Anatomi dan Fisiologi Pleura

Pleura merupakan membran serosa yang melingkupi parenkim paru, mediastinum,

diafragma serta tulang iga; terdiri dari pleura viseral dan pleura parietal. Rongga pleura terisi
sejumlah tertentu cairan yang memisahkan kedua pleura tersebut sehingga memungkinkan
pergerakan kedua pleura tanpa hambatan selama proses respirasi. Cairan pleura berasal dari
pembuluh-pembuluh kapiler pleura, ruang interstitial paru, kelenjar getah bening intratoraks,
pembuluh darah intratoraks dan rongga peritoneum. Jumlah cairan pleura dipengaruhi oleh
perbedaan tekanan antara pembuluh-pembuluh kapiler pleura dengan rongga pleura sesuai
hukum Starling serta kemampuan eliminasi cairan oleh sistem penyaliran limfatik pleura
parietal. Tekanan pleura merupakan cermin tekanan di dalam rongga toraks. Perbedaan
tekanan yang ditimbulkan oleh pleura berperan penting dalam proses respirasi.Karakteristik
pleuraseperti ketebalan, komponen selular serta faktor-faktor fi sika dan kimiawi penting
diketahui sebagai dasar pemahaman patofi siologi kelainan pleura dan gangguan proses
respirasi. Tinjauan pustaka ini akan membahas anatomi dan fi siologi pleura.
Pleura merupakan membran serosa yang tersusun dari lapisan sel yang embriogenik
berasal dari jaringan selom intraembrional dan bersifat memungkinkan organ yang
diliputinya mampu berkembang, mengalami retraksi atau deformasi sesuai dengan proses
perkembangan anatomis dan fi siologis suatu organisme. Pleura viseral membatasi
permukaan luar parenkim paru termasuk fisura interlobaris, sementara pleura parietal
membatasi dinding dada yang tersusun dari otot dada dan tulang iga, serta diafragma,
mediastinum dan struktur servikal.
Pleura viseral dan parietal memiliki perbedaan inervasi dan vaskularisasi. Pleura
viseral diinervasi saraf-saraf otonom dan mendapat aliran darah dari sirkulasi pulmoner,
sementara pleura parietal diinervasi sarafsaraf interkostalis dan nervus frenikus serta
mendapat aliran darah sistemik. Pleura viseral dan pleura parietal terpisah oleh rongga pleura
yang mengandung sejumlah tertentu cairan pleura.
Gambar lapisan Pleura

Fisiologi Pleura
Pleura berperan dalam sistem pernapasan melalui tekanan pleura yang
ditimbulkan oleh rongga pleura. Tekanan pleura bersama tekanan jalan napas akan
menimbulkan

tekanan

transpulmoner

yang

selanjutnya

akan

memengaruhi

pengembangan paru dalam proses respirasi. Pengembangan paru terjadi bila kerja otot
dan tekanan transpulmoner berhasil mengatasi rekoilelastik (elastic recoil) paru dan
dinding dada sehingga terjadi proses respirasi. Jumlah cairan rongga pleura diatur
keseimbangan Starling yang ditimbulkan oleh tekanan pleura dan kapiler, kemampuan
sistem penyaliran limfatik pleura serta keseimbangan elektrolit.Ketidakseimbangan
komponen-komponen gaya ini menyebabkan penumpukan cairan sehingga terjadi
efusi pleura.
Tekanan Cairan Pleura
Tekanan pleura secara fi siologis memilikidua pengertian yaitu tekanan cairan
pleura dan tekanan permukaan pleura.Tekanan cairan pleura mencerminkan dinamik
aliran cairan melewati membran dan bernilai sekitar -10 cmH2O. Tekanan permukaan
pleura mencerminkan keseimbangan elastik rekoil dinding dada ke arah luar dengan
elastik rekoil paru ke arah dalam. Nilai tekanan pleura tidak serupa di seluruh
permukaan rongga pleura; lebih negatif di apeks paru dan lebih positif di basal paru.

Perbedaan bentuk dinding dada dengan paru dan faktor gravitasi menyebabkan

perbedaan tekanan pleura secara vertikal; perbedaan tekanan pleura antara bagian
basal paru dengan apeks paru dapat mencapai 8 cmH2O. Tekanan alveolus relatif rata
di seluruh jaringan paru normal sehingga gradien tekanan resultan di rongga pleura
berbeda pada berbagai permukaan pleura. Gradien tekanan di apeks lebih besar
dibandingkan basal sehingga formasi bleb pleura terutama terjadi di apeks paru dan
merupakan penyebab pneumotoraks spontan. Gradien ini juga menyebabkan variasi
distribusi ventilasi.Pleura viseral dan parietal saling tertolak oleh gaya potensial
molekul fosfolipid yang diabsorpsi permukaan masing-masing pleura oleh mikrovili
mesotel sehingga terbentuk lubrikasi untuk mengurangi friksi saat respirasi. Proses
tersebut bersama tekanan permukaan pleura, keseimbangan tekanan oleh gaya
Starling dan tekanan elastik rekoil paru mencegah kontak antara pleura viseral dan
parietal walaupun jarak antarpleura hanya 10 m. Proses respirasi melibatkan tekanan
pleura dan tekanan jalan napas. Udara mengalir melalui jalan napas dipengaruhi
tekanan pengembangan jalan napas yang mempertahankan saluran napas tetap terbuka
serta tekanan luar jaringan paru (tekanan pleura) yang melingkupi dan menekan
saluran napas. Perbedaan antara kedua tekanan (tekanan jalan napas dikurangi
tekanan pleura) disebut tekanan transpulmoner. Tekanan transpulmoner memengaruhi
pengembangan paru sehingga memengaruhi jumlah udara paru saat respirasi.

Hubungan perubahan tekanan pleura, tekanan alveolus, tekanan transpulmoner dan

volume paru ditunjukkan pada gambar.

Aliran cairan transpleura

Efusi Pleura
Efusi pleura adalah pengumpulan cairan di dalam rongga pleura akibat
transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura. Rongga pleura
adalah rongga yang terletak diantara selaput yang melapisi paru- paru dan rongga

dada, diantara permukaan viseral dan parietal. Dalam keadaan normal, rongga pleura
hanya mengandung sedikit cairan sebanyak 10-20 ml yang membentuk lapisan tipis
pada pleura parietalis dan viseralis, dengan fungsi utama sebagai pelicin gesekan
antara permukaan kedua pleura pada waktu pernafasan. Jenis cairan lainnya yang bisa
terkumpul di dalam rongga pleura adalah darah, nanah, cairan seperti susu dan cairan
yang mengandung kolesterol tinggi. Efusi pleura bukan merupakan suatu penyakit,
akan tetapi merupakan tanda suatu penyakit.

Berbagai penyebab Efusi Pleura

Akumulasi cairan pleura merupakan hasil ketidakseimbangan pembentukan
cairan pleura dengan reabsorbsinya.Normalnya cairan masuk ke pleura sebagai hasil
filtrasi kapiler, via ruang interstitial, dan via lubang kecil di diafragma (dari
peritoneum). Sementara itu,

cairan pleura dikeluarkan melalui fungsi drainase

pembuluh limfe. Oleh karena itu, efusi pleura dapat terjadi apabila terjadi peningkatan
pembentukan cairan (dari kapiler, interstitial, dan peritoneal) atau saat terjadi
penurunan drainase limfatik.

Etiologi efusi pleura dapat diklasifikasikan berdasarkan jenis penyakit yang

mendasarinya. Etiologi efusi pleura, antara lain : (Halim H, 2010)
Kelainan pada paru
o Infeksi :virus, mikoplasma, bakteri piogeik, fungi, parasit
o Neoplasma : mesotelioma, ca bronkus, ca metastasis
o Trauma
Kelainan non paru
o Kelainan intraabdomen : sirosis hati, sindrom Meig, dialysis
peritoneal, gagal ginjal
o Penyakit kolagen: SLE, rheumatoid arthritis
o Gangguan sirkulasi : gagal jantung,
hipoalbuminemia

emboli

pulmonal,

Tekanan dan pergerakan rongga pleura

Patofisiologi
Pada dasarnya efusi Pleura disebabkan oleh 2 sebab yaitu:
Pembentukan cairan pleura berlebih
Hal ini dapat terjadi karena peningkatan: permeabilitas kapiler
(keradangan,neoplasma), tekanan hidrostatis di pembuluh darah ke jantung/
vena

pulmonalis

kegagalan

jantung

kiri),

tekanan

negatif

intrapleura(atelektasis).
Ada tiga faktor yang mempertahankan tekanan negatif paru yang
normal ini. Pertama, jaringan elastis paru memberikan kontinu yang
cenderung menarik

paru-paru menjauh dari rangka thoraks. Tetapi,

permukaan pleura viseralis dan pleura parietalis yang saling menempel itu
tidak dapat dipisahkan, sehingga tetap ada kekuatan kontinyu yang cenderung
memisahkannya. Kekuatan ini dikenal sebagai kekuatan negatif dari ruang
pleura
Faktor utama kedua dalam mempertahankan tekanan negatif intra
pleura menurut Sylvia Anderson Price dalam bukunya Patofisiologi adalah
kekuatan osmotic yang terdapat di seluruh membran pleura. Cairan dalam
keadaan normal akan bergerak dari kapiler di dalam pleura parietalis ke ruang

pleuradan kemudian di serap kembali melalui pleura viseralis. Pergerakan

cairan pleura dianggap mengikuti hukum Starling tentang pertukaran trans
kapiler yaitu, pergerakan cairan bergantung pada selisih perbedaan antara
tekanan hidrostatik darah yang cenderung mendorong cairan keluar dan
tekanan onkotik dari protein plasma yang cenderung menahan cairan agar
tetap didalam. Selisih perbedaan absorbsi cairan pleura melalui pleura viseralis
lebih besar daripada selisih perbedaan pembentukan cairan parietalis dan
permukaan pleura viseralis lebih besar daripada plura parietalis sehingga pada
ruang pleura dalam keadaan normal hanya terdapat beberapa milliliter cairan
Faktor ketiga yang mendukung tekanan negatif intrapleura adalah
kekuatan pompa limfatik. Sejumlah kecil protein secara normal memasuki
ruang pleura tetapi akan dikeluarkan oleh sistem limfatik dalam pleura
parietalis. Ketiga faktor ini kemudian, mengatur dan mempertahankan tekanan
negatif intra pleura normal.

Penurunan kemampuan absorbsi sistem limfatik

Hal ini disebabkan karena beberapa hal antara lain: obstruksi
stomata ,gangguan kontraksi saluran limfe, infiltrasi pada kelenjar getah
bening, peningkatan tekanan vena sentral tempat masuknya saluran limfe dan
tekanan osmotic koloid yang menurun dalam darah, misalnya pada
hipoalbuminemi.Sistem limfatik punya kemampuan absorbsi sampai dengan
20 kali jumlah cairan yang terbentuk.Pada orang sehat pleura terletak pada
posisi yang sangat dekat satu sama lain dan hanya dipisahkan oleh cairan
serous yang sangat sedikit, yang berfungsi untuk melicinkan dan membuat
keduanya bergesekan denganmudah selama bernafas. Sedikitnya cairan serous
menyebabkan keseimbangan diantara transudat dari kapiler pleura dan
reabsorbsi oleh vena dan jaringan limfatik di selaput visceral dan parietal.
Cairan efusi bisa berupa eksudat atau transudat.Transudat terjadi karena

adanya ketidakseimbangan tekanan onkotik dengan tekanan hidrostatik.Biasanya

terjadi pada CHF, sirosis, sindrom nefrotik, hipoalbumin, atelektasis, dsb. Sementara
eksudat terjadi bila ada proses peradangan yang menyebabkan pemeabilitas kapiler
pembuluh darah meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat dan
mengeluarkan cairan ke rongga pleura.
Patofisiologi efusi pleura pada masing masing penyakit :
a. Congestive Heart Failure

Pada CHF efusi pleura biasanya terjadi akibat edema pulmonal. Saat
terjadi edema pulmonal maka volume vena pulmonalis akan meningkat.
Peningkatan tekanan hidrostatik vena mengakibatkan terjadinya transudasi ke
rongga pleura.
b. Pericardial Disease
Pada perikarditis konstriktif tekanan darah sistemik dan tekanan darah
pulmonal akan meningkat akibat kongesti vena pulmonal dan sistemik.kongesti
vena pulmonal dan sistemik terjadi karena berkurangnya fungsi diastolic pada
perikarditis konstriktif.
c. Hepatic Hydrothorax (Sirosis Hepatis)
Efusi pleura pada pasien sirosis dan asites terjadi karena mekanisme
penurunan tekanan onkotik plasma serta adanya kebocoran diafragma.Albumin
yang memegang peranan penting dalam mempertahankan tekanan onkotik plasma
disintesis di hati. Ketika hati mengalami sirosis maka produksi albumin juga akan
menurun. Keadaan hipoalbumin di dalam plasma menyebabkan tekanan onkotik
plasma menurun.Hal ini mengakibatkan terjadinya transudasi cairan ke rongga
rongga tubuh, seperti rongga peritoneal, rongga pleura, ataupun ruang interstitial.
Transudasi

cairan

ke

rongga

pleura

menyebabkan

terjadinya

efusi

pleura.Transudasi cairan ke rongga peritoneal , menyebabkan terjadinya asites.

Pada diafragma terdapat lubang kecil yang mengakibatkan terjadi aliran dari
peritoneal ke rongga pleura sehingga efusi pleura semakin parah.
d. Sindrom Nefrotik
Pada pasien dengan sindroma nefrotik fungsi filtrasi ginjal akan
terganggu dimana albumin akan lolos dari glomerulus sedangkan natrium akan
diretensi di dalam pembuluh darah. Hal ini menyebabkan peningkatan tekanan
hidrostatik dan penurunan tekanan onkotik yang berakibat terjadinya transudasi
plasma.
e. Peritoneal Dialysis
Efusi pleura akibat dialysis peritoneal terjadi karena perpindahan cairan
dialisat ke rongga pleura melalui celah diafragma.Hal ini dapat dibuktikan dengan
kesamaan komposisi cairan dialisat dan cairan pleura.
f. Myxedema
Efusi pleura dan efusi perikard dapat terjadi sebagai bagian dari
miksidema. Patofisiologinya belum jelas tapi diperkirakan akibat penurunan
fungsi limfatik karena rendahnya kadar hormontiroid.
g. Parapneumonic Effusion

Efusi parapneumonic merupakan efusi yang berhubungan dengan

pneumonia bakterialis, abses paru, dan bronkiektasis. Patofisiologinya dapat
dibagi menjadi 3 tahapan :
1. Tahap eksudatif
Focus infeksi di parenkim paru menyebabkan peningkatan peningkatan
permeabilitas kapiler paru sehingga terjadi ekstravasasi ke rongga pleura.
Cairan pleura pada tahap ini didominasi oleh sel PMN, kadar gula darah
normal, dan pH normal
2. Tahap fibropurulen
Pada tahap ini, cairan yang berakumulasi di rongga pleura sudah lebih
banyak dan sudah berisi bakteri akibat perluasan / pecahnya focus infeksi.
Cairan pleura berisi sel PMN, bakteri, dan debris selular
3. Tahap organisasi
Pada tahap ini fibroblast bermigrasi ke cairan pleura membentuk membrane
inelastic sehingga paru tidak bisa mengembang
h. TB
Terdapat dua mekanisme terjadinya efusi pleura pada infeksi
TB.Mekanisme yang paling umum adalah masuknya M. tuberculosis ke dalam
rongga pleura akibat pecahnya tuberkel. Adanya M. tuberculosis di dalam rongga
pleura akan memicu terjadinya specific cell-mediated immunity. Inflamasi yang
terjadi akan menimbulkan ekstravasasi plasma ke rongga pleura. Mekanisme
yang kedua adalah rupturnya kavitas di paru.
i. Pulmonary Embolism
Cairan pleura akibat emboli paru selalu bersifat eksudatif.Efusi
eksudatif bisa terjadi karena peningkatan permeabilitas kapiler di paru atau pleura
akibat iskemik atau inflamasi.
j. Meigs Syndrome
Meigs syndrome terdiri dari asites dan efusi pleura akibat tumor
ovarium jinak. Asites terjadi karena massa tumor mensekresi cairan dalam jumlah
besar. Sementara efusi pleura terjadikarena adanya perpindahan cairan peritoneal
ke diafragma karena ada celah pada diafragma.