SESIN DE ENFERMERA:

CASO CLNICO
Centro de Salud Jess Marn

Mara Teresa Garay Cutillas 27443749-B

Mara Dolores Moreno Gonzlez 48665748-W
Antonio Jos Ochoa Prez 48646775-G
FACULTAD DE ENFERMERA
2 Rotatorio- Prcticum 1

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NDICE

1. INTRODUCCIN .............................................................................. 2
2. METODOLOGA................................................................................. 2
2.1 Valoracin ................................................................................ 2
2.2 Diagnstico ............................................................................... 3
2.3 Planificacin ............................................................................. 3
2.4 Ejecucin .................................................................................. 3
2.5 Evaluacin ................................................................................ 3
3

DESARROLLO .................................................................................... 4
3.1 Caso clnico ............................................................................... 4
3.2 Valoracin: Aplicada al Caso Clnico.......................................... 4
3.3 Diagnstico: Aplicado al Caso Clnico ........................................ 6
3.4 Planificacin / Ejecucin: Aplicadas al Caso Clnico ................... 7

RESULTADOS .................................................................................... 9
4.1 Evaluacin: Aplicada al Caso Clnico ...................................... 9

CONCLUSIN .................................................................................... 9

Referencias bibliogrficas ...................................................................... 10

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1. INTRODUCCIN
A continuacin, vamos a exponer un caso clnico que se nos presenta en la consulta
de Atencin Primaria. Como profesionales de la Enfermera Comunitaria asesoraremos
de la forma ms adecuada e individualizada al usuario, proporcionndole consejos
sobre hbitos saludables y un estilo de vida sana. De esta forma, fomentamos uno de
los pilares bsicos de la Enfermera de Atencin Primaria, la promocin de la salud y
prevencin de la enfermedad.

2. METODOLOGA
Para una buena actuacin enfermera, contamos con un instrumento metodolgico
para cuidar: El proceso enfermero.
ste es la base del ejercicio de nuestra profesin, ya que es la aplicacin del mtodo
cientfico a la prctica enfermera. Su objetivo principal es constituir una estructura que
pueda cubrir individualizando las necesidades de la persona, la familia y la comunidad.
Adems, debemos de identificar las necesidades reales y potenciales de stos, y
establecer planes de cuidados.
La metodologa enfermera se compone de 5 fases relacionadas entre s. Cada etapa
depende de la precisin y exactitud de la anterior.1

2.1 Valoracin
Se centra en la recogida de informacin con el fin de conocer la situacin actual del
paciente, para identificar sus problemas, capacidades y recursos. Para ello seguiremos
tres pasos:

1: Interaccionaremos con el paciente, explicndole lo que vamos a hacer en la

consulta. Nuestro objetivo en este primer paso es que el paciente se sienta
cmodo y acepte las tcnicas que le vamos a sugerir. Nuestra actuacin debe
ser emptica, precisa y clara.
2: Realizaremos las tcnicas adecuadas que nos puedan dar informacin sobre
su actual estado de salud: Talla, Peso, IMC, Glucemia, Tensin Arterial,
Permetro Abdominal,y Frecuencia Cardiaca.
3: Una vez realizado el paso anterior, nuestro objetivo es conseguir que el
usuario se quede satisfecho con el trato recibido y aprenda a manejar su salud.
Ser el mismo usuario quien elegir la frecuencia de asistencia a las visitas para
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el seguimiento. Ser en las siguientes visitas en las que se proceder a realizar
una valoracin ms exhaustiva.

2.2 Diagnstico
El diagnostico enfermero es el juicio que define un problema identificado por la
enfermera de forma independiente. Al diagnstico llegamos tras analizar e interpretar
los datos recogidos durante la valoracin. En esta fase se identifican los problemas
reales y potenciales del paciente y sus causas.

2.3 Planificacin
La planificacin incluye a su vez varias etapas:

Priorizar los problemas: para diferenciar los que son importantes y requieren
un abordaje inmediato.

Fijar los objetivos: formular los resultados esperados que indican que el
problema identificado se ha resuelto.

Determinar las actividades: decidir qu hacer, cmo quin, cundo y en qu

medida.

Documentar el plan de cuidados: Para proporcionar informacin actualizada a

todo el equipo de salud.1

2.4 Ejecucin
En esta parte se llevaran a cabo las acciones que se determinaron en el plan de
cuidados para lograr los objetivos propuestos.1

2.5 Evaluacin
En la ltima etapa del proceso medimos el grado de consecucin de los
objetivos y la resolucin de los problemas. Nos proporciona informacin sobre la
eficacia de las actividades realizadas.
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El empleo de esta metodologa permite ofrecer una atencin de calidad
individualizada e integral, teniendo siempre una visin global de la persona.
Adems tambin ofrece ventajas para los profesionales y todo el colectivo de
enfermera, algunas de ellas son:

Permite conocer objetivos importantes para el sujeto de atencin.

Mejora la calidad de atencin.
Es un instrumento de responsabilidad legal.
Permite la continuidad de las acciones.
Elemento eficaz de comunicacin.
Propicia el crecimiento profesional.
Unifica criterios gracias a los planes de cuidados estandarizados.
Incrementa la satisfaccin laboral.1

Adems, la Evaluacin debe ser siempre:

Continua: se realiza durante o despus de cada etapa del proceso enfermero,

permitiendo llevar a cabo las modificaciones necesarias.
Peridica: hasta que el usuario ha logrado los objetivos y se han resuelto los
problemas.
Final: indica el estado del paciente en el momento del alta.1

3 DESARROLLO
3.1 Caso clnico
Varn de 52 aos acude a la consulta de Enfermera de su Centro de Atencin
Primaria tras ser intervenido de una hernia inguinal derecha, para seguimiento de la
herida, curas pertinentes y retirada de puntos de sutura cuando proceda.

3.2 Valoracin: Aplicada al Caso Clnico

A la llegada del usuario a la consulta por primera vez y tras revisar que la herida
postoperatoria se encuentra en estado adecuado, observamos en su historia que no
tenemos informacin sobre su estado de salud, y adems, como profesionales nos
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percatamos dada su edad y nuestra propia observacin, que podra tener riesgos para
su salud en un futuro, por lo tanto, se nos plantean dos caminos a seguir:

Realizar la cura de la herida utilizando los productos que nos ofrezcan la

mxima evidencia posible y tcnica perfecta hasta la retirada de los puntos.

Realizar la cura de la herida utilizando los productos que nos ofrezcan la

mxima evidencia posible y tcnica perfecta hasta la retirada de los puntos y
adems, aprovechar la situacin para detectar cualquier riesgo como
prevencin a futuras patologas.

Como profesionales de Enfermera, la segunda opcin es la correcta, para ofrecer

un cuidado de calidad al paciente. En las primeras visitas del usuario a la consulta, los
objetivos principales sern la cura de la herida y la obtencin datos bsicos que nos
aporten informacin sobre su estado de salud actual. As realizaramos el primer paso
del proceso enfermero, la Valoracin. Para realizarla hablamos con el paciente de una
manera clara y precisa, intentando as conseguir su consentimiento.
A continuacin, procederemos a la realizacin de las actividades adecuadas, con el
objetivo de obtener datos sobre su estado de salud actual. Estos resultados nos
facilitaran el camino para realizar un plan de cuidados acorde con sus necesidades, en
el caso de que las tuviera.
Tras la valoracin inicial, nos encontramos con un paciente: con una tensin
arterial media (triple toma en das sucesivos) de 150/95 mmHg; frecuencia cardiaca de
80 lpm; talla de 170 cm, permetro abdominal de 110 cm; un peso de 98 kg; un IMC de
33,9; y una glucemia postprandial de 110 mg/dl.
Una vez que hemos obtenido los resultados, podemos destacar un elevado IMC
(Obesidad Tipo I), Permetro Abdominal y elevada Tensin Arterial Media. Todo ello
nos muestra que podra tener riesgo de sufrir un accidente cardiovascular.
Tras la obtencin de los datos, hablamos con el paciente para transmitirle los
resultados obtenidos y comunicarle las alteraciones encontradas.
Este sera el momento de actuar en consecuencia de los resultados obtenidos. A
partir de ahora, las siguientes visitas sern por peticin del usuario para mejorar su
salud, dado que la herida por la que acudi en un primer momento, ya est curada.
En Atencin Primaria se trabaja con el programa informtico OMI-AP7, as que
nuestro primer paso sera registrar todos estos datos. Dentro de su historial abriramos
el episodio clnico de Obesidad. Tambin accederamos a la seccin de Planes
Personales para rellenar los protocolos de:

Protocolo de Prevencin de Enfermedades Cardiovasculares del SMS: En

este apartado se nos ofrece unos tems a rellenar con respuestas cerradas.
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Segn nuestras respuestas nos dar un nivel de riesgo cardiovascular.
Adems se vincula la tabla de Score (Anexo 1), que nos proporciona el
riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular mortal en los siguientes 10
aos. Esta tabla utiliza las siguientes variables: Edad, Sexo, Tensin Sistlica,
Colesterol Total y si es fumador o no. Dado que no sabemos el nivel de
Colesterol Total de nuestro usuario, con los dems datos podemos decir
que su nivel de Riesgo Cardiovascular seria medio-bajo (1-2%).

ANEXO 1. TABLA DE SCORE

Protocolo de Riesgo de Diabetes: Con este protocolo evaluamos el riesgo

de sufrir diabetes. La obesidad tipo I que presenta le otorga riesgo de
padecer Diabetes en un futuro.

3.3 Diagnstico: Aplicado al Caso Clnico

El segundo paso del Proceso Enfermero es el Diagnstico. Basndonos en los
Patrones Funcionales de Salud de M. Gordon, y completados tras todos los datos
obtenidos, podramos decir que este usuario tiene dos Patrones alterados:
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Patrn 1: Manejo/Percepcin de la Salud: Este patrn describe cmo

percibe el propio individuo la salud y el bienestar, y cmo maneja todo lo
relacionado con su salud. Mediante la valoracin de este patrn
pretendemos determinar las percepciones sobre la salud del individuo, el
manejo general de su salud y las prcticas preventivas.

Patrn 2: Nutricional/Metablico: Mediante la valoracin de este patrn,

se pretende determinar las costumbres de consumo de alimentos y lquidos
en relacin con las necesidades metablicas del individuo. Adems se
determinar las caractersticas de la piel y mucosas. Y se indagar sobre
talla, peso y temperatura.

Sin embargo, hemos decidido centrarnos en el Patrn 1: Percepcin/Manejo de

la salud, puesto que actuar sobre ste implicara impartir una Educacin para la Salud
que ayudara a mejorar los dems patrones alterados.
Dentro del Patrn con el que vamos a trabajar, a su vez, hemos decidido elegir
un Diagnstico Enfermero NANDA-I, dado que los objetivos de este diagnstico
implican la mejora en otros aspectos de salud:
Diagnstico > 00162 Disposicin para mejorar la gestin de la propia salud: Patrn
de regulacin e integracin en la vida cotidiana de un rgimen teraputico para el
tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que es suficiente para alcanzar los
objetivos relacionados con la salud y que puede ser reforzado.5

Resultados (NOC): 1914 Control de Riesgo: Salud Cardiovascular. 4

Intervenciones (NIC): 7400 Guas del Sistema Sanitario / 4420 Acuerdo con el
paciente.2

3.4 Planificacin / Ejecucin: Aplicadas al Caso Clnico

En Atencin Primaria, las fases de Planificacin y Ejecucin se dan de forma
simultnea en este caso clnico especfico.
Este es el momento de actuar y de proporcionarle Educacin para la Salud al
usuario. Debido al elevado IMC, Tensin Arterial y Permetro Abdominal, daremos
algunos consejos para disminuir las cifras.
Los consejos en AP van encaminados a una reeducacin de los hbitos
alimentarios para que se produzca una reduccin del peso corporal, intentando
siempre que la alimentacin sea lo ms variada posible, en la lnea de aumentar el
consumo de frutas, verduras, hortalizas, cereales y legumbres; y disminuir el consumo
de grasa y sal.
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En uno de los Anexos de los Hbitos Cardiosaludables del OMI-AP7 se nos
ofrece una serie de recomendaciones generales (Anexo 2) sobre consejos para evitar
problemas cardiovasculares. Estos consejos se pueden imprimir y ofrecrselos en
mano al usuario para que l los lea detenidamente.

ANEXO 2. HBITOS CARDIOSALUDABLES DE OMI-AP

Adems en el apartado de Plantillas tambin tenemos una serie de consejos y

dietas elaboradas que podemos ofrecerle a nuestro usuario con el fin de mejorar su
dieta de una forma establecida. Para saber qu dieta podemos ofrecerle en funcin de
las Kilocaloras necesarias para perder peso, podemos acceder a varias webs de
Internet en las que calcularlas mediante mtodos fiables como el de Harris-Benedict.
En cuanto al ejercicio fsico, antes de prescribirlo deberamos de comprobar el
riesgo cardiovascular del usuario segn Score. En nuestro caso, anteriormente hemos
calculado que tiene un riesgo Medio-Bajo (1-2%).
Dentro de este riesgo cardiovascular, nuestras recomendaciones seran:

Evitar el sedentarismo: Ejercicio adecuado a la edad y condicin fsica

regularmente. Reducir periodos de inactividad.
Caminar a ritmo moderado la mayora de los das de la semana.
Controlar durante el ejercicio la FC (mx.: 220 Edad)
Aumentar la participacin en actividades domsticas y de ocio: Caminar en
grupo; hacerlo con msica; en definitiva, motivar al usuario de la mejor forma
posible. 3

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4 RESULTADOS
4.1 Evaluacin: Aplicada al Caso Clnico
Como ya hemos dicho en la Metodologa, la Evaluacin es una fase que debe
medirse de forma Continua, Peridica y Final. Con esto queremos decir que nuestro
usuario se encuentra en constante evaluacin cada vez que visita la consulta.
Los principales objetivos de la Evaluacin en todo Caso Clnico seran:

Conocer los xitos y los fracasos. Ej.: Comprobar si la dieta recomendada ha

surtido efecto, o simplemente si el usuario la ha seguido. Si no fuera as,
comprobar el motivo.
Medir los resultados. Ej.: Averiguar si los resultados esperados se han cumplido
al 100%, es decir, puede que haya bajado de peso, pero todava podra
disminuirlo ms.
Mejorar la calidad de los cuidados. Ej.: Comprobar si toda la informacin y
ayudas que le hemos aportado a nuestro usuario han sido tiles en la
ejecucin. Descartar aquellas que no hayan surtido efecto y buscar nuevas
aportaciones.
Determinar la forma de mejorar los cuidados. Ej.: Quizs haya actividades que
le gustara realizar para perder peso, pero no sabe cmo llevarlas a cabo. Sera
tarea nuestra ayudarle a encontrar la motivacin adecuada.1

5 CONCLUSIN
El caso clnico de este trabajo lo hemos abordado aplicando la metodologa enfermera
y teniendo en cuenta las bases de la Enfermera Comunitaria: promocin, prevencin y
curacin de la enfermedad.
La educacin sanitaria y la asesora relacionada con los aspectos de salud han sido
fundamentales para mejorar el bienestar del individuo de este caso. Adaptaremos
siempre los consejos saludables al individuo de manera que pueda llevarlos a cabo,
modificando las estrategias las veces necesarias hasta conseguir los resultados
esperados.
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Destacaremos que una parte importante del proceso, es la de interaccionar con el
paciente para establecer objetivos a corto y largo plazo de forma que aprenda a
manejar su propia salud.
Continuaremos con el seguimiento peridicamente apoyndolo en las situaciones
de crisis y motivndolo para seguir mejorando con el objetivo de alcanzar un ptimo
nivel de salud.

Referencias bibliogrficas

1. Almansa Martnez P. Metodologa de los Cuidados Enfermeros. 3 ed. Murcia:

Serie Tresmiles; 2011.
2. Bulechek G. M., Butcher H.K., Dochterman J. M., Wagner C.M. Clasificacin de
Intervenciones de Enfermera (NIC). 6 Ed. Barcelona:Elsevier; 2013
3. Lizcano AlvarezA. Gua de abordaje enfermero Cuidados Cardiovasculares
Integrales(CCvI)en Atencin Primaria. Madrid.MSD

4. Moorhead S., Johonson M., Maas M. L., Swanson E. Clasificacin de Resultados

de Enfermera (NOC). 4ed. Barcelona:Elsevier;2009
5. Nanda International. Diagnsticos Enfermeros: definiciones y clasificacin
2012-2014. 2 ed. Barcelona:Elsevier;2013
6. Csjesusmarin.es [Actualizada 15 Dic 2015; citado 15 Dic 2015] Disponible en:
http://www.csjesusmarin.es/
7. Aplicacin informtica OMI-AP

Agradecimiento a la Coordinadora de Formacin y docencia de enfermera en el Centro

de Salud Jess Marn D Juana Frez Pujalte por su gua y directrices en el trabajo.
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