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Objetivos de la Enseanza de la Geriatra
I. Introduccin al Adulto Mayor y al Envejecimiento
Cambios del envejecimiento y sus implicancias clnicas / H Gac
Por qu envejecen las clulas? / G Duque
Teoras del proceso de envejecimiento / MT Hoyl
Demografa y Epidemiologa del Envejecimiento en Chile / PP Marn
Envejecimiento saludable / PP Marn
II. Evaluacin del Paciente Geritrico
Presentacin de Enfermedad / PP Marn, C Barnett A Borzuztky
Concepto de fragilidad / PP Marn
Valoracin Geritrica Integral / PP Marn
III. Sndromes Geritricos y Patologas del adulto mayor.
Inmovilidad / H. Gac
Cadas / H. Gac
Incontinencia / PP.Marn, J. Lim
Delirio / M. T. Hoyl.
Demencia / M. T. Hoyl
Depresin / J. Santander
Discapacidad sensorial: visin y odo / H. Gac, C. Barnett A. Borzutzky
Hipotermia / PP Marn, L. Morel
Sexualidad / H. Gac
Temblor / PP Marn, H. Gac
Hipertensin arterial / J. Montero, J.Lim
Osteoporosis / G Duque
IV. Otros aspectos en el manejo clnico del Adulto Mayor.
Farmacoterapia / E Valenzuela
Iatrogenia / PP.Marin
Nutricin / C.Albala, C Bunout
Salud oral / P. Gonzalez
Prevencin / PP.Marin
Rehabilitacin y actividad fsica / PP.Marin F Rodriguez,
Cuidados de Enfermera en el adulto Mayor / A. Araya M.A. Piwonka,
Etica en Geriatra / PP.Marin
Abuso y maltrato / PP.Marin, S.Castro
Dermatologa en Geriatra / RM Soto
Escaras o Ulceras por presin / PP Marn, J Lim
V. Derechos y Responsabilidades de los ancianos
VI. La Dignidad del anciano y su misin en la Iglesia Catlica y el mundo
VII. Carta de SS Juan Pablo II a los ancianos. Octubre 1999
VII. Anexos: fichas de evaluacin
FEGAUC
Escala Valoracin PUC
Barthel
Lawton
Katz
Peffer
MiniNutritional
MiniMental
VIII. Biblografa recomendada
es lineal y se acelera con la edad. La fuerza muscular disminuye asimismo con los aos ya que las
fibras tipo II (rpidas) disminuyen ms que las fibras tipo I y las unidades motoras reducen su
densidad. Las enzimas glicolticas reducen su actividad ms que las oxidantes. La menor
actividad de la hormona de crecimiento y andrgenos contribuye a la disfuncin muscular.
La remodelacin de tendones y ligamentos se vuelve ms lenta.
Los cambios seos son de particular importancia por las implicancias clnicoepidemiolgicas que pueden tener.
Hay disminucin en la actividad osteoblstica, decremento de la masa sea, reduccin del
grosor de la cortical. En los hombres la masa sea es mayor a travs de toda la vida y la prdida
de los estrgenos femeninos termina con el efecto inhibidor de stos sobre los osteoclastos.
Se produce osteoporosis (prdida de la masa sea con composicin normal del hueso)
tpicamente en caderas, fmures y vrtebras. Tambin puede aparecer osteomalacia (falla en la
calcificacin de la matriz sea y acumulacin de hueso no calcificado) lo cual se asocia a dficit
de vitamina D.
Sistema Nervioso.
El sistema nervioso se afecta de manera importante con el paso del tiempo. El peso
cerebral disminuye con la edad y el flujo cerebral se reduce en un 20% produciendo alteraciones
de los procesos de autorregulacin de flujo.
Existe prdida de neuronas no generalizada. Las circunvolucin temporal superior pierde
la mitad de su masa neuronal, mientras que la inferior slo un 10%. Las mayores prdidas son de
los grupos de neuronas largas como los haces piramidales, clulas de Purkinje, haces
extrapiramidales ; por el contrario los grupos de ncleos del tronco, neuronas pontinas e
hipotalmicas tienen prdidas reducidas.
La mielina disminuye al igual que la densidad de conexiones dendrticas enlenteciendo al
sistema. Aparecen inclusiones de lipofucsina en el hipocampo y la corteza frontal.
Hay disminucin de la sntesis de catecolaminas, VIP y sustancia P. Los receptores de
catecolaminas, serotonina y opioides se reducen.
Estos cambios en los neurotransmisores y sus receptores no se traducen necesariamente en
cambios intelectuales y conductuales, sino que es el conjunto de cambios lo que provoca dichas
variaciones.
Los reflejos osteotendneos disminuyen en intensidad de respuesta.
La arquitectura del sueo se altera con reduccin de la fase 3 y en especial de la fase 4 de
sueo profundo, con lo cual se observa dificultad en la conciliacin del sueo, despertar precoz,
reduccin del nmero de horas de sueo y disminucin del efecto reparador del mismo.
Odo y Audicin.
En el odo externo se produce acumulacin de cerumen que dificulta la audicin. A nivel
de odo medio se produce adelgazamiento de la membrana timpnica y prdida de su elasticidad
Sistema Inmune.
La inmunidad del anciano presenta cambios que se traducirn en efectos clnicos
mediados por su respuesta frente a los agentes infecciosos.
El timo se transforma en un rgano vestigial y puede presentar a edades avanzadas
algunos ndulos funcionales, pero en general no hay cambios en los rganos linfoides.
A nivel celular el Stem-Cell no evidencia reduccin de su funcin pero pierde capacidad
para reparar efectos deletreos de radiaciones ionizantes. Los macrfagos no presentan
alteraciones pero debido a la reduccin de los linfocitos T y a la reduccin de la respuesta
humoral, su funcin se ve deprimida.
stos cambios se traducen en un aumento de la tasa de infecciones, alteraciones
autoinmunes diversas e incapacidad de ejercer control adecuado de clones celulares malignos.
Sangre y coagulacin.
Aunque la anemia se asocia al envejecimiento una adecuada nutricin y la ausencia de
patologas que conlleven a esta condicin debera evitar la aparicin de recuentos disminuidos de
glbulos rojos por el momento es controvertido que la edad per se est ligada al aumento de la
ferritina o a la disminucin de la hemoglobina.
El tiempo de protrombina y el TTPK no cambian con la edad. Pero el fibringeno
aumenta sustancialmente, as como los factores VII, VIII y el dmero D que se encuentran en
valores que alcanzan el doble de los hallados en jvenes. La VHS puede incrementarse con la
edad sin traducir patologa.
Sistema Cardiovascular.
A nivel del sistema cardiovascular es sumamente difcil discernir entre los cambios
propios de la edad y las alteraciones derivadas de diversas patologas que se manifiestan a travs
de los aos. Por otra parte estos cambios afectan de manera variable otros rganos que dependen
estrechamente del sistema cardiovascular para su funcionamiento.
El corazn aumenta su tamao y peso, presentando alrededor de los 70 aos aumento del
grosor de ambos ventrculos como respuesta a la resistencia perifrica elevada del adulto mayor.
Este cambio, generado por hipertrofia de los miocitos puede producir disminucin de la
distensibilidad miocrdica y un tiempo mayor de fase de relajacin. Posteriormente se produce
una disminucin de la cantidad de miocitos por fenmenos an no bien aclarados dentro de los
cuales se ha postulado a la apoptosis como mediador.
A nivel miocrdico se deposita lipofucsina, hay degeneracin celular con infiltracin
grasa que puede comprometer al sistema xcitoconductor. Puede aparecer infiltracin amiloide,
incremento de los depsitos de colgeno que provoca fibrosis y por ende rigidez ventricular.
El endocardio se adelgaza difusamente, las vlvulas presentan calcificaciones. El tejido
excito-conductor tiene prdida progresiva de su actividad marcapasos, por ejemplo, a los 75 aos
slo hay un 10 a15% del nmero de clulas marcapaso del nodo sinoauricular que normalmente
tiene una persona de 20 aos, por lo tanto es mucho ms frecuente la aparicin de arritmias en el
adulto mayor.
Aparece una mayor activacin intracardaca de angiotensina lo que derivara en cambios
estructurales con mayor fibrosis cardaca.
El corazn del anciano es en trminos generales capaz de mantener adecuadamente un
gasto cardaco suficiente para suplir las necesidades del paciente, pero su adaptacin al estrs se
reduce paulatinamente con el paso de los aos. El consumo de O2 mximo disminuye as como
las frecuencias mximas en ejercicio.
Hay disminucin de la respuesta de los receptores beta-adrenrgicos a lo cual contribuye
la reduccin de la actividad de la enzima adenilato ciclasa del msculo cardaco.
Las arterias se comprometen por depsitos de lpidos lo que derivar en cambios
aterotrombticos y riesgo de cardiopata coronaria y eventos emblicos.
El incremento de las presiones sistlicas y diastlicas con la edad es un hecho
cuestionable, este fenmeno se observa en varios estudios de poblaciones de pases desarrollados
y se atribuye a una disminucin de la elasticidad arterial.
Sistema Respiratorio.
Junto al envejecimiento aparecen alteraciones anatmicas y funcionales del sistema
respiratorio.
Los cartlagos costales presentan calcificaciones y la columna a menudo presenta cifosis
marcada con aumento del dimetro antero-posterior del trax, por cuanto la distensibilidad de la
pared muscular disminuye.
Disminuye la elastina de la pared bronquial as como el colgeno. Hay aumento de la
Como puede ser visto, a travs de este resumen de cambios asociados a la envejecimiento
y sus implicancias, es muy difcil en algunas situaciones desligar dichos cambios a la aparicin
de enfermedades; sin embargo es necesario intentar reconocer cuales son las diferencias que se
producen con el paso de los aos para poder actuar a travs de este conocimiento en la resolucin
de los problemas que la disminucin de la reserva funcional trae aparejados.
La coneccin gentica
No hay duda que los genes ejercen un papel importante en la longevidad. Es solo
observar diferentes especies para comprobar que unas viven mas que otras, por ejemplo el
hombre vive mas que los perros o las tortugas que los ratones. Pero los mayores avances se
han dado luego que el hombre ha encontrado la manera de manipular geneticamente
algunos organismos para vivir mas tiempo. Los resultados obtenidos en moscas de la fruta
(Drosophila) han podido multiplicar por dos el promedio de vida de esta especie, el
verdadero problema radica en encontrar el interruptor de la longevidad.en un nucleo que
como en el caso humano tiene 23 pares de cromosomas con alrededor de 100000 genes.
En investigacin en humanos existe una excelente fuente de informacin en los sindromes
conocidos como progeria. Las progerias (las mas conocidas son el sindrome de HutchinsonGilford y el sindrome de Werner) son enfermedades genticas con caractersticas de
envejecimiento acelerado. Se conoce poco acerca de la enfermedad y solo 100 casos han
sido reportados (entre ellos un caso esta a punto de ser publicado por nuestro grupo en
asocio con la Universidad de Sao Paulo) y no hay manera de predecir su aparicion ya que
no es una enfermedad familiar. Esto sugiere que la mutacin ocurre de manera aleatoria en
las clulas ovulares en algun punto despus de la fertilizacin. Las caractersticas
fenotpicas de la enfermedad son las de un envejecimiento precoz, los cambios en la piel,
los huesos, y en general todos los organos y sistemas son marcados por signos de
envejecimiento. Finalmente la causa de muerte tambien precoz en estos casos es
Genes proliferativos
Tratando de explicar de adentro hacia afuera las causas del envejecimiento celular
debemos partir de los elementos constitutivos del cromosoma, los genes. Los trabajos de
investigacin para encontrar los genes involucrados en la regulacin de la senescencia usan
dos tipos celulares: los que utilizan clulas llamadas inmortales o que no poseen un lmite
en su nmero de divisiones, que para el caso la mejor fuente son las clulas cancerosas y
otros usan clulas normales.
En el primer grupo existen varios ejemplos de genes reguladores de la proliferacin, el gene
c-fos codifica una proteina que regula la replicacin celular en cuya ausencia la clula
continuara dividiendose de manera indefinida. Otro ejemplo es el gene RB (por
retinoblastoma, la clula en que fue encontrado) si este gene se inactiva, las clulas se
dividen indefinidamente.
En el caso de clulas normales, los cientficos han aislado tanto de ratones como de
humanos el gene qu regula una proteina llamada klotho ( por el dios Griego de la muerte);
esta proteina est relacionada con sindromes de progeria y determina el acelerado inicio de
enfermedades como ateriosclerosis y osteoporosis en estos pacientes. Experimentos en
ratones relacionados con esta proteina han podido postular el concepto de proteina gatillo
que dependiendo de su interaccin con uno u otro tejido va a determinar que ese tejido
entre en proceso de envejecimiento, es asi como cada organo responder de manera
diferente a las varias proteina gatillo que se cree existen.
Bajo el concepto de genes reguladores y proteinas gatillo, los cientficos han podido
manipular geneticamente una especie de gusano conocida como Caenorhabditis elegans
usando una proteina llamada Sir2. Esta proteina es una silenciadora gentica, lo que
quiere decir que mantiene genes silentes durante el proceso de replicacin y vida celular.
Sin embargo, cuando el organismo envejece, la capacidad reguladora de la proteina
disminuye y algunos genes que estaban previamente dormidos se reactivan para iniciar el
proceso de envejecimiento. En C. Elegans con inhibicin de esta proteina ocurre un
envejecimiento acelarado, lo mismo ha sido descrito en ratones recientemente por Howard
et al. en el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos. Otro gene encontrado en C.
elegans es el LAG-1 (longevity assurance gene) el cual se ha visto que influencia el nmero
de divisiones celulares en esta especie. Algunos de estos genes y proteinas han sido
encontrados en humanos, sus efectos y organos blanco son materia de intensivo estudio.
de los controles algun dao ocurre, la clula tiene mecanismos de reparacin dependiendo
de la estructura afectada, generalmente los radicales libres afectan cidos nucleicos y
sustancias lipoides las cuales son reparadas por proteasas, lipasas y recambio lisosmico,
solo en casos extremos las estructuras que no pueden ser reparadas son destruidas.
Cuando la clula envejece, la mitocondria produce una mayor cantidad de radicales libres y
los mecanismos de regulacin son deficientes, los daos son ms marcados y la reparacin
celular se hace ms dificil. De nuevo, los mas afectados son los encargados de transmitir la
informacin gentica de la clula en caso de clulas en replicacin, o las estructuras
reguladoras de la fisiologa celular en caso de clulas no replicativas. En este proceso
descrito por Beckman como el circulo vicioso de la oxidacin la consecuencia final ser
que la clula envejece y en algunos casos muere.
Por otro lado, la clula requiere de fuentes energticas para sobrevivir, la principal de ellas
es la glucosa. En un proceso llamado glicosilacin no enzimtica las molculas de glucosa
se fijan a las proteinas; estas proteinas glicosiladas se fijan unas a otras llevando en algunos
casos a dao celular. El dao es causado por unas maraas proteicas conocidas como
prouctos finales de la glicosilacin o AGEs (por sus siglas en ingls); estas AGEs son
reguladas por los macrfagos que las engloban y destruyen en fragmentos para eliminarse
via renal. Cuando estas molculas aumentan, como en el caso del envejecimiento, los daos
producidos explican la aparicin de arterias mas gruesas, prdida de funcin renal o
defectos neurolgicos. La diabetes es el mejor ejemplo del envejecimiento acelerado debido
a glicosilacin proteica con un aumento exagerado de proteinas glicosiladas y muchas
alteraciones que se asemejan a las ocurridas durante el envejecimiento normal pero de
manera ms severa y rpida.
Los experimentos que se basan en la restriccin calrica son optimistas en cuanto a la
disminucin de la glicosilacin y han podido prolongar la sobrevida en algunos casos de
ratones o en primates.
El reloj celular
Como ya se mencion previamente, cada clula hija es casi una copia idntica de
la clula madre con una sutil pero importante diferencia, sus cromosomas son mas cortos.
Normalmente los cromosomas tienen un estrechamiento de ADN en cada uno de sus
extremos conocidos como telmeros. Estas estrucuras no llevan informacin gentica pero
ejercen su funcin como una especie de bomba de tiempo cuya integridad conserva la
capacidad celular para dividirse. Entre ms divisiones celulares, los telmeros son ms
cortos llegando un momento en que la clula pierde su capacidad de divisin.
En caso de que el telmero se mantenga estable a pesar de las divisiones celulares mltiples
la clula sera inmortal, como ocurre en las clulas cancerosas. Los cientficos que
trabajan en este campo postulan que el envejecimiento tiene su lado bueno ya que con el
acortamiento de los telmeros se crea una proteccin contra la malignizacinde las
clulas.
Los telmeros son reparados por una enzima conocida como telomerasa. Las telomerasas
son activas durante el periodo germinal para inactivarse en la clula adulta. En casos de
clulas cancerosas o en estudios in vitro de induccin de telomerasas las clulas son
inmortales lo que quiere decir que no tienen un lmite en sus divisiones celulares.
La piel es un claro ejemplo del papel del acortamiento de los telmeros en el
envejecimiento humano ya que son clulas con capacidad de divisin durante toda la vida.
Algunos experimentos con queratinocitos han demostrado el acortamiento del telmero y la
induccin de telomerasas ha permitido detener el proceso de envejecimiento celular in vitro
sin inducir neoplasia.
La muerte celular puede ocurrir de dos maneras, por necrosis o por muerte celular
programada o apoptosis. El trmino apoptosis viene del Griego y significa caida de las
hojas, al activarse diferentes mecanismos intra y extra celulares, las clulas inician un
proceso nuclear de fragmentacin para luego englobar los organelos citoplasmticos, la
clula apopttica es entonces fagocitada por los macrfagos.
La apoptosis es un proceso fisiolgico y ocurre en todos los tejidos del cuerpo. Es una
manera de mantener la forma y la funcin de los rganos as como de eliminar clulas
defectuosas o malignas. Lo que ha sido demostrado y actualmente es un interesante campo
de investigacin, es que la apoptosis ejerce un papel importante en el envejecimiento de
varios organos para mencionar solo algunos existe apoptosis en el cerebro, en el hueso o en
el sistema inmune.
El exceso de apoptosis lleva tambien a patologa, es el caso de la enfermedad de Parkinson
o la enfermedad de Alzheimer y aun en la arteriosclerosis nueva evidencia ha demostrado
que la apoptosis juega un importante papel en su fisiopatologa.
En el envejecimiento normal, la activacin de apoptosis es producto de diferentes estmulos
ya sea que lleguen a travs de interleukinas u hormonas o por dao celular por oxidacin o
txicos. Como un ejemplo, en el hueso los osteoblastos empiezan a ir a apoptosis con
mayor frecuencia a medida que se envejece lo que podra explicar la llamada osteoporosis
tipo II u osteopenia involutiva. Aunque no es claro el gatillo que desencadene la muerte
celular existen evidencias de que la activacin del Fas o del bcl2 lleven a la muerte de estas
clulas. Las vas de la apoptosis estan claramente descritas pero queda aun mucho por
investigar en el area de posibles desencadenantes de la apoptosis durante el proceso del
envejecimiento.
senescencia.
Conclusion
En esta revisin se pretende unicamente dar una idea general de los mltiples y
complicados mecanismos del envejecimiento humano. El envejecimiento es producto de la
interaccin de diversos factores intra y extracelulares con una muy importante carga
gentica. Posiblemente podemos seguir las recomendaciones de la seora Calment: buen
vino, buena dieta y un buen sentido del humor mientras esperamos que algun dia el ser
humano logre revelar los secretos de la eterna juventud.
Intranuclear
Acortamiento del telmero
Genes reguladores
Citoplasmtico
Stress oxidativo
Glicosilacin
Interaccin clula-clula
Hormonas
Factores de crecimiento
Interleukinas
Muerte celular programada (apoptosis)
Factores externos: medio ambiente, hbitos, dieta
ENVEJECIMIENTO BIOLOGICO
INTRODUCCION
Con el avance de la medicina y la mejora de la calidad de vida, se est produciendo
un aumento progresivo del grupo de personas mayores en nuestra sociedad. La mayora de
ellos son personas con muchas potencialidades por desarrollar, a los cuales nuestra
sociedad tiende a desestimar por el solo hecho de haber llegado a cierta edad cronolgica.
De hecho, se sabe que de todos los adultos mayores, el 60 - 70% son personas
independientes, el 30% se clasifica como frgiles o en riesgo, y slo un 3% son adultos
mayores postrados o invlidos.
A medida que sobrepasamos los 65 aos aumenta progresivamente la probabilidad
que en los prximos aos aparezca una limitacin en la funcionalidad. Por ello es tan
importante el papel de la geriatra en tratar de prevenir o minimizar esta prdida de
independencia para las actividades de la vida diaria, muy especialmente en relacin a los
adultos mayores ms frgiles.
Antes de discutir las caractersticas del proceso de envejecimiento, y las principales
teoras para aplicarlo, es importante distinguir entre envejecimiento fisiolgico y las
enfermedades relacionadas al envejecimiento.
A medida que envejecemos ocurren dos fenmenos paralelos, una declinacin
fisiolgica normal y un aumento en la prevalencia de ciertas enfermedades. Aunque estos
procesos se influencian entre s, existe una declinacin fisiolgica que es independiente del
desarrollo de enfermedades.
Hay varias entidades patolgicas que son mucho ms frecuentes en el adulto mayor,
y que antes se pensaba que eran propias del envejecimiento, pero en la actualidad se sabe
que son enfermedades. Este es el caso de la osteoporosis, Enfermedad de Alzheimer,
enfermedad de Parkinson, cataratas y otros. Afortunadamente, muchas de estas entidades
pueden prevenirse o manejarse de modo que no determinen tan tempranamente
discapacidad.
Slo los cambios que estn presentes en todos los individuos que envejecen, y que
aumentan en magnitud con la edad, representan envejecimiento per se.
Definicin de envejecimiento
El envejecimiento es un proceso continuo, universal e irreversible que determina
una prdida progresiva de la capacidad de adaptacin. En los individuos mayores sanos,
muchas funciones fisiolgicas se mantienen normales en un estado basal, pero al ser
sometidos a estrs se revela la prdida de reserva funcional.
B. Teora gentica
I. TEORIAS ESTOCASTICAS
1. Teora del error catastrfico: Orgel, 1963 (poca evidencia cientfica lo apoya).
Esta teora propone que con el paso del tiempo se producira una acumulacin
de
errores en la sntesis proteica, que en ltimo trmino determinara dao en la funcin
celular.
Se sabe que se producen errores en los procesos de transcripcin y translacin durante la
sntesis de protenas, pero no hay evidencias cientficas de que estos errores se acumulen en
el tiempo (en contra de esta teora est la observacin de que no cambia la secuencia de
aminocidos en las protenas de animales viejos respecto de los jvenes, no aumenta la
cantidad de tRNA defectuoso con la edad, etc.
Se sabe tambin que existen oncogenes estimuladores del crecimiento, los cuales al
activarse determinan divisin celular infinita, lo que resulta en una clula inmortal
(cancerosa).
En conclusin, existe fuerte evidencia de un control gentico del proceso de
envejecimiento, tanto a nivel celular como del organismo en su totalidad.
Faltan ms estudios que analicen la correlacin entre este control gentico y los factores
ambientales.
Entonces, por qu envejecemos?:
No existe una teora sobre envejecimiento que pueda explicarlo todo.
Probablemente envejecer sea la consecuencia de una serie de factores, intrnsecos y
extrnsecos, que interactan sobre el organismo a lo largo del tiempo, y determinan
finalmente un debilitamiento de la homeostasis que culmina con la muerte.
Factores determinantes:
GENESIS MULTIFACTORIAL
Factores intrnsecos
+
Factores extrnsecos
gentica
- Ambientales (tabaco, contaminantes).
(barrera biolgica)
- Estilo de vida (sedentarismo, dieta)
- Longevidad = entre = especies
- Enf. asociadas (ATE, DM, etc.)
- Similar edad y causa muerte
entre gemelos monocigotos
- Longevidad familiar
- Mayor sobrevida en sexo femenino
- Sindr. Hutchinson - Gilford (Progeria).
CONCLUSION
1. An falta mucho por comprender acerca del proceso de envejecimiento.
Estamos lejos de encontrar la "frmula de la eterna juventud".
Tericamente, la prolongacin de la vida tendra un mximo determinado por la longevidad
de cada especie. El objetivo sera igualar la expectativa de vida con la mxima sobrevida.
"El secreto de como prolongar la vida est en el arte de aprender como no
acortarla".
2. Si bien es cierto, el envejecimiento es un proceso universal, no ocurre en forma uniforme
en los diferentes individuos de una misma especie, ni tampoco en los distintos rganos de
una misma persona. Es caractersticamente heterogneo.
3. En la prctica, lo que realmente importa es la edad funcional de la persona, y no su edad
cronolgica.
Es sta la que va a indicar su capacidad de autovalencia para las actividades del diario vivir.
"Ms importante que aadir ms aos a la vida, es dar ms vida a los aos".
SITUACION EN CHILE
Entre los aos 1920 y 1940, la poblacin adulta mayor en Chile no superaba
el 3,5% del total de la poblacin, mientras que en la dcada del noventa alcanza a un
10%, con un nmero estimado de 1.300.000 personas de 60 aos y ms.
Proyectndose un 16% para el ao 2025, con una poblacin superior a los
3.000.000.
Segn los datos del ltimo Censo del ao 1992, el crecimiento poblacional en
Chile alcanza a un 1,56% anual, cifra muy cercana a la de los pases desarrollados.
Al analizar comparativamente la informacin mundial, observamos que si bien los
pases desarrollados tienen un mayor porcentaje de adultos mayores, ms de la mitad
del total de esta poblacin vive en pases en vas de desarrollo y, hacia el ao 2000,
se estima que este porcentaje aumentar a un 75%. Nuestro pas no es el nico de
Amrica Latina y del Caribe que exhibe tasas de crecimiento poblacional tan
cercanas a la de pases desarrollados. Tambin tenemos a Mxico, Cuba, Costa
Rica, Uruguay y Argentina, entre otros.
Mayor de 60 o de 65 aos?
Segn Naciones Unidas, una poblacin envejecida es aquella en la que, del
total de sus habitantes, ms de un 7% son personas mayores de 65 aos, y propone
trazar la lnea divisoria en los 60 aos para los pases en vas de desarrollo. El
Instituto de Estadstica de Chile (INE), en su informacin censual, hace el corte a los
65 aos, similar a los pases desarrollados.
Qu importancia tiene utilizar uno u otro criterio?
Una lnea divisora a una edad ms avanzada minimiza el problema y, por el
contrario, fijar el lmite a los 60 aos, otorga una mayor magnitud al fenmeno. El
principal fundamento de Naciones Unidas para bajar el lmite es que permite
desarrollar una mayor cantidad de acciones preventivas, en el entendido de que a
edades ms tempranas los daos a la salud son menores y, por lo tanto, es posible
lograr un mayor impacto en mejorar la calidad de vida.
Con fines didcticos y prcticos parece til hacer una divisin de los adultos
mayores en dos grandes sub-grupos: Los "viejos-jvenes" entre 60 y 75 aos;
generalmente jubilados, sanos, que buscan darle un sentido a esta nueva etapa de la
vida, y los "ancianos", personas de 75 - 80 y ms aos, la mayora de los cuales
requieren de servicios mdicos asistenciales. El grupo de adultos mayores chilenos
son ms bien jvenes, ya que ms de un tercio (37,5%) de ellos tiene entre 65-69
aos y slo un 16% son octogenarios.
Por mltiples razones, que no vienen al caso analizar, no todas las personas
que se enferman consultan al mdico ni se hospitalizan. Es por ello que las
encuestas son tiles, ya que nos dan una visin ms amplia de los problemas de
salud en la poblacin. Estas encuestas comprueban que las personas de ms edad,
efectivamente, tienen mayores episodios de enfermedad y que una proporcin
bastante elevada es afectada por enfermedades crnicas no transmisibles.
Dentro de este grupo estn: La hipertensin arterial, la diabetes mellitus,
problemas osteoarticulares, bronquiales y angustia o depresin.
Incrementar el nivel de salud de la poblacin adulta mayor es una tarea
compleja. No slo es importante mejorar la cantidad y la calidad de los servicios
asistenciales, sino que tambin es indispensable que toda la poblacin tome
conciencia de que, una mejora en este plano, supone cambiar estilos de vida o
conductas no saludables tales como: Malos hbitos alimentarios, tabaquismo, falta
de ejercicio fsico, consumo excesivo de alcohol y automedicacin. Existe un
enorme potencial para mejorar la salud a travs de la adopcin de conductas
saludables; stas constituyen el fundamento ms slido de las acciones preventivas y
se deben impulsar desde temprana edad.
Por ltimo si no es posible prevenir alguna de las enfermedades crnicas
mencionadas, se puede controlarlas adecuadamente. El tratamiento de la
hipertensin arterial y de la diabetes mellitus, por nombrar dos condiciones
frecuentes, es sencillo, sin mayor costo econmico, y no requiere recursos
especializados. Algo muy importante es que un sujeto hipertenso o diabtico bien
controlado, reduce las posibilidades de tener complicaciones de la enfermedad que
lo pueden conducir a la invalidez o muerte prematura.
Asumiendo que la muerte es un hecho inevitable a todo ser humano, es
importante que sta no ocurra antes de tiempo. Si aceptamos que la expectativa
promedio de la vida de la poblacin chilena es de 72 aos, cualquier muerte antes de
esa edad, constituye una muerte prematura.
De qu mueren los adultos mayores en Chile?
Ms de un tercio de las muertes en el grupo de 60 y ms aos son por
enfermedades cardiovasculares; fundamentalmente infarto al miocardio y derrame o
trombosis cerebral. Los tumores malignos o cncer son la segunda causa de la
muerte. En ambos sexos, el cncer del estmago es el responsable del mayor
nmero de fallecimientos, le sigue en importancia el cncer pulmonar, en los
varones, y el de la vescula en las mujeres. En tercer lugar, aparece el cncer de
vescula en los hombres y del cuello uterino y de mama en las mujeres de 60 y ms
aos. Las enfermedades respiratorias: Neumonas, bronquitis crnica, efisema y
asma, representan casi el 15% de las muertes y son la tercera causa de fallecimiento.
Otras causas significativas en esta edad, son la cirrosis heptica en los varones y la
diabetes mellitus en las mujeres.
RESUMEN
Para afrontar todos los problemas que nacen del envejecimiento de la poblacin,
es necesario implementar una poltica mdica - social global que considere
aspectos tales como trabajo, salud, pensiones y otros.
ENVEJECIMIENTO SALUDABLE
En el siglo XX se produjo un incremento de la longevidad humana. En los ltimos
50 aos, gracias a los avances en los conocimientos mdicos y tecnolgicos la esperanza de
vida al nacer ha aumentado en todo el mundo en unos 20 aos, hasta llegar a los 66 aos,.
Aproximadamente un milln de personas llega a los 60 aos todos los meses, el 80% de
ellas habita en los pases en vas de desarrollo.
En general, los 60 aos de edad es aquella que gobiernos y organizaciones
internacionales comienzan a definir como la del adulto mayor, no obstante que las
expectativas de vida varan en diferentes escenarios y hay muchos factores que afectan el
proceso de envejecimiento de una persona. Algunas personas podran ser viejas a los 35
aos; otras viven en forma plena y productiva cumplidos ya los 100 aos. En muchos
lugares las personas no definen su edad en trminos de cuantos aos han vivido, sino en
trminos de lo que son capaces de hacer.
El segmento de ms rpido crecimiento de la poblacin de adultos mayores es el de
las personas de 80 aos o ms. Su nmero es de 70 millones, y se espera que en los
prximos 50 aos esa cifra se quintuplique. El nmero de mujeres de edad supera al de los
hombres, y este aumento es ms pronunciado en las edades ms avanzadas. En la actualidad
se estima que hay 81 hombres por cada 100 mujeres mayores de 60 aos, y esta proporcin
disminuye a 53 hombres por cada 100 mujeres de 80 aos o ms. Este crecimiento
demogrfico, presenta grandes desafos para la vida de las personas que van ms all de la
simple adicin de aos, ya que adquieren dimensiones muy complejas y multifacticas.
Este aumento en la longevidad, si bien es celebrado por la sociedad en su conjunto y por
sus miembros individuales, tiene repercusiones profundas para las cuestiones relativas a la
calidad de vida y para evitar la dependencia de los adultos mayores se ha recomendado
impulsar el envejecimiento saludable en todo el mundo.
Al respecto, las agencias internacionales como la OPS y WHO han aconsejado
trabajar en promocin de la salud en todas las etapas del ciclo vital para permitir el
envejecimiento saludable, en la prevencin y control de enfermedades crnicas no
transmisibles como cardiopatas, arteriosclerosis, diabetes, obesidad, hipertensin arterial,
salud mental y en el impulso de polticas favorables al envejecimiento activo y saludable.
Actualmente se postula que para lograr el desarrollo humano a lo largo del ciclo
vital, la sociedad debe de proveer oportunidades para que todos los individuos puedan
alcanzar una edad avanzada con habilidades para adaptarse a los cambios, con habilidades
para seguir contribuyendo productivamente, con buena salud y con una red de apoyo
familiar y social.
Muchos gobiernos de la regin, ltimamente han impulsado un enfoque global de la
temtica de los adultos mayores reconocindolas como personas valiosas en el proceso de
desarrollo, promocionando la solidaridad entre generaciones y un envejecimiento ms
activo y saludable como contrapunto a la dependencia. Con el propsito de lograrlo, se
involucra a las mismas personas mayores para que participen en ello. Es as como se han
en los grupos mas postergados socialmente. Para la OMS y OPS, los aspectos ms
importantes sobre el envejecimiento saludable son los hbitos de vida. Se estable que por
los cambios demogrficos observados "los ancianos del maana en los pases del sur son
los nios mal nutridos de hoy, por ello es necesario establecer una estrategia global con
mejoras polticas, no slo en sanidad sino tambin en los servicios sociales e inmigracin".
Envejecimiento satisfactorio
Para alcanzar una longevidad satisfactoria, debe lograrse un envejecimiento
saludable, etapa esta ltima que comienza mucho antes de los 60 aos. Esta solo puede
obtenerse desarrollando desde edades tempranas hbitos y estilos de vida saludables, as
como realizando prevencin temprana de algunas enfermedades y discapacidades.
Si bien la mayor parte de los adultos mayores est en condiciones de mantenerse
libre de discapacidad, la falta de un envejecimiento saludable desemboca en una vejez
"patolgica", y una proporcin de ellos, que aumenta con la edad, se torna frgil y necesita
apoyo, atencin o institucionalizacin, muchas veces por el resto de sus vidas. Esto
determina que el crecimiento de la poblacin ms vieja conduzca a una creciente demanda
de servicios sociales y de salud.
Si bien la mayora de las personas de edad pueden satisfacer sus necesidades con los
servicios habituales de salud donde se atiende la poblacin en general, un grupo de ellos,
los frgiles y los que se encuentran en estado de necesidad, demandan la especializacin
geritricas de esta atencin, por tener ellos demandas de salud nicas y especiales. Ellos
deben ser evaluados por un mdico geriatra y por un equipo multidisiplinario con
formacin en gerontologa. A continuacin se definen brevemente algunos de estos
conceptos:
Envejecimiento satisfactorio: Condicin de salud, que en su sentido ms amplio, permite a
las personas de edad satisfacer sus expectativas personales y cubrir las exigencias que le
impone el medio donde viven. Para que se produzca se necesita:
Un envejecimiento saludable
Estilos de vida satisfactorios
Mantenimiento de las reservas funcionales corporales
3
Las afecciones crnicas ms frecuentes en los adultos mayores en todo el mundo son las
cardiovasculares, el cncer, la diabetes, la osteoartrosis, las pulmonares y los
desrdenes mentales como la depresin y la demencia (enfermedad de Alzheimer).
Segn las proyecciones, hacia 2020 las tres cuartas partes de las muertes en los pases
en desarrollo estarn relacionadas con el envejecimiento. La proporcin ms cuantiosa
corresponder a las enfermedades no transmisibles.
Los ndices de hipertensin y la prevalencia de la diabetes aumentan rpidamente en el
mundo en desarrollo. Las enfermedades circulatorias y el cncer ya son las principales
causas de mortalidad en Chile, Argentina, Cuba, el Uruguay y partes de Asia.
4
En los pases en desarrollo (pobres), todas las enfermedades agudas y crnicas de los
adultos mayores estn exacerbadas por la pobreza persistente y la falta de servicios
apropiados.
Las enfermedades oftalmolgicas, como las cataratas, glaucoma, tracoma y xeroftalmia
son causa de discapacidades visuales en el mundo en desarrollo.
En las regiones ms desarrolladas, las principales afecciones crnicas de los adultos
mayores son la osteartrosis y otras enfermedades osteomusculares, las deficiencias
sensoriales (de la vista y el odo), la incontinencia urinaria y el edutulismo (prdida de
la dentadura).
Entre los ms ancianos, las afecciones ms limitantes son la demencia, los ataques
apoplticos (accidentes vasculares cerebrales) y la fractura del cuello del fmur
(cadera).
Patologas Mltiples
Un adulto mayor comnmente (a diferencia de uno ms joven) puede presentar a
la vez varias patologas (agudas o crnicas) que dificultan an ms el reconocimiento de
una enfermedad actual. A esto se suma que muchas veces el paciente est consumiendo
numerosos frmacos a la vez, los que pueden presentar efectos adversos o agravar
enfermedades de base.
En algunos casos el paciente geritrico puede manifestar muchos sntomas a la
vez lo que dificulta la tarea del mdico en determinar los sntomas ms relevantes y
cules son propios de cada patologa. No se debe dejar de lado el rea emocional del
paciente ya que el estrs emocional o depresin se pueden manifestar como sntomas
fsicos. Sin embargo, no se debe atribuir sntomas a la esfera emocional sin descartar
antes una causa orgnica.
Para lograr un diagnstico certero y un tratamiento oportuno, todos los factores
enunciados en este captulo, se deben tener presentes al momento de evaluar, sobretodo
si es por primera vez a un paciente geritrico, Esto se logra con una anamnesis y
examen fsico exhaustivos y dirigidos a la problemtica particular del adulto mayor.
Anamnesis y Examen Fsico
La anamnesis en un paciente geritrico plantea diversos desafos al mdico, que
resultan en una historia generalmente ms larga y difcil de lograr. La aplicacin clsica
de anamnesis muchas veces debe ser modificada al evaluar a un paciente geritrico, y
debe enfocarse en el paciente individual y enfermedades que comnmente afectan a esta
edad.
Ocurre con cierta frecuencia que el paciente posee patologas que impiden tomar
una correcta historia clnica. Hipoacusia, ceguera, afasia y trastornos cognitivos
frecuentemente interfieren con el proceso de la entrevista. Es importante consultarle al
paciente si usa accesorios como lentes, audfonos o placa dentaria ya que la falta de
estos puede entorpecer gravemente la comunicacin con el mdico. Por esto se debe
optimizar las condiciones ambientales, como disminuir el ruido o mejorar la
iluminacin de la sala, para lograr una comunicacin ms efectiva.
Es de gran importancia que tanto el mdico como el paciente estn cmodos ya
que sino es muy difcil tomar una buena historia. Por ejemplo, es necesario chequear
que el paciente no tenga deseos de ir al bao, cosa que puede dificultar la historia y
muchas veces los pacientes mayores no reconocen o no se les pregunta.
Se debe tener mucha paciencia para obtener una buena historia de un paciente
anciano, ya que el pensamiento y el habla suelen estar ms lentos que en pacientes
jvenes. Se les debe otorgar tiempo suficiente para responder, para no perder
informacin potencialmente importante. El trato con el paciente anciano tambin es un
elemento que se debe tener en cuenta. A muchos pacientes, sobre todo de un nivel
intelectual y cultural alto, les puede resultar molesto que los traten como nios y pueden
mostrarse hostiles ante actitudes como estas. Sin embargo, esto no debe obstaculizar una
actitud acogedora y una buena relacin mdico-paciente.
Muchos adultos mayores por sus antecedentes culturales y sociales esconden u
omiten sntomas por pensar que son cambios normales del envejecimiento. La
despreocupacin o el miedo a enfermar tambin puede causar que el paciente omita
sntomas importantes. El interrogatorio debe ser con preguntas dirigidas a sntomas
Referencias:
The Essentials of Health Care and Old Age. Second Edition 1995. Bennett G, Ebrahim
S.
Essentials of Clinical Geriatrics. Third Edition 1994. Kane R, Ouslander J, Abrass I.
Salmo 92(91)
La inmovilidad es una entidad sindromtica que deteriora de manera significativa la
calidad de vida de los adultos mayores. Obedece a diversas etiologas y cursa con sntomas y
signos asociados a la disminucin de la capacidad motriz del adulto mayor. Estas alteraciones
darn a su vez cuenta de otras patologas que continuarn con el deterioro de la calidad de vida
del paciente, es por esto que dicha condicin debe ser siempre estudiada a fin de hallar etiologas
y factores corregibles y asimismo debe ser tratada como un problema mdico relevante en la
atencin del paciente mayor.
Las formas de presentacin de este sndrome son variadas segn la causa subyacente.
Existen pacientes que estando en condiones de movilidad total caen en inmovilidad
abruptamente como es el caso de aquellos que sufren accidentes vasculares enceflicos o
traumatismos incapacitantes. Otros muestran deterioro progresivo ya sea desde una situacin de
movilidad total o parcial por alguna enfermedad crnica como es el caso de la osteoartrosis, las
enfermedades neoplsicas, la insuficiencia cardaca y respiratoria o la enfermedad de Parkinson.
Y algunos cursan con fenmenos episdicos que ceden totalmente como en las enfermedades
autoinmunes o neuropatas de origen hidroelectroltico o episodios que van disminuyendo
progresivamente la capacidad motriz como las cadas a repeticin o las hospitalizaciones
frecuentes sin apoyo kinsico especializado.
Las estadsticas muestran que hasta un 20% de los adultos mayores de pases en vas de
desarrollo tienen importantes dificultades en su desplazamiento y la mitad de ellos se encuentran
en estado de postracin. En Chile cerca de un 7% de los ancianos se encuentran postrados.
ETIOLOGAS
Las principales causas de inmovilidad en el adulto mayor son la falta de fuerza o
debilidad, la rigidez, el dolor, alteraciones del equilibrio y problemas psicolgicos.
La debilidad puede deberse a desuso de la musculatura, mal nutricin, alteraciones de
electrolitos, anemia, desrdenes neurolgicos o miopatas. La causa ms comn de rigidez es la
osteoartritis; pero el parkinsonismo, la artritis reumatoide, gota y pseudogota tambin ocurren en
este grupo etreo. La Polimalgia Reumtica no debe ser pasada por alto en pacientes con rigidez
y dolor, particularmente si la cintura plvica y hombros estn afectados y existen sntomas
sistmicos asociados.
El dolor ya sea del hueso (por ej.: osteoporosis, osteomalacia, enfermedad de Paget,
cncer metastsico, trauma), articulaciones (por ej.: osteoartritis, artritis reumatoide, gota), bursa
o musculo (por ej.: Polimialgia reumtica, claudicacin intermitente o pseudoclaudicacin),
pueden inmovilizar al paciente.
Captulo aparte constituyen los problemas en los pies ya que son extremadamente
frecuentes e incluyen verrugas plantares, lceras, hiperqueratosis, onicogrifosis y alteraciones
distrficas de las uas. El calzado inadecuado es causa frecuente de estas afecciones.
La alteracin del equilibrio y temor a las cadas son de las mayores causas de inmovilidad.
El desequilibrio puede ser el resultado de debilidad general, causas neurolgicas (ej.: AVE,
prdida de reflejos posturales, neuropata perifrica, debida a diabetes, alcohol o mal nutricin;
anormalidades vestibulococleares), ansiedad, hipotensin ortosttica o hipotensin postprandial,
o drogas (ej.: Diurticos, hipertensivos, neurolpticos, y antidepresivos) o puede ocurrir
siguiendo a un prolongado reposo en cama.
Condiciones psicolgicas como ansiedad severa, depresin, o catatonia pueden producir o
contribuir a la inmovilizacin. Tambin es destacable que la condicin de postracin puede tener
algunos aspectos gananciales para ciertos pacientes, como es el hecho de ser ms atendidos y
contar con apoyos econmicos extras.
1.
1.1.
Musculoesquelticas:
- Osteoartrosis extremidades inferiores
- Fracturas extremidades inferiores
- Artritis inflamatorias
- Enfermedad muscular primaria o debilidad muscular por hipotiroidismo
- Trastornos dolorosos de los pies (onicolisis, hiperqueratosis, hallux valgus, etc.).
- Polimialgia reumtica.
1.2.
Neurolgicas:
- AVE
- Enfermedad de Parkinson
- Neuropata perifrica
- Deficiencia de vitamina B 12
- Espondilosis cervical
- Estenosis espinal
- Demencia
- Hidrocefalia normotensiva
1.3.
Cardiovasculares:
- Insuficiencia cardaca congestiva
- Enfermedad coronaria (ej.: angina de pecho)
- Vasculopata perifrica
- Miocardiopata hipertrfica
1.4.
Pulmonares:
- Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
- Enfermedad pulmonar restrictiva
1.5.
Otras:
- Ceguera
- Enfermedad sistmica grave
- Caquexia
- Diabetes
2.
2.1.
Sensoriales:
- Disminucin sensibilidad propioceptiva y parestesia
- Tiempo de reaccin lento
- Disminucin de los reflejos correctores
2.2.
Motoras:
- Prdida de masa muscular
- Disminucin de las contracciones voluntarias mximas
2.3.
Cardiovasculares:
- Alteraciones de los barorreceptores
- Disminucin de la capacidad aerbica mxima
3.
Factores psicolgicos:
- Depresin, desesperanza
- Desamparo
- Temor a las lesiones
- Falta de motivacin
4.
SOCIALES
* Prdida del empleo
* Prdida actividades esparcimiento
y relaciones sociales
* Prdida capacidad cuidar a terceros
* Prdida capacidad autocuidado
PSICOLGICAS
* Depresin
* Temor a las cadas
* Prdida del control
* Incapacidad aprendida
FSICAS
* Cadas
* Incontinencia
* Prdida de fuerza y capacidad aerbica
* Alteraciones metablicas (dism. glucosa, balance Ca y N negativos).
* Ulceras por decbito
* Contracturas
* Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar
TRATAMIENTO:
1.
Tratamiento de la inmovilidad: Adems del tratamiento de todos los factores identificados
como contribuyentes a la inmovilidad, la consulta a un Kinesilogo debera siempre ser
considerada, pues l se encargar tanto del entrenamiento y rehabilitacin fsica del paciente, as
como ayudar a solucionar los problemas ambientales (por ejemplo instalar pasamanos, bajar las
2.
C.
Acortamientos y retracciones musculares: Estas pueden ser evitadas por la temprana
instalacin de ejercicios para mantener o mejorar rangos de movilidad articular. Cambiar al
paciente inmvil desde su cama a una silla no es suficiente, pues se pueden producir acortamiento
Cambios en la marcha.
Alteraciones auditivas.
ETIOLOGIA
Las cadas en el anciano suelen ser de etiologa multifactorial, asociando factores ambientales,
patologas y/o medicamentos.
Factores predisponentes
A)
Peligros ambientales:
Suelos resbaladizos
Camas altas
Escalas sin barandillas
Escalones altos y estrechos
Iluminacin deficiente
Muebles u objetos mal ubicados (obstculos para el desplazamiento inseguro).
Ropa y calzado inapropiado
Otros
B)
Enfermedades: El adulto mayor presenta en promedio 3 a 4 enfermedades coexistentes:
Osteoporosis, osteomalacia, osteoartrosis; gonartrosis, coxoartrosis, espondiloartrosis,
alteraciones del pie, amiotrofias. Otras alteraciones osteoarticulares, neuromusculares y rganos
de los sentidos, por ej.: Parkinsonismo, polineuropatas; alteraciones que afectan la presin
arterial, cardiovasculares o neuroendocrinos, por ej.: Hipotensin ortosttica 20% de adulto
Frmacos (iatrogenia):
Hipotensos (recordar que existe menor compensacin crontropa del corazn por
disminucin de sensibilidad de barorreceptores).
Betabloqueadores
Diurticos
- Hipoglicemiantes
- Hipnticos
- Antidepresivos
- Neurolpticos
- Alcohol
- Otros
Causas diversas:
-
Hipoglicemias
Anemias
Infecciones
Intoxicaciones
Endocrinos (tiroides)
Psicgeno
Sncopes neurovegetativos
Dentro de los factores de riesgo que han podido ser identificados como significativos
destacan los encontrados por el equipo de Tinetti y colaboradores:
Sexo femenino
Edad
Historia de cadas
Debilidad de extremidades inferiores
Problemas de equilibrio
Artritis u osteoartrosis
Uso de drogas psicotrpicas.
Examen fsico:
Debe ser completo y cuidadoso, destacando:
PA y pulso con paciente en decbito luego de reposo de 5 minutos, si la PA se toma 3
minutos despus, al ponerse de pie, y hay descenso de Presin Sistlica mayor a 20 mm hg existe
ortostatismo. Si no hay cambio en frecuencia cardaca puede sospecharse alteracin de
barorreceptor.
Corazn deteccin de soplos EO; IM; Miocardiopata Hipertrfica todos comunes en edad
avanzada.
Masaje de seno carotdeo slo bajo estricta vigilancia y en aquellos pacientes sin
Exmenes de laboratorio: Debern estar enfocados a patologas sospechadas. Sin embargo, dado
la alta frecuencia de presentacin atpica de enfermedades en ancianos se recomienda siempre
realizar Hto, Recuento de blancos, BUN, Electrlitos, creatinina, glicemia, niveles de frmacos
(digoxina, litio) que requieran control y por supuesto un Electrocardiograma. Si existen sntomas
sugerentes de enfermedad coronaria o Electrocardiograma alterado deben tomarse enzimas
cardacas. El Holter o monitorizacin contnua se utiliza en aquellas cadas o sncopes en que se
sospeche arritmia, pero es de difcil interpretacin por el alto nmero de arritmias asintomticas
en el adulto mayor.
Electroencefalograma y Tomografa axial: Computada de cerebro son de escaso valor a menos
que existan alteraciones focales al examen fsico, se solicitan en relacin a la clnica en busca de
un tumor o lesin cerebral que se manifieste como Epilepsia tarda u otro sntoma neurolgico
focal que es causa de las cadas.
Ecocardiograma: En pacientes con soplo para evaluar su importancia hemodinmica o
diagnosticar Miocardipata Hipertrfica (no tan infrecuente en adulto mayor y que no se toma en
cuenta).
Audiometra y VIII: En pacientes con vrtigo asociado a cada.
Radiografa de columna cervical: Utiles en pacientes con alteraciones de la marcha, espasticidad
de miembros inferiores e hiperreflexia que sugieren espondilosis cervical o estrechez de canal
raqudeo.
Radiografas de zonas dolorosas osteoarticulares que trastornan la marcha (evaluacin ortopdica
o reumatolgica).
PRONSTICO
Depende de las consecuencias, de la incapacidad previa y si se produce en una persona aislada.
Un tercio de las personas con estas caractersticas fallecen en un ao.
TRATAMIENTO
Hay que establecer un diagnstico identificando los factores predisponentes. Se debe
actuar tanto sobre la enfermedad como sobre el medio. Se deber entrenar al paciente y ver la
posibilidad de utilizar aparatos auxiliares si existe trastorno en la marcha. El apoyo kinsico
tambin ayudar a reducir los temores a las cadas.
Se recomienda entregar buenas condiciones visuales, luz adecuada, tratamientode
patologas oftalmolgicas. Utilizacin de audfono si es necesario y extraccin de cerumen.
Evitar el uso de drogas txicas para el sistema vestibular, polifarmacia y de drogas que acten a
nivel de SNC. Uso de calzado adecuado. Realizacin de ejercicio programado para equilibrio y
reeducacin de la marcha en situaciones viciosas. Manejo enfermedades de base. Consideracin
cuidadosa del uso de antidepresivos ya que estos frmacos pueden aumentar el riesgo en 1.2 a 2
veces en aquellos adultos mayores que han tenido una cada.
trastornos electrolticos).
Eliminar medicamentos que puedan producir hipotensin
Si las medidas anteriores fracasan, est indicando el uso de fludrocortisona a dosis de 0.3 a 0.8
mg. diarios.
la mujer.
Incontinencia Mixta: probablemente ocurre en el 10% de los casos de adultos mayores; coexiste inestabilidad del detrusor y debilidad del esfnter uretral.
INTRODUCCION.
El sindrome confusional agudo, llamado tambin delirio corresponde a una alteracin
en el estado mental que se caracteriza por ser aguda y reversible.El delirio es uno de los
desrdenes cognitivos ms importantes en el adulto mayor, tanto por su prevalencia como
por su implicancia pronstica.
El desarrollo de un sindrome confusional agudo no rara vez es el primer signo de
compromiso de la funcin cerebral, adems puede ser la forma clnica de presentacin de
una enfermedad fsica grave o aparecer como complicacin seria de una enfermedad o de
su tratamiento. La falta de diagnstico y tratamiento oportuno pudiera resultar en dao
cerebral permanente o muerte.
El delirio tiene tambin consecuencias importantes en los aspectos econmico y
social. Los enfermos con confusin requieren mayor atencin del personal de salud,
mayor y ms cuidadoso manejo de enfermera, y generalmente tienen una estada
intrahospitalaria ms prolongada. El enfermo agitado es de difcil manejo y est en riesgo
de cadas y fracturas.
Por otro lado, aquellos pacientes que al momento del alta no han recuperado su
estado mental previo, requieren mayor cuidado en su domicilio o incluso
institucionalizacin, todo lo cual implica un mayor costo.
La prevalencia de delirio en los adultos mayores hospitalizados se ha estimado en 1060%. Al momento del ingreso se diagnostica s.confusional agudo con una frecuencia de
11- 24%; otro 5- 35% de los adultos mayores desarrollar el problema durante su estada
en el hospital.
Un estudio reciente report que el 40% de los pacientes con demencia presentaba
delirio a su ingreso al hospital, mientras que del total de enfermos con delirio, solo el 25%
tena demencia. El delirio, no rara vez es el primer indicador de una demencia subyacente,
y a la inversa, la demencia es un factor de riesgo para el desarrollo de delirio.
En los enfermos de ciruga general se reporta una incidencia de delirio de 10- 15%; en
los operados de corazn de 30%, y en aquellos con ciruga por fractura de cadera, mayor a
50%. Esta frecuencia es mucho menor en los adultos mayores en la comunidad.
Aunque es poco frecuente en gente joven, puede aparecer sindrome confusional
agudo en relacin a enfermedades graves, tales como tifoidea, neumonia o malaria.
En el anciano el umbral de confusin es mucho menor que en el joven, y en los
enfermos con demencia este umbral es an ms bajo. Con frecuencia las personas
mayores, especialmente aquellos con cierto grado de demencia, desarrollan delirio en
relacin a una patologa aguda, muchas veces infecciosa (Bronconeumonia, Iinfeccin
urinaria, etc). A veces, un estado confusional es la nica manifestacin de un infarto en el
Caractersticas clnicas:
Se trata de un sindrome orgnico mental transitorio, con una alteracin global de la
funcin cognitiva, la cual caractersticamente presenta un deterioro significativo desde el
nivel de funcionamiento previo.
Una revisin reciente de los subtipos de delirio revel que en un 19% de los casos este
era hipoactivo, en el 15% era hiperactivo y en un 52% era mixto, el 14% no se clasific
por carecer de factores predominantes. No existe una relacin directa entre la causa y el
tipo clnico de delirio, pero la privacin de alcohol y benzodiacepinas da ms
frecuentemente un delirio hiperactivo, y la encefalopata heptica o renal se asocia ms a
delirio hipoactivo.
El examen fsico debe incluir un examen mental (mini mental test, inversin de
series) y la bsqueda de factores causales (globo vesical, abdomen agudo, fecaloma,etc).
Laboratorio: es til realizar un chequeo metablico bsico (glicemia, Na*,
hemograma, sedimento de orina, BUN) y agregar otros exmenes dependiendo del cuadro
clnico (Rx Torax, Ca**, Mg**, Hemocultivos). GSA y P. Lumbar rara vez aportan nueva
informacin. Las neuroimgenes generalmente no aportan al diagnstico, ya que menos
del 10% de las causas radican en el SNC. Solo se solicita TAC cerebral cuando se
sospecha que la causa del delirio esta en el SNC, no como screening inicial.
En los enfermos con confusin de inicio insidioso en das a semanas es til descartar
hipo e hipertiroidismo, dficit de B12 , intoxicacin por metales pesados, e ingesta
desconocida de medicamentos.
DIAGNOSTICO.
Tabla 1.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DELIRIO (Basado en clasificacion DSM IV,
modificado).
A) Alteracin de la conciencia (menor alerta al ambiente),con menor capacidad
para enfocar, mantener o cambiar la atencin.
B) Cambio en lo cognitivo (dficit de memoria, desorientacin, alt del lenguaje) o
aparicin de disturbios de la percepcin no explicables por una demencia
preexistente o en desarrollo.
C) Desarrollo en un corto periodo (horas o das), y con fluctuaciones a lo largo del da.
D) Evidencia por anamnesis, examen fsico o laboratorio que el delirio es
causado por: a- una enfermedad mdica general, o
b- intoxicacion o efecto colateral de drogas, o
c- privacion de sustancias, o
d- multiples factores.
Recomendaciones prcticas para reconocer DELIRIO.
1. Realizar test cognitivo en la 1 entrevista.
2. Interrogar informantes: familia, cuidadora.
3. Revisar ficha de enfermera buscando datos sobre: desorientacin,
comunicacin inadecuada, comportamiento alterado, alucinaciones, etc.
4. Realizar tests de atencin:
- serie 7
- invertir das de la semana
- escribir una frase.
FISIOPATOLOGIA.
No se conoce con certeza el mecanismo por el cual se produce un sindrome
confusional agudo en respuesta a ciertas noxas que sufre nuestro organismo.
Caractersticamente no hay dao cerebral estructural (6), a pesar de los evidentes
trastornos conductuales y cognitivos. La lesin cerebral sera funcional.
En el EEG se observa enlentecimiento difuso de la actividad cortical (alfa), y
aparicin de actividad delta y theta proporcional al grado de deterioro cognitivo. Estos
hallazgos no son especficos.
El delirio se considera un manifestacin neuropsiquitrica no especfica de un desorden
generalizado del metabolismo cerebral y los neurotransmisores.
La va final comn sera un desequilibrio entre stos, principalmente entre GABA,
acetilcolina y dopamina.
La sobreestimulacin de receptores GABA estara implicado en el delirio asociado a
encefalopata heptica, y la subestimulacin de stos al delirio relacionado a privacin de
benzodiacepinas, alcohol y barbitricos.
Tambin hay evidencia que apoya la hiptesis que el delirio es mediado por un
trastorno en el sistema colinrgico. La intoxicacin por anticolinrgicos determina un
cuadro clnico y EEG tpico de delirio agudo, que es reversible con el uso de
anticolinestersicos. Adems, los niveles plasmticos de anticolinrgicos se correlacionan
bien con la presencia de delirio en el postoperatorio.
CAUSAS PRINCIPALES.
En un estudio realizado por Levkoff (3), detect que el 80% de los pacientes con delirio
de su estudio, presentaban alguno de los siguientes cuatro factores asociados:
1) infeccin urinaria (al ingreso o durante la hospitalizacin)
2) hipoalbuminemia al ingreso
3) leucocitosis
4) proteinuria.
Otro estudio, realizado por especialistas del Hospital John Hopkins, Baltimore, logr
correlacionar en forma significativa los niveles plasmticos de actividad anticolinrgica
(muscarnica) con la aparicin de delirio postoperatorio. Observaron un 34% de delirio en
los enfermos post operados de ciruga cardiaca. De estos, 7 de 8 deliriosos tenan niveles
plasmticos de drogas anticolinrgicas >1,5 veces lo normal. Hubo personas con niveles
altos de drogas y sin delirio tambin. Adems de los anticolinrgicos tpicos, se encontr
relacin con las fenotiacinas (CPZ), antihistamnicos (difenhidramina) , hipnticos
(flurazepam y otros), y narcticos (demerol), que bloquean receptores muscarnicos.
Otro estudio reciente sobre las causa mdicas ms frecuentes de delirio, destaca que las
infecciones (ITU y BNM) y la insuficiencia cardiaca son responsables de la mayor parte
de los casos. En la mayora el delirio dur menos de 24hs, en un caso dur 7 das.
Principales causas de sindrome confusional agudo.
_________________________________________
Neurolgicas: Traumatismo cerebral, AVE, epilepsia. Hematoma subdural.
Absceso. Tumor. Hidrocfalo normotensivo. HSA.
Enf. sistmicas: infecciones (ITU, BNM, bacteremia, meningitis, otros), alt.
metablicas: hipoxia/ hipercarbia, uremia, hipo/hipertermia,
hipo/hiperglicemia, ICC, IAM, TEP, alt. acido- base, sindr post caida. Dficit de
vitaminas B. PAN. Alt tiroideas.
Drogas:
triazolam
alprazolam
Bloqueadores H2
ranitidina
famotidina
nizatidina
Antiparkinsonianos
amantadina
levodopa/ carbidopa
bromocriptina
benztropina (anticolinrgico)
Anticolinrgicos
amitriptilina
difenhidramina
tioridazina
atropina
escopolamina
quinidina
Otros
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Es muy importante poder distinguir delirio de:
- demencia
- psicosis funcional aguda.
Psicosis funcional aguda (pseudodelirio): resultados inconsistentes en tests cognitivos,
antecedente de enfermedad psiquitrica previa, comportamiento maniaco o depresivo,
ideas delirantes sistematizadas, sin fluctuacin durante el da. EEG normal.
PRONOSTICO.
El delirio ocurre en personas con enfermedades graves, por lo que no debe extraar
que se asocie a una alta mortalidad. Estudios reportan una mortalidad 2 a 20 veces mayor
que el grupo control. Adems, la morbilidad a corto plazo es tambin mayor, hay mayor
estada intrahospitalaria, mayor frecuencia de complicaciones mdicas y mayor riesgo de
institucionalizacin.
En un estudio se observ que solo el 4% de los enfermos haba recuperado su estado
cognitivo basal al momento del alta, y a los 3 y 6 meses solo un 21% y un 18% haba
vuelto a su basal. Esto podra reflejar la progresin de una demencia antes subclnica.
El estudio de Francis sobre pronstico post alta, encontr una mortalidad de 39% a
dos aos plazo en el grupo de enfermos que tuvo delirio vs 23% en el grupo control.
Adems, los enfermos deliriosos tuvieron una mayor prdida de la independencia y mayor
riesgo de disminucin futura en el aspecto cognitivo.
TRATAMIENTO.
El tratamiento debe dividirse en tres aspectos principales: prevencin, tratamiento de la
enfermedad de base, y manejo sintomtico del sindrome confusional agudo (general y
farmacolgico).
Demencia.
La demencia es una de las enfermedades ms temidas y caras de la sociedad
actual. Se define como un sindrome clnico de deterioro cognitivo adquirido que
determina disminucin de la capacidad entelectual suficiente como para interferir en
el funcionamiento social y funcional del individuo y en su calidad de vida. Muchas
patologas pueden causar demencia, y algunas de ellas pueden ser reversibles.
La demencia afecta al 5- 10% de la poblacin de 65 aos o ms en USA, y su
prevalencia se duplica cada 5 aos despus de los 65 aos. A pesar de su prevalencia,
el diagnstico puede ser difcil en las etapas iniciales, por lo que sensibilizar y educar
tanto al personal de salud como a la poblacin en general, es de vital importancia. La
educacin es la base para lograr un diagnstico ms precoz y un mejor manejo de la
enfermedad. La importancia de un diagnstico precoz radica en la posibilidad de
darle al paciente un mejor tratamiento e informacin acerca del pronstico y a la
familia la oportunidad para planificar el futuro.
La Enfermedad de Alzheimer es la principal causa de demencia,
correspondiendo al 70% del total de los casos, la sigue en frecuencia la demencia
vascular con una frecuencia de 10- 20%. Menos del 10% de las demencias se
consideran reversibles.
Evaluacin inicial.
En todo paciente con deterioro cognitivo se debe investigar la patologa de base y
evaluar su repercusin funcional.
Para determinar si los sntomas de un paciente son suficientes como para hacer el
diagnstico de demencia, se debe combinar informacin de diferentes fuentes. Es
necesario hacer una anamnesis y examen fsico dirigidos, examen mental,
evaluacin funcional y conocer el estado mental y funcional previo del sujeto.
En la anamnesis, es importante preguntar por sntomas sugerentes de deterioro
cognitivo y/o alteracin del comportamiento, como son la prdida de la memoria,
desorientacin en el tiempo o el espacio, confusin, dificultad para resolver
problemas, cambios de carcter o personalidad, desinhibicin, etc. Se debe detallar la
evolucin de los sntomas en el tiempo y diferenciar si estos han aparecido en forma
sbita o lentamente progresiva, y si se han asociado o no a otros sntomas como
cadas, incontinencia urinaria, alteraciones motoras (temblor, rigidez, focalizacin
neurolgica, mioclonas, etc). Tambin se debe preguntar por la existencia de
sntomas sugerentes de enfermedades mdicas, neurolgicas o psiquitricas. Drogas
como anticolinrgicos, analgsicos, psicotrpicos y sedantes pueden producir
deterioro cognitivo. El antecedente de alcoholismo crnico tambin es importante,
pues puede causar deterioro cognitivo, el cual es frecuentemente multifactorial
(encefalopata crnica de Wernicke por dficit de tiamina, neurotoxicidad alcohlica,
mayor frecuencia de traumatismo encefalocraneano, dficits nutricionales, etc).
La informacin dada por el paciente debe corroborarse con datos obtenidos del
cuidador o un familiar cercano, ya que el enfermo muchas veces no es capaz de darse
cuenta de lo que le est ocurriendo.
Algunos sntomas considerados de alarma o sugerentes de demencia son:
Enfermedad de Alzheimer
En 1907, Alois Alzheimer describi por primera vez la enfermedad que ms tarde
llevara su nombre. La Enfermedad de Alzheimer (EA) se defini originalmente
como una demencia presenil progresiva (de inicio antes de los 65 aos), que en la
autopsia se caracterizaba por presentar atrofia cerebral con placas neurticas y
degeneracin neurofibrilar en la corteza cerebral. La EA se consideraba una entidad
neuropatolgica poco frecuente hasta mediados de la dcada de los 60 en que
Respecto al lenguaje, hay una afasia fluida caracterizada por un lenguaje vaco, pobre
nominacin (no encuentran las palabras adecuadas) y dficit en la comprensin. Se
mantiene preservada la repeticin. Aparece acalculia. Hay dificultad para leer o
escribir. Respecto a la personalidad, hay indiferencia y ocasionalmente hay
irritabilidad. Pueden aparecer alteraciones psiquitricas tales como delusiones y
agitacin. No es raro que crean escuchar o ver cosas que no existen.
En el sistema motor aparece vagabundeo, intranquilidad. Hay impulsividad; dificultad
para vestirse, rechazo al bao.
En el EEG hay un enlentecimiento basal.
Scanner cerebral / RNM son normales o aparece atrofia cerebral.
PET/ SPECT : hay hipoperfusin/ hipometabolismo bilateral posterior.
En esta etapa el enfermo requiere supervisin.
Etapa 3.
Las funciones intelectuales estn severamente deterioradas. No reconocen a su propia
familia o a su imagen en el espejo. No pueden comunicarse.
En el lenguaje aparece ecolalia, palilalia.
En el sistema motor destaca rigidez de las extremidades y postura en flexin.
Inmovilidad y riesgo de escaras e infecciones cutneas.Hay dificultad en la deglucin
y frecuentes aspiraciones.
Incontinencia urinaria y fecal. Prdida de peso.
El EEG muestra enlentecimiento difuso.
Scanner/ RNM- atrofia cerebral
PET/ SPECT- hipometabolismo/ hipoperfusin bilateral posterior y anterior.
Diagnstico Diferencial.
Antes de plantearse un diagnstico de demencia debe descartarse siempre el delirio,
que es una alteracin de conciencia aguda y reversible, fluctuante en el tiempo. El
delirio es a su vez, una frecuente complicacin de la demencia avanzada.
Una vez descartadas las posibles causas reversibles de demencia como son:
hipotiroidismo o hipertiroidismo, dficit de vitamina B12, vasculitis cerebral,
neurosfilis, HIV, se puede plantear la posibilidad de una demencia degenerativa
como la EA
La Enfermedad de Alzheimer debe distinguirse de una serie de patologas que pueden
producir prdida de la memoria y otras alteraciones cognitivas en el adulto mayor.
El diagnstico diferencial de la EA incluye:
1) Demencia vascular.
Es la 2a causa ms frecuente de demencia. Buscar signos de focalizacin en el
examen neurolgico; antecedente de AVE o TIA; antecedente de HTA, enf
cardaca, arritmias, etc.
2) Degeneracin del lbulo Frontal o demencia Fronto-Temporal y Enfermedad de
Pick.
Hay cambios importantes en la personalidad, que aparecen precozmente en la
evolucin de la enfermedad. La funcin ejecutiva, es decir, la capacidad de
planificar y realizar una accin estn precozmente comprometidas.
Caractersticamente hay desinhibicin en el comportamiento y anosognosia, y por
Histopatologa
La principales caractersticas neuropatolgicas de la EA son:
Prdida neuronal
Degeneracin neurofibrilar (aglomeracin de microtbulos dentro de la neurona)
Placas neurticas (centro amiloideo, rodeado de axones y dendritas degenerados)
Angiopata amilodea
Degeneracin granulovacuolar
Estos cambios neuropatolgicos estn ampliamente distribuidos en la corteza
cerebral, pero se concentran preferentemente en la zona medial de los lbulos
temporales e hipocampo, y la unin tmporo-parieto-occipital. Ms tarde, los lbulos
frontales tambin se comprometen.
En la EA, el neurotransmisor ms comprometido es la Acetilcolina. Se observa una
disminucin muy significativa en la actividad de la enzima colina acetil transferasa,
enzima responsable de la sntesis de Ach. El ncleo basal de Meynert, principal
fuente de neuronas Ach hemisfricas se compromete severa y precozmente en la EA.
Tambin se ha observado deplecin de Noradrenalina, serotonina y somatostatina en
los cerebros de EA.
Tratamiento.
Todas las demencias son tratables, al menos con intervenciones psicosociales. Lo
ideal es que el paciente con EA sea manejado por un equipo multidisciplinario. Sus
necesidades son variadas y van cambiando con el avance de la enfermedad. El
manejo comprende diversas esferas tales como el apoyo a la familia y al cuidador,
manejo farmacolgico y conductual del dficit cognitivo y las alteraciones de
conducta asociadas a la enfermedad, la estimulacin fsica y mental y la supervisin o
realizacin de las actividades bsicas de la vida diaria.
El tratamiento del paciente con Enfermedad de Alzheimer puede dividirse en dos
medidas que son complemetarias, las estrategias no farmacolgicas y el tratamiento
farmacolgico.
La tcnicas no-farmacolgicas comprenden:
- Simplificar la comuncacin verbal. Usar frases simples y cortas.
- Identificar y eliminar factores precipitantes de agitacin y conductas
agresivas. (No confrontarlos tratando de llevarlos a la realidad, solo se
logra agitarlos o deprimirlos ms. Es preferible validar lo que afirman
como verdad, y luego distraer su atencin).
- Mantener una adecuada hidratacin y nutricin
- Minimizar el uso de medicamentos.
- Mantener un ambiente calmado y rutinario. Buena iluminacin.
- Maximizar seguridad en el ambiente. Evitar desniveles, puertas de calle
abiertas, etc.
- Asegurar un lugar protegido donde puedan vagabundear y moverse
libremente, pero sin peligro. Jardines con rutas circulares, mascotas.
Aromaterapia. Acuarios. Msica. Estimular. Mantener actividad fsica.
En relacin al cuidador, es importante el apoyo psicolgico y social. Hasta el 3040% de los cuidadores de pacientes con demencia hacen una depresin. Los grupos
de autoayuda para el cuidador y la familia, son tiles para compartir experiencias y
recibir apoyo.
El tratamiento farmacolgico va dirigido a 2 grandes reas:
1) Manejo del dficit cognitivo
2) Manejo de las alteraciones conductuales
1) Manejo del dficit cognitivo.
En la Enfermedad de Alzheimer el dficit de Acetilcolina es el principal
responsable de los sntomas, y se correlaciona directamente con el trastorno de
memoria. El tratamiento sintomtico de la EA se focaliza en estrategias para
aumentar la neurotransmisin colinrgica.
Se sabe que los precursores de la acetilcolina (Ach) como la lecitina y la colina
son inefectivos, ya que no aumentan la Ach a nivel de Sistema Nervioso Central.
Las principales drogas en uso para aumentar la neurotransmisin colinrgica son
los inhibidores de la acetilcolinesterasa. Dentro de este grupo, las drogas ms
importantes son:
- Tacrina. Anticolinestersico no selectivo, reversible. Tiene una vida media
plasmtica de 2-4 horas, por lo que debe darse en 4 tomas diarias. Es efectivo en
dosis de160 mg/da, pero tiene mala tolerancia gastrointestinal (nauseas, vmitos,
diarrea). Debe controlarse enzimas hepticas semanalmente, pues produce alza de
transaminasas en el 30% de los casos. Actualmente casi no se usa, pues ha sido
reemplazado por el donepezil.
- Donepezil (5 y 10 mg): Inhibidor reversible y selectivo de la acetilcolinesterasa.
Tiene mnimos efectos colinrgicos perifricos, y una larga vida media lo que
permite su administracin diaria en monodosis. Es bien tolerada, los efectos
adversos ms frecuentes son nauseas, vmitos, diarrea e insomnio. Logra mejorar
en 4% el puntaje en la subescala cognitiva de la Escala de Evaluacin de
Enfermedad de Alzheimer (ADAS- Cog). Aprobada en USA.
- Rivastigmina. Inhibidor relativamente selectivo pseudoirreversible de
acetilcolinesterasa. Duracin de accin: 10 horas. Su efectividad es similar a
donepezil, pero parece tener peor tolerancia. Puede producir prdida de peso,
anorexia, nauseas, vmitos y diarrea. Aprobada en Europa.
Las siguientes drogas pueden tener algn efecto para disminuir la progresin de la
enfermedad:
- Alfa-tocoferol (vitamina E) y selegilina. Efecto antioxidante.
- Idebenona
- Propentofilina
- Ginkgo Biloba
2) Manejo de las alteraciones conductuales
- Depresin. El 5-8% de los pacientes con EA hacen una Depresin Mayor, pero
hasta el 25% de ellos tiene sntomas depresivos al comenzar el deterioro cognitivo.
Se recomienda elegir el antidepresivo dependiendo del
Ms crnica : Trabajos iniciales indicaban una alta tasa de recurrencia de los episodios
depresivos en sujetos de la tercera edad lo cual se ha mantenido sin cambios. Lo que
ha ido variando es el conocimiento cada vez mayor acerca del curso de los trastornos
depresivos, resaltando la alta recurrencia de estos en todos lo grupos etreos,
includos los adultos mayores. Estos hallazgos han impulsado a instaurar
tratamientos de mantencin muy prolongados o de por vida tras el segundo o tercer
episodio.
Ms difcil de tratar: Se ha especulado que la depresin en el adulto mayor responde
ms difcilmente a tratamiento que en otro grupos etreos. Lo que hoy est claro es
que los episodios depresivos no complicados con comorbilidad somtica o dao
cognitivo tiene la misma probabilidad de respuesta a tratamiento que en pacientes
ms jvenes. La comorbilidad somtica, frecuente en estos pacientes, se ha
demostrado que empeora el pronstico de la enfermedad depresiva a cualquier edad.
Obviamente al tratar adultos mayores deberemos considerar especialmente los
perfiles de efectos colaterales e interacciones de los psicotrpicos que indiquemos.
Depresin con Demencia Reversible:
Si bien los criterios diagnsticos para depresin del DSM-IV incorporan la aparicin de
sntomas cognitivos, existe un grupo de pacientes en que este hecho se convierte en una
alteracin grave y central del cuadro, apareciendo sintomatologa demencial que obliga a
considerar las demencias de curso reversible e irreversible dentro de los diagnsticos
diferenciales. En algunos casos esta diferenciacin puede ser muy difcil de establecer, aunque
existen algunos detalles clnicos que orientan a un origen depresivo de los sntomas. Entre estos
elementos debemos considerar:
Historia de episodios depresivos previos con o sin compromiso cognitivo. Un factor
adicional es el antecedente de tratamientos exitosos con antidepresivos.
Comienzo abrupto de los sntomas, con un evidente empeoramiento cognitivo en un
perodo inferior a 6 meses.
En la anamnesis es posible establecer que los sntomas depresivos han precedido la
sintomatologa demencial.
Habitualmente las quejas respecto del empeoramiento cognitivo son peores de lo que el
clnico puede encontrar al realizar un examen objetivo de funciones corticales, es
decir, la queja subjetiva es mayor al hallazgo objetivo, lo cual normalmente es a la
inversa en sujetos con demencia tipo Alzheimer.
Entre los contenidos ideacionales se hece evidente la tendencia a exagerar los propios
errores y culparse excesivamente. Esto tiene su mxima expresin en el delirio de
culpa. Otras temticas comunes son la enfermedad somtica, la desesperanza y la
ruina, cada una de las cuales puede tener su expresin delirante.
La presencia de ciertas alteraciones neurovegetativas propias de la depresin, como la
disminucin del apetito y el insomnio medio y/o de despertar precoz.
Por ltimo, el antecedente familiar de un cuadro anmico mayor, trastorno bipolar o
monopolar recurrente, debe hacer pensar en la posibilidad de un sustrato orgnico
para el cuadro demencial que se evala.
Finalmente, ante la sospecha de una depresin complicada con una demencia
reversible se debe realizar un tratamiento antidepresivo estndar, considerando las dificultades
Tratamiento:
Medidas Generales:
Variables ambientales. Se debe tener en cuenta el lugar donde el paciente vive y se
desenvuelve, con quienes se relaciona y constituyen su red de apoyo social. A
quin podremos solicitar apoyo o cuidados especiales en caso de requerirlo?
Autonoma del paciente. Es el paciente capaz de cuidar de si mismo, de encargarse de
su tratamiento?. O tal vez debamos considerar el concurso especial de familiares o
amigos, y de no lograrlo evaluar la hospitalizacin del paciente como medida de
proteccin y medio de asegurar el cumplimiento de las indicaciones.
Factores econmicos. Se debe evaluar la existencia de un sistema previsional adecuado
o en su defecto la posibilidad de apoyo econmico familiar. Debemos estar seguros
de que el paciente tiene los recursos para cumplir con las indicaciones que estamos
dando. Si no es as tendremos que reconsiderar nuestras opciones.
Enfermedades somticas concomitantes. La presencia de otras enfermedades har
considerar en forma especial la tolerancia del paciente a nuestros tratamientos tanto
por factores orgnicos (ej., disminucin de protenas plasmticas, falla heptica, falla
renal, etc.) como por la interaccin con otros frmacos.
Necesidad de hospitalizar. En casos en que la severidad del cuadro as lo requiere, por
ideacin suicida franca o necesidad de cuidados de enfermera se debe indicar la
hospitalizacin. Tambin se debe efectuar cuando tenemos dudas de que el paciente
por razones de poca autonoma o escasa red de apoyo pueda cumplir las
indicaciones.
Medicacin antidepresiva
Antidepresivos tricclicos. En Chile slo estn disponibles la imipramina, la amitriptilina
y la clomipramina (Anafranil), los cuales tiene una excelente accin antidepresiva,
pero debido a sus importantes efectos anticolinrgicos no son recomendable como
primera opcin ya que se arriesgan hipotensin, retencin urinaria, constipacin y
arritmias. En los casos que se deben utilizar pueden bastar dosis de 75 a 150 mg./da,
dosis que se debe alcanzar con aumentos sucesivos de 25-50 mg. cada 3 o 4 das
para asegurar su tolerancia.
Inhibidores de recaptura de serotonina. Se han convertido en la primera opcin debido a
su fcil posologa, generalmente una toma diaria, y a su perfil de efectos colaterales
relativamente benignos. En Chile disponemos de fluoxetina (Prozac) sertralina
(Altruline), paroxetina (Aroxat), citalopram (Cipramil) y fluvoxamina (Luvox). Para
fluoxetina, paroxetina y citalopram la dosis til suele ser de 20 mg./da., aunque se
sugiere comenzar con la mitad de esa dosis y subir al cabo de unos das. En el caso
de sertralina y fluvoxamina la dosis til habitual es 50 y 100 mg./da
respectivamente. Debido a la larga vida media de la fluoxetina (hasta 7 das con sus
metabolitos activos) se tiende a preferir cualquiera de los otros cuando existe una
mejor disponibilidad econmica, aunque son comparables en efecto antidepresivo.
Otros antidepresivos. Son tambin seguros en este grupo etreo:
-. Mianserina (Athimil): antidepresivo de accin noradrenrgica, til en dosis de 30 a 60
mg./da, con un muy buen efecto sedante que lo hacen recomendable en sujetos con
gran angustia o trastornos del sueo.
-. Venlafaxina (Depurol): de accin mixta noradrenrgica y serotoninrgica, til en
ancianos en dosis de 75 a 150 mg./da.
-. Mirtazapina (Promirtyl), moclobemida (Aurorix),tianeptina (Stablon), amineptino
(Survector) y trazodona (Trittico) son tambin seguros en ancianos.
Como en todo tratamiento antidepresivo este se debe mantener por al menos 6 meses
tras la recuperacin completa del episodio ndice, utilizando siempre la misma dosis que se
requiri para obtener la mejora. En los casos recurrentes se evaluar el tratamiento a
permanencia de por vida.
Medicacin ansioltica e hipntica
En general se recomienda evitar las benzodiazepinas por los riesgos de reacciones
paradojales y por su impacto mermando funciones cognitivas. Como ansioltico se puede optar
por la buspirona (Paxn) en dosis de 10-30 mg./da y como hipnticos se usan con xito
antihistamnicos, hidrato de cloral o antidepresivos como la trazodona (Trittico) en dosis de 25
a 100 mg./noche.
Uso de antipsicticos
En los casos de depresin con sntomas psicticos se recomienda utilizar frmacos con
Odo
La perdida de audicin puede ser producida por una alteracin de cualquier
componente del sistema auditivo, pero lo ms frecuente es que se deba a un trastorno
relacionado con la edad llamado presbiacusia. Esta es una hipoacusia de tipo sensorioneural, es decir del odo interno y/o nervio acstico, en que se observa una disminucin
de la percepcin de frecuencias altas (agudas). Esto produce que se escuchen mal las
consonantes que tienen frecuencias ms altas y predomine la percepcin de las vocales,
lo que tiene efectos importantes en la comprensin del paciente. Esta enfermedad se
caracteriza por ser bilateral, simtrica y progresiva y generalmente se inicia despus de
los 40 aos. Suele acompaarse de tinitus, motivo de consulta frecuente en estos
pacientes. La etiologa de la enfermedad no est clara, pero se relaciona a la perdida de
neuronas del nervio acstico y degeneracin del rgano de Corti en la cclea.
El diagnstico de presbiacusia se hace mediante audiometra. El tratamiento,
generalmente consiste en la instalacin de audfonos si la prdida de audicin es
significativa y entorpece la comunicacin social.
Existen otras causas importantes de hipoacusia en el adulto mayor. El odo
externo frecuentemente da origen a complicaciones en las personas de edad, disminuye
la secrecin de cera y la humedad de la piel y se produce sequedad e impactacin de la
cera en el conducto auditivo externo formndose un tapn de cerumen. Este es causa
frecuente de tinitus e hipoacusia. Frecuentemente el propio paciente ayuda a impactar
an ms el tapn por medio de cotonitos y otros accesorios. El cerumen puede ser
desimpactado con gotitas ticas o con irrigacin con agua tibia.
En el odo medio se pueden producir alteraciones en la cpsula tica
produciendo Otoesclerosis. Esta es una hipoacusia de conduccin que es causada por
remodelacin sea en la cpsula tica y puede producir una fijacin de la cadena
osicular. El diagnstico se hace generalmente antes a la vejez y es una enfermedad de
indicacin quirrgica.
Los medicamentos ototxicos son otra causa frecuente de hipoacusia por dao
coclear en el adulto mayor. Existe una amplia variedad de frmacos que llevan a dao
del aparato auditivo, el cual puede ser reversible o irreversible. De este ltimo tipo un
muy buen ejemplo lo constituyen los aminoglicsidos.
TINITUS
El tinitus es la percepcin de sonido en uno o ambos odos sin estimulo externo.
Normalmente se interpreta como un pito en el odo, pero tambin puede tomar otras
formas. Se presenta a todas las edades, pero tiene ms alta prevalencia en los mayores
de edad. El tinitus normalmente es subjetivo, o sea slo el paciente lo oye, pero tambin
puede ser objetivo, como por ejemplo, debido a un soplo carotdeo. Puede ser descrito
como pulstil o no pulstil. Es muy usual encontrar una hipoacusia, ya sea de
conduccin o sensorio-neural, concomitante con el tinitus.
Las causas pueden ser locales o sistmicas. Las locales conforman un amplio
espectro de patologas del odo incluyendo tapn de cerumen, otitis externa, media e
interna, disfuncin de la trompa de eustaquio, hipoacusias de conduccin y sensorioneurales. Las causas sistmicas son ms infrecuentes e incluyen meningitis, aracnoiditis,
sfilis, reaccin adversa por drogas (ototoxicidad), hipertensin y anemia.
La evaluacin de un tinitus adems de incluir un examen de odo debiera
realizarse una audiometra. El tratamiento, generalmente se enfoca en corregir la
enfermedad de base.
ENFRENTAMIENTO
Es importante para el personal de salud saber como mediar con pacientes con
trastornos auditivos. Gritar NO ayuda y puede reducir la habilidad de la persona sorda
para entender lo que se le dice. Sin embargo, s resulta til aumentar levemente el
volumen de la voz. Otras tcnicas de comunicacin con el paciente son: captar la
atencin y la mirada de la persona, sentarse frente a frente y modular bien la voz. Es
importante tambin reducir el ruido ambiental al mnimo. En casos de hipoacusia ms
grave puede ser necesario ensear lectura labial si el anciano est en condiciones de
aprenderlo.
En un paciente que a pesar de tener audfonos no escucha, muchas veces el
problema es de funcionamiento del aparato. Hay que asegurarse de que este contenga
pilas en buen estado, est encendido y con un volumen adecuado. Tambin puede
ocurrir que el audfono est bloqueado con cerumen, el que se puede extraer con un clip.
Visin
El envejecimiento produce una serie de cambios en el ojo, sin embargo puede ser
difcil distinguir estos cambios fisiolgicos de algunos cambios patolgicos. Algunos
cambio propios del envejecimiento son ptosis, entropin o ectropion, alteraciones del
cristalino, iris y cornea as como tambin alteraciones neurales y de la presin
intraocular. Todo esto facilita la aparicin de mltiples patologas que afectan la visin
en el adulto mayor. Es importante pesquisar estas alteraciones con el fin de evitar su
progresin a patologas ms complejas y a eventual prdida de la visin.
PRESBISCIA
Es una patologa muy frecuente en el anciano y consiste en la dificultad de
acomodacin del cristalino para enfocar objetos cercanos. Se debe a esclerosis nuclear
del cristalino y atrofia del msculo ciliar.
Los pacientes generalmente se quejan de dificultad para leer y para realizar
trabajos manuales finos. Esta afeccin se corrige con lentes que acercan el punto ms
cercano de acomodacin permitiendo enfocar mejor de cerca.
OJO SECO
Se produce por la disminucin de secrecin de lgrimas, trastorno muy frecuente
en adultos mayores. Esto lleva a sequedad ocular produciendo irritacin que a largo
plazo puede daar la cornea. El tratamiento consiste en lagrimas artificiales segn
necesidad para mantener una hidratacin adecuada.
CEGUERA
Es una patologa frecuente en el adulto mayor teniendo distintas etiologas. Se
puede presentar en forma progresiva o sbita. Las causas de ceguera sbita son
principalmente oclusin arterial, desprendimiento de retina, hemorragia y glaucoma
agudo. Hay que recordar que si un ojo est afectado el otro est en peligro por lo que se
requiere evaluacin de urgencia por un especialista.
La ceguera progresiva es la ms frecuente en el adulto mayor y obedece a
distintas causas que detallaremos a continuacin.
Cataratas: Esta patologa tiene una alta prevalencia en el adulto mayor y se debe a una
opacificacin del cristalino. Su etiologa no est del todo clara, pero se cree que la luz
UVB est implicada, probablemente por degradacin de protenas del cristalino. Otros
factores de riesgo para cataratas son antecedentes familiares, diabetes mellitus y uso de
esteroides.
Cuando la extensin de las cataratas es tal que llega a interrumpir con las
actividades diarias, el tratamiento es quirrgico.
Glaucoma: Se debe a un aumento de la presin intraocular por una disminucin de la
filtracin del humor vtreo. Este aumento de presin produce compresin tanto del
nervio ptico como de los vasos que lo irrigan, produciendo alteraciones visuales.
Si bien existe un tipo de glaucoma de presentacin aguda, lo ms frecuente es el
glaucoma crnico, que se caracteriza por un comienzo insidioso, con compromiso del
campo visual perifrico, tambin se puede producir un escotoma paracentral. Este
defecto va aumentando hasta comprometer todo el campo visual.
El tratamiento consiste en soluciones miticas o B-bloqueadores, para disminuir
la presin intraocular. En los casos ms graves, o si hay empeoramiento pese al
tratamiento mdico, est indicada la ciruga.
Retinopata Diabtica: Constituye la principal causa de ceguera en el mundo
occidental. Un 50% de los diabticos presentan esta complicacin a los 10 aos de
enfermedad.
Esta enfermedad es en realidad una
microangiopata causada por la
hiperglicemia crnica. Produce a nivel de los vasos de la retina transudados de lpidos y
protenas que se ven como exudados creos. Si progresa, produce microaneurismas e
isquemia (la que se ve como exudados algodonosos en el fondo de ojo). Ms
tardamente se producen vasos de neoformacin los que tienen alto riesgo de
hemorragia vtrea y desprendimiento de retina, estas dos son las causas finales de
ceguera.
En la clnica el compromiso puede variar desde leve defecto en la visin, hasta la
ceguera total, por lo que una oftalmoscopa debe formar parte del examen de rutina en
todo diabtico.
En cuanto al tratamiento, lo ms importante es la prevencin mediante control
estricto de la glicemia. En las etapas precoces, esto ayuda tambin a prevenir la
Hipotermia
Objetivos:
1. Definir la hipotermia y reconocer su importancia en el adulto mayor.
2. Discutir los factores predisponentes.
3. Describir los signos, sntomas y etapas de la hipotermia.
4. Proponer un tratamiento adecuado al nivel del problema.
5. Describir las estrategias preventivas.
Forma de presentacin del caso:
La hipotermia suele ocurrir de manera accidental, puede ocurrir en cualquier estacin
del ao y sin necesidad de temperaturas extremas en el anciano frgil.
Definicin:
Condicin clnica provocada por una temperatura corporal inferior a 35C. Para
reconocerla se requiere un termmetro de bajo registro. La hipotermia no depende de
temperaturas ambientales extremas sino de una serie de factores:
Factores predisponentes:
Disminucin en la produccin de calor: Hipotiroidismo, hipoglicemia, malnutricin,
inmovilidad (enfermedad vascular cerebral, Parkinson, etc.)
Aumento de prdidas de calor: Disminucin de la grasa corporal, exposicin al fro
(inmersin)
Alteracin de la termorregulacin:
Disfuncin de sistema nervioso central a nivel del hipotlamo por trauma, por
hipoxia, por tumor o por enfermedad cerebrovascular
Inducida por drogas como: alcohol, barbituricos, tranquilizantes mayores y
menores, antidepresivos tricclicos, salicilato, acetoaminofn y anestsicos
generales
Presentacin Clnica:
Signos Tempranos
(37-33)
Fatiga
Apata
Confusin
Decaimiento
Piel fra
Sensacin de fro
Escalofro
Posteriores
(32-28)
Hipopnea
Cianosis
Bradicardia
Arritmias auriculares y
ventriculares
Hipotensin
Coma
Rigidez muscular que
reemplaza al escalofro
Edema
Arreflexia
Poliuria u oliguria
Tardos
(<27)
Apnea
Arreflexia
Pupilas fijas
Fibrilacin Ventricular
Rigidez
Aspecto de clnicamente
muerto
Tratamiento:
En el manejo de esta patologa, sin duda lo ms importante es la prevencin del
fenmeno y el reconocimiento precoz de un cuadro de sntomas y signos
inespecficos, donde la valoracin de los antecedentes y la consideracin de la
Tcnicas de reentibiamiento
Reentibiamiento externo
pasivo
retirar de exposicin
ambiental
colocar en ambiente tibio
objetos calientes
Externo
activo
inmersin agua tibia
cobertores elctricos
Inhalaciones tibias
Corporal
activo
baln intragstrico,
irrigacin colnica
irrigacin mediastnica
hemo o peritoneodilisis
TEMBLOR
Objetivos:
1. Reconocer los sndromes clnicos que son ms frecuentemente causa de temblor.
2. Identificar las modalidades teraputicas al alcance del mdico general.
3. Reconocer las indicaciones para referencia al especialista.
Forma de presentacin del caso:
El paciente suele acudir cuando, por incapacidad funcional, o por ser clnicamente
manifiesto, el temblor interfiere con sus actividades de la vida cotidiana.
Definicin:
Usualmente el temblor traduce una condicin patolgica, con excepcin del temblor
fisiolgico. Es un problema comn en el adulto mayor y suele ser susceptible de
tratamiento. El temblor es definido como una oscilacin mecnica, rtmica e
involuntaria de una parte del cuerpo. Esta puede resultar de procesos normales o
patolgicos. Se le caracteriza en trminos de frecuencia, amplitud y forma de la onda.
Los temblores se agrupan bajo el sndrome hiperquintico en rtmicos y arrtmicos.
Sndromes Hiperquinticos
Rtmicos
Reposo
Postural
Arrtmicos
Movimiento
ClasificacinClnica:
Temblor de reposo (ocurre cuando la actividad muscular esta ausente) Ej.
Enfermedad de Parkinson
Temblor postural (ocurre durante el mantenimiento de la postura) Ej. Esencial Inducido por drogas
Temblor de movimiento (ocurre durante o por cualquier tipo de movimiento) Ej.
Temblor esencial
Diagnstico diferencial:
Para el correcto diagnstico, basado en la clnica, practique una cuidadosa anamnesis
para identificar los antecedentes de consumo de drogas, historia familiar, etc., y
complemente con la observacin a travs del examen fsico y neurolgico (tabla). Los
mtodos de laboratorio no suelen ser de gran utilidad.
Caractersticas
postural, movimiento
4-5
5.5-7.5
8-12
degeneracin alcohlica
post-traumtica
enfermedad de Parkinson
enfermedad cerebelar
rubral
inducido por drogas
temblor esencial
clonus
enfermedad de Parkinson
inducido por drogas
intoxicacin por drogas
temblor esencial
Reposo
postural, movimiento
reposo, postura ,movimiento
reposo
postural, movimiento
postural, movimiento
Evaluacin y manejo
Especial atencin merecen tres presentaciones clnicas de gran prevalencia dentro del
grupo de adultos mayores: El temblor esencial, la enfermedad de Parkinson y los
temblores inducidos por drogas.
Temblor esencial
Se presenta como un temblor monosintomtico de postura y movimiento. El diagnstico
depende de la ausencia de otros signos neurolgicos, alteraciones metablicas o agentes
farmacolgicos. Su etiologa es desconocida. En 40% de los casos hay una historia
familiar. Lo ms comn es que afecte manos y con menor frecuencia cabeza, piernas,
ojos y voz.
No afecta la expectativa de vida, pero puede llegar a ser muy invalidante. Tpicamente
la severidad progresara lentamente a travs del tiempo. Aunque pueden existir formas
graves a temprana edad.
En cuanto a la terapia, muchos pacientes no requieren de medicamentos, dada la
levedad de sus sntomas y se tranquilizan al saber el buen pronstico del cuadro.
El tratamiento con betabloqueadores es ampliamente utilizado, con respuestas muy
variables entre pacientes (responde slo un 45% de los casos). Cabe destacar que las
contraindicaciones de uso son patologas ms prevalentes en el adulto mayor
(insuficiencia cardaca, bloqueo AV, asma, etc.) y quepor cambios en la
farmacodinamia de los beta bloqueadores, suelen requerirse dosis bajas de propanolol
(de 10 a 60 mg /d).
Frente a la falta de respuesta se sugiere el uso de la primidona, sin embargo este
frmaco debe ser prescrito por el especialista pues su inicio suele acompaarse de
efectos secundarios muy aparatosos que requieren una estrecha supervisin y con
frecuencia la interrupcin del tratamiento.
Las exacerbaciones del temblor basal se pueden deber a factores corregibles: nuevas
drogas, ansiedad, y su identificacin y correccin disminuira los sntomas, quizs al
punto de que el temblor esencial no requeriera de terapia.
Enfermedad de Parkinson:
Cuadro caracterizado por la triada clsica de sntomas de temblor de reposo (70 % de
los casos), rigidez y bradikinesia. El temblor de reposo que es muy caracterstico de esta
enfermedad puede comenzar unilateralmente comprometiendo progresivamente pulgar,
dedos y mano, provoca el tpico efecto de cuenta monedas. Podr mantenerse as a
travs del tiempo, o progresar a otras partes del cuerpo. El clsico temblor de reposo es
abolido al inicio de un movimiento involuntario. En este tipo de temblor otras causas
Drogas
Acetilcolina, agonistas muscarnicos y
nicotnicos,anticolinesterasas
Neurolpticos, feniletilaminas, indoles
Adrenalina, beta-agonistas,litio, cafena,
corticoesteroides
Metales pesados, tetracloruro de carbono
Por muchos aos se tuvo el concepto del hueso como sistema de soporte y como
fuente de calcio y fsforo, desde hace unas dos dcadas el hueso se ha convertido en mucho
ms que tan solo una estructura mineral para convertirse en un sistema fisiolgico con
numerosas interacciones celulares que incluyen diversas hormonas y clulas oseas.
El hueso est en constante recambio manteniendo un balance entre el proceso de
erosin y el de formacin, de esta manera el hueso mantiene su integridad, puede fijar
cristales de calcio de manera adecuada y albergar la mdula osea. Es precisamente de la
mdula osea que provienen las dos principales clulas involucradas en el recambio oseo: el
osteoblasto y el osteoclasto.
Interaccin osteoclasto-osteoblasto
Mucho se ha avanzado recientemente en la comprensin de la relacin entre osteoblasto
y osteoclasto. El osteoblasto es una clula rica en receptores tanto para hormonas como
factores de crecimiento e interleukinas. Solo para mencionar algunos de estos receptores
debemos incluir hormona paratiroidea, vitamina D, estrgenos, andrgenos, factor de
crecimiento semejante a la insulina (IGF-1), interleukina 6 etc. El osteoclasto por el
contrario solo posee receptores para la calcitonina.
La mayor parte de los sistemas de regulacin del metabolismo oseo se basan en el
osteoblasto, es esta clula la que recibe la mayor parte de las seales que llegan al hueso
para regular su recambio. Recientes estudios han demostrado una molcula conocida como
RANK- ligand (receptor de activacin del NF kappa beta) conocida tambien como factor de
diferenciacin del osteoclasto o FDO que ha sido implicada como el mas importante
mediador entre el osteoblasto y el osteoclasto. Este factor es producido por los osteoblastos
en respuesta a estmulos como la paratohormona se une al receptor osteoclstico e induce
su actividad. El osteoblasto modula la respuesta de este receptor produciendo otra molcula
la osteoprotegerina (OPG) la cual se une al RANKL previniendo su acceso al osteoclasto y
por lo tanto inhibiendo la resorcin. Por medio de la osteoprotegerina y el RANK los
osteoblastos regulan la actividad del osteclasto ya sea para estimular su accin y
diferenciacin como en el caso del estmulo por la hormona paratiroidea y la interleukina 6
o para detener su accin como en el caso de los estrgenos. (figura 1).
El osteoclasto responde de manera independiente unicamente a la calcitonina para lo
cual no requiere de intermediacin del osteoblasto. En la tabla 1 podemos encontrar los
permite al clnico tomar una decisin acertada acerca de a quien solicitar un estudio de
tamizaje y aun de diagnstico.
Como estudiar al paciente?
Una vez se ha detectado la persona a riesgo de tener osteoporosis es conveniente conocer
que tipo de exmenes diagnsticos relizar:
La radiografa simple es de muy baja utilidad para el diagnstico de osteoporosis. Su
sensibilidad es de alrededor del 30%.
La densitometra es de lejos la mejor manera de determinar el estado de la masa osea del
paciente y lo que es mas importante, hacer un seguimiento de su evolucin si el
tratamiento es iniciado o si existen altos factores de riesgo con resultados normales en
la masa sea.
El ultrasonido, en especial en el calcaneo ha mostrado recientes avances, sin embargo su
sensibilidad como en la mayora de estudios ultrasonogrficos esta determinada por la
experiencia del examinador.
Durante la actividad celular son eliminados a la circulacin y posteriormente a la orina,
diferentes sustancias producto ya sea de la degradacin osea (pirinidolinas, terminal
amino del colgeno telopptido tipo I etc.) o de la formacin (fosfatasa alcalina osea,
osteocalcina o terminal carboxilo del procolgeno tipo I). Los marcadores bioqumicos
darn una idea de cul es el mecanismo fisiopatolgico involucrado en cada caso sin
embargo y aunque hay varias opiniones al respecto, su utilidad es limitada a
investigacin o a casos complicados con baja respuesta al tratamiento convencional.
Es conveniente si los recursos lo permiten realizar niveles de hormona paratiroidea, calcio y
fsforo sricos (usualmente normales en osteoporosis primaria) y vitamina D en sus
formas inactiva y activa.
Histologa: la biopsia del hueso es el patrn de oroen el diagnstico de osteoporosis, si
embargo solo se utiliza en casos complejos, baja respuesta al tratamiento o
investigacin.
Finalmente y no menos importante es la premisa de que la osteoporosis primaria es un
diagnstico de exclusin y es absolutamente necesario considerar todas las posibles
causas de osteoporosis secundaria antes de iniciar el estudio y tratamiento. Por razones
de espacio y de inters de esta revisin no considerar la osteoporosis secundaria.
A quien tratar?
Como ya se mencion la fractura es consecuencia de un conjunto de factores de riesgo
asociados a un complejo sistema celular-hormonal y dependiente de la ingesta de calcio y
actividad fsica del paciente. Cuando en la densitometra se ha encontrado que el paciente
cursa con osteoporosis definida como una masa sea dos desviaciones estandard por debajo
del promedio esperado para el mximo pico de mineralizacin o cuando ha existido un
evento clnico como fractura vertebral, de Colles o de cadera es claro que el paciente debe
Conclusin
La osteoporosis es un problema de salud pblica y su consecuencia, las fracturas
..
Actividad osteoclstica
PTH
Vitamina D
Calcitonina
Estrgenos
IL-6
TNF
Bifosfonatos
Andrgenos
+
+/++
+
+
--
Osteoblasto-dependiente
+
+
+
+/+
+/+
Raza blanca
BMI < 25
Menopausia precoz
Edad
Inmovilidad
Historia familiar
Fractura previa
Factores Farmacolgicos
Se refieren a modificaciones farmacocinticas y farmacodinmicas asociadas al
envejecimiento.
Modificaciones Farmacocinticas:
Absorcin
La absorcin de frmacos puede modificarse con la edad, sin embargo, diversos
estudios demuestran que es el parmetro farmacolgico menos afectado.
Algunos factores asociados a estos cambios son:
Distribucin
Se han demostrado varios cambios en la composicin corporal
en el anciano que pueden afectar la distribucin de frmacos en los
distintos compartimientos del organismo:
Modificaciones en la composicin corporal
Aclaramiento renal
Entre los cambios fisiolgicos que tienen lugar en el rin
tenemos:
aminoglucsidos
atenolol
digoxina
litio
cimetidina
clorpropamida
Procainamida
Irritacin gstrica
Hemorragia crnica
Anticolinrgicos
Estreimiento
Retencin urinaria
Delirio
Antihipertensivos
Hipotensin
Diurticos
Deshidratacin
Hiponatremia
Hipopotasemia
Incontinencia
Digoxina
Arritmias
Antidepresivos tricclicos
Efectos Anticolinrgicos
Hipotensin postural
Taquicardia
Conduccin cardiaca prolongada
Sedacin
Alteraciones cognitivas
Sedantes e hipnticos
Sedacin excesiva
Trastornos de la marcha
Delirio
Incontinencia urinaria
Depresin
Intranquilidad
Confusin
Sntomas extrapiramidales
Constipacin
Cadas
Como principio general se debe considerar siempre como posible RAM la aparicin de
sntomas o cambios en el curso de una enfermedad que no son atribuibles claramente a
algo previsto.
Las RAM pueden ser atribuidas con frecuencia a la edad o simular otra enfermedad. En
este caso, el mdico puede indicar frmacos para tratarlas, aumentando con esto los
riesgos del paciente (cascada de prescripciones).
Un ejemplo ilustrativo puede ser el siguiente:
Paciente con dolor crnico y tendencia a inmovilidad
Uso de analgsicos narcticos (codena)
Constipacin
Fecaloma
Pseudodiarrea asociada a fecaloma
Uso de antidiarreicos (loperamida)
Cascada de Desastres
Orientaciones para el Uso de Psicofrmacos en Ancianos
IATROGENIA.
El envejecimiento de un individuo, produce en el tiempo un fino balance con el ambiente
y/o medio externo y su organismo es ms sensible a dichos cambios. Sabemos que los
ancianos tienen una menor ventana teraputica que los jvenes y que aumenta su
vulnerabilidad (ver figura). Un ejemplo claro son el aumento de los efectos txicos
secundarios de los frmacos empleados.
Algunos de los problemas iatrognicos comunes son: sobrediagnstico de demencia, no
diagnstico y tratamiento de la incontinencia urinaria, hospitalizacin innecesaria, reposo
prolongado en cama, polifarmacia excesiva, dependencia en otros estimulada o forzada,
peligros ambientales- vivienda, abuso.
RESPUESTA TERAPEUTICA
VENTANA TERAPEUTICA
RESPUESTA TOXICA
>EDAD
Los hospitales son lugares de tratamiento y/o estudio de pacientes complejos, pero
presentan un riesgo para los ancianos, tanto por sus condiciones arquitectnicas como por el
trato recibido (mundo no familiar). Siempre al hospitalizar se deben sopesar los riesgos
versus los beneficios esperados. Algunos de los riesgos son:
INTRODUCCIN
2.
Albmina
Funcin muscular:
A pesar del obvio compromiso del sistema muscular en el ayuno, su funcin como
un gran reservorio de protenas es poco apreciado. Mucha de esta protena es
lbil, siendo catabolizada y resintetizada a una velocidad considerable,
posibilitando que el msculo esqueltico acte como un rgano regulatorio. El
hecho de ser una reserva importante de aminocidos (principalmente
gluconeognicos), permite que stos sean movilizados en condiciones de "estrs" o
de ayuno. Por ello, deben considerarse como funciones vitales del msculo el
almacenamiento, homeostasis y metabolismo proteico. Un perodo con deficiente
aporte de nutrientes, puede manifestarse por cambios en la funcin muscular, que
pueden preceder a variaciones de la composicin corporal (14).
4.1. Dinamometra
Klidjian et al. demostraron que la medicin de la fuerza de agarre de la mano,
con un dinammetro simple, es un test de la funcin del msculo esqueltico que
permite detectar deplecin proteica preoperatoria, y su disminucin se
correlaciona con mayor susceptibilidad del paciente a complicaciones
postoperatorias. Posteriormente se ha utilizado en estudios colectivos obtenindose
una buena correelacin con la masa muscular(21,22). Esta tcnica ofrece la
ventaja de no ser invasiva, es de bajo costo y reproducible.
4.2. Presin inspiratoria y expiratoria
Se puede medir la fuerza de la musculatura respiratoria, midiendo la presin
inspiratoria y expiratoria mximas. Esto se hace pidiendo el enfermo que sople o
inspire con toda su fuerza en contra de un manmetro que detecta presiones
positivas y negativas. Estas mediciones tienen una buena correlacin con medidas
de masa magra y potencialmente podran ser buenos predictores de
complicaciones asociadas a desnutricin
5.
II
INSTRUMENTO DE EVALUACION NUTRICIONAL DEL
ANCIANO
En consideracin a los aspectos descritos, y las condiciones
operativas iniciales, se propone la evaluacin nutricional de los
ancianos para acceder a un Programa Nacional de Alimentacin
Complementaria en dos etapas:
a.
En una primera etapa se propone clasificar el estado
nutricional de los ancianos de acuerdo a IMC :
Dficit
Normal
Sobrepeso
Obeso
IMC<23
IMC 23-28
IMC 28-29.9
IMC >30
b.
En una segunda etapa, en el mediano plazo, se propone
clasificar el estado nutricional mediante un Examen Mnimo del
Estado Nutricional, instrumento probado y validado en diferentes
pases, modificado. Dicho instrumento tiene la ventaja de incluir
aspectos que miden riesgo de malnutricin y considerar todos los
aspectos importantes de la evaluacin nutricional para los ancianos
ya descritos en la primera parte de este captulo.
Previo a su aplicacin programtica, deber ser validado y
determinarse los puntajes y puntos de corte para evaluar riesgo de
malnutricin.
Peso
Talla
2.
Circunferencias (cm):
3.
medio braquial
cintura
cadera
Dinamometra de mano
Kg
4.
IMC
5.
8. Modo de alimentacin:
Con asistencia
Alimentacin autnoma con dificultades
Slo y sin dificultades
9. INGESTA diaria (ver porciones en anexo 1)
Porciones diarias de
Leche o productos lcteos
Leguminosas, huevo, carne, pollo o pescado
Pan, arroz, fideos, cereales
Frutas y/o verduras (incluye jugos naturales)
ANEXO 1
Una porcin de los alimentos equivale a
A) leche o productos lcteos
1 taza leche entera, semidescremada o descremada = 200 gr, cc
1 yogurt natural, batido con azcar o diettico =150 gr
1 cucharada colmada de leche entera (26% MG) en polvo = 20 gr
2 cucharadas leche semidescremada o descremada en polvo = 20 gr
1 rodela de 3 cm de quesillo = 60 gr
queso maduro o mantecoso _ tajada =25 gr
B)
Cereales
Cuando se hace mencin a las enfermedades que pueden afectar al adulto mayor, suelen
venir a la mente una serie de sistemas que pueden estar comprometidos. Es as como casi en
forma automtica, se recuerdan el sistema cardiovascular, msculo esqueltico y genitourinario
entre otros, olvidando comnmente uno, que en cualquiera de sus estructuras puede comprometer
en diversos grados la salud oral del adulto mayor: el sistema estomatogntico.
El sistema estomatogntico est definido como un grupo de rganos que participan en
importantes funciones como son la masticacin, deglucin y fonacin, que est integrado por
diversas estructuras compartiendo un pequeo territorio. As en l encontramos huesos,
msculos, articulaciones, glndulas salivales, dientes, mucosas y piel.
Probablemente debido a su pequea extensin y a que con poca frecuencia puede llegar a
comprometer la vida del paciente, a es relegado es a un segundo plano y hasta omitido del
examen rutinario.
A pesar de que la salud oral del paciente adulto mayor est determinada por diversos
factores tanto propios como ambientales, es un til indicador de los cuidados odontolgicos
recibidos por el paciente durante toda su vida. Al respecto, hoy se sabe que en un alto porcentaje,
la poblacin geritrica presenta condiciones de salud oral bastante precarias, reflejadas en el
hecho de que la condicin de mayor prevalencia es la ausencia de todos los dientes o edentulismo
total.
La patologa que es posible encontrar en la boca del adulto mayor es variada, pero
claramente existen cuadros ms frecuentes, que debieran orientar en cuanto al nfasis preventivo
y al tratamiento de eleccin. Como todo sistema, ste puede presentar alteraciones de orden
degenerativo, patologa tumoral, traumatismos y enfermedades de origen infeccioso. Dentro de
estas ltimas, existen dos que merecen especial anlisis por constituir ambas problemas de salud
pblica; la caries y la enfermedad periodontal.
Es esencial entender que aparte de todos aquellos factores que convierten a cualquier
paciente en un individuo propenso a sufrir alteraciones de la salud oral, existen en el paciente
geritrico una serie de caractersticas que aumentan este riesgo y que con frecuencia dificultan
que todas las medidas preventivas y teraputicas disponibles puedan llevarse a cabo en forma
ideal. Este hecho evidentemente puede alterar el curso de una enfermedad, prolongando su
duracin o empeorando el pronstico, posibilidad que debe ser conocida por el paciente.
A continuacin se presentan los principales factores que pueden influir en la salud oral del
adulto mayor y en el resultado de las terapias a realizar:
-Presencia de una o ms enfermedades de base
Las enfermedades de base que debemos considerar por su directa o indirecta relacin en la
salud oral son la diabetes, hipertensin, osteoporosis, enfermedades hematolgicas y
coagulopatas, alteraciones hepticas, insuficiencia renal, alteraciones visuales y motoras,
alteraciones nutricionales, alteraciones de origen mental y cuadros que provoquen algn grado de
inmunosupresin.
Cuando un paciente presenta alguna de estas patologas, es primordial que el cirujano
dentista determine si el paciente est en tratamiento y si el cuadro se encuentra estabilizado, antes
de ejecutar cualquier maniobra odontolgica, por sencilla que sta pueda ser. Si las circunstancias
lo ameritan, el paciente debe ser remitido al mdico tratante para su evaluacin, aunque ello
implique la postergacin del tratamiento dental.
En el caso de pacientes que presentan afecciones hepticas y renales, las precauciones
deben centrarse en las alteraciones sistmicas que generan estos cuadros, especialmente a nivel
circulatorio, hematolgico e inmunolgico y que pudiesen complicar el tratamiento dental.
Adems es de rigor el ajuste de las dosis de cualquier frmaco a indicar, pues stos casi sin
excepcin se metabolizan en el hgado y excretan va renal, con lo que inevitablemente las
concentraciones de frmaco que recibe el paciente sufren modificaciones.
Pacientes con alteraciones motoras, visuales y mentales, indiscutiblemente se encuentran
limitados para mantener una adecuada higiene oral. En ellos es fundamental indicar tcnicas de
aseo simplificadas, de lo contrario la terapia no tendr los resultados esperados y redundar en
incumplimiento y frustracin por parte del paciente.
-Terapia farmacolgica variada y con frecuencia de larga duracin
Todo frmaco administrado a un paciente, junto con ejercer su accin farmacolgica
benfica, lleva asociada la capacidad de producir efectos secundarios y reacciones adversas en el
organismo, especialmente en tratamientos de larga duracin. Adems se ha determinado que son
capaces de interactuar con otros frmacos administrados en forma concomitante, pudiendo
modificarse el metabolismo de ambos y por ende su accin final en el paciente. Estos fenmenos
deben ser ampliamente conocidos por el profesional que los indica, para controlar su efecto y
contrarrestarlos cuando sea posible y su eventual aparicin debe ser explicada al paciente antes
de iniciar la terapia, para que est prevenido en caso de que ocurran.
Muchos de los frmacos utilizados por pacientes geritricos provocan como efecto
secundario una disminucin del flujo salival o xerostoma. Dentro de ellos estn algunos
analgsicos y antidepresivos, antihistamnicos, antipsicticos, antihipertensivos, anticolinrgicos
en general y derivados de los alcaloides opiceos.
La principal complicacin derivada de xerostoma de larga duracin es el aumento de
incidencia de caries radiculares y de candidiasis oral, adems de la aparicin o aumento de las
molestias en pacientes portadores de prtesis removible.
Cuando un paciente padece esta alteracin del flujo salival, es prioritario determinar la
causa que la genera, antes de indicar cualquier producto. As, en el caso de alteraciones
reversibles como el stress y la ansiedad, pacientes con deshidratacin, casos de diabetes no
compensada o cuando la xerostoma es debida a determinados frmacos, la resolucin del
CARIES DENTAL
La caries dental se define como la prdida de estructura del diente debida a una
desmineralizacin de las estructuras duras que lo componen.
Para que este fenmeno se produzca es necesaria la presencia de placa bacteriana, entidad
definida como una pelcula de bacterias adherida al diente, y de hidratos de carbono, sustrato
sobre el cual la placa bacteriana ejerce su metabolismo. Cuando se inicia este proceso
metablico, da como resultado productos cidos que en contacto con el esmalte dental, provocan
una sucesiva prdida de minerales y posterior formacin de una cavidad, por todos ampliamente
conocida como caries.
La caries dental, es por lo tanto una enfermedad infecciosa, ya que es producida por
microorganismos, multifactorial, debido a que deben coincidir varios elementos para que se
produzca y en funcin de esta ltima caracterstica, tambin es prevenible pues existen varios
niveles dentro de su curso, en los cuales se puede intervenir.
Cabe destacar que la caries es la primera causa de prdida dentaria y que en el caso de los
pacientes adultos mayores su ubicacin es predominantemente a nivel radicular.
La caries dental se ha estudiado extensamente, determinndose con certeza ciertos
factores que aumentan el riesgo de que se produzca. As, mientras mayor sea la concentracin de
ENFERMEDAD PERIODONTAL
El trmino enfermedad periodontal es un nombre genrico, utilizado para describir un
grupo de enfermedades que afectan los tejidos de soporte y proteccin del diente.
Estos tejidos, que incluyen el ligamento periodontal, hueso alveolar, cemento radicular y
enca, reciben en conjunto el nombre de periodonto, nombre del cual deriva esta enfermedad.
Cuando la inflamacin se encuentra limitada a la enca, se habla de Gingivitis, mientras que la
extensin del proceso al resto de los componentes del periodonto, se denomina Periodontitis.
La enfermedad periodontal es considerada la segunda causa de prdida dentaria, sin
embargo, en el adulto mayor puede igualar y en muchos casos superar a la caries dental como
primera causa.
Aunque existen mecanismos inmunolgicos estrechamente asociados a su gnesis y
progresin, su etiologa primaria es bacteriana, por lo que al igual que la caries dental es
clasificada como una patologa infecciosa. En consecuencia las medidas teraputicas tanto
preventivas como curativas, estn orientadas a eliminar la mayor cantidad de microorganismos
que sea posible, bsicamente a travs de instruccin de tcnicas de higiene adecuadas a cada
paciente, en combinacin con terapias de remocin de placa bacteriana y otros depsitos por
parte del odontlogo.
Existen factores considerados predisponentes de la enfermedad periodontal porque
pueden aumentar su riesgo de ocurrencia o favorecer su progresin cuando ya est presente,
especialmente a travs de un cambio en la respuesta del husped a los microorganismos. Entre
ellos cabe mencionar el tabaquismo, diabetes, tratamiento con frmacos inmunosupresores y
cambios hormonales, por ejemplo aquellos derivados de terapias farmacolgicas. Esto debe
considerarse porque un importante porcentaje de adultos mayores presenta alguna de estas
condiciones.
Tambin se ha descrito un fenmeno de agrandamiento gingival producido por ciertos
frmacos como la fenitona, nifedipino y cefalosporinas, que se manifiesta como un considerable
aumento de volumen y cambio de forma de las encas, llegando incluso en algunos pacientes a
cubrir por completo la superficie dentaria. A pesar de que por su apariencia esta condicin puede
semejar inflamacin, no implica la presencia de enfermedad periodontal, aunque puede gatillar su
aparicin al dificultar un adecuado aseo dental.
Recientemente la enfermedad periodontal, a causa de la proliferacin bacteriana que
propicia, se ha reconocido como un factor que contribuye a agravar el curso clnico de
enfermedades crnico-degenerativas como la enfermedad cardiovascular, diabetes y
enfermedades respiratorias. Este hecho sin duda expone otro consistente argumento, para
estimular terapias preventivas y programas de diagnstico oportuno de esta enfermedad.
que los dientes verdaderos tienen por naturaleza. Y que en muchas ocasiones, ser de inmenso
valor conservar heroicamente algunos dientes, que por su ubicacin estratgica prolongarn las
caractersticas originales del sistema.
Finalmente es fundamental explicar al paciente que las prtesis dentales, en cualquiera de
sus tipos, nunca son definitivas.
ATENCION PRIMARIA
La atencin primaria en el paciente adulto mayor, debe tener un enfoque esencialmente
preventivo y estar orientada hacia la instruccin tanto del paciente como del personal o familiar
que se encuentre a cargo de su cuidado. La educacin impartida deber incluir las diferentes
medidas para el control de la placa bacteriana, el cuidado y correcto uso de las prtesis dentales,
utilizacin de flor en la prevencin de caries radicular, control de afecciones de la articulacin
temporomandibular y deteccin precoz de cncer orofacial.
RECOMENDAR
Cepillado, idealmente 5 veces al da (al despertar, despus del desayuno, la comida, la
cena y antes de acostarse) y como mnimo despus de cada comida.
Cepillos dentales de mango ancho y cerdas suaves.
Utilizacin diaria de pasta dental fluorada
Utilizacin diaria o semanal de enjuagues bucales con flor
De acuerdo a las capacidades y necesidades del paciente indicar aditamentos especiales
como seda dental, cepillos interdentales y eventualmente cepillos elctricos.
Control odontolgico mnimo una vez al ao
En pacientes con prdida de habilidades motoras o cognitivas, es recomendable la indicacin
de enjuagatorios o pastas dentales en base a clorhexidina, bajo supervisin del odontlogo.
En pacientes portadores de prtesis removible, se recomienda la limpieza de las prtesis con
ultrasonido y pulido de la superficie cada seis meses a cargo del odontlogo y su mantencin por
parte del paciente a travs de lavado con agua y jabn al menos tres veces por da, adems de una
desinfeccin semanal con productos especiales para ello, o bien mediante una solucin de agua
con cloro (10 gotas de cloro en un vaso con agua, durante 10 minutos). Si el paciente es
desdentado total, debe realizar una delicada limpieza de la enca que cubre el reborde alveolar al
menos despus de cada comida, con un cepillo suave o una gasa, sta ltima idealmente
embebida en clorhexidina.
En pacientes que padecen xerostoma, dependiendo de la causa de origen, es recomendable
la utilizacin de productos estimulantes de la secrecin salival, como chicles libres de azcar y
productos ctricos e incluso de frmacos sialagogos como la pilocarpina y la neostigmina, estos
ltimos bajo estricto control por posibles efectos secundarios, o bien, la indicacin de sustitutos
salivales, basados en soluciones de mucinas, o de glucoprotenas, o de carboximetilcelulosa, o
soluciones acuosas o con algn contenido enzimtico, con la funcin de humedecerr y lubricar la
mucosa bucal.
Conceptos generales de
PREVENCION EN GERIATRA.
La edad por si misma no debe ser excluyente. Se puede efectuar:
prevencin primaria: vacunas, control de presin arterial, estimular el ejercicio,
medio ambiente saludable, evitar la obesidad
prevencin secundaria: pesquisa y deteccin de factores de riesgo Ej.: PAP,
hipotiroidismo (TSH), presencia de depresin, fallas sensorial(visin, audicin)
prevencin terciaria: para evitar las complicaciones tardias, se debe dar mucho
nfasis a mantener la funcionalidad en el diario vivir
Aspectos nutricionales: si est expuesto poco al sol = darle vitamina D; el uso de
multivitaminas es recomendado a los muy ancianos (> 80 aos) y/o aquellos con mala
ingesta oral, institucionalizados por tiempo prolongado
El tabaco se debe siempre intentar discontinuar y la ingesta de alcohol se recomienda
reducirla
Siempre se deben revisar todos los frmacos (uatorecetados, homeopata, etc.) que se
toman para intentar reducir las dosis o discontinuar aquellos que corresponda.
Se debe tratar la hipertensin arterial(sistlica y diastlica), ya que reduce los riesgos de
accidentes vasculares y muertes cardiovasculares (demostrado hasta los 80 aos);
siempre con las dosis mnimas y no realizar bajas bruscas de presin; se discute su
beneficio en los mayores de 85 aos.
Pesquisar presencia de glaucoma, alteraciones visuales y auditivas corregibles.
Siempre observar el estado y funcionamiento de la dentadura y presencia de lesiones
bucales.
Vacunas recomendadas: influenza anual, pneumococo, ttano?
El riesgo/ beneficio de aspirina a dosis bajas y terapia estrognica de reemplazo no est
dilucidado completamente y se debe considerar el caso individualmente.
Es recomendable siempre incrementar el ejercicio, ya que beneficia numerosos aspectos
cardiovasculares, hipertensin arterial, metabolismo glucosa, densidad mineral sea,
capacidad muscular y funcional, mejora el nimo y aumenta los contactos sociales, reduce
el insomnio, la constipacin y el riesgo de cadas.
Implementar medidas que prevengan las cadas en la casa (ropa adecuada, escalas,
iluminacin, etc.).
Siempre tomar una completa historia mdica que incluya los problemas escondidos y
pesquisar a los en riesgo para implementar las medidas pertinentes.
Sabemos por estudios internacionales que los adultos mayores con mayor riesgo de
fragilidad son: los que viven solos (escasa red social-familiar en caso de necesidad),
presenten alteraciones cognitivas (depresin, memoria) y/o sensoriales, tomen ms de tres
frmacos, estn limitados en las actividades de la vida diaria (requieren ayuda o supervisin).
PRESIN ARTERIAL
MAMOGRAFIA - EXAMEN MAMARIO (<70 aos)
PAP salvo que el anterior reciente sea normal
VACUNA INFLUENZA Y NEUMOCOCO
TEST DE AUDICION Y VISION
EXAMEN DENTAL
EDUCACION NUTRICIONAL, TABACO Y EJERCICIO
2. CONTROVERTIDOS
COLESTEROL Y TRIGLICERIDOS
EXAMEN RECTAL
ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO
USO RUTINARIO DE ESTROGENO POSTMENOPAUSEA
TEST TIROIDEOS
SANGRE OCULTA EN DEPOSICIONES
Teoras del
crecimiento
y
desarrollo
Familia y
Cuidadores
Ambiente
Adulto Mayor en proceso
de envejecimiento
Cuidado de
Enfermera
Autocuidado
Etica del
envejecimiento
Piwonka MA 20000
del yo, este proceso lleva al adulto mayor a un estado de desesperacin por
el tiempo que pasa y por la imposibilidad de comenzar nuevamente la vida.
Segn Erickson los logros de esta etapa son adquirir la aceptacin del
ciclo de vida y de la muerte. De esta manera se adquieren las virtudes de
aceptacin y sabidura. La no consecucin de estas tareas del desarrollo
traen como consecuencia temor a morir, desesperanza, negacin, rebelda,
malestar y desesperacin. Quizs la ltima tarea evolutiva sea aceptar la
muerte como algo inevitable, pero con una actitud positiva (merecido
descanso).
De esta manera el adulto mayor puede hacer una revisin de su vida
en cuatro aspectos:
Ratificacin: Se hace una exploracin al pasado para enfrentar el
presente, buscando aquellas situaciones que le ayuden a enfrentar de
mejor manera el momento actual.
Establecimiento de lmites: A travs de sus recuerdos se colocan sus
propios lmites frente a lo que quieren y pueden hacer.
Perpetuacin del pasado: Es hacer presente el pasado manteniendo las
tradiciones y acciones del pasado como reglas, ceremonias, estilos, etc.
Repeticiones: Se reafirman y se sienten seguros contando una y otra vez
las mismas ancdotas y aquellos hechos que fueron importante para
ellos.
Para ayudar a los adultos mayores al logro de esta tarea evolutiva es
necesario fortalecer sus recursos internos y ofrecerle recursos de ayuda
externos. De esta manera es posible lograr una actitud positiva hacia los
adultos mayores y la adaptacin a todos los cambios que experimentan
favoreciendo la integracin y la satisfaccin personal con lo que ha vivido
y hecho en su vida.
Havighurst (1973) considera la vejez como la ltima etapa de la
adultez denominndola Madurez tarda en la que se toma en cuenta tareas
de carcter intelectual, emocional, motor y social otorgando prioridad al
rea psicolgica. A continuacin se mostrar un extracto del ltimo estadio
que clasifica este autor y las consiguientes tareas del desarrollo.
Adultez tarda (60y ms aos): Ajuste a la menor fuerza fsica y salud
Ajuste a la muerte del cnyuge
Ajuste a la jubilacin e ingresos
Establecer afiliacin explcita con su grupo
Autocuidado
Cuidado Dependiente
Tipos de Autocuidado
genera
Autocuidado propio
genera
Autocuidado de
dependientes.
genera
Autocuidado teraputico.
*
* Prieto AA, 1994
METODOS DE AYUDA
1)
2)
3)
4)
SISTEMAS DE ENFERMERIA
Rol de paciente
Sistema de enfermera
Funcin de la enfermera
*
Totalmente
compensatorio
*
*
*
*
*
*
*
*
Realizar algunas
medidas de
autocuidado.
Aceptar de buen
grado la ayuda del
equipo de
enfermera
Satisfacer los
requerimientos de
autocuidado.
Continuar
aprendiendo y
desarrollar
capacidades de
autocuidado.
Parcialmente
compensatorio
*
*
*
De apoyo/educacin
Compensar las
incapacidades para el
autocuidado.
Apoyar y proteger.
Emitir juicios y tomar
decisiones para los
pacientes.
Cultivar las
capacidades existentes.
Compensar las
incapacidades para el
autocuidado.
Apoyar y proteger.
Emitir juicios y tomar
decisiones para los
pacientes.
Cultivar las
capacidades existentes.
* Ayudar a tomar
decisiones.
* Ayudar al paciente a
aprender
* Actualizar
peridicamente la
informacin.
*Orem, 1993
Factores
elementos que
contribuyen
al resultado
Enfermera
Agencia
Condicionantes
llevan a la
modificacin
o adaptacin
de un estado
particular
del ser
Bsicos
fundamental
comn a todos
Demandas
Teraputicas
Autocuidado
Agencia de
Autocuidado
3)
4)
5)
6)
7)
Familia energizada
Familia vulnerable
Familia adaptada
Familia en crisis
Disfuncin familiar
Familia negligente
Reflexiones:
El hombre no tiene naturaleza, tiene historia
(Jos Ortega y Gasset)
Los aos pueden arrugar la piel, pero cuando se renuncia al
entusiasmo le salen arrugas al alma
(Samuel Ullman)
VALORACION
DIAGNOSTICO
Autosuficiente
Capacidades
Autocuidado
INTERVENCION
RESULTADO
Apoyo educativo
Orientacin y gua
Salud como
Armona
Racionalizada.
Parcialmente
dependiente
Ayuda
Indicar necesidades compensatoria
alteradas.
Parcial. Indicar los
cuidados requeridos
y tecnologa a
utilizar.
Autosuficien
cia para el
autocuidado
universal.
Totalmente
dependiente
Indicar
complejidad
del problema
que desencaden
la dependencia.
Llevarlo
hacia un
autocuidado
compensatorio parcial.
Cuidados y ayuda
compensatoria total.
Indicar tipos y
complejidad de los
cuidados requeridos y
tecnologa a utilizar
I.
Paso 1: Qu Valorar?
Existen muchas dimensiones para valorar al adulto mayor: fsica,
actividades de la vida diaria, estado mental, psicoafectiva y social o
familiar. Para facilitar el aprendizaje, el desarrollo siguiente sigue este
mismo orden de precedencia.
1) Valoracin Fsica
Ojos
Observar ojos hundidos y laxos, lo que se produce por una prdida de
las estructuras de soporte del ojo
Observar sequedad y prdida de brillo ocular
Observar formacin del arco senil, debido a depsitos de colesterol
Reduccin del lagrimeo
Aumento de la presin intraocular
Reduccin en la reaccin pupilar ante la luz y en la adaptacin a la
oscuridad
Valorar la necesidad de usar lentes por disminucin de la agudeza visual
(cerca y lejos), la tolerancia a la luz brillante, los campos visuales, y la
acomodacin del cristalino
Reduccin de la percepcin viso-espacial
Reduccin en la diferenciacin entre el verde y el azul, mientras que
mejora la percepcin de los colores clidos como el amarillo y el
naranja
Odo
Valorar la necesidad de utilizar audfonos por prdida de la agudeza
auditiva (disminuye la capacidad de percibir, localizar y discriminar los
sonidos, debido a la disminucin de las clulas ciliadas del rgano de
Corti a partir de los 50 aos)
Valorar el control postural reflejo
Reduccin de la habilidad de desplazarse en la oscuridad
Presbiacusia, es decir, aumenta la intensidad del sonido
Reduccin de la tolerancia a los tonos altos
Aumenta la capacidad de reaccin ante un estimulo, lo cual se
incrementa en los mayores de 70 aos
Valorar el riego de caer por prdidas del equilibrio y del control postural
Boca
Nariz
Reduccin del sentido del olfato por una disminucin de la
vascularizacin de los senos paranasales
Observar el crecimiento del cartlago nasal e hipertrofias de las
vellosidades del ala de la nariz
Aparato Respiratorio
Reduccin del volumen respiratorio
Reduccin de la perfusin perifrica
Aumento del dimetro anteroposterior y la rigidez torcica
Reduccin del movimiento ciliar y de la eficacia de la tos
Reduccin de la distensibilidad muscular; hipoventilacin de los
alvolos con la consiguiente disminucin a la tolerancia del ejercicio
Reduccin de moco producto de la resequedad de las membranas
mucosa lo que predispone a las infecciones respiratorias
Valorar frente a un cuadro respiratorio la mecnica de la tos y favorecer
la hidratacin para fluidificar las secreciones.
Sistema Cardiovascular
Aumento de la presin sistlica con un ligero aumento de la presin
diastlica; hipotensin ortosttica.
Reduccin de la frecuencia y del gasto cardaco, entre un 30 y 40%
durante el esfuerzo fsico
Reduccin de la circulacin arterial
II.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Valorar el
agente de
Calcular demandas
teraputicas de
autocuidado
Requisitos de
autocuidado
particulares.
* Orem, 1997
Diagnstico N1
Incontinencia Urinaria relacionado con dficit en la musculatura pelviana
asociada a la presencia de factores de riesgo manifestado por escape de orina
involuntario
Demandas Teraputicas
Agente de Autocuidado
Agente de Autocuidado
Enfermera
Diagnstico N2
Alto riesgo de cadas relacionado con la falta de conocimientos de las
precauciones necesarias secundario a las deficiencias motoras, sensoriales y a
los riesgos ambientales
Demandas Teraputicas
Agente de Autocuidado
Agente de Autocuidado
Enfermera
Identificar la presencia de
factores de riesgos para caer
Identificar situaciones que
contribuyan a los accidentes
(personales o ambientales)
Desarrollar una estrategia de
intervencin para reducir o
eliminar las situaciones de
riesgo de caer domiciliarias
Desarrollar un plan educativo
para eliminar o reducir los
factores de riesgo que posea el
adulto mayor tales como:
Visin afectada, disminucin
de la agudeza auditiva,
hipotensin ortosttica,
marcha insegura y los efectos
de los medicamentos.
Diagnstico N3
Demencia relacionado con una enfermedad del cerebro crnica o progresiva
manifestado por dficit de mltiples funciones superiores (memoria,
pensamiento, orientacin, clculo, capacidad de aprendizaje, lenguaje y juicio)
Demandas Teraputicas
Agente de Autocuidado
Agente de Autocuidado
Enfermera
Adulto Mayor y Cuidadores
Acoger al adulto mayor y sus
El adulto mayor y sus cuidadores
cuidadores
verbalizarn sus miedos,
Valorar la funcionalidad de los
inquietudes y expectativas.
cuidadores
Colabora de buena forma para la
Valorar el deterioro cognoscitivo
aplicacin de los instrumentos
a travs de instrumentos tales
Aplicar algunas acciones
como: Escala MINIMENTAL de
aprendidas tales como: mantener
Folstein y Cuestionario de
horarios fijos de alimentacin y
Actividades Funcionales de
bao; dejara que realicen
Pfeffer
pequeas tareas mientras tenga
Desarrollar un plan de cuidados
posibilidad de hacerlas; Evitara la
para: establecer rutinas, mantener
exposicin innecesaria de sus
su independencia, ayudarle a
comportamientos deficitarios;
mantener su dignidad, evitar la
Evitara los conflictos; entrara en el
confrontacin, entender el aqu
tema que el adulto mayor le
y el ahora, estimular la
propone sin burlarse de l;
reminiscencia, tomar medidas de
Estimulara conversar lo que an
seguridad, estimular la salud y el
recuerda sobretodo si son
ejercicio, mantener las
recuerdos positivos; Planificara su
habilidades remanentes y la
rutina de ejercicios (caminar); Lo
comunicacin.
integrara en actividades
Ensear a los cuidadores a
recreativas importantes para l.
identificar signos de carencia o
Explicara sus nuevos canales de
incomodidad en aspectos tales
comunicacin
como: hambre y sed,
Aplicara medidas de seguridad en
eliminacin, temperatura,
la casa
higiene.
Explicara signos y sntomas de
Ayudar a los cuidadores a
incomodidad del adulto mayor
afrontar comportamientos
Los cuidadores pedirn ayuda
cuando lo necesiten
difciles como: preguntas
repetitivas, prdida de objetos,
alucinaciones, inquietud y
agitacin, irritabilidad y
agresividad
III.
Seleccionar el Sistema de
Enfermera
Determinar el Plan de
Cuidados
Establecer metas o
resultados esperados por el
paciente.
Formular acciones de
enfermera para el logro de
metas deseadas.
Especificar roles y tareas en
acciones secuenciales.
*Orem, 1997
Monitorear y juzgar:
* Efectividad de las
*Piwonka, 2000
Resumen:
El cuidado de los adultos mayores no es tarea fcil pues requiere de
una mirada transdiciplinaria y de profesionales comprometidos con su
cuidado e instruidos en el trabajo en equipo.
Lo que se expuso anteriormente son los lineamientos generales de los
cuidados de enfermera al adulto mayor, sin lugar a dudas que este grupo
de pacientes y sus cuidadores requieren de atenciones de salud sistemticas
y con una fuerte orientacin a desarrollar prcticas de autocuidado de
manera de fortalecer las destrezas remanentes y de planificar estrategias
para aquellas funciones que se han perdido de manera que impacten en
gran medida en la calidad de vida de ellos y de sus familiares.
Introduccin
Esta seccin tiene como objetivo instruir a otros profesionales del rea
de salud el cuidado de algunos aspectos de salud ms relevantes del adulto
mayor. De esta manera se han seleccionado aquellos tpicos ms frecuentes
de la educacin que se observan en la prctica clnica. Adems ser
complementados con algunas sugerencias de acercamiento a este grupo de
edad a travs de la entrevista.
Entrevista
La entrevista de un adulto mayor debe considerar las variaciones
individuales con respecto a la experiencia, conocimientos, capacidad
intelectual y personalidad. Tambin es necesario tener en cuenta que el
ritmo del envejecimiento vara entre los adultos mayores y que muchas
veces la edad fisiolgica y la edad cronolgica no coinciden.
Sugerencias al momento de la entrevista:
En resumen:
Creemos que es importante abordar el cuidado de los adultos mayores
desde una perspectiva biosicosocial e integral abordando el quehacer de
varias disciplinas para lograr un cuidado humanizado y transdisciplinario.
BIBLIOGRAFIA
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15. Piwonka MA. Modelo de Orem y su aplicacin en el curriculum de
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16. Seidell, MH. Ball,WJ. Dains, EJ. y Benedict, WG. Manual Exploracin
Fsica Editorial Harcovat Bracet tercera edicin Captulos del 1-18
pg. 1-724 Espaa 1997
ETICA EN GERIATRA
I.- MEDICINA CONTEMPORANEA Y BIOETICA
En este siglo, como consecuencia del mejoramiento de la calidad de vida en
muchos pases y de los progresos cientfico-tcnicos realizados por la medicina se ha
producido un aumento muy significativo de la duracin media de la vida. Esto ha llevado a
un incremento del porcentaje de ancianos, causando a la sociedad una serie de problemas y
desafos mdicos, sociales, econmicos y hasta ticos que esperan ser resueltos con
satisfaccin.
Existe actualmente, un esfuerzo por integrar el anlisis tico en la toma de
decisiones clnicas. En opinin de la Unidad de Biotica de nuestra Universidad hay
varios factores que han contribuido a que la dimensin tica, que normalmente poseen
todos los actos mdicos, est plantendose como problema o como un dilema tico.
Algunos de ellos son: a) el hecho que nuestra capacidad tecnolgica para prolongar la vida
progresa frecuentemente con mayor rapidez que nuestra sabidura para conocer cmo y
cundo aplicarla; b) la bsqueda actual de una redefinicin del rol del paciente en la toma
de decisiones mdicas, en particular el reconocimiento del derecho del paciente para definir
algunos aspectos del tratamiento mdico, y el rol del mdico en la definicin del mejor
inters de su paciente; c) la existencia en la prctica clnica, ya sea de presiones para
reducir los costos de la atencin mdica, o bien de situaciones de recursos limitados que
obligan frecuentemente a decidir en base a consideraciones ticas la justa asignacin de los
mismos; d) la tendencia a hacer pblico, y eventualmente llevar a la justicia, la discusin de
decisiones que tradicionalmente quedaba en el mbito circunscrito al mdico, a su paciente
y a la familia.
II.- CUIDADO DEL PACIENTE TERMINAL Y DEL MORIBUNDO
1.- La vejez y la muerte:
Sabemos que la fecha de nuestra muerte nos es desconocida y que puede ocurrir a
cualquier edad . Adems sabemos que la vida es un proceso continuo, desde que nacemos
estamos envejeciendo, por lo tanto no podemos considerar slo a la vejez como la antesala
de la muerte. Es as como envejecer no es el sinnimo de la muerte, de la que la actividad
vital es el antdoto. Quien permanece curioso y entregado por vivir envejece normalmente.
Pero aunque la vejez es siempre vida, no es posible silenciar las relaciones entre
el anciano y la muerte. Estas relaciones son complejas, cambiantes y angustiosas, pero se
encuentran tambin a cualquiera edad frente al final falta. Mientras no es inminente la
muerte, ella aparece como una nocin abstracta que cada uno, viejo o no, ve acercarse con
ms o menos lucidez.
Es importante considerar que tanto la muerte como la enfermedad misma son
vividas por cada paciente de modos muy diferentes y que vara mucho el modo como cada
cual concibe su propia muerte.
desear estar solo, ya no se encuentra deprimido ni rabioso. Aqu los familiares necesitan
de toda la ayuda y comprensin.
Ayudar al enfermo requiere de diferentes modos de acercamiento, dependiendo de
la fase que est e idealmente de un equipo multidisciplinario interesado e informado sobre
el tema, as se ayudar ms eficazmente al paciente y a sus familiares.
c) Cuidados prcticos
La asistencia mdica debe trascender a la enfermedad y abarcar el hecho de morir.
La medicina actual, tan tecnificada, muchas veces le insina framente al paciente
desahuciado, de diferentes modos que ya no hay nada ms que hacer. Por el contrario, la
medicina, como se dijo, tiene que acompaar al hombre en todas sus etapas y debe saber
como hacerlo. Una de las funciones que hoy menos se ejercitan es la de acompaar al
enfermo a un buen morir.
Una serie de problemas prcticos contribuyen a un inadecuado manejo del paciente
moribundo. Por un lado, la civilizacin actual tiende a ocultar en los hospitales al paciente
llamado terminal, porque hay un cierto miedo colectivo a la muerte, no se habla sobre
ella y menos an sobre el cmo manejarse frente a esta situacin. El equipo mdico, por
otro lado, muchas veces siente un fracaso al tratarlos. Por ltimo, muchas veces los
pacientes se sienten abandonados, intiles y rechazados. Sienten soledad en compaa.
El equipo de salud debe saber cundo cambiarse de una actitud diagnstica investigativa - intencionada para curar a otra igualmente importante la cual es diagnstica
- fallecimiento - prximo cuidado. Siempre se deben vigilar las necesidades reales del
paciente y mantener una buena comunicacin entre el equipo y los familiares. Si est claro
que ocurrir el fallecimiento, se debe efectuar una decisin activa de no administrar terapias
inapropiadas o de resuscitacin. Adems se debe suspender lo que pueda molestar al
paciente como: diurticos, sondas, inyecciones intramusculares, fisioterapia, obligarlo a
comer y otras que presionen intilmente a la persona.
La asistencia al paciente moribundo se aprende con la experiencia clnica. Siempre
se debe revisar la ficha mdica, usar todas las medidas paliativas disponibles, planear una
estrategia y mantener una buena comunicacin. El mdico es el primero en saber la
situacin real del paciente y muchas veces se pregunta cundo enterarlo acerca de su futuro
prximo. Aunque no hay reglas para ello y depender de cada caso particular, siempre es
recomendable que responda claramente a las interrogantes del paciente y preguntarle qu
desea saber acerca de su situacin actual. As, el paciente escoge lo que desea saber o le
informen y, sobre todo, cundo recibir dicha informacin. Con el tiempo, siempre se dan
cuenta de que no tendrn recuperacin y entienden su deterioro progresivo.
Una buena asistencia al paciente moribundo debe procurar:
a) Escuchar cuidadosamente al paciente.
b) Conversar con los familiares en privado.
c) Efectuar las investigaciones apropiadas para planificar el tratamiento ms adecuado.
d) Siempre evaluar los riesgos versus beneficios de las acciones
e) Aliviar los sntomas fsicos: dolor, estitiquez y otros.
f) Mantener una buena higiene del paciente.
g) Tratar el insomnio y la angustia y/o depresin.
h) Ensear a la familia como ayudar, estableciendo una comunicacin abierta con el equipo
de salud.
i) Anticiparse a los posibles problemas.
Con respecto al manejo del dolor debemos decir que la analgesia es un suplemento
y no reemplaza a una buena atencin de enfermera. Esto es, preocuparse de lograr una
buena posicin en la cama, no sentirse solo, calmar la ansiedad, entre otros. Debemos
conocer algunos frmacos analgsicos y usarlos en las dosis apropiadas y no
mezquinamente. Los pacientes, muchas veces, son vctimas pasivas que pierden la voluntad
de vivir y temen a lo desconocido. Por ello, el equipo de salud debe establecer una
comunicacin abierta, verbal y no verbal, y estar disponible, saber escuchar y mantenerlo
informado. La eficacia de un buen cuidado es ms bien de humanidad que de tcnica.
Ayudando a un buen morir se puede aprender a vivir.
III.- RACIOCINIO DE PROCEDIMIENTOS AGRESIVOS Y SELECTIVIDAD
TECNOLOGIA COMPLETA.
En el cuidado de los pacientes de edad, los problemas legales y ticos aparecen con
frecuencia y ofrecen un desafo para el mdico. Los problemas ms comunes son la
evaluacin de la competencia, determinar el rango de las posibilidades teraputicas y
anticiparse de buena forma a la muerte. Adems de estos dilemas deber mencionarse el
control de los costos y el uso de recursos, sobre todo la cuestin de limitar o abtenerse del
empleo de teraputicas destinadas a mantener la vida de pacientes terminales. Estos
problemas surgen cuando el mdico, el paciente o sus familiares consideran que los
tratamientos implementados no benefician al enfermo.
1.- Proporcionalidad de las medidas teraputicas
En general, la aproximacin a los problemas ticos de los ancianos es similar a la
empleada frente a los ms jvenes. El propsito de la atencin mdica es determinar cul
alternativa de tratamiento preservar una buena calidad de vida, de acuerdo con las
perspectivas del paciente, creencias y metas de ese sujeto. Esto requiere, idealmente,
informacin previa del paciente sobre sus preferencias para que las decisiones sean tomadas
en conjunto.
Ha habido muchos avances teraputicos y tecnolgicos en los ltimos aos y
algunos de ellos no han trado problemas. Como muchas veces ocurre, primero
descubrimos cmo hacer algo y slo despus reconocemos sus razonables limitaciones. Un
tratamiento que se usa para mantener la vida durante una fase aguda de una enfermedad
rescatable o traumtica, puede ser totalmente inapropiada para aquellos que estn
moribundos. A veces damos a los pacientes moribundos tratamientos inapropiados, que al
equipo de salud le producen estrs, ya que se sienten prolongando la agona. Ello ocurre,
porque muchas veces la decisin de aplicarlos no fue adecuadamente meditada o ninguna
persona estaba preparada para hacerse responsable.
Es as como la gran disponibilidad de nuevas medidas diagnsticas y teraputicas,
su complejidad y su costo, plantean frecuentemente el difcil problema de discriminar,
cules de esas medidas son ticamente obligatorias, cules son opcionales y cules, en
relacin a tal o cual paciente, simplemente no deberan ser usadas.
previsible, un estado de alta dependencia del paciente de la asistencia familiar, no puede ser
decidida por el mdico en ignorancia de la posibilidad real de asumir esa situacin por parte
de la familia o de la red de apoyo social.
e) La calidad de vida que se espera lograr con la medida en evaluacin, es una cuestin de
gran actualidad en la literatura mdica, pero cuya aplicacin se presta para grandes abusos.
Creemos que, salvo casos extremos y netos como la muerte cerebral o el estado vegetativo
persistente, la calidad de vida no debiera ser una consideracin vlida para que el mdico
tratante decida suspender una medida diagnstica o teraputica. Este juicio podra parecer
exagerado, pero nos parece prudente dado el estado actual de los conocimientos mdicos y
de las investigaciones tico-clnicas. Mayor claridad en este punto es urgente sobre todo en
la atencin mdica del recin nacido como en la de pacientes de edad avanzada.
Quin debe decidir?
Es claro que los responsables de la decisin mdica, son a ttulos diversos, el
paciente, el mdico y su familia. Cuando entre estos tres actores no existe discrepancia el
problema no se plantea. La dificultad surge cuando esta discrepancia no slo existe sino
que se hace explcita. Estamos de acuerdo, en recordar que los deberes del mdico se
dirigen primariamente hacia el paciente y no hacia la familia, y que en relacin al paciente,
el mdico debe siempre buscar la salud o el alivio de la enfermedad.
La experiencia clnica, sugiere que la familia solicita tratamientos agresivos por
sentimientos de temor, angustia, y muy frecuentemente por sentimientos de culpabilidad.
El mdico debe estar atento a esto y explorar en los familiares la posible existencia de estas
razones. Nuevamente la habilidad comunicacional surge como uno de los pilares en los
que se funda una buena decisin.
La experiencia clnica, tambin sugiere que muchos pacientes que rechazan
tratamiento o solicitan la eutanasia, son pacientes deprimidos, aislados, que han tenido una
pobre comunicacin con su mdico tratante. No es raro, que tales demandas obedezcan a
intentos subconscientes del paciente por captar la atencin del mdico. Este problema es
particularmente importante frente al paciente terminal ya que el mdico tiende a
comunicarse poco con l debido al temor que le ocasiona el tema de la muerte prxima, o
bien, porque el mdico percibe que al establecer una dinmica de comunicacin con su
paciente, estar obligado a acompaarlo prestndole todo el apoyo afectivo que el
paciente necesita.
habla de pobre calidad de cuidado que es definida como una mezcla de fallas en las
tcnicas de cuidado y del arte de cuidar. Las dimensiones tcnicas del buen cuidado se
relacionan al uso de instrumentos diagnsticos y teraputicos correctos. El arte de cuidar se
refiere a la atmsfera de cuidado y a la comunicacin entre el cuidador y el receptor. La
calidad del cuidado puede ser medida por indicadores directos de calidad como equipamiento
apropiado, extensin o aumento de personal entrenado. Tambin esta calidad de cuidado
puede ser medido con relacin a estndares previamente establecidos, como son la limpieza
personal, higiene oral, resolucin de problemas visuales con el uso de anteojos. Es bsico
comprender que el buen cuidado, es la realizacin de todo lo que un anciano necesita dentro
de su hogar o de una institucin.
Clasificacin de los tipos de abuso.
GENERAL:
Fsicas :
Es el uso de fuerzas fsicas no accidentales para coercionar. Es la forma ms obvia y
fcil de definir pero una de las menos comunes. Se pueden apreciar por la existencia de
heridas, golpes, bofetones, golpes con objetos contundentes, etc. En general se relaciona ms
con las caractersticas del abusador y no tanto del abusado. Se ha correlacionado tambin con
la ingesta excesiva de alcohol, deterioro de la personalidad y escasa comunicacin.
Verbal:
Depende en gran medida de las malas relaciones interpersonales previas a la situacin
mrbida actual. Se asocia con depresin y ansiedad de los cuidadores. Por ejemplo la
agresin verbal crnica, los insultos repetidos y las amenazas.
Psicolgico:
Intimidacin verbal, humillacin y la infantilizacin del residente. En general ocurre
junto a otras formas de abuso.
Financiero:
Es la forma inapropiada o ilegal de usar el dinero, propiedades y otras; es quizs la
ms comn.
Abandono: Es la deprivacin de las necesidades bsicas de servicios como comida,
medicamentos, transferencia al bao, aseo personal, acceso a la salud y otras.
Abuso sexual
:
Sodoma, copulacin oral, penetracin de objetos extraos, incesto, violacin.
SEGN SEAN LOS ACTOS:
Actos por omisin
Negligencia Pasiva
Negligencia Activa
Actos por comisin
Abuso:
Fsico
Psicolgico
Violencia de los Derechos y Libertades o por Explotacin:
Financiero
Personal
Dentro de los Actos por Omisin, las negligencias pasivas ocurren cuando las
necesidades del residente son desconocidas por el cuidador o no son dadas con propiedad.
Algunos ejemplos son el no-tratamiento de los problemas visuales o auditivos; los cuales van
en contra de la falta de cuidado de parte de los cuidadores, de la existencia del problema o
falta para suplir planes correctivos como anteojos, dentaduras, audfonos y bastones.
La negligencia activa ocurre cuando el cuidador deliberadamente altera el bienestar del
residente por limitaciones o renuncia en la satisfaccin de las necesidades bsicas. Ejemplos
son la no-provisin de alimento suficiente, falta en la ayuda en la transferencia a la cama
desde la silla de ruedas y falla para suministrar ropa o medicacin entre otras.
El maltrato por comisin es la forma de abuso en las cuales incluyen el abuso fsico
o el trato con violencia hacia el residente por parte del cuidador y en la forma de violacin de
derechos y libertades. Ejemplos: reglas restringidas a los residentes en el uso de su propia
ropa, tener sus propias pertenencias, estar solo, cerrar su puerta, entrar y salir libremente del
hogar de ancianos y acostarse cuando lo desee entre otras.
Casos de explotacin pueden ser tambin encontrados en los hogares, por ejemplo el
residente puede ser obligado a trabajar sin remuneracin, otro ejemplo es el pago por mejores
servicios. Tanto la pobre calidad de cuidado y maltrato apuntan hacia una negligencia o
deficiencia en el cuidado del residente impactando en el bienestar de stos, Estos conceptos
difieren, ya que el foco de anlisis del concepto de pobre calidad de cuidado es en el sistema
entero/integral de cuidado, mientras que el concepto de maltrato afecta y enfoca a una vctima
individual.
Los factores que contribuyen a la produccin de maltrato, parecen ser los mismos que
participan en los casos de violencia intrafamiliar. No hay una causa nica sino que son
numerosas, complejas e interactan entre ellas, muchas veces existe una situacin
mutuamente abusiva previamente y por largo tiempo. Hay una cierta relacin de cmo han
sido tratados los abusadores cuando eran nios y como tratan en forma abusiva
posteriormente a otros. El estrs de cuidar a una persona se considera el gatillo y no la causa
del abuso.
En general ocurren distintos tipos de abuso y por diferentes razones, estimndose que
slo uno de cada cinco casos son reportados a las autoridades. Los datos de 29 estados del
ao fiscal 1990 y de 30 estados en el ao fiscal de 1991 sugieren que el 20% de los casos de
abusos fueron fsicos, mientras que el 45% fueron por negligencia.
Tratamiento.
a) Sistmico: incluye
-
b) Medidas locales:
-
A. PRINCIPIOS GENERALES
Las personas de edad tienen derecho :
Principio 1
a vivir con dignidad y en condiciones de seguridad y a no ser objeto de explotacin y
maltrato fsico o mental;
Principio 2
a que se reconozca su individualidad y el hecho de que pertenecen a grupos tnicos,
raciales, religiosos o socioeconmicos determinados;
Principio 3
a ser tratadas en condiciones de igualdad, sin discriminacin por motivos de sexo;
Principio 4
a la libre determinacin. Es especialmente importante el derecho de las personas de
edad a "participar activamente en la formulacin y aplicacin de las polticas, incluidas
las que les afectan especialmente",
Principio 5
a recibir apoyo y cuidados de su familia en la medida en que ello sea compatible con
los mejores intereses y deseos de la familia y de cada uno de sus miembros.
B. SEGURIDAD ECONOMICA Y TRABAJO
Las personas de edad tienen derecho:
Principio 6
a disponer de los medios para satisfacer las necesidades fsicas bsicas de vivienda,
alimento, agua, vestimenta y atencin de la salud. Esas necesidades bsicas se pueden
satisfacer mediante una combinacin apropiada de suministro de ingreso mnimos,
apoyo de la familia y la comunidad y medidas de autoayuda;
Principio 7
aprovechar las oportunidades de empleo y de ascenso con salario que guarden
proporcin con su experiencia, y a utilizar programas y servicios de capacitacin y otras
oportunidades de generacin de ingresos, tales como el empleo por cuenta propia y la
participacin en cooperativas, sin barreras por motivos de edad;
Principio 8
a seguir trabajando mientras estn en condiciones de hacerlo, sin coaccin alguna para
que se jubilen, y a determinar la forma en que han de retirarse de la fuerza de trabajo
dentro de parmetros de edad razonables.
C. VIVIENDA Y TRANSPORTE
Las personas de edad tienen derecho:
Principio 9
a una gama de "viviendas" adecuadas, seguras, a su alcance y adaptables "de varios
tipos que tengan en cuenta las diferentes categoras de estado civil y el grado de
autonoma" de dichas personas y "en lugares que les sean familiares".
Principio 10
a "medios de transporte adecuados" para "facilitar la movilidad y la comunicacin".
D. SERVICIOS DE SALUD Y SERVICIOS SOCIALES
Las personas de edad tienen derecho:
Principio 11
a disponer de servicios de atencin sanitaria accesibles, adecuados y que estn a su
alcance, concebidos para ayudar a esas personas a mantener o recuperar su mximo
nivel de bienestar fsico, mental y emocional y prevenir las enfermedades;
Principio 12
a proceder con autonoma personal en la adopcin de decisiones en materia de atencin
sanitaria, incluido el derecho a morir con dignidad y a dar su asentimiento a los
tratamientos destinados a prolongar la vida, o a rechazarlos;
Principio 13
a disponer de servicios sociales accesibles y que estn a su alcance, establecidos para
aumentar su capacidad de independencia y que, sin embargo, ofrezcan proteccin y
cuidados en caso necesario;
Principio 14
a disponer de formas apropiadas de atencin en instituciones, segn sea necesario para
proporcionarles proteccin, servicios de rehabilitacin y estimulacin social y mental en
un ambiente humano y seguro;
Principio 15
a conservar sus derechos humanos y civiles bsicos cuando residan en instituciones
destinadas a suministrarles alojamiento, cuidados y tratamiento, y a gozar "del pleno
respeto a su dignidad, sus creencias, sus necesidades, sus intereses y su privacidad" y a
participar en las decisiones relacionadas con su atencin y con la calidad de su vida;
Principio 16
a recibir servicios mdicos, sociales, educacionales, de asesoramiento y de otro tipo,
prestados por personal especialmente capacitado en lo que respecta a las necesidades de
las personas de edad y sensible a tales necesidades;
Principio 17
a tener a su disposicin "amplia informacin sobre todos los aspectos de su vida, en
forma clara y comprensible".
E. DESARROLLO DEL POTENCIAL HUMANO
Las personas de edad tienen derecho:
Principio 18
a tener oportunidades permanentes de desarrollar plenamente su personalidad;
Principio 19
dar a conocer a su mdico y sus seres queridos su voluntad respecto de los cuidados que
quieren que se les dispense en la ltima fase de una enfermedad incurable.
Consecuencias en materia poltica de la Declaracin de Derechos y Responsabilidades
(Los principios que figuran a continuacin se relacionan con los principios establecidos
en la seccin de derechos de la declaracin. Las oraciones que aparecen entre comillas
son citas del Plan de Accin Internacional sobre el Envejecimiento, aprobado por las
Naciones Unidas en 1982).
Principio 2
"Las organizaciones oficiales y no oficiales debern tener en cuenta las necesidades
especiales de las personas de edad e incluirlas en sus programas actuales y en sus planes
futuros".
Principio 3
1) Los gobiernos debern erradicar todas las formas de discriminacin por motivo de sexo
que puedan existir en los planes de seguridad social y de proteccin social. "En los
sistemas de seguridad social (los gobiernos debern procurar) que tanto los hombres
como las mujeres adquieran sus propios derechos". Adems debern velar por que
hombres y mujeres reciban igual trato en el lugar de trabajo y en la sociedad a fin de que
puedan percibir pensiones y beneficios sociales adecuados en la ancianidad.
2) Los gobiernos, las organizaciones no gubernamentales y todos los interesados tienen la
responsabilidad de reconocer las necesidades especficas de los hombres y las mujeres
de edad en funcin de sus diferentes circunstancias culturales, sociales y econmicas.
Es necesario prestar especial atencin a las mujeres, que constituyen la mayora de las
personas de edad en casi todos los pases y que, en las etapas ms avanzadas de su vida,
representan una poblacin particularmente vulnerable debido a los efectos
particularmente vulnerable debido a los efectos combinados de la mala salud, la pobreza
y el aislamiento social.
3) "Los gobiernos, las organizaciones no gubernamentales y todos los interesados tienen
una responsabilidad especial hacia los ancianos ms vulnerables, en particular las
personas pobres, muchas de las cuales son mujeres, y las procedentes de zonas rurales".
4) "Habida cuenta del mayor nmero de edad y de la proporcin relativamente mayor de
viudas que de viudos en todo el mundo, deber prestarse particular consideracin a las
necesidades y funciones especiales de este grupo".
Principio 4
1) "A fin de facilitar la ayuda mutua de las personas de edad y aumentar su posibilidad de
ser odas, los gobiernos y las organizaciones no gubernamentales debern estimular la
formacin y la libre iniciativa de grupos y movimientos de personas de edad."
2) Al mismo tiempo, la poltica pblica deber promover una sociedad integrada desde el
punto de vista de la edad en la que se elimine la discriminacin y la segregacin
involuntaria por motivos de edad y se aliente la solidaridad y el apoyo mutuo entre las
generaciones.
Principio 5
1) Las polticas y los programas pblicos debern ayudar a la familia a cuidar de sus
miembros de edad en los casos en que la familia quiera prestar esos cuidados y la
persona anciana desee recibirlos. "La familia es la unidad bsica reconocida de la
sociedad, y se debern desplegar todos los esfuerzos necesarios para apoyarla,
protegerla y fortalecerla de acuerdo con el sistema de valores culturales de cada
sociedad y atendiendo las necesidades de sus miembros de edad avanzada."
2) La poltica pblica en pro de la familia deber facilitar una divisin ms equitativa de
las responsabilidades de prestacin de cuidados entre hombres y mujeres.
Principio 6
1) "Los gobiernos debern ... crear o ampliar sistemas de seguridad social, a fin de que el
mayor nmero de personas de edad pueda beneficiarse de esa proteccin. De no ser ello
posible debern buscarse otros medios, como beneficios en especie, ayuda directa a las
familias e instituciones cooperativas locales."
2) "(Los gobiernos debern) asegurar que el nivel mnimo de recursos permita satisfacer
las necesidades esenciales de las personas de edad y garantizar su independencia.
Deber tratarse de que las prestaciones de la seguridad social ... mantengan su poder
adquisitivo."
3) Los gobiernos debern estudiar los medios "para proteger los ahorros de las personas de
edad contra los efectos de la inflamacin."
4) Los gobiernos debern "responder ... a las necesidades especficas, en materia de
seguridad del ingreso, de los trabajadores de edad que se encuentren desempleados o
que se hallen incapacitados para trabajar".
Principio 7
1) "El derecho de los trabajadores al empleo debe basarse en su capacidad para cumplir las
labores de que se trate, ms bien que en su edad cronolgica". "Los gobiernos debern
eliminar todo tipo de discriminacin en el mercado de trabajo y garantizar una autntica
igualdad de trato en la vida profesional."
2) Debern estimularse el trabajo a jornada parcial, los horarios flexibles y la adaptacin
de los lugares de trabajo con objeto de maximizar el potencial productivo y creativo de
las personas de edad. "Los gobiernos debern eliminar o suavizar las normas jurdicas
que impidan el trabajo a jornada parcial."
3) La edad no debe ser el factor decisivo para la concesin de crdito o de licencias.
Principio 8
1) Los sistemas de pensiones pblicos y privados debern incluir requisitos mnimos
razonables para la jubilacin que "hagan ms flexible la edad en que se tiene derecho" a
acogerse a ese beneficio. Dichos sistemas tambin debern ser flexibles en lo que
respecta al retiro gradual de las personas de edad de la fuerza de trabajo.
2) Los gobiernos y los empleadores privados debern proporcionar oportunidades, sin
coercin alguna, "para que la transicin de la vida activa a la jubilacin sea fcil y
Principio 12
1) "Deber estimularse la participacin de los ancianos en el desarrollo de la atencin
sanitaria y en el funcionamiento de los servicios sanitarios."
2) Los gobiernos debern asegurar la validez jurdica de los deseos expresados por las
personas de edad en cuanto a la prestacin de cuidados para enfermos incurables que se
encuentren en la ltima fase de su enfermedad.
Principio 13
1) Entre los servicios que podran abarcarse en un sistema de gran alcance figuran la
evaluacin de necesidades, la informacin acerca de los beneficios y el reenvo a otros
servicios, el asesoramiento, el tratamiento de casos individuales, la prestacin de
cuidados y ayuda domstica, el suministro de comidas, la atencin diurna, centro para
personas de edad, servicios para acompaar a las personas de edad cuando tienen que
salir y para hacerles mandados, servicios de relevo para las personas que tienen
familiares ancianos a su cargo, instalaciones de bao, servicios jurdicos y servicios de
tutela para velar por sus inters, con sujecin a las salvaguardias adecuadas.
Principio 14
1) "Se deber hacer todo lo posible para asegurar que (las personas que viven en
instituciones) gocen de una calidad de vida que corresponda a las condiciones que
normalmente se dan en su comunidad" con objeto de preservar la autoestima y la
dignidad individuales.
2) Deber proporcionarse el nivel apropiado de atencin a fin de maximizar el
funcionamiento independiente para evitar la dependencia innecesaria.
3) "Deber estimularse a los Estados a definir los criterios mnimos para asegurar una
mejor calidad de la atencin institucional."
Principio 15
Deber alentarse la formacin de consejos de residentes o la participacin de miembros
de la familia, amigos u otras personas en sustitucin de los residentes, para promover
los puntos de vista de stos acerca de la administracin y el funcionamiento de la
institucin.
Principio 16
1) "Deber capacitarse a los mdicos y a los estudiantes de profesiones que tienen a su
cargo el cuidado de seres humanos ... en los principios y las aptitudes pertinentes en las
reas de gerontologa, geriatra, psicogeriatra y cuidado de personas de edad."
2) Los programas de enseanza y capacitacin debern ser de carcter interdisciplinario,
dado que el envejecimiento de la poblacin es un tema multidisciplinario..."
Principio 19
1) La poltica pblica deber promover la alfabetizacin, la planificacin de la vida,
incluidos la preparacin para la jubilacin, la capacitacin profesional, los programas de
promocin de la salud, el desarrollo intelectual y las actividades de recreo. "La
Santa Sede para el Ao Internacional de los Ancianos confa en que sirva de estmulo para la
reflexin y el compromiso de todos y cada uno.
I
SENTIDO Y VALOR DE LA VEJEZ
Las expectativas de una longevidad que se puede transcurrir en mejores condiciones de
salud respecto al pasado; la perspectiva de poder cultivar intereses que suponen un grado ms
elevado de instruccin; el hecho de que la vejez no es siempre sinnimo de dependencia y que,
por tanto, no menoscaba la calidad de la vida, no parecen ser condiciones suficientes para que se
acepte un perodo de la existencia en el cual muchos de nuestros contemporneos ven
exclusivamente una inevitable y abrumadora fatalidad.
Est muy difundida, hoy, en efecto, la imagen de la tercera edad como fase descendiente,
en la que se da por descontada la insuficiencia humana y social. Se trata, sin embargo, de un
estereotipo que no corresponde a una condicin que, en realidad, est mucho ms diversificada,
pues los ancianos no son un grupo humano homogneo y la viven de modos muy diferentes.
Existe una categora de personas, capaces de captar el significado de la vejez en el transcurso de
la existencia humana, que la viven no slo con serenidad y dignidad, sino como un perodo de la
vida que presenta nuevas oportunidades de desarrollo y empeo. Y existe otra categora muy
numerosa en nuestros das para la cual la vejez es un trauma. Personas que, ante el pasar de los
aos, asumen actitudes que van desde la resignacin pasiva hasta la rebelin y el rechazo
desesperados. Personas que, al encerrarse en s mismas y colocarse al margen de la vida, dan
principio al proceso de la propia degradacin fsica y mental.
Es posible, pues, afirmar que las facetas de la tercera y de la cuarta edad son tantas
cuantos son los ancianos, y que cada persona prepara la propia manera de vivir la vejez durante
toda la vida. En este sentido, la vejez crece con nosotros. Y la calidad de nuestra vejez depender
sobre todo de nuestra capacidad de apreciar su sentido y su valor, tanto en el mbito meramente
humano como en el de la fe. Es necesario, por tanto, situar la vejez en el marco de un designio
preciso de Dios que es amor, vivindola como una etapa del camino por el cual Cristo nos lleva a
la casa del Padre (cf. Jn 14, 2). Slo a la luz de la fe, firmes en la esperanza que no engaa (cf.
Rom 5, 5), seremos capaces de vivirla como don y como tarea, de manera verdaderamente
cristiana. Ese es el secreto de la juventud espiritual, que se puede cultivar a pesar de los aos.
Linda, una mujer que vivi 106 aos, dej un lindo testimonio en este sentido. Con ocasin de su
101 cumpleaos, confiaba a una amiga: Ya tengo 101 aos, pero ?sabes que soy fuerte?
Fsicamente estoy algo impedida, pero espiritualmente hago todo, no dejo que las cosas fsicas
me abrumen, no les hago caso. No es que viva la vejez porque no le hago caso: ella sigue por su
camino, y yo la dejo. El nico modo de vivirla bien es vivirla en Dios .
Rectificar la actual imagen negativa de la vejez, es, pues, una tarea cultural y educativa
que debe comprometer a todas las generaciones. Existe la responsabilidad con los ancianos de
hoy, de ayudarles a captar el sentido de la edad, a apreciar sus propios recursos y as superar la
tentacin del rechazo, del auto-aislamiento, de la resignacin a un sentimiento de inutilidad, de la
desesperacin. Por otra parte, existe la responsabilidad con las generaciones futuras, que consiste
en preparar un contexto humano, social y espiritual en el que toda persona pueda vivir con
dignidad y plenitud esa etapa de la vida.
En su mensaje a la Asamblea mundial sobre los problemas del envejecimiento de la poblacin,
Juan Pablo II afirmaba: La vida es un don de Dios a los hombres, creados por amor a su
imagen y semejanza. Esta comprensin de la dignidad sagrada de la persona humana lleva a
valorizar todas las etapas de la vida. Es una cuestin de coherencia y de justicia. Es imposible, en
espiritual, moral y teolgica de esa poca de la vida. Como estmulo para reexaminar el
significado de la tercera y de la cuarta edad, sugerimos a continuacin algunos puntos de
referencia bblicos, con observaciones y reflexiones sobre los retos que ellos representan en la
sociedad contempornea.
Respeta al anciano (Lv 19, 32)
La consideracin por el anciano, en la Escritura se transforma en ley: Ponte en pie ante
las canas, [...] y honra a tu Dios (ibid.). Adems: Honra a tu padre y a tu madre (Dt 5, 16).
Una exhortacin delicadsima en favor de los padres, especialmente en la edad senil, se
encuentra en el tercer captulo del Eclesistico (vv. 1-16), que termina con una afirmacin muy
grave: Quien desampara a su padre es un blasfemo, un maldito del Seor quien maltrata a su
madre . Es preciso, pues, hacer todo lo posible para detener la tendencia, tan difundida hoy, a
ignorar a los ancianos y a marginalizarlos, educando as a las nuevas generaciones a
abandonarlos. Jvenes, adultos y ancianos tienen necesidad los unos de los otros.
Nuestros antepasados nos contaron la obra
que realizaste en sus das,
en los tiempos antiguos (Sal 44 [43], 2)
Las historias de los patriarcas son particularmente elocuentes al respecto. Cuando Moiss
vive la experiencia de la zarza ardiente, Dios se le presenta as: Yo soy el Dios de tu padre, el
Dios de Abrahn, el Dios de Isaac y el Dios de Jacob (Ex 3, 6). Dios pone su propio nombre
junto al de los grandes ancianos que representan la legitimidad y la garanta de la fe de Israel. El
hijo, el joven encuentra digamos, recibe a Dios siempre y slo a travs de los padres, de
los ancianos. En el trozo arriba mencionado, junto al nombre de cada patriarca aparece la
expresin Dios de... , para significar que cada uno de ellos haca la experiencia de Dios. Y
esta experiencia, que era el patrimonio de los ancianos, era tambin la razn de su juventud
espiritual y de su serenidad ante la muerte. Paradjicamente, el anciano que transmite lo que ha
recibido esboza el presente; en un mundo que ensalza una eterna juventud, sin memoria y sin
futuro, esto da motivo para reflexionar.
En la vejez seguirn dando fruto (Sal 92 [91], 15)
La potencia de Dios se puede revelar en la edad senil, incluso cuando sta se ve marcada
por lmites y dificultades. Dios ha escogido lo que el mundo considera necio para confundir a
los sabios; ha elegido lo que el mundo considera dbil para confundir a los fuertes; ha escogido
lo vil, lo despreciable, lo que no es nada a los ojos del mundo para anular a quienes creen que
son algo. De este modo, nadie puede presumir delante de Dios (1 Cor 1, 27-28). El designio de
salvacin de Dios se cumple tambin en la fragilidad de los cuerpos ya no jvenes, dbiles,
estriles e impotentes. As, del vientre estril de Sara y del cuerpo centenario de Abrahn nace el
Pueblo elegido (cf. Rom 4, 18-20). Y del vientre estril de Isabel y de un viejo cargado de aos,
Zacaras, nace Juan el Bautista, precursor de Cristo. Incluso cuando la vida se hace ms dbil, el
anciano tiene motivo para sentirse instrumento de la historia de la salvacin: Le har disfrutar
de larga vida, y le mostrar mi salvacin (Sal 91[90], 16), promete el Seor.
Ten en cuenta a tu Creador en los das
de tu juventud, antes de que lleguen los das malos
y se acerquen los aos de los que digas:
No me gustan (Ecl 12, 1)
Este enfoque bblico de la vejez impresiona por su objetividad desarmante. Adems,
como lo recuerda el salmista, la vida pasa en un soplo y no siempre es suave y sin dolor:
Setenta aos dura nuestra vida, y hasta ochenta llegan los ms fuertes; pero sus afanes son fatiga
intil, pues pasan pronto, y nosotros nos desvanecemos (Sal 90[89], 10). Las palabras de
Qohlet que hace una larga descripcin, con imgenes simblicas, de la decadencia fsica y de
la muerte pintan un triste retrato de la vejez. La Escritura nos llama, aqu, a no hacernos
ilusiones acerca de una edad que lleva a malestares, problemas y sufrimientos. Y recuerda que se
debe mirar hacia Dios durante toda la existencia, porque l es el punto de llegada hacia el cual
hay que dirigirse siempre, pero sobre todo en el momento del miedo que sobreviene cuando se
vive la vejez como un naufragio.
Abrahn expir; muri en buena vejez,
colmado de aos, y fue a reunirse
con sus antepasados (Gn 25, 7)
Este paso bblico tiene una gran actualidad. El mundo contemporneo ha olvidado la
verdad sobre el significado y el valor de la vida humana establecida por Dios, desde el
principio, en la conciencia del hombre y con ella, el pleno sentido de la vejez y de la muerte.
La muerte ha perdido, hoy, su carcter sagrado, su significado de realizacin. Se ha transformado
en tab: se hace lo posible para que pase inobservada, para que no altere nada. Su teln de fondo
tambin ha cambiado: si se trata de ancianos, sobre todo, se muere siempre menos en casa y
siempre ms en el hospital o en un instituto, lejos de la propia comunidad humana. Ya no se
usan, especialmente en la ciudad, los momentos rituales de psame y ciertas formas de piedad. El
hombre actual, como anestesiado ante las representaciones diarias de la muerte que dan los
medios de comunicacin social, hace lo posible por no afrontar una realidad que le produce
turbacin, angustia, miedo. Entonces, inevitablemente, se queda solo ante la propia muerte. Pero
el Hijo de Dios hecho hombre cambi, en la cruz, el significado de la muerte, abriendo de par en
par al creyente las puertas de la esperanza: Yo soy la resurreccin y la vida. El que cree en m,
aunque haya muerto, vivir; y todo el que est vivo y crea en m, jams morir (Jn 11, 25-26).
A la luz de estas palabras, la muerte que ya no es condena, ni necia conclusin de la vida en la
nada se revela como el tiempo de la esperanza viva y cierta del encuentro cara a cara con el
Seor.
Ensanos a calcular nuestros das,
para que adquiramos un corazn sabio (Sal 90 [89], 12)
Uno de los carismas de la longevidad, segn la Biblia, es la sabidura; pero la
sabidura no es necesariamente una prerrogativa de la edad. Es un don de Dios que el anciano
debe acoger y ponerse como meta, para alcanzar esa sabidura del corazn que da la posibilidad
de saber contar los propios das , es decir, de vivir con sentido de responsabilidad el tiempo
que la Providencia concede a cada cual. Ncleo de esta sabidura, es el descubrimiento del
sentido ms profundo de la vida humana y del destino trascendente de la persona en Dios. Y si
esto es importante para el joven, con mayor razn lo ser para el anciano, llamado a orientar su
propia vida sin perder nunca de vista la nica cosa necesaria (cf. Lc 10, 42).
A ti, Seor, me acojo;
no quede yo avergonzado para siempre (Sal 71 [70], 1)
Este salmo, que se destaca por su belleza, es slo una de las muchas oraciones de
ancianos que se encuentran en la Biblia y que dan testimonio de los sentimientos religiosos del
alma ante el Seor. La oracin es el camino real para una comprensin de la vida segn el
espritu, propia de las personas ancianas. La oracin es un servicio, un ministerio que los
ancianos pueden ejercer para bien de toda la Iglesia y del mundo. Incluso los ancianos ms
enfermos, o inmovilizados, pueden orar. La oracin es su fuerza, la oracin es su vida. A travs
de la oracin, participan en los dolores y en las alegras de los dems, y pueden romper la barrera
En este panorama, no sobra una referencia a las residencias para ancianos. Por el hecho
mismo de que ofrecen alojamiento a personas que han tenido que dejar su propio hogar, habr
que insistir en que en ellas se ha de respetar la autonoma y la personalidad de cada individuo,
garantizndole la posibilidad de desarrollar actividades vinculadas a sus propios intereses; y se
han de prestar todas las atenciones que requiere la edad que avanza, dando a la acogida una
dimensin lo ms familiar posible.
Formacin y ocupacin
La mentalidad actual tiende a relacionar ntimamente la formacin con la actividad de
trabajo. He aqu el motivo de la carencia de programas de formacin para la tercera edad. En una
poca en la que el training y la actualizacin constantes son una condicin indispensable para
seguir el paso de la rpida evolucin de las tecnologas y sacar los beneficios correspondientes,
incluso de orden material, los ancianos cuyo saber ya no se puede colocar en el mercado del
trabajo se ven excludos de las polticas de educacin permanente. Esto desatiende sus
crecientes solicitudes y expectativas al respecto.
La separacin del mundo del trabajo y de todo lo relacionado con l se realiza en forma
brusca, poco flexible, y slo muy raramente coincide con los tiempos y modalidades elegidos por
las personas interesadas. No es raro que muchas de stas, para compensar pensiones insuficientes
o casi inexistentes, busquen luego, pero sin mayores resultados, una ocupacin. Es preciso
satisfacer ese anhelo de seguridad, proporcionando a los ancianos oportunidades que les
permitan permanecer activos, expresar su creatividad y desarrollar la dimensin espiritual de su
vida.
Parece ya comprobado el hecho de que la jubilacin obligatoria da comienzo a un proceso
de envejecimiento precoz; mientras el desarrollo de una actividad posterior a la pensin produce
un efecto benfico en la calidad misma de la vida. El tiempo libre de que disponen los ancianos
es, pues, el principal recurso que se ha de tener en cuenta para volverles a dar un papel activo,
promoviendo su acceso a las nuevas tecnologas, su compromiso en trabajos socialmente tiles y
su apertura a experiencias de servicio y de voluntariado.
Participacin
Est comprobado que los ancianos, cuando se les presenta la oportunidad, participan
activamente en la vida social, tanto a nivel civil como cultural y asociativo. Lo confirma el hecho
de que tantos puestos de responsabilidad estn ocupados por jubilados por ejemplo, en el
campo del voluntariado as como su peso poltico no indiferente. Es preciso rectificar las
imgenes errneas que se dan del anciano, as como los prejuicios y desviaciones
comportamentales que, en nuestros das, han menoscabado su figura.
Se debe dar la posibilidad a los ancianos de ejercer influencia en las polticas relacionadas
con su vida, pero tambin con la vida de la sociedad en general; esto, mediante organizaciones de
la categora y representantes a nivel poltico y sindical. Ha de fomentarse, pues, la creacin de
asociaciones de ancianos y hay que apoyar aquellas ya existentes que, como lo desea Juan Pablo
II, deben ser reconocidas por los responsables de la sociedad como expresin legtima de la
voz de los ancianos, y sobre todo de los ancianos ms desheredados . (7)
Para poner remedio a la cultura de la indiferencia, al individualismo exasperado, a la
competitividad y al utilitarismo, que actualmente constituyen una amenaza en todos los mbitos
del consorcio humano, y con el fin de evitar toda ruptura entre las generaciones, es necesario
promover una nueva mentalidad, nuevas costumbres, nuevos modos de ser, una nueva cultura.
Buscar un bienestar y una justicia social que no olviden colocar a la persona humana, y su
dignidad, en el centro de sus objetivos.
IV
LA IGLESIA Y LOS ANCIANOS
La vida de los ancianos [...] ayuda a captar mejor la escala de los valores humanos,
ensea la continuidad de las generaciones y demuestra maravillosamente la interdependencia del
pueblo de Dios . (8) La Iglesia es, de hecho, el lugar donde las distintas generaciones estn
llamadas a compartir el proyecto de amor de Dios en una relacin de intercambio mutuo de los
dones que cada cual posee por la gracia del Espritu Santo. Un intercambio en el que los ancianos
transmiten valores religiosos y morales que representan un rico patrimonio espiritual para la vida
de las comunidades cristianas, de las familias y del mundo.
La prctica religiosa ocupa un lugar destacado en la vida de las personas ancianas. La
tercera edad parece favorecer una apertura especial a la trascendencia. Lo confirman, entre otras
cosas, su participacin, en gran nmero, en las asambleas litrgicas; el cambio decisivo en
muchos ancianos que se acercan de nuevo a la Iglesia despus de aos de alejamiento, y el
espacio importante que se da a la oracin: sta representa una aportacin invaluable al capital
espiritual de oraciones y sacrificios del cual la Iglesia se beneficia abundantemente y que ha de
revalorarse en las comunidades eclesiales y en las familias.
Vivida en forma sencilla, pero no por esto menos profunda, la religiosidad de las personas
ancianas, hombres y mujeres determinada tambin por la mayor o menor intensidad que ha
tenido su modo de vivir la fe en las etapas anteriores de la vida se presenta en formas bastante
diversificadas.
A veces lleva las connotaciones de un cierto fatalismo: en tal caso, el sufrimiento, las
limitaciones, las enfermedades, las prdidas vinculadas con esta fase de la vida se consideran
como un signo de Dios, ciertamente no benvolo, ms bien como castigo. La comunidad eclesial
tiene la responsabilidad de purificar ese fatalismo, haciendo evolucionar la religiosidad del
anciano y dando una perspectiva de esperanza a su fe.
En esta tarea, la catequesis tiene el papel fundamental de disolver la imagen de un Dios
implacable, llevando al anciano a descubrir el Dios del amor. El conocimiento de la Escritura, la
profundizacin de los contenidos de nuestra fe, la meditacin sobre la muerte y resurreccin de
Cristo, ayudarn al anciano a superar una concepcin retributiva de su relacin con Dios, que
nada tiene que ver con su amor de Padre. Al participar en la oracin litrgica y sacramental de la
comunidad cristiana y compartir su vida, el anciano comprender cada vez ms que el Seor no
permanece impasible ante el dolor del hombre ni ante el peso de su propia vida.
Es deber de la Iglesia anunciar a los ancianos la buena noticia de Jess que se revela a
ellos como se revel a Simen y a Ana, los anima con su presencia y los hace gozar
interiormente por el cumplimiento de las esperanzas y promesas que ellos han sabido mantener
vivas en sus corazones (cf. Lc 2, 25-38).
Es deber de la Iglesia ofrecer a los ancianos la posibilidad de encontrarse con Cristo,
ayudndoles a redescubrir el significado de su propio Bautismo, por medio del cual han sido
sepultados con Cristo en la muerte, para que as como Cristo ha resucitado de entre los muertos
por el poder del Padre, as tambin [ellos] lleven una vida nueva (Rom 6, 4), y encuentren el
sentido de su propio presente y futuro. La esperanza, en efecto, hunde sus races en la fe en esa
presencia del Espritu de Dios, que resucit a Jess de entre los muertos y har revivir
nuestros cuerpos mortales (cf. ibid. 8, 11). La conciencia de una nueva vida en el Bautismo hace
que en el corazn de una persona anciana no desfallezca el asombro del nio ante el misterio del
amor de Dios manifestado en la creacin y en la redencin.
Es deber de la Iglesia hacer adquirir a los ancianos una viva conciencia de la tarea que
tienen, ellos tambin, de transmitir al mundo el Evangelio de Cristo, revelando a todos el
misterio de su perenne presencia en la historia. Y hacerlos tambin conscientes de la
responsabilidad que se desprende, para ellos, de ser testigos privilegiados ante la comunidad
humana y cristiana de la fidelidad de Dios, que mantiene siempre sus promesas al hombre.
La pastoral de evangelizacin o reevangelizacin del anciano debe estar enfocada hacia el
desarrollo de la espiritualidad que caracteriza esa edad, es decir, la espiritualidad de ese continuo
renacer que Jess mismo indica al anciano Nicodemo, invitndolo a que no se deje detener por la
vejez y se empee a renacer, en el Espritu, a una vida siempre nueva, llena de esperanza, porque
lo que nace del hombre es humano; lo engendrado por el Espritu, es espiritual (Jn 3, 5).
A todos sus discpulos, en todas las etapas de la vida, Cristo hace un llamamiento a la santidad:
Sed perfectos, como vuestro Padre celestial es perfecto (Mt 5, 48). Los ancianos tambin, no
obstante el transcurso de los aos que puede apagar impulsos y entusiasmos, deben sentirse ms
que nunca llamados a medirse con los horizontes fascinantes de la santidad cristiana: el cristiano
no debe dejar que la apata y el cansancio lo detengan en su camino espiritual.
Esta tarea pastoral incluye la necesidad de formar sacerdotes, operadores y voluntarios
jvenes, adultos y los mismos ancianos que, ricos en humanidad y espiritualidad, tengan la
capacidad de acercarse a las personas de la tercera y de la cuarta edad y de satisfacer esperanzas,
con frecuencia muy individualizadas, de orden humano, social, cultural y espiritual.
Los ancianos, con sus exigencias espirituales, tendrn que ser tenidos en cuenta tambin por los
distintos sectores de la pastoral especializada: desde la pastoral familiar que no puede
descuidar su relacin con la familia, no slo en el mbito de los servicios, sino en el de la vida
religiosa hasta la pastoral social, sin olvidar la pastoral de los agentes sanitarios.
Es indispensable, en la tarea pastoral, la aportacin de los ancianos mismos que, de su
riqueza de fe y de vida, pueden sacar cosas nuevas y cosas antiguas, no slo en beneficio propio,
sino de toda la comunidad. Lejos de ser sujetos pasivos de la atencin pastoral de la Iglesia, los
ancianos son apstoles insustituibles, sobre todo entre sus coetneos, pues nadie conoce mejor
que ellos los problemas y la sensibilidad de esa fase de la vida humana. Cobra especial
importancia, hoy, el apostolado de los ancianos con los ancianos en forma de testimonio de vida.
En nuestros tiempos, escribi Pablo VI en la Evangelii nuntiandi, el hombre escucha ms a
gusto a los que dan testimonio que a los que ensean, o si escucha a los que ensean es porque
dan testimonio (n. 41). No es secundario, por tanto, el anuncio directo de la palabra de Dios del
anciano al anciano, y del anciano a las generaciones de los hijos y de los nietos.
Mediante la palabra y la oracin, pero tambin con las renuncias y los sufrimientos que la
edad avanzada lleva consigo, los ancianos han sido y siguen siendo siempre testigos elocuentes y
comunicadores de la fe en las comunidades cristianas y en las familias. A veces incluso en
condiciones de verdadera persecucin. Como ha sido el caso, por ejemplo, en los regmenes
totalitarios ateos del socialismo real en el siglo veinte. ?Quin no ha odo hablar de las
babuskas rusas? Las abuelas que, durante largas dcadas en las que cualquier expresin de fe
equivala a ejercer una actividad criminal, fueron capaces de mantener viva la fe cristiana,
transmitindola a las generaciones de sus nietos. Gracias a su valor, no desapareci totalmente la
fe en los pases ex-comunistas, y hoy existe un punto de apoyo aunque mnimo para la
nueva evangelizacin. El Ao del Anciano brinda una ocasin preciosa para recordar esas figuras
extraordinarias de ancianos hombres y mujeres y su silencioso y heroico testimonio. No
slo la Iglesia, sino la civilizacin humana, les debe mucho.
Teniendo en cuenta la gran diversidad de las situaciones y condiciones de vida de los ancianos,
la pastoral de la tercera y la cuarta edad debera incluir la realizacin de iniciativas que permitan
el logro de objetivos como los que siguen:
Dar a conocer mejor las necesidades de los ancianos, no por ltima la de poder contribuir a la
vida de la comunidad desempeando actividades apropiadas a su condicin peculiar. Este
conocimiento dar la posibilidad de estructurar acciones adecuadas y de sensibilizar y
comprometer a las comunidades eclesiales y civiles para que se orienten hacia aquellas opciones
que parecen ser evanglicamente y culturalmente ms vlidas, teniendo en cuenta tambin la
renovacin de las obras caritativas y asistenciales de la Iglesia.
Ayudar a los ancianos a superar las actitudes de indiferencia, desconfianza y renuncia a una
participacin activa, a una responsabilidad comn.
Integrar a los ancianos, sin discriminaciones, en la comunidad de los creyentes. Todos los
bautizados, en todo momento de la vida, deben poder renovar la riqueza de la gracia del propio
Bautismo y vivirla plenamente. Nadie debe quedarse sin el anuncio de la Palabra de Dios, sin el
don de la oracin y de la gracia de Dios, sin el testimonio de la caridad.
Organizar la vida de la comunidad, de manera que en ella se favorezca y se promueva la
participacin de las personas ancianas, valorizando las capacidades de cada una. Con ese objeto,
las dicesis deberan crear departamentos especiales para el ministerio de los ancianos; se
estimulara, as, a las parroquias, a que desarrollen actividades espirituales, comunitarias y de
recreo para ese grupo de edad; hay que promover el servicio de los ancianos en los consejos
diocesanos y parroquiales y en los consejos para asuntos econmicos.
Facilitar la participacin de los ancianos en la celebracin de la Eucarista; darles la
posibilidad de acercarse al sacramento de la Reconciliacin y de tomar parte en peregrinaciones,
retiros y ejercicios espirituales, procurando que no se impida su presencia por la falta de
acompaamiento o debido a barreras arquitectnicas.
Recordar que la atencin y asistencia a los enfermos ancianos no autosuficientes, o a los que
por debilitamiento senil han perdido las propias facultades mentales, es tambin una atencin
espiritual a travs de los signos mediadores de la oracin y de la cercana en la fe, como
testimonio del valor inalienable de la vida, incluso cuando sta ha llegado al extremo lmite de
las fuerzas fsicas.
Otorgar una especial atencin a la administracin del sacramento de la Uncin de los
Enfermos y del mismo Vitico, dando una preparacin catequtica adecuada. Si las
circunstancias lo consienten, es deseable que los pastores incluyan la administracin de la
Uncin de los Enfermos en celebraciones comunitarias, tanto en las parroquias como en los
lugares de residencia de los ancianos.
Contrarrestar la tendencia a dejar solos, sin asistencia religiosa y consuelo humano, a los
moribundos. Esta tarea no corresponde slo a los capellanes, cuyo papel es fundamental, sino
tambin a los familiares y a la comunidad de pertenencia.
Prestar una atencin particular, por un lado, a los ancianos de otras confesiones religiosas,
para ayudarles a vivir su propia fe con espritu de caridad y de dilogo; y, por otro, a los
ancianos no creyentes, ante los cuales no se debe dejar de testimoniar la propia fe con espritu de
fraternidad y de solidaridad.
Recordar que si los ancianos tienen derecho a un espacio en la sociedad, con mayor razn les
corresponde un lugar respetable en la familia. Recordar a la familia, llamada a ser una comunin
de personas, la misin que le compete de conservar, revelar y comunicar el amor. Insistir en el
deber que ella tiene de proveer a la asistencia de los familiares ms dbiles, incluso los ancianos,
La sociedad, y las instituciones destinadas a esa tarea, estn llamadas a abrir a los
ancianos espacios adecuados de formacin y de participacin, y a garantizar formas de asistencia
social y sanitaria adecuadas a las distintas exigencias y que respondan a la necesidad de la
persona humana de vivir con dignidad, en la justicia y en la libertad. Con ese objeto, junto a un
compromiso del Estado en favor de la promocin y tutela del bien comn, hay que sostener y
valorizar respetando el principio de subsidiariedad la accin del voluntariado y la aportacin
de las iniciativas inspiradas en la caridad cristiana.
La comunidad eclesial debe hacer lo posible por ayudar al anciano a vivir su vejez a la
luz de la fe y a redescubrir por s mismo el valor de los recursos que todava est en condiciones
de poner al servicio a los dems y que tiene la responsabilidad de ofrecer a los dems. El anciano
debe ser siempre ms consciente de que tiene an un futuro por construir, porque todava no se
ha agotado su tarea misionera de dar testimonio a los pequeos, a los jvenes, a los adultos, y a
sus mismos cotneos, de que fuera de Cristo no hay sentido, ni alegra, tanto en la vida personal
como en la vida con los dems.
La mies es mucha (Mt 9, 37). Estas palabras del Seor se aplican muy bien al campo de la
pastoral de la tercera y de la cuarta edad, un campo que, por su misma amplitud, requiere la obra
y el esfuerzo generoso y apasionado de muchos apstoles, de muchos agentes de pastoral, de
testigos que sepan convencer acerca de la plenitud que puede caracterizar esta etapa de la vida,
siempre que est fundada en la roca que es Cristo (cf. Mt 7, 24-27).
Un ejemplo extraordinario de esta verdad nos lo da Juan Pablo II, gran testigo, tambin
en esto, para el hombre actual. El Papa vive su vejez con extrema naturaleza. Lejos de ocultarla
(?quin no lo ha visto bromear con su bastn?), la pone ante los ojos de todos. Con serena
sencillez, dice de s mismo: Soy un sacerdote anciano . Vive la propia vejez en la fe, al
servicio del mandato que le ha sido confiado por Cristo. No se deja condicionar por la edad. Sus
setenta y ocho aos cumplidos no lo han privado de la juventud del espritu. Su innegable
fragilidad fsica no ha hecho mella, en lo ms mnimo, en el entusiasmo con que se dedica a su
misin de Sucesor de Pedro. Sigue sus viajes apostlicos por todos los continentes. Y es
sorprendente constatar cmo su palabra adquiere siempre mayor fuerza, cmo llega, ms que
nunca, hasta el corazn de las personas.
El camino con los ancianos, si est acompaado de una pastoral atenta a las distintas
necesidades y carismas, abierta a la participacin de todos y dirigida hacia la valorizacin de las
capacidades de cada cual, representar una riqueza para toda la Iglesia. Es deseable, por tanto,
que lo emprendamos en gran nmero, con valor, captando su significado profundo de camino de
conversin del corazn y de don entre generaciones.
El ao 1999, dedicado por las Naciones Unidas a los ancianos, es el ao dedicado a Dios
Padre en el marco del Gran Jubileo. Una coincidencia providencial que puede ser la ocasin,
para las generaciones ms jvenes, de reconsiderar y volver a establecer una relacin con la
generacin de sus propios padres; y para quien ya no es tan joven, de reexaminar la propia
existencia colocndola en la perspectiva gozosa del testimonio por el cual toda la vida cristiana
es como una gran peregrinacin hacia la casa del Padre, del que se descubre cada da el amor
incondicionado a toda criatura humana . (13)
En el ao 2000, ao jubilar que introduce al pueblo de Dios en el tercer milenio de la era
cristiana, el da 17 de septiembre estar dedicado a los ancianos. Esperamos que no falten a esa
importante cita. Y confiamos en que la perspectiva del Gran Jubileo inspire iniciativas a nivel
local, diocesano, nacional e internacional que permitan a las personas ancianas expresar
siempre ms, y siempre en mayor nmero, sus capacidades de participar, de dar esperanza y de
recibir esperanza. Porque slo con ellas, y gracias a ellas, se podrn cantar las alabanzas al Seor
de generacin en generacin (cf. Sal 78 [79], 13).
Vaticano, 1 de octubre de 1998
StanisLaw Rylko
Secretario
James Francis Card. Stafford
Presidente
(1) La divisin poblacin del Departamento de asuntos econmico-sociales de las Naciones Unidas
public, el 26 de octubre de 1998, una actualizacin de los clculos y proyecciones en materia
demogrfica. En el captulo dedicado al aumento del nmero de personas ancianas, resulta, entre otras
cosas, que los 66 millones de personas de ms de ochenta aos de edad, presentes hoy en el mundo,
estn destinados a aumentar a 370 millones en el ao 2050, cuando se contarn entre ellos 2,2 millones
de centenarios.
(2) Los ltimos estudios de las Naciones Unidas estn modificando tendiendo siempre a la baja las
previsiones sobre el aumento de la poblacin en las prximas dcadas. El FNUAP (Fondo de Poblacin
de las Naciones Unidas), en su informe sobre el estado de la poblacin mundial de 1998, confirma esa
parlisis demogrfica. Slo en un nmero muy reducido de pases de frica sigue siendo elevada la
natalidad. En las otras partes de Asia hasta Amrica Latina la tasa de natalidad va moderando el
paso cada vez ms.
(3) La aplicacin de estos principios, la quinta revisin del Plan internacional de accin, as como la
revisin de la estrategia adoptada en 1992 por la Asamblea de las Naciones Unidas, constituyen los
Objetivos globales relativos al envejecimiento para el ao 2001 .
(4) Insegnamenti di Giovanni Paolo II VII, 1 (1984), p. 744.
(5) Insegnamenti, V, 3 (1982), p. 125.
(6) Juan Pablo II, Discurso a la Iglesia italiana reunida en Palermo con motivo del tercer Encuentro
eclesial, L'Osservatore Romano, 24 de noviembre de 1995, p. 5.
(7) Insegnamenti V, 3 (1982), p. 130.
(8) Insegnamenti III, 2 (1980), p. 539.
(9) Cf. Juan Pablo II, Homila durante la Vigilia de Pentecosts, L'Osservatore Romano, 27-28 de mayo,
1996, p. 7.
(10) Constitucin pastoral Gaudium et spes, 1.
(11) Insegnamenti III, 2 (1980), p. 538.
(12) Carta encclica Evangelium vitae, 65.
(13) Carta apostlica Tertio millennio adveniente, 49.
fra, esto es, la confrontacin entre los dos grandes bloques ideolgicos contrapuestos, el
Este y el Oeste, con una desenfrenada carrera de armamentos y la amenaza constante de
una guerra atmica capaz de destruir la humanidad entera.(6) Gracias a Dios, esta pgina
oscura se ha terminado con la cada en Europa de los regmenes totalitarios opresivos,
como fruto de una lucha pacfica, que ha empuado las armas de la verdad y la justicia.(7)
Se ha comenzado as un arduo pero provechoso proceso de dilogo y reconciliacin
orientado a instaurar una convivencia ms serena y solidaria entre los pueblos. No obstante,
demasiadas Naciones estn todava muy lejos de experimentar los beneficios de la paz y la
libertad. En los ltimos meses, el violento conflicto surgido en la regin de los Balcanes,
que ya en los aos precedentes haba sido teatro de una terrible guerra de carcter tnico, ha
suscitado gran conmocin; se ha derramado ms sangre, se han intensificado las
destrucciones y se han alimentado nuevos odios. Ahora, cuando finalmente el fragor de las
armas se ha apaciguado, se comienza a pensar en la reconstruccin en la perspectiva del
nuevo milenio. Pero, mientras tanto, siguen propagndose tambin en otros continentes
numerosos focos de guerra, a veces con masacres y violencias olvidadas demasiado pronto
por las crnicas.
4. Aunque estos recuerdos y estas dolorosas situaciones actuales nos entristecen, no
podemos olvidar que nuestro siglo ha visto surgir mltiples aspectos positivos, los cuales
son, al mismo tiempo, motivos de esperanza para el tercer milenio. As, se ha acrecentado aunque entre tantas contradicciones, especialmente en lo que se refiere al respeto de la vida
de cada ser humano- la conciencia de los derechos humanos universales, proclamados en
declaraciones solemnes que comprometen a los pueblos. Asimismo, se ha desarrollado el
sentido del derecho de los pueblos al autogobierno, en el marco de relaciones nacionales e
internacionales inspirados en la valoracin de las identidades culturales y, al mismo tiempo,
al respeto de las minoras. La cada de los sistemas totalitarios, como los del Este europeo,
ha hecho percibir mejor y ms universalmente el valor de la democracia y del libre
mercado, aunque planteando el gran desafo de compaginar la libertad y la justicia social.
Tambin se ha de considerar un gran don de Dios el que las religiones estn intentando,
cada vez con mayor determinacin, un dilogo que les permita ser un factor fundamental de
paz y de unidad para el mundo. Tampoco se ha de olvidar que aumenta en la conciencia
comn el debido reconocimiento a la dignidad de la mujer. Indudablemente, queda an
mucho camino por andar, pero se ha trazado el rumbo a seguir. Tambin es motivo de
esperanza el auge de las comunicaciones que, favorecidas por la tecnologa actual, permiten
superar los lmites tradicionales y hacernos sentir ciudadanos del mundo. Otro campo
importante en el que se ha madurado es la nueva sensibilidad ecolgica, la cual merece ser
alentada. Tambin son factores de esperanza los grandes progresos de la medicina y de las
ciencias aplicadas al bienestar del hombre.
As pues, hay tantos motivos por los que debemos dar gracias a Dios. A pesar de todo, este
final de siglo presenta grandes posibilidades de paz y de progreso. De las mismas pruebas
por las que ha pasado nuestra generacin surge una luz capaz de iluminar los aos de
nuestra vejez. Se confirma as un principio muy entraable para la tradicin cristiana: " Las
tribulaciones no slo no destruyen la esperanza, sino que son su fundamento ".(8) Por tanto,
mientras el siglo y el milenio estn llegando a su ocaso y se vislumbra ya el alba de una
nueva poca para la humanidad, es importante que nos detengamos a meditar sobre la
realidad del tiempo que pasa con rapidez, no para resignarnos a un destino inexorable, sino
para valorar plenamente los aos que nos quedan por vivir. El otoo de la vida
5. Qu es la vejez? A veces se habla de ella como del otoo de la vida -como ya deca
Cicern (9) -, por analoga con las estaciones del ao y la sucesin de los ciclos de la
naturaleza. Basta observar a lo largo del ao los cambios de paisaje en la montaa y en la
llanura, en los prados, los valles y los bosques, en los rboles y las plantas. Hay una gran
semejanza entre los biorritmos del hombre y los ciclos de la naturaleza, de la cual l mismo
forma parte. Al mismo tiempo, sin embargo, el hombre se distingue de cualquier otra
realidad que lo rodea porque es persona. Plasmado a imagen y semejanza de Dios, es un
sujeto consciente y responsable. An as, tambin en su dimensin espiritual el hombre
experimenta la sucesin de fases diversas, igualmente fugaces. A San Efrn el Sirio le
gustaba comparar la vida con los dedos de una mano, bien para demostrar que los dedos no
son ms largos de un palmo, bien para indicar que cada etapa de la vida, al igual que cada
dedo, tiene una caracterstica peculiar, y " los dedos representan los cinco peldaos sobre
los que el hombre avanza ".(10) Por tanto, as como la infancia y la juventud son el periodo
en el cual el ser humano est en formacin, vive proyectado hacia el futuro y, tomando
conciencia de sus capacidades, hilvana proyectos para la edad adulta, tambin la vejez tiene
sus ventajas porque -como observa San Jernimo-, atenuando el mpetu de las pasiones, "
acrecienta la sabidura, da consejos ms maduros ".(11) En cierto sentido, es la poca
privilegiada de aquella sabidura que generalmente es fruto de la experiencia, porque " el
tiempo es un gran maestro ".(12) Es bien conocida la oracin del Salmista: " Ensanos a
calcular nuestros aos, para que adquiramos un corazn sensato " (Sal 90 [89], 12).
Los ancianos en la Sagrada Escritura
6. " Juventud y pelo negro, vanidad ", observa el Eclesiasts (11, 10). La Biblia no se recata
en llamar la atencin sobre la caducidad de la vida y del tiempo, que pasa inexorablemente,
a veces con un realismo descarnado: " Vanidad de vanidades! [...] vanidad de vanidades,
todo vanidad! " (Qo 1, 2). Quin no conoce esta severa advertencia del antiguo Sabio?
Nosotros los ancianos, especialmente nosotros, enseados por la experiencia, lo
entendemos muy bien. No obstante este realismo desencantado, la Escritura conserva una
visin muy positiva del valor de la vida. El hombre sigue siendo un ser creado " a imagen
de Dios " (cf. Gn 1, 26) y cada edad tiene su belleza y sus tareas. Ms an, la palabra de
Dios muestra una gran consideracin por la edad avanzada, hasta el punto de que la
longevidad es interpretada como un signo de la benevolencia divina (cf. Gn 11, 10-32). Con
Abraham, del cual se subraya el privilegio de la ancianidad, dicha benevolencia se
convierte en promesa: " De ti har una nacin grande y te bendecir. Engrandecer tu
nombre; y s t una bendicin. Bendecir a quienes te bendigan y maldecir a quienes te
maldigan. Por ti se bendecirn todos los linajes de la tierra " (Gn 12, 2-3). Junto a l est
Sara, la mujer que vio envejecer su propio cuerpo pero que experiment, en la limitacin de
la carne ya marchita, el poder de Dios, que suple la insuficiencia humana. Moiss es ya
anciano cuando Dios le confa la misin de hacer salir de Egipto al pueblo elegido. Las
grandes obras realizadas en favor de Israel por mandato del Seor no las lleva a cabo en su
juventud, sino ya entrado en aos. Entre otros ejemplos de ancianos, quisiera citar la figura
de Tobas, el cual, con humildad y valenta, se compromete a observar la ley de Dios, a
ayudar a los necesitados y a soportar con paciencia la ceguera hasta que experimenta la
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11. Por qu, entonces, no seguir tributando al anciano aquel respeto tan valorado en las
sanas tradiciones de muchas culturas en todos los continentes? Para los pueblos del mbito
influenciado por la Biblia, la referencia ha sido, a travs de los siglos, el mandamiento del
Declogo: " Honra a tu padre y a tu madre ", un deber, por lo dems, reconocido
universalmente. De su plena y coherente aplicacin no ha surgido solamente el amor de los
hijos a los padres, sino que tambin se ha puesto de manifiesto el fuerte vnculo que existe
entre las generaciones. Donde el precepto es reconocido y cumplido fielmente, los ancianos
saben que no corren peligro de ser considerados un peso intil y embarazoso. El
mandamiento ensea, adems, a respetar a los que nos han precedido y todo el bien que han
hecho: " tu padre y tu madre " indican el pasado, el vnculo entre una generacin y otra, la
condicin que hace posible la existencia misma de un pueblo. Segn la doble redaccin
propuesta por la Biblia (cf. Ex 20, 2-17; Dt 5, 6-21), este mandato divino ocupa el primer
puesto en la segunda Tabla, la que concierne a los deberes del ser humano hacia s mismo y
hacia la sociedad. Es el nico al que se aade una promesa: " Honra a tu padre y a tu madre,
para que se prolonguen tus das sobre la tierra que el Seor, tu Dios, te va a dar " (Ex 20,
12; cf. Dt 5, 16).
12. " Ponte en pie ante las canas y honra el rostro del anciano " (Lv 19, 32). Honrar a los
ancianos supone un triple deber hacia ellos: acogerlos, asistirlos y valorar sus cualidades.
En muchos ambientes eso sucede casi espontneamente, como por costumbre inveterada.
En otros, especialmente en las Naciones desarrolladas, parece obligado un cambio de
tendencia para que los que avanzan en aos puedan envejecer con dignidad, sin temor a
quedar reducidos a personas que ya no cuenta nada. Es preciso convencerse de que es
propio de una civilizacin plenamente humana respetar y amar a los ancianos, porque ellos
se sienten, a pesar del debilitamiento de las fuerzas, parte viva de la sociedad. Ya observaba
Cicern que " el peso de la edad es ms leve para el que se sienterespetado y amado por los
jvenes ".(17) El espritu humano, por lo dems, an participando del envejecimiento del
cuerpo, en un cierto sentido permanece siempre joven si vive orientado hacia lo eterno; esta
perenne juventud se experimenta mejor cuando, al testimonio interior de la buena
conciencia, se une el afecto atento y agradecido de las personas queridas. El hombre,
entonces, como escribe San Gregorio Nacianceno, " no envejecer en el espritu: aceptar la
disolucin del cuerpo como el momento establecido para la necesaria libertad. Dulcemente
transmigrar hacia el ms all donde nadie es inmaduro o viejo, sino que todos son
perfectos en la edad espiritual ".(18) Todos conocemos ejemplos elocuentes de ancianos
con una sorprendente juventud y vigor de espritu. Para quien los trata de cerca, son
estmulo con sus palabras y consuelo con el ejemplo. Es de desear que la sociedad valore
plenamente a los ancianos, que en algunas regiones del mundo -pienso en particular en
frica- son considerados justamente como "bibliotecas vivientes " de sabidura, custodios
de un inestimable patrimonio de testimonios humanos y espirituales. Aunque es verdad que
a nivel fsico tienen generalmente necesidad de ayuda, tambin es verdad que, en su
avanzada edad, pueden ofrecer apoyo a los jvenes que en su recorrido se asoman al
horizonte de la existencia para probar los distintos caminos. Mientras hablo de los ancianos,
no puedo dejar de dirigirme tambin a los jvenes para invitarlos a estar a su lado. Os
exhorto, queridos jvenes, a hacerlo con amor y generosidad. Los ancianos pueden daros
mucho ms de cuanto podis imaginar. En este sentido, el Libro del Eclesistico dice: " No
desprecies lo que cuentan los viejos, que ellos tambin han aprendido de sus padres " (8, 9);
7
" Acude a la reunin de los ancianos; que hay un sabio?, jntate a l " (6, 34); porque "
qu bien parece la sabidura en los viejos! " (25, 5).
13. La comunidad cristiana puede recibir mucho de la serena presencia de quienes son de
edad avanzada. Pienso, sobre todo, en la evangelizacin: su eficacia no depende
principalmente de la eficiencia operativa. En cuantas familias los nietos reciben de los
abuelos la primera educacin en la fe! Pero la aportacin beneficiosa de los ancianos puede
extenderse a otros muchos campos. El Espritu acta como y donde quiere, sirvindose no
pocas veces de medios humanos que cuentan poco a los ojos del mundo. Cuntos
encuentran comprensin y consuelo en las personas ancianas, solas o enfermas, pero
capaces de infundir nimo mediante el consejo afectuoso, la oracin silenciosa, el
testimonio del sufrimiento acogido con paciente abandono! Precisamente cuando las
energas disminuyen y se reducen las capacidades operativas, estos hermanos y hermanas
nuestros son ms valiosos en el designio misterioso de la Providencia. Tambin desde esta
perspectiva, por tanto, adems de la evidente exigencia psicolgica del anciano mismo, el
lugar ms natural para vivir la condicin de ancianidad es el ambiente en el que l se siente
" en casa ", entre parientes, conocidos y amigos, y donde puede realizar todava algn
servicio. A medida que se prolonga la media de vida y crece del nmero de los ancianos,
ser cada vez ms urgente promover esta cultura de una ancianidad acogida y valorada, no
relegada al margen. El ideal sigue siendo la permanencia del anciano en la familia, con la
garanta de eficaces ayudas sociales para las crecientes necesidades que conllevan la edad o
la enfermedad. Sin embargo, hay situaciones en las que las mismas circunstancias
aconsejan o imponen el ingreso en " residencias de ancianos ", para que el anciano pueda
gozar de la compaa de otras personas y recibir una asistencia especfica. Dichas
instituciones son, por tanto, loables y la experiencia dice que pueden dar un precioso
servicio, en la medida en que se inspiran en criterios no slo de eficacia organizativa, sino
tambin de una atencin afectuosa. Todo es ms fcil, en este sentido, si se establece una
relacin con cada uno de los ancianos residentes por parte de familiares, amigos y
comunidades parroquiales, que los ayude a sentirse personas amadas y todava tiles para la
sociedad. Sobre este particular, cmo no recordar con admiracin y gratitud a las
Congregaciones religiosas y los grupos de voluntariado, que se dedican con especial
cuidado precisamente a la asistencia de los ancianos, sobre todo de aquellos ms pobres,
abandonados o en dificultad? Mis queridos ancianos, que os encontris en precarias
condiciones por la salud u otras circunstancias, me siento afectuosamente cercano a
vosotros. Cuando Dios permite nuestro sufrimiento por la enfermedad, la soledad u otras
razones relacionadas con la edad avanzada, nos da siempre la gracia y la fuerza para que
nos unamos con ms amor al sacrifico del Hijo y participemos con ms intensidad en su
proyecto salvfico. Dejmonos persuadir: l es Padre, un Padre rico de amor y
misericordia! Pienso de modo especial en vosotros, viudos y viudas, que os habis quedado
solos en el ltimo tramo de la vida; en vosotros, religiosos y religiosas ancianos, que por
muchos aos habis servido fielmente a la causa del Reino de los cielos; en vosotros,
queridos hermanos en el Sacerdocio y en el Episcopado, que por alcanzar los lmites de
edad habis dejado la responsabilidad directa del ministerio pastoral. La Iglesia an os
necesita. Ella aprecia los servicios que podis seguir prestando en mltiples campos de
apostolado, cuenta con vuestra oracin constante, espera vuestros consejos fruto de la
experiencia, y se enriquece del testimonio evanglico que dais da tras da. " Me ensears
el sendero de la vida, me saciars de gozo en tu presencia " (Sal 15 [16], 11)
8
14. Es natural que, con el paso de los aos, llegue a sernos familiar el pensamiento del "
ocaso de la vida ". Nos lo recuerda, al menos, el simple hecho de que la lista de nuestros
parientes, amigos y conocidos se va reduciendo: nos damos cuenta de ello en varias
circunstancias, por ejemplo, cuando nos juntamos en reuniones de familia, encuentros con
nuestros compaeros de la infancia, del colegio, de la universidad, del servicio militar, con
nuestros compaeros del seminario... El lmite entre la vida y la muerte recorre nuestras
comunidades y se acerca a cada uno de nosotros inexorablemente. Si la vida es una
peregrinacin hacia la patria celestial, la ancianidad es el tiempo en el que ms
naturalmente se mira hacia umbral de la eternidad. Sin embargo, tambin a nosotros,
ancianos, nos cuesta resignarnos ante la perspectiva de este paso. En efecto, ste presenta,
en la condicin humana marcada por el pecado, una dimensin de oscuridad que
necesariamente nos entristece y nos da miedo. En realidad, cmo podra ser de otro modo?
El hombre est hecho para la vida, mientras que la muerte -como la Escritura nos explica
desde las primeras pginas (cf. Gn 2-3)- no estaba en el proyecto original de Dios, sino que
ha entrado sutilmente a consecuencia del pecado, fruto de la " envidia del diablo " (Sb 2,
24). Se comprende entonces por qu, ante esta tenebrosa realidad, el hombre reacciona y se
rebela. Es significativo, en este sentido, que Jess mismo, " probado en todo igual que
nosotros, excepto en el pecado " (Hb 4, 15), haya tenido miedo ante la muerte: " Padre mo,
si es posible, que pase de m esta copa " (Mt 26, 39). Y cmo olvidar sus lgrimas ante la
tumba del amigo Lzaro, a pesar de que se dispona a resucitarlo (cf. Jn 11, 35)? An
cuando la muerte sea racionalmente comprensible bajo el aspecto biolgico, no es posible
vivirla como algo que nos resulta " natural ". Contrasta con el instinto ms profundo del
hombre. A este propsito ha dicho el Concilio: " Ante la muerte, el enigma de la condicin
humana alcanza su culmen. El hombre no slo es atormentado por el dolor y la progresiva
disolucin del cuerpo, sino tambin, y an ms, por el temor de la extincin perpetua ".(19)
Ciertamente, el dolor no tendra consuelo si la muerte fuera la destruccin total, el final de
todo. Por eso, la muerte obliga al hombre a plantearse las preguntas radicales sobre el
sentido mismo de la vida: qu hay ms all del muro de sombra de la muerte? Es sta el
fin definitivo de la vida o existe algo que la supera?
15. No faltan, en la cultura de la humanidad, desde los tiempos ms antiguos hasta nuestros
das, respuestas reductivas, que limitan la vida a la que vivimos en esta tierra. Incluso en el
Antiguo Testamento, algunas observaciones del Libro del Eclesiasts hacen pensar en la
ancianidad como en un edificio en demolicin y en la muerte como en su total y definitiva
destruccin (cf. 12, 1-7). Pero, precisamente a la luz de estas respuestas pesimistas,
adquiere mayor relieve la perspectiva llena de esperanza que se deriva del conjunto de la
Revelacin y especialmente del Evangelio: Dios " no es un Dios de muertos, sino de vivos
" (Lc 20, 38). Como afirma el apstol Pablo, el Dios que da vida a los muertos (cf. Rm 4,
17) dar la vida tambin a nuestros cuerpos mortales (cf. ibd., 8, 11). Y Jess dice de s
mismo: " Yo soy la resurreccin y la vida. El que cree en m, aunque muera, vivir; y todo
el que vive y cree en m, no morir jams " (Jn 11, 25-26). Cristo, habiendo cruzado los
confines de la muerte, ha revelado la vida que hay ms all de este lmite, en aquel "
territorio " inexplorado por el hombre que es la eternidad. l es el primer Testigo de la vida
inmortal; en l la esperanza humana se revela plena de inmortalidad. " Aunque nos
entristece la certeza de la muerte, nos consuela la promesa de la futura inmortalidad ".(20)
A estas palabras, que la Liturgia ofrece a los creyentes como consuelo en la hora de la
9
despedida de una persona querida, sigue un anuncio de esperanza: " Porque la vida de los
que en ti creemos, Seor, no termina, se transforma; y al deshacerse nuestra morada
terrenal, adquirimos una mansin eterna en el cielo ".(21) En Cristo, la muerte, realidad
dramtica y desconcertante, es rescatada y transformada, hasta presentarse como una "
hermana " que nos conduce a los brazos del Padre.(22)
16. La fe ilumina as el misterio de la muerte e infunde serenidad en la vejez, no
considerada y vivida ya como espera pasiva de un acontecimiento destructivo, sino como
acercamiento prometedor a la meta de la plena madurez. Son aos para vivir con un sentido
de confiado abandono en las manos de Dios, Padre providente y misericordioso; un periodo
que se ha de utilizar de modo creativo con vistas a profundizar en la vida espiritual,
mediante la intensificacin de la oracin y el compromiso de una dedicacin a los
hermanos en la caridad. Por eso son loables todas aquellas iniciativas sociales que permiten
a los ancianos, ya el seguir cultivndose fsica, intelectualmente o en la vida de relacin, ya
el ser tiles, poniendo a disposicin de los otros el propio tiempo, las propias capacidades y
la propia experiencia. De este modo, se conserva y aumenta el gusto de la vida, don
fundamental de Dios. Por otra parte, este gusto por la vida no contrarresta el deseo de
eternidad, que madura en cuantos tienen una experiencia espiritual profunda, como bien nos
ensea la vida de los Santos. El Evangelio nos recuerda, a este propsito, las palabras del
anciano Simen, que se declara preparado para morir una vez que ha podido estrechar entre
sus brazos al Mesas esperado: " Ahora, Seor, puedes, segn tu palabra, dejar que tu siervo
se vaya en paz, porque han visto mis ojos tu salvacin " (Lc 2, 29-30). El apstol Pablo se
debata, apremiado por ambas partes, entre el deseo de seguir viviendo para anunciar el
Evangelio y el anhelo de " partir y estar con Cristo " (Flp 1, 23). San Ignacio de Antioqua
nos dice que, mientras iba gozoso a sufrir el martirio, oa en su interior la voz del Espritu
Santo, como " agua " viva que le brotaba de dentro y le susurraba la invitacin: " Ven al
Padre ".(23) Los ejemplos podran continuar an. En modo alguno ensombrecen el valor de
la vida terrena, que es bella a pesar de las limitaciones y los sufrimientos, y ha de ser vivida
hasta el final. Pero nos recuerdan que no es el valor ltimo, de tal manera que, desde una
perspectiva cristiana, el ocaso de la existencia terrena tiene los rasgos caractersticos de un
" paso ", de un puente tendido desde la vida a la vida, entre la frgil e insegura alegra de
esta tierra y la alegra plena que el Seor reserva a sus siervos fieles: " Entra en el gozo de
tu Seor! " (Mt 25, 21). Un augurio de vida
17. Con este espritu, mientras os deseo, queridos hermanos y hermanas ancianos, que
vivis serenamente los aos que el Seor haya dispuesto para cada uno, me resulta
espontneo compartir hasta el fondo con vosotros los sentimientos que me animan en este
tramo de mi vida, despus de ms de veinte aos de ministerio en la sede de Pedro, y a la
espera del tercer milenio ya a las puertas. A pesar de las limitaciones que me han
sobrevenido con la edad, conservo el gusto de la vida. Doy gracias al Seor por ello. Es
hermoso poderse gastar hasta el final por la causa del Reino de Dios. Al mismo tiempo,
encuentro una gran paz al pensar en el momento en el que el Seor me llame: de vida a
vida! Por eso, a menudo me viene a los labios, sin asomo de tristeza alguna, una oracin
que el sacerdote recita despus de la celebracin eucarstica: In hora mortis meae voca me,
et iube me venire ad te; en la hora de mi muerte llmame, y mndame ir a ti. Es la oracin
de la esperanza cristiana, que nada quita a la alegra de la hora presente, sino que pone el
futuro en manos de la divina bondad.
10
18. " Iube me venire ad te!: ste es el anhelo ms profundo del corazn humano, incluso
para el que no es consciente de ello. Concdenos, Seor de la vida, la gracia de tomar
conciencia lcida de ello y de saborear como un don, rico de ulteriores promesas, todos los
momentos de nuestra vida. Haz que acojamos con amor tu voluntad, ponindonos cada da
en tus manos misericordiosas. Cuando venga el momento del " paso " definitivo,
concdenos afrontarlo con nimo sereno, sin pesadumbre por lo que dejemos. Porque al
encontrarte a Ti, despus de haberte buscado tanto, nos encontraremos con todo valor
autntico experimentado aqu en la tierra, junto a quienes nos han precedido en el signo de
la fe y de la esperanza. Y t, Mara, Madre de la humanidad peregrina, ruega por nosotros "
ahora y en la hora de nuestra muerte ". Mantnnos siempre muy unidos a Jess, tu Hijo
amado y hermano nuestro, Seor de la vida y de la gloria.
Amn!
11
2= F
Lugar de la Evaluacin:
1= CEDIUC 2= Alameda 3= Lira 39
4= Poli SNS....................... 5= Otro ...........................
Fecha: ...../...../.....
1= S)
Vive solo
Hospitalizado hace 6 meses
Viudo reciente (< 6 meses)
Tiene problemas de memoria
Incontinencia Urinaria 0=No 1=S
Apreciacin Estado Nutricional
0= Normal 1= Obeso 2= Enflaquecido
SOCIAL:
MENTAL
0 = Absolutamente normal.
1. = Trastornos en la memoria. Mantiene conversacin totalmente normal.
2. = Claras alteraciones en memoria y, ocasionalmente, en la orientacin. La
conversacin razonada es posible, pero imperfecta.
3. = Alteraciones severas en memoria y orientacin. Imposible mantener una
conversacin lgica. Trastornos evidentes de comportamiento. Graves dificultades
para el autocuidado. Frecuente incontinencia.
4. = Desorientacin completa. Claras alteraciones mentales etiquetadas ya de demencia.
Incontinencia habitual.
5. = Demencia senil avanzada. Vida vegetativa con o sin episodios de agitacin.
VALORACION SOCIAL
0 = Puede recibir apoyo y/o cuidados indefinidos de al menos un familiar cercano.
1. = Puede recibir apoyo y/o cuidados indefinidos de al menos una persona no
perteneciente a la familia.
2. = Puede recibir apoyo y/o cuidados temporales (meses) de al menos un familiar
cercano.
3. = Puede recibir apoyo y/o cuidados temporales de al menos un cuidador no
perteneciente a la familia.
4. = Puede recibir apoyo y/o cuidados espordicos de al menos un familiar o persona
ajena a la familia.
5. = No dispone de posibilidades de apoyo y/o cuidados, o son muy escasos.
(las Escalas de Valoracin Fsica y Mental son tomadas de las Escalas de V.G. de la Cruz Roja Espaola)
1) Necesita Ayuda
0) Dependiente
D.- ARREGLARSE
1) Independiente
: Realiza todas las actividades personales sin ninguna
ayuda. Incluye lavarse cara y manos, peinarse,
maquillarse, afeitarse y limpiarse los dientes. Los
complementos necesariso para ellos pueden ser
provistos por otra persona.
0) Dependiente
: Necesita alguna ayuda.
E.- DEPOSICION
2) Continente
1) Accidente Ocasional
2) Necesita Ayuda
1.
2.
Compras
Realiza todas las compras necesarias independientemente
Realiza independientemente pequeas compras
Necesita ir acompaado para realizar cualquier compra
Totalmente incapaz de comprar
3.
1
0
0
0
Cuidado de la casa
Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (ej.: ayuda domstica para
el trabajo pesado)
Realiza tareas ligeras, tales como lavar platos, la cama otros.
Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener aceptable nivel de
limpieza
Necesita ayuda en todas las labores de la casa
No participa en ninguna labor de la casa
5.
1
0
0
0
Preparacin de la comida
Organiza, prepara y sirve las comidas por s solo adecuadamente
Prepara adecuadamente comidas si se le proporciona los ingredientes
Prepara, calienta y sirve comidas, pero no sigue una dieta adecuada
Necesita que le preparen y sirvan las comidas.
4.
1
1
1
0
1
1
1
1
0
Lavado de ropa
Lava por s solo todas su ropa
Lava por s solo pequeas prendas
Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otros
1
1
0
6.
Medios de transporte
Viaja slo en transporte pblico o conduce su propio coche
Es capaz de coger un taxi, pero no utiliza otro tipo de transporte
pblico
Viaja en transporte pblico cuando va acompaado de otra persona
Utiliza nicamente taxi o el automvil con ayuda de otros
No viaja en absoluto
7.
1
1
0
0
8.
1
0
0
Transferirse:
Independiente: Entra y sale de la cama
independientemente, se sienta y para de la
Silla (puede usar soporte mecnico).
Dependiente:
Ir al Toilet (WC):
Alimentacin:
D.
E.
F.
G.
2.Es l/ella capaz de comprar ropa sola, cosas para la casa y comestibles?
0 Normal
0 Nunca lo ha hecho, pero podra hacerlo ahora
1 Difcilmente, pero lo hace
1 Nunca lo ha hecho, y tendra dificultades ahora
2 Requiere ayuda
3 Dependiente
3.Es l/ella capaz de calentar agua para el caf o t y apagar la cocina?
0 Normal
0 Nunca lo ha hecho, pero podra hacerlo ahora
1 Difcilmente, pero lo hace
1 Nunca lo ha hecho, pero podra hacerlo ahora
2 Requiere ayuda
3 Dependiente
4.Es l/ella capaz de preparar una comida?
0 Normal
0 Nunca lo ha hecho, pero podra hacerlo ahora
1 Difcilmente, pero lo hace
1 Nunca lo ha hecho, y tendra dificultades ahora
2 Requiere ayuda
3 Dependiente
5. Es l/ella capaz de mantenerse al tanto de los acontecimientos actuales, tambin de la
comunidad o del vecindario?
0 Normal
0 Nunca lo ha hecho, pero podra hacerlo ahora
1 Difcilmente, pero lo hace
1 Nunca lo ha hecho, y tendra dificultades ahora
2 Requiere ayuda
3 Dependiente
6. Es l/ella capaz de poner atencin y entender discutir un programa de radio o T.V., diario
o revista?
0 Normal
0 Nunca lo ha hecho, pero podra hacerlo ahora
1 Difcilmente, pero lo hace
1 Nunca lo ha hecho, y tendra dificultades ahora
2 Requiere ayuda
3 Dependiente
7. Es l/ella capaz de recordar compromisos, acontecimientos familiares, vacaciones?
0 Normal
0 Nunca lo ha hecho, pero podra hacerlo ahora
1 Difcilmente, pero lo hace
1 Nunca lo ha hecho, y tendra dificultades ahora
2 Requiere ayuda
3 Dependiente
S No
- Huevos o legunbres 2 o ms porciones por semana
1 = IMC 19 a <21
2 = IMC 21 a <23
No
3 = IMC > 23
No
0,0 = 0 - 1 s
0,0 = CB <21
0,5 = 2
0,5 =
1,0 = 3
CB 21 < 22
1.0 = CB > 22
s
s
3. Circunferencia de la pierna ( CP en cm )
2 veces por da
0 = CP < 31 1 = CP > 31
0 = no
1 = s
1 = No lo sabe
deglucin o masticacin.
II EVALUACION GLOBAL
5. El paciente vive independiente en su domicilio
0 = no
1 = s
1 = no
1 = no
8. Movilidad
0 = De la cama al silln
IV VALORACION SUBJETIVA
0 = Malnutricin severa
1 = no
2.0 = Mejor
1 = 2 comidas
2 = 3 comidas
ESTRATIFICACION
> 24 Puntos.
Estado nutricional satisfactorio
17 a 23,5 puntos: Riesgo de malnutricin
< 17 puntos:
(0-5)
(0-3)
Pedir que repita las 3 palabras previas, dar 1 punto por cada respuesta correcta.
5. Lenguaje
(0- 9)
= (0-2) ____
= (0-1) ____
(Punto de corte: < 24 sugiere demencia (en una persona con educacin completa)
El punto de corte vara segn educacin ver JAMA 1993; 269(18): 2386-91.
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