecen y que los principios generales de un buen manejo deberan ser similares
intrahospitalarios o en su casa.
Distinguiremos con fines didcticos en tres rubros los cuidados que segn nuestra
experiencia clnica son fundamentales.
a) Cuidado espiritual:
El anciano enfermo muchas veces sabe que la muerte es inevitable, pero no todos
estn listos para morir. Quienes han asistido a personas ancianas o moribundas saben que
secreto espiritual se esconde en la intimidad de la conciencia bajo apariencias engaosas.
La vejez no es el tiempo de la esterilidad espiritual; puede ser, por el contrario, el tiempo
del nuevo nacimiento de s mismo o del reencuentro con los otros y con Dios.
El equipo de salud debe estar atento e indagar con el paciente cuando es posible, o
con sus familiares, sus convicciones religiosas y ofrecerle el acceso a la ayuda espiritual
que corresponda. Por eso, es respeto a la vida hasta su ltimo aliento obliga a los
cuidadores, que parecen tener un poder especial sobre la vida de los dems, a hacer un acto
de fe en el destino espiritual del enfermo o agonizante. El mdico que alarga la existencia
corporal puede creerse todopoderoso: No le pertenece a l el desconectar, como se dice,
para interrumpir el curso corporal de la vida? En qu momento es legtimo - si lo es
hacerlo? Puede el hombre convertirse en dueo supremo de la vida y de la muerte de
otro?. En efecto, puede ser dueo de la muerte pero no de la vida. Es dueo de la muerte si
le pertenece interrumpir la vida. Pero no es dueo de la vida cuando ayuda a prolongarla.
El hombre puede matar; slo Dios hace vivir. Pero cuando el hombre ayuda a vivir, le
otorga una nueva oportunidad suplementaria de vivir en plenitud.
b) Cuidado Psicolgico
Todos los seres vivientes mueren, pero el ser humano es el nico que llega a tomar
conocimiento consciente de su muerte. Puede reflexionar sobre ella, y esto suele producirle
molestia, angustia, miedo, sufrimiento y sensacin de soledad.
Segn los postulados de la Dra. Kbler Ross hay por lo menos cinco fases
psicolgicas que se suceden luego que alguien se entera que pronto va a morir. Este
proceso psicolgico sera similar para todas las personas, al menos los que habitamos en el
mundo occidental.
Dichas fases son: 1) Negacin: es uno de los mecanismos de defensa frente al
miedo y la ansiedad de la noticia. Normalmente dura poco tiempo. 2) Rabia: es la ms
difcil de manejar por el equipo de salud que atiende al paciente y a los familiares. Se
necesita entender los conflictos, susceptibilidad y frustracin del paciente y mantener una
muy buena comunicacin. 3) Regateo: quiere ganar ms tiempo de vida y realiza
promesas de buen comportamiento para con Dios y con la vida. 4) Depresin: es la
respuesta a las prdidas fsicas o simblicas del paciente y con frecuencia se acompaa de
sentimientos de culpa o de vergenza. Es quizs la ms larga y dolorosa. 5) Aceptacin:

desear estar solo, ya no se encuentra deprimido ni rabioso. Aqu los familiares necesitan
de toda la ayuda y comprensin.
Ayudar al enfermo requiere de diferentes modos de acercamiento, dependiendo de
la fase que est e idealmente de un equipo multidisciplinario interesado e informado sobre
el tema, as se ayudar ms eficazmente al paciente y a sus familiares.
c) Cuidados prcticos
La asistencia mdica debe trascender a la enfermedad y abarcar el hecho de morir.
La medicina actual, tan tecnificada, muchas veces le insina framente al paciente
desahuciado, de diferentes modos que ya no hay nada ms que hacer. Por el contrario, la
medicina, como se dijo, tiene que acompaar al hombre en todas sus etapas y debe saber
como hacerlo. Una de las funciones que hoy menos se ejercitan es la de acompaar al
enfermo a un buen morir.
Una serie de problemas prcticos contribuyen a un inadecuado manejo del paciente
moribundo. Por un lado, la civilizacin actual tiende a ocultar en los hospitales al paciente
llamado terminal, porque hay un cierto miedo colectivo a la muerte, no se habla sobre
ella y menos an sobre el cmo manejarse frente a esta situacin. El equipo mdico, por
otro lado, muchas veces siente un fracaso al tratarlos. Por ltimo, muchas veces los
pacientes se sienten abandonados, intiles y rechazados. Sienten soledad en compaa.
El equipo de salud debe saber cundo cambiarse de una actitud diagnstica investigativa - intencionada para curar a otra igualmente importante la cual es diagnstica
- fallecimiento - prximo cuidado. Siempre se deben vigilar las necesidades reales del
paciente y mantener una buena comunicacin entre el equipo y los familiares. Si est claro
que ocurrir el fallecimiento, se debe efectuar una decisin activa de no administrar terapias
inapropiadas o de resuscitacin. Adems se debe suspender lo que pueda molestar al
paciente como: diurticos, sondas, inyecciones intramusculares, fisioterapia, obligarlo a
comer y otras que presionen intilmente a la persona.
La asistencia al paciente moribundo se aprende con la experiencia clnica. Siempre
se debe revisar la ficha mdica, usar todas las medidas paliativas disponibles, planear una
estrategia y mantener una buena comunicacin. El mdico es el primero en saber la
situacin real del paciente y muchas veces se pregunta cundo enterarlo acerca de su futuro
prximo. Aunque no hay reglas para ello y depender de cada caso particular, siempre es
recomendable que responda claramente a las interrogantes del paciente y preguntarle qu
desea saber acerca de su situacin actual. As, el paciente escoge lo que desea saber o le
informen y, sobre todo, cundo recibir dicha informacin. Con el tiempo, siempre se dan
cuenta de que no tendrn recuperacin y entienden su deterioro progresivo.
Una buena asistencia al paciente moribundo debe procurar:
a) Escuchar cuidadosamente al paciente.
b) Conversar con los familiares en privado.
c) Efectuar las investigaciones apropiadas para planificar el tratamiento ms adecuado.
d) Siempre evaluar los riesgos versus beneficios de las acciones
e) Aliviar los sntomas fsicos: dolor, estitiquez y otros.
f) Mantener una buena higiene del paciente.
g) Tratar el insomnio y la angustia y/o depresin.
h) Ensear a la familia como ayudar, estableciendo una comunicacin abierta con el equipo

de salud.
i) Anticiparse a los posibles problemas.
Con respecto al manejo del dolor debemos decir que la analgesia es un suplemento
y no reemplaza a una buena atencin de enfermera. Esto es, preocuparse de lograr una
buena posicin en la cama, no sentirse solo, calmar la ansiedad, entre otros. Debemos
conocer algunos frmacos analgsicos y usarlos en las dosis apropiadas y no
mezquinamente. Los pacientes, muchas veces, son vctimas pasivas que pierden la voluntad
de vivir y temen a lo desconocido. Por ello, el equipo de salud debe establecer una
comunicacin abierta, verbal y no verbal, y estar disponible, saber escuchar y mantenerlo
informado. La eficacia de un buen cuidado es ms bien de humanidad que de tcnica.
Ayudando a un buen morir se puede aprender a vivir.
III.- RACIOCINIO DE PROCEDIMIENTOS AGRESIVOS Y SELECTIVIDAD
TECNOLOGIA COMPLETA.
En el cuidado de los pacientes de edad, los problemas legales y ticos aparecen con
frecuencia y ofrecen un desafo para el mdico. Los problemas ms comunes son la
evaluacin de la competencia, determinar el rango de las posibilidades teraputicas y
anticiparse de buena forma a la muerte. Adems de estos dilemas deber mencionarse el
control de los costos y el uso de recursos, sobre todo la cuestin de limitar o abtenerse del
empleo de teraputicas destinadas a mantener la vida de pacientes terminales. Estos
problemas surgen cuando el mdico, el paciente o sus familiares consideran que los
tratamientos implementados no benefician al enfermo.
1.- Proporcionalidad de las medidas teraputicas
En general, la aproximacin a los problemas ticos de los ancianos es similar a la
empleada frente a los ms jvenes. El propsito de la atencin mdica es determinar cul
alternativa de tratamiento preservar una buena calidad de vida, de acuerdo con las
perspectivas del paciente, creencias y metas de ese sujeto. Esto requiere, idealmente,
informacin previa del paciente sobre sus preferencias para que las decisiones sean tomadas
en conjunto.
Ha habido muchos avances teraputicos y tecnolgicos en los ltimos aos y
algunos de ellos no han trado problemas. Como muchas veces ocurre, primero
descubrimos cmo hacer algo y slo despus reconocemos sus razonables limitaciones. Un
tratamiento que se usa para mantener la vida durante una fase aguda de una enfermedad
rescatable o traumtica, puede ser totalmente inapropiada para aquellos que estn
moribundos. A veces damos a los pacientes moribundos tratamientos inapropiados, que al
equipo de salud le producen estrs, ya que se sienten prolongando la agona. Ello ocurre,
porque muchas veces la decisin de aplicarlos no fue adecuadamente meditada o ninguna
persona estaba preparada para hacerse responsable.
Es as como la gran disponibilidad de nuevas medidas diagnsticas y teraputicas,
su complejidad y su costo, plantean frecuentemente el difcil problema de discriminar,
cules de esas medidas son ticamente obligatorias, cules son opcionales y cules, en
relacin a tal o cual paciente, simplemente no deberan ser usadas.

A continuacin, se presentan textualmente los criterios propuestos por los Dres.: A.

Serani y M. Lavados de la Unidad Biotica de nuestra Universidad. Una orientacin tica
propuesta ha sido la de intentar discriminar, entre las medidas posibles, aquellas que
resultan proporcionadas por comparacin con otras cuyo empleo aparece claramente
desproporcionado. Como corolario de este discernimiento se seguira que el mdico no
estara ticamente obligado a emplear las medidas preventivas, diagnsticas,
rehabilitatorias o teraputicas que sean juzgadas como desproporcionadas.
Es claro que no existen recetas o frmulas para juzgar de modo deductivo la
proporcionalidad de una accin mdica, en un caso particular. Se trata efectivamente de un
juicio prudencial. Existe consenso, sin embargo, sobre el hecho que ese juicio debe ser un
juicio informado, recto y experimentado. Informado: es decir debe considerar en forma
sistemtica y objetiva una serie de elementos que detallaremos a continuacin. Recto: debe
ser efectuado con rectitud de intencin. En la prctica, por alguien que d garantas de
tener una genuina preocupacin por el bien del enfermo. Experimentado: debe tomar en
cuenta la experiencia propia y ajena en casos semejantes.
2.- Criterios objetivos para el juicio de proporcionalidad
a) El primero de estos criterios, es la eficacia cientfico-tcnica de la medida en cuestin.
Punto difcil, pero que cuando logra precisarse tiene gran rendimiento. Debemos reconocer
que los mdicos tenemos grandes dificultades psicolgicas para asumir hidalgamente que
una medida mdica, que muchos usan (y que uno ha usado y seguir usando), en este caso,
es completamente intil, y hasta potencialmente perjudicial. Solemos tomar en un sentido
demasiado material eso de que hay que hacer algo por este enfermo. Es justo reconocer
que la actitud de los familiares no suele ayudar en este sentido, y que, en ocasiones, podra
ser inclusive ticamente necesario , mantener una medida intil pero inocua, si su
suspensin pudiera ser interpretada, por los familiares o por el resto del equipo de salud,
como desidia o falta de compromiso con el enfermo.
b) El sufrimiento psicolgico y moral que deber enfrentar el paciente, ya sea en trminos
de daos agudo o de secuelas, es otro de los elementos a tomar en consideracin. Aqu el
rol de la opinin actual del paciente o de su voluntad antecedente, es un factor
determinante. El enfermo, ciertamente que no puede obligar al mdico a realizar una
accin u omisin ilcitas, pero tampoco el mdico puede decidir por otro, sin causa
justificada (urgencia, coma, paciente incompetente, etc.).
c) El costo econmico de la medida. Este problema se plantea de modo diferente si la
atencin es en un servicio estatal que si lo es un una institucin privada, pero siempre, en
alguna medida, est presente, ya que los recursos materiales y humanos no son nunca
ilimitados. Algunos plantean que el mdico tratante, nunca debiera por s mismo y ante s
mismo suspender una medida, solamente en base a consideraciones de tipo econmico.
Nos parece que se trata de una opinin juiciosa cuya implementacin es necesario evaluar.
d) La carga psicolgica, econmica y moral para los que cuidan al enfermo por lo general,
la familia- es otro de los criterios objetivos a considerar. Este elemento, es determinante
cuando se trata de pacientes incompetentes mentales, no autnomos en su vida diaria y/o
econmicamente dependientes. Una intervencin mdica que tenga como consecuencia

previsible, un estado de alta dependencia del paciente de la asistencia familiar, no puede ser
decidida por el mdico en ignorancia de la posibilidad real de asumir esa situacin por parte
de la familia o de la red de apoyo social.
e) La calidad de vida que se espera lograr con la medida en evaluacin, es una cuestin de
gran actualidad en la literatura mdica, pero cuya aplicacin se presta para grandes abusos.
Creemos que, salvo casos extremos y netos como la muerte cerebral o el estado vegetativo
persistente, la calidad de vida no debiera ser una consideracin vlida para que el mdico
tratante decida suspender una medida diagnstica o teraputica. Este juicio podra parecer
exagerado, pero nos parece prudente dado el estado actual de los conocimientos mdicos y
de las investigaciones tico-clnicas. Mayor claridad en este punto es urgente sobre todo en
la atencin mdica del recin nacido como en la de pacientes de edad avanzada.
Quin debe decidir?
Es claro que los responsables de la decisin mdica, son a ttulos diversos, el
paciente, el mdico y su familia. Cuando entre estos tres actores no existe discrepancia el
problema no se plantea. La dificultad surge cuando esta discrepancia no slo existe sino
que se hace explcita. Estamos de acuerdo, en recordar que los deberes del mdico se
dirigen primariamente hacia el paciente y no hacia la familia, y que en relacin al paciente,
el mdico debe siempre buscar la salud o el alivio de la enfermedad.
La experiencia clnica, sugiere que la familia solicita tratamientos agresivos por
sentimientos de temor, angustia, y muy frecuentemente por sentimientos de culpabilidad.
El mdico debe estar atento a esto y explorar en los familiares la posible existencia de estas
razones. Nuevamente la habilidad comunicacional surge como uno de los pilares en los
que se funda una buena decisin.
La experiencia clnica, tambin sugiere que muchos pacientes que rechazan
tratamiento o solicitan la eutanasia, son pacientes deprimidos, aislados, que han tenido una
pobre comunicacin con su mdico tratante. No es raro, que tales demandas obedezcan a
intentos subconscientes del paciente por captar la atencin del mdico. Este problema es
particularmente importante frente al paciente terminal ya que el mdico tiende a
comunicarse poco con l debido al temor que le ocasiona el tema de la muerte prxima, o
bien, porque el mdico percibe que al establecer una dinmica de comunicacin con su
paciente, estar obligado a acompaarlo prestndole todo el apoyo afectivo que el
paciente necesita.

ABUSO o MALTRATO en el Adulto Mayor.

ANTECEDENTES:
Aunque no hay una definicin ampliamente aceptada sobre el abuso en el adulto
mayor, o tambin llamado maltrato puede ser definido como una situacin no accidental, en
la cual una persona sufre un trauma fsico, deprivacin de necesidades fsicas bsicas o
injuria mental, como resultado de acto u omisin por un cuidador.
Su exacta frecuencia es desconocida, en parte porque no hay una definicin del
trmino comn para todos, estimndose que es un 2 a un 5%, pero probablemente esta cifra
est subestimada y en la medida que aumentan los estudios y registros al respecto ste cifra
sea por lo menos doblada en su frecuencia.
El abuso para con los ancianos ocurre probablemente desde hace siglos, recin en los
ltimos veinte aos han aparecido publicaciones al respecto. Por lo mismo ya no se puede
aceptar que este es un tema sea an desconocido por los miembros del equipo de salud y
pblico en general. Adquiere, adems, cada da mayor relevancia por el nmero creciente de
personas afectadas y por las consecuencias inherentes que estos malos tratos conllevan. Las
primeras publicaciones al respecto en el mbito mdico aparecieron en el ao 1975 cuando se
describi en UK el sndrome del samarreo del anciano o Granny Battering,
demostrndose adems que era un problema substancial. La inicial incredulidad respecto a los
reportes sobre abuso en el adulto mayor fueron posteriormente reemplazados por un creciente
inters sobre el tema. Es as como en USA se ha legislado al respecto y la comunicacin de
los casos es obligatoria en casi todos los estados cuando el abuso ocurre dentro del hogar y
en todos los estados cuando tiene lugar dentro de instituciones.
CARACTERISTICAS GENERALES:
Actualmente sabemos que este sndrome se caracteriza por:
dao fsico, emocional o psicolgico causado a un adulto mayor
en general se produce por acciones deliberadas, pero tambin por no deseadas
la mayora de los casos se producen en el domicilio y no dentro de las instituciones
el anciano que no puede vivir por s solo, es ms vulnerable al maltrato
hay descritas varias formas: agresiones fsicas, abuso emocional o psicolgico, abuso
sexual, manipulacin econmica o negligencia
en la mayora de los casos, los perpetradores de los abusos suelen ser personas
conocidas o personas que estn en contacto continuo con el individuo
dependiente
tambin pueden ser no miembros de la familia que se han convertidos en cuidadores
o los llamados cuidadores profesionales
el abuso por parte de un cuidador puede estar alimentado por una psicopatologa
previa (una necesidad patolgica del perpetrador de controlar a otro ser humano),
una violencia transgeneracional, una dependencia
tambin participan otros factores como el estrs, la ignorancia del buen cuidado, la

frustracin, la desesperacin o la incapacidad de proporcionar cuidados

apropiados
afecta a personas de todos los grupos socioeconmicos
las personas afectadas desarrollan con frecuencia sentimientos insuperables de miedo,
aislamiento e ira entre otros
el estrs de cuidar a una persona se considera el gatillo y no la causa del abuso.
en general no hay una causa nica sino que son numerosas, complejas e interactan
entre ellas
muchas veces existe una situacin mutuamente abusiva previamente y por largo
tiempo.
son escasos los reportes espontneos al equipo de salud, servicios policiales u otros,
lo que dificulta an ms su pesquisa y posibles soluciones
En Chile no existe una legislacin especfica sobre abuso o maltrato en el adulto
mayor y prcticamente no se conocen registros, ni estimaciones de la dimensin de este
problema. Este tema ha ido tomando importancia en distintos pases del mundo, ya en 1986
se realizaron las primeras reuniones multidisciplinarias en Israel donde se trabaj en torno al
estrs, conflictos y abusos en el adulto mayor. En USA segn estudios realizados en la
Universidad de Hampshire, cada ao, alrededor de 1.000.000 de americanos de edad
avanzada son lesionados fsicamente o que sufre apremio psicolgico o abandono por algn
miembro de la familia.
En Chile, como se mencion anteriormente, esta informacin no llega al Servicio
Mdico Legal, ya que para ello debe existir de por medio una denuncia, pero s deben conocer
casos de maltrato, abuso o negligencia que muchas veces llegan a los servicios de urgencia de
los hospitales, y es ah donde los clnicos deben sospechar este tipo de acciones a travs de
los diagnsticos de presentacin ms comunes que ocurren en los pacientes geritricos.
El abuso, produce una variedad de patologas no evidenciables a primera vista.
Tambin se puede asociar a varias condiciones muy comunes en los pacientes geritricos (P.
Ej. : inanicin, problemas de dinero, lesiones, aislamiento, deshidratacin, insomnio), o con la
depresin y otros tipos de manifestaciones psiquitricas. Adems hay enfermedades que se
ven frecuentemente en los nios, tambin puede presentarse en la poblacin geritrica como
las quemaduras, fracturas, equimosis, fobias, negligencia higinica, polifarmacia,
incumplimiento de los tratamientos en un paciente dependiente y por el aislamiento social.
Lamentablemente, no siempre es el mdico la persona del equipo de salud que est con mayor
frecuencia en contacto con este tipo de situaciones, restndole fuerza a una mejor evaluacin o
control.
CLASIFICACION
Varios trminos son utilizados en la literatura para describir situaciones
insatisfactorias hacia el buen cuidado de los ancianos: pobre calidad de cuidado, maltrato,
negligencia, abuso y victimizacin. Estos trminos, son usados a veces en forma similar y
algunas veces como fenmenos diferentes. Desde el punto de vista de salud, generalmente se

habla de pobre calidad de cuidado que es definida como una mezcla de fallas en las
tcnicas de cuidado y del arte de cuidar. Las dimensiones tcnicas del buen cuidado se
relacionan al uso de instrumentos diagnsticos y teraputicos correctos. El arte de cuidar se
refiere a la atmsfera de cuidado y a la comunicacin entre el cuidador y el receptor. La
calidad del cuidado puede ser medida por indicadores directos de calidad como equipamiento
apropiado, extensin o aumento de personal entrenado. Tambin esta calidad de cuidado
puede ser medido con relacin a estndares previamente establecidos, como son la limpieza
personal, higiene oral, resolucin de problemas visuales con el uso de anteojos. Es bsico
comprender que el buen cuidado, es la realizacin de todo lo que un anciano necesita dentro
de su hogar o de una institucin.
Clasificacin de los tipos de abuso.
GENERAL:
Fsicas :
Es el uso de fuerzas fsicas no accidentales para coercionar. Es la forma ms obvia y
fcil de definir pero una de las menos comunes. Se pueden apreciar por la existencia de
heridas, golpes, bofetones, golpes con objetos contundentes, etc. En general se relaciona ms
con las caractersticas del abusador y no tanto del abusado. Se ha correlacionado tambin con
la ingesta excesiva de alcohol, deterioro de la personalidad y escasa comunicacin.
Verbal:
Depende en gran medida de las malas relaciones interpersonales previas a la situacin
mrbida actual. Se asocia con depresin y ansiedad de los cuidadores. Por ejemplo la
agresin verbal crnica, los insultos repetidos y las amenazas.
Psicolgico:
Intimidacin verbal, humillacin y la infantilizacin del residente. En general ocurre
junto a otras formas de abuso.
Financiero:
Es la forma inapropiada o ilegal de usar el dinero, propiedades y otras; es quizs la
ms comn.
Abandono: Es la deprivacin de las necesidades bsicas de servicios como comida,
medicamentos, transferencia al bao, aseo personal, acceso a la salud y otras.
Abuso sexual
:
Sodoma, copulacin oral, penetracin de objetos extraos, incesto, violacin.
SEGN SEAN LOS ACTOS:
Actos por omisin
Negligencia Pasiva
Negligencia Activa
Actos por comisin
Abuso:
Fsico

Psicolgico
Violencia de los Derechos y Libertades o por Explotacin:
Financiero
Personal
Dentro de los Actos por Omisin, las negligencias pasivas ocurren cuando las
necesidades del residente son desconocidas por el cuidador o no son dadas con propiedad.
Algunos ejemplos son el no-tratamiento de los problemas visuales o auditivos; los cuales van
en contra de la falta de cuidado de parte de los cuidadores, de la existencia del problema o
falta para suplir planes correctivos como anteojos, dentaduras, audfonos y bastones.
La negligencia activa ocurre cuando el cuidador deliberadamente altera el bienestar del
residente por limitaciones o renuncia en la satisfaccin de las necesidades bsicas. Ejemplos
son la no-provisin de alimento suficiente, falta en la ayuda en la transferencia a la cama
desde la silla de ruedas y falla para suministrar ropa o medicacin entre otras.
El maltrato por comisin es la forma de abuso en las cuales incluyen el abuso fsico
o el trato con violencia hacia el residente por parte del cuidador y en la forma de violacin de
derechos y libertades. Ejemplos: reglas restringidas a los residentes en el uso de su propia
ropa, tener sus propias pertenencias, estar solo, cerrar su puerta, entrar y salir libremente del
hogar de ancianos y acostarse cuando lo desee entre otras.
Casos de explotacin pueden ser tambin encontrados en los hogares, por ejemplo el
residente puede ser obligado a trabajar sin remuneracin, otro ejemplo es el pago por mejores
servicios. Tanto la pobre calidad de cuidado y maltrato apuntan hacia una negligencia o
deficiencia en el cuidado del residente impactando en el bienestar de stos, Estos conceptos
difieren, ya que el foco de anlisis del concepto de pobre calidad de cuidado es en el sistema
entero/integral de cuidado, mientras que el concepto de maltrato afecta y enfoca a una vctima
individual.
Los factores que contribuyen a la produccin de maltrato, parecen ser los mismos que
participan en los casos de violencia intrafamiliar. No hay una causa nica sino que son
numerosas, complejas e interactan entre ellas, muchas veces existe una situacin
mutuamente abusiva previamente y por largo tiempo. Hay una cierta relacin de cmo han
sido tratados los abusadores cuando eran nios y como tratan en forma abusiva
posteriormente a otros. El estrs de cuidar a una persona se considera el gatillo y no la causa
del abuso.
En general ocurren distintos tipos de abuso y por diferentes razones, estimndose que
slo uno de cada cinco casos son reportados a las autoridades. Los datos de 29 estados del
ao fiscal 1990 y de 30 estados en el ao fiscal de 1991 sugieren que el 20% de los casos de
abusos fueron fsicos, mientras que el 45% fueron por negligencia.

En general la vctima es mayor de 70 aos, viuda, con una disminucin progresiva de

sus capacidades fsicas o mentales, aislado socialmente, adems, puede presentar problemas
de comportamiento y ser dependiente del abusador. Obviamente la dependencia por s sola
no es suficiente para explicar el abuso.
Poco de los sujetos abusados se quejan, estimndose que lo hacen uno de siete de los
abusados fsicamente y nueve de veintiuno de los abusados verbalmente. Los datos que se
disponen permiten concluir que no hay una buena correlacin entre los signos externos
observados y el abuso fsico, no hay asociacin entre la cantidad de servicios ofrecidos por la
comunidad y los tipos y frecuencia del abuso, no se correlaciona con el estado de demencia
del abusado y el abuso del alcohol es un factor que contribuye muy importantemente.
PREVENCION
Lo ideal es siempre prevenir, para ello hay que anticiparse antes de la crisis. Las
actividades de prevencin deben incluir educacin poblacional masiva, consejos prcticos a
los familiares y adultos mayores, asistencia lo ms personal posible. Actualmente adems,
hay un mayor nfasis para lograr alivio de los cuidadores e intervencin pronta en las crisis.
Por ltimo, cabe resaltar que este es un tema actual y en que la investigacin
gerontolgica juega un rol muy importante para un mejor diagnstico y futura educacin al
pblico en general.

Escaras o Ulceras por presin

Las lceras por presin constituyen un tipo especial de lesiones causadas por un
trastorno de irrigacin sangunea y nutricin tisular como resultado de presin prolongada
sobre prominencias seas o cartilaginosas. An se utiliza el trmino de lceras por
decbito, que es errado. Las lesiones no solo se producen en posicin supina, sino tambin
en los pacientes confinados a la silla de ruedas. Como el mecanismo primordial es la
presin, es preferible denominarlos como lceras por presin.
Ocurren con mayor frecuencia en la edad avanzada, pacientes confinados en cama o
a silla de ruedas, desnutridos, comprometidos de conciencia y mal apoyo familiar.
Los sitios ms comprometidos en ms del 80% de los casos son: sacro, trocnteres,
nalgas, malolos externos y talones.
Manifestaciones clnicas.
Se manifiestan como una zona eritematosa no blanqueable, prdida epitelial,
solucin de continuidad o formacin de escaras sobre prominencias seas.
Segn su extensin se clasifican en :
Estado 1 : eritema de la piel no blanqueable intacta.
Estado 2: prdida cutnea limitada a la epidermis o dermis.
Estado 3 : necrosis cutnea con compromiso del tejido subcutneo; puede comprometer
la aponeurosis sin atravesarla.
Estado 4 : compromiso muscular u seo.
Etiologa y Patogenia.
El factor causal primordial en la gnesis de las lceras es la fuerza de compresin.
Ya sea fuerzas de compresin de alta intensidad por corto perodo o de baja intensidad por
largos perodos pueden producir ulceraciones cutneas. Son ms sensibles los tejidos
subcutneos y el msculo, bastando presiones de 60-70 mmHg por 1-2 hrs para sufrir
cambios irreversibles.
Se debe tomar en cuenta que la presin ejercida sobre el sacro y trocnteres en las
camas hospitalarias puede alcanzar hasta los 100-150 mmHg. Valores tales determinan
presiones transcutneas de 0. Efectos es mayor en los pacientes sentados.
Los efectos negativos de la presin por compresin son exacerbados en presencia de
:
a) Friccin : determina un dao epitelial (por ejemplo: tironeo de sbanas)
b) Humedad : condicionado por la orina y deposiciones. Facilita la maceracin de la piel.
c) Fuerzas cortantes: son la fuerza generada por los tejidos sacrocoxgeos profundos.
Pueden causar la oclusin de los vasos glteos y/o dao mecnico de los tejidos
subcutneos.
El segundo componente esencial en el mecanismo de gnesis de las lceras es la
isquemia., especialmente en las prominencias seas. La presin ejercida en dichas reas
ocluye los vasos sanguneos. Cuando transcurre corto tiempo se manifiesta por eritema

blanqueable. En perodos ms prolongados, por eritema no blanqueable y posteriormente

dao subcutneo y muscular.
Prevalencia e Incidencia.
La prevalencia de las lceras por presin en estado 2 es de 3-11% en los hospitales
e instituciones geritricas. Ms de la mitad de los casos correesponden a pacientes mayores
de 70 aos.
La incidencia vara 1-3%, pudiendo llegar hasta un 12% si permanecen internados al
menos 6 meses.
Factores de riesgo.
Ya nombramos los factores ms importantes, que son pacientes confinados por
diversas causas a la cama o silla de ruedas, en especial los pacientes que sufren de
inmovilidad secundario a un accidente vascular enceflico. Otros son : la mala nutricin,
incontinencia fecal y urinaria, fracturas.
A nivel de la comunidad : destacan el tabaquismo, piel seca y descamativa,
inactividad y la edad avanzada por s sola; es porque el fenmeno del envejecimiento trae
consigo una serie de cambios que facilitan la formacin de lceras :
regeneracin epidrmica ms lenta
disminucin de la cohesin de las clulas epiteliales
menor densidad de vasos sanguneos drmicos
menor percepcin del dolor
adelgazamiento de la dermis
trastornos a nivel de la formacin y regeneracin del colgeno y tejido elstico
menor reserva de cido ascrbico que determina una mayor fragilidad capilar
Manejo de las lceras por presin.
Prevencin
Constituye la medida ms importante. En todos los pacientes portadores de factores
de riesgo, se deben instalar las siguientes medidas preventivas:
- cambios de posicin cada 2 horas como mnimo de decbito supino a decbito lateral
30.
- buen estado nutricional
- higiene de la piel: til mantenerlo lubricado.
- uso de dispositivos anticompresin. Colchn antiescaras disminuye en un 50%
aparicin de lceras. No se recomienda utilizar los picarones.
- almohadones entre rodillas y tobillos.
- manejo de la espasticidad muscular con kinesioterapia motora.

En los casos ya se ha formado una lesin ulcerada por presin, es imprescindible

evaluar peridicamente:
Nmero, tamao, estado y localizacin.
Cambios en cuanto a olor, aparicin de eritema perilesional, purulencia.

Grado de extensin tejido necrtico, profundidad.

Una evolucin desfavorable o la persistencia de las lesiones nos obliga a reforzar las
medidas preventivas y por otro lado cambios en el aspecto de la lcera o la lentitud que
sta cicatrice puede ser los primeros indicios de una infeccin. Es til tomar fotografas
seriadas para evaluar continuamente el tratamiento.

Tratamiento.

a) Sistmico: incluye
-

Nutricin calrico proteica adecuada.

Aporte vitamina C, Zinc.
Uso de Antibiticos por va sistmica : solo indicado en casos de bacteremia y/o sepsis,
celulitis u osteomielitis; los grmenes ms frecuentes son bacilos gram (-), enterococo y
polimicrobiano.

b) Medidas locales:
-

la indicacin de antibiticos tpicos y antispticos en controvertido. Los antispticos

locales como la sulfadiazina de plata obtuvo mejores resultados que la povidona yodada
en disminuir los recuentos bacterianos en las lesiones, pero no superior que la irrigacin
con suero fisiolgico. No se recomienda la aplicacin tpica de povidona ya que
disminuye la posibilidad de cicatrizacin por poseer un efecto txico sobre los
fibroblastos.

Eliminar el tejido necrtico: promueve la cicatrizacin y previene la infeccin. Cuando

est cubierta por una escara dura, se sugiere una evaluacin para un debridamiento
quirrgico.

El uso de apsitos especializados, como los de poliuretano (Tegaderm) o de

hidrocoloide (Duoderm) facilitan la cicatrizacin cuando se aplican sobre lceras
superficiales limpias y sin tejido necrtico. Acumulan lquido seroso sobre la herida y
permite la inmigracin de clulas epiteliales. No tienen utilidad sobre lceras
profundas.

DECLARACION DE DERECHOS Y RESPONSABILIDADES

DE LAS PERSONAS DE EDAD
Si bien en 1982 la Asamblea Mundial de las Naciones Unidas sobre el
Envejecimiento aprob un plan de Accin Internacional sobre el Envejecimiento
complejo y de gran alcance, no fue ese un documento que apelara al intelecto o a la
sensibilidad de las personas de edad y tampoco lleg al pblico en general. Habida
cuenta de que en 1992 se celebrar el dcimo aniversario de la Asamblea Mundial, la
Federacin Internacional de la Vejez ha elaborado el proyecto de "declaracin de
derechos y responsabilidades de las personas de edad" que se adjunta a la presente nota.
Posteriormente se presentar a las Naciones Unidas, para su aprobacin, una
declaracin que incorpore las revisiones finales que se hagan a este proyecto. La
declaracin tiene un cierto carcter idealista. Tenemos plena conciencia de que en
muchas naciones del mundo tal vez no sea posible plasmar en el futuro prximo muchos
de los principios ni las polticas consiguientes. No obstante, consideramos que es
importante establecer metas por las cuales luchar y que sirvan como parmetro para
evaluar los esfuerzos actuales.
A diferencia de otras declaraciones promulgadas por las Naciones Unidas,
hemos agregado una seccin sobre responsabilidades. En parte, ello constituye una
respuesta al espritu de los tiempos actuales en que muchos de nosotros nos creemos
llamados a ejercer un mayor sentido de responsabilidad para ayudar a preservar la
calidad de la existencia en este planeta. Creemos a si mismo que muchas personas de
edad en particular tienen un mayor sentido de responsabilidad hacia sus sociedades y
hacia las generaciones ms jvenes y acogeran complacidas el desafo que supone
hacer frente a sus responsabilidades.
La presente declaracin se basa en la Declaracin Universal de Derechos
Humanos aprobada por las Naciones Unidas en 1948, as como en muchas otras
declaraciones adoptadas por las Naciones Unidas a travs de los aos, como las que se
relacionan con la mujer, el nio, el retraso mental, etc. Esta declaracin tiene por objeto
complementar la Declaracin Universal, no reemplazarla, y trata de destacar las
consecuencias de la Declaracin Universal en lo que se refiere a las personas de edad.
La presente declaracin tambin se basa en el Plan de Accin Internacional
sobre el Envejecimiento. Siempre que ha sido posible, hemos incorporado los trminos
originales del Plan de Accin (indicados entre comillas en el documento adjunto), dado
que ya refleja un consenso internacional. (El apndice incluye las secciones completas
del Plan de Accin que se relacionan directamente con los principios del proyecto de
declaracin).

Habida cuenta de que la Federacin Internacional de la Vejez es una

organizacin que tambin se interesa en cuestiones de poltica, siempre que corresponde
hemos incorporado las expresiones que destacan las consecuencias de poltica de cada
uno de los derechos o responsabilidades enunciado. Tambin en ese caso hemos
tratado, dentro de lo posible, de utilizar los trminos del Plan de Accin, en la medida
en que se relacionan con ese principio.

Una palabra sobre la evolucin de este proceso. El proyecto de declaracin se

elabor en la Federacin utilizando los conocimientos de su personal y de sus
organizaciones miembros y sobre la base de declaraciones formuladas en determinados
pases o regiones del mundo. Adems se ha iniciado un proceso de amplias consultas
internacionales tanto con las organizaciones que presentan a las personas de edad como
con expertos en gerontologa y derechos humanos. Tras obtener su asistencia para
fortalecer esta declaracin, esperamos que se unan a la Federacin en apoyo de nuestros
esfuerzos para que las Naciones Unidas adopten el documento final.
Nota explicativa sobre este proyecto de Declaracin de Derechos y Responsabilidades
Los pasajes que aparecen entre comillas se han tomado directamente del Plan de
Accin Internacional sobre el Envejecimiento a fin de que el lector tenga alguna idea de
los puntos respecto de los que ya se ha logrado un consenso internacional. Habida
cuenta de que la presente declaracin se fundamenta en ese importante documento,
consideramos improcedente hacer caso omiso de l.
*

Declaracin de Derechos y Responsabilidades de las personas de edad *

Para los fines del presente documento, se ha adoptado la definicin de las Naciones
Unidas segn la cual son personas de edad las que tienen 60 aos o ms.
Considerando que en la Declaracin Universal de Derechos Humanos se declara
que todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos,
Considerando que en el Plan de Accin internacional sobre el Envejecimiento,
aprobado por las Naciones Unidas, se reconoce que el problema del envejecimiento hoy
en da no es slo proporcionar proteccin y cuidados sino tambin asegurar la
intervencin y la participacin de las personas de edad,
Considerando que en todas las naciones ha aumentado en forma sin precedentes
en la historia de la humanidad el nmero de individuos que vive hasta edades
avanzadas,
Considerando que las funciones, las polticas y los programas apropiados para
las personas de edad no se han mantenido a la par del aumento de su nmero y de su
contribucin potencial a la sociedad; y
Considerando que debido a la marginacin y a las incapacidades fsicas y
mentales que la vejez puede acarrear, las personas de edad corren peligro de perder sus
derechos y de verse rechazadas por la sociedad a menos que esos derechos se
determinen con claridad y que de igual modo se afirmen las responsabilidades que
incumben a los miembros de ms edad respecto de la comunidad en que viven,
Se Declara que los derechos que deben asegurarse a las personas de edad
y las responsabilidades que stas reconocen con objeto de ocupar el lugar que les
corresponde en la sociedad y continuar aportando sus contribuciones a ella, son los
siguientes:
Sugerencias respecto de los Derechos de las personas de edad.

A. PRINCIPIOS GENERALES
Las personas de edad tienen derecho :

Principio 1
a vivir con dignidad y en condiciones de seguridad y a no ser objeto de explotacin y
maltrato fsico o mental;
Principio 2
a que se reconozca su individualidad y el hecho de que pertenecen a grupos tnicos,
raciales, religiosos o socioeconmicos determinados;
Principio 3
a ser tratadas en condiciones de igualdad, sin discriminacin por motivos de sexo;
Principio 4
a la libre determinacin. Es especialmente importante el derecho de las personas de
edad a "participar activamente en la formulacin y aplicacin de las polticas, incluidas
las que les afectan especialmente",
Principio 5
a recibir apoyo y cuidados de su familia en la medida en que ello sea compatible con
los mejores intereses y deseos de la familia y de cada uno de sus miembros.
B. SEGURIDAD ECONOMICA Y TRABAJO
Las personas de edad tienen derecho:
Principio 6
a disponer de los medios para satisfacer las necesidades fsicas bsicas de vivienda,
alimento, agua, vestimenta y atencin de la salud. Esas necesidades bsicas se pueden
satisfacer mediante una combinacin apropiada de suministro de ingreso mnimos,
apoyo de la familia y la comunidad y medidas de autoayuda;
Principio 7
aprovechar las oportunidades de empleo y de ascenso con salario que guarden
proporcin con su experiencia, y a utilizar programas y servicios de capacitacin y otras
oportunidades de generacin de ingresos, tales como el empleo por cuenta propia y la
participacin en cooperativas, sin barreras por motivos de edad;
Principio 8
a seguir trabajando mientras estn en condiciones de hacerlo, sin coaccin alguna para
que se jubilen, y a determinar la forma en que han de retirarse de la fuerza de trabajo
dentro de parmetros de edad razonables.
C. VIVIENDA Y TRANSPORTE
Las personas de edad tienen derecho:
Principio 9
a una gama de "viviendas" adecuadas, seguras, a su alcance y adaptables "de varios
tipos que tengan en cuenta las diferentes categoras de estado civil y el grado de
autonoma" de dichas personas y "en lugares que les sean familiares".

Principio 10
a "medios de transporte adecuados" para "facilitar la movilidad y la comunicacin".
D. SERVICIOS DE SALUD Y SERVICIOS SOCIALES
Las personas de edad tienen derecho:
Principio 11
a disponer de servicios de atencin sanitaria accesibles, adecuados y que estn a su
alcance, concebidos para ayudar a esas personas a mantener o recuperar su mximo
nivel de bienestar fsico, mental y emocional y prevenir las enfermedades;
Principio 12
a proceder con autonoma personal en la adopcin de decisiones en materia de atencin
sanitaria, incluido el derecho a morir con dignidad y a dar su asentimiento a los
tratamientos destinados a prolongar la vida, o a rechazarlos;
Principio 13
a disponer de servicios sociales accesibles y que estn a su alcance, establecidos para
aumentar su capacidad de independencia y que, sin embargo, ofrezcan proteccin y
cuidados en caso necesario;
Principio 14
a disponer de formas apropiadas de atencin en instituciones, segn sea necesario para
proporcionarles proteccin, servicios de rehabilitacin y estimulacin social y mental en
un ambiente humano y seguro;
Principio 15
a conservar sus derechos humanos y civiles bsicos cuando residan en instituciones
destinadas a suministrarles alojamiento, cuidados y tratamiento, y a gozar "del pleno
respeto a su dignidad, sus creencias, sus necesidades, sus intereses y su privacidad" y a
participar en las decisiones relacionadas con su atencin y con la calidad de su vida;
Principio 16
a recibir servicios mdicos, sociales, educacionales, de asesoramiento y de otro tipo,
prestados por personal especialmente capacitado en lo que respecta a las necesidades de
las personas de edad y sensible a tales necesidades;
Principio 17
a tener a su disposicin "amplia informacin sobre todos los aspectos de su vida, en
forma clara y comprensible".
E. DESARROLLO DEL POTENCIAL HUMANO
Las personas de edad tienen derecho:
Principio 18
a tener oportunidades permanentes de desarrollar plenamente su personalidad;
Principio 19

a tener igualdad de acceso a oportunidades educacionales que permitan la planificacin

y la adopcin de decisiones con conocimiento de causa, que aumenten la satisfaccin
personal, que faciliten el empleo continuado y que permitan compartir los
conocimientos y las experiencias de la vida;
Principio 20
a tener pleno acceso a los recursos culturales, espirituales, recreativos y de
esparcimiento de la sociedad;
Principio 21
a seguir aportando su contribucin como miembros de la comunidad de acuerdo con su
capacidad y sus deseos, y a prestar servicios en la comunidad como voluntarias en
puestos apropiados a sus intereses y sus capacidades.

Sugerencias respecto de las responsabilidades de las personas de edad

De conformidad con los valores personales y mientras la salud y las
circunstancias personales lo permitan, las personas de edad tienen la responsabilidad de:
Principio 1
permanecer activas, alertas, capaces, confiadas en el esfuerzo propio y tiles;
Principio 2
aprender y aplicar principios sanos de salud fsica y mental a su propia vida;
Principio 3
hacer planes y prepararse para la vejez y la jubilacin y aprovechar la enseanza
encaminada a la alfabetizacin;
Principio 4
adaptarse a los cambios que con el tiempo puedan ocurrir en las relaciones familiares;
Principio 5
actualizar sus conocimientos y su adiestramiento, si fuera necesario, para aumentar sus
posibilidades de obtener empleo si desean participar en la fuerza de trabajo;
Principio 6
poner a disposicin de los dems, en particular de las generaciones ms jvenes sus
conocimientos, aptitudes y valores espirituales;
Principio 7
participar lo ms plenamente posible en la vida cvica de su sociedad;
Principio 8
buscar y desarrollar posibilidades de prestar servicios a los menos afortunados;
Principio 9

dar a conocer a su mdico y sus seres queridos su voluntad respecto de los cuidados que
quieren que se les dispense en la ltima fase de una enfermedad incurable.
Consecuencias en materia poltica de la Declaracin de Derechos y Responsabilidades
(Los principios que figuran a continuacin se relacionan con los principios establecidos
en la seccin de derechos de la declaracin. Las oraciones que aparecen entre comillas
son citas del Plan de Accin Internacional sobre el Envejecimiento, aprobado por las
Naciones Unidas en 1982).
Principio 2
"Las organizaciones oficiales y no oficiales debern tener en cuenta las necesidades
especiales de las personas de edad e incluirlas en sus programas actuales y en sus planes
futuros".
Principio 3
1) Los gobiernos debern erradicar todas las formas de discriminacin por motivo de sexo
que puedan existir en los planes de seguridad social y de proteccin social. "En los
sistemas de seguridad social (los gobiernos debern procurar) que tanto los hombres
como las mujeres adquieran sus propios derechos". Adems debern velar por que
hombres y mujeres reciban igual trato en el lugar de trabajo y en la sociedad a fin de que
puedan percibir pensiones y beneficios sociales adecuados en la ancianidad.
2) Los gobiernos, las organizaciones no gubernamentales y todos los interesados tienen la
responsabilidad de reconocer las necesidades especficas de los hombres y las mujeres
de edad en funcin de sus diferentes circunstancias culturales, sociales y econmicas.
Es necesario prestar especial atencin a las mujeres, que constituyen la mayora de las
personas de edad en casi todos los pases y que, en las etapas ms avanzadas de su vida,
representan una poblacin particularmente vulnerable debido a los efectos
particularmente vulnerable debido a los efectos combinados de la mala salud, la pobreza
y el aislamiento social.
3) "Los gobiernos, las organizaciones no gubernamentales y todos los interesados tienen
una responsabilidad especial hacia los ancianos ms vulnerables, en particular las
personas pobres, muchas de las cuales son mujeres, y las procedentes de zonas rurales".
4) "Habida cuenta del mayor nmero de edad y de la proporcin relativamente mayor de
viudas que de viudos en todo el mundo, deber prestarse particular consideracin a las
necesidades y funciones especiales de este grupo".
Principio 4
1) "A fin de facilitar la ayuda mutua de las personas de edad y aumentar su posibilidad de
ser odas, los gobiernos y las organizaciones no gubernamentales debern estimular la
formacin y la libre iniciativa de grupos y movimientos de personas de edad."
2) Al mismo tiempo, la poltica pblica deber promover una sociedad integrada desde el
punto de vista de la edad en la que se elimine la discriminacin y la segregacin
involuntaria por motivos de edad y se aliente la solidaridad y el apoyo mutuo entre las
generaciones.
Principio 5

1) Las polticas y los programas pblicos debern ayudar a la familia a cuidar de sus
miembros de edad en los casos en que la familia quiera prestar esos cuidados y la
persona anciana desee recibirlos. "La familia es la unidad bsica reconocida de la
sociedad, y se debern desplegar todos los esfuerzos necesarios para apoyarla,
protegerla y fortalecerla de acuerdo con el sistema de valores culturales de cada
sociedad y atendiendo las necesidades de sus miembros de edad avanzada."
2) La poltica pblica en pro de la familia deber facilitar una divisin ms equitativa de
las responsabilidades de prestacin de cuidados entre hombres y mujeres.
Principio 6
1) "Los gobiernos debern ... crear o ampliar sistemas de seguridad social, a fin de que el
mayor nmero de personas de edad pueda beneficiarse de esa proteccin. De no ser ello
posible debern buscarse otros medios, como beneficios en especie, ayuda directa a las
familias e instituciones cooperativas locales."
2) "(Los gobiernos debern) asegurar que el nivel mnimo de recursos permita satisfacer
las necesidades esenciales de las personas de edad y garantizar su independencia.
Deber tratarse de que las prestaciones de la seguridad social ... mantengan su poder
adquisitivo."
3) Los gobiernos debern estudiar los medios "para proteger los ahorros de las personas de
edad contra los efectos de la inflamacin."
4) Los gobiernos debern "responder ... a las necesidades especficas, en materia de
seguridad del ingreso, de los trabajadores de edad que se encuentren desempleados o
que se hallen incapacitados para trabajar".
Principio 7
1) "El derecho de los trabajadores al empleo debe basarse en su capacidad para cumplir las
labores de que se trate, ms bien que en su edad cronolgica". "Los gobiernos debern
eliminar todo tipo de discriminacin en el mercado de trabajo y garantizar una autntica
igualdad de trato en la vida profesional."
2) Debern estimularse el trabajo a jornada parcial, los horarios flexibles y la adaptacin
de los lugares de trabajo con objeto de maximizar el potencial productivo y creativo de
las personas de edad. "Los gobiernos debern eliminar o suavizar las normas jurdicas
que impidan el trabajo a jornada parcial."
3) La edad no debe ser el factor decisivo para la concesin de crdito o de licencias.
Principio 8
1) Los sistemas de pensiones pblicos y privados debern incluir requisitos mnimos
razonables para la jubilacin que "hagan ms flexible la edad en que se tiene derecho" a
acogerse a ese beneficio. Dichos sistemas tambin debern ser flexibles en lo que
respecta al retiro gradual de las personas de edad de la fuerza de trabajo.
2) Los gobiernos y los empleadores privados debern proporcionar oportunidades, sin
coercin alguna, "para que la transicin de la vida activa a la jubilacin sea fcil y

gradual". "Esas medidas deben incluir cursos de preparacin para la jubilacin y la

disminucin del trabajo en los ltimos aos de la vida profesional, por ejemplo,
modificando las condiciones, el ambiente o la organizacin del trabajo, y fomentando
una disminucin progresiva del horario de trabajo."
Principio 9
1) Deber proporcionarse una gama de opciones de vivienda para atender las necesidades
sumamente diversas de las personas de edad. Debern incluirse otras posibilidades que
faciliten la residencia en comn de varias generaciones y que incorporen el acceso a
servicios que permitan la vida independiente.
2) Debern disearse nuevos ambientes para vivir que tengan en cuenta la capacidad
funcional de las personas de edad a fin de que puedan seguir viviendo de manera
independiente en lugares familiares el mayor tiempo posible.
3) Las viviendas debern emplazarse de manera tal que ofrezcan las mximas
oportunidades de participacin e integracin.
Principio 10
1) Debern proporcionarse otros medios de transporte para el creciente nmero de
personas que no conducen vehculos y deber el sistema de carreteras para una
poblacin de conductores cada vez ms ancianos.
2) Deber prestarse creciente atencin a la seguridad y a la comodidad de los peatones.
Principio 11
1) El gobierno tiene la responsabilidad de elaborar un sistema que asegure el acceso
razonable y equitativo de todos a los servicios de salud que necesiten. "La finalidad de
los esfuerzos en materia de salud (para las personas de edad) debe ser permitirles llevar
una vida independiente en el seno de sus propias familias y comunidades durante el
mayor tiempo posible..."
2) "La atencin de las personas de edad debe ir ms all del enfoque puramente patolgico
y debe abarcar la totalidad de su bienestar, teniendo en cuenta la interdependencia de los
factores fsicos, mentales, sociales, espirituales y ambientales."
3) Los servicios debern incluir la promocin de la salud, el tratamiento mdico, la
rehabilitacin y los servicios de salud domiciliarios. "Los cuidados tendientes a
compensar las incapacidades, reeducar las funciones restantes, aliviar el dolor, mantener
la lucidez, el bienestar y la dignidad de las personas afectadas y que les ayuden a
reorientar sus esperanzas y proyectos, sobretodo en las personas de edad, son tan
importantes como las tendientes a la curacin."
4) Se recomienda el desarrollo de los conocimientos geritricos y psicogeritricos como
especialidad separada o como parte de la capacitacin de todos los profesionales de
salud.
5) Deber promoverse la utilizacin de cuidados especiales para enfermos incurables que
se encuentren en la ltima fase de su enfermedad; esos cuidados debern presentarse en
instituciones especializadas o en el hogar.

Principio 12
1) "Deber estimularse la participacin de los ancianos en el desarrollo de la atencin
sanitaria y en el funcionamiento de los servicios sanitarios."
2) Los gobiernos debern asegurar la validez jurdica de los deseos expresados por las
personas de edad en cuanto a la prestacin de cuidados para enfermos incurables que se
encuentren en la ltima fase de su enfermedad.
Principio 13
1) Entre los servicios que podran abarcarse en un sistema de gran alcance figuran la
evaluacin de necesidades, la informacin acerca de los beneficios y el reenvo a otros
servicios, el asesoramiento, el tratamiento de casos individuales, la prestacin de
cuidados y ayuda domstica, el suministro de comidas, la atencin diurna, centro para
personas de edad, servicios para acompaar a las personas de edad cuando tienen que
salir y para hacerles mandados, servicios de relevo para las personas que tienen
familiares ancianos a su cargo, instalaciones de bao, servicios jurdicos y servicios de
tutela para velar por sus inters, con sujecin a las salvaguardias adecuadas.
Principio 14
1) "Se deber hacer todo lo posible para asegurar que (las personas que viven en
instituciones) gocen de una calidad de vida que corresponda a las condiciones que
normalmente se dan en su comunidad" con objeto de preservar la autoestima y la
dignidad individuales.
2) Deber proporcionarse el nivel apropiado de atencin a fin de maximizar el
funcionamiento independiente para evitar la dependencia innecesaria.
3) "Deber estimularse a los Estados a definir los criterios mnimos para asegurar una
mejor calidad de la atencin institucional."
Principio 15
Deber alentarse la formacin de consejos de residentes o la participacin de miembros
de la familia, amigos u otras personas en sustitucin de los residentes, para promover
los puntos de vista de stos acerca de la administracin y el funcionamiento de la
institucin.
Principio 16
1) "Deber capacitarse a los mdicos y a los estudiantes de profesiones que tienen a su
cargo el cuidado de seres humanos ... en los principios y las aptitudes pertinentes en las
reas de gerontologa, geriatra, psicogeriatra y cuidado de personas de edad."
2) Los programas de enseanza y capacitacin debern ser de carcter interdisciplinario,
dado que el envejecimiento de la poblacin es un tema multidisciplinario..."
Principio 19
1) La poltica pblica deber promover la alfabetizacin, la planificacin de la vida,
incluidos la preparacin para la jubilacin, la capacitacin profesional, los programas de
promocin de la salud, el desarrollo intelectual y las actividades de recreo. "La

necesidad de la educacin continua de adultos a todos los niveles debe encontrar

reconocimiento y estmulo."
2) "ha de tenerse cuidado de adoptar los mtodos de enseanza a las capacidades de los
senescentes, de modo que puedan participar equitativamente en cualquier tipo de
educacin que se ofrezca y aprovecharla."
Principio 20
1) La poltica pblica deber tratar de eliminar las barreras fsicas, financieras y de otros
tipos que se oponen a la participacin de las personas de edad en actividades culturales,
recreativas y de esparcimiento.
Principio 21
1) "Los gobiernos debern esforzarse por reducir o eliminar cualquier restriccin de tipo
fiscal o de ndole similar que pese sobre las actividades voluntarias y no estructurales,
as como las normas jurdicas que impidan o dificulten ... la autoayuda recproca y el
empleo de voluntarios en la prestacin de servicios junto al personal profesional o en
instituciones destinadas a los ancianos".
2)
Con objeto de aprovechar la experiencia y el potencial productivo de las
personas de edad como voluntarias, debern desplegarse esfuerzos para reconocer el
valor de su aportacin en tiempo y energa y para eliminar los obstculos financieros y
de otro tipo que se oponen a su participacin voluntaria. Debern proporcionarse los
recursos y el apoyo apropiados, incluidas capacitacin y supervisin.

PONTIFICIUM CONSILIUM PRO LAICIS

La dignidad del anciano
y su misin
en la Iglesia y en el mundo
INTRODUCCIN
Las conquistas de la ciencia, y los correspondientes progresos de la medicina, han
contribuido en forma decisiva, en los ltimos decenios, a prolongar la duracin media de la vida
humana. La tercera edad abarca una parte considerable de la poblacin mundial: se trata de
personas que salen de los circuitos productivos, disponiendo an de grandes recursos y de la
capacidad de participar en el bien comn. A este grupo abundante de young old ( ancianos
jvenes , como definen los demgrafos segn la nuevas categoras de la vejez a las personas de
los 65 a los 75 aos de edad), se agrega el de los oldest old ( los ancianos ms ancianos ,
que superan los 75 aos), la cuarta edad, cuyas filas estn destinadas a aumentar siempre ms.
(1)
La prolongacin de la vida media, por un lado, y la disminucin, a veces dramtica, de la
natalidad, (2) por el otro, han producido una transicin demogrfica sin precedentes, en la que la
pirmide de las edades est completamente invertida respecto a como se presentaba no hace ms
de cincuenta aos: crece constantemente el nmero de ancianos y disminuye constantemente el
nmero de jvenes. El fenmeno, que comenz durante los aos sesenta en los pases del
hemisferio norte, llega ahora tambin a las naciones del hemisferio sur, donde el proceso de
envejecimiento es an ms rpido.
Esta especie de revolucin silenciosa , que supera de lejos los datos demogrficos,
plantea problemas de orden social, econmico, cultural, psicolgico y espiritual cuyo alcance es
objeto de una esmerada atencin por parte de la Comunidad internacional. Ya durante la
Asamblea mundial sobre los problemas del envejecimiento de la poblacin, convocada por las
Naciones Unidas y celebrada en Viena (Austria) del 26 de julio al 6 de agosto de 1982 se
haba elaborado un Plan internacional de accin que sigue siendo, an hoy, un punto de
referencia a nivel mundial. Ulteriores estudios llevaron a la definicin de dieciocho Principios de
las Naciones Unidas para los ancianos (repartidos en cinco grupos: independencia,
participacin, atencin, realizacin personal y dignidad) (3) y a la decisin de dedicar a los
ancianos una Jornada mundial cuya fecha ha sido establecida el 1o de octubre de cada ao.
La resolucin de la ONU por la cual se declara el ao 1999 Ao Internacional de los
Ancianos, y la misma eleccin del tema: Hacia una sociedad para todas las edades , confirman
ese inters. Una sociedad para todas las edades afirma el Secretario general Kofi Annan en
su mensaje para la Jornada mundial de los ancianos 1998 es una sociedad que, lejos de hacer
una caricatura de los ancianos presentndolos enfermos y jubilados, los considera ms bien
agentes y beneficiarios del desarrollo . Una sociedad multigeneracional, pues, empeada en
crear condiciones de vida capaces de promover la realizacin del enorme potencial que tiene la
tercera edad.
La Santa Sede que aprecia el intento de establecer una organizacin social inspirada en la
solidaridad, en la que las distintas generaciones, unidas, den su propia aportacin desea
colaborar en el Ao internacional de los ancianos, haciendo escuchar la voz de la Iglesia, tanto
en el campo de la reflexin como en el de la accin.

Insiste en el respeto a la dignidad y a los derechos fundamentales de la persona anciana y,

con la conviccin de que los ancianos tienen an mucho que dar a la vida social, desea que se
afronte la cuestin con un gran sentido de responsabilidad por parte de todos: individuos,
familias, asociaciones, gobiernos y organismos internacionales, segn las competencias y
deberes de cada cual y de acuerdo con el principio, tan importante, de subsidiariedad. Slo as se
podr perseguir el objetivo de garantizar al anciano condiciones de vida siempre ms humanas y
dar valor a su papel insustituible en una sociedad en continua y rpida transformacin econmica
y cultural. Slo as se podrn emprender, en modo orgnico, iniciativas destinadas a influir en el
orden socio-econmico y educativo, con el objeto de que sean accesibles a todos los ciudadanos,
sin discriminaciones, los recursos indispensables para satisfacer necesidades antiguas y nuevas,
para garantizar la tutela efectiva de los derechos, y para dar nuevos motivos de esperanza y de
confianza, de participacin activa y de pertenencia, a los que han sido alejados de los circuitos de
la convivencia humana.
La preocupacin y el compromiso de la Iglesia en favor de los ancianos no son cosa
nueva. Ellos han sido destinatarios de su misin y de su atencin pastoral en el transcurso de los
siglos y en las circunstancias ms variadas. La caritas cristiana se ha hecho cargo de sus
necesidades, suscitando distintas obras al servicio de los ancianos, sobre todo gracias a la
iniciativa y a la solicitud de las congregaciones religiosas y de las asociaciones de laicos. Y el
magisterio de la Iglesia, lejos de considerar la cuestin como un mero problema de asistencia y
de beneficencia, ha insistido siempre en la importancia de valorizar a las personas de todas las
edades, para que la riqueza humana y espiritual, as como la experiencia y la sabidura
acumuladas durante vidas enteras, no se dispersen. Confirmando lo anterior, Juan Pablo II, al
dirigirse a unos ocho mil ancianos recibidos en audiencia el 23 de marzo de 1984, les deca: No
os dejis sorprender por la tentacin de la soledad interior. No obstante la complejidad de
vuestros problemas [...], las fuerzas que progresivamente se debilitan, las deficiencias de las
organizaciones sociales, los retrasos de la legislacin oficial y las incomprensiones de una
sociedad egosta, no estis ni debis sentiros al margen de la vida de la Iglesia, o elementos
pasivos en un mundo en excesivo movimiento, sino sujetos activos de un perodo humanamente
y espiritualmente fecundo de la existencia humana. Tenis todava una misin por cumplir, una
contribucin para dar . (4)
La situacin actual en no pocos sentidos indita interpela, en todo caso, a la Iglesia,
a que emprenda una revisin de la pastoral de la tercera y la cuarta edad. La bsqueda de formas
y mtodos nuevos que correspondan mejor a sus necesidades y expectativas espirituales, y la
elaboracin de derroteros pastorales arraigados en la defensa de la vida, de su significado y de su
destino, parecen ser, pues, condiciones imprescindibles para estimular a los ancianos a que den
su propia aportacin a la misin de la Iglesia y para ayudarles a lograr un especial beneficio
espiritual gracias a su participacin activa en la vida de la comunidad eclesial.
Este es, a grandes rasgos, el contexto en el cual se sita el presente documento del Pontificio
Consejo para los Laicos. Ha contribuido a su elaboracin un grupo de trabajo constituido por
representantes de varios Dicasterios de la Curia romana y de la Secretara de Estado; han
participado, adems, responsables de movimientos y asociaciones eclesiales y de congregaciones
religiosas que tienen una amplia experiencia del mundo de la tercera edad. Al ponerlo a la
disposicin de las Conferencias episcopales, de los obispos, sacerdotes, religiosos y religiosas,
movimientos y asociaciones, jvenes y adultos, y de los mismos ancianos, el Pontificio Consejo
para los Laicos designado como punto focal de la coordinacin de las actividades de la

Santa Sede para el Ao Internacional de los Ancianos confa en que sirva de estmulo para la
reflexin y el compromiso de todos y cada uno.
I
SENTIDO Y VALOR DE LA VEJEZ
Las expectativas de una longevidad que se puede transcurrir en mejores condiciones de
salud respecto al pasado; la perspectiva de poder cultivar intereses que suponen un grado ms
elevado de instruccin; el hecho de que la vejez no es siempre sinnimo de dependencia y que,
por tanto, no menoscaba la calidad de la vida, no parecen ser condiciones suficientes para que se
acepte un perodo de la existencia en el cual muchos de nuestros contemporneos ven
exclusivamente una inevitable y abrumadora fatalidad.
Est muy difundida, hoy, en efecto, la imagen de la tercera edad como fase descendiente,
en la que se da por descontada la insuficiencia humana y social. Se trata, sin embargo, de un
estereotipo que no corresponde a una condicin que, en realidad, est mucho ms diversificada,
pues los ancianos no son un grupo humano homogneo y la viven de modos muy diferentes.
Existe una categora de personas, capaces de captar el significado de la vejez en el transcurso de
la existencia humana, que la viven no slo con serenidad y dignidad, sino como un perodo de la
vida que presenta nuevas oportunidades de desarrollo y empeo. Y existe otra categora muy
numerosa en nuestros das para la cual la vejez es un trauma. Personas que, ante el pasar de los
aos, asumen actitudes que van desde la resignacin pasiva hasta la rebelin y el rechazo
desesperados. Personas que, al encerrarse en s mismas y colocarse al margen de la vida, dan
principio al proceso de la propia degradacin fsica y mental.
Es posible, pues, afirmar que las facetas de la tercera y de la cuarta edad son tantas
cuantos son los ancianos, y que cada persona prepara la propia manera de vivir la vejez durante
toda la vida. En este sentido, la vejez crece con nosotros. Y la calidad de nuestra vejez depender
sobre todo de nuestra capacidad de apreciar su sentido y su valor, tanto en el mbito meramente
humano como en el de la fe. Es necesario, por tanto, situar la vejez en el marco de un designio
preciso de Dios que es amor, vivindola como una etapa del camino por el cual Cristo nos lleva a
la casa del Padre (cf. Jn 14, 2). Slo a la luz de la fe, firmes en la esperanza que no engaa (cf.
Rom 5, 5), seremos capaces de vivirla como don y como tarea, de manera verdaderamente
cristiana. Ese es el secreto de la juventud espiritual, que se puede cultivar a pesar de los aos.
Linda, una mujer que vivi 106 aos, dej un lindo testimonio en este sentido. Con ocasin de su
101 cumpleaos, confiaba a una amiga: Ya tengo 101 aos, pero ?sabes que soy fuerte?
Fsicamente estoy algo impedida, pero espiritualmente hago todo, no dejo que las cosas fsicas
me abrumen, no les hago caso. No es que viva la vejez porque no le hago caso: ella sigue por su
camino, y yo la dejo. El nico modo de vivirla bien es vivirla en Dios .
Rectificar la actual imagen negativa de la vejez, es, pues, una tarea cultural y educativa
que debe comprometer a todas las generaciones. Existe la responsabilidad con los ancianos de
hoy, de ayudarles a captar el sentido de la edad, a apreciar sus propios recursos y as superar la
tentacin del rechazo, del auto-aislamiento, de la resignacin a un sentimiento de inutilidad, de la
desesperacin. Por otra parte, existe la responsabilidad con las generaciones futuras, que consiste
en preparar un contexto humano, social y espiritual en el que toda persona pueda vivir con
dignidad y plenitud esa etapa de la vida.
En su mensaje a la Asamblea mundial sobre los problemas del envejecimiento de la poblacin,
Juan Pablo II afirmaba: La vida es un don de Dios a los hombres, creados por amor a su
imagen y semejanza. Esta comprensin de la dignidad sagrada de la persona humana lleva a
valorizar todas las etapas de la vida. Es una cuestin de coherencia y de justicia. Es imposible, en

efecto, valorizar verdaderamente la vida de un anciano, si no se da valor, verdaderamente, a la

vida de un nio desde el momento de su concepcin. Nadie sabe hasta dnde se podra llegar, si
no se respetara la vida como un bien inalienable y sagrado . (5)
La construccin de la auspicada sociedad de todas las generaciones permanecer en
pie slo si se funda en el respeto por la vida en todas sus fases. La presencia de tantos ancianos
en el mundo contemporneo es un don, una riqueza humana y espiritual nueva. Un signo de los
tiempos que, si se comprende en toda su plenitud, y se sabe acoger, puede ayudar al hombre
actual a recuperar el sentido de la vida, que va mucho ms all de los significados contingentes
que le atribuyen el mercado, el Estado y la mentalidad reinante.
La experiencia que los ancianos pueden aportar al proceso de humanizacin de nuestra
sociedad y de nuestra cultura es ms preciosa que nunca, y les ha de ser solicitada, valorizando
aquellos que podramos definir los carismas propios de la vejez:
La gratuidad. La cultura dominante calcula el valor de nuestras acciones segn los parmetros
de una eficiencia que ignora la dimensin de la gratuidad. El anciano, que vive el tiempo de la
disponibilidad, puede hacer caer en la cuenta a una sociedad demasiado ocupada la necesidad
de romper con una indiferencia que disminuye, desalienta y detiene los impulsos altrustas.
La memoria. Las generaciones ms jvenes van perdiendo el sentido de la historia y, con ste,
la propia identidad. Una sociedad que minimiza el sentido de la historia elude la tarea de la
formacin de los jvenes. Una sociedad que ignora el pasado corre el riesgo de repetir ms
fcilmente los errores de ese pasado. La cada del sentido histrico puede imputarse tambin a un
sistema de vida que ha alejado y aislado a los ancianos, poniendo obstculos al dilogo entre las
generaciones.
La experiencia. Vivimos, hoy, en un mundo en el que las respuestas de la ciencia y de la
tcnica parecen haber reemplazado la utilidad de la experiencia de vida acumulada por los
ancianos a lo largo de toda la existencia. Esa especie de barrera cultural no debe desanimar a las
personas de la tercera y de la cuarta edad, porque ellas tienen muchas cosas qu decir a las
nuevas generaciones y muchas cosas qu compartir con ellas.
La interdependencia. Nadie puede vivir solo; sin embargo, el individualismo y el protagonismo
dilagantes ocultan esta verdad. Los ancianos, en su bsqueda de compaa, protestan contra una
sociedad en la que los ms dbiles se dejan con frecuencia abandonados a s mismos, llamando
as la atencin acerca de la naturaleza social del hombre y la necesidad de restablecer la red de
relaciones interpersonales y sociales.
Una visin ms completa de la vida. Nuestra vida est dominada por los afanes, la agitacin y,
no raramente, por las neurosis; es una vida desordenada, que olvida los interrogantes
fundamentales sobre la vocacin, la dignidad y el destino del hombre. La tercera edad es,
adems, la edad de la sencillez, de la contemplacin. Los valores afectivos, morales y religiosos
que viven los ancianos constituyen un recurso indispensable para el equilibrio de las sociedades,
de las familias, de las personas. Van del sentido de responsabilidad a la amistad, a la nobsqueda del poder, a la prudencia en los juicios, a la paciencia, a la sabidura; de la interioridad,
al respeto de la Creacin, a la edificacin de la paz. El anciano capta muy bien la superioridad
del ser respecto al hacer y al tener . Las sociedades humanas sern mejores si sabrn
aprovechar los carismas de la vejez.
II
EL ANCIANO EN LA BIBLIA
Para entender profundamente el sentido y el valor de la vejez, es preciso abrir la Biblia.
Slo la luz de la Palabra de Dios, en verdad, nos da la capacidad de sondear la plena dimensin

espiritual, moral y teolgica de esa poca de la vida. Como estmulo para reexaminar el
significado de la tercera y de la cuarta edad, sugerimos a continuacin algunos puntos de
referencia bblicos, con observaciones y reflexiones sobre los retos que ellos representan en la
sociedad contempornea.
Respeta al anciano (Lv 19, 32)
La consideracin por el anciano, en la Escritura se transforma en ley: Ponte en pie ante
las canas, [...] y honra a tu Dios (ibid.). Adems: Honra a tu padre y a tu madre (Dt 5, 16).
Una exhortacin delicadsima en favor de los padres, especialmente en la edad senil, se
encuentra en el tercer captulo del Eclesistico (vv. 1-16), que termina con una afirmacin muy
grave: Quien desampara a su padre es un blasfemo, un maldito del Seor quien maltrata a su
madre . Es preciso, pues, hacer todo lo posible para detener la tendencia, tan difundida hoy, a
ignorar a los ancianos y a marginalizarlos, educando as a las nuevas generaciones a
abandonarlos. Jvenes, adultos y ancianos tienen necesidad los unos de los otros.
Nuestros antepasados nos contaron la obra
que realizaste en sus das,
en los tiempos antiguos (Sal 44 [43], 2)
Las historias de los patriarcas son particularmente elocuentes al respecto. Cuando Moiss
vive la experiencia de la zarza ardiente, Dios se le presenta as: Yo soy el Dios de tu padre, el
Dios de Abrahn, el Dios de Isaac y el Dios de Jacob (Ex 3, 6). Dios pone su propio nombre
junto al de los grandes ancianos que representan la legitimidad y la garanta de la fe de Israel. El
hijo, el joven encuentra digamos, recibe a Dios siempre y slo a travs de los padres, de
los ancianos. En el trozo arriba mencionado, junto al nombre de cada patriarca aparece la
expresin Dios de... , para significar que cada uno de ellos haca la experiencia de Dios. Y
esta experiencia, que era el patrimonio de los ancianos, era tambin la razn de su juventud
espiritual y de su serenidad ante la muerte. Paradjicamente, el anciano que transmite lo que ha
recibido esboza el presente; en un mundo que ensalza una eterna juventud, sin memoria y sin
futuro, esto da motivo para reflexionar.
En la vejez seguirn dando fruto (Sal 92 [91], 15)
La potencia de Dios se puede revelar en la edad senil, incluso cuando sta se ve marcada
por lmites y dificultades. Dios ha escogido lo que el mundo considera necio para confundir a
los sabios; ha elegido lo que el mundo considera dbil para confundir a los fuertes; ha escogido
lo vil, lo despreciable, lo que no es nada a los ojos del mundo para anular a quienes creen que
son algo. De este modo, nadie puede presumir delante de Dios (1 Cor 1, 27-28). El designio de
salvacin de Dios se cumple tambin en la fragilidad de los cuerpos ya no jvenes, dbiles,
estriles e impotentes. As, del vientre estril de Sara y del cuerpo centenario de Abrahn nace el
Pueblo elegido (cf. Rom 4, 18-20). Y del vientre estril de Isabel y de un viejo cargado de aos,
Zacaras, nace Juan el Bautista, precursor de Cristo. Incluso cuando la vida se hace ms dbil, el
anciano tiene motivo para sentirse instrumento de la historia de la salvacin: Le har disfrutar
de larga vida, y le mostrar mi salvacin (Sal 91[90], 16), promete el Seor.
Ten en cuenta a tu Creador en los das
de tu juventud, antes de que lleguen los das malos
y se acerquen los aos de los que digas:
No me gustan (Ecl 12, 1)
Este enfoque bblico de la vejez impresiona por su objetividad desarmante. Adems,
como lo recuerda el salmista, la vida pasa en un soplo y no siempre es suave y sin dolor:
Setenta aos dura nuestra vida, y hasta ochenta llegan los ms fuertes; pero sus afanes son fatiga

intil, pues pasan pronto, y nosotros nos desvanecemos (Sal 90[89], 10). Las palabras de
Qohlet que hace una larga descripcin, con imgenes simblicas, de la decadencia fsica y de
la muerte pintan un triste retrato de la vejez. La Escritura nos llama, aqu, a no hacernos
ilusiones acerca de una edad que lleva a malestares, problemas y sufrimientos. Y recuerda que se
debe mirar hacia Dios durante toda la existencia, porque l es el punto de llegada hacia el cual
hay que dirigirse siempre, pero sobre todo en el momento del miedo que sobreviene cuando se
vive la vejez como un naufragio.
Abrahn expir; muri en buena vejez,
colmado de aos, y fue a reunirse
con sus antepasados (Gn 25, 7)
Este paso bblico tiene una gran actualidad. El mundo contemporneo ha olvidado la
verdad sobre el significado y el valor de la vida humana establecida por Dios, desde el
principio, en la conciencia del hombre y con ella, el pleno sentido de la vejez y de la muerte.
La muerte ha perdido, hoy, su carcter sagrado, su significado de realizacin. Se ha transformado
en tab: se hace lo posible para que pase inobservada, para que no altere nada. Su teln de fondo
tambin ha cambiado: si se trata de ancianos, sobre todo, se muere siempre menos en casa y
siempre ms en el hospital o en un instituto, lejos de la propia comunidad humana. Ya no se
usan, especialmente en la ciudad, los momentos rituales de psame y ciertas formas de piedad. El
hombre actual, como anestesiado ante las representaciones diarias de la muerte que dan los
medios de comunicacin social, hace lo posible por no afrontar una realidad que le produce
turbacin, angustia, miedo. Entonces, inevitablemente, se queda solo ante la propia muerte. Pero
el Hijo de Dios hecho hombre cambi, en la cruz, el significado de la muerte, abriendo de par en
par al creyente las puertas de la esperanza: Yo soy la resurreccin y la vida. El que cree en m,
aunque haya muerto, vivir; y todo el que est vivo y crea en m, jams morir (Jn 11, 25-26).
A la luz de estas palabras, la muerte que ya no es condena, ni necia conclusin de la vida en la
nada se revela como el tiempo de la esperanza viva y cierta del encuentro cara a cara con el
Seor.
Ensanos a calcular nuestros das,
para que adquiramos un corazn sabio (Sal 90 [89], 12)
Uno de los carismas de la longevidad, segn la Biblia, es la sabidura; pero la
sabidura no es necesariamente una prerrogativa de la edad. Es un don de Dios que el anciano
debe acoger y ponerse como meta, para alcanzar esa sabidura del corazn que da la posibilidad
de saber contar los propios das , es decir, de vivir con sentido de responsabilidad el tiempo
que la Providencia concede a cada cual. Ncleo de esta sabidura, es el descubrimiento del
sentido ms profundo de la vida humana y del destino trascendente de la persona en Dios. Y si
esto es importante para el joven, con mayor razn lo ser para el anciano, llamado a orientar su
propia vida sin perder nunca de vista la nica cosa necesaria (cf. Lc 10, 42).
A ti, Seor, me acojo;
no quede yo avergonzado para siempre (Sal 71 [70], 1)
Este salmo, que se destaca por su belleza, es slo una de las muchas oraciones de
ancianos que se encuentran en la Biblia y que dan testimonio de los sentimientos religiosos del
alma ante el Seor. La oracin es el camino real para una comprensin de la vida segn el
espritu, propia de las personas ancianas. La oracin es un servicio, un ministerio que los
ancianos pueden ejercer para bien de toda la Iglesia y del mundo. Incluso los ancianos ms
enfermos, o inmovilizados, pueden orar. La oracin es su fuerza, la oracin es su vida. A travs
de la oracin, participan en los dolores y en las alegras de los dems, y pueden romper la barrera

del aislamiento, salir de su condicin de impotencia. La oracin es un tema central, y de l se

pasa a la cuestin de cmo un anciano puede llegar a ser contemplativo. Un anciano agotado, en
su cama, es como un monje, un ermitao: con su oracin puede abrazar al mundo. Parece
imposible que una persona que haya vivido en plena actividad pueda volverse contemplativa.
Pero hay momentos de la vida en los que se producen aperturas que benefician a toda la
comunidad humana. Y la oracin es la apertura por excelencia, pues no hay renovacin,
incluso social, que no nazca de la contemplacin. El encuentro con Dios en la oracin introduce
en los pliegues de la historia una fuerza [...] que conmueve los corazones, los anima a la
conversin y a la renovacin y, de este modo, se convierte en una potente fuerza histrica de
transformacin de las estructuras sociales . (6)
III
PROBLEMAS DE LOS ANCIANOS:
PROBLEMAS DE TODOS
Marginacin
Entre los problemas que experimentan los ancianos, a menudo, hoy, uno quizs ms
que otros atenta contra la dignidad de la persona: la marginacin. El desarrollo de este
fenmeno, relativamente reciente, ha hallado terreno frtil en una sociedad que, concentrando
todo en la eficiencia y en la imagen satinada de un hombre eternamente joven, excluye de los
propios circuitos de relaciones a quienes ya no tienen esos requisitos.
Responsabilidades institucionales eludidas, con las consiguientes deficiencias sociales; la
pobreza, o una drstica reduccin de los ingresos y de los recursos econmicos que pueden
garantizar una vida decorosa y la posibilidad de gozar de atenciones adecuadas, y el alejamiento
ms o menos progresivo del anciano del propio ambiente social y de la familia, son los factores
que colocan a muchos ancianos al margen de la comunidad humana y de la vida cvica.
La dimensin ms dramtica de esta marginacin es la falta de relaciones humanas que
hace sufrir a la persona anciana, no slo por el alejamiento, sino por el abandono, la soledad y el
aislamiento. Con la disminucin de los contactos interpersonales y sociales, comienzan a faltar
los estmulos, las informaciones, los instrumentos culturales. Los ancianos, al ver que no pueden
cambiar la situacin por estar imposibilitados a participar en las tomas de decisiones que les
conciernen, como personas y como ciudadanos, terminan perdiendo el sentido de pertenencia a la
comunidad de la cual son miembros.
Este problema nos concierne a todos. Es tarea de la sociedad, de sus distintos organismos,
intervenir para garantizar una efectiva tutela, incluso jurdica, de esa parte no nfima de la
poblacin que vive en estado de emergencia socio-econmico-informativa.
Asistencia
An hoy da, para atender y asistir a los enfermos ancianos no autosuficientes, sin
familia, o con pocos medios econmicos, se recurre siempre con mayor frecuencia a la
asistencia institucionalizada. Pero el hecho de recluirlos en un instituto puede transformarse en
una especie de segregacin de la persona respecto al contexto civil. Algunas opciones socioasistenciales, y las instituciones que de ellas han surgido, comprensibles en un pasado que tena
un contexto social y cultural distinto, estn superadas actualmente y son contrarias a las nuevas
formas de sensibilidad humana. Una sociedad consciente de sus propios deberes hacia las
generaciones ms ancianas, que han contribuido a edificar su presente, debe ser capaz de crear
instituciones y servicios apropiados. En la medida de lo posible, los ancianos debern poder
permanecer en el propio ambiente, gracias al apoyo que se les prestar mediante, por ejemplo, la
asistencia a domicilio, el day-hospital, centros diurnos, etc.

En este panorama, no sobra una referencia a las residencias para ancianos. Por el hecho
mismo de que ofrecen alojamiento a personas que han tenido que dejar su propio hogar, habr
que insistir en que en ellas se ha de respetar la autonoma y la personalidad de cada individuo,
garantizndole la posibilidad de desarrollar actividades vinculadas a sus propios intereses; y se
han de prestar todas las atenciones que requiere la edad que avanza, dando a la acogida una
dimensin lo ms familiar posible.
Formacin y ocupacin
La mentalidad actual tiende a relacionar ntimamente la formacin con la actividad de
trabajo. He aqu el motivo de la carencia de programas de formacin para la tercera edad. En una
poca en la que el training y la actualizacin constantes son una condicin indispensable para
seguir el paso de la rpida evolucin de las tecnologas y sacar los beneficios correspondientes,
incluso de orden material, los ancianos cuyo saber ya no se puede colocar en el mercado del
trabajo se ven excludos de las polticas de educacin permanente. Esto desatiende sus
crecientes solicitudes y expectativas al respecto.
La separacin del mundo del trabajo y de todo lo relacionado con l se realiza en forma
brusca, poco flexible, y slo muy raramente coincide con los tiempos y modalidades elegidos por
las personas interesadas. No es raro que muchas de stas, para compensar pensiones insuficientes
o casi inexistentes, busquen luego, pero sin mayores resultados, una ocupacin. Es preciso
satisfacer ese anhelo de seguridad, proporcionando a los ancianos oportunidades que les
permitan permanecer activos, expresar su creatividad y desarrollar la dimensin espiritual de su
vida.
Parece ya comprobado el hecho de que la jubilacin obligatoria da comienzo a un proceso
de envejecimiento precoz; mientras el desarrollo de una actividad posterior a la pensin produce
un efecto benfico en la calidad misma de la vida. El tiempo libre de que disponen los ancianos
es, pues, el principal recurso que se ha de tener en cuenta para volverles a dar un papel activo,
promoviendo su acceso a las nuevas tecnologas, su compromiso en trabajos socialmente tiles y
su apertura a experiencias de servicio y de voluntariado.
Participacin
Est comprobado que los ancianos, cuando se les presenta la oportunidad, participan
activamente en la vida social, tanto a nivel civil como cultural y asociativo. Lo confirma el hecho
de que tantos puestos de responsabilidad estn ocupados por jubilados por ejemplo, en el
campo del voluntariado as como su peso poltico no indiferente. Es preciso rectificar las
imgenes errneas que se dan del anciano, as como los prejuicios y desviaciones
comportamentales que, en nuestros das, han menoscabado su figura.
Se debe dar la posibilidad a los ancianos de ejercer influencia en las polticas relacionadas
con su vida, pero tambin con la vida de la sociedad en general; esto, mediante organizaciones de
la categora y representantes a nivel poltico y sindical. Ha de fomentarse, pues, la creacin de
asociaciones de ancianos y hay que apoyar aquellas ya existentes que, como lo desea Juan Pablo
II, deben ser reconocidas por los responsables de la sociedad como expresin legtima de la
voz de los ancianos, y sobre todo de los ancianos ms desheredados . (7)
Para poner remedio a la cultura de la indiferencia, al individualismo exasperado, a la
competitividad y al utilitarismo, que actualmente constituyen una amenaza en todos los mbitos
del consorcio humano, y con el fin de evitar toda ruptura entre las generaciones, es necesario
promover una nueva mentalidad, nuevas costumbres, nuevos modos de ser, una nueva cultura.
Buscar un bienestar y una justicia social que no olviden colocar a la persona humana, y su
dignidad, en el centro de sus objetivos.

IV
LA IGLESIA Y LOS ANCIANOS
La vida de los ancianos [...] ayuda a captar mejor la escala de los valores humanos,
ensea la continuidad de las generaciones y demuestra maravillosamente la interdependencia del
pueblo de Dios . (8) La Iglesia es, de hecho, el lugar donde las distintas generaciones estn
llamadas a compartir el proyecto de amor de Dios en una relacin de intercambio mutuo de los
dones que cada cual posee por la gracia del Espritu Santo. Un intercambio en el que los ancianos
transmiten valores religiosos y morales que representan un rico patrimonio espiritual para la vida
de las comunidades cristianas, de las familias y del mundo.
La prctica religiosa ocupa un lugar destacado en la vida de las personas ancianas. La
tercera edad parece favorecer una apertura especial a la trascendencia. Lo confirman, entre otras
cosas, su participacin, en gran nmero, en las asambleas litrgicas; el cambio decisivo en
muchos ancianos que se acercan de nuevo a la Iglesia despus de aos de alejamiento, y el
espacio importante que se da a la oracin: sta representa una aportacin invaluable al capital
espiritual de oraciones y sacrificios del cual la Iglesia se beneficia abundantemente y que ha de
revalorarse en las comunidades eclesiales y en las familias.
Vivida en forma sencilla, pero no por esto menos profunda, la religiosidad de las personas
ancianas, hombres y mujeres determinada tambin por la mayor o menor intensidad que ha
tenido su modo de vivir la fe en las etapas anteriores de la vida se presenta en formas bastante
diversificadas.
A veces lleva las connotaciones de un cierto fatalismo: en tal caso, el sufrimiento, las
limitaciones, las enfermedades, las prdidas vinculadas con esta fase de la vida se consideran
como un signo de Dios, ciertamente no benvolo, ms bien como castigo. La comunidad eclesial
tiene la responsabilidad de purificar ese fatalismo, haciendo evolucionar la religiosidad del
anciano y dando una perspectiva de esperanza a su fe.
En esta tarea, la catequesis tiene el papel fundamental de disolver la imagen de un Dios
implacable, llevando al anciano a descubrir el Dios del amor. El conocimiento de la Escritura, la
profundizacin de los contenidos de nuestra fe, la meditacin sobre la muerte y resurreccin de
Cristo, ayudarn al anciano a superar una concepcin retributiva de su relacin con Dios, que
nada tiene que ver con su amor de Padre. Al participar en la oracin litrgica y sacramental de la
comunidad cristiana y compartir su vida, el anciano comprender cada vez ms que el Seor no
permanece impasible ante el dolor del hombre ni ante el peso de su propia vida.
Es deber de la Iglesia anunciar a los ancianos la buena noticia de Jess que se revela a
ellos como se revel a Simen y a Ana, los anima con su presencia y los hace gozar
interiormente por el cumplimiento de las esperanzas y promesas que ellos han sabido mantener
vivas en sus corazones (cf. Lc 2, 25-38).
Es deber de la Iglesia ofrecer a los ancianos la posibilidad de encontrarse con Cristo,
ayudndoles a redescubrir el significado de su propio Bautismo, por medio del cual han sido
sepultados con Cristo en la muerte, para que as como Cristo ha resucitado de entre los muertos
por el poder del Padre, as tambin [ellos] lleven una vida nueva (Rom 6, 4), y encuentren el
sentido de su propio presente y futuro. La esperanza, en efecto, hunde sus races en la fe en esa
presencia del Espritu de Dios, que resucit a Jess de entre los muertos y har revivir
nuestros cuerpos mortales (cf. ibid. 8, 11). La conciencia de una nueva vida en el Bautismo hace
que en el corazn de una persona anciana no desfallezca el asombro del nio ante el misterio del
amor de Dios manifestado en la creacin y en la redencin.

Es deber de la Iglesia hacer adquirir a los ancianos una viva conciencia de la tarea que
tienen, ellos tambin, de transmitir al mundo el Evangelio de Cristo, revelando a todos el
misterio de su perenne presencia en la historia. Y hacerlos tambin conscientes de la
responsabilidad que se desprende, para ellos, de ser testigos privilegiados ante la comunidad
humana y cristiana de la fidelidad de Dios, que mantiene siempre sus promesas al hombre.
La pastoral de evangelizacin o reevangelizacin del anciano debe estar enfocada hacia el
desarrollo de la espiritualidad que caracteriza esa edad, es decir, la espiritualidad de ese continuo
renacer que Jess mismo indica al anciano Nicodemo, invitndolo a que no se deje detener por la
vejez y se empee a renacer, en el Espritu, a una vida siempre nueva, llena de esperanza, porque
lo que nace del hombre es humano; lo engendrado por el Espritu, es espiritual (Jn 3, 5).
A todos sus discpulos, en todas las etapas de la vida, Cristo hace un llamamiento a la santidad:
Sed perfectos, como vuestro Padre celestial es perfecto (Mt 5, 48). Los ancianos tambin, no
obstante el transcurso de los aos que puede apagar impulsos y entusiasmos, deben sentirse ms
que nunca llamados a medirse con los horizontes fascinantes de la santidad cristiana: el cristiano
no debe dejar que la apata y el cansancio lo detengan en su camino espiritual.
Esta tarea pastoral incluye la necesidad de formar sacerdotes, operadores y voluntarios
jvenes, adultos y los mismos ancianos que, ricos en humanidad y espiritualidad, tengan la
capacidad de acercarse a las personas de la tercera y de la cuarta edad y de satisfacer esperanzas,
con frecuencia muy individualizadas, de orden humano, social, cultural y espiritual.
Los ancianos, con sus exigencias espirituales, tendrn que ser tenidos en cuenta tambin por los
distintos sectores de la pastoral especializada: desde la pastoral familiar que no puede
descuidar su relacin con la familia, no slo en el mbito de los servicios, sino en el de la vida
religiosa hasta la pastoral social, sin olvidar la pastoral de los agentes sanitarios.
Es indispensable, en la tarea pastoral, la aportacin de los ancianos mismos que, de su
riqueza de fe y de vida, pueden sacar cosas nuevas y cosas antiguas, no slo en beneficio propio,
sino de toda la comunidad. Lejos de ser sujetos pasivos de la atencin pastoral de la Iglesia, los
ancianos son apstoles insustituibles, sobre todo entre sus coetneos, pues nadie conoce mejor
que ellos los problemas y la sensibilidad de esa fase de la vida humana. Cobra especial
importancia, hoy, el apostolado de los ancianos con los ancianos en forma de testimonio de vida.
En nuestros tiempos, escribi Pablo VI en la Evangelii nuntiandi, el hombre escucha ms a
gusto a los que dan testimonio que a los que ensean, o si escucha a los que ensean es porque
dan testimonio (n. 41). No es secundario, por tanto, el anuncio directo de la palabra de Dios del
anciano al anciano, y del anciano a las generaciones de los hijos y de los nietos.
Mediante la palabra y la oracin, pero tambin con las renuncias y los sufrimientos que la
edad avanzada lleva consigo, los ancianos han sido y siguen siendo siempre testigos elocuentes y
comunicadores de la fe en las comunidades cristianas y en las familias. A veces incluso en
condiciones de verdadera persecucin. Como ha sido el caso, por ejemplo, en los regmenes
totalitarios ateos del socialismo real en el siglo veinte. ?Quin no ha odo hablar de las
babuskas rusas? Las abuelas que, durante largas dcadas en las que cualquier expresin de fe
equivala a ejercer una actividad criminal, fueron capaces de mantener viva la fe cristiana,
transmitindola a las generaciones de sus nietos. Gracias a su valor, no desapareci totalmente la
fe en los pases ex-comunistas, y hoy existe un punto de apoyo aunque mnimo para la
nueva evangelizacin. El Ao del Anciano brinda una ocasin preciosa para recordar esas figuras
extraordinarias de ancianos hombres y mujeres y su silencioso y heroico testimonio. No
slo la Iglesia, sino la civilizacin humana, les debe mucho.

Un papel importante en la promocin de la participacin activa de los ancianos en la obra

de evangelizacin lo desempean, hoy, las asociaciones y movimientos eclesiales, uno de los
dones del Espritu a [la Iglesia de] nuestro tiempo . (9) En las varias asociaciones presentes en
nuestras parroquias, los ancianos ya han encontrado un terreno muy frtil para su propia
formacin, su compromiso y su apostolado, transformndose en verdaderos protagonistas en la
comunidad cristiana. No faltan tampoco asociaciones, grupos y comunidades que trabajan
especficamente en el mundo de la tercera edad. Gracias a sus carismas, todas estas realidades
crean ambientes de comunin entre las generaciones y un clima espiritual que ayuda a los
ancianos a mantener el impulso y la juventud espiritual.
V
ORIENTACIONES PARA UNA PASTORAL
DE LOS ANCIANOS
Al compartir los gozos y las esperanzas, las tristezas y las angustias de los hombres de
nuestro tiempo , (10) la Iglesia adems de entregarse a ellos con materna solicitud, mediante
obras de asistencia y de caridad pide a los ancianos que continen su misin evangelizadora,
no slo posible y justa tambin en la vejez, sino transformada por la misma edad en algo
especfico y original.
En la exhortacin apostlica post-sinodal Christifideles laici sobre la vocacin y la
misin de los laicos, Juan Pablo II, dirigindose a los ancianos, escribe: La cesacin [...] de la
actividad profesional y laboral [abre] un espacio nuevo a [vuestra] tarea apostlica. Es un deber
que hay que asumir, por un lado, superando decididamente la tentacin de refugiarse
nostlgicamente en un pasado que no volver ms, o de renunciar a comprometerse en el
presente por las dificultades halladas en un mundo de continuas novedades; y, por otra parte,
tomando conciencia cada vez ms clara de que su propio papel en la Iglesia y en la sociedad de
ningn modo conoce interrupciones debidas a la edad, sino que conoce slo nuevos modos. [...]
La entrada en la tercera edad ha de considerarse como un privilegio; y no slo porque no todos
tienen la suerte de alcanzar esta meta, sino tambin y sobre todo porque ste es el perodo de las
posibilidades concretas de volver a considerar mejor el pasado, de conocer y vivir ms
profundamente el misterio pascual, de convertirse en ejemplo en la Iglesia para todo el Pueblo de
Dios (n. 48).
La comunidad eclesial, por su parte, est llamada a responder a las expectativas de
participacin de los ancianos, valorizando el don que ellos representan como testigos de la
tradicin de fe (cf. Sal 44, 2; x 12, 26-27), maestros de vida (cf. Eclo 6, 34; 8, 11-12) y agentes
de caridad. Y debe, por tanto, sentirse interpelada a reconsiderar la pastoral de la tercera edad
como espacio abierto a la accin y colaboracin de los mismos ancianos.
Entre los mbitos que ms se prestan al testimonio de los ancianos en la Iglesia, no se
deben olvidar:
El amplio campo de la caridad: gran parte de los ancianos gozan de suficientes energas
fsicas, mentales y espirituales que les permiten comprometer generosamente su propio tiempo
libre y sus capacidades en acciones y programas de voluntariado.
El apostolado: los ancianos pueden contribuir ampliamente al anuncio del Evangelio, como
catequistas y como testigos de vida cristiana.
La liturgia: muchos ancianos contribuyen ya eficazmente a cuidar de los lugares de culto. Las
personas de la tercera edad, si reciben una formacin adecuada, podran desempear, en mayor
nmero, los oficios de Lector y Aclito, ejercer el ministerio extraordinario de la Eucarista y

desarrollar la actividad de animadores de la liturgia, as como la de fieles cultores de las formas

de piedad eucarstica y de las devociones, sobre todo de la devocin mariana y de los santos.
La vida de las asociaciones y de los movimientos eclesiales: sobretodo despus del Concilio, se
ha manifestado una gran apertura, por parte de los ancianos, a la dimensin comunitaria de la
vida de fe. El desarrollo de numerosas realidades eclesiales que representan un gran
enriquecimiento para la Iglesia se debe tambin a una participacin que integra las
generaciones y manifiesta la riqueza y la fecundidad de los distintos carismas del Espritu.
La familia: los ancianos representan la memoria histrica de las generaciones ms jvenes
y son portadores de valores humanos fundamentales. Dondequiera que falta la memoria faltan las
races y, con ellas, la capacidad de proyectarse con la esperanza en un futuro que vaya ms all
de los lmites del tiempo presente. La familia y, por tanto, toda la sociedad recibirn un gran
beneficio con la revaloracin del papel educativo del anciano.
La contemplacin y la oracin: es preciso estimular a los ancianos, a que consagren los aos
que estn ocultos en la mente de Dios a una nueva misin iluminada por el Espritu Santo, dando
as principio a una etapa de la vida humana que, a la luz del misterio del Seor, se revela como la
ms rica y prometedora. A este respecto, Juan Pablo II, dirigindose a los participantes en el
Forum internacional sobre el envejecimiento activo, deca: Los ancianos, gracias a su sabidura
y experiencia, fruto de toda una vida, han entrado en una poca de gracia extraordinaria que les
abre inditas oportunidades de oracin y de unin con Dios. Les son dadas nuevas energas
espirituales, que ellos estn llamados a poner al servicio de los dems, haciendo de la propia vida
una ferviente oferta al Seor y Dador de vida . (11)
La prueba, la enfermedad, el sufrimiento: estas experiencias representan el momento que hace
completar , en la carne y en el corazn, la pasin de Cristo por la Iglesia y por el mundo (cf.
Col 1, 24). Es importante guiar a los ancianos y no slo a ellos para que sepan captar, en
esas circunstancias, la dimensin del testimonio del abandono en las manos de Dios, siguiendo
las huellas del Seor. Pero eso ser posible slo en la medida en que la persona anciana se sienta
amada y respetada. La preocupacin por los ms dbiles, los que sufren, los no autosuficientes,
es deber de la Iglesia y prueba de la autenticidad de su maternidad. Habr, pues, que brindar a los
ancianos toda una serie de cuidados y servicios, para que no se sientan intiles, o un peso para
los dems, y vivan el sufrimiento como posibilidad de encuentro con el misterio de Dios y del
hombre.
El compromiso en favor de la cultura de la vida : el momento de la enfermedad y del
sufrimiento remite por excelencia al principio inalienable del carcter sagrado e inviolable de la
vida. La misin misma de Jess, con las numerosas curaciones que l realiz, indica cmo Dios
tiene en cuenta tambin la vida corporal del hombre (cf. Lc 4, 18). Pero el hombre no puede
elegir arbitariamente entre vivir y morir, entre dejar vivir y dejar morir: de ello dispone slo
Aquel en el cual vivimos, nos movemos y existimos (Hch 17, 28; cf. Dt 32, 39). Ese cerrarse
a la trascendencia, tpico de nuestros das, va alimentando siempre ms la tendencia a apreciar la
vida slo en la medida en que aporta bienestar y placer, y a considerar el sufrimiento como una
amenaza insoportable de la que es preciso librarse a toda costa. La muerte, considerada como
cosa absurda si interrumpe una vida abierta a un futuro lleno de posibles experiencias
interesantes, se transforma en liberacin reivindicada cuando se contempla la existencia
como algo que no tiene sentido, por estar sumergida en el dolor. Este es el contexto cultural del
drama de la eutanasia, que la Iglesia condena por ser una grave violacin de la Ley de Dios en
cuanto eliminacin deliberada y moralmente inaceptable de una persona humana . (12)

Teniendo en cuenta la gran diversidad de las situaciones y condiciones de vida de los ancianos,
la pastoral de la tercera y la cuarta edad debera incluir la realizacin de iniciativas que permitan
el logro de objetivos como los que siguen:
Dar a conocer mejor las necesidades de los ancianos, no por ltima la de poder contribuir a la
vida de la comunidad desempeando actividades apropiadas a su condicin peculiar. Este
conocimiento dar la posibilidad de estructurar acciones adecuadas y de sensibilizar y
comprometer a las comunidades eclesiales y civiles para que se orienten hacia aquellas opciones
que parecen ser evanglicamente y culturalmente ms vlidas, teniendo en cuenta tambin la
renovacin de las obras caritativas y asistenciales de la Iglesia.
Ayudar a los ancianos a superar las actitudes de indiferencia, desconfianza y renuncia a una
participacin activa, a una responsabilidad comn.
Integrar a los ancianos, sin discriminaciones, en la comunidad de los creyentes. Todos los
bautizados, en todo momento de la vida, deben poder renovar la riqueza de la gracia del propio
Bautismo y vivirla plenamente. Nadie debe quedarse sin el anuncio de la Palabra de Dios, sin el
don de la oracin y de la gracia de Dios, sin el testimonio de la caridad.
Organizar la vida de la comunidad, de manera que en ella se favorezca y se promueva la
participacin de las personas ancianas, valorizando las capacidades de cada una. Con ese objeto,
las dicesis deberan crear departamentos especiales para el ministerio de los ancianos; se
estimulara, as, a las parroquias, a que desarrollen actividades espirituales, comunitarias y de
recreo para ese grupo de edad; hay que promover el servicio de los ancianos en los consejos
diocesanos y parroquiales y en los consejos para asuntos econmicos.
Facilitar la participacin de los ancianos en la celebracin de la Eucarista; darles la
posibilidad de acercarse al sacramento de la Reconciliacin y de tomar parte en peregrinaciones,
retiros y ejercicios espirituales, procurando que no se impida su presencia por la falta de
acompaamiento o debido a barreras arquitectnicas.
Recordar que la atencin y asistencia a los enfermos ancianos no autosuficientes, o a los que
por debilitamiento senil han perdido las propias facultades mentales, es tambin una atencin
espiritual a travs de los signos mediadores de la oracin y de la cercana en la fe, como
testimonio del valor inalienable de la vida, incluso cuando sta ha llegado al extremo lmite de
las fuerzas fsicas.
Otorgar una especial atencin a la administracin del sacramento de la Uncin de los
Enfermos y del mismo Vitico, dando una preparacin catequtica adecuada. Si las
circunstancias lo consienten, es deseable que los pastores incluyan la administracin de la
Uncin de los Enfermos en celebraciones comunitarias, tanto en las parroquias como en los
lugares de residencia de los ancianos.
Contrarrestar la tendencia a dejar solos, sin asistencia religiosa y consuelo humano, a los
moribundos. Esta tarea no corresponde slo a los capellanes, cuyo papel es fundamental, sino
tambin a los familiares y a la comunidad de pertenencia.
Prestar una atencin particular, por un lado, a los ancianos de otras confesiones religiosas,
para ayudarles a vivir su propia fe con espritu de caridad y de dilogo; y, por otro, a los
ancianos no creyentes, ante los cuales no se debe dejar de testimoniar la propia fe con espritu de
fraternidad y de solidaridad.
Recordar que si los ancianos tienen derecho a un espacio en la sociedad, con mayor razn les
corresponde un lugar respetable en la familia. Recordar a la familia, llamada a ser una comunin
de personas, la misin que le compete de conservar, revelar y comunicar el amor. Insistir en el
deber que ella tiene de proveer a la asistencia de los familiares ms dbiles, incluso los ancianos,

rodendolos de cario. Y hacer hincapi en la necesidad de apoyos adecuados para la familia:

subsidios econmicos, servicios sociosanitarios, y polticas para la casa, las pensiones y la
seguridad social.
Preocuparse por los ancianos que viven en estructuras residenciales pblicas o privadas. Estar
lejos de la propia familia ser para ellos menos traumtico, si cada comunidad mantiene los
vnculos con los propios ancianos. La comunidad parroquial, familia de familias tendr que
transformarse en diacona para las personas ancianas y sus problemas, buscando una
colaboracin con los responsables de dichas estructuras, con el objeto de encontrar los modos
adecuados de asegurar la presencia del voluntariado, la animacin cultural y el servicio religioso.
ste tendr que garantizar el alimento eucarstico de los ancianos, procurando que la Comunin
asuma el significado de participacin en la celebracin del da del Seor, de signo de la
paternidad de Dios y de la fecundidad de una vida y de un sufrimiento que, si no estn
iluminados por el consuelo del Seor, corren el riesgo de perderse en la tristeza e incluso en la
desesperacin.
No olvidar que, entre los ancianos, hay sacerdotes: ministros de la Iglesia y pastores de las
comunidades cristianas. La Iglesia diocesana tiene que hacerse cargo de ellos a travs de
medidas y estructuras adecuadas. Tambin las comunidades parroquiales estn llamadas a
colaborar con el objeto de que los sacerdotes ancianos que por la edad avanzada o por motivos
de salud se retiran del ministerio activo, encuentren una situacin conveniente. Eso mismo
vale para las comunidades religiosas y para sus superiores, que deben prestar una atencin
particular a sus hermanos y hermanas ancianos.
Educar a los jvenes pertenecientes a grupos, asociaciones y movimientos presentes en las
parroquias, a la solidaridad con los miembros ms ancianos de la comunidad eclesial; una
solidaridad entre generaciones que se expresa tambin en la compaa que los jvenes pueden
ofrecer a los ancianos. Los jvenes que tienen la oportunidad de estar con los ancianos saben que
esta experiencia los forma y los hace madurar, ayudndoles a adquirir una visin atenta a los
dems que les ser til durante toda la vida. En una sociedad donde reinan el egosmo, el
materialismo y el consumismo, y en la cual los medios de comunicacin no contribuyen a
disminuir la creciente soledad del hombre, valores como la gratuidad, la entrega, la compaa, la
acogida y el respeto por los ms dbiles representan un desafo para quienes desean que se forme
una nueva humanidad y, por tanto, tambin para los jvenes.
Para realizar toda la accin pastoral en favor de los ancianos ser especialmente ilustrativa y til
una constante referencia al Decreto conciliar Apostolicam actuositatem y a los documentos
publicados por el Magisterio en los ltimos aos, especialmente la Exhortacin apostlica postsinodal Christifideles laici, la Carta apostlica Salvifici doloris y la Exhortacin apostlica
Familiaris consortio.
CONCLUSION
Nuestro breve viaje por el mundo de la tercera y de la cuarta edad ha puesto de relieve
muchos problemas que les conciernen y requieren acciones precisas por parte de la comunidad
civil, as como una especial atencin pastoral por parte de la comunidad eclesial. Sin embargo, se
ha descubierto la riqueza en humanidad y sabidura de las personas ancianas, que tanto tienen
qu ofrecer todava a la Iglesia y a la sociedad.
Caminar con los ancianos, tenerlos en cuenta, es un deber de todos. Ha llegado el tiempo de
comenzar a actuar con miras a un efectivo cambio de mentalidad respecto a ellos y de darles el
lugar que les pertenece en la comunidad humana.

La sociedad, y las instituciones destinadas a esa tarea, estn llamadas a abrir a los
ancianos espacios adecuados de formacin y de participacin, y a garantizar formas de asistencia
social y sanitaria adecuadas a las distintas exigencias y que respondan a la necesidad de la
persona humana de vivir con dignidad, en la justicia y en la libertad. Con ese objeto, junto a un
compromiso del Estado en favor de la promocin y tutela del bien comn, hay que sostener y
valorizar respetando el principio de subsidiariedad la accin del voluntariado y la aportacin
de las iniciativas inspiradas en la caridad cristiana.
La comunidad eclesial debe hacer lo posible por ayudar al anciano a vivir su vejez a la
luz de la fe y a redescubrir por s mismo el valor de los recursos que todava est en condiciones
de poner al servicio a los dems y que tiene la responsabilidad de ofrecer a los dems. El anciano
debe ser siempre ms consciente de que tiene an un futuro por construir, porque todava no se
ha agotado su tarea misionera de dar testimonio a los pequeos, a los jvenes, a los adultos, y a
sus mismos cotneos, de que fuera de Cristo no hay sentido, ni alegra, tanto en la vida personal
como en la vida con los dems.
La mies es mucha (Mt 9, 37). Estas palabras del Seor se aplican muy bien al campo de la
pastoral de la tercera y de la cuarta edad, un campo que, por su misma amplitud, requiere la obra
y el esfuerzo generoso y apasionado de muchos apstoles, de muchos agentes de pastoral, de
testigos que sepan convencer acerca de la plenitud que puede caracterizar esta etapa de la vida,
siempre que est fundada en la roca que es Cristo (cf. Mt 7, 24-27).
Un ejemplo extraordinario de esta verdad nos lo da Juan Pablo II, gran testigo, tambin
en esto, para el hombre actual. El Papa vive su vejez con extrema naturaleza. Lejos de ocultarla
(?quin no lo ha visto bromear con su bastn?), la pone ante los ojos de todos. Con serena
sencillez, dice de s mismo: Soy un sacerdote anciano . Vive la propia vejez en la fe, al
servicio del mandato que le ha sido confiado por Cristo. No se deja condicionar por la edad. Sus
setenta y ocho aos cumplidos no lo han privado de la juventud del espritu. Su innegable
fragilidad fsica no ha hecho mella, en lo ms mnimo, en el entusiasmo con que se dedica a su
misin de Sucesor de Pedro. Sigue sus viajes apostlicos por todos los continentes. Y es
sorprendente constatar cmo su palabra adquiere siempre mayor fuerza, cmo llega, ms que
nunca, hasta el corazn de las personas.
El camino con los ancianos, si est acompaado de una pastoral atenta a las distintas
necesidades y carismas, abierta a la participacin de todos y dirigida hacia la valorizacin de las
capacidades de cada cual, representar una riqueza para toda la Iglesia. Es deseable, por tanto,
que lo emprendamos en gran nmero, con valor, captando su significado profundo de camino de
conversin del corazn y de don entre generaciones.
El ao 1999, dedicado por las Naciones Unidas a los ancianos, es el ao dedicado a Dios
Padre en el marco del Gran Jubileo. Una coincidencia providencial que puede ser la ocasin,
para las generaciones ms jvenes, de reconsiderar y volver a establecer una relacin con la
generacin de sus propios padres; y para quien ya no es tan joven, de reexaminar la propia
existencia colocndola en la perspectiva gozosa del testimonio por el cual toda la vida cristiana
es como una gran peregrinacin hacia la casa del Padre, del que se descubre cada da el amor
incondicionado a toda criatura humana . (13)
En el ao 2000, ao jubilar que introduce al pueblo de Dios en el tercer milenio de la era
cristiana, el da 17 de septiembre estar dedicado a los ancianos. Esperamos que no falten a esa
importante cita. Y confiamos en que la perspectiva del Gran Jubileo inspire iniciativas a nivel
local, diocesano, nacional e internacional que permitan a las personas ancianas expresar
siempre ms, y siempre en mayor nmero, sus capacidades de participar, de dar esperanza y de

recibir esperanza. Porque slo con ellas, y gracias a ellas, se podrn cantar las alabanzas al Seor
de generacin en generacin (cf. Sal 78 [79], 13).
Vaticano, 1 de octubre de 1998
StanisLaw Rylko
Secretario
James Francis Card. Stafford
Presidente
(1) La divisin poblacin del Departamento de asuntos econmico-sociales de las Naciones Unidas
public, el 26 de octubre de 1998, una actualizacin de los clculos y proyecciones en materia
demogrfica. En el captulo dedicado al aumento del nmero de personas ancianas, resulta, entre otras
cosas, que los 66 millones de personas de ms de ochenta aos de edad, presentes hoy en el mundo,
estn destinados a aumentar a 370 millones en el ao 2050, cuando se contarn entre ellos 2,2 millones
de centenarios.
(2) Los ltimos estudios de las Naciones Unidas estn modificando tendiendo siempre a la baja las
previsiones sobre el aumento de la poblacin en las prximas dcadas. El FNUAP (Fondo de Poblacin
de las Naciones Unidas), en su informe sobre el estado de la poblacin mundial de 1998, confirma esa
parlisis demogrfica. Slo en un nmero muy reducido de pases de frica sigue siendo elevada la
natalidad. En las otras partes de Asia hasta Amrica Latina la tasa de natalidad va moderando el
paso cada vez ms.
(3) La aplicacin de estos principios, la quinta revisin del Plan internacional de accin, as como la
revisin de la estrategia adoptada en 1992 por la Asamblea de las Naciones Unidas, constituyen los
Objetivos globales relativos al envejecimiento para el ao 2001 .
(4) Insegnamenti di Giovanni Paolo II VII, 1 (1984), p. 744.
(5) Insegnamenti, V, 3 (1982), p. 125.
(6) Juan Pablo II, Discurso a la Iglesia italiana reunida en Palermo con motivo del tercer Encuentro
eclesial, L'Osservatore Romano, 24 de noviembre de 1995, p. 5.
(7) Insegnamenti V, 3 (1982), p. 130.
(8) Insegnamenti III, 2 (1980), p. 539.
(9) Cf. Juan Pablo II, Homila durante la Vigilia de Pentecosts, L'Osservatore Romano, 27-28 de mayo,
1996, p. 7.
(10) Constitucin pastoral Gaudium et spes, 1.
(11) Insegnamenti III, 2 (1980), p. 538.
(12) Carta encclica Evangelium vitae, 65.
(13) Carta apostlica Tertio millennio adveniente, 49.

Carta de SS Juan Pablo II a los Ancianos.

1 de Octubre de 1999
A mis hermanos y hermanas ancianos!
" Aunque uno viva setenta aos,
y el ms robusto hasta ochenta,
la mayor parte son fatiga intil
porque pasan aprisa y vuelan "
(Sal 90 [89], 10)
1. Setenta eran muchos aos en el tiempo en que el Salmista escriba estas palabras, y eran
pocos los que los superaban; hoy, gracias a los progresos de la medicina y a la mejora de
las condiciones sociales y econmicas, en muchas regiones del mundo la vida se ha
alargado notablemente. Sin embargo, sigue siendo verdad que los aos pasan aprisa; el don
de la vida, a pesar de la fatiga y el dolor, es demasiado bello y precioso para que nos
cansemos de l.
He sentido el deseo, siendo yo tambin anciano, de ponerme en dilogo con vosotros. Lo
hago, ante todo, dando gracias a Dios por los dones y las oportunidades que hasta hoy me
ha concedido en abundancia. Al recordar las etapas de mi existencia, que se entremezcla
con la historia de gran parte de este siglo, me vienen a la memoria los rostros de
innumerables personas, algunas de ellas particularmente queridas: son recuerdos de hechos
ordinarios y extraordinarios, de momentos alegres y de episodios marcados por el
sufrimiento. Pero, por encima de todo, experimento la mano providente y misericordiosa de
Dios Padre, el cual " cuida del mejor modo todo lo que existe " (1) y que " si le pedimos
algo segn su voluntad, nos escucha " (1 Jn 5, 14). A l me dirijo con el Salmista: " Dios
mo, me has instruido desde mi juventud, y hasta hoy relato tus maravillas, ahora, en la
vejez y las canas, no me abandones, Dios mo, hasta que describa tu brazo a la nueva
generacin, tus proezas y tus victorias excelsas " (Sal 71[70], 17-18).
Mi pensamiento se dirige con afecto a todos vosotros, queridos ancianos de cualquier
lengua o cultura. Os escribo esta carta en el ao que la Organizacin de las Naciones
Unidas, con buen criterio, ha querido dedicar a los ancianos para llamar la atencin de toda
la sociedad sobre la situacin de quien, por el peso de la edad, debe afrontar frecuentemente
muchos y difciles problemas. El Pontificio Consejo para los Laicos ha ofrecido ya valiosas
pautas de reflexin sobre este tema.(2) Con la presente carta deseo solamente expresaros mi
cercana espiritual, con el estado de nimo de quien, ao tras ao, siente crecer dentro de s
una comprensin cada vez ms profunda de esta fase de la vida y, en consecuencia, se da
cuenta de la necesidad de un contacto ms inmediato con sus coetneos, para tratar de las
cosas que son experiencia comn, ponindolo todo bajo la mirada de Dios, el cual nos
envuelve con su amor y nos sostiene y conduce con su providencia.
2. Queridos hermanos y hermanas: a nuestra edad resulta espontneo recorrer de nuevo el
pasado para intentar hacer una especie de balance. Esta mirada retrospectiva permite una
valoracin ms serena y objetiva de las personas que hemos encontrado y de las situaciones
vividas a lo largo del camino. El paso del tiempo difumina los rasgos de los
1

acontecimientos y suaviza sus aspectos dolorosos. Por desgracia, en la existencia de cada

uno hay sobradas cruces y tribulaciones. A veces se trata de problemas y sufrimientos que
ponen a dura prueba la resistencia psicofsica y hasta conmocionan quizs la fe misma. No
obstante, la experiencia ensea que, con la gracia del Seor, los mismos sinsabores
cotidianos contribuyen con frecuencia a la madurez de las personas, templando su carcter.
La reflexin que predomina, por encima de los episodios particulares, es la que se refiere al
tiempo, el cual transcurre inexorable. " El tiempo se escapa irremediablemente ",
sentenciaba ya el antiguo poeta latino.(3) El hombre est sumido en el tiempo: en l nace,
vive y muere. Con el nacimiento se fija una fecha, la primera de su vida, y con su muerte
otra, la ltima. Es el alfa y la omega, el comienzo y el final de su existencia terrena, como
subraya la tradicin cristiana al esculpir estas letras del alfabeto griego en las lpidas
sepulcrales. No obstante, aunque la existencia de cada uno de nosotros es limitada y frgil,
nos consuela el pensamiento de que, por el alma espiritual, sobrevivimos incluso a la
muerte. Adems, la fe nos abre a una " esperanza que no defrauda " (cf. Rm 5, 5),
indicndonos la perspectiva de la resurreccin final. Por eso la Iglesia usa en la Vigilia
pascual estas mismas letras con referencia a Cristo vivo, ayer, hoy y siempre: l es "
principio y fin, alfa y omega. Suyo es el tiempo y la eternidad ".(4) La existencia humana,
aunque est sujeta al tiempo, es introducida por Cristo en el horizonte de la inmortalidad. l
" se ha hecho hombre entre los hombres, para unir el principio con el fin, esto es, el hombre
con Dios ".(5) Un siglo complejo hacia un futuro de esperanza
3. Al dirigirme a los ancianos, s que hablo a personas y de personas que han realizado un
largo recorrido (cf. Sb 4, 13). Hablo a los de mi edad; me resulta fcil, por tanto, buscar una
analoga en mi experiencia personal. Nuestra vida, queridos hermanos y hermanas, ha sido
inscrita por la Providencia en este siglo XX, que ha recibido una compleja herencia del
pasado y ha sido testigo de numerosos y extraordinarios acontecimientos. Como tantas
otras pocas de la historia, nuestro siglo ha conocido luces y sombras. No todo han sido
penumbras. Hay muchos aspectos positivos que han sido el contrapeso de otros negativos o
han surgido de stos ltimos, como una beneficiosa reaccin de la conciencia colectiva. No
obstante, es cierto -y sera tan injusto como peligroso olvidarlo- que se han producido
daos inauditos, que han incidido en la vida de millones y millones de personas. Bastara
pensar en los conflictos surgidos en diversos continentes, debidos a contenciosos
territoriales entre Estados o al odio entre diversas etnias. Tampoco se han de considerar
menos graves las condiciones de pobreza extrema de amplios sectores sociales en el Sur del
mundo, el vergonzoso fenmeno de la discriminacin racial y la sistemtica violacin de
los derechos humanos en muchos pases. Y, en fin, qu decir de los grandes conflictos
mundiales? Slo en la primera parte del siglo hubo dos, de una magnitud hasta entonces
desconocida por las muertes y la destruccin ocasionadas. La primera guerra mundial seg
la vida de millones de soldados y civiles, truncando la existencia de muchos seres humanos
casi en la adolescencia o incluso en su niez. Y, qu decir de la segunda guerra mundial?
Estall tras pocos aos de una relativa paz en el mundo, especialmente en Europa, y fue
ms trgica que la anterior, con tremendas consecuencias para las naciones y los
continentes. Fue guerra total, una inaudita explosin de odio que se abalanz brutalmente
tambin sobre la inerme poblacin civil y destruy generaciones enteras. Fue incalculable
el tributo pagado en los diversos frentes al delirio blico y terrorficos los estragos llevados
a cabo en los campos de exterminio, autnticos Glgotas de la poca contempornea.
Durante muchos aos, en la segunda mitad del siglo, se ha vivido la pesadilla de la guerra
2

fra, esto es, la confrontacin entre los dos grandes bloques ideolgicos contrapuestos, el
Este y el Oeste, con una desenfrenada carrera de armamentos y la amenaza constante de
una guerra atmica capaz de destruir la humanidad entera.(6) Gracias a Dios, esta pgina
oscura se ha terminado con la cada en Europa de los regmenes totalitarios opresivos,
como fruto de una lucha pacfica, que ha empuado las armas de la verdad y la justicia.(7)
Se ha comenzado as un arduo pero provechoso proceso de dilogo y reconciliacin
orientado a instaurar una convivencia ms serena y solidaria entre los pueblos. No obstante,
demasiadas Naciones estn todava muy lejos de experimentar los beneficios de la paz y la
libertad. En los ltimos meses, el violento conflicto surgido en la regin de los Balcanes,
que ya en los aos precedentes haba sido teatro de una terrible guerra de carcter tnico, ha
suscitado gran conmocin; se ha derramado ms sangre, se han intensificado las
destrucciones y se han alimentado nuevos odios. Ahora, cuando finalmente el fragor de las
armas se ha apaciguado, se comienza a pensar en la reconstruccin en la perspectiva del
nuevo milenio. Pero, mientras tanto, siguen propagndose tambin en otros continentes
numerosos focos de guerra, a veces con masacres y violencias olvidadas demasiado pronto
por las crnicas.
4. Aunque estos recuerdos y estas dolorosas situaciones actuales nos entristecen, no
podemos olvidar que nuestro siglo ha visto surgir mltiples aspectos positivos, los cuales
son, al mismo tiempo, motivos de esperanza para el tercer milenio. As, se ha acrecentado aunque entre tantas contradicciones, especialmente en lo que se refiere al respeto de la vida
de cada ser humano- la conciencia de los derechos humanos universales, proclamados en
declaraciones solemnes que comprometen a los pueblos. Asimismo, se ha desarrollado el
sentido del derecho de los pueblos al autogobierno, en el marco de relaciones nacionales e
internacionales inspirados en la valoracin de las identidades culturales y, al mismo tiempo,
al respeto de las minoras. La cada de los sistemas totalitarios, como los del Este europeo,
ha hecho percibir mejor y ms universalmente el valor de la democracia y del libre
mercado, aunque planteando el gran desafo de compaginar la libertad y la justicia social.
Tambin se ha de considerar un gran don de Dios el que las religiones estn intentando,
cada vez con mayor determinacin, un dilogo que les permita ser un factor fundamental de
paz y de unidad para el mundo. Tampoco se ha de olvidar que aumenta en la conciencia
comn el debido reconocimiento a la dignidad de la mujer. Indudablemente, queda an
mucho camino por andar, pero se ha trazado el rumbo a seguir. Tambin es motivo de
esperanza el auge de las comunicaciones que, favorecidas por la tecnologa actual, permiten
superar los lmites tradicionales y hacernos sentir ciudadanos del mundo. Otro campo
importante en el que se ha madurado es la nueva sensibilidad ecolgica, la cual merece ser
alentada. Tambin son factores de esperanza los grandes progresos de la medicina y de las
ciencias aplicadas al bienestar del hombre.
As pues, hay tantos motivos por los que debemos dar gracias a Dios. A pesar de todo, este
final de siglo presenta grandes posibilidades de paz y de progreso. De las mismas pruebas
por las que ha pasado nuestra generacin surge una luz capaz de iluminar los aos de
nuestra vejez. Se confirma as un principio muy entraable para la tradicin cristiana: " Las
tribulaciones no slo no destruyen la esperanza, sino que son su fundamento ".(8) Por tanto,
mientras el siglo y el milenio estn llegando a su ocaso y se vislumbra ya el alba de una
nueva poca para la humanidad, es importante que nos detengamos a meditar sobre la

realidad del tiempo que pasa con rapidez, no para resignarnos a un destino inexorable, sino
para valorar plenamente los aos que nos quedan por vivir. El otoo de la vida
5. Qu es la vejez? A veces se habla de ella como del otoo de la vida -como ya deca
Cicern (9) -, por analoga con las estaciones del ao y la sucesin de los ciclos de la
naturaleza. Basta observar a lo largo del ao los cambios de paisaje en la montaa y en la
llanura, en los prados, los valles y los bosques, en los rboles y las plantas. Hay una gran
semejanza entre los biorritmos del hombre y los ciclos de la naturaleza, de la cual l mismo
forma parte. Al mismo tiempo, sin embargo, el hombre se distingue de cualquier otra
realidad que lo rodea porque es persona. Plasmado a imagen y semejanza de Dios, es un
sujeto consciente y responsable. An as, tambin en su dimensin espiritual el hombre
experimenta la sucesin de fases diversas, igualmente fugaces. A San Efrn el Sirio le
gustaba comparar la vida con los dedos de una mano, bien para demostrar que los dedos no
son ms largos de un palmo, bien para indicar que cada etapa de la vida, al igual que cada
dedo, tiene una caracterstica peculiar, y " los dedos representan los cinco peldaos sobre
los que el hombre avanza ".(10) Por tanto, as como la infancia y la juventud son el periodo
en el cual el ser humano est en formacin, vive proyectado hacia el futuro y, tomando
conciencia de sus capacidades, hilvana proyectos para la edad adulta, tambin la vejez tiene
sus ventajas porque -como observa San Jernimo-, atenuando el mpetu de las pasiones, "
acrecienta la sabidura, da consejos ms maduros ".(11) En cierto sentido, es la poca
privilegiada de aquella sabidura que generalmente es fruto de la experiencia, porque " el
tiempo es un gran maestro ".(12) Es bien conocida la oracin del Salmista: " Ensanos a
calcular nuestros aos, para que adquiramos un corazn sensato " (Sal 90 [89], 12).
Los ancianos en la Sagrada Escritura
6. " Juventud y pelo negro, vanidad ", observa el Eclesiasts (11, 10). La Biblia no se recata
en llamar la atencin sobre la caducidad de la vida y del tiempo, que pasa inexorablemente,
a veces con un realismo descarnado: " Vanidad de vanidades! [...] vanidad de vanidades,
todo vanidad! " (Qo 1, 2). Quin no conoce esta severa advertencia del antiguo Sabio?
Nosotros los ancianos, especialmente nosotros, enseados por la experiencia, lo
entendemos muy bien. No obstante este realismo desencantado, la Escritura conserva una
visin muy positiva del valor de la vida. El hombre sigue siendo un ser creado " a imagen
de Dios " (cf. Gn 1, 26) y cada edad tiene su belleza y sus tareas. Ms an, la palabra de
Dios muestra una gran consideracin por la edad avanzada, hasta el punto de que la
longevidad es interpretada como un signo de la benevolencia divina (cf. Gn 11, 10-32). Con
Abraham, del cual se subraya el privilegio de la ancianidad, dicha benevolencia se
convierte en promesa: " De ti har una nacin grande y te bendecir. Engrandecer tu
nombre; y s t una bendicin. Bendecir a quienes te bendigan y maldecir a quienes te
maldigan. Por ti se bendecirn todos los linajes de la tierra " (Gn 12, 2-3). Junto a l est
Sara, la mujer que vio envejecer su propio cuerpo pero que experiment, en la limitacin de
la carne ya marchita, el poder de Dios, que suple la insuficiencia humana. Moiss es ya
anciano cuando Dios le confa la misin de hacer salir de Egipto al pueblo elegido. Las
grandes obras realizadas en favor de Israel por mandato del Seor no las lleva a cabo en su
juventud, sino ya entrado en aos. Entre otros ejemplos de ancianos, quisiera citar la figura
de Tobas, el cual, con humildad y valenta, se compromete a observar la ley de Dios, a
ayudar a los necesitados y a soportar con paciencia la ceguera hasta que experimenta la
4

intervencin finalmente sanadora del ngel de Dios (cf. Tb 3, 16-17); tambin la de

Eleazar, cuyo martirio es un testimonio de singular generosidad y fortaleza (cf. 2 Mac 6,
18-31).
7. El Nuevo Testamento, inundado de la luz de Cristo, nos ofrece asimismo figuras
elocuentes de ancianos. El Evangelio de Lucas comienza presentando una pareja de esposos
" de avanzada edad " (1, 7), Isabel y Zacaras, los padres de Juan Bautista. A ellos se dirige
la misericordia del Seor (cf. Lc 1, 5-25. 39-79); a Zacaras, ya anciano, se le anuncia el
nacimiento de un hijo. Lo subraya l mismo: " yo soy viejo y mi mujer avanzada en edad "
(Lc 1, 18). Durante la visita de Mara, su anciana prima Isabel, llena del Espritu Santo,
exclama: " Bendita t entre las mujeres y bendito el fruto de tu seno " (Lc 1, 42). Al nacer
Juan Bautista, Zacaras proclama el himno del Benedictus. He aqu una admirable pareja de
ancianos, animada por un profundo espritu de oracin. En el templo de Jerusaln, Mara y
Jos, que haban llevado a Jess para ofrecerlo al Seor o, mejor dicho, para rescatarlo
como primognito segn la Ley, se encuentran con el anciano Simen, que durante tanto
tiempo haba esperado la venida del Mesas. Tomando al nio en sus brazos, Simen
bendijo a Dios y enton el Nunc dimitis: " Ahora, Seor, puedes, segn tu palabra, dejar
que tu siervo se vaya en paz... " (Lc 2, 29). Junto a l encontramos a Ana, una viuda de
ochenta y cuatro aos que frecuentaba asiduamente el Templo y que tuvo en aquella
ocasin el gozo de ver a Jess. Observa el Evangelista que se puso a alabar a Dios " y
hablaba del nio a todos los que esperaban la redencin de Jerusaln " (Lc 2, 38). Anciano
es Nicodemo, notable miembro del Sanedrn, que visita a Jess por la noche para que no lo
vean. El divino Maestro le revelar que el Hijo de Dios es l, venido para salvar al mundo
(cf. Jn 3, 1-21). Volvemos a encontrar a Nicodemo en el momento de la sepultura de Cristo,
cuando, llevando una mezcla de mirra y loe, supera el miedo y se manifiesta como
discpulo del Crucificado (cf. Jn 19, 38-40). Qu testimonios tan confortadores! Nos
recuerdan cmo el Seor, en cualquier edad, pide a cada uno que aporte sus propios
talentos. El servicio al Evangelio no es una cuestin de edad! Y, qu podemos decir del
anciano Pedro, llamado a dar testimonio de su fe con el martirio? Un da, Jess le haba
dicho: "cuando eras joven, t mismo te ceas, e ibas adonde queras; pero cuando llegues a
viejo, extenders tus manos y otro te ceir y te llevar adonde t no quieras " (Jn 21, 18).
Como Sucesor de Pedro, estas palabras me afectan muy directamente y me hacen sentir
profundamente la necesidad de tender las manos hacia las de Cristo, obedeciendo su
mandato: " Sgueme " (Jn 21, 19).
8. El Salmo 92 [91], como sintetizando los maravillosos testimonios de ancianos que
encontramos en la Biblia, proclama: " El justo crecer como una palmera, se alzar como
un cedro del Lbano; [...] En la vejez seguir dando fruto y estar lozano y frondoso para
proclamar que el Seor es justo " (13, 15-16). El apstol Pablo, hacindose eco del
Salmista, escribe en la carta a Tito: " que los ancianos sean sobrios, dignos, sensatos, sanos
en la fe, en la caridad, en la paciencia, en el sufrimiento; que las ancianas asimismo sean en
su porte cual conviene a los santos [...]; para que enseen a las jvenes a ser amantes de sus
maridos y de sus hijos " (2, 2-5). As pues, a la luz de la enseanza y segn la terminologa
propia de la Biblia, la vejez se presenta como un " tiempo favorable " para la culminacin
de la existencia humana y forma parte del proyecto divino sobre cada hombre, como ese
momento de la vida en el que todo confluye, permitindole de este modo comprender mejor
el sentido de la vida y alcanzar la " sabidura del corazn ". " La ancianidad venerable 5

advierte el libro de la Sabidura- no es la de los muchos das ni se mide por el nmero de

aos; la verdadera canicie para el hombre es la prudencia, y la edad provecta, una vida
inmaculada " (4, 8-9). Es la etapa definitiva de la madurez humana y, a la vez, expresin de
la bendicin divina. Depositarios de la memoria colectiva
9. En el pasado se tena un gran respeto por los ancianos. A este propsito, el poeta latino
Ovidio escriba: " En un tiempo, haba una gran reverencia por la cabeza canosa ".(13)
Siglos antes, el poeta griego Foclides amonestaba: " Respeta el cabello blanco: ten con el
anciano sabio la misma consideracin que tienes con tu padre ".(14) Si nos detenemos a
analizar la situacin actual, constatamos cmo, en algunos pueblos, la ancianidad es tenida
en gran estima y aprecio; en otros, sin embargo, lo es mucho menos a causa de una
mentalidad que pone en primer trmino la utilidad inmediata y la productividad del hombre.
A causa de esta actitud, la llamada tercera o cuarta edad es frecuentemente infravalorada, y
los ancianos mismos se sienten inducidos a preguntarse si su existencia es todava til. Se
llega incluso a proponer con creciente insistencia la eutanasia como solucin para las
situaciones difciles. Por desgracia, el concepto de eutanasia ha ido perdiendo en estos aos
para muchas personas aquellas connotaciones de horror que suscita naturalmente en
quienes son sensibles al respeto de la vida. Ciertamente, puede suceder que, en casos de
enfermedad grave, con dolores insoportables, las personas aquejadas sean tentadas por la
desesperacin, y que sus seres queridos, o los encargados de su cuidado, se sientan
impulsados, movidos por una compasin malentendida, a considerar como razonable la
solucin de una " muerte dulce ". A este propsito, es preciso recordar que la ley moral
consiente la renuncia al llamado "ensaamiento teraputico ", exigiendo slo aquellas curas
que son parte de una normal asistencia mdica. Pero eso es muy diverso de la eutanasia,
entendida como provocacin directa de la muerte. Ms all de las intenciones y de las
circunstancias, la eutanasia sigue siendo un acto intrnsecamente malo, una violacin de la
ley divina, una ofensa a la dignidad de la persona humana.(15)
10. Es urgente recuperar una adecuada perspectiva desde la cual se ha de considerar la vida
en su conjunto. Esta perspectiva es la eternidad, de la cual la vida es una preparacin,
significativa en cada una de sus fases. Tambin la ancianidad tiene una misin que cumplir
en el proceso de progresiva madurez del ser humano en camino hacia la eternidad. De esta
madurez se beneficia el mismo grupo social del cual forma parte el anciano. Los ancianos
ayudan a ver los acontecimientos terrenos con ms sabidura, porque las vicisitudes de la
vida los han hecho expertos y maduros. Ellos son depositarios de la memoria colectiva y,
por eso, intrpretes privilegiados del conjunto de ideales y valores comunes que rigen y
guan la convivencia social. Excluirlos es como rechazar el pasado, en el cual hunde sus
races el presente, en nombre de una modernidad sin memoria. Los ancianos, gracias a su
madura experiencia, estn en condiciones de ofrecer a los jvenes consejos y enseanzas
preciosas. Desde esta perspectiva, los aspectos de la fragilidad humana, relacionados de un
modo ms visible con la ancianidad, son una llamada a la mutua dependencia y a la
necesaria solidaridad que une a las generaciones entre s, porque toda persona est
necesitada de la otra y se enriquece con los dones y carismas de todos. A este respecto son
elocuentes las consideraciones de un poeta que aprecio, el cual escribe: " No es eterno slo
el futuro, no slo!... S, tambin el pasado es la era de la eternidad: lo que ya ha sucedido,
no volver hoy como antes... Volver, sin embargo, como Idea, no volver como l mismo
"(16). " Honra a tu padre y a tu madre "
6

11. Por qu, entonces, no seguir tributando al anciano aquel respeto tan valorado en las
sanas tradiciones de muchas culturas en todos los continentes? Para los pueblos del mbito
influenciado por la Biblia, la referencia ha sido, a travs de los siglos, el mandamiento del
Declogo: " Honra a tu padre y a tu madre ", un deber, por lo dems, reconocido
universalmente. De su plena y coherente aplicacin no ha surgido solamente el amor de los
hijos a los padres, sino que tambin se ha puesto de manifiesto el fuerte vnculo que existe
entre las generaciones. Donde el precepto es reconocido y cumplido fielmente, los ancianos
saben que no corren peligro de ser considerados un peso intil y embarazoso. El
mandamiento ensea, adems, a respetar a los que nos han precedido y todo el bien que han
hecho: " tu padre y tu madre " indican el pasado, el vnculo entre una generacin y otra, la
condicin que hace posible la existencia misma de un pueblo. Segn la doble redaccin
propuesta por la Biblia (cf. Ex 20, 2-17; Dt 5, 6-21), este mandato divino ocupa el primer
puesto en la segunda Tabla, la que concierne a los deberes del ser humano hacia s mismo y
hacia la sociedad. Es el nico al que se aade una promesa: " Honra a tu padre y a tu madre,
para que se prolonguen tus das sobre la tierra que el Seor, tu Dios, te va a dar " (Ex 20,
12; cf. Dt 5, 16).
12. " Ponte en pie ante las canas y honra el rostro del anciano " (Lv 19, 32). Honrar a los
ancianos supone un triple deber hacia ellos: acogerlos, asistirlos y valorar sus cualidades.
En muchos ambientes eso sucede casi espontneamente, como por costumbre inveterada.
En otros, especialmente en las Naciones desarrolladas, parece obligado un cambio de
tendencia para que los que avanzan en aos puedan envejecer con dignidad, sin temor a
quedar reducidos a personas que ya no cuenta nada. Es preciso convencerse de que es
propio de una civilizacin plenamente humana respetar y amar a los ancianos, porque ellos
se sienten, a pesar del debilitamiento de las fuerzas, parte viva de la sociedad. Ya observaba
Cicern que " el peso de la edad es ms leve para el que se sienterespetado y amado por los
jvenes ".(17) El espritu humano, por lo dems, an participando del envejecimiento del
cuerpo, en un cierto sentido permanece siempre joven si vive orientado hacia lo eterno; esta
perenne juventud se experimenta mejor cuando, al testimonio interior de la buena
conciencia, se une el afecto atento y agradecido de las personas queridas. El hombre,
entonces, como escribe San Gregorio Nacianceno, " no envejecer en el espritu: aceptar la
disolucin del cuerpo como el momento establecido para la necesaria libertad. Dulcemente
transmigrar hacia el ms all donde nadie es inmaduro o viejo, sino que todos son
perfectos en la edad espiritual ".(18) Todos conocemos ejemplos elocuentes de ancianos
con una sorprendente juventud y vigor de espritu. Para quien los trata de cerca, son
estmulo con sus palabras y consuelo con el ejemplo. Es de desear que la sociedad valore
plenamente a los ancianos, que en algunas regiones del mundo -pienso en particular en
frica- son considerados justamente como "bibliotecas vivientes " de sabidura, custodios
de un inestimable patrimonio de testimonios humanos y espirituales. Aunque es verdad que
a nivel fsico tienen generalmente necesidad de ayuda, tambin es verdad que, en su
avanzada edad, pueden ofrecer apoyo a los jvenes que en su recorrido se asoman al
horizonte de la existencia para probar los distintos caminos. Mientras hablo de los ancianos,
no puedo dejar de dirigirme tambin a los jvenes para invitarlos a estar a su lado. Os
exhorto, queridos jvenes, a hacerlo con amor y generosidad. Los ancianos pueden daros
mucho ms de cuanto podis imaginar. En este sentido, el Libro del Eclesistico dice: " No
desprecies lo que cuentan los viejos, que ellos tambin han aprendido de sus padres " (8, 9);
7

" Acude a la reunin de los ancianos; que hay un sabio?, jntate a l " (6, 34); porque "
qu bien parece la sabidura en los viejos! " (25, 5).
13. La comunidad cristiana puede recibir mucho de la serena presencia de quienes son de
edad avanzada. Pienso, sobre todo, en la evangelizacin: su eficacia no depende
principalmente de la eficiencia operativa. En cuantas familias los nietos reciben de los
abuelos la primera educacin en la fe! Pero la aportacin beneficiosa de los ancianos puede
extenderse a otros muchos campos. El Espritu acta como y donde quiere, sirvindose no
pocas veces de medios humanos que cuentan poco a los ojos del mundo. Cuntos
encuentran comprensin y consuelo en las personas ancianas, solas o enfermas, pero
capaces de infundir nimo mediante el consejo afectuoso, la oracin silenciosa, el
testimonio del sufrimiento acogido con paciente abandono! Precisamente cuando las
energas disminuyen y se reducen las capacidades operativas, estos hermanos y hermanas
nuestros son ms valiosos en el designio misterioso de la Providencia. Tambin desde esta
perspectiva, por tanto, adems de la evidente exigencia psicolgica del anciano mismo, el
lugar ms natural para vivir la condicin de ancianidad es el ambiente en el que l se siente
" en casa ", entre parientes, conocidos y amigos, y donde puede realizar todava algn
servicio. A medida que se prolonga la media de vida y crece del nmero de los ancianos,
ser cada vez ms urgente promover esta cultura de una ancianidad acogida y valorada, no
relegada al margen. El ideal sigue siendo la permanencia del anciano en la familia, con la
garanta de eficaces ayudas sociales para las crecientes necesidades que conllevan la edad o
la enfermedad. Sin embargo, hay situaciones en las que las mismas circunstancias
aconsejan o imponen el ingreso en " residencias de ancianos ", para que el anciano pueda
gozar de la compaa de otras personas y recibir una asistencia especfica. Dichas
instituciones son, por tanto, loables y la experiencia dice que pueden dar un precioso
servicio, en la medida en que se inspiran en criterios no slo de eficacia organizativa, sino
tambin de una atencin afectuosa. Todo es ms fcil, en este sentido, si se establece una
relacin con cada uno de los ancianos residentes por parte de familiares, amigos y
comunidades parroquiales, que los ayude a sentirse personas amadas y todava tiles para la
sociedad. Sobre este particular, cmo no recordar con admiracin y gratitud a las
Congregaciones religiosas y los grupos de voluntariado, que se dedican con especial
cuidado precisamente a la asistencia de los ancianos, sobre todo de aquellos ms pobres,
abandonados o en dificultad? Mis queridos ancianos, que os encontris en precarias
condiciones por la salud u otras circunstancias, me siento afectuosamente cercano a
vosotros. Cuando Dios permite nuestro sufrimiento por la enfermedad, la soledad u otras
razones relacionadas con la edad avanzada, nos da siempre la gracia y la fuerza para que
nos unamos con ms amor al sacrifico del Hijo y participemos con ms intensidad en su
proyecto salvfico. Dejmonos persuadir: l es Padre, un Padre rico de amor y
misericordia! Pienso de modo especial en vosotros, viudos y viudas, que os habis quedado
solos en el ltimo tramo de la vida; en vosotros, religiosos y religiosas ancianos, que por
muchos aos habis servido fielmente a la causa del Reino de los cielos; en vosotros,
queridos hermanos en el Sacerdocio y en el Episcopado, que por alcanzar los lmites de
edad habis dejado la responsabilidad directa del ministerio pastoral. La Iglesia an os
necesita. Ella aprecia los servicios que podis seguir prestando en mltiples campos de
apostolado, cuenta con vuestra oracin constante, espera vuestros consejos fruto de la
experiencia, y se enriquece del testimonio evanglico que dais da tras da. " Me ensears
el sendero de la vida, me saciars de gozo en tu presencia " (Sal 15 [16], 11)
8

14. Es natural que, con el paso de los aos, llegue a sernos familiar el pensamiento del "
ocaso de la vida ". Nos lo recuerda, al menos, el simple hecho de que la lista de nuestros
parientes, amigos y conocidos se va reduciendo: nos damos cuenta de ello en varias
circunstancias, por ejemplo, cuando nos juntamos en reuniones de familia, encuentros con
nuestros compaeros de la infancia, del colegio, de la universidad, del servicio militar, con
nuestros compaeros del seminario... El lmite entre la vida y la muerte recorre nuestras
comunidades y se acerca a cada uno de nosotros inexorablemente. Si la vida es una
peregrinacin hacia la patria celestial, la ancianidad es el tiempo en el que ms
naturalmente se mira hacia umbral de la eternidad. Sin embargo, tambin a nosotros,
ancianos, nos cuesta resignarnos ante la perspectiva de este paso. En efecto, ste presenta,
en la condicin humana marcada por el pecado, una dimensin de oscuridad que
necesariamente nos entristece y nos da miedo. En realidad, cmo podra ser de otro modo?
El hombre est hecho para la vida, mientras que la muerte -como la Escritura nos explica
desde las primeras pginas (cf. Gn 2-3)- no estaba en el proyecto original de Dios, sino que
ha entrado sutilmente a consecuencia del pecado, fruto de la " envidia del diablo " (Sb 2,
24). Se comprende entonces por qu, ante esta tenebrosa realidad, el hombre reacciona y se
rebela. Es significativo, en este sentido, que Jess mismo, " probado en todo igual que
nosotros, excepto en el pecado " (Hb 4, 15), haya tenido miedo ante la muerte: " Padre mo,
si es posible, que pase de m esta copa " (Mt 26, 39). Y cmo olvidar sus lgrimas ante la
tumba del amigo Lzaro, a pesar de que se dispona a resucitarlo (cf. Jn 11, 35)? An
cuando la muerte sea racionalmente comprensible bajo el aspecto biolgico, no es posible
vivirla como algo que nos resulta " natural ". Contrasta con el instinto ms profundo del
hombre. A este propsito ha dicho el Concilio: " Ante la muerte, el enigma de la condicin
humana alcanza su culmen. El hombre no slo es atormentado por el dolor y la progresiva
disolucin del cuerpo, sino tambin, y an ms, por el temor de la extincin perpetua ".(19)
Ciertamente, el dolor no tendra consuelo si la muerte fuera la destruccin total, el final de
todo. Por eso, la muerte obliga al hombre a plantearse las preguntas radicales sobre el
sentido mismo de la vida: qu hay ms all del muro de sombra de la muerte? Es sta el
fin definitivo de la vida o existe algo que la supera?
15. No faltan, en la cultura de la humanidad, desde los tiempos ms antiguos hasta nuestros
das, respuestas reductivas, que limitan la vida a la que vivimos en esta tierra. Incluso en el
Antiguo Testamento, algunas observaciones del Libro del Eclesiasts hacen pensar en la
ancianidad como en un edificio en demolicin y en la muerte como en su total y definitiva
destruccin (cf. 12, 1-7). Pero, precisamente a la luz de estas respuestas pesimistas,
adquiere mayor relieve la perspectiva llena de esperanza que se deriva del conjunto de la
Revelacin y especialmente del Evangelio: Dios " no es un Dios de muertos, sino de vivos
" (Lc 20, 38). Como afirma el apstol Pablo, el Dios que da vida a los muertos (cf. Rm 4,
17) dar la vida tambin a nuestros cuerpos mortales (cf. ibd., 8, 11). Y Jess dice de s
mismo: " Yo soy la resurreccin y la vida. El que cree en m, aunque muera, vivir; y todo
el que vive y cree en m, no morir jams " (Jn 11, 25-26). Cristo, habiendo cruzado los
confines de la muerte, ha revelado la vida que hay ms all de este lmite, en aquel "
territorio " inexplorado por el hombre que es la eternidad. l es el primer Testigo de la vida
inmortal; en l la esperanza humana se revela plena de inmortalidad. " Aunque nos
entristece la certeza de la muerte, nos consuela la promesa de la futura inmortalidad ".(20)
A estas palabras, que la Liturgia ofrece a los creyentes como consuelo en la hora de la
9

despedida de una persona querida, sigue un anuncio de esperanza: " Porque la vida de los
que en ti creemos, Seor, no termina, se transforma; y al deshacerse nuestra morada
terrenal, adquirimos una mansin eterna en el cielo ".(21) En Cristo, la muerte, realidad
dramtica y desconcertante, es rescatada y transformada, hasta presentarse como una "
hermana " que nos conduce a los brazos del Padre.(22)
16. La fe ilumina as el misterio de la muerte e infunde serenidad en la vejez, no
considerada y vivida ya como espera pasiva de un acontecimiento destructivo, sino como
acercamiento prometedor a la meta de la plena madurez. Son aos para vivir con un sentido
de confiado abandono en las manos de Dios, Padre providente y misericordioso; un periodo
que se ha de utilizar de modo creativo con vistas a profundizar en la vida espiritual,
mediante la intensificacin de la oracin y el compromiso de una dedicacin a los
hermanos en la caridad. Por eso son loables todas aquellas iniciativas sociales que permiten
a los ancianos, ya el seguir cultivndose fsica, intelectualmente o en la vida de relacin, ya
el ser tiles, poniendo a disposicin de los otros el propio tiempo, las propias capacidades y
la propia experiencia. De este modo, se conserva y aumenta el gusto de la vida, don
fundamental de Dios. Por otra parte, este gusto por la vida no contrarresta el deseo de
eternidad, que madura en cuantos tienen una experiencia espiritual profunda, como bien nos
ensea la vida de los Santos. El Evangelio nos recuerda, a este propsito, las palabras del
anciano Simen, que se declara preparado para morir una vez que ha podido estrechar entre
sus brazos al Mesas esperado: " Ahora, Seor, puedes, segn tu palabra, dejar que tu siervo
se vaya en paz, porque han visto mis ojos tu salvacin " (Lc 2, 29-30). El apstol Pablo se
debata, apremiado por ambas partes, entre el deseo de seguir viviendo para anunciar el
Evangelio y el anhelo de " partir y estar con Cristo " (Flp 1, 23). San Ignacio de Antioqua
nos dice que, mientras iba gozoso a sufrir el martirio, oa en su interior la voz del Espritu
Santo, como " agua " viva que le brotaba de dentro y le susurraba la invitacin: " Ven al
Padre ".(23) Los ejemplos podran continuar an. En modo alguno ensombrecen el valor de
la vida terrena, que es bella a pesar de las limitaciones y los sufrimientos, y ha de ser vivida
hasta el final. Pero nos recuerdan que no es el valor ltimo, de tal manera que, desde una
perspectiva cristiana, el ocaso de la existencia terrena tiene los rasgos caractersticos de un
" paso ", de un puente tendido desde la vida a la vida, entre la frgil e insegura alegra de
esta tierra y la alegra plena que el Seor reserva a sus siervos fieles: " Entra en el gozo de
tu Seor! " (Mt 25, 21). Un augurio de vida
17. Con este espritu, mientras os deseo, queridos hermanos y hermanas ancianos, que
vivis serenamente los aos que el Seor haya dispuesto para cada uno, me resulta
espontneo compartir hasta el fondo con vosotros los sentimientos que me animan en este
tramo de mi vida, despus de ms de veinte aos de ministerio en la sede de Pedro, y a la
espera del tercer milenio ya a las puertas. A pesar de las limitaciones que me han
sobrevenido con la edad, conservo el gusto de la vida. Doy gracias al Seor por ello. Es
hermoso poderse gastar hasta el final por la causa del Reino de Dios. Al mismo tiempo,
encuentro una gran paz al pensar en el momento en el que el Seor me llame: de vida a
vida! Por eso, a menudo me viene a los labios, sin asomo de tristeza alguna, una oracin
que el sacerdote recita despus de la celebracin eucarstica: In hora mortis meae voca me,
et iube me venire ad te; en la hora de mi muerte llmame, y mndame ir a ti. Es la oracin
de la esperanza cristiana, que nada quita a la alegra de la hora presente, sino que pone el
futuro en manos de la divina bondad.
10

18. " Iube me venire ad te!: ste es el anhelo ms profundo del corazn humano, incluso
para el que no es consciente de ello. Concdenos, Seor de la vida, la gracia de tomar
conciencia lcida de ello y de saborear como un don, rico de ulteriores promesas, todos los
momentos de nuestra vida. Haz que acojamos con amor tu voluntad, ponindonos cada da
en tus manos misericordiosas. Cuando venga el momento del " paso " definitivo,
concdenos afrontarlo con nimo sereno, sin pesadumbre por lo que dejemos. Porque al
encontrarte a Ti, despus de haberte buscado tanto, nos encontraremos con todo valor
autntico experimentado aqu en la tierra, junto a quienes nos han precedido en el signo de
la fe y de la esperanza. Y t, Mara, Madre de la humanidad peregrina, ruega por nosotros "
ahora y en la hora de nuestra muerte ". Mantnnos siempre muy unidos a Jess, tu Hijo
amado y hermano nuestro, Seor de la vida y de la gloria.
Amn!

11

PROGRAMA DE GERIATRIA Y GERONTOLOGIA

Ficha de Evaluacin Geritrica Ambulatoria de la Universidad

Catlica - F.E.G.A.U.C.
Nombre: ............................................................... Sexo: 1= M
Fecha de Nacimiento: ...../...../....

2= F

Edad.......... N de Ficha: ....................

Lugar de la Evaluacin:
1= CEDIUC 2= Alameda 3= Lira 39
4= Poli SNS....................... 5= Otro ...........................
Fecha: ...../...../.....

Factores de Riesgo o Fragilidad (0 = No

Mayor de 75 aos
Toma ms de 5 frmacos
Sin hijos
Cadas en el ltimo ao
Visin (Jager Test 35 cm)
0= Ms de 20/40
1= Menos de 20/40 con lentes
OD
OI

1= S)

Vive solo
Hospitalizado hace 6 meses
Viudo reciente (< 6 meses)
Tiene problemas de memoria
Incontinencia Urinaria 0=No 1=S
Apreciacin Estado Nutricional
0= Normal 1= Obeso 2= Enflaquecido

Audicin (Test Susurro)

0= Buena 1= Mala

Puede nombrar 3 objetos comunes y

repetirlos inmediatamente despus de
1 minuto (rbol, mesa y avin)?
0= Si
3= No puede
Referente a Depresin.
Se ha sentido triste o deprimido frecuentemente 0= No
3= Si
en los ltimos 6 meses?
Evaluacin Funcional: contestar 0= Si
1=No
Puede poner ambas manos en la nuca?
Puede pararse de la silla?
Puede coger una cuchara con la mano?
Puede caminar 5 pasos y volver?
Puede subir los peldaos dentro o fuera
Puede levantarse de la cama?
de la casa?
Puede vestirse por si mismo?
Puede salir de compras?
Puede prepararse sus alimentos?
***

Ahora Solicitar repeticin de los objetos dichos ***

SOCIAL:

Si Ud. necesitara ayuda o cuidados; si estuviera enfermo

o postrado en cama, esa ayuda podra ser:
0= Permanente 1= Temporal (meses) 2= Ocasional (semanas) 3= Ninguna ayuda
Total Puntos ..................

PROGRAMA DE GERIATRIA Y GERONTOLOGIA

DEPTO. MEDICINA INTERNA
FACULTAD DE MEDICINA P.U.C.

ESCALAS de VALORACION GERIATRICA Universidad Catlica

FISICA
0 = Se vale totalmente por si mismo. Camina con normalidad.
1. = Realiza suficientes actos de la vida diaria (AVD). Algunas dificultades para
desplazamientos complicados (viajes, etc.)
2. = Algunas dificultades en AVD, por lo que necesita ocasional apoyo. Camina con
ayuda de bastn o similar.
3 .= Graves dificultades en AVD, necesitando apoyos en casi todas. Camina con
dificultad, ayudado al menos por una persona.
4. = Imposible realizar, sin ayuda, cualquiera de las AVD. Capaz de caminar con
extraordinaria dificultad, ayudado al menos por dos personas. Incontinencia
habitual.
5. = Inmovilizado en cama o silln. Necesita cuidados continuos. Incontinencia habitual.

MENTAL
0 = Absolutamente normal.
1. = Trastornos en la memoria. Mantiene conversacin totalmente normal.
2. = Claras alteraciones en memoria y, ocasionalmente, en la orientacin. La
conversacin razonada es posible, pero imperfecta.
3. = Alteraciones severas en memoria y orientacin. Imposible mantener una
conversacin lgica. Trastornos evidentes de comportamiento. Graves dificultades
para el autocuidado. Frecuente incontinencia.
4. = Desorientacin completa. Claras alteraciones mentales etiquetadas ya de demencia.
Incontinencia habitual.
5. = Demencia senil avanzada. Vida vegetativa con o sin episodios de agitacin.
VALORACION SOCIAL
0 = Puede recibir apoyo y/o cuidados indefinidos de al menos un familiar cercano.
1. = Puede recibir apoyo y/o cuidados indefinidos de al menos una persona no
perteneciente a la familia.
2. = Puede recibir apoyo y/o cuidados temporales (meses) de al menos un familiar
cercano.
3. = Puede recibir apoyo y/o cuidados temporales de al menos un cuidador no
perteneciente a la familia.
4. = Puede recibir apoyo y/o cuidados espordicos de al menos un familiar o persona
ajena a la familia.
5. = No dispone de posibilidades de apoyo y/o cuidados, o son muy escasos.

(las Escalas de Valoracin Fsica y Mental son tomadas de las Escalas de V.G. de la Cruz Roja Espaola)

PROGRAMA DE GERIATRIA Y GERONTOLOGIA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE
Indice de BARTHEL
ACTIVIDADES BASICAS DE LA VIDA DIARIA

A.- COMER (alimentarse)

2) Independiente
: Capaz de utilizar cualquier instrumento, necesario,
capaz de desmenuzar la comida, puede ser cocinada y
servida por otra persona.
1) Necesita Ayuda
: Para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla,
etc. pero es capaz de comer solo.
0) Dependiente
: Necesita ser alimentado por otra persona.
B.- LAVARSE (baarse)
1) Independiente
: Capaz de lavarse entero, puede ser usando la ducha, la
baera o permaneciendo de pie y aplicando la esponja
sobre todo el cuerpo. Incluye entrar y salir del bao.
Puede realizarlo todo sin estar una persona presente
0) Dependiente
: Necesita alguna ayuda o supervisin.
C.- VESTIRSE
2) Independiente

1) Necesita Ayuda

: Capaz de poner y quitarse la ropa, atarse los zapatos,

abrocharse los botones y colocarse otros complementos
que prescisa ( por ejemplo, braguero, cors, etc.) sin
ayuda.
: Pero realiza slo al menos la mitad de tareas en un
tiempo razonable.

0) Dependiente
D.- ARREGLARSE
1) Independiente
: Realiza todas las actividades personales sin ninguna
ayuda. Incluye lavarse cara y manos, peinarse,
maquillarse, afeitarse y limpiarse los dientes. Los
complementos necesariso para ellos pueden ser
provistos por otra persona.
0) Dependiente
: Necesita alguna ayuda.

E.- DEPOSICION
2) Continente

: Ningn episodio de incontinencia. Si necesita enema o

supositorios es capaz de administrrselo por s solo.

1) Accidente Ocasional

: Menos de una vez por semana o necesita ayuda para

enema o supositorios.
0) Incontinente
: Incluye administracin de enemas o supositorios por
otro.
F.- MICCION (VALORAR LA SITUACION EN LA SEMANA PREVIA)
2) Continente
: Ningn episodio de incontiencia (seco da y
noche).
Capaz de usar cualquier dispositivo. En
paciente
sondado, incluye poder cambiar la
bolsa solo.
1) Accidente Ocasional
: Mximo uno en 24 horas, incluye necesitar ayuda en la
manipulacin de sondas o dispositivos.
0) Incontinente
: Incluye pacientes con sondas incapaces de manejarse.
G) IR AL RETRETE
2) Independiente
: Entra y sale solo. Capaz de quitarse y ponerse la ropa,
limpiarse, prevenir el manchado de la ropa y tirar la
cadena. Capaz de sentarse y levantarse de la taza sin
ayuda (puede utilizar barras para soportarse). Si usa
bacinilla (orinal, botella, etc.), es capaz de utilizarla y
vaciarla completamente sin ayuda y sin manchar.
1) Necesita Ayuda
: Capaz de manejarse con pequea ayuda en el equilibrio,
quitarse y ponerse la ropa pero puede limpiarse solo.
An es capaz de utilizar el retrete.
0) Dependiente
: Incapaz de manejarse sin asistencia mayor.
H) TRASLADARSE SILLON/CAMA
3) Independiente
: Sin ayuda en todas las fases. Si utiliza silla de ruedas se
aproxima a la cama, frena , desplaza el apoyapis,
cierra la silla, se coloca en posicin de sentado en un
lado de la cama, se mete y tumba, y puede volver a la
silla sin ayuda.
2) Mnima Ayuda
: Incluye supervisin verbal o pequea ayuda, pero
necesita mucha asistencia (persona fuerte o muy fuerte
o sin entrenamiento).
1) Gran Ayuda
: Capaz de estar sentado sin ayuda, pero necestia mucha
asistencia (persona fuerte o entrenada) para salir/entrar
en la cama o desplazarse.
0) Dependiente
: Necesita gra o completo alzameinto por dos personas.
Incapaz de permanecer sentado.
I.- DEAMBULACION
3) Independiente
: Puede caminar al menos 50 metros o su equivalente en
casa sin ayuda o supervisin. La velocidad no es
importante. Puede usar cualquier ayuda (bastones,
muletas, etc.) excepto andador. Si utiliza prtesis, es
capaz de ponrsela y quitrsela solo.

2) Necesita Ayuda

: Supervisin o pequea ayuda fsica (persona no muy

fuerte) para andar 50 metros. Incluye instrumentos o
ayudas para permanecer de pie (andador).
1) Independiente en silla de
ruedas
: En 50 metros debe ser capaz de desplazarse, atravesar
puertas y doblar esquinas solo.

Programa de GERIATRIA y GERONTOLOGIA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE

ESCALAS DE ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA

LAWTON - BRODY

1.

Capacidad para utilizar el telfono

Utiliza el telfono por iniciativa propia
Capaz de marcar bien algunos nmeros familiares
Capaz de contestar el telfono, pero no de marcar
No es capaz de usar el telfono en absoluto

2.

Compras
Realiza todas las compras necesarias independientemente
Realiza independientemente pequeas compras
Necesita ir acompaado para realizar cualquier compra
Totalmente incapaz de comprar

3.

1
0
0
0

Cuidado de la casa
Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (ej.: ayuda domstica para
el trabajo pesado)
Realiza tareas ligeras, tales como lavar platos, la cama otros.
Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener aceptable nivel de
limpieza
Necesita ayuda en todas las labores de la casa
No participa en ninguna labor de la casa

5.

1
0
0
0

Preparacin de la comida
Organiza, prepara y sirve las comidas por s solo adecuadamente
Prepara adecuadamente comidas si se le proporciona los ingredientes
Prepara, calienta y sirve comidas, pero no sigue una dieta adecuada
Necesita que le preparen y sirvan las comidas.

4.

1
1
1
0

1
1
1
1
0

Lavado de ropa
Lava por s solo todas su ropa
Lava por s solo pequeas prendas
Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otros

1
1
0

6.

Medios de transporte
Viaja slo en transporte pblico o conduce su propio coche
Es capaz de coger un taxi, pero no utiliza otro tipo de transporte
pblico
Viaja en transporte pblico cuando va acompaado de otra persona
Utiliza nicamente taxi o el automvil con ayuda de otros
No viaja en absoluto

7.

1
1
0
0

Responsabilidad respecto a su medicacin

Es capaz de tomar medicacin a la hora y dosis correcta
Toma su medicacin si la dosis es preparada previamente
No es capaz de administrarse su medicacin

8.

1
0
0

Capacidad para manejar asuntos econmicos

Capaz de encargarse de sus asuntos econmicos por s solo (presupuesto,
extiende cheque, paga la renta, va al banco)
1
Realiza las compras de cada da pero necesita ayuda en el banco, grandes
compras, etc.
1
Incapaz de manejar dinero
0

PUNTUACION TOTAL (8 Mximo posible)

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DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE
Indice de independencia en las Actividades de la Vida Diaria
Indice de Katz
Baarse: (en tina o ducha)
Independiente: Se baa completamente, o
necesita ayuda slo para jabonarse ciertas
regiones (espalda, o una extremidad daada).
Dependiente: Requiere ayuda para baarse
moverse
Ms de una parte del cuerpo, o para entrar o
salir de la tina, o no se puede baar solo.
Vestirse:

Transferirse:
Independiente: Entra y sale de la cama
independientemente, se sienta y para de la
Silla (puede usar soporte mecnico).
Dependiente:

Requiere ayuda para

hacia o desde la cama o silla; no realiza una o

ms transferencias.
Continencia:

Independiente: Saca la ropa del closet, se

Viste y desviste. Se excluye el anudar los
cordones.

Independiente: Controla totalmente esfnter

anal y vesical.

Dependiente: No se viste solo o lo hace

incompletamente.

Dependiente: Incontinencia total o parcial

para orina u obrar; control parcial o total por
enemas o sondas o recolectores; o uso regulado
de chata.

Ir al Toilet (WC):

Alimentacin:

Independiente: Llega al bao, se sienta y

para del toilet, se arregla la ropa y se limpia
(puede usar su propia chata en la noche y
usar soportes mecnicos)

Independiente: Lleva la comida del plato

a la boca (se excluye el cortar la carne o
preparar la comida).

Dependiente: Requiere ayuda durante su

estada en el toilet, o al usar chata (bedpan).

Dependiente: Requiere asistencia para comer;

no come; o usa alimentacin enteral o parental.

Este ndice se basa en la evaluacin de independencia o dependencia funcional del paciente

para: baarse, vestirse, ir al bao, transferirse, continencia y alimentacin.
A. Independiente para alimentarse, transferirse, continencia, ir al toilet, vestrise, baarse.
B. Independiente para todas, excepto una de estas funciones.
C. Independiente para todo, excepto baarse y una funcin ms.

D.
E.
F.
G.

Independiente para todo, excepto baarse, vestirse y una funcin adicional.

Independiente para todo, excepto baarse, vestirse, ir al toilet y una funcin ms.
Independiente para todo, excepto baarse, vestirse, ir al toilet, transferirse una funcin ms.
Dependiente en las seis funciones (todas).

OTROS. Dependiente en al menos dos funciones, no clasificadas como C,D,E o F.

Independiente: Habilidad para funcionar sin supervisin, direccin o asistencia personal activa,
excepto si es epecficamente aclarado en las definiciones.
Se basa en el estado actual, no en la habilidad que tenga.
A los pacientes que se niegen a realizar una funcin, se les considerar incapaces
de realizarla, aunque parezcan capaces.

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DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE
CUESTIONARIO DE ACTIVIDADES FUNCIONALES DEL INFORMANTE
Pfeffer (1992, modificado)

1.Maneja l/ella su propio dinero?

0 Normal
1 Difcilmente, pero lo hace
2 Requiere ayuda

0 Nunca lo ha hecho, pero podra hacerlo ahora

1 Nunca lo ha hecho, y tendra dificultades ahora
3 Dependiente

2.Es l/ella capaz de comprar ropa sola, cosas para la casa y comestibles?
0 Normal
0 Nunca lo ha hecho, pero podra hacerlo ahora
1 Difcilmente, pero lo hace
1 Nunca lo ha hecho, y tendra dificultades ahora
2 Requiere ayuda
3 Dependiente
3.Es l/ella capaz de calentar agua para el caf o t y apagar la cocina?
0 Normal
0 Nunca lo ha hecho, pero podra hacerlo ahora
1 Difcilmente, pero lo hace
1 Nunca lo ha hecho, pero podra hacerlo ahora
2 Requiere ayuda
3 Dependiente
4.Es l/ella capaz de preparar una comida?
0 Normal
0 Nunca lo ha hecho, pero podra hacerlo ahora
1 Difcilmente, pero lo hace
1 Nunca lo ha hecho, y tendra dificultades ahora
2 Requiere ayuda
3 Dependiente
5. Es l/ella capaz de mantenerse al tanto de los acontecimientos actuales, tambin de la
comunidad o del vecindario?
0 Normal
0 Nunca lo ha hecho, pero podra hacerlo ahora
1 Difcilmente, pero lo hace
1 Nunca lo ha hecho, y tendra dificultades ahora
2 Requiere ayuda
3 Dependiente
6. Es l/ella capaz de poner atencin y entender discutir un programa de radio o T.V., diario
o revista?
0 Normal
0 Nunca lo ha hecho, pero podra hacerlo ahora
1 Difcilmente, pero lo hace
1 Nunca lo ha hecho, y tendra dificultades ahora
2 Requiere ayuda
3 Dependiente
7. Es l/ella capaz de recordar compromisos, acontecimientos familiares, vacaciones?
0 Normal
0 Nunca lo ha hecho, pero podra hacerlo ahora
1 Difcilmente, pero lo hace
1 Nunca lo ha hecho, y tendra dificultades ahora
2 Requiere ayuda
3 Dependiente

8. Es l/ella capaz de manejar sus propios medicamentos?

0 Normal
0 Nunca lo ha hecho, pero podra hacerlo ahora
1 Difcilmente, pero lo hace
1 Nunca lo ha hecho, y tendra dificultades ahora
2 Requiere ayuda
3 Dependiente
9. Es l/ella capaz de pasear por el vecindario y encontrar el camino de vuelta a casa?
0 Normal
0 Nunca lo ha hecho, pero podra hacerlo ahora
1 Difcilmente, pero lo hace
1 Nunca lo ha hecho, y tendra dificultades ahora
2 Requiere ayuda
3 Dependiente
10. Es l /ella capaz de saludar a sus amigos adecuadamente?
0 Normal
0 Nunca lo ha hecho, pero podra hacerlo ahora
1 Difcilmente, pero lo hace
1 Nunca lo ha hecho, y tendra dificultades ahora
2 Requiere ayuda
3 Dependiente
11. Puede l/ella ser dejado en casa en forma segura?
0 Normal
0 Nunca lo ha hecho, pero podra hacerlo ahora
1 Difcilmente, pero lo hace
1 Nunca lo ha hecho, y tendra dificultades ahora
2 Requiere ayuda
3 Dependiente

(Pfeffer Activities Questionnaire) Total (mximo 33)

Interpretacin para Chile: hasta 17 es normal
(Dras. Albala - P. Quiroga; U. Concepcin)

EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL

Mini Nutritional Assessment MNA
Nombre............................................................................................. Fecha............................
Sexo 1=Masc 2= Fem
Edad:
Peso en Kg.
Talla en
cm
Altura Taln Rodilla:
I NDICES ANTROPOMTRICOS

12. El paciente consume:

1. ndice de masa corporal

- Productos lcteos almenos 1 vez al da

(IMC = Peso (Kg/Talla2)

0 = IMC <19

S No
- Huevos o legunbres 2 o ms porciones por semana

1 = IMC 19 a <21

2 = IMC 21 a <23

No

- Carne, Pescado, Pollo, todos los das

3 = IMC > 23

No

2. Circunferencia braquial (CB en cm)

0,0 = 0 - 1 s

0,0 = CB <21

0,5 = 2

0,5 =

1,0 = 3

CB 21 < 22

1.0 = CB > 22

s
s

13. Consume frutas o verduras almenos

3. Circunferencia de la pierna ( CP en cm )

2 veces por da

0 = CP < 31 1 = CP > 31

0 = no

4. Prdida reciente de peso (< 3 meses)

14. Ha disminuido su apetito los ltimos 3 meses por:

1 = s

0 = Prdida de peso > a 3 Kg

- Falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de

1 = No lo sabe

deglucin o masticacin.

2 = Prdida de peso entre 1 y Kg

0 = Prdida del apetito

3 = No ha habido prdida de peso

II EVALUACION GLOBAL
5. El paciente vive independiente en su domicilio
0 = no

1 = s

6. Toma ms de 3 medicamentos por da

0 = s

1 = no

7. Ha habido una enfermedad aguda o situacin de

stres psicolgico en los ltimos 3 meses
0 = s

1 = no

8. Movilidad

1 = Prdida moderada del apetito

2 = Sin prdida del apetito
15. Cuantos vasos de agua u otros lquidos toma al da
(agua, zumos, caf, t, leche, vino, cerveza...)
0.0 = Menos de 3 vasos
0.5 = De 3 a 5 vasos
1.0 = Ms de 5 vasos
16. Forma de alimentarse
0 = Necesita ayuda
1 = Se alimenta solo con difcultad

0 = De la cama al silln

2 = Se alimenta solo sin difcultad

1 = Autonoma en el interior de la casa

IV VALORACION SUBJETIVA

2 = Sale del domicilio

9. Problemas neuropisicolgico

17. El paciente se considera, as mismo, bien nutrido

(problemas nutricionales)

0 = Demencia o depresin severa

0 = Malnutricin severa

1 = Demencia o depresin moderada

1 = No lo sabe o malnutricin moderada

2 = Sin problemas psicolgicos

10. Ulceras o lesiones en la piel
0 = s

1 = no

2 = Sin problemas de nutricin cutneas

18. En comparacin con las personas de su edad:
Cmo encuentra su estado de salud?
0.5 = No lo sabe

2.0 = Mejor

III PARAMETROS DIETETICOS

11. Cuantas comidas completas realiza al da

TOTAL Mximo 30 puntos:

(Equivalente a dos platos de postre)

0 = 1 comidas

1 = 2 comidas

2 = 3 comidas
ESTRATIFICACION
> 24 Puntos.
Estado nutricional satisfactorio
17 a 23,5 puntos: Riesgo de malnutricin
< 17 puntos:

Mal estado nutricional.

Programa de Geriatra y Gerontologa

Deparatamento de Medicina Interna
Facultad de Medicina PUC
MINI MENTAL STATUS EXAMINATION (FOLSTEIN)
MMSE
1. Orientacin:
(0- 10)
Temporal:
fecha(1)___ mes (1)___ da semana(1)____ ao (1)___ estacin (1)___
Espacial:
lugar (1)___ piso (1) ___ ciudad (1) ___ comuna (1)___ pas (1)__
2. Repeticin inmediata: ( (0-3)
Le voy a nombrar 3 palabras. Quiero que las repita despus de m. Trate de
memorizarlas, pues se las voy a preguntar en 1 minuto ms.
ARBOL
MESA
PERRO
Nmero de repeticiones: ______(mximo 6 veces en total)
3. Atencin y clculo:

(0-5)

Serial 7: (100 menos 7)

93- 86- 79- 72- 65

(hacer check en cada respuesta correcta)
Deletrear MUNDO al revs: O __ D __ N __ U __ M__
(*Anotar el mejor puntaje)
4. Memoria

(0-3)

Pedir que repita las 3 palabras previas, dar 1 punto por cada respuesta correcta.
5. Lenguaje

(0- 9)

Mostrar un LAPIZ __ y un RELOJ ___ (el paciente debe nombrarlos)

Repetir una frase
= (0-1) ____
Orden: Tome este papel con su mano derecha,
dblelo por la mitad con ambas manos,
y djelo en el suelo
= (0-3) ____
Leer y obedecer: cierre los ojos
= (0-1) ____
Escribir una frase (con sujeto, verbo, predicado)
= (0-1) ____

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Puntaje total: ____/30

(Punto de corte: < 24 sugiere demencia (en una persona con educacin completa)
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