Revista Argentina de Clnica Psicolgica

ISSN: 0327-6716
racp@aigle.org.ar
Fundacin Aigl
Argentina

Stolkiner, Alicia
Sobre el artculo: Hacia la Construccin de una Poltica en Salud Mental
Revista Argentina de Clnica Psicolgica, vol. XVII, nm. 2, 2008, pp. 167-171
Fundacin Aigl
Buenos Aires, Argentina

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=281921780011

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COMENTARIO

Sobre el artculo: Hacia la Construccin

de una Poltica en Salud Mental
Alicia Stolkiner*

Evaluar la gestin en el campo de la salud requiere

de herramientas especficas que debieran estar contenidas ya en el planeamiento del trabajo o, por lo
menos, de una recoleccin metdica y fundamentada.
Por ello, este trabajo no pretende ser una evaluacin
de la gestin que refiere el artculo del Dr. Antonio Di
Nanno, sino la formulacin de reflexiones y preguntas
que motiva la lectura de su escrito, realizadas a partir
de referentes tericos y de la informacin recabada
en el anlisis del sistema de salud en general. Tomar, para ello, referencias de las investigaciones
que he dirigido en el perodo* que fueron sobre el
sistema de salud en general. Recin a partir de este
ao comenzaremos dos investigaciones especficas
sobre polticas en salud mental en la Argentina hoy,
y una de ellas est centrada en el problema de la evaluacin, una carencia grande de nuestros programas
de gestin**.
Las actividades y propuestas que expone el Dr. Di
Nanno forman parte de una gestin en salud que ha
tenido una continuidad inusual para la Argentina: la de
un Ministro de Salud - el Dr. Gins Conzalez Garca - que
permaneci durante dos presidencias. Tambin tiene
la particularidad de que se trata del perodo posterior
a la crisis del 2001.
Retomando la secuencia que propone el trabajo,
comenzar por algunos comentarios complementarios a los del autor, en referencia a la historizacin
previa del proceso. Para comprender las formas de la
asistencia en salud mental es necesario contextuarla
en el sistema de salud en general cuya historizacin, a
su vez, es inseparable de la de la sociedad y el estado.
La historia del sistema de salud de un pas es una
ventana cuyo paisaje de trasfondo es la historia de
esa sociedad. Esta historizacin paralela me resulta
necesaria para fundamentar el anlisis de lo actual
y espero complemente la del artculo.
*Alicia Stolkiner
Universidad de Buenos Aires. Facultad de Psicologa.
E-Mail:astolkiner@fibertel.com.ar

A los fines de pensar en las distintas formas y

modelos asistenciales, solemos dividir conceptualmente entre los que devienen de la instauracin de
los estados modernos nacientes de ideario liberal; los
as llamados Estados de Bienestar o Sociales basados
en los modelos keynesianos con la aparicin de los
derechos sociales y una intervencin regulatoria
ms directa del estado en la vida y organizacin de
la sociedady las posteriores reformas de los estados neoconservadores o neoliberales a partir de la
crisis de mediados de los setenta, sostenidas en la
idea de que la organizacin societal se funda en la
competencia mercatil, la que debe ser interferida lo
menos posible. Esta ltima prctica gubernamental
entr, a su vez, en crisis a finales del siglo XX y hoy
asistimos a la reaparicin de discursos keynesianos
y nuevas formas de propuesta de intervencin regulatoria del estado en los mercados. Tambin se
produce un nuevo discurso en relacin a las polticas
sociales y de salud.
En una sntesis muy esquemtica podemos afirmar
que tanto la psiquiatra como los modelos custodiales
manicomiales nacen como un componente institucional ms de los estados liberales nacientes, cuya crisis
se marcara en la depresin del 30. Ya en la posguerra,
la reconstruccin de los pases de occidente se realiz
con una fuerte impronta del modelo keynesiano y en
ese clima de reformulacin se implementaron sistemas de salud de alcance universalista como parte del
desarrollo de lo que seran los estados sociales europeos. Junto con el desarrollo de la psicofarmacologa
y la expansin de la idea de derechos alcanzando a
grupos sociales antes excluidos de ellos, ese fue el
marco en que nacieron las polticas de salud mental
(Galende,1990). Estas nuevas formas de asistencia
a las problemticas psiquitricas clsicas proponan
reemplazar el dispositivo de reclusin-internacin
prolongada por una serie de dispositivos y acciones
dirigidos a que la vida de las personas que padecen
estas problemticas transcurriera en los mbitos
normales de la vida de sus conciudadanos, salvo

REVISTA ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICA XVII p.p. 167-171

2008 Fundacin AIGLE.
(*) Se trata de cuatro proyectos sucesivos financiados por la Secretara de Ciencia y Tcnica de la Universidad de Buenos Aires y dos por el IDRC de Canad en el perodo 1996-2008.
(**) En 2008 ao se inician el Proyecto PICTO. Metodologa y estrategias de evaluacin en programas de reinsercin de pacientes psiquitricos Financiado por la Agencia Nacional de Promocin Cientfica y
Tecnolgica , con sede en la Universidad Nacional de Lanus y el Proyecto Accesibilidad y dignidad en la atencin en servicios de salud mental de Ciudad de Buenos Aires y conurbano bonaerense en el periodo
2002 -2010: Subjetividad, representaciones de derechos y sistemas de atencin Financiado por UBACyT, con sede en la Facultad de Psicologa de la UBA. Ambos bajo mi direccin.

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en los momentos agudos en que se pueden requerir
internaciones breves e introducan el debate sobre
los derechos avasallados en nombre de la custodia
o la curacin.
Pasando este tamiz de anlisis al desarrollo de las
acciones de salud mental en la Argentina, vemos que
la creacin de las instituciones asistenciales manicomiales coincidi con la etapa fundacional del estado,
en la segunda mitad del siglo XIX. En este perodo se
originan dos establecimientos emblemticos: los actuales Hospitales Moyano y Borda, inaugurados
en 1854 y 1863 respectivamente. Las condiciones de
reclusin y hacinamiento no lo hacan muy distinto
de las crceles donde antes estaban los internos. En
1876, con Lucio Melndez como director, la doctrina
y la tecnologa del alienismo inspirado en Esquirol
entra como pensamiento psiquitrico moderno
(Vezzetti, 1985).
Como lo seala la nota del Dr. Di Nano, Domingo
Cabred, en los finales del siglo XIX, se inspir en las
experiencias inglesas para importar el sistema de
puertas abiertas en base al cual fund la Colonia Nacional de Alienados Open Door y otras. Su amplitud de
espacio a campo abierto y sin muros visibles estaba
destinada a crear una ilusin de libertad, segn
palabras de su fundador, y favorecer la recuperacin
por contacto con el trabajo y la naturaleza.
El equivalente al modelo keynesiano aplicado en
los pases centrales, en cuanto a la aparicin de normativas de derechos sociales, es el primer gobierno
de Juan Domingo Pern. Casi simultneamente a la
aparicin de los sistemas de salud universales en
los pases capitalistas centrales, en la Argentina,
se cre primero la secretara y luego el Ministerio
de Salud en 1946. El primer ministro de salud, el Dr.
Ramon Carrillo desarroll una poltica muy activa de
expansin de servicios, con una fuerte centralidad del
ministerio nacional en la planificacin y ejecucin de
acciones de salud para el conjunto de la poblacin.
En menos de diez aos duplic el nmero de camas
hospitalarias estatales por habitante y disminuy a
la mitad la mortalidad infantil. Como lo seala el Dr.
Di Nanno, con respecto a Salud Mental las acciones
se dirigieron a mejorar edilicia y funcionalmente
los establecimientos existentes. De todos modos,
recin en 1953 la OMS un organismo reciente de
la posguerrarecomendara la transformacin en
comunidades teraputicas de todos los hospitales
psiquitricos, adoptando el modelo propuesto por
Inglaterra (Galende, 1990).
Las tendencias innovadoras que se desarrollaban en los pases centrales, encontraran aplicacin
con posterioridad al golpe de 1955. La ley que crea
el Servicio Nacional de Salud Mental en la Inglaterra
laborista es el modelo para la creacin, en 1957,

ALICIA STOLKINER

del Instituto Nacional de Salud Mental en nuestro

pas. La reforma contenida en el plan Kennedy es
retomada por Mauricio Goldemberg en la direccin
del servicio de salud mental del Hospital de Lans
-que se desarrolla entre 1956 y 1972-, que extiende
su asistencia a las prcticas comunitarias. Tambin
con Goldemberg como Director de Salud Mental de
la Capital Federal-durante la dictadura del General
Ongana-, se crean los Centros de Salud Mental y los
servicios de psicopatologa en hospitales de la ciudad de Buenos Aires. Las comunidades teraputicas
tambin son base de algunas experiencias puntuales
innovadoras como la desarrollada en Entre Ros o en
los servicios asistenciales de ferroviarios.
Algo, sin embargo, es discordante en estas experiencias. Mientras las europeas se desarrollaron en
momentos de profundizacin de las formas democrticas y en un contexto de expansin general de
la vigencia de derechos e idearios humanistas, las
transformaciones en la Argentina en ese perodo sucedieron bajo gobiernos dictatoriales. Las iniciativas
gubernamentales de la dcada del 60 mencionadas,
parecen obedecer a un ideario de modernizacin y
coinciden con la entrada de corrientes desarrollistas
en el pensamiento y planeamiento sanitario. No obstante son influidas tambin por el clima de creciente
movilizacin y cuestionamiento de la sociedad de la
poca. Por citar un ejemplo: la Federacin Argentina
de Psiquiatras lleg a tener un perfil poltico y crtico
que inclua, consecuentemente, cuestionamientos
a las formas manicomiales. Esto explica porqu
las organizaciones profesionales del campo de la
salud mental y algunas instituciones asistenciales
fueran fuertemente reprimidas durante la ltima
dictadura.
Todo esto abre un interrogante sobre la configuracin del campo de las polticas en salud mental
en la Argentina. Quizs no lleg a constituirse como
el modelo europeo, siendo ms un espacio de confrontaciones corporativas que una poltica definida.
Esto resultara paradjico en un pas que tiene las dos
terceras partes de los profesionales de salud mental
de Amrica Latina.
Luego del retorno a la democracia en 1983, la
Direccin de Salud Mental del Ministerio de Salud y
Accin Social de Nacin, a cargo del Dr. Vicente Galli
elabor un Plan Nacional de Salud Mental, con la
asesora del Dr. Mauricio Goldemberg como consultor de la OPS. Como parte de su implementacin se
cens la poblacin hospitalaria, se formaron recursos
humanos en el rea y se asesor transformaciones en
las provincias, entre ellas la de Rio Negro que retom
principios bsicos de la experiencia Italiana. Los objetivos del Plan quedaran sin embargo inconclusos,
quizs acompaando la imposibilidad poltica de im-

SOBRE EL ARTCULO: HACIA LA CONSTRUCCIN DE UNA POLTICA EN SALUD MENTAL

plementacin de la propuesta del seguro Nacional de

Salud que propusiera en su inicio ese gobierno.
Con posterioridad al desenlace de la crisis del 89,
con la Reforma del Estado, desapareci la Direccin
de Salud Mental. La reforma del sistema de salud de
ese perodo tena como meta incorporar la lgica y la
competencia de mercado en todas las instancias del
sistema de salud y reducir el gasto pblico en el rea,
especialmente la dependiente del estado nacional.
Es as que culmina el proceso de descentralizacin,
iniciado dcadas antes, y la funcin del Ministerio
de Salud tiende a reducirse a un rol normativo o de
asesora. En esta culminacin del proceso de descentralizacin, casi no quedaron establecimientos
significativos dependientes del estado nacional (con
excepcin, en el caso de Salud mental de la Colonia
Montes de Oca). Para ejemplificar sealemos que en
1992 los Hospitales Borda, Moyano y Tobar Garca
pasaron a depender de la Ciudad de Buenos Aires.
Tampoco quedaron partidas especiales destinadas
a sostener servicios en las provincias, salvo el caso
de algunos programas de gestin descentralizada
como el PROMIN.
Este proceso de desconcentracin sin asignacin
de recursos especficos y el escaso rol normativo del
ministerio nacional durante la dcada del 90 permiten
afirmar que no existi una poltica de salud mental
desde el estado nacional, quedando las provincias,
los municipios e inclusive las mismas unidades asistenciales librados a desarrollar prcticas diversas
segn polticas locales. Lo mismo puede decirse del
sector privado. La tendencia a la ruptura de lazos
sociales y comunitarios, el aumento expansivo del
desempleo y la precarizacin de las condiciones
de contratacin laboral, sumado a la focalizacin y
minimizacin de las polticas sociales hicieron de
este un perodo que no ofreca la red comunitaria y
de servicios como para facilitar una poltica de salud
mental inclusiva.
Los modelos de reforma neoliberales en el campo
de la salud, tambin tenan cuestionamientos a las
instituciones de internacin prolongada, en este
caso por su baja relacin costo/efectividad. Pero
sus propuestas tendieron a desamparar a los asistidos, delegando en las familias y las comunidades el
soporte de su asistencia. En el documento del Banco
Mundial (1993) que sintetiza el ideario de la reforma
de los sistemas de salud durante la hegemona del
pensamiento neoclsico se afirmaba.. En los pases
en desarrollo que cuenten con recursos financieros y
voluntad poltica para ir ms all del conjunto mnimo
de servicios clnicos esenciales, ste se podra ampliar para incluir otras intervenciones cuya eficacia en
funcin de los costos sera ligeramente inferior a la de
los servicios mnimos. Podran incluirse varias inter-

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venciones en casos de enfermedades crnicas, tales

como el uso de hipoglucemiantes orales o insulina
para controlar la diabetes, el tratamiento mdico de la
esquizofrenia y las enfermedades manacodepresivas
(y sigue la enumeracin) (pag. 118). Este ejemplo
muestra en qu medida, la idea de que se deban
garantizar solamente servicios esenciales, dejando
lo dems librado a la capacidad de los individuos y
unidades familiares para acceder a ello en el mercado, era antagnica con la posibilidad del desarrollo
de una poltica de salud mental inclusiva segn las
ideas de los procesos anteriores.
Llegamos finalmente al perodo y la gestin sobre
el cual escribe el Dr. Di Nanno. Su escrito comienza
adhiriendo al Informe de la OPS/ OMS de 2001, dedicado a la situacin de Salud mental y las propuestas
relativas a ello. Este informe da cuenta del fuerte nfasis que la OMS le da a la salud mental en los inicios
del siglo XXI, que se plasma en una gran cantidad de
documentos tericos y tcnicos, y que es simultneo
al retorno renovado de las propuestas de Atencin
Primaria de la Salud.
La gestin del Ministerio de Salud que se inicia
en 2002, comienza en una crisis econmica, social
y poltica de particular magnitud. En su documento
el Dr. Antonio Di Nanno se centra en lo planteado en
salud mental, pero reconoce como contexto las polticas generales de salud del perodo, que abordar
brevemente aunque su debate excede en mucho este
artculo.
Apenas comenzada la gestin se declar la
emergencia sanitaria y se tomaron algunas medidas
tendientes a recuperar cierta capacidad de rectora
del Estado Nacional en un sistema que se haba
fragmentado y segmentado de manera notable. Una
de ellas fue la provisin de un paquete de medicamentos esenciales en los centros del primer nivel de
atencin (Programa Remediar) y la prescripcin por
frmula para la venta en farmacias. Tambin se regul la provisin de medicamentos para enfermedades
crnicas. En 2004 se enuncia el Plan Federal de Salud
que postula al Estado como garante de la salud de
la poblacin y la equidad en el acceso a los servicios
de salud a la vez que plantea limitar la provisin de
esos servicios a una ...canasta de bienes y servicios
esenciales en salud a travs del aseguramiento que
brinde cobertura universal bsica a toda la poblacin... (Ministerio de Salud de la Nacin, 2004) fundando el modelo de atencin en la estrategia de APS
y en la constitucin de redes de atencin organizadas
segn criterios de complejidad que articulen a los
diferentes subsectores.
El modelo de APS que propone, implica la responsabilidad poblacional nominada y bajo responsabilidad de las redes de atencin, en cuyo contexto

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los niveles locales (municipios y provincias) son los
responsables de ...desplegar una estrategia de
APS...desarrollando polticas saludables... en tanto el nivel central (Ministerio de Salud de la Nacin)
...desarrollar una estrategia que permita asistir a
los Centros de Atencin Primaria de la Salud (CAPS)
que se comprometan a implementar un adecuado modelo de APS, lo que se corporiza a travs del diseo
del modelo, la provisin de medicamentos (a travs
del Programa REMEDIAR), la provisin de leche, vacunas y anticonceptivos (a travs del Programa Materno
Infantil, Programa de Inmunizaciones y Programa Nacional de Salud Sexual y Procreacin Responsable) y
la acreditacin y capacitacin del recurso humano (a
travs del Programa Nacional de Garanta de Calidad
quien tambin es responsable de la habilitacin categorizante de los servicios que conforman las redes
de atencin y del Programa Nacional de Mdicos
Comunitarios) (Wilner y Stolkiner, 2007).
En lo relativo a Salud Mental, que adhiri a las
propuestas y lineamientos generales de la OMS, se
seala en el artculo del Dr. Di Nanno que la estrategia
de accin estuvo dirigida a tratar de producir lazos y
articular instancias. Citemos un prrafo de particular
inters:..los primeros objetivos fueron orientados
al fortalecimiento del sector, apoyados en gestiones
provinciales exitosas que haban tenido la oportunidad de seguir desarrollndose y que alcanzaron
reconocimiento internacional en la materia, como
las provincias de San Luis, Ro Negro, Mendoza, los
procesos en formacin en aquel tiempo como Jujuy,
Salta, Tucumn y el inicio de gestiones en el mismo
tiempo histrico como la provincia de Buenos Aires y
Crdoba. A tales fines se promovieron desde el nivel
nacional una serie de reuniones. La inicial convoc
a referentes de salud mental de las provincias en
2002. La culminacin de este proceso fue el acuerdo
de 2004, en donde se redactaron los lineamientos
que daran lugar al Plan federal de Salud Mental. La
unidad Coordinadora de Salud Mental se plante,
entonces, objetivos que se enumeran en el artculo
previamente al detalle de las medidas implementadas. Es en ellas que me detendr.
La medidas, detalla el artculo, se centraron en
cuatro ejes fundamentales. En el primero - Atencin
Primaria y Salud Mental - las acciones se dirigieron a
censar y capacitar los recursos humanos. En el eje de
normativas se produjeron guas de diversa ndole y
resaltaremos la propuesta de integrar en la Comisin
de Uso Racional de Medicamentos, un captulo sobre
la Psicofarmacologa y el Uso Racional de la misma.
En el eje de reforma se ha gestionado la articulacin
con el Poder Legislativo para promover las modificaciones de leales necesarias a un proceso de desmanicomializacin. En el Eje de derechos Humanos se

ALICIA STOLKINER

menciona la creacin de la Mesa Nacional de Salud

Mental, Derechos Humanos y Justicia en cooperacin
con la Direccin Nacional de Grupos Vulnerables de
la Secretara de Derechos Humanos de la Nacin a
fin de articular la accin de distintos actores de los
procesos de desarrollo de polticas de salud mental.
En la evaluacin de resultados se destaca la creacin
de servicios de enlace en salud mental de referencia
de los CAPs en varias provincias, la creacin de los Foros regionales de Salud Mental, el apoyo a gestiones
innovadoras exitosas desde el Ministerio y el impulso
a la creacin de reas e inclusive direcciones de salud
mental en diversas provincias. Tambin se menciona el convenio con las Universidades Nacionales por
el cual se realiz un relevamiento epidemiolgico
de signos y sntomas psicolgico-psiquitricos en
poblacin infantil. En relacin a ste ha habido un
importante debate sobre las herramientas que se
utilizaron en el mismo y su utilidad para el abordaje
de problemticas complejas psicosociales. Dado que
fueron las facultades participantes las que decidieron la metodologa, no debiera dejar de reconocerse
el valor de la idea de una actividad conjunta con la
universidad pblica.
Las preguntas que, en una lectura crtica, suscita
este texto se dirigen ms a lo que omite. No es posible deducir de l cul fue la asignacin de recursos
destinada a salud mental durante ese largo perodo
que incluye el de salida de la crisis y varios aos de
crecimiento econmico. Tampoco hay ninguna mencin a si se discuti o tuvo en agenda la posibilidad
de reasignarle a salud mental la jerarqua o el rango
que perdi al desaparecer la Direccin que era, antes
de la reforma del estado de principios de los 90.
El texto abunda en ejemplos de bsqueda de articulaciones (que se mencionaran con anterioridad) y
de esfuerzo por generacin de redes, lo cual parece
ser una forma privilegiada y positivade trabajo. Es
por ello que resulta particularmente notable la falta
de referencia a acciones compartidas con programas
nodales del Ministerio de Salud de la Nacin en el
eje de Atencin Primaria de la Salud. La atencin ambulatoria de personas con padecimientos psquicos
severos implica un acceso a los medicamentos en el
primer nivel de atencin y capacitacin del personal
para ello. La estrategia de Atencin primaria de la
Salud promueve la incorporacin de las acciones de
salud mental en las acciones generales de salud y
estos postulados estn presentes en los principios
que han guiado las acciones de la Unidad Coordinadora de Salud mental del Ministerio de Salud de la
Nacin, es por esto que conviene formular algunas
preguntas: Cul fue la bsqueda de articulacin
con el programa Remediar y con las normativas de
provisin de medicamentos para enfermedades cr-

SOBRE EL ARTCULO: HACIA LA CONSTRUCCIN DE UNA POLTICA EN SALUD MENTAL

nicas?, Se cumpli algn rol en relacin al programa

de Mdicos Comunitarios?. Hubiera sido importante
abrir el debate sobre la presencia de psicofrmacos
esenciales entre los medicamentos provistos por el
REMEDIAR y en relacin a la capacitacin en acciones
de salud mental del primer nivel de los mdicos comunitarios. Sobre ello, no hay referencia en el artculo
que se presenta.
Todas estas preguntas se dirigen a indagar cual
fue la importancia real que Salud Mental tuvo en el
concierto general de las polticas del ministerio durante el perodo. Una de las formas que el Ministerio
de Salud de la Nacin tuvo de recuperar la capacidad
de rectora del estado Nacional durante el perodo fue
a travs de la transferencia de recursos bajo programas monitoreados. No se deduce del texto que Salud
Mental haya contado con esta posibilidad.
De todos modos el debate sobre las polticas de
salud mental y sobre el problema de las personas
que reciben como respuesta asistencial la internacin
prolongada ha adquirido mayor notoriedad y las acciones que el artculo detalla deben haber contribuido
a ello. Es relevante tambin la aparicin de nuevos
actores en este escenario: la presencia firme de asociaciones de familiares, la de organismos de derechos
humanos (gubernamentales y no gubernamentales) y
la presencia incipiente de algunas voces de usuarios
del sistema auguran que, quizs, podamos asistir a
cambios significativos en los prximos aos.

BIBLIOGRAFA
Banco Mundial (1993). Informe sobre el desarrollo Mundial
1993-Invertir en Salud. Washington DC: Autor
Galende, E. (1990). Psicoanlisis y Salud Mental-Para
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Paidos.
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Ginebra: Autor
OPS/OMS (2005). Renovacin de la Atencin Primaria de la
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Vezzetti, H. (1985). La locura en Argentina. Buenos Aires:
Ed. Piados.

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Wilner, A. y Stolkiner, A. (julio, 2007). Algunas ideas sobre la

Atencin Primaria de la Salud en Argentina. Presentado
en el Seminario Abordajes de la Atencin Primaria y el
Derecho a la Salud en los pases del Cono Sur, en el X
Congreso de ALAMES , IV Congreso de Ciencias Sociales y salud de ABRASCO y el XIV Congreso de la IAPH ,
Salvador, Bahia, 13 a 15 de julio de 2007.